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Carta de Desempeño 2014
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CONTENIDO
INDICE--------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pág.
Presentación--------------------------------------------------------------------------------4
Capítulo I. Información General--------------------------------------------------------5
a. Carta de Derechos y Deberes de los afiliados y pacientes--------------------5
b. Siglas----------------------------------------------------------------------------------5
c. Glosario-------------------------------------------------------------------------------5
d. ¿Qué es Cafam EPS del Régimen Subsidiado?-----------------------------------7
e. ¿Cómo afiliarse al Régimen Subsidiado?-----------------------------------------7
f. ¿Cómo afiliarse a Cafam EPS del Régimen Subsidiado?-----------------------7
Capítulo II. Plan de Beneficios----------------------------------------------------------7
a. Plan de Beneficios POS-------------------------------------------------------------7
b. Programas Especiales---------------------------------------------------------------9
c. Niveles de atención en salud------------------------------------------------------9 d. Exclusiones del Plan de Beneficios de Salud------------------------------------11
e. Servicios de Demanda inducida --------------------------------------------------13
Capítulo III. Períodos de Carencia-----------------------------------------------------18
Capítulo IV. Pagos Moderadores-------------------------------------------------------18
a. Cuota Moderadora ----------------------------------------------------------------18
b. ¿Qué es un Copago?----------------------------------------------------------------18
c. ¿Cómo se cobran dichos Copagos?-----------------------------------------------18
d. ¿Qué actividades generan cobro de Copagos?---------------------------------19
Capítulo V. Oficinas de Atención al Usuario----------------------------------------20
Capítulo VI. Red de Prestación de Servicios y de Urgencias---------------------22
a. Red de prestación de los servicio------------------------------------------------22
b. Atención de Urgencias-------------------------------------------------------------22
c. Red de Prestación de Urgencias--------------------------------------------------25
d. Puntos de Entrega de Medicamentos--------------------------------------------27
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Capítulo VI. Mecanismo de acceso de los servicio--------------------------------28
a. ¿Qué debo hacer para acceder a los servicios?-------------------------------28
b. Procedimiento para la solicitud de servicios cubiertos por el POS--------28
c. Procedimiento para la solicitud de servicios no cubiertos por el POS----29
Capitulo VII. Transporte y Estadía--------------------------------------------------30
Capítulo VIII. Derechos de nuestros afiliados-------------------------------------30
Capítulo IX. Deberes de nuestros afiliados----------------------------------------32
Capítulo X. Instituciones y recursos para el cumplimiento
de los derechos---------------------------------------------------------------------------33
a. Condiciones para la verificación de derechos---------------------------------33
b. Libre elección----------------------------------------------------------------------34
c. Traslados entre EPS del Régimen Subsidiado----------------------------------35
d. Participación Social---------------------------------------------------------------35
e. Asociación de Usuarios------------------------------------------------------------36
f. Solución de conflictos-------------------------------------------------------------37
g. Inspección, Vigilancia y Control-------------------------------------------------38
Capítulo VI. Carta de desempeño de la Empresa Promotora de Salud
Período Reportado: Enero a Diciembre de 2012----------------------------------41
a. Indicadores de calidad EPSS------------------------------------------------------42
b. Indicadores de calidad Instituciones Prestadoras de Salud------------------45
c. Posición en el Ordenamiento del Ranking--------------------------------------60
d. Acreditación------------------------------------------------------------------------ 62
e. Sanciones Ejecutorias por parte de la Superintendencia
Nacional de Salud------------------------------------------------------------------62
f. Estados Financieros--------------------------------------------- ------------------62
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Presentación
Apreciado Afiliado:
Hoy Cafam EPS-S te agradece el habernos elegido como tu aseguradora
para la prestación de servicios en salud, y te invita a leer y a llevar a tu
hogar la carta de derechos de los afiliados y de los pacientes.
Esta carta te facilita contar con información sobre el Plan de
Beneficios, la Red de Prestación que te garantiza el plan, los
mecanismos y procedimientos para acceder a los servicios contemplados
en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, así como el conocimiento de
tus derechos y el cumplimiento de los deberes como afiliados y todo tu
núcleo familiar.
Considerando que la información puede presentar cambios en cualquier
momento, ponemos a tu disposición diferentes canales de información:
nuestras oficinas de atención al usuario ubicadas en tu municipio,
página web: www.cafam.com, donde encontrarás oportunamente
información actualizada.
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Capítulo I. Información General
a. Carta de Derechos y Deberes de los Afiliados y Pacientes
En este documento encontraras una completa orientación de los aspectos más importantes
del Plan Obligatorio de Salud del Regimen Subsidiado, al cual tienes derecho, así como los
deberes que tienes como afiliado o paciente.
Para una mejor comprensión y conocimiento del contenido en esta cartilla, te presentamos
a continuación unas siglas y su denominación, así como también un glosario de conceptos
claves para el entendimiento
b. Siglas
EPSS: Empresa Promotora de Salud Subsidiada.
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud.
IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud.
OFAU: Oficina de Atención al Usuario.
POS: Plan Obligatorio de Salud.
SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente.
SISBEN: Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para
programas sociales.
UPC: Unidad de Pago por Capitación.
c. Glosario
Atención de urgencias: Se define como la prestación oportuna de servicios de atención
en salud mediante actividades, procedimientos e intervenciones en una institución
prestadora de servicios de salud, para la atención de usuarios que cumplan con las
condiciones.
Autocuidado: Observancia particular y determinada que una persona hace para sí
misma de un conjunto de principios, recomendaciones y precauciones, destinadas a conservar la salud.
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Cobertura: Es la garantía para los habitantes del Territorio Nacional de acceder al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al Plan Obligatorio de Salud.
Comité Técnico Científico (CTC): Comité que las Entidades Promotoras de Salud,
EPS, y demás Entidades Obligadas a Compensar, EOC, deben integrar, cuya función primordial es analizar, para su autorización, las solicitudes presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, el suministro de medicamentos y demás servicios médicos y
prestaciones de salud que están por fuera del Plan Obligatorio de Salud (POS). Está conformado por un (1) representante de la EPS, un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y un (1) representante de los usuarios.
Copago: Es el aporte en dinero que corresponde a una parte del valor del servicio
requerido por el beneficiario; tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema. No se paga en actividades de promoción y prevención, atención inicial de urgencias y enfermedades catastróficas.
Demanda Inducida: Son todas las acciones encaminadas a informar y educar a la
población afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana establecidas en las normas técnicas.
Detección Temprana: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones
que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte.
Enfermedad de Alto Costo: Son los tratamientos y servicios de salud que reciben las
personas que padecen enfermedades ruinosas o catastróficas, como sida y sus complicaciones, diálisis por insuficiencia renal y trasplantes de riñón, corazón, médula ósea o córnea, entre otros.
Enfermedades de Interés en Salud Pública: Son aquellas enfermedades que
presentan un alto impacto en la salud colectiva y ameritan una atención y seguimiento especial.
Enfermedad o patología: Es un proceso y estado que resulta de una afección de cualquier ser vivo y está caracterizado por una alteración en el estado de salud.
Plan Obligatorio de Salud (POS): Conjunto de servicios para la atención en salud a las
que tienen derecho el afiliado por tener una afiliación vigente en el régimen subsidiado.
Prevención de la Enfermedad: Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.
Promoción de la Salud: Es el proceso que permite a las personas incrementar el
control sobre su salud para mejorarla. Son los servicios médicos, prestaciones de salud y medicamentos de carácter educativo e informativo, individual, familiar o colectivo, tendientes a crear o reforzar conductas y estilos de vida saludables. Además, a de
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informar sobre los derechos, riesgos, enfermedades, servicios de salud a promover y estimular la participación social en el manejo y solución de los problemas de salud.
Protección Específica: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones
tendientes a garantizar la protección de los afiliados frente a un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad.
d. ¿Qué es Cafam EPS del Régimen Subsidiado?
Es una Entidad Promotora de Salud que funciona desde 1996, certificada por BVQI al Sistema
de Gestión de Calidad, norma ISO 9001: 2000, especializada en el aseguramiento contra los
riesgos de enfermar, conforme con las condiciones legales establecidas para el Régimen
Subsidiado de Salud colombiano, garantizando la salud a miles de personas pobres y
vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar, administrando así los
recursos del estado con transparencia y eficiencia.
e. ¿Cómo afiliarte al Régimen Subsidiado?
