Seminario ABP

“Caso Clínico 7”

Santiago, 25 de octubre de 2010

Integrantes:

María José Jáuregui Diego Kondor Camila Lara José Tomás Larraín Magdalena Latorre Patrick Liedke Maximiliano Lobos María paz López Paula Lungenstrass

1º año odontología

Profesor tutor: Dr. José Ortega

I. Introducción

Paciente de sexo femenino, consulta en la urgencia 6 horas después de ir al dentista. Refiere que al terminar un procedimiento en un premolar inferior se levantó del sillón dental con la cara completamente “hinchada” desde los párpados hasta la clavícula, con presencia de crepitación subcutánea. Niega haber tenido fiebre y casi no presenta molestias, la mucosa oral se observa normal. El dentista le habría indicado reposo pues el cuadro iba a ceder espontáneamente, cosa que no ocurrió en el periodo indicado.

El caso clínico anterior, es un claro ejemplo de las complicaciones que se pueden desarrollar a partir de un tratamiento odontológico.

Durante procedimientos endodónticos, el odontólogo hace uso de técnicas, instrumentos y materiales, los cuales utilizados correctamente, le permiten obtener éxito en los tratamientos que realice. Sin embargo, en algunas ocasiones se presentan complicaciones causadas por diversas razones, tales como: mal manejo del instrumental por parte del odontólogo, complejidad de la técnica, manejo inadecuado de tejidos blandos en procedimientos quirúrgicos, entre otros factores.

Por esto mismo es fundamental saber las causas y consecuencias de las complicaciones, además conocer anatómicamente su alcance, es decir, su expansión hacia otras estructuras involucradas. Por esto mismo como profesionales de la salud, es de vital importancia saber que las infecciones en la cavidad oral, afectan también, otras regiones del cuerpo.

A continuación será diagnosticada la patología del caso clínico con la realización de una serie de exámenes diferenciales en las posibles estructuras anatómicas involucradas, las que serán analizadas mediante hemogramas, exámenes de laboratorio, radiografías cervical lateral , radiografías de tórax y tomografías axial computarizadas, con los cuales evidenciaremos la patología desarrollada por la paciente.

Posibles diagnósticos:

Según los antecedentes de la paciente (Tratamiento previo dental, gran hinchazón en la zona desde el párpado hacia la clavícula, crepitación subcutánea al tacto, sin dolor ni mayores molestias.) se puede concluir que las posibles afecciones que podría tener esta paciente son:

-Edema Angioneurotico o angioedema -Edema Urticarioso -Mediastinitis Necrotizante Descendente -Enfisema Subcutáneo simple

A continuación explicaremos síntomas, etiologías, consecuencias y tratamientos de cada uno de estas afecciones y enumerando las razones por la cual no es la afección de la paciente, hasta llegar al correcto diagnóstico.

EDEMA ANGIONEURÓTICO:

Definición: Es la aparición repentina de edema (áreas hinchadas), indoloro y que no producen prurito. El aumento de volumen se da con más frecuencia en la cara, labios, boca, lengua, parte posterior de la garganta y cuerdas vocales.

Etiologías: Una de las causas de esta patología es la reacción alérgica frente a un grupo de medicamentos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), pero también se le atribuye a problemas neurológicos hereditarios. Aunque en la mayoría de los casos no se ha podido encontrar su verdadera causa.

Consecuencias o complicaciones: En muchas ocasiones en esta condición se pueden inflamar la vía aérea con dificultades para respirar y para deglutir, lo que puede provocar, en el peor de los casos, la muerte.

Tratamiento: En caso de ser consecutivas retirar la fuente alérgica y emplear antihistamínicos que prevengan episodios posteriores, en casos crónicos se debe realizar terapia con esteroides. En cuanto a los edemas hereditarios se realiza un tratamiento posterior al primer ataque mediante inhibidores.

EDEMA URTICARIOSO:

Definición: Es una reacción parecida a la Urticaria (ronchas muy pruriginosas), pero el proceso inflamatorio se localiza en la dermis profunda y en el tejido celular subcutáneo apareciendo tumefacción y edema indoloro no pruriginoso en tejidos blandos de horas a días de evolución.

