CASO CLÍNICO 1 El señor Carlos S, de 33 años de edad, concurre a una clínica debido a la presencia de bultos en los tendones de manos y piernas. Le toman una muestra de sangre y le realizan una serie de análisis obteniéndose, entre otros, los siguientes resultados:

Colesterol total: 400 mg/dl Colesterol-LDL: 350 mg/dl

Indagando en los antecedentes del paciente, el médico encuentra que su padre sobrevivió a un ataque cardíaco. Estudios genéticos revelaron que Carlos S. tiene una alteración en el gen que codifica para el receptor de LDL. Inmediatamente el médico le prohíbe fumar, le asigna una rutina de ejercicios físicos y le propone un plan de alimentación con bajo contenido en grasas saturadas. Paralelamente le receta un tratamiento con las siguientes drogas: Atorvastatina cálcica 10mg y Colesteramina. PREGUNTAS

1. ¿Cuáles son los niveles de colesterol en sangre considerados normales?

Los niveles de colesterol en sangre considerados normales van de un límite normal a un límite muy alto:

Normal: < 200 mg/dl Límite elevado: 200-240 mg/dl Muy alto: > 240 mg/dl

Valores de colesterol LDL

Normal: < 130 mg/dl Límite elevado: 130-160 mg/dl Muy alto: > 160 mg/dl

Valores de colesterol HDL

Normal (deseable): > 40 mg/dl Alto: < 35 Mínimo: > 60

2. ¿Cómo se transporta el colesterol en sangre? ¿A qué se llama “colesterol bueno” y a qué “colesterol malo”? ¿Por qué? Los nutrientes solubles de la digestión (aminoácidos, azúcares y vitaminas solubles) viajan desde el intestino al hígado por la vena porta. Además, el hígado recibe por la arteria hepática oxígeno, hormonas, y nutrientes sistémicos, recibiendo información del contenido soluble de la dieta y de la situación general del organismo; recompone los nutrientes absorbidos de acuerdo con las necesidades sistémicas, y hace las conversiones pertinentes. Una mala dieta le hace trabajar excesivamente; aparte de los problemas digestivos que pueda ocasionar, el hígado es quien principalmente sufre los efectos de una mala dieta.2

El transporte de los lípidos, colesterol y vitaminas liposolubles es mucho más complejo ya que al no ser solubles no pueden ser enviados a la vena porta porque allí producirían rápidamente depósitos de grasa, y deben ser enviados por otro camino. Esta otra vía es el sistema linfático. Entre las funciones del sistema linfático hay que destacar dos: su papel central en el sistema inmune, y su papel en el transporte de los lípidos y del colesterol de la dieta.2

Al ser muy insoluble, el colesterol se transporta por la sangre ligada a lipoproteínas plasmáticas, proteínas intracelulares, y para la excreción biliar y la absorción intestinal o en disoluciones micelares.2

La mayor parte del colesterol viaja esterificado en su grupo hidroxilo por un ácido graso (principalmente oleico o linoleico) o como colesterol-sulfato. Las células captan el colesterol de las lipoproteínas rompiendo el enlace éster, y lo reesterifican para integrarlo en sus membranas, pues el colesterol libre no cumple debidamente su función estructural.2

Se le llama colesterol bueno a las HDL que tienen más afinidad por el colesterol que las LDL, y lo extraen de los tejidos, y de las placas ateroscleróticas conduciéndolo al hígado para eliminarlo. Por el contrario las LDL (colesterol malo) tienen más afinidad por las proteínas del tejido conectivo de las paredes de las arterias, y pueden desprender allí su colesterol promoviendo la formación de placas. Estas propiedades son el motivo de que se llame colesterol malo al asociado a LDL, porque es un indicativo de su aumento en el cuerpo, y de la propensión a formar placas ateroscleróticas, y colesterol bueno al asociado a HDL, porque es el que viaja para eliminarse.2

3. ¿Cómo puede explicar que el fumar lleve a una mayor incidencia de aterosclerosis? El hábito de fumar es particularmente peligroso para las personas que ya tienen un riesgo elevado de sufrir enfermedades cardíacas. Fumar cigarrillos disminuye la concentración del colesterol bueno o colesterol con lipoproteínas de alta densidad (HDL) y aumenta la concentración del colesterol malo o colesterol con lipoproteínas de baja densidad (LDL). El colesterol también aumenta el valor del monóxido de carbono en la sangre, lo que puede incrementar el riesgo de lesiones del revestimiento de la pared arterial y además contrae las arterias ya estrechadas por la aterosclerosis y, por tanto, disminuye la cantidad de sangre que llega a los tejidos. Por otra parte, fumar aumenta la tendencia de la sangre a coagularse, lo que incrementa el riesgo de enfermedad arterial periférica, enfermedad de las arterias coronarias, ictus y obstrucción de un injerto arterial tras una intervención quirúrgica.3