Deben aplicarte la ENCUESTA del SISBEN y para ello es necesario hacer lo siguiente:
• Acudir a las oficinas del SISBEN en cada uno de los municipios.
• Llevar copia de tus documentos de identidad y los de tu grupo familiar.
• Elegir la EPS del Régimen Subsidiado cuando la alcaldía lo disponga.
f. ¿Cómo afiliarte a Cafam EPS del Régimen Subsidiado?
Si seleccionaste a Cafam EPS-S, puedes acercarte a nuestras oficinas de atención al usuario
y reclamar el carné. Debes llevar copias de los siguientes documentos de identidad de todos
los afiliados de tu grupo familiar.
• Registro Civil para el recién nacido y menores de 7 años.
• Tarjeta de Identidad para mayores de 7 años.
• Cedula de Ciudadanía para mayores de 18 años.
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Capítulo II. Plan de Beneficios
a. Plan de Beneficios POS
El Plan Obligatorio de Salud (POS) del Régimen Subsidiado se encuentra establecido
principalmente en el Acuerdo 029 de 2011, emitido por la Comisión de Regulación en Salud
(CRES) y las diferentes normas emitidas por las autoridades de dirección y regulación del
SGSSS.
El Plan Obligatorio de Salud incluye un conjunto de acciones de prevención de la
enfermedad y de recuperación de la salud desde la medicina preventiva básica hasta
diversos tratamientos de alta complejidad, entre ellos están:
Actividades de Promoción y Prevención: a las cuales puedes acceder, se mencionan las siguientes: Salud oral: programa de atención para todas las edades. Vacunación: recién nacido, menores de 10 años, mujeres en edad fértil.
Detección temprana de alteraciones del embarazo: programa orientado a
detectar de manera temprana cualquier tipo de alteración asociada a la gestación.
Atención del parto y del recién nacido. Detección temprana de alteraciones del menor de 10 años: programa establecido
con el objeto de identificar y tratar de manera temprana cualquier tipo de alteración de los niños en estos rangos de edades. La frecuencia de las valoraciones son de acuerdo a las definidas en la Resolución 412 de 2000.
Valoración de la agudeza visual: programa dirigido a personas con edades 4, 11, 16
y 45 años.
Consulta de detección de alteraciones del joven: periodicidad: una vez al año,
orientado a jóvenes con edades entre los 10 a los 29 años.
Planificación familiar: orientada a hombres y mujeres en edad fértil.
Detección temprana del cáncer de cuello uterino y seno.
Consulta de detección de alteraciones del adulto: programa dirigido a adultos con
edades puntuales (Quinquenios) 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85 años.
Atención a pacientes con enfermedades crónicas: (hipertensión - diabetes).
Toma de mamografía: para la población femenina mayor de 50 años.
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Algunos de los programas a los cuales la EPS S Cafam realiza especial énfasis por considerarlos importantes dentro de su población, son:
Atención inicial de urgencias.
Consulta de Medicina general y especializada
Odontología: Con excepción de ortodoncia y periodoncia.
Acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Diagnóstico: Laboratorio clínico, radiología, ecografías, medicina nuclear, resonancia electromagnética y escenografía.
Hospitalización.
Tratamientos quirúrgicos, en servicios de baja, mediana y alta complejidad.
Apoyo terapéutico: Terapia física, respiratoria, ocupacional y del lenguaje.
Suministro de medicamentos y principios activos señalados en el Anexo 01 del Acuerdo 029 de 2011.
Suministro de lentes.
b. Programas especiales
Seguimiento de gestantes de alto riesgo que nos permite contribuir al bienestar de la
madre y el recién nacido.
Seguimiento a usuarios con hipertensión y/o diabetes para reducir los factores de riesgo y lograr un mejor control de su enfermedad.
Seguimiento a mujeres con citología anormal con el fin de realizar intervenciones adecuadas de acuerdo con la condición de cada mujer.
Seguimiento a usuarios con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Seguimiento a mujeres en edad fértil con enfermedades como VIH, Cáncer o Enfermedad Renal Crónica, con el fin de dar asesoría de planificación familiar.
El detalle de cada una de las actividades, procedimientos e intervenciones incluidos en el POS se encuentra contemplado en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud – Resolución 5261 de 1994, Acuerdo 029 de 2011 y demás normas que lo modifiquen, sustituyan o aclaren.
c. Niveles de Atención en Salud
Primer Nivel de Atención
Atención Ambulatoria:
Consulta Médica General.
Atención Inicial, estabilización, resolución o remisión del paciente en urgencias.
Atención Odontológica.
Laboratorio Clínico Básico.
Radiología Básica.
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Medicamentos Esenciales.
Citología.
Acciones intra y extramurales de Promoción, Prevención y Control.
Servicios con internación de baja complejidad: o Atención Obstétrica.
Atención no quirúrgica u obstétrica.
Laboratorio Clínico.
Radiología.
Medicamentos esenciales.
Valoración Diagnóstica y manejo médico.
Segundo Nivel de Atención
Atención Ambulatoria Especializada: es la atención médica, NO quirúrgica, NO procedimental y NO intervencionista, brindada por un profesional de la medicina, especialista en una o más de las disciplinas de esta ciencia y en la cual ha mediado interconsulta o remisión por el profesional general de la salud.
Laboratorio Clínico Especializado
Radiología Especializada
Otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos clasificados de segundo Nivel.
Procedimientos quirúrgicos derivados de la atención ambulatoria de medicina especializada en áreas como cirugía general, Ortopedia, Ginecobstetricia, Pediatría, Dermatología, Medicina Interna entre otras.
Hospitalización de Mediana Complejidad, incluyendo salud mental.
Suministro de lentes y monturas, prótesis mucosoportadas.
Tercer Nivel de Atención
Hospitalización de Mayor Complejidad.
Laboratorio Clínico. Para el Nivel III de complejidad se establecen los exámenes de Laboratorio super especializados según el listado que aparece en el anexo 02 del Acuerdo 029 de 2011.
Imágenes Diagnósticas. Para el nivel III de complejidad serán considerados TODAS las Tomografías axiales computarizadas, así como cualquiera de las gammagrafías o estudios de Medicina Nuclear y las ecografías no consideradas en los niveles I y II.
Exámenes Especiales. Para el nivel III se consideraran entre otros, los siguientes: Abdomen: - Cistografía o cistouretrografía - Histerosalpingografía . - Uretrografía retrograda - Genitografía o vaginografía Articulaciones: - Artrografía o neumoartrografía.
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Neuro -Radiología: - Mielografía (cada segmento) - Arteriografía carotídea o vertebral (cada vaso) - Arteriografía selectiva de ambas carótidas y vertebral.
Cardiovascular
Otros procedimientos Diagnósticos y/o Terapéuticos.
Procedimientos vasculares no invasivos: Todos serán considerados para el nivel III de complejidad.
Cuarto Nivel de Atención:
Imágenes Diagnósticas: Resonancia Magnética y todo tipo de examen por este medio diagnóstico será considerado en el nivel IV de complejidad.
Oncología (o tratamientos contra el cáncer): Todos los procedimientos de
Telecobaltoterapia, radioterapia, ortovoltaje, curieterapia ginecológica, curieterapia intersticial y terapia con electrones, así como la Quimioterapia y Radioterapia para el Cáncer
Manejo de Paciente Renal, incluye: Diálisis, Hemodiálisis.
Neurocirugía Sistema Nervioso.
Cirugía Cardiaca.
Reemplazos Articulares.
Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
Manejo del Trauma Mayor.
Diagnóstico y Manejo de Pacientes Infectados por VIH.
Manejo de Pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
Tratamiento Quirúrgico de Enfermedades Congénitas.
Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
d. Exclusiones del plan de beneficios de Salud
1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica
cosmética.
2. Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
3. Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad.
4. Tratamientos o curas de reposo o del sueño.
5. Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en el presente Acuerdo.
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6. Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente.
7. Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
8. Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el presente Acuerdo.
9. Tratamiento con psicoanálisis.
10. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en el presente Acuerdo.
11. Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas.
12. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación.
13. Tecnologías en salud de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintas a los necesarias de acuerdo a la evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas.
14. Pañales para niños y adultos.
15. Toallas higiénicas.
16. Artículos cosméticos.
17. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma.
18. Líquidos para lentes de contacto.
19. Tratamientos capilares.
20. Champús de cualquier tipo.
21. Jabones.
22. Cremas hidratantes.
23. Cremas anti solares o para las manchas en la piel.
24. Medicamentos o drogas para la memoria.
25. Medicamentos para la disfunción eréctil.
26. Medicamentos anorexígenos.
27. Edulcorantes o sustitutos de la sal.
28. Enjuagues bucales y cremas dentales.
29. Cepillo y seda dental.
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30. La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.
31. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud.
32. Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologías en salud descritas en el presente Acuerdo.
33. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante.
34. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor.
e. Servicios de Demanda Inducida
Son las acciones encaminadas a informar y educar a los afiliados con el fin de dar
cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y
detección temprana establecidas en las normas técnicas.
Cafam continúa comprometido con tu salud y la de tu familia, por esta razón te invitamos a
participar en Las siguientes actividades.
Población objeto Programa Actividades de Demanda Inducida
Recién Nacidos
Consulta de control del recién nacido • TSH Neonatal • Vacunación • Crecimiento y desarrollo • Promoción de la salud
Remisión al control del Recién Nacido.
Seguimiento del resultado de TSH neonatal, nueva toma y tratamiento. Verificación del esquema de vacunación y remisión al programa de vacunación.
Remisión al control de crecimiento y desarrollo.
Remisión a los cuidadores a participar de los talleres de Cuidados del Recién Nacido.
Educación en: deberes y derechos, red y ruta de servicios, hábitos de
vida saludable, detección temprana de factores de riesgo.
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Niños menores de
10 años
• Crecimiento y desarrollo • Vacunación • Salud oral • Agudeza visual • Promoción de la salud
Remisión al control de crecimiento y desarrollo.
Verificación del esquema de vacunación y remisión al programa de vacunación.
Remisión a actividades de salud oral: control de placa, aplicación de flúor, detartrage supragingival y aplicación de sellantes.
Remisión para la detección de alteraciones de agudeza visual.
Remisión a cuidadores a participar de talleres de: Prevención y manejo de la ERA y EDA, Educación Nutricional y Prevención de Accidentes.
Educación en: deberes y derechos, red y ruta de servicios, hábitos de
vida saludable, detección temprana de factores de riesgo.
Jóvenes entre los
10 a 29 años
• Detección temprana de alteraciones del joven
• Salud sexual y Reproductiva • Vacunación • Salud Oral • Agudeza Visual • Promoción de la salud
Remisión a consulta de detección temprana de alteraciones del Joven e indicación de toma de hemoglobina en mujeres.
Remisión a servicios amigables en salud.
Remisión a conserjería de salud sexual y reproductiva.
Verificación del esquema de vacunación y remisión al programa de vacunación.
Remisión a las actividades de salud oral: control de placa, aplicación de fluor, detartrage supragingival y aplicación de sellantes.
Remisión para la detección de alteraciones de agudeza visual.
Remisión a participar de talleres de: Prevención de accidentes, toma de decisiones, ITS-VIH SIDA, derechos y deberes sexuales y reproductivos y métodos, anticonceptivos, embarazos en adolescentes. Detección temprana del cáncer de cuello uterino y de seno, proyecto de vida, prevención de adicciones.
Educación en: deberes y derechos, red y ruta de servicios, hábitos de
vida saludable, detección temprana de factores de riesgo.
Gestantes
• Detección temprana de alteraciones del Embarazo
• Vacunación • Salud oral • Agudeza visual • Promoción de la salud
Remisión a consulta de detección temprana de alteraciones del embarazo e indicación de laboratorios y multivitamínicos.
Cohorte de seguimiento de gestantes de alto riesgo en donde se realiza un monitoreo de las condiciones de la gestante, sus controles prenatales, esquema de vacunación, remisión al programa de salud oral, toma y reporte de laboratorios y ecografías inducción a la utilización de los servicios y orientación en la red de prestadores de acuerdo con la complejidad de atención que requiera. Este seguimiento va hasta que se tenga afiliado al bebé en el sistema general de seguridad social en salud y a los programas de crecimiento y desarrollo y cuando la familia determine que método de planificación va a utilizar.
Remisión a participar del Curso Psicoprofiláctico.
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Mayores de 45
años
• Detección temprana de las alteraciones del adulto
• Salud sexual y reproductiva • Salud oral • Agudeza visual • Promoción de la salud
Remisión a la consulta de Detección temprana de las alteraciones del adulto e indicación de laboratorios.
Remisión a actividades de salud oral: control de placa, aplicación de fluor, detartrage supragingival y aplicación de sellantes.
Remisión para detección de aliteraciones de la agudeza visual.
Remisión a participar de los talleres de: Prevención de accidentes, ITS-VIH SIDA, derechos y deberes sexuales y reproductivos. Detección Temprana del cáncer de cuello uterino y de seno, prevención de adicciones.
Educación en: deberes y derechos, red y ruta de servicios, hábitos de vida saludable, detección temprana de factores de riesgo.
Remisión a Club de Pacientes Crónicos y seguimiento de adherencia a
estos programas.
Toda la población
• Enfermedades de Interés en salud pública. Búsqueda y remisión de sintomáticos respiratorios y de piel.
Aquí encuentras las actividades a las que tienes derecho de acuerdo a la edad y al género,
ubica tu edad y todas aquellas casillas oscuras corresponderán a las actividades de
obligatorio cumplimiento y sin costo a las que puedes acudir.
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Capítulo III.
Periodos de Carencia
Según lo dispuesto por la ley 1438 de 2011, por la cual se reformó el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS), a partir del 01 de enero de 2012 no hay lugar a periodos
de carencia en dicho sistema, de igual forma no se presentan restricciones en los servicios
por traslados entre Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado.
Capítulo IV.
Pagos Moderadores
Con el fin de regular los servicios de salud del POS, y estimular el buen uso, para los
afiliados al Régimen Subsidiado, las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007, 1306 de 2009 y 1438
de 2011 y los Acuerdos 260 de 2004 y 365 de 2007 del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud y las normas que se adicionen, modifiquen o deroguen, contemplan la contribución
ACTIVIDAD OBLIGATORIA
ACTIVIDAD OPCIONAL
NO SE REALIZA
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para financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos
establecidos según los niveles y categorías fijadas por el SISBEN.
En el marco del principio de equidad, las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso
pueden convertirse en una barrera de acceso a los servicios de salud, sin detrimento del
deber de contribuir con su pago en el marco del principio de solidaridad dispuesto en las Ley
1438 de 2011.
a. Cuota Moderadora
Las cuotas moderadoras son pagos que ayudan a financiar el SGSSS, sin embargo, para el
Régimen Subsidiado NO se realizan cobros de cuotas moderadoras.
b. ¿Qué es un Copago?
Es un aporte en dinero definido por ley que corresponde a una parte del valor del servicio y tiene como finalidad ayudar a financiar el costo de los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS), según lo estipulado en el Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Este valor depende del nivel del SISBEN y si aplica o no el copago para el servicio solicitado.
c. ¿Cómo se cobran los Copagos?
Para los casos de indigencia debidamente verificada, desplazados, desmovilizados,
población infantil abandonada, personas de la tercera edad en protección de ancianatos o instituciones de asistencia social, población ROM, población rural migratoria y para las comunidades indígenas, la atención será gratuita y NO habrá lugar al cobro de copagos.
Para el nivel 1 del Sisbén NO habrá lugar al cobro de copagos.
Para los nivel 2 del Sisbén el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un Salario Mínimo Legal Mensual Vigente (SMLMV). El valor máximo por año calendario será de un Salario Mínimo Legal Mensual Vigente.
Nivel
SISBEN
Copago en % del
Servicio
Valor Máximo Por
Evento
Valor Máximo
Copago 2014
Nivel 1 No No No
Nivel 2 10% $ 308.000 $ 616.000
d. ¿Qué actividades generan cobro de copagos?
Las actividades que generan cobro de copagos, son todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, con excepción de:
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Servicios de promoción y prevención.
Programas de control en atención materno infantil.
Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
Enfermedades catastróficas o de alto costo: Para efectos del pago de los copagos, los eventos y servicios de alto costo incluidos en el Plan Obligatorio de Salud corresponden a:
Trasplante de: Riñón, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
Reemplazos articulares: Cadera y Rodilla.
Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
Manejo del trauma mayor.
Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
La atención inicial de urgencias.
La consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenologia.
Despacho de medicamentos incluidos en el POS. Toda actividad incluida en el plan de beneficios del Régimen subsidiado POS diferentes a las indicadas en el numeral anterior, generan cobro de copago, dentro de las cuales se pueden citar:
Procedimientos de odontología de operatorias tales como: amalgamas, ionómeros, resinas
de fotocurado, endodoncias y exodoncias.