Etiología: Idiopática (su origen no está determinado), sin embargo se le atribuye a alimentos, fármacos, picaduras de insectos, agentes físicos (tales como calor, frio, presión), enfermedades endocrinas, colagenosis, infecciones, enfermedades malignas (tumores, linfomas), vasculitis, látex y miscelánea.

Consecuencias: Inflamación de la vía aérea produciendo disnea (dificultad respiratoria) y disfagia (dificultad para la deglución). Pudiendo provocar en el peor de los casos la muerte.

Tratamiento: Antihistamínicos.

MEDIASTINITIS NECROTIZANTE DESCENDENTE:

Definición y características:

La Mediastinitis necrotizante descendente es una infección de la fascia cervical profunda con compromiso mediastínico, la cual comienza en la región orofaríngea y se disemina a través de los planos faciales del cuello con: inflamación, necrosis y formación de abscesos, al mediastino. El espacio retrofaríngeo es la vía de extensión más importante. Un factor importante de la infección cervical, es la virulencia del germen y su profundidad en las fascias del cuello. Su descenso a través de los planos faciales, es favorecido por la fuerza de gravedad, la ventilación y presión negativa del tórax.

Etiologías:

Esta afección involucra a estructuras anatómicas tanto cervicales, como torácicas, principalmente el mediastino. Se causa por múltiples razones. Las más frecuentes son las infecciones odontogénicas, debido a que a través de las comunicaciones existentes entre la cavidad oral con el mediastino, descienden hacia este compartimiento, posibilitando la diseminación del proceso séptico. De esta misma forma, cualquier proceso infeccioso cervicofacial puede evolucionar hacia una mediastinitis, pudiendo ser causada también por una epiglotitis complicada, o abscesos retrofaríngeos y tonsilares.Entre otras causas importantes se encuentran: perforaciones esofágicas, perforación traqueo bronquial, celulitis, abscesos faciales profundos, etc.

Las mediastinitis postoperatorias, provocadas por cirugías cardiaca, si bien son frecuentes, presentan procesos infecciosos distintos a la descendente, en cuanto a los tiempos en la aparición de síntomas (más tardíos) , por lo cual es más compleja su detección.

Bacterias que la producen:

Independiente de cual sea la causa, todas involucran la llegada de bacterias infecciosas al mediastino, las cuales son:

-Streptococcus B Hemolítico (principalmente)

-Bacterias anaeróbicas tales como: *Pseudomonas aeruginosa*Enterobacter cloacae*Staphylococcus coagulasa negativo*Prorotheca wickerhami*Stenotrophomonas maltophilia*Candida albicans.Síntomas y signos:

-Dolor.

-Fiebre.

-Inflamación y aumento de volumen cervical.

-Taquicardia

-Disnea (Dificultad respiratoria, falta de aire)

-Odinofagia (Dolor al deglutir)

-Enfisema subcutáneo

-Trismus

-Sialorrea (excesiva producción de saliva)

Diagnóstico:

No es fácil su detección, sin embargo la rápida realización de ciertos exámenes permiten un diagnostico seguro y rápido. Estos exámenes son los siguientes:

-Examenes físicos (evaluación médica):

• Presencia de Trismus

• Crepitacines subcutáneas en la piel

• Tortícolis

• Fiebre

• Edema submaxilar bilateral hasta la región superior del tórax

• Deshidratación

-Radiografía de Tórax y Cervical lateral

-Hemograma

-Cultivos aislados

-Tomografía axial computarizada (TAC)

Exámen de radiografía de tórax, muestra ensanchamiento del mediastino.

Tratamiento: drenaje en la MND. Esto depende de la extensión de la necrosis mediastínica. Si sólo está involucrado el mediastino superior, el drenaje transcervical es suficiente. Sin embargo, si la necrosis se extiende hacia abajo, (por debajo de la carina de la tráquea como límite anterior, o por debajo del cuerpo de la cuarta vértebra torácica como

límite posterior), al abordaje cervical se le debe asociar un abordaje transtorácico para el drenaje mediastínico.

El tratamiento con antibióticos que cubran gérmenes gram-positivos y gram-negativos, tanto aeróbicos como anaeróbicos, y ajustándolo según los resultados de los cultivos, es esencial pero no suficiente si no se hace un amplio drenaje quirúrgico de cuello, mediastino, pleuras y pericardio si fuera necesario.

