carlota benitez al or

8/18/2019 Carlota Benitez Al Or

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UNIVERSIDAD VERACRÜZAMA

UNIDAD MULTIDISCIPLINARA DE

CIENCIAS DE LA SALUD Y TRABAJO SOCIALFACULTAD DE MEDICINA

MANEJO DE LA PRESENTACIÓN PÉLVICAREVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

PRESENTACIÓN DE 28 CASOS DURANTE EL AfiO DE 1983 EN

LA CLÍNICA NO. 32 DEL I . M . S . S . EN MINATITLAN, VER.

TESIS PROFESIONAL

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE :

M E D I C O C I R U J A N O

P R E S E N T A :

CARLOTA BENITEZ ALOR

MINATITLAN, VER. 19 8 5


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UNIVERSIDAD VERACRÜZAMAUNIDAD MULTIDISCIPLINARA DE

CIENCIAS DE LA SALUD Y TRABAJO SOCIALFACULTAD DE MEDICINA

MANEJO DE LA PRESENTACIÓN PÉLVICAREVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

PRESENTACIÓN DE 28 CASOS DORANTE EL AÑO DE 1983 EN

LA CLÍNICA NO. 32 DEL I . M . S . S . EN MINATITLAN, VER.

TESIS PROFESIONAL

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE :

M E D I C O C I R U J A N O

P R E S E N T A

CARLOTA BENITEZ ALOR

MINATITLAN, VER. 19 8 5


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AL

DR. JÓSE ZAMBRAKO ZAHBRANO

GINECO-OBSTETRA DEL HOSPITAL RSGIONAI 20HA

SüB DE PELEX Y DE LA CLÍNICA Ko. 32 D3L

I.K.S.S. CE WINATITLAN, VER. MI AGRADECI

MIENTO MUY ESPECIAL, POR HADERU3 DEDICADO

PABTE DE SO TIEMPO Y VALIOSA C0LAB03ACI0H

PARA LA REALIZACIÓN DE ESTA TESIS.


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I N D I

INTRODUCCIÓN 7

CONSIDERACIÓN35 G2N23AL2S 9

a3CAKI3aO DEL TRABAJO D3 PARTO EN LA PRESENTACIÓN PÉLVICA... 25

AT3NCI0N DS1 PARTO P3LVIC0 29

CONDUCTA EXPECTANTE EN EL PARTO PÉLVICO 31

EAHIOBHAS D2 EXTRACCIÓN DE CABSZA ULTIMA 35

F02C3PS EN CABEZA ULTIMA 37

T2CHICA DS ATENCIÓN DE PARTO PÉLVICO 40

GRAN EXTRACCIÓN PODALICA 44

33EPLS0 DE OXITOCINA EN LA PRESENTACIÓN PÉLVICA 47

KORBIMORTALIDAD KATSRNO-PETAL DEL PARTO PÉLVICO... 48

OPERACIÓN CESÁREA EN LA PRESENTACIÓN PÉLVICA 51

LA ANESTESIA EN SL PARTO PÉLVICO 53

KATERIAL Y MÉTODOS 54

ORAPICAS 57

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES 66

3IBLIC0RAFIA 68


8/71

7

I N T R O D U C C I Ó N

Durante ai estancia de preparación intrahospitalaria me lia

mó la atención, la frecuencia con la que concurrían pacientes

ec trabajo de parto con productos en presentación pélvica.

Estas pacientes ^ue requerían atención de urgencia eran tan

to pnaágestas como grandes multíparas, con diferentes semanas

de gestación.

Lo más ensombrecedor era en algunas ocasiones, la obtención

de productos en xalas condiciones gener-lee, reflejada? en la

calificación de Apgar; siendo esto lo que me inquietó y me ori

lló a la búsqueda de referencias actuales sobre la mejor manera

de su manejo.

Actualmente existen criterios para valorar en forma indivi

dual la conducta más adecuada para la resolución de estas gesta,

cioces, dependiendo de la edad ¿estacional, condiciones obsté -

tricas y tamaño del producto.

El presente trabajo, tiene COILO fin colaborar, aunque sea

en una mínima oarte, para orientar al Módico General a vencer

este verdadero reto, que representa esta distocia de presenta -

ción; para así tratar, de disminuir le morbimortalidad fetomti -

terna, lesiones y secuelas neurolígicas lo que conlleva al mis-


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8

no tiempo uca derrama económica para la familia y por consigui

ente a nuestro país.


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9

C0FSIDEBACI0K2S GENSRALZS

La presentación pélvica ocurre con una frecuencia aproxima

da entre 3 y 4^ de todos los partos con un promedio de 3*5^ y

con una mortalidad fetal tres veces mayor que en la presentación

cefálica y con una elevada morbilidad materna.