Hospitalizaciones quirúrgicas y No quirúrgicas.
Terapias Físicas, lenguaje, ocupacional.
Los Copagos en ningún caso se convierten en una barrera para el acceso a los servicios de Salud.
Capítulo V.
Oficinas de Atención al Usuario
Buscamos que su atención y acceso a los servicios sea la mejor, por eso cuenta con un personal que se caracteriza por su amabilidad y calidad humana. Su misión es orientarlo y brindarle soluciones inmediatas a sus necesidades. Las Oficinas de Atención al Usuario (OFAU), de Cafam EPS del Régimen Subsidiado están estratégicamente ubicadas en cada uno de los municipios de operación, para que nuestros afiliados accedan con facilidad y realicen los trámites que requieran tales como:
Actualización de datos.
Renovación de su carné.
Autorización de servicios.
Recepción y atención de peticiones, quejas, reclamos y sugerencias.
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Participar en la Asociación de Usuarios.
Solicitud de autorización médica.
Inscripción del recién nacido
Solicitud de carné nuevo por pérdida o renovación.
Corrección de datos personales (cambio de nombre, apellido, documento de identidad y cambio de dirección).
Peticiones, quejas, reclamos y sugerencias Tú nos haces mejor y nos motivas a seguir adelante. A través de estas solicitudes podemos escuchar tus propuestas e inquietudes y responder tus quejas y reclamos.
Puedes presentarlas así: Escrita: solicita en las oficinas de atención al usuario o en las IPS un formato, diligéncialo y deposítalo en los buzones. Personalmente: en la oficina de atención al usuario de tu municipio. Vía telefónica: PBX 646 8000 ext.: 2215 – 2365
Correo Electrónico: [email protected]
Oficinas Atención al Usuario el Departamento de Cundinamarca (anexo 02)
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Capítulo VI.
Red de Prestación de Servicios y de Urgencias
En cumplimiento de lo establecido por la CRES en el Acuerdo 029 del 28 de diciembre del 2011, La EPS S Cafam informa: la Red Prestadora de Servicios de Salud para la población afiliada en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S) de la población beneficiaria del Régimen Subsidiado Cafam.
a. Red de Prestación de los Servicios
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b. ¿Qué es una Urgencia? Se define como una alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o la funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas permanentes o futuras.
Atención por el Servicio de Urgencias Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional sin que para ello sea necesario autorización previa de la EPS-S Cafam; sin embargo en cumplimiento del Artículo 10, capítulo III del Decreto 4747 del 2007, las IPS en el proceso de atención de Urgencias deben realizar un sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias denominado “triage”, el cual será de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud que tengan habilitados servicios de urgencia.
c. Red de Prestación de Urgencias
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Nota: Las modificaciones a esta Red, serán publicadas en nuestra página web:
http://www.cafam.com.co/salud/Paginas/EPS-Subsidiada.aspx
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d. Entrega de Medicamentos Las EPS del Régimen Subsidiado deben garantizar los medicamentos descritos en el Manual de Medicamentos vigente del sistema siempre y cuando se trate de los casos y eventos referidos en el presente Acuerdo.
Punto de Entrega de Medicamentos
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Capítulo VII.
Mecanismos de acceso a los servicios
a. ¿Qué debo hacer para acceder a los servicios?
El acceso al servicio siempre será a través del primer nivel (medicina general u odontología) o por el servicio de urgencias (solo cuando se trate de una urgencia vital), para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general, de acuerdo con las normas definidas para ello.
b. Procedimiento a seguir para la solicitud de servicios cubiertos por el POS-S
Para el trámite de su autorización una vez es examinado por él médico general y él considera que debe continuar el tratamiento con un especialista, el médico general debe diligenciar el formato Anexo 3 de Resolución 3047 de 2008.
Es importante aclarar que para que la EPS-S Cafam emita autorización, se debe enviar de
forma clara y completa el Anexo 3 de la Resolución 3047 de 2008.
Una vez estabilizada la urgencia y si debe requiere ser remitido a servicios de complejidad superior a la que se encuentra, la IPS debe realizar llamada a la Central de Referencia con el fin de iniciar la referencia respectiva de acuerdo con la contratación establecida enviando Anexo 3 de la Resolución 3047 de 2008.
Es de aclarar que para que dicha referencia se realice de forma oportuna es importante que
la IPS que tiene el paciente informe, envíe de forma clara y completa la solicitud del
servicio requerido.
Los documentos que se deben presentar deben estar completamente diligenciados, en letra clara y legible, ultimo resumen de historia clínica y ordenes médicas completas.
Si por el contrario se requiere realizar Contrareferencia, el proceso es exactamente igual
al de trasladar al paciente a un nivel superior.
Por último las autorizaciones de las hospitalizaciones deben tramitarse ante la central
de referencia, en las líneas telefónicas donde se tramitan las solicitudes ambulatorias.
Se solicita ANEXO 3 de la Resolución 3047 de 2008. Líneas de atención 24 horas, línea
gratuita 018000 912402 o al PBX 646 8000 Ext. 2007-2080 (fax) Ext. 3417, Tel. Fijo: 643
2639 correo electrónico [email protected]”, para presentación del caso a la IPS que va
recibir el usuario.
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Para nosotros es importante que sepas:
1. Los tiempos de respuesta establecidos,
Para una urgencia 2 horas
Servicios prioritarios 2 días hábiles
Servicios electivos 5 días hábiles
2. Su atención será direccionada a la IPS que oferte los servicios solicitados y la mejor
agenda para su pronta atención.
c. Procedimiento para solicitud de servicios no cubiertos por el POS-S
Los servicios que no se encuentren cubiertos en el POS-S se prestaran a cargo de la Secretaría de Salud de Cundinamarca mediante las oficinas SISMASTER ubicadas en las sede de las IPS de los municipios cabecera, quienes se encargaran de autorizar el procedimiento no incluido en el POS-S y de direccionar al usuario a la institución que prestara el servicio.
Cuando se trate de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias y la IPS no tiene contrato con entidad departamental o teniéndolo, el servicio requerido no está habilitado y la entidad departamental no da respuesta a la solicitud de autorización en los términos establecidos en la Resolución 3047 de 2008, la IPS solicita a la EPS-S la autorización esta autorizara el servicio con prioridad la red pública.
Cuando se trate de servicios electivos tanto ambulatorios como hospitalarios, y no se
obtenga respuesta por parte de la dirección de salud en los términos establecidos en la resolución 3047 de 2008; la EPS-S atendiendo el concepto de Comité técnico Científico, deberá remitir al usuario a una IPS Pública y / o a la Red establecida por la entidad Territorial.
Capítulo VIII.
Transporte y Estadía
El Plan Obligatorio de Salud incluye el transporte de ambulancia, en cada caso los servicios
de salud que se presten en un municipio estarán sujetos al nivel de complejidad y al
desarrollo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas para ello.
Cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una atención de mayor complejidad,
esta se hará a través de la red de servicios asistenciales que establezca cada EPS.
El acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para
los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina
general de acuerdo con las normas definidas para ello, las que como mínimo deberán
32
contener una historia clínica completa en la que se especifique el motivo de la remisión,
los tratamientos y resultados previos. Cuando en el municipio de residencia del paciente
no se cuente con algún servicio requerido, este podrá ser remitido al municipio más
cercano que cuente con él.
Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del
paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes
internados que requieran atención complementaria.
La estadía fuera del municipio en hogares de paso o previstos para dar posada transitoria
para el Régimen Subsidiado NO se encuentra dentro del Plan de Beneficios, por lo tanto el
usuario debe asumir estos gastos.
Para acceder a los servicios que se encuentra fueran del Plan de Beneficios, usted señor
usuario, debe acercarse con la solicitud del servicio a la oficina de atención al usuario de su
municipio, con los siguientes documentos, copia de Historia Clínica, copia de Justificación
de servicios No Pos (expedida por el médico tratante), copia de solicitud y su documento de
identidad o carne de afiliación, con el fin de recepcionar estas solicitudes para ser
estudiadas por el Comité Técnico Científico, así mismo hay solicitudes que deben ser
presentadas ante las oficinas del SISMASTER de la Gobernación de Cundinamarca, por lo
anterior es importante señor usuario que sea la funcionaria de la oficina quien le suministre
la información adecuada.
Según la Ley 1388 de 2010, Capítulo IV, Del apoyo Integral al Menor con cáncer; Articulo 13.