El diagnóstico temprano permite el tratamiento con antibióticos y el drenaje quirúrgico del absceso retrofaringeo sin drenaje mediastínicoEl diagnóstico tardío e inapropiado drenaje mediastínico, son las principales causas de la alta mortalidad en esta afección

Mortalidad:

Este cuadro se caracteriza por ser extremadamente grave aunque poco frecuente, con una alta tasa de mortalidad mayor a un 50% de los casos.

Por lo tanto importante conocer tanto los síntomas, las etiologías y las consecuencias de esta patología, como la anatomía de la región afectada, para comprender mejor el curso clínico y el origen de la mediastinitis necrotizante descendente, reconociendo los compartimientos del mediastino y sus comunicaciones con las regiones adyacentes.

En primer lugar una mediastinitis necrotizante descendente, se debe principalmente a infecciones orofaríngeas, en especial de origen dentario, la cual se expande y desarrolla violentamente en el tórax, específicamente en el mediastino.

El mediastino  es el compartimento anatómico extrapleural situado en el centro del tórax, entre los pulmones derecho e izquierdo posterior al esternón. En él se alojan todos los órganos intratoráxicos, exceptuando los pulmones.

Hacia arriba se comunica con la región cervical y hacia abajo con el abdomen del que está separado por el diafragma.

Este gran compartimiento se divide anatómicamente en 2 divisiones importantes:

Mediastino superior o anterosuperior y mediastino inferior.

Mediastino superior: ocupa la región comprendida entre el orificio torácico superior y el ángulo esternal, a nivel de la cuarta vertebra torácica (T4). En él se encuentran órganos importantes como el timo, grandes vasos sanguíneos como vena cava superior, arteria carótida común y arco aórtico, la porción inferior de vísceras cervicales tales como la tráquea y el esófago y también nervios como el frénico .

Mediastino inferior: Este a su vez se subdivide en tres porciones (anterior. Medio, posterior).

- Mediastino medio:  es la subdivisión más importante, ya que en él

se ubica el corazón, ocupa la región comprendida entre el

pericardio y la porción anterior de la bifurcación traqueal.

- Mediastino posterior : se localiza posterior al pericardio fibroso y al

diafragma, y anterior a los cuerpos vertebrales de las ocho

vértebras dorsales inferiores.

- Mediastino anterior : es la parte más pequeña del mediastino y se

localiza anterior al pericardio fibroso, entre éste y el esternón.

Aunque es pequeño en el adulto, es relativamente grande durante

los primeros meses de vida, debido a que la porción inferior del

timo se extiende en esta región. Tiene una amplia comunicación

con el mediastino superior, por lo que se le denomina mediastino

anterosuperior.

En cuanto a la comunicación desde y hacia la región cervical cobra vital importancia la fascia cervical profunda que se divide en tres láminas:

Capa superficial Capa media o visceral Capa profunda o prevertebral:

-Fascia prevertebral -Fascia alar

Capa superficial:

Se inserta en la mandíbula, línea nucal del cráneo y en el proceso mastoides. Por debajo llega hasta la columna cervical, la clavícula y la escápula. Por anterior se une al hueso hioides. Envuelve al músculo trapecio, al esternocleidomastoideo y a las glándulas parótidas y submandibular.

Capa media o visceral

Se inserta por anteosuperior en el hueso hioides y en el cartílago tiroides, por anteroinferior en el esternón. Por posterosuperior en la parte baja del cráneo. Se continúa por inferior con el pericardio y cubre la porción torácica del esófago y la tráquea. Por lo tanto se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino. Además rodea a los músculos pre-laríngeos, glándula tiroides, laringe, tráquea, faringe, esófago, músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omohioideo.

Capa profunda

Fascia prevertebral:

Cubre la cara anterior de los cuerpos vertebrales desde la base del cráneo al coxis. Se fija lateralmente a los procesos transversos y va profunda al músculo trapecio y cubriendo los músculos pre vertebrales.

Fascia alar:

Se origina del proceso transverso de un lado hasta los contralaterales cruzando la línea media.Es la más anterior de las dos.