El tratamiento de las pacientes, donde existe presentación

pélvica, si¿ue siendo uno de los problemas más difíciles y que

mayor atención en obstetricia merece; por la frecuencia oon la

que ocurre dicha distocia y por las lesiones fetales y maternas

graves o leves, permanentes o transitorias que puede producir*

(5,6,7,11).

El Médico ante el diagnóstico de productos en presentación

pélvica, para lograr un buen manejo obstétrico debe de conocer

la variedad de posición, antecedentes de oeaárea y parto pélvico

ruptura o no del saco aaniótico, grado de dilatación oervioal y

la existencia o no de desproporción feto-pélvica.

Por otro lado hay factores a considerar en el manejo de la

presentación y son: el adiestramiento obstétrico y la urgencia

que se puede presentar, que en ocasiones origina mala atención

del parto y favorece asi el aumento de la morbimortalidad mater-*

no-fetal.

La morbilidad del recién nacido depende básicamente de la

hemorragia intracraneana o la hipoxia, ya sea por broncoaspira -


11/71

10

ci


12/71

" " * * • •

u

dos en los que se demuestra disminución notoria en las cifras es

tadísticas de morbiaortalidad fetal, (1,2,12,13,15,17,18,20,22).

También puede asociarse a otro ti o de distocias como son:

Ruptura Prematura de !'.embr?.nas. Trabajo de Parto Prolon/rado, Pro

cidencia de Cordón, Cesárea Previa, Desproporción Cafalopélvicn,

Sufrimiento Fetal Asudo, Distocia de Contracción, Problemas del

Cérvix, G-estrntes Añosas, etc., lo que ensombrece mas el pronos -

tico para el producto y que obliga siempre a que l.r interrupción

se lleve a cabo por medio de operación Cesárea, COJÜO lo demuestra

Río de la Loza ?. y Jeptiem J.S. en un estudio de 18C pacientes

con asociación de presentación pélvica con otro tioo de distocias.

2n relación a la asociación de cesárea anterior con un oro -

ducto en presentación pilvica par? unos autores es una indloaciéz.

relativa de cesárea (Ramírez), mientras que para otros •• absolu

ta ante la posible dehiscencia de histerorrafia (Caspnova). "iem-

pre y cuando los productos cursen con ¿estación de Jl •tsw.nns o

más.

Existen también en muy contadas ocasionas r-»ras asociado

nes de tres factores de embarazo de alto ries-o ^n I03 que obli -

gatoriemente se debe recurrir a oroceJiaienüos 'Jirtirricos par?,

la resolución de estos anbar^zos; y en eets nur.to la morbimorta -

lidad fetal mis elevada la encoráramos en 1& asociación oremetu -

rez-cesároa previa-pressntación pélvica, (10,1?,17,19).


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12

La frecuencia con que se encuentran estes asociaciones dis -

tócicas es muy variable y así tenemos por ejemplo que Ramírez C.

0. y Loria G.¿1. en un estudio de 100 pacientes encontraron 35¡ de

Ruptura Prematura de Kembranas (17); mientras que Casanova A. y

Vera G.D. en un estudio de 2,143 pacientes encontraron el 36.3t

con la misma asociación y, Hodrí-uez A. y Sal daña 0. encontraron

en 100 casos un 2¿f> de Ruptura Prematura de Membranas. Sste ais —

EO fenómeno lo apreciamos en otro tipo de asociaciones distóoioaa

lo -¡ue no pernite darnos una idea real de su frecuencia. Lo dnioo

que con eso obtenemos es al saber qua la presentación pélvica co

mo cualesquiera otra presentación puede asociarse a otras disto -

cias.

La frecuencia con la que se realiza la operación cesárea, ae

h- ido incrementanto en .los últimos años debido a múltiples fae -

tores y exponiéndose como razón principal loa buenos reaultadoa

que 3v obtienen al extraer un producto vivo y aparentemente in -denme íe lesiones, sobre todo de su aiste.Tj/?. nervioso y sus secue

las irreversibles, (¿,19,23).

Con el r.c'vanimiento 1c-l monitoreo tococ?r-iográfico fetol a

fir.-les de la déc^d:. íe los oO'3 con el qun 33 detecta oportuna -

;.=i:ta D1 sufrimiento fatal sa resolvió ixn probls-ia hasta esa éno-

cc Hfícil íe detectar con lo iue ta-.abién 3e incrementó el minoro

ie ces'raas.


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3in embargo casi tolas las consideracienes que encontrados

para el sejor manejo de 1= presentación pélvica están centra IFS

generalmente en fetos a tfrjiino; ya ue cualquier otrj factor le

alto riesgo Per Se es i;-.,-;icativo ¿e cesárea.


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FUERZAS DESENCADENANTES D3L TRABAJO DE PAHTO

Desde el inicio de la gestación existen contracciones ute -

riñas que no son dolorosas ni oapaces de dilatar el cuello, daño

minadas de Braxton-Kicks 7 tienen como misión la formación 7

adelgazamiento del segmento uterino inferior 7 sobre todo la ma

duración cervical.