Servicio de Apoyo Social: A partir de la vigencia de la presente Ley, los beneficiarios de la
misma, tendrán derecho, cuando así lo exija el tratamiento o los exámenes de diagnóstico,
a contar con los servicios de un Hogar de Paso, pago del costo de desplazamiento, apoyo
psicosocial y escolar, de acuerdo con sus necesidades, certificadas por el trabajador Asocial
o responsable del Centro de Atención a cargo del menor.”
Capítulo VIII.
Derechos De Nuestros Afiliados y Pacientes
Acceder, en condiciones de calidad, oportunidad y sin restricciones a las actividades,
procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el Plan de
Beneficios.
Acceder a los servicios sin que le impongan trámites administrativos adicionales a los de
ley.
Acceder actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos NO
incluidos en el Plan de Beneficios.
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Acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para saber si requiere o no
un servicio.
Recibir atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición
amerite sin que sea exigible un documento o cancelación de pago.
Que atiendan con prioridad a los menores de 18 años.
Recibir la atención en salud necesaria para mantenerte sano.
Recibir programas y servicios sobre promoción de la salud, prevención de la enfermedad
y protección específica.
Recibir acciones de recuperación de la salud, trámite y diligenciamiento oportuno de las
autorizaciones de los servicios.
Recibir con oportunidad los medicamentos contemplados en el POS-S.
Realizar el debido trámite de quejas, sugerencias, reclamos o felicitaciones con respecto
a los servicios de Salud.
Protección especial a niños, niñas, a acceder a un sistema de salud para conservar su
vida, su dignidad y su integridad.
Disfrutar y mantener una comunicación plena y clara con el personal de la salud,
apropiada a sus creencias y condiciones psicológicas y culturales. Teniendo en cuenta los
deseos del paciente.
Contar con la colaboración de algún familiar o representante, en caso de incapacidad
para decidir o en caso de minoría de edad del paciente.
Recibir la atención de urgencias con la oportunidad y calidad que su condición lo
amerite, sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno, ni sea
obligatoria la atención en una institución prestadora de servicios de salud de la red
definida por la entidad promotora de salud.
Recibir un trato digno en el acceso a servicios de salud que respete sus creencias y
costumbres, su intimidad, así como las opiniones personales que tengan sin recibir trato
discriminado.
Que el usuario o la persona que lo represente acepte o rechace cualquier tratamiento y
que su opinión sea tenida en cuenta y respetada.
Recibir y revisar explicaciones acerca de los costos de los servicios obtenidos.
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Recibir una segunda opinión médica si lo desea y a que su asegurador valore el concepto
emitido por un profesional de la salud externo.
Mantener la confiabilidad y secreto de la información clínica.
Respetar la voluntad de donar o no sus órganos.
Defender y trabajar en los mecanismos de participación social, como la Alianza de
Usuarios en pro de los afiliados a Cafam EPS del Régimen Subsidiado.
Capítulo IX.
Deberes de Nuestros Afiliados y Pacientes
Cuidar tu salud y la de tu familia sin exponerte a riesgos.
Conocer el Plan de Beneficios de Servicios de Salud a los que tiene derecho.
Hacer uso adecuado del servicio para cuando realmente lo necesites, especialmente en
caso de urgencias.
Brindar información verdadera y completa sobre tu salud y la de tu familia.
Asistir cumplidamente a las citas o cancelarlas oportunamente (mínimo 24 horas antes).
Seguir estrictamente las indicaciones médicas.
Participar activamente en las reuniones informativas y educativas que convoque la EPS-S
o los programas de educación y promoción de la salud.
Informar sobre las irregularidades en la calidad de la prestación de los Servicios.
Cumplir con las normas y actuar de buena fe frente al Sistema de Salud.
Informar oportunamente sobre novedades de tu afiliación como: Cambio de dirección
Cambio de territorio Nacimiento o llegada de un nuevo integrante a tu grupo familia,
fallecimiento de miembros de la familia del afiliado.
Respetar al personal responsable de la administración y la prestación de los servicios de
salud.
Actualización de documentos de identidad o datos al SISBEN.
Realizar los Copagos correspondientes en la IPS, según la normatividad vigente.
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Fortalecer la participación de la comunidad, mediante la asociación de usuarios como
grupo de afiliados que velan por la calidad en la prestación del servicio.
Capítulo X.
Instituciones y Recursos para el Cumplimento de los Derechos
a. Condiciones Para la Verificación de Derechos
Información sobre los mecanismos para la verificación de derechos, incluyendo únicamente
el documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrar
el derecho, pudiendo exigirse adicionalmente el carné que demuestre la afiliación cuando el
afiliado lo porte. No podrá exigirse a los afiliados, fotocopias o autenticaciones de ningún
documento.
Las condiciones para la verificación de derechos de los afiliados definidas por Cafam EPS del Régimen Subsidiado son las siguientes: Base de datos de potenciales beneficiarios y/o base de datos de afiliados de Cafam EPS-S.
Documento de identidad del potencial beneficiario o afiliado
Carné de afiliación a Cafam EPS-S en caso de que el afiliado lo porte.
Equipos de cómputo, software, soporte tecnológico y demás recursos necesarios definidos
por Cafam EPS-S
Los mecanismos para la verificación de derechos de los afiliados a Cafam EPS del Régimen Subsidiado, son los siguientes: Disponer de la base de datos de potenciales beneficiarios y/o base de datos de afiliados
de Cafam EPS-S, actualizada.
Disponer del documento de identidad del potencial beneficiario o afiliado
Software o instrumento disponible para la verificación de derechos.
Procedimiento para verificar derechos de los potenciales beneficiarios
Verificar en la base de datos al momento de la afiliación, que el potencial beneficiario
se encuentra en el listado de población elegible, Verificar el documento de identificación
del potencial beneficiario.
Procedimiento para verificar derechos de afiliados de Cafam EPS-S.
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Verificar en la base de datos el estado de la afiliación del beneficiario e indicarle el
procedimiento a seguir en caso de que la afiliación se encuentre suspendida o retirada
del Régimen Subsidiado.
Verificar el documento de identificación del afiliado.
Página web http://www.cafam.com.co/salud/Paginas/EPS-Subsidiada.aspx
b. Libre elección
El ente territorial en coordinación con las EPS-S que operan en el municipio lleva a cabo una
convocatoria de libre elección, donde la comunidad libremente elige la EPS-S a la cual
desea afiliarse, según previo conocimiento del portafolio de servicios expuesto por cada uno
de los representantes de las diferentes EPS-S.
El periodo de permanencia de un afiliado en la misma EPS-S es de mínimo 1 año, salvo los
casos especiales establecidos por la normatividad vigente.
A continuación se define y se describe el proceso de libre elección en los diferentes
espacios de concurrencia de la comunidad que habita el municipio donde se realizará el
proceso de libre elección convocado por el ente territorial con las EPS-S que operan en el
mismo.
A nivel de Cundinamarca en los procesos de libre elección y de acuerdo con la
programación del ente territorial un representante de Cafam EPS del Régimen Subsidiado
dará a conocer a los potenciales beneficiarios el portafolio de servicios, realizando
promoción de la afiliación con la ayuda de un video institucional y precisando los
siguientes temas:
1. Qué es la Cafam EPS del Régimen Subsidiado.
2. Contenidos del Plan Obligatorio de Salud.
3. Red prestadora de servicios, en los diferentes niveles de complejidad.
4. Acceso a los servicios de salud.
5. Derechos y deberes del usuario.
6. Copagos.
7. Fortalezas de Cafam EPS del Régimen Subsidiado y Sistema de atención al usuario.
En las alianzas de usuarios. El gestor de afiliaciones y participación social de la EPS-S
Cafam junto con el apoyo de un funcionario del ente territorial dará a conocer los
procesos de divulgación anteriormente descritos.
En las oficinas de atención al usuario.
Desde la programación de las acciones de demanda inducida que ejecuta el tutor de
los programas de Promoción y Prevención en los diferentes entes territoriales, los
líderes comunitarios divulgan la información descrita en el contenido de la carta.