Estas tres láminas limitan los espacios pretraqueal, perivascular y retrovisceral o prevertebral. Y es a través de estos espacios que por gravedad los procesos infecciosos cervicofaciales comprometen el mediastino.

Resumen de las causas y las vías de infección de en la mediastinitis necrotizante descendente.

ENFISEMA SUBCUTÁNEO:

Definición: Condición que se presenta cuando el aire ingresa a los tejidos que se encuentran bajo la piel que cubre: cara, cuello, pared abdominal y en ocasiones brazos o piernas, a la palpación sucede la particularidad de la crepitación, que es una sensación de reventar

burbujas bajo la piel al presionarla, lo cual no produce dolor, ya que es la movilización de aire entre los tejidos. En general es una condición indolora, pero puede doler por la distención que presentan los tejidos al estar llenos de aire.

Causas: Las más comunes son neumotórax, que en ocasiones se presenta con fractura de costillas, fracturas en los huesos faciales, roturas de bronquios, del esófago, por heridas de arma blanca, etc. Pero en este caso es un tratamiento odontológico que puede estar mal efectuado, o mal utilizada la tecnología que implicaba el tratamiento en sí (instrumentos con aire a presión).

Consecuencias y complicaciones: Se puede infectar la zona y producir gangrena gaseosa (Mediastinitis Necrozante Descendente), por algunas de las causas que pueden producir este cuadro puede haber complicaciones, como el neumotórax o las roturas de bronquio y/o esófago.

Exámenes necesarios para el diagnóstico: Hemograma, Radiografía, Cultivo celular (solo si en los demás exámenes el resultado fue dudoso), palpación de la zona para encontrar crepitaciones, etc.

Tratamiento:

El curso del enfisema es “autolimitado”, pues los signos y síntomas generalmente se resuelven sin complicaciones y pueden durar desde varios días hasta 1 a 2 semanas, siendo el tratamiento únicamente sintomático con analgésicos para disminuir la molestia y, aunque la infección o celulitis como secuela de enfisema tienen poca prevalencia, se hace  cobertura antibiótica profiláctica para prevenir el riesgo de infección secundaria, debido a las bacterias que potencialmente pueden ser introducidas hacia los espacios fasciales.

Los antibióticos empleados deben ser de amplio espectro para cubrir tanto a aeróbicos y anaeróbicos, por lo que se ha citado cobertura con  amoxicilina, clindamicina o amoxicilina con ácido clavulánico por vía oral.La administración de oxígeno al 100% puede ser considerada dentro del tratamiento, con el fin de acelerar la resolución del problema, puesto que  reemplaza el aire atrapado en los espacios y, el oxígeno es favorablemente absorbido por los tejidos circundantes. También, especialmente en caso de complicaciones, se puede prescribir antitusígenos para prevenir un neumotorax, así como antihistamínicos para evitar congestión nasal.

Algunos puntos importantes para el manejo del enfisema son: 

1. Interrumpir el tratamiento de canales. 2. Tranquilizar al paciente y explicarle lo sucedido.

3. Tratar de determinar la causa del enfisema: perforación del ápice o de la pared del conducto, aire presurizado de la jeringa triple o de la pieza de alta durante cirugía, empleo de agua oxigenada, etc.

4. Si está implicado el empleo de agua oxigenada, suavemente irrigar intraconducto  con agua destilada, para desalojar el agente causal. Si la distensión  intraoral es muy grande y el dolor es muy agudo, se ha citado un caso de drenaje con incisión, liberándose un contenido “espumoso” con componente sanguíneo.

5. El diagnóstico diferencial debe ser oportuno.

6. Se debe hacer seguimiento del paciente el mismo día, a las 24 y 48 horas, para confirmar la resolución del enfisema y descartar posibles complicaciones.

Por lo tanto para comprender la causa, así como los aspectos clínicos relacionados con el enfisema subcutáneo y sus posibles complicaciones, es importante conocer las vías por las cuales el aire puede “viajar” a través de cabeza, cuello y tórax, por lo que a continuación haremos una descripción anatómica de los espacios o planos faciales de cabeza y el cuello.