Existen varias teorías que pretenden explicar ol porqué en

un momento dado ae desencadena el trabajo de parto:

Se dice que al inicio de la gestación predomina la progeate

roña sobre los estrógenos; la progeaterona actda relajando la

musculatura uterina 7a que impide el acumulo de actomioalna. Al

final de la gestación predominan loa estrógenos que tienen la

propiedad de excitar el músculo uterino 7 sensibiliza a la fibra

muscular uterina para que responda a la acción da la oxltocina •

incremente las contracciones uterinas.

Se sabe que toda viscera hueca tiene un límite da disten -

ción después del cual tiende a contraerse, las fibras uterinas

tienen un limite de estiramiento que, en condiciones flsiológi -

cas, coincide eon la gestación de término; la distención uterina

estimula los nervios centrípetos 7 por vía ascendente estimula

la producción y liberación de oxltocina por lo que la contracti-

li ad se hace cada vez más frecuente y de mayor duración.


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15

existen ciertas enzimas coao son: ñor..irenalina, acetileo -

lina e ñistamina producidas por la nlacenta y que tienen una ac

ción contráctil, estas enzimas son inhibidas por la colinestera-

sa e iii^teainasa, substancias que disminuyen su concentración al

final de la gestación, facilitando la acción de sus antagonistas.

Actualmente sabemos que el trabajo de parto se desencadena y con

trola oor un sistema de interconexión de mensajes humoralas o de

origen fetal, (3).


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16

Antes de hablar del mecanismo del trabajo de parto pélvico

debemos hacer ¿aención que es lo que se entiende oor ores ar.t-.c ion

variedad de posición, dilatación y borramiento.

Pa333í!TACI0H.- 2s la parte fetal que se aboca al estrecho -

superior de la pelvis, que lo Ueua en 3u totalidad y que en -

eoadiciones noraales es capaz de se;r»á.r un ileoanisao de TrabajoParto.

VA2I2DAD DE POSICIÓN.- ¿s 1= relación que guarda el punto

toconómico de la Presentación con la mitad anterior o posterior

de la pelvis materna.

DILATACIÓN.- La dilatación del cuello uterino es el afran -

damiento del orificio 3Xtemo desde una apertura con un diáwatro

de altanos aillrnetros hasta un orificio que es baatnnte rrnnile

para permitir el neso del feto.

aORRAI.'I*£KTO.- ¿a el acortanianto que sufre el cuello uteri

no de una lo.igitud aproximaba de 2 enu, hasta formaras un anillo

de bordes finos*


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17

D3?Ii"ICI0K

3e entiende por Presentación Pélvica: cuando al polo del

procucto que SÍ ?boca si estrecho superior de la pílvis alaterna,

corresponde a la o'lvis dal foto, siendo as-a el polo conductor

del pnrto, (6,15).

Punto roconómico: 31 sccro del feto.

7?risiries de Presentación:

La orientación pólvic?. reciba de acuerdo con difer«mtes

escuelas obstétricas v¿rL \c denominaciones, B3£ se llama presen

tación de ralbas, pod'lica y pélvica. 2n nuestro tr.oíio la connotación utilizada es la presentación pélvica.

.:ist*n dos variedades:

1.- Fllvica Connleta: 3e pr9ser.tan las nalgas y uno o los


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2TI0L0GIA

Suels ser imposibla identificar una csuse aspedfica pare

un caso ¿eter:ainado; lo que si se s?.be es que cualquier causa

jua ir- îda el rr.-car-isno de adaptación de los ovoides tanto fotal

como uterino es oriren de esta distocia, de acuerdo a la ley de

adaptación del contenido al continente, esto es que al fonio uto

riño (cavidad abolla) es ocupado por la pelvis y extranidrdes

pélvic.s fetales (polo aayor) en una presentación rnrmal. loa es

tudios radiográficos demuestren que hacia el sexto ñas de 1* p/e_a

taci5--, el 70,í de los fetos están en presentación podálica. Al

m." durar la ¿estación el útero casbia da forma 7 de una asfara aa

cor.vierte en un ovoide de extr; dad menor inferior» £1 feto cu

ya forma ovoidea se adapta a esta form nueva del útero raalt¿nn

do una versión espontánea fisiológica desde la ¿7 semana en ade

lante. Por lo que cualquier causa que hoja fracasar aetn versión

condiciona presentación pélvica.

?or lo tanto,se con¿idera a la oresentación -élvica como un

fracaso de la evolución del feto hacia la presentación cef/íltca,

que tiene lugar íiniológicr'.aente al fin 1 de la .restsción.

