Nezahualcóyotl, Estado de México, 9 de abril de 2013

A QUIEN CORRESPONDA:

ASUNTO: AUTORIZACIÓN PERMANENTE PARA RECIBIR SERVICIOS EN CIRCUNSCRIPCIÓN FORÁNEA A PETICIÓN DEL ASEGURADO

El que suscribe, C. HECTOR GERARDO BRAVO PACHECO, le solicito atentamente sea autorizado de forma permanente que mis beneficiarios reciban la atención médica en la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, ya que por la actividad que tengo en mi trabajo, actualmente radico en Ciudad Nezahualcóyotl, Estado de México, con los siguientes datos:

MIS DATOS DE TRABAJADOR SON:NSS: 39887010427Dirección: Calle Azcapotzalco No. 76, Col. Vicente Villada, Cd. Nezahualcóyotl, Estado de México, CP. 57710

Por lo que mis beneficiarios residirán en la Av. 3A NORTE ORIENTE No. 661-A, BARRIO HIDALGO, TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS, CP. 29040

DATOS DE MIS BENEFICIARIOS1. PAREDES MOLINA SANDRA GUADALUPE

a. SEXO: FEMENINOb. FECHA DE NACIMIENTO: 25/DICIEMBRE/1963,

2. BRAVO PAREDES HECTOR MANUELa. SEXO: MASCULINOb. FECHA DE NACIMIENTO: 12/JULIO/1994

3. BRAVO PAREDES LUIS GERARDOa. SEXO: MASCULINOb. FECHA DE NACIMIENTO: 17/FEBRERO/1996

Sin otro particular, y en espera de su pronta autorización, quedo a sus órdenes para cualquier duda o aclaración al respecto.

ATENTAMENTE

HECTOR GERARDO BRAVO PACHECO