Los planos faciales constituyen límites tisulares, que permiten la delimitación de órganos y el desarrollo de compartimentos de tejidos en las diferentes zonas o áreas anatómicas del organismo. Se denominan faciales, porque quedan comprendidos entre las fascias, que son láminas de tejido conjuntivo. Por debajo de la piel, constituida por la epidermis y la dermis, y recubriendo la fascia profunda, se encuentra una capa de tejido conjuntivo subcutáneo, la fascia superficial que contiene nervios cutáneos, vasos sanguíneos y linfáticos, linfonodos, así como gran cantidad de tejido graso .

Estos espacios faciales son varios y conforman un verdadero “sistema de vías” a través del cual el aire del enfisema puede diseminarse, por lo que el enfisema originado en un sitio, puede manifestarse en el lado contralateral, por ejemplo.

Los espacios faciales de cabeza y cuello se pueden agrupar en cuatro regiones anatómicas:

1) MANDÍBULA Y REGIÓN INFRAMANDIBULAR

Esta región comprende 5 espacios faciales:

o Vestíbulo bucal inferior

oo Espacio mentoniano

o Espacio submentoniano

o Espacio sublingual

oo Espacio submandibular

2) MEJILLA Y REGIÓN LATERAL DE LA CARA

Comprende 4 espacios fasciales:

o Vestíbulo bucal del maxilar

o Espacio bucal o Espacio submasetérico o Espacio temporal: profundo y superficial

3) REGION FARÍNGEA Y CERVICAL

Incluye los siguientes espacios:

o Espacio Pterigomandibular o Espacios Faríngeos: espacio retrofaríngeo y espacios faríngeos

laterales o Espacios Cervicales: pretraqueal, retrovisceral, peligroso y

prevertebral.

o

4) REGIÓN MEDIA DE LA CARA

Comprende las siguientes áreas y espacios anatómicos:

o Paladar o Base del labio superior o Espacio Canino o Infraorbitario o Espacio Periorbitario

o

Así, muchos de los casos reportados de enfisema subcutáneo, originados de la región mandibular, se explica a menudo porque la base apical del primer, segundo y terceros molares inferiores tiene comunicación directa con los espacios submandibular y sublingual, los cuales a su vez se comunican con los espacios pterigomandibular, parafaríngeo (faríngeo lateral) y retrofaríngeo

Es particularmente a través de los espacios retrofaríngeo y parafaríngeo, los cuales mantienen relación de continuidad, que el aire del enfisema subcutáneo se dirige hacia espacios del mediastino (tórax); ambos se extienden desde la base del cráneo hasta el mediastino superior.

El espacio retrofaríngeo se ubica por detrás de la faringe, entre la fascia bucofaríngea y la fascia prevertebral, en tanto que el parafaríngeo está ubicado entre la faringe y la superficie lateral del músculo pterigoideo interno. El espacio retrofaríngeo es el mayor y más importante espacio interfascial del cuello y, permite el deslizamiento de la faringe, esófago, laringe y tráquea con respecto a la columna vertebral al deglutir.

El espacio parafaríngeo es bilateral y está en comunicación con los espacios de los músculos de la masticación (masetero, temporal, pterigomandibular, cigomaticotemporal), así como con los espacios yugales o vestibulares; el espacio parafaríngeo se continúa con el espacio paravisceral, donde se ubica la vaina carotídea y espacios como el vascular y pretraqueal, que también se comunican directamente con el mediastino.

Por otro lado, el mediastino es el compartimiento central de la cavidad torácica y contiene todas las vísceras y estructuras anatómicas de esta cavidad, excepto los pulmones. En este espacio se encuentra el corazón, las partes torácicas de los grandes vasos (aorta, tronco pulmonar, vena cava superior), partes torácicas de tráquea, esófago, timo, entre otras estructuras Las diferentes subdivisiones del mediastino, como mediastino superior y posterior, se comunican con espacios cervicales.

Debido a las relaciones anatómicas del mediastino, el aire bajo presión positiva o negativa puede fácilmente encontrar vías de escape desde los espacios fasciales de la cabeza hacia zonas del cuello y el tórax.