Y es así conio ciertas oatclo.rías /rin^colófíicas corr.o 'nipopla

sia uterina, tumores uterinos, .alfonoEcionei, itc, pu


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19

drocefalia, gran bocio cor.génito, aieloneriri^ocele también pue -

den condicionar esta distocia de presentación.

También se sabe qus la iJiplr-ntacióa placer.taria en cares la

tercies y sobrj todo a nivel de ur.o de los cuernos causa dismi -

nuciór. del volunen uterino lo -me puede condicionar esta presen

tación anómala.

Algunos autoras refieren que loa embarazo» pretérmino el po.

lo mayor es la cabeza y tiende a ocupar la cavidad má3 amplia lo

que an un momento dado en presencia de trabajo da parto condicijj

na la presentación pélvica.

La extención de las piernas del feto; como suceda en las

presentacionss oJlvicas connletra pueda inmovilizar de tal mana

ra su cuerpo que imoida el cambio espontáneo a la presentación

de vértice lo cual suele ocurrir durante el séptimo u octavo mea

le la gestación. Jl tono uterino aumentado y el oligohidraanioa

relativo atiranta las postrimerías del embarazo tambián pueden ig pedir la versión espontánea a una presentación de vértice*

Otras causas predisponentes que han sido referidas incluyen

¡nultiparidad avanzada, alacantE previa, polihidramnios, pelvis

reducida, tur.or pllvico; sin embargo han demostrado que la ocu -

rrsr.cia de •resentación nélvica no es incrementada por cunlquie-

rc. ae jstos factores. (2,6,15).


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COKPLICACIONSS

1.- Para la Madre: Sn la presentación pélvica la parte de

la presentación no se adapta con precisión ni el segmento uteri

no inferior ni a la pelvis. La incapacidad de la parte da la prs

sentacion para adaptarse a los contornos del segmento uterino in

ferior puede ocasionar incoordinación uterina y por consecuenoia

trabajo de parto prolongado con sus riesgos concomitantes. La ng

cesidad de manipulaciones vaginales es mucho mayor en la presen

tación pélvica, por lo que se pueden presentar lasceraciones del

perineo, vagina, cerviz y segmento uterino inferior, y ocasionan

hemorragias e infección.

2.- Para el Producto: La tasa de muerte neonatal que se -

atribuye directamente al parto pélvico es 4 a 5 veoas mayor que

la de las presentaciones de vórtice. No hay una buena estimación

de número de productos que sobreviven al parto, ni de loa que »¡¿

fren secuelas inmediatas o tardías. La morbilidad de la asocia -

ción de presentación pélvica con prolapso de cordón es alta, es

pecialmente en el prolapso de pié y presentación pélvica comple

ta.

Sn la presentación pélvica el amoldamiento de la cabeza ea

súbito exponiéndose los delicados tejados de sosten de la cabeza

a fuerzas repentinas y a menudo violentas.


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21

La heaorraria intrs.cr3r.-2s.! as ls csurs más frecuenta de

muerta en el parto pélvico. Lesionas ^us pueden ocurrir ir.ciu -

yendo lasceraciones de Is tienda y da la hoa del cerebelo, frac

tura iel cuello y leaián 2e los plexos bra uial y cervicel, (5,

7,11,24).

21 cordón umbilical nscosari:a:a:e ce ve coxprosvetiáo áurnn

te el encajamiento y p^rto de los hocbros y la cabeza, lo «\ua

provoca codificaciones cardiacas fetílea, faná^ano apreciabla an

electrotocografla fetal efectuada dur&tita al trabajo da parto, -

(17,22).

http://intrs.cr3r.-2s/http://intrs.cr3r.-2s/http://intrs.cr3r.-2s/


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-¿

PR3CUZÍÍCIA

la frecuencia con la \e ocurre la presentación pélvica va-

ríf. de acuario con 1? eda.d ^estacional que se considera de 2.515

a ó.5.i con procedió de 3.5J6 .

incontranos hasta un 25£ er. aabantos inmaduros (entre la23 y 32 seciiías de gestación), lo que habla en favor de la ley

de adaptación del contenido al continente ya que es sabido que a

esa edad jestucional es aayor el polo cefálico que el pélvico.


24/71

DIAGNOSTICO

Jl diPfmóstieo de la presentación pélvica es francaaonta

clínico y d.-riva de la práctica de la propedéutica obstétrica y

ss corrooors r.edlante estudios da gabinete como son: los rayos

X y el ultrasonido.

S.viiten dos tiros de maniobras:

irternas.- Palpación y Auscultación.

Interr-ns»- Jacto.

