CASO CLÍNICO

I. DATOS DE FILIACION NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

SEXO

LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DE NACIENTO

GRADO DE INSTRUCCIÓN

ESTADO CIVIL

OCUPACION

: Débora Claudia Vilca Valenzuela

::

:

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:

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:

21

FemeninoLima 4 de junio de 1993Primaria completa

Soltera ____________

II. FACTORES INFLUYENTES- Post natal; el llanto al nacer se dio después de varios

segundos.- Factores genéticos; por parte de la línea materna, ya que su

mama presenta rasgo esquizofrénicos. - Rendimiento académico regular en la etapa pre-escolar;

manifestó conductas de aislamiento de los demás en la misma etapa.

- Dificultades en sus relaciones interpersonales; ya que no puede mantener un dialogo fluido con sus compañeros y vecinos debido a su falta de atención y concentración; influyendo también en su orientación de tiempo y espacio.

- Enfermedad: Dolores de cabeza, alucinaciones, pensamientos incoherentes, conductas agresivas y violentas en la adolescencia ( a partir de los 15 años)

- Tratamiento: Internamiento en el área de psiquiatría en un hospital del estado (aprox. durante dos años). Además recibe tratamiento farmacológico con pastillas (baltrax, gabapentina, risperidona y valproato de sodio), en el día recibe tres dosis de pastillas (después de cada comida); a si mismo la aplicación de las inyecciones.

- La paciente es una joven de estatura promedio, contextura gruesa, tez blanca, ojos negros, cabello largo y de color negro.

- Durante las sesiones, se mostró colaboradora y dispuesta a realizar las actividades que se le solicitaban.

- Su lenguaje es fluido pero con dificultades en la vocalización de las palabras, sin embargo mostro iniciativa de intervenir en el diálogo de forma espontánea, aunque en ocasiones repetía lo ya dicho, su tono de voz es adecuado.

- Al realizar algunas tareas de comprensión de palabras y textos, reflejo dificultades en la velocidad de su nivel de procesamiento de información, a la vez al realizar actividades de escritura y dibujo manifiesta movimientos involuntarios como temblor en sus manos al presionar el lápiz.

- Ante las dificultades de ciertas tareas expresa la tensión que éstas le ocasionan manifestando negación a la tarea como en el área de psicomotricidad. Además presenta hábito de trabajo rápido y cuidadoso, dificultades en la atención y concentración, ya que se le tiene que repetir las indicaciones propuestas.

III. TEST & MÉTODOS UTILIZADOS - Técnicas de entrevista y observación

- Anamnesis psicológica

1. Mini examen del Estado Mental (MMSE)

2. Test del dibujo del Reloj

3. Evaluación Neuropsicológica Breve en Español (NEUROPSI)

4. Test de Retención Visual de Benton5. Test Gestáltico viso motor de Bender

6. Test de la figura compleja de A. Rey

IV. RESULTADOS: MINI EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

AREAS PUNTAJE

ORIENTACION TEMPORAL 4

ORIENTACION ESPACIAL 2FIAJCION. RECUERDO INMEDIATO 2ATENCION - CALCULO 0MEMORIA 2LENGUAJE 6PUNTUACION TOTAL 16

IV. RESULTADOS: TEST DEL RELOJ - COPIA DIRECTA

CRITERIOS DE PUNTUACION PUNTAJE

ESFERA DEL RELOJ 2PRESENCIA O SECUENCIA DE LOS NNUMEROS

4

PRESENCIA Y LOCALIZXACION DE LAS MANECILLAS

3

PUNTAJE TOTAL 9

IV. RESULTADOS: TEST DEL RELOJ – A LA ORDEN

CRITERIOS DE PUNTUACION PUNTAJE

ESFERA DEL RELOJ 2PRESENCIA O SECUENCIA DE LOS NNUMEROS

2

PRESENCIA Y LOCALIZXACION DE LAS MANECILLAS

2

PUNTAJE TOTAL 6

IV. RESULTADOS: Evaluación Neuropsicológica Breve en Español (NEUROPSI)

Áreas PuntajeOrientación 6 5Atención y Concentración

26 10

Codificación 18 12Lenguaje 26 16Lectura 3 1Escritura 2 2Funciones Ejecutivas 18 1Funciones de Evocación

30 12

Puntaje general 129

59

IV. RESULTADOS: Test de Retención Visual de BentonDiseño Puntaje Errores

I 1 DMII 1 IDIII 1 OPDIV 1 DPIV 0  VI 1 DesPDVII 0  VIII 1 AbPIX 1 IMIX 0  

 Número correcto: ………8……… N de errores: …7…… 

CATEGORIA DE ERRORES 

Omisión Distorsión Perseverarían Rotación 1  4    

Desplazamiento Error tamaño Izquierda Derecha 2       

IV. RESULTADOS: Test Gestáltico viso motor de Bender

   Indicadores de lesión cerebral

 

 No

significativo

 significativo

 Altamente

significativoN°

total de

errores

  8 1

IV. RESULTADOS: Test de la figura compleja de A. Rey

Fase 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Total Tiempo

Pct.

Copia 0 1 0 1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 24 2:39 10

Memoria

0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 7 0:40 1

V. PRESUNCION DIAGNOSTICA

- Sospecha patológica cognitiva 

- Déficit de la percepción visomotoraDéficit en la atención y concentraciónDéficit de la memoria visual y auditivaDéficit de la memoria operativa. 

- Córtex pre frontal, frontal, hipocampo. 

- Enfermedad de esquizofrenia de tipo paranoide que presenta debido a factores genéticos.

 

VI. CONCLUSIONESLa examinada en el momento actual presenta un déficit en el funcionamiento cognitivo. Las causas asociadas al diagnóstico serian la enfermedad de esquizofrenia de tipo paranoide que presenta debido a factores genéticos. Presentado déficits en la memoria visual y auditiva, percepción visomotora y atención concentración.Actualmente se encuentra en tratamiento psiquiátrico y farmacológico. Su pronóstico es reservado.

 

VII. RECOMENDACIONES• Continuar con sus sesiones psiquiátricas y

tratamiento farmacológicos.• Terapia cognitivo-conductual, para el tratamiento de

síntomas psicóticos persistentes.• Psicoterapia de apoyo para desarrollar una actitud de

apoyo emocional y cooperación.• Terapia de rehabilitación cognitiva, para mejorar el

funcionamiento cognitivo en áreas de déficit como memoria y procesamiento de la información.

V. PRESUNCION DIAGNOSTICA

- Sospecha patológica cognitiva 

- Déficit de la percepción visomotoraDéficit en la atención y concentraciónDéficit de la memoria visual y auditivaDéficit de la memoria operativa. 

- Córtex pre frontal, frontal, hipocampo. 

- Enfermedad de esquizofrenia de tipo paranoide que presenta debido a factores genéticos.