caronÍ
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8/18/2019 CARONÍ
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XXVI PASO A NADO INTERNACIONAL DE LOS RIOS ORINOCO Y CARONI
PLANILLA DE INSCRIPCION
Nombres Y Apellidos: PEDRO JOSE RONDON MEDRANO
Cedula de Id. Nº: 12616470 Fecha de Nacimiento: 09/07/1976 Edad: 39
Categoria: MASTER "C" Telefono Hab.: 0212-4423048 Telefono Cel.: 0426-9165180
Nacionalidad: V Club: INDEPENDIENTE
Estado: DTTO FEDERAL Ciudad: CARACAS
Direccion de Habitacion: TRANSVERSAL 12, RES. ARAGUANEY, APTO. 5, MONTALBAN 1
Correo Electronico: [email protected]
Participa por Primera Vez: NO Federado: NO Escriba Nº de Deposito:
Limitaciones Fisicas (Solo para Cat. Especial):
AUTORIZACION
Yo, C.I. Nº:
Autorizo en mi condicion de representante legal del menor:
C.I. Nº: Residenciado en:
para que participe en el evento XXVI PASO A NADO INTERNACIONAL DE LOS RIOS ORINOCO Y CARONI, Organizado por la
Alcaldia Socialista Bolivariana de Caroni, en Fecha 04/03/2016
Direccion del Representante: Telefono Hab.:
Telefono Cel.: Ciudad: Estado.:
Firma del Representante:
Nota:
1. Anexar dos (2) fotocopias de la cedula de identidad.
2. Anexar fotocopia del bauche original del deposito bancario.
3. Si el nadador (a), es de condicion especial su representante legal debe firmar la autorizacion y enviar informe medico y del club.
4. Firmar la Planilla de liberacion de responsabilidades.
BOLETA DE INSCRIPCION
Nombres Y Apellidos: PEDRO JOSE RONDON MEDRANO Cedula de Identidad Nº: 12616470
Fecha de Nacimiento: 09/07/1976 Edad: 39 Categoria: MASTER "C"
NOTA: Debe preservar este boleto, mas C.I. Laminada para retirar el gorro, chip y material de competencia.
Edif. Administrativo Polideportivo El Gallo - San Félix – Estado Bolívar – Venezuela Tlf. (0286) 6116100
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XXVI PASO A NADO INTERNACIONAL DE LOS RIOS ORINOCO Y CARONI
DECLARACION DE LIBERACIONDE RESPONSABILIDADES
YO: PEDRO JOSE RONDON MEDRANO PORTADOR DE LA C.I.Nº: 12616470
PARTICIPARE EN ESTA COMPETENCIA DILIGENTEMENTE Y EN CONDICIONES ADECUADAS
EXIMIENDO DE TODA RESPONSABILIDAD A LOS ORGANIZADORES DEL EVENTO
XXVI PASO A NADO INTERNACIONAL DE LOS RIOS ORINOCO Y CARONI POR CUALQUIER
PERCANCE QUE PUEDA SUFRIR DURANTE EL DESARROLLO DEL MISMO.
COMPETIRE BAJO MI PROPIO RIESGO Y RESPONSABILIDAD.
PEDRO JOSE RONDON MEDRANO
C.I.Nº:12616470
Edif. Administrativo Polideportivo El Gallo - San Félix – Estado Bolívar – Venezuela Tlf. (0286) 6116100