Por la palpación, mediante l&s maniobras de Leopol'.i, pode —

mos apreciar co.ro una masa esflrlca dura y rebotable (oabeza fa

tal); 3e encuentra a nivel del fondo dol útero, debajo de loa aj

eos costales. Jn este caso Sebe plantearse al problema diferen -

cial ce si se trata efectivviente de presentación pélvica o de

un ^mtñrszo .-̂ er.elrr, er. cuyo caso habrá generftlmento un feto oo-

drílica y otro en cefálica* También apreciando el latido del oo -razón fet^l, ?ue se trasmite a través ie su hombro, podemos pen

sar que ec una pod^lic? si el foco de auscultación se encuentra

por encima del ombligo, serial de m e el corazón fetal y por lo

trmto la cabeza ta.~bié"n se encuentran en la mitad superior del

útero.

Por


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tenerse en cuenta aue estes se hallan tumefactas y sa ocasiones

es fácil de confundir con uns presantcción de cara sobre todo -

cuando se trata de pélvica incompleta.

Pars. la confirmación del di gnóstico se recurre a los ce -

dios paraclinicos y es así como una placa radiográfica simple de

abdomen en donde apreciamos relación de partes pélvicas fetales

con maternas nos da el diagnóstico confirmativo.

3n medios donde se encuentran facilidades más sofisticadas

para el diagnóstico como es la ultrasonografla, actualmente ma -

diante la simple aoreciación por la pantalla de la relación ->ua

guarda la presentación nos lleva también al di*nóstico, (?).


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MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO EN LA P8ESESTACI0H PÉLVICA

Parr. el estudio del mecanismo del trabajo de parto lo divi

dimos deoendiendo de las dos variedades (pélvica completa o pél

vica incompleta).

Liecanisxo del Traba jo de Parto en la Presentación Pélvica

Incompleta:

Aquí encontremos tres mecanismos distintos y mutuamente exclusi

vos del mismo y son:

I.- mecanismo dsl Parto de las Caderas.

II.- iíecanismo del Parto de los hombros.

III.- Llecanisr-iO del Parto de la Cabeza.

I.- Mecanismo del Parto de las Caderas i

a).- encajamiento.- La oresentnción pélvica se considera encaja

da, hasta que el diámetro intertrocantéreo ha pasndo el estrecho

superior de la pelvis materna. La pelvis del feto se enoaja con

la cacera anterior en ?1 cuadrante anterior izquierdo o dsrecho

y el diámetro intertrocantéreo en alguno de los diámetros oblí -

cuo3 de la pélvi3 materna. 3in embargo, como en la presentación

cefálica, la pelvis fetal puede encajarse en el diámetro trans

verso de 1-' p'lvis alaterna.

b).r Hotrción Interna.- Debido a la resistencia del piso oélvico

al descenso de la presentación, la cadera anterior Cira 45 ha -

cia adentro, a la sínfisi? del pubis, llev^n^o al diámetro int»£


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26

trocantéreo en relación con el diáaetro antoropostorior del es -

trecho inferior.

c).- Flexión Lateral.- La cadera anterior aparece en 1& vulva, y

un punto snperior a la xis^ia choca con el pubis haciendo que la

cader? posterior nazca por 2I a?ĉ ni3no ds flexión lr>terrl, si -

guiando la curva de Carus.

II.- Kecanisno del Parto de Hombroa:

d).- Encajamiento,- Los hombros entran a la pelvis con al diáme

tro biacromial en el diáaetro transverso iel estrecho superior;

o bien con el hombro anterior en alguno de los cua^r-ntos ante -

riore3 de la palvis y ^1 diámetro biacroaial en alguno üa loa

diámetros oblicuos de la pelvis materna.

e).- SotP.cióa Interna.- 31 hombro ant rior jira 45 hacia alen -

tro ie la sínfisis iel púbia, llévenlo al rtiámatro biaoronlal tn

relación con el diámetro antaroposterior del astreciio t.'sí'irior.

f).- Flexión Lateral.- ¿1 horabro anterior anarcee tn la vulva y

un punto superior al sismo, choca con el pubis hacia«Jo qu« «1

hoabro posterior nazca por el mecanismo de flexión lateral.

III.- Mecanismo iel Parto Je Cabeza:

s).- Flexión y ^ncajaisiiento.- La cabeza fetal entr*. flexionaia -

la pelvis materna, con la frente en uno de I03 cua-lrant^s poste

riores y el occipucio en uno de los cuaJr'nte;; anterioras. ¿1

diámetro sagital de la cabeza f-tal e3tá en relación con uno le

los diámetros oblicuos. Sin umbareo^la cabeza pusia anc?J-rsa -


28/71

27

trarisv-3 realmente.

h ) . - Sotrción Interna.- La frente jira a la cavidad i?l sacro yo

el occipucio ¿tira 45 adentro, a la sínfiais del pubis; llevando

al diámetro 3?^*"! ñe ia cr-beza fetel en relación con el diáne-

tro ruiteroposterior del estrecho inferior.

i).- Flexión.- La nuca cüoca y se dstiaaa bajo la aínfisis del

pibií y la cabeza nace ñor flexión en el orden siguiente: mentón

^oca, nariz, órbitas, frente, fontanela m;jyor y occipucio, (1,4,

6,14,15).