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c. Traslado entre EPS del Régimen Subsidiado
El tiempo de permanencia de un afiliado en una Empresa Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado será mínimo de un año, el cual se contabiliza a partir de la fecha de afiliación o
de traslado consignada en el Formulario Único de Afiliación y Traslado, independientemente
de la fecha de cargue o registro en la Base de Datos Única de Afiliados. Cumplido el año, el
afiliado podrá manifestar libremente su voluntad de traslado a otra Entidad Promotora de
Salud del Régimen Subsidiado con todo su núcleo familiar, la nueva entidad garantizará el
acceso a los servicios de salud que demande el afiliado a partir de la fecha de afiliación.
d. Participación Social
Cafam EPS del Régimen Subsidiado realiza un gran esfuerzo por involucrar a cada ciudadano
como miembro activo y participante dentro de la sociedad y de la familia, consciente de
deberes, derechos y responsabilidades dentro del Sistema General de Seguridad Social y en
nuestro caso específico del Régimen Subsidiado de Salud, con el fin de contribuir a crear
hábitos democráticos que faciliten la convivencia entre los afiliados a nuestra EPS.
La participación social en Colombia y con el aval constitucional de 1991, se fundamenta en
la construcción del Estado y como consecuencia, en el sector de la salud es necesario
promover la participación ciudadana y comunitaria en los procesos de planeación de la
salud, de la vigilancia y control de la calidad del aseguramiento, de la vigilancia y control de
los servicios asistenciales y, en el caso particular de Cafam EPS del Régimen Subsidiado, en
los 50 municipios donde se hace presencia.
El Decreto 1757 de 1994, define la participación de los ciudadanos en los procesos de
planeación, vigilancia y control y mejoramiento de las actividades de aseguramiento y
atención en salud, bajo tres diferentes perspectivas:
La primera de ellas es la Participación Social en Salud. Ha sido definida en el citado
decreto, como “el proceso de interacción social para intervenir en las decisiones de
salud, respondiendo a intereses individuales y colectivos para la gestión y dirección de
sus procesos, basada en los principios constitucionales de solidaridad, equidad y
universalidad, en la búsqueda de bienestar humano y desarrollo social.
La segunda es la Participación Ciudadana en Salud y es concebida en el mismo decreto
como “el ejercicio de los deberes y derechos del individuo, para propender por la
conservación de la salud personal, familiar y colectiva, y aportar a la planeación, gestión,
evaluación y veeduría en los servicios de salud”.
Por último, el citado decreto trabaja en concepto de la Participación Comunitaria en
Salud, como “el derecho que tienen las organizaciones comunitarias para participar en
las decisiones de planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud”.
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e. Asociación de Usuarios
Cafam EPS del Régimen Subsidiado cuenta con la organización de alianzas o asociaciones de
usuarios como mecanismo de carácter ciudadano, en los 50 municipios del departamento de
Cundinamarca donde opera la EPS-S.
El principio de participación y el derecho de libre asociación permiten a los usuarios
participar libremente y a través de la Asociación de Usuarios para ejercer sus Derechos y
Deberes. Dichos representantes también cumplen con el ejercicio del control social a través
de las veedurías en salud, grupo donde se analizan y deliberan las diferentes propuestas o
recomendaciones con el fin único de mejorar la calidad en la prestación del servicio.
Como mecanismo de carácter comunitario los representantes delegados de las alianzas o
asociaciones de usuarios asisten y participan en los comités de participación comunitaria -
COPACOS - lugar donde se conciertan los actores sociales y autoridades municipales en
salud, programas y proyectos sociales municipales.
Con base en lo anterior en cada oficina de atención al usuario reposa el acta de
conformación de las alianzas o asociaciones de usuarios, al igual que las actas y planillas de
asistencia de las reuniones que se realizan en cada municipio con los representantes de las
alianzas o asociaciones.
f. Solución de Conflictos
Con lo establecido en el artículo 38 de la Ley 1122 de 2007, en el caso de presentarse
conflictos entre sus vigilados y/o entre estos y los usuarios generados en problemas que no
les permitan atender sus obligaciones dentro del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, afectando el acceso efectivo de los usuarios al servicio de salud, estos podrán
recurrir ante la Superintendencia Nacional de Salud, quien actuará como conciliadora, de
oficio o a petición.
El trámite para esta solución de conflictos está sometido a las normas establecidas en la Ley 640 de 2011 y en la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud (Título I capítulo sexto).
El asunto que sea sometido a consideración de la Superintendencia Nacional de Salud
debe ser originado en problemas que no permitan atender las obligaciones a la entidad y
que afecten el acceso efectivo de los usuarios al servicio de salud.
Los acuerdos conciliatorios tendrán efecto de cosa juzgada (no podrá volver a ser puesto en
consideración por ningún medio de solución de conflictos o ante autoridad judicial) y el acta
que la contenga, donde debe especificarse con toda claridad las obligaciones a cargo de
cada una de ellas, prestará mérito ejecutivo (podrá solicitar su cumplimiento parcial total
ante las autoridades judiciales).
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Para mayor información o resolver cualquier inquietud sobre el tema, lo invitamos a que
acuda a la sede de la Superintendencia Nacional de Salud ubicada en la ciudad de Bogotá o
a la página Web http://www.supersalud.gov.co
Adicionalmente, como afiliado al Régimen Subsidiado puede acceder a la Superintendencia
Nacional de Salud para que, en ejercicio de la función jurisdiccional, (actuando como Juez)
se diriman los conflictos en temas tales como:
Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del Plan Obligatorio de
Salud cuando su negativa, por parte de las Entidades Promotoras de Salud o entidades
que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario.
Conflictos que se produzcan en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Conflictos relacionados con la movilidad de los usuarios (Libre elección entre los usuarios
y las aseguradoras y entre estos y las prestadoras de servicios de salud).
Para acceder al mecanismo de la función jurisdiccional ante la Superintendencia se deben
cumplir con los requisitos y trámites establecidos en la Ley y en la Circular Única de la
Superintendencia Nacional de Salud (Título I, Capítulo quinto).
g. Inspección, Vigilancia y Control
El Sistema General de Seguridad Social en Salud cuenta con entidades estatales encargadas
de realizar funciones de inspección, vigilancia y control dentro de las cuales están: La
Superintendencia Nacional de Salud, Las Direcciones Seccionales y Locales de Salud
(Secretarías de Salud Departamentales, Distritales y Municipales).
Para Cafam EPS del Régimen Subsidiado, es importante que nuestros usuarios, conozcan las funciones sobre las cuales ejercen inspección, vigilancia y control, a continuación se presentan los principales objetivos y facultades de cada una de ellas, así:
Superintendencia Nacional de Salud
Las funciones de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud persiguen, entre otros, los siguientes objetivos:
Vigilar el cumplimiento, por parte de las entidades aseguradoras (EPS) y prestadoras (IPS), de las normas que regulan el SGSSS.
El cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de los usuarios a un Plan de Beneficios.
Que la prestación de los servicios de atención se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad.
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El cumplimiento de los derechos de los usuarios en el SGSSS.
La promoción de la participación ciudadana y establecer mecanismos de rendición de cuentas a la comunidad.
La Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control, sanciona a sus vigilados cuando incumplen las instrucciones que imparte. Otras entidades que ejercen control en el SGSSS son la Procuraduría, la Defensoría del Pueblo y las Personerías Municipales.
Direcciones seccionales y locales de salud (Secretarías de Salud)
Las principales funciones de inspección, vigilancia y control que desarrollan las Secretarías de Salud Departamentales, Distritales y municipales, son:
Supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud para la población de las entidades territoriales donde ejercen sus funciones.
Supervisar y controlar el recaudo de los recursos locales que tienen destinación específica para salud.
Hacer cumplir las políticas y normas trazadas por las autoridades de dirección del SGSSS. Ejercer la inspección y vigilancia de la aplicación de las normas técnicas, científicas, administrativas y financieras expedidas por el Ministerio de la Protección Social.
Efectuar la inspección y vigilancia en el tema de Salud Pública en su condición de autoridades sanitarias.
Inspección, vigilancia y control del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de las IPS.
A estas entidades pueden acudir todos los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud para poner en conocimiento de estas autoridades de las posibles irregularidades que se estén presentando en el proceso de atención en salud en todos los municipios del país.
Procuraduría General de la Nación
La Procuraduría General de la Nación, como máximo organismo del Ministerio Público, está conformada, además, por la Defensoría del Pueblo y la Personería. La Procuraduría facilita a los ciudadanos la participación en la acción preventiva, en el control disciplinario y de gestión, además, orienta en trámite de quejas y denuncias. La Procuraduría vela por el correcto ejercicio de las funciones encomendadas en la Constitución y la Ley a servidores públicos.
Defensoría del Pueblo
La Defensoría del Pueblo, en cabeza del Defensor del Pueblo, es un organismo que, por mandato Constitucional, vela por la promoción, ejercicio y divulgación de los derechos humanos. Para esto, y en cumplimiento de su función Constitucional contenida en el
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numeral 1 del artículo 282 de la Constitución Política, puede orientar e instruir a los colombianos en el ejercicio y defensa de sus derechos, entre ellos, el de la salud e identificar las autoridades correspondientes a las que puedan acudir para la protección de sus derechos.