En razón de la comunicación de los espacios aponeuróticos de la cabeza, el cuello y el tórax, una injuria que produzca presurización de aire, a nivel intraoral por ejemplo situaciones como espasmos de tos, estornudar, sonarse la nariz, enjuagarse la boca, pueden coadyuvar para elevar la presión intraoral, por lo que deberán considerarse en el manejo del enfisema.

Una de las características del enfisema subcutáneo es el rápido distendimiento de la piel y mucosas suprayacentes, debido a la retención de aire en los espacios subcutáneos.

Descartando enfermedades:

-Edema Angioneurotico: Se descarta esta condición, porque además de la hinchazón que coincide con los síntomas de la paciente, la mayoría de las veces esta afección se da con dificultades para respirar, y la paciente no presenta mayores molestias además de la hinchazón.

-Edema Urticarioso: Se descarta por que la característica de esta condición además de la hinchazón es la picazón, y como se dijo anteriormente la paciente no presenta mayores molestias.

-Medianistitis Necrozante Descendente: La enfermedad o condición más importante de descartar es esta, ya que es la más peligrosa de todas. Para descartar esta enfermedad se deben hacer los exámenes pertinentes al caso, que serian cultivos celulares para comprobar la infección bacteriana, complementado con escáner, radiografía o resonancia magnética para ver la cantidad de gas que se encuentra en los tejidos; Una manera sencilla de descartar esta condición seria la palpación de la posible crepitación.

Conclusión:

Debido a los antecedentes entregados por el caso clínico y exámenes realizados a la paciente, nuestro diagnostico es presencia de Enfisema Subcutáneo.

Existía la posibilidad de que la paciente hubiera desarrollado Gangrena Gaseosa del tipo Mediastinitis Necrotizante Descendente debido a síntomas como el aumento de volumen en la región cérvico facial.

Aunque la presencia de este cuadro infeccioso no es común, era nuestra prioridad descartarla o confirmarla ya que es una patología muy agresiva y letal.

Para lograr el diagnostico diferencial realizamos exámenes de sangre relevantes para buscar alteraciones.

Como resultados del hemograma obtuvimos:

-Recuento de Leucocitos: 9000

-PCR (proteína C reactiva): 4 (rango normal 0 - 5)

-Perfil bioquímico : Normal

-Resto del hemograma : Normal

Además se realizaron Radiografías de cabeza y cuello, las cuales daban cuenta de presencia de aire en los tejidos subcutáneos.

La obtención de este tipo de resultados en nuestros exámenes y radiografías descartan la presencia de Gangrena Gaseosa del tipo Mediastinitis Necrotizante Descendente en la paciente, lo cual es de muy alta importancia para el posterior tratamiento.

Junto con descartar el cuadro anterior, se confirma le presencia de Enfisema Subcutáneo debido a una serie de antecedentes:

- Exámenes de sangre normales

- Presencia de aire en los tejidos subcutáneos (y no de material purulento como es en el caso de mediastinitis)

- No presencia de fiebre ni rigidez de los tejidos

- Presencia de crepitación

- La paciente no se queja de dolor

Se asume que la vía de entrada de aire es a través del premolar en tratamiento.

Bibliografía:

Gamboa Vidal C.A., Vega Pizarro C.A., Arriagada Almeida A. “Enfisema subcutáneo durante tratamiento restaurador: Caso clínico”. Av. Odontoestomatol 2006; 22 (5) : 287-291

John E. Duldner, Jr., MD, MS, “Enfisema subcutáneo” , Universidad de Ohio, 2008 (publicado en www.medline.com).

Roberto González L., Marcos Vera, “Mediastinitis Necrotizante Descendente”, Revista Chilena de Cirugía. 57 (4), Agosto 2005, pags. 301-305.

David C. Dugdale, III., MD, Profesor de Medicina, “Angioedema”, Universidad de Washington (EEUU), 2010 (publicado en Medline por Internet).

José Luis Álvarez, María Laura Aguilar, “Enfisema Subcutáneo: Implicaciones Endodónticas”, 2005, Universidad Javeriana (Colombia), (publicado por la universidad en Internet).

Dr. Federico Adén, Roberto Aranzamendi, “Mediastinitis necrosante descendentesecundaria a una infección odontológica”, Arch.argent.pediatr 2004; 102(2)