Koeani2no del Tr3b:.jo de Parto en la Variedad Pélvica Com -

nieta.

¿n este caso, el punto ruia es uno o loo d03 pies del feto,

en ocasiones se presentan las nalgas y los dos pies del feto,

pero coao consecuencia da la presión en el interior de la oavi -

dad uterina, hace proci tencia uno de los dos miembros y este pié

proel¿ence s= el punto guía de la presentación. 3i el pié prooi-

dente es anterior, a uival de la articulación ooxofanoral hay un

nunto 3e más í*-'cil flexión en un sentí3o .le concavidad anterior.

Pero 3i el pié prociáents es posterior, no puede tener lu.̂ ar le

iicjrvación riel f=to cor. arreglo a la curvatura 3sl canal del

p-rto. Adeasás, en este caso, la pierna anterior cabalga sobre la

sínfic'is pubi'-na materia, por lo cu'íl el parto no puale evoluci^

nar. ?ro.lucien:*oée entonces u_-.a rotecidn, en la cual la pierna

prociifnte tiente a hacerse 'ntertor. •fírctur.nJo u m rotación de


29/71

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180° acción nsdiante la cuál se desengancha., la pierna del feto

que c?caiga sobre la sínfisis púbica materna, produciendo la in-

curvación fatal necesaria para la acordación a la curvatura del

final del parto, después de lo cuál evoluciona como en el parto

pélvico inconnleto, (1).

3x±sten complicaciones en la svolución ie estos mecanisnos

de los cusías .cencioaarenios las dos desviaciones más iaiportin -

tes:

1.- Sxtsr.sión de uno ie los brazos del feto.- Üsto es cuando «1

diáxetro de la cabeza fetal se le añade el del brazo fetal colo

cado a su lado. Cuando el feto es pequeño ouede salir encajándo

se en loa diámetros oblicuos de la peivi3 materna} pero si la c¿beza e3 grande se va a producir una diatocia en la retención de

cabeza última. Zata desviación es más aevera cuando el braco se

coloca por detrás del occipucio fetal. Generalmente este tipo de

diatocirs son iebii33 a tracciones del feto antes de la debido*

2,- Rotación Invertida de I E cabeza.- üa decir que «n lugar de

colocai-se el u3T30 hacia adelante y la cabeza del feto hacia

atrás, queda invertida y se coloque la cara hacia adelante con

lo que 9l mentón se enancha en la sínfisis 3al pdbis.

-ata fiietoci" se resuelve siennre y cuando sea


30/71

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ATENCIÓN DEL PARTO PEL7ICO

Para la atención del parto pélvico lo dividíaos en espontá

neo 7 asistido:

I.- Parto Pélvico Espontáneo.- 2n esta modalidad la expul -

sión del producto ocurre en su totalidad en forma natural sigui

éndose el mecanismo del parto propio de la presentación, y las

diferentes porciones fetales; limitándose exclusivamente el mé -

dico que asiste el parto, a sostener el producto, pinsar y seo —

oionar el cordón umbilical, atender el alumbramiento, preparar,

revisar y reparar el canal del parto de lesiones espontáneas o

provocadas quirúrgicamente (episiotomla).

II.- Parto Pélvico Asistido.- 3B a.uél que en forma espon -

tánea es expulsado el feto solamente basta el ombligo y a partir

de este momento el médico atienda la expulsión total madlante la

utilización de diversas maniobras, que basadas en el mecanismo

del parto farorecen la extracción rápida y sin lesiones del pro

ducto.

El parto pélvico no constituye por sí mismo causa de disto

cia, es un error creer que el parto de nalgas no puede evolucio

nar espontáneamente, sin ningún riesgo para el feto.La primera regla que tenor- mos en cuenta al asistir a un

parto de nalgas es esta, y por lo tanto esperaremos paclenteiaen-


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30

te el parto espontáneo. Con relativa frecuencia la expulsión de

los hombros o de la cabeza sa decora, y es necesario recurrir a

una serie de maniobras que se citaran posteriormente, y pue fa -

cuitan la expulsión del feto, (1).

Indicaciones y Requisitos para la Atención leí Parto íáivico:

1.- Que no exista desproporción cefrclo—nólvici.

2.- Dilatación y bjrraaiento completos.3.- Que no exista cirugía previa sobre útero.

4.- Que no exista ninguna indicación de cesárea.

5.- Presentación pélvica con parto anterior cefálico y con pro -

ducto con peso mayor de 3,000 grs.

6.- Productos en presentación pélvica óbitos.


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31

CONDUCTA 2XP3CTANT3 Sil 3L PARTO P3IVIC0

3sts conducta se besa en dos principios:

1.- La principal causa de ¡norbinortalidad neonatal, cono lo

demuestren las estadísticas de autopsias fetales, es, en estos

partos la lesión nerviosa a nivel del bulbo o de la tienda del

cer2b3lo determinada por la elongación del cuello fetal al tirar

de los hombros.