Entre los principales servicios que la Defensoría del Pueblo presta a la ciudadanía está el de recibir y tramitar las solicitudes y quejas ante las autoridades y los particulares que presten servicios públicos. Así mismo, la Defensoría del Pueblo cuenta con la facultad de mediar entre los usuarios y las entidades de salud para que se respete el derecho a la salud.
Personerías Municipales
Las Personerías Municipales, como veedoras ciudadanas, tienen facultades para vigilar el cumplimiento de la Constitución, las leyes, las decisiones judiciales y los actos administrativos. De igual manera, protegen los Derechos Humanos y aseguran su efectividad con el auxilio del Defensor del Pueblo. Como defensora de los Derechos Humanos, la Personería desarrolla las siguientes funciones:
Recibir y tramitar quejas y/o reclamos sobre la violación de los derechos civiles y políticos y las garantías sociales.
Solicitar de los funcionarios de la Rama Judicial los informes que considere sobre hechos que se relacionen con la violación de los Derechos Humanos.
Velar por el respeto de los Derechos Humanos de las personas recluidas en establecimientos carcelarios, siquiátricos, hospitalarios y en ancianatos y orfelinatos.
Ante cualquier situación en la cual se vea afectada la cobertura de servicios del Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, usted cuenta con diferentes mecanismos para
manifestar o radicar sus peticiones, quejas, reclamos o felicitaciones (PQRS) como son:
Oficina de Atención al Usuario en su municipio
Personería Municipal
Consejos Comunales
Comités de Contratos de Aseguramiento
Comités de Aseguramientos de Contratos de la IPS
Adicionalmente, si no queda satisfecho con las respuestas obtenidas por los mecanismos
anteriormente mencionados, usted tiene la posibilidad de presentar su consulta ante los
diferentes organismos del control como la Superintendencia Nacional de Salud.
Para este efecto, puede comunicarse con la Superintendencia Nacional de Salud a la línea
gratuita número 018000513700 y en Bogotá a 483 7000 o a la página Web:
www.supersalud.gov.co
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Entidad Dirección Teléfono
Gratuito
Otros
Teléfonos Página Web
Superintendencia
Nacional de Salud
Oficina de Atención al
Usuario ubicada en el
Centro Comercial San
Martín
Cra. 7 # 32 - 16 Piso 3
018000513700
(057) 483 7000 wwww.supersalud.gov.co
Defensoría del
Pueblo
Cll. 55 N° 10-46
Bogotá - Cundinamarca
A nivel de los municipios
de Cundinamarca,
también se cuenta con
representación de la
defensoría del pueblo.
(057) 3147300 www.defensoria.org.co
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Capítulo XI. Carta de desempeño de la Empresa Promotora de Salud
Período reportado: Enero a diciembre de 2012
a. Indicadores de Calidad EPSS
Indicadores de Calidad Empresa Promotora de Salud Subsidiado
Caja de Compensación Familiar Cafam
Año 2012
Comparación Media Nacional
NOMBRE DEL INDICADOR
RESULTADO DEL
INDICADOR
MEDIA NACIONAL DE LAS EAPB (Información segundo semestre de 2011
Observatorio Ministerio de la protección social)
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta médica general
3
El dato incluido en el resultado indica que la oportunidad de CONSULTA MEDICA está dentro del parámetro de 3 días establecido por la Supersalud. MEDIA NACIONAL 3,2 DIAS
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de medicina interna
12
La oportunidad de consulta especializada de MEDICINA INTERNA indicada por la red, no marca el parámetro indicado como máximo aceptable dentro de los estándares de la circular INDICADORES DE ALERTA TEMPRANA de la Supersalud. Al respecto se ha requerido a las IPS implementación de planes de mejoramiento para que este tiempo se ajuste al estándar. MEDIA NACIONAL 11 DIAS
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de ginecobstetrícia
9
La oportunidad de consulta especializada de GINECOLOGIA, indicada por la red no marca el parámetro indicado como máximo aceptable dentro de los estándares de la circular INDICADORES DE ALERTA TEMPRANA de la Supersalud. Al respecto se ha requerido a las IPS implementación de planes de mejoramiento para que este tiempo se ajuste al estándar. MEDIA NACIONAL 7,2 DIAS
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de
pediatría
6
El dato incluido en el resultado indica que la oportunidad de consulta especializada de pediatría está dentro del parámetro. MEDIA NACIONAL 5,8 DIAS
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de cirugía general
7 La oportunidad de consulta especializada de cirugía general indicada por la red está dentro del parámetro indicado como máximo aceptable dentro de los estándares. MEDIA NACIONAL 8 DIAS
44
Numero de tutelas por no prestación de servicios pos o
pos s
0
El dato incluido en el resultado indica que el número de tutelas instauradas a Cafam por no prestar los servicios POSS o POS está dentro del parámetro establecido por Cafam.
Oportunidad de entrega de
medicamentos pos 100
Del número total de medicamentos formulados se está entregando el 100% SI CUMPLE MEDIA NACIONAL 94%
Oportunidad en la realización de
cirugía programada 7
El dato incluido en el resultado indica que la oportunidad en la Realización de las cirugías programadas está dentro del parámetro. MEDIA NACIONAL 7,5 DIAS
Oportunidad en la asignación de citas
en consulta de odontología general
3
El dato incluido en el resultado indica que la oportunidad de consulta de odontología general está dentro del parámetro de 3 días establecido por la Supersalud. MEDIA NACIONAL 3 DIAS
Oportunidad en la atención en servicios de
imagenología
1
El dato incluido en el resultado indica que la oportunidad en la atención de servicios de imagenología está dentro del parámetro. MEDIA NACIONAL 1 DIA
Oportunidad de la referencia en la
EPS, ARS, CCF, EA, MP
9
El resultado del indicador de 9 horas promedio del año se debe a la oportunidad de respuesta de los prestadores de servicios de salud y a la disponibilidad de camas ofertadas. Así mismo el decreto 4747 y la resolución 3047 establecen 6 horas para dar respuesta oportuna tiempo que se ha ajustado en el segundo semestre del 2012 a 5 horas. MEDIA NACIONAL 6,8 Horas
Proporción de esquemas de vacunación
adecuados en niños menores de un año
4
Este indicar refleja el resultado obtenido de la información suministrada por los prestadores de servicios ya que ellos son los responsables del reporte. La EPSS elabora seguimientos y establece planes de mejoramiento para su cumplimiento. MEDIA NACIONAL 68 %
Oportunidad en la detección del
cáncer de cuello uterino
30
El dato incluido en el resultado indica el porcentaje de pacientes detectadas con Cáncer de cuello uterino. Este se encuentra dentro del estándar establecido. MEDIA NACIONAL 64 %
Tasa de mortalidad por neumonía en
mayores de 65 años 0
El dato incluido en el resultado indica que el número de pacientes mayores de 65 años que hayan fallecido por causa de Neumonía se encuentra dentro del parámetro de casos establecido por CAFAM. NO se presentaron muertes por esta causa. MEDIA NACIONAL 0,2 %
Tasa de mortalidad por neumonía en
menores de 5 años 0
El dato incluido en el resultado indica que el número de pacientes menores de 5 años que hayan fallecido por causa de Neumonía se encuentra dentro del parámetro de casos establecido por CAFAM. NO se presentaron muertes por esta causa. MEDIA NACIONAL 0,0 %
45
Razón de mortalidad materna
0
El dato incluido en el resultado indica que el número de pacientes que hayan fallecido por causas relacionadas con el proceso de gestación, parto y puerperio se encuentra dentro del parámetro de casos esperado por Cafam. NO se presentaron muertes por esta causa. MEDIA NACIONAL 65,5 %
Tasa de satisfacción global
60
El dato incluido en el resultado indica que evaluada la satisfacción de los afiliados con la EPSS CAFAM la satisfacción se encuentra superior al parámetro. MEDIA NACIONAL 94%
Proporción de quejas resueltas antes de 15 días
97
El dato incluido en el resultado indica que evaluada las quejas presentadas de los afiliados con la EPSS Cafam la respuesta y trámite realizado a las mismas se encuentra superior al parámetro de 95 establecido por Cafam. MEDIA NACIONAL 88%
Tasa de traslados desde la EPS, ARS,
CCF, EA, MP 0,2
El dato incluido en el resultado indica que evaluado e periodo del año no se presentó ningún traslado de EPSS por lo tanto se encuentra dentro del parámetro de 1 % sobre la población total establecido por Cafam. MEDIA NACIONAL 1%
b. Indicadores de Calidad Instituciones Prestadores de Salud
Indicadores de Calidad de las Instituciones Prestadoras de Salud
Red de Prestadores de la Empresa Promotora de Salud Subsidiado Caja de Compensación Familiar Cafam
Año 2012 (
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
c. Posición en el ordenamiento del Ranking
Con el fin de brindar mejor información a los usuarios, el Ministerio de Salud y Protección
Social y la Defensoría del Pueblo ponen a disposición el ordenamiento (Ranking) de las EPS
de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.
