COOR. COOPERATIVA DE SERVICIOS MULTIPLES ' C e O n J I l I I "7 DE AGOSTO LTDA.

l y V D E ^ c n m u L . p R E B i s o / V I V I E N D A Z/ AGOSTO LTL jELP . 381-6945 FAX; 4823301

C A R T A D E C L A R A T O R I A

APELLIDOS Y NOMBRES : _

CIP. N° : DNI.N°:

DOMICILIADO EN :

ESTADO CIVIL :

Socio Titular de la Cooperativa de Servicios Múltiples "7 de Agosto" Ltda., DECLARO bajo juramento libre y voluntar iamente que, en caso de mi fal lecimiento, dejo mi beneficio de FONSEP y DEVOLUCION DE MIS APORTES a quien (es) indico y detallo a cont inuación:

N" APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO PORCENTAJE

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TUTOR DE MIS MENORES HIJOS ES:

Identificada con CIP. y/o DNI. Comunicar al teléfono N°:

Domici l iado:

Declaro que lo anterior es expresión de mi libre voluntad, en lo cual firmo la presente Carta Declaratoria Interna de Beneficios y LEGALIZO NOTARIALMENTE MI FIRMA.

Lima,_ de del 20

FIRMA

POST-FIRMA

CIP./DNI.: /

I N S T R U C C I O N E S

1. Señale nombres y apellidos con claridad. La dirección completa, teléfono, para ser notificados.

2. Porcentaje que desea dejar a cada beneficiario. Si señala este ultimo la entrega de beneficiarios se hará en partes iguales. El declarante debe cuidar que las personas que señala como beneficiarios, tengan sus partidas (Matrimonio, Nacimiento). La identidad de los beneficiarios se conformara con las partidas señaladas en el presente punto, que serán confrontadas; y, con medios de prueba. Si no existe Carta Declaratoria de Beneficiarios, o los beneficiarios han fallecido antes que el asociado, la entrega del beneficio se hará siguiendo el orden de prelación establecido por el Código Civil, previa declaratoria de herederos forzosos, el beneficio quedaría a favor del Patrimonio de Fondo de Prebiso.

3. Cuando los beneficiarios sean menores de edad se le pagara a quien ejerce la patria potestad, sobre los menores, previa presentación de los documentos legales.

4. El presente documento deberá ser legalizado por Notario Público y falta de este el Juez de la Paz del lugar.

5. La Carta Declaratoria CERRADA podrá ser entregada personalmente por el interesado o por el conducto regular en el sobre cerrado y firmado por el Socio Titular.

PARA EVITAR QUE ALGUNOS DE LOS DEUDOS QUEDEN SIN BENEFICIO, EL DECLARANTE DEBE TENER SU CARTA DECLARATORIA AL DÍA RENOVANDOLA EN LOS CASOS DE FALLECIMIENTO DE ALGUN BENEFICIARIO

D I S T R I B U C I O N G R A T U I T A

CARTA DECLARATORIA N°COOPERATIVA DE SERVICIOS MÚLTIPLES "7 DE AGOSTO".CALLE PRESA N° 133 RIMAC - LIMA TEL: 3816945 FAX: 4823301Apellidos: F. de Recepción:Nombres: C.I.P.: D.N.I.:Unidad de Servicio: N° de Cta.

Huella Digital Firma del Titular