2.- Al trsccionar al feto se deshace el ollindro fetal y se

crean peores condiciones, no solo para el desprendimiento del

tronco sino tnmbién para la cabeza, (1,6).

La conducta expectante debe seguir esta» cinco normaaj

1.- Diagnóstico previo leí tacaño aproximado de la cabeza fetal

mediarte ecosonorrafía o rayos X.

2.- * o tirsr nunca del feto.

3.- \aoli.- eni3iotomía.

4.— Goteo endovenoso reforzado de solución con oxitocina en con

centración varicble de 2 a 5 U.

5.- Y solo 5.. ca^o de detención del parto ejiolaar .mniobra no -

traumatizante. 3i fuera necemrio aplicación de fórceps de

cabeza ultima (?i->cr).

Las maniobras o ayude manual más frecuentemente utilizadre

se inician a st: iua 2l r>nrto ciar? evolucionado es lontáneora'snte,

http://aoli.-/http://aoli.-/http://aoli.-/


33/71

3f

*s desir sarta le. salida d* Irr cintrara y 3esptii« I* -¡m# a á ^ «1

4?gule inferior d* la escápula de la TU1*& y aol&ae&ta í»«e la —

pr&grasiáB del parte so continué o que se oerciba asa br&diear —

disardia profunda a través del carica «sbilieal as ©a* aa tafees

Iniciar dicbas asaiobras, las cuál** sea la* aLguieatasi

a}*- Asa de Cord6xu- Maeisbra coasiatist» es ̂ a* asa v** »x

pulsada al producto *a forma eapontánea hasta la reglen uasilt —

eal, introduciendo an dedo el osereder sstra el cordón uasbiiic&l

y la pared absoaiaal del produeta afecta* trácelas 1#¥* d»X ai»>

as hacia abajo, fforsande la llaaada asa d* sordos, lato tita*

por abjato mantenar #1 cordón umbilical, libra d* fcrsseissea di •»

rectas que en saniobraa ulteriores puedas intarraasir 1» circu —

laeiáa fetoplacentaria»

b).- Saaiobra da Sracat.- Sata sasiobrs raorodssa fn**^ra »

asente al ácsBrandiatieiito esoontáseo Ae lo* üo.aferos y da la sabi

as por lo que as» la sanos trausatisaat* y la aua a» d*b* d« utj^

lisar por prisera instancia cuando


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33

feto por debajo ie la articulación coxoíacu :1, ~e v.̂ acula ¿1 -

cuerpo fetal hacia el vientre de la -cadre, levant~nflolo h?cia r-

rriba hasta hacer que se aplique su espalda contra la región su-

prasir.fisi aria materna. Logrando con esto hi pere*tc-hsi$n forzada

del cuerpo fetal una tr?cción de los brazos y cabeza feteles en

el sentido del canal del parto, mediante la cuál se desprende

tanto los hombros como la csbeza.

c).- iianiobra de Deventer—üuller.- 2n ¿casiones estf tnsnio—

bra tier.e mal pronóstico fet̂ .l, y se recurre a ellr> en casos es

trictamente inevitables. Consiste en tonar el feto abarcando con

ambas canos su cintura pelviana tocándola entre los dedos larros

y el pulgar de cada mano y colocando paraleltóente Pl raquis loa

dedos pulgares y ios otros dedos en la región inguinal. Ya asi

tomado el feto se efectúa una tracción sobre el flanco superior

haeip abajo con lo iue se atrae el hombro anterior y la eecápul»

de este modo dicho hombro sale por debajo de la sínfinis. Una ••

vez lorrado ese desprendimiento se hace la maniobra contraria,la elevación del feto y tracción del hombro poeterior logrando

el desprendimiento de esa hombro.

d).- Maniobra de Hojas.- lista aaniobra tiene también co¿no

objetivo el favorecer la expulsión le los honbros y mienibros to

rácicos. Consiste en tornar el tronco fet^l con aiab."r ¡nanos colo

cadas paralelamente a nivel de ^ cara anterior y posterior c'el

tórax, se hace girar la rerión dorsal hacifi i pubis en eiro ^e

http://prasir.fi/http://prasir.fi/http://prasir.fi/


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34

180° con lo qua se libera el hombro anterior, después de lo cuál

en la rsís de lns veces, se desprende espontáneamente el hombro -

posterior, de no ser así se lleva a cabo un nuevo giro en senti

do inverso, hasta llevar al honbro posterior a la región del pú-

bia, con lo que se desorsnde el hombro reatante.