El riesgo que tiene un fumador de desarrollar una enfermedad de las arterias coronarias está directamente relacionado con la cantidad de cigarrillos que fuma a diario. Las personas que dejan de fumar tienen la mitad del riesgo de los que siguen fumando (con independencia de cuánto hayan fumado antes de abandonar el hábito). Dejar de fumar también disminuye el riesgo de muerte tras una cirugía de revascularización coronaria (bypass) o de un infarto. También disminuye la incidencia de enfermedades en general y el riesgo de muerte en pacientes con aterosclerosis en arterias distintas de las que alimentan el corazón y el cerebro.3

4. ¿Cuál es el modo de acción de los medicamentos que le fueron suministrados al paciente? Su modo de acción de la Atorvastatina baja los niveles plasmáticos de colesterol y lipoproteínas, a través de la inhibición de la reductasa de la HMG-CoA y de la síntesis de colesterol en el hígado, así como por el incremento del número de los receptores hepáticos de la LDL en la superficie de la célula, para mayor captación y catabolismo de la LDL. 4

Atorvastatina baja la producción de la LDL y el número de partículas de esta lipoproteína. La atorvastatina produce un incremento profundo y sostenido de la actividad de los receptores de la LDL, acoplado con un cambio favorable en la calidad de las partículas circulantes de LDL. El sitio primario de acción de la atorvastatina es el hígado, que es el sitio principal de la síntesis del colesterol y de la eliminación de la LDL.4

El modo de acción de La Colesteramina es cuando se une a los acidos biliares en el intestino, aumentando la excreción fecal de los mismos. Así se interrumpe la recirculación enterohepatica de los acidos biliares, el tamaño del pool disminuye y esto estimula su aumento de síntesis hepática. Esto resulta en dos cambios compensatorios: Aumento de la síntesis de colesterol y receptores de LDL de la membrana del hepatocito, estimulando el catabolismo de LDL plasmática y disminuyendo la concentración de lipoproteínas. Disminuye así un 20 a 25% las LDL. Las HDL aumentan ligeramente.5

5. De acuerdo a los resultados del estudio genético, ¿cuál podría ser la enfermedad que padece el paciente y de qué manera contribuye a aumentar los niveles de colesterol en sangre?

El paciente padece de Hipercolesterolemia familiar es un trastorno genético causado por un defecto en el cromosoma 19.y hace que el cuerpo sea incapaz de eliminar la lipoproteína de baja densidad (colesterol LDL o "malo") de la sangre. Esto provoca niveles altos de colesterol LDL en la sangre, lo cual hace que uno sea más propenso a presentar estrechamiento de las arterias a raíz de ateroesclerosis a temprana edad. Lo que conlleva a las manifestaciones clínicas como:6

- Depósitos de grasa en la piel llamados xantomas sobre los codos, las rodillas, los glúteos, los tendones y alrededor de la córnea del ojo.

- Depósitos de colesterol en los párpados (xantelasmas)- Dolor torácico (angina) u otros signos de arteriopatia coronaria; se puede presentar a

temprana edad

6. ¿Cómo podrían afectar a largo plazo al paciente los altos niveles plasmáticos de colesterol? El riesgo de muerte varía entre pacientes con hipercolesterolemia familiar. Las personas que heredan dos copias del gen defectuoso tienen un pronóstico más desalentador. Ese tipo de hipercolesterolemia familiar causa ataques cardíacos tempranos y es resistente al tratamiento.

7. ¿Cuáles son los factores de riesgo para un ataque cardíaco? Los factores de riesgo para un ataque cardiaco son: Hábito de fumar. Diabetes.

Edad: El riesgo aumenta para los hombres mayores de 45 años y para las mujeres mayores de 55 años (o después de la menopausia). Alrededor del 83% de las personas que mueren de enfermedades cardíacas tienen 65 años o más.

Nivel de colesterol alto.

Presión arterial alta.

Antecedentes familiares de ataque cardíaco.

Raza: Los afroamericanos, los estadounidenses de origen mexicano, los nativo-americanos y los hawaianos nativos tienen un mayor riesgo.

Aterosclerosis (endurecimiento de las arterias).

Falta de ejercicio.

Estrés.

Obesidad.

Sexo (género): Hay más hombres que tienen ataques cardíacos, aunque las enfermedades cardíacas son la causa principal de muerte para las mujeres estadounidenses.

Bibliografía:

1.2. Meléndez - Hevia E. 2011. Transporte del colesterol. Disponible en:

http://www.metabolismo.biz/web/3-transporte-del-colesterol/3. Merck & Co. 2013. Arterioesclerosis. MSD Salud. Madrid - España. Disponible en:

http://www.msdsalud.es/manual-merck-hogar.aspx?u=/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_03/seccion_03_026.html

4. Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/portalbiblioteca2/biblio/plm/PLM/productos/40576.htm

5. Debeza A. Artículos médicos. Actualización del tratamiento de hipercolesterolemias. Revista médica de la plata. Disponible en: http://www.smlp.org.ar/revis/2002/2002_2/articulos%20medicos/hipercolesterolemias.pdf

6. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000392.htm

7. http://es.familydoctor.org/familydoctor/es/diseases-conditions/heart-attack/ causes-risk-factors.html

