Caso clínico: Dolor torácico

Enrique Fernández Pérez

R4 C.S.Cartuja

10:00 horas:

Mujer de 33 años que acude a consulta de Centro de Salud Cartuja por presentar dolor torácico de 1 hora de evolución y disnea.

Antecedentes Personales:• Fumadora activa (10 cigarrillos/día)• Migraña• Ansiedad• Estreñimiento

Tratamiento:• Lexatin 1.5 mg(1-0-1)• Yasmin desde hace 5 años• Duphalac (0-1-1)• AINEs condicionales a cefalea.

Antecedentes familiares:

• Padre: IAM a los 62 años.

• Madre: Fallecida a los 52 años por ACV.

• 2 Hermanos mayores sanos.

Clínica (I)

• Dolor torácico:– Tipo: opresivo– Localización: inframamario izquierdo– Duración: desde hace una hora. – Presentación: comienza al levantarse de la

cama. – Irradiación: escápula izquierda. – Factores agravantes: Tos. No aumenta con

movimientos.– Cortejo vegetativo? Náuseas y sudoración. – Primer episodio de estas características.

Clínica (II)• Asocia: Disnea desde la instauración del dolor

con evidente dificultad respiratoria.

• Niega: – Síntomas respiratorios (tos, expectoración)– Síntomas digestivos (dolor abdominal, cambios en el

hábito intestinal, náuseas y/o vómitos en días previos)

– Palpitaciones, DPN, oliguria, edematización de miembros.

– Sensación distérmica en días previos. – Presencia de otra patología en la anamnesis por

órganos y aparatos. .

Exploración física:

• REG, COC, palidez cutánea. Inquieta con dificultad respiratoria. Cianosis ligera de piel y mucosas. Examen neurológico normal. PINLA, MOEC.

• Constantes: TA  96/54; FC 113 lpm;  FR 24 resp/m ;  Temp 37.7ºC.

Sat.O2 : 88%• ACR: Tonos rítmicos sin soplos. MVC sin otros

ruidos acompañantes. • Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la

palpación, sin signos de peritonismo. Blumberg y Murphy negativos. No se palpan masas ni megalias.

• Miembros inferiores: no edemas ni signos de TVP. Pulsos distales conservados.

• Piel: sin lesiones.

Actitud a tomar:• Cuarto de curas. • Pasar a camilla: decúbito supino. • Monitorización. Toma de Constantes• Administrar O2 a alto flujo con Ventimask

para mantener saturación en torno a 92%• Canalización de vía intravenosa y

perfusión de suero fisiológico a ritmo rápido para elevar TA

• Morfina? Valorar dolor. • Anamnesis y exploración.

EKG:

Diagnóstico diferencial:

- Cardiopatía isquémica. - Pericarditis.

- Disección aorta. - Neumotórax.

- Taponamiento cardiaco.- Rotura esofágica

- TEP- Neumonía/Sepsis respiratoria.

- Edema agudo de pulmón.

- Ansiedad

¡SORPRESA!

• La paciente presenta pérdida de conocimiento mientras permanece en

cuarto de curas…

… ¿Y ahora qué?

Aspectos a tener en cuenta…• PINLA. • No convulsiona. • ACR: similar a previa. • Presenta pulso distal. • Respiración espontánea. Introducir cánula de

Guedel. • Sat.O2: 85%• TA: 108/67• ECG: similar a previo• ¿Aumentamos Ventimask?

…Un minuto después recupera la consciencia

• Mantiene constantes vitales

• Sat.O2%: 92%

¡TRANQUILIDAD!

¿Se decide traslado al hospital?

¿Qué tipo de ambulancia?

Traslado sin incidencias

Llegada al hospital….

Pruebas complementarias:

Rx Tórax:

Hemograma:Hb: 11 g/dl, Hematíes 5000000/mm3

Leucocitos 13500/mm3 (81% neutrofilos)

Plaquetas 276000/mm3.

Bioquímica:

Glucemia 99Creatinina 0.64, Urea 46BT 0.68, Transaminasas y amilasa normales. LDH 547PCR 2

Coagulación:

• Actividad Protrombina: 73%, Tiempo protrombina: 70, TTPA 29 segundos.

• Fibrinógeno: 512

• INR: 1

• Dimero D: 1.3 mg/dl (1300 ng/ml)

Marcadores: - Normales

Gasometría Arterial:

• pH: 7,49

• PO2: 59

• PCO2: 33• HCO3: 24.

• SatO2: 89%

…se hace Angio-TAC

Diagnóstico:

Tromboembolismo pulmonar submasivo.

Posteriormente, debido al antecedente de muerte prematura de la madre y este episodio se estudió la causa con resultado: Deficiencia Factor V Leyden.

Resumen caso clínico:TEP

• AP: obesidad, ACO, fumadora. • AF: madre fallecida a los 60 años• Clínica: Dolor torácico + disnea + síncope• Exploración: Hipotensión, taquipnea, baja

saturación. Febrícula. • ECG: patrón S1Q3T3• Rx: joroba de Hampton• GSV: alcalosis metabólica, hipoxemia e

hipocapnia. • Coagulación: Dimero D elevado.