CASO 1CASO 1 ♀♀ 24 años sin AP de interés24 años sin AP de interés Debilidad en MMII de instauración progresiva en 5 Debilidad en MMII de instauración progresiva en 5

días.días. Exploración física al ingreso:Exploración física al ingreso:

– Funciones superiores normales. Funciones superiores normales. – Pares craneales normales. Fondo de ojo normal.Pares craneales normales. Fondo de ojo normal.– Paresia facial central izquierda.Paresia facial central izquierda.– Hemiparesia I severa 1/5. Hemiparesia I severa 1/5. – Babinski I.Babinski I.– Sensibilidad normal.Sensibilidad normal.– Cerebelo y marcha no valorables por paresia.Cerebelo y marcha no valorables por paresia.– AC: sin soplos cardiacos ni en TSA.AC: sin soplos cardiacos ni en TSA.

Pruebas complementarias en Pruebas complementarias en urgencias:urgencias:

– Analítica normal.Analítica normal.– EKG: RS con extrasístoles EKG: RS con extrasístoles

esporádicas.esporádicas.– Rx tórax normal.Rx tórax normal.– TC cráneo: área hipodensa TC cráneo: área hipodensa

subcortical en la radiación de la subcortical en la radiación de la cápsula interna del hemisferio cápsula interna del hemisferio derecho, y otra muy pequeña en el derecho, y otra muy pequeña en el lóbulo occipital. lóbulo occipital.

Juicio clínico:Juicio clínico:

– Síndrome motor puro hemisférico Síndrome motor puro hemisférico derecho de instauración aguda pero derecho de instauración aguda pero progresiva en paciente joven con progresiva en paciente joven con dos lesiones en el TC en distintos dos lesiones en el TC en distintos territorios vasculares.territorios vasculares.

CASO 1CASO 1

Diagnóstico diferencial clínicoDiagnóstico diferencial clínico– VascularVascular: embolígeno (foramen oval : embolígeno (foramen oval

permeable vs endocarditis) vs permeable vs endocarditis) vs vasculitis.vasculitis.

– InfecciosoInfeccioso: encefalitis (no hay datos : encefalitis (no hay datos clínicos sugestivos).clínicos sugestivos).

– DesmielinizanteDesmielinizante..– TumoralTumoral: muy raro por la naturaleza : muy raro por la naturaleza

aguda del cuadro con imagen normal de aguda del cuadro con imagen normal de TC 5 realizado 5 días antes al segundo.TC 5 realizado 5 días antes al segundo.

EN CONTRA DE ORIGEN VASCULAREN CONTRA DE ORIGEN VASCULAR•Analítica completa Analítica completa

con autoinmunidad normal. con autoinmunidad normal. •Ecocardiograma: Ecocardiograma: CIA pequeña con CIA pequeña con

escasa repercusión escasa repercusión sobre cavidades derechassobre cavidades derechas..

En contra de origen infecciosoEn contra de origen infeccioso

•Serologías negativas.Serologías negativas.

•LCR: bioquímica normal.LCR: bioquímica normal.

A favor de enfermedad desmielinizanteA favor de enfermedad desmielinizante

•Bandas oligoclonalesBandas oligoclonalesen LCR positivas.en LCR positivas.

•RNMRNM..

1ª RMN1ª RMN

SECUENCIA T2 axial: área hiperintensa que afecta a sustancia blanca (SB) periventricular (adyacente al asta temporal y occipital derechas, lesión puntiforme periventricular izquierda) así como otra lesión en corona radiada y centro semioval derechos.

Mismos hallazgos en secuencia FLAIR

T2 CORONAL: lesiones hiperintensas en sustancia blanca en las localizaciones descritas

T1 SAGITAL sin contraste: lesiones isointensas con sustancia blanca

T1 SAGITAL con contraste: ligera captación en el área de la lesión del centro semioval dch

Evolución:Evolución:

– Recuperación parcial de la movilidad Recuperación parcial de la movilidad con tratamiento esteroideo durante con tratamiento esteroideo durante el ingreso.el ingreso.

– No es capaz de deambular al alta.No es capaz de deambular al alta.– En tres meses es capaz de En tres meses es capaz de

deambular sin apoyo. Persiste deambular sin apoyo. Persiste hemiparesia espástica izquierda 4/5. hemiparesia espástica izquierda 4/5.

RM 3 MESES DESPUÉSRM 3 MESES DESPUÉS

Podemos valorar la evolución de las Podemos valorar la evolución de las lesiones, de apariencia crónica en lesiones, de apariencia crónica en nueva RM: aumenta su nueva RM: aumenta su hipointensidad en T1 (muchas hipointensidad en T1 (muchas veces similar a la del LCR) y su veces similar a la del LCR) y su hiperintensidad en T2hiperintensidad en T2

T1 sagital sin contraste (de dch a izq): El ↑de la hipointensidad en T1 se correlaciona con el ↑ de desmielinización y pérdida axonal. Puede ser similar a LCR= ‘’agujeros negros’’

T2 AXIAL: aumento de la hiperintensidad de las lesiones conocidas, por su cronicidad.

Secuencia FLAIR AXIAL

Juicio clínicoJuicio clínico

Esclerosis múltiple en forma Esclerosis múltiple en forma remitente-recidivante.remitente-recidivante.

Nuevo brote de visión borrosa, Nuevo brote de visión borrosa, aturdimiento y dificultad para aturdimiento y dificultad para coordinarse al hablar con coordinarse al hablar con dislexia...Se cursa RNM:dislexia...Se cursa RNM:

T2 AXIAL

Nueva lesión: Esclerosis concéntrica de Baló: lesión en sust blanca periventricular en forma de anillos concéntricos hiperintensos alternando con anillos isointensos (en T1 anillos alternantes con ≠ grados de hI:

Lesión nueva

T1 AXIAL sin contraste

Las dos nuevas lesiones son ligeramente hipointensas en T1(aspecto agudo, cuando se cronifican, disminuye la intensidad de señal)

T1 AXIAL con gadolinio

Las 2 nuevas lesiones captan contraste (activas)

T1 SAGITAL con gadolinio

DCH ➣IZQ

Se señalan únicamente las dos lesiones nuevas con realce de contraste

T1 CORONAL con gadolinio

Importancia de este caso: conocer la variante de esclerosis múltiple concéntrica de Baló: lesión en sust blanca periventricular en forma de anillos concéntricos hiperintensos alternando con anillos isointensos en T2