CASO CLÍNICO 2 Paciente de 51 años, diabético tipo II en tratamiento con glibenclamida 5mg/d + metformina 1700 mg/d y enalapril 2,5 mg/d. FRP: Sedentarismo y Tabaquismo (15 cig/d) Antecedentes: madre y hermano hipertensos Exámen Físico: PA: 150/90 mmHG. Peso: 56 kg. Talla: 1.75 mts. Perimétro cintura.: 103 cm Estudios: ECG: s/p Rx Tx: Cardiomegalia c/aorta elongada y calcificación botón aórtico Laboratorio:

Hto: 44 U: 31 Cr: 0.8 Glucosa: 118 mg/dl HbA1c: 7.4 % Col: 207 mg/dl LDL: 133 mg/dl TG: 208 mg/dl HDL: 32 mg/dl Ac.Urico: 7.8 mg/dl Microalb: 40 mg/24hs

PREGUNTAS

1. ¿Cuál es el riesgo de este paciente? El riesgo de este paciente es muy alto ya que tiene que someterse a reemplazamiento valvular inevitablemente. La sustitución valvular proporcionara un alivio sintomático indudable así como mayor supervivencia. El tratamiento médico solo puede ofrecer un alivio limitado y temporal, en algunos casos el tratamiento de los mismos puede ser contraproducente. A pesar de que este paciente recibe tratamiento para su diabetes y para su corazon, debe controlar la glucosa diariamente asi evitar cualquier problema después.

CASO CLÍNICO 3

Un hombre de 33 años consulta por un cuadro de tres meses de evolución de pápulas amarillentas que han ido apareciendo sobre sus codos, glúteos, rodillas, flanco y palmas. Las pápulas miden entre 3 a 7 mm y son firmes a la palpación (Figura 1). No refiere tener antecedentes mórbidos de importancia. ANALÍTICA ACTUAL • Glucemia: 199 mg/dl. • HbA1c: 9.6 % • Colesterol: Colesterol: 205 mg/dl. HDL: 59 mg/dl LDL:120 mg/dl • Triglicéridos: 163 mg/dl • Microalbuminuria 24 h.: 13.3 mg.

• Resto de analítica y orina: Normal.

Figura N° 1

PREGUNTAS 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable del paciente, considerando los signos, síntomas y

resultados de los análisis de laboratorio?. Fundamente su respuesta.

El diagnostico más probable de este paciente es que padece de una enfermedad llamada: xantoma eruptivo. Debido a una diabetes mellitus tipo 2, porque de acuerdo a los resultados de análisis de laboratorio vemos un nivel de HbA1c mayor al 7.0% requiere intervención farmacológica. Del 5% al 10% de los diabéticos diagnosticados por primera vez presentarán proteinuria al momento del diagnóstico o no. El simple análisis de orina para verificar la presencia de albúmina no descarta nefropatía incipiente, por lo que se hace necesario valorar la proteinuria y el aclaramiento de creatinina periódicamente, según las características clínicas de cada uno. Las complicaciones microvasculares están directamente relacionadas con el estado de hiperglicemia sostenida, aunque no está bien clara aún esa relación con las complicaciones macrovasculares.

Las complicaciones macrovasculares de la diabetes pueden ocurrir con niveles de glicemia en 126 mg/dl o menos. La crisis metabólica causante de la aparición de la diabetes puede activarse inclusive sin que se manifieste la enfermedad clínicamente. En DM insulino dependiente el desarrollo y varias manifestaciones dermatológicas se encuentran relacionadas con la duración de la DM y el desarrollo de complicaciones microvasculares. Pueden presentarse tres formas: manifestaciones cutáneas, síndromes asociados y complicaciones cutáneas del tratamiento. Se presentan variedades en el diabético: xantelasma de los párpados, xantomatosis eruptiva (asociada a dislipoproteinemias) y xantomatosis tuberosas y planas.

2. Investigue ¿cuál es el tratamiento más adecuado para este paciente?

En insulinoterapia es necesario medir la glicemia frecuentemente y hasta tres veces al día. La insulina humana se absorbe más rápidamente. La insulina rápida varía menos en su acción y grandes dosis de NPH prolongan efecto hipoglicemiante. Varían la actividad de la insulina la temperatura de la piel, la velocidad del flujo sanguíneo, el ejercicio, el masaje, la profundidad de la inyección y el sitio de la inyección (recomendable periumbilical).

Es recomendable que el paciente maneje un glucómetro en su hogar, el cual le permita medir la glicemia en el momento en que lo necesite, o en su defecto, que tenga la oportunidad de acudir en cualquier momento a las unidades de salud para determinar su nivel de glicemia.

TRATAMIENTO ACTUAL• Co Renitec (1,0,0).• Tenormin 50 (1,0,1/2).• Nitrodur 15 (1,0,0).• Astudal 10 (1,0,0).• Micardis 40 (0,1,0).• Cardyl 20 (0,0,1).• Sintrom: seguir pauta de Hematología.• Insulina mixtard 10 Novolet 34/24. • Dianben 850 (0,1,1).