Este ordenamiento (ranking) se compone de tres dimensiones, que se mide cada una de
acuerdo a un número de indicadores trazadores:
Respeto a los derechos.
Evaluación por parte de los usuarios.
Proceso y resultado de la atención en salud.
La dimensión del ordenamiento respecto al respeto a los derechos, se calcula con base en
los criterios definidos por la corte Constitucional en la sentencia T-760. El detalle se
encuentra publicado en la página web del Ministerio de Salud y Protección Social.
Los resultados de la dimensión de evaluación por parte de los usuarios, corresponden la
calificación que los usuarios dan a la EPS a la cual se encuentran afiliados. Se utiliza la
encuesta de Calificación de los servicios de las EPS publicadas en Noviembre del 2012.
La tercera dimensión, proceso y resultado de la atención en salud, tiene en cuenta
indicadores trazadores de los procesos de atención y los resultados en salud evaluándose
cuatro aspectos:
Calidad de la atención
Enfermedad Transmisible.
Salud Materno Infantil
Enfermedad Crónica No Transmisible
Respecto del nivel de posicionamiento de Cafam como Entidad Promotora de Salud del
Régimen Subsidiado y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que hacen parte de
la red, se presenta el ordenamiento (ranking), según encuesta de evaluación de los servicios
de las EPS realizada por el Ministerio de la Protección Social entre el 19 de julio -
septiembre 2 de 2012.
Código Entidad Respeto a los
derechos
Evaluación por
parte de los
usuarios
Proceso y resultado
de la atención en
salud
CCF018 CCF CAFAM BAJO MEDIO - ALTO MEDIO - BAJO
63
FUENTE: Ministerio de Salud y Protección Social (http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/RANKING%20DESEMPE%c3%91O%202013.pdf. Link
RANKING EPS)
d. Acreditación
En cuanto a la acreditación, la EPS-S Cafam tiene en sus propósitos futuros continuar su proceso de mejoramiento continuo y avanzar hacia a la acreditación. Las IPS públicas y privadas que conforman la red avanzan en este camino sin embargo aún ninguna cuenta con acreditación.
e. Sanciones
Respecto de sanciones por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, se encuentran algunos en casos cumpliendo con trámites para revocar o confirmar la sanción, en su momento serán informadas.
f. Estados Financiero: se presentan los estados financieros del Programa de la
Caja de Compensación; Cafam es una única persona jurídica, con un solo Nit y
una sola razón social y por lo tanto, el patrimonio mínimo para las empresas
promotoras de salud del Régimen Contributivo como del Subsidiado, cuyos
programas son administrados por las Cajas de Compensación Familiar, se harán
teniendo en cuenta el patrimonio total de la caja de compensación.
CAFAM EPS del Régimen Subsidiado
Estados Financieros, con corte a diciembre de 2012
(Cifras en miles de $)
GRUPO CONCEPTO Cafam
CCF018
ACTIVO
Total Activo 54.873.345
Disponible/Efectivo 10.249.731
Inversiones/inversiones e Instrumentos
Derivados -
Deudores 44.231.814
Rentas por cobrar 0
Inventarios 0
Activo Corriente 54.481.545
Propiedad Planta y Equipo 85.130
Intangibles 0
Diferidos 272.085
Valorizaciones/Otros Activos 34.585
64
Cuentas por cobrar FOSYGA Pendientes
de radicar 4.375.873
Cuentas por cobrar Fosyga radicadas 0
Giro previo Fosyga 0
TOTAL FOSYGA 4.375.873
Cuentas por cobrar ET recobros
pendientes de radicar
0
Cuentas por cobrar ET radicadas 0
Cuentas por Cobrar UPC Entidades
Territoriales
31.506.549
Total Cuentas por Cobrar Entidades
Territoriales
31.506.549
PASIVO
Pasivo Total 51.059.774
Proveedores 28.147.060
Cuentas por pagar 10.827.659
obligaciones Laborales 148.897
Impuesto gravámenes por pagar 226.239
Pasivos estimados (26 27) 9.371.196
Diferidos 294.441
Otros Pasivos 1.983.801
Subtotal Pasivo Corriente 50.999.293
Obligaciones Financieras 60.481
PATRIMONIO
Aportes Sociales/Fondo Social/Capital
suscrito y pagado
3.332.208
Patrimonio Institucional Incorporado 0
Efecto del saneamiento contable 0
Superávit /Donación/Prima/Otros Superávit 0
Reserva Legal/Reserva protección de aportes 0
Reservas ocasionales/ otras reservas 0
Revalorización del Patrimonio 0
Resultados del Ejercicio 42.112
Resultado de Ejercicios Anteriores 404.666
Superávit por Valorizaciones 34.585
Provisiones Depreciaciones y Amortizaciones
(DB)
Patrimonio 3.813.571
PyG
Ingresos Totales 73.338.323
Ingresos Operacionales 72.632.180
Ingresos No operacionales 706.143
Ingresos RS 72.632.180
Ingresos UPC RS 68.359.850
Recobros al FOSYGA 0
Ingresos Recobros Entidades Territoriales 0
Costos Y Gastos
Costos Totales 68.540.478
Gastos Totales 4.755.733
65
Total Costos y Gastos 73.296.211
Gastos Operacionales
Gastos administración 4.690.009
Gastos Operacionales 0
Subtotal Gastos operacionales 4.690.009
Gastos No Operacionales
Impuestos de rentas y
complementarios/Transferencias
0
Otros Gastos No operacionales 65.724
Subtotal Gastos No Operacionales 65.724
Utilidad Operacional -598.307
Utilidad antes Impuestos 42.112
Utilidad Neta 42.112
MARGEN DE
SOLVENCIA
Afiliados BDUA Diciembre 2012 171.476
Disponible 10.249.731
Deudores UPC 31.506.549
Recobros NO POS 4.375.873
Deudas de Difícil Cobro 74.654
SUBTOTAL 46.206.807
Provisiones C x C 494.776
Sobregiros Bancarios 0
Proveedores MS Resolución 2094 de 2010 28.147.060
Cuentas por pagar _ MS 10.827.659
Provisión Glosas 5.754.311
Ingresos recibidos por Anticipado 294.441
SUBTOTAL 45.518.247
RESULTADO MARGEN DE SOLVENCIA 688.560
OTRAS
CUENTAS
MARGEN
SOLVENCIA
Proveedores bienes y servicios 0
Cuentas por pagar
Provisión cubrimiento bienes y serv. Salud 3.584.384
Otros ingresos recibidos por anticipado 0
otros pasivos depósitos recibidos 1.983.801
otras provisiones del sistema 15.165
Provisión conting. Obligac. Potenciales 0
SUBTOTAL 5.583.350
MARGEN DE SOLVENCIA AJUSTADO -4.894.790
PATRIMONIO
MÍNIMO
Aportes Sociales/Fondo Social/Capital
suscrito y pagado
3.332.208
Superávit de capt / Donación Adquisición P.
P. y E./Prima en C.A
0
Reserva Protección Aportes 0
Reserva Legal 0
Pérdidas del Ejercicio 0
Pérdidas Acumuladas 0
Patrimonio Mínimo 3.813.571
66
Patrimonio Requerido 5.667.000
CUMPLIMIENTO PATRIMONIAL -1.853.429
Fuente: Circular Única Superintendencia Nacional de Salud
Considerando que la información puede presentar cambios en cualquier momento, ponemos a tu
disposición diferentes canales de información: Nuestras oficinas de atención al usuario ubicadas
en tu municipio o página web: www.cafam.com donde
encon- encontrarás oportunamente información actualizada.
Nota: Las modificaciones a esta Red, serán publicadas en nuestra página Web:
http://www.cafam.com.co/salud/Paginas/EPS-Subsidiada.aspx