e>.- ..aniobra de ?ajot.- tediante estn aaniobra se logran —

la libc-ración de los hombros y de los miembros inferiores d¿l -

producto; y consiste en la introducción de 1?. aiano del KSdico si

guiettdo IP pared del ab/.omen


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MANIOBRAS DE EXTRACCI05 DE CABEZA ULTIMA

Coao regla general la cabeza ultima encaja espontáneamente

a medida que los hombros están saliendo; sobre todo en la posi -

eión OT por lo que la rotación espontánea ocurre pero cuando es

to no sucede se recurren a las siguientes maniobras»

f).- Maniobra de Wigand.- Bl operador sostiene al producto

a horcajadas sobre su brazo izquierdo e inserta dos dedos de la

mano izquierda en la boca del producto o sobre la mandíbula pa -

ra dirigir la cabeza al diáaetro APt manteniendo la flexión. La

mano derecha del operador ofrece presión suprapubioa sobre la 03

beza. Esta presión combinada con tracoión lere desde abajo ori -

gina que la cabeza avance y que emerjan el mentón, la booa, la

nariz y la frente del producto haoia el introito a medida que se

eleva el tronco.

g).- Maniobra de Mauriceau-Saiellle-Veit y de Pinard.- La

tendencia actual en esta maniobra es prescindir de ella siempre

que se pueda la cuál es substituida por la aplicación de fórceps

de cabeza última conocida desde el siglo XVII. Consiste en intro,

ducir la mano izquierda entre los muslos del feto, haciéndola

resbalar a lo largo de su abdomen y buscando el cuello, barbillay mentón. Alcanzando de esta manera la booa del produoto intro -

duciendo en la misma el dedo índice quedando oolooada la mano


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36

entre la cabesa y el periné. Con la otra mano abierta se coge el

cuello fetal entre loa dedos Índice y medio, y con ello se trao—

clona de loa hombros, adentras que ooo la mano isquierda se prao

tioa una tracción de tal manara que se obligue a la oabasm a fie

xionarse. Bn el último momento ae 1 «Tanta el brazo isquierlo ha-

eia arriba de tal manera que el tronco del feto gire en la direg

clon del canal del parto, alrededor de un eje que paae por la

sínfista del pubis.

Un ayudante puede ejercer presión suprapóbloa con el oanto

de la sano o con al puno. Inmediatamente por arriba del pubis -

dirigiendo la presión hacia el estrecho superior*

La variedad da Plnard en este caso consiste en que al ln -

troducir los dedos Índica y aadio en la boca fetal se apoyen en

el hueso malar de cada lado de tal forma que en la apóflais ol -

goaátioa ae encuentre el punto de apoyo basándose en que este ea

un macizo óseo fijo lo que peralte una tracción aás eficaz*

Batas maniobras tienen el peligro de provocar luxación da

maxilar sobre todo en la maniobra de Mauriceau. (1.2,14).


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37

TOHCEP5 EN CABEZA ULTIMA

Antes de referirnos al tama de fórceps es necesario referir

lo que se entiende por distooia de cabeza última; esto eat cuan

do después de un parto pélvico completo o incompleto, en que >»•»»

salido los miembros y el tronco del feto queda retenida la cabe

ra.

Las causas más comunes de esta diatocia son la actitud del

brazo que queda atrapado junto con la cabeza, la rotación poste

rior de la cabeza con enganchamiento del mentón, la expulsión

demasiado rápida del producto espontáneamente o por traoción -

brusca sin que baya existido previamente dilatación ooapleta y

por último la más fatal de todaat la desproporción fetopélvloa

ya que en esta, queda atrapada la cabeza muriendo el feto*

En este tipo de distocias a excepción de la oauaada por -

desproporción fetopélvica están indicados el uao de fórceps. Varios tipos de fSrcepa pueden aplioaree a la cabeza últi -

ata, pero el farce,os de Piper que fué disedado especialmente para

resolver este tipo de problema es el preferible. Este es un fór

ceps relativamente largo y en el que el oierre se encuentra muy

próximo hacia la empuñadura, con lo que se reduce considerable -

mente la compresión transmitida a la cabeza.

Existen otros tipos de fórceps también diseñados para este


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tipo de distocias COBO son el Blllot con pal inca de tracción, da

Bill J el Koller todos deben de tener la cualidad de no producir

compresión sobre la cabeza. En nuestro medio el utilizado es eltipo Piper.

Las coadiciones para la aplioaoión del fórceps a la oabesa

ultima son las ajenas que para las aplicaciones de fórceps en

las presentaciones de vértice: dilatación completa, la oabesa de,

be estar encajada completamente, valoración correcta de presen -

tación, vejiga vacía 7 episi otomía amplia.

La presentación occipito anterior es la ideal 7 es acepta -

ble una presentación oblioua anterior, no se aconseja la aplioa

oión en la presentación occipito transversa. Ka las presentación

nes posteriores solo que no se logre rotar al producto para po -

nerlo en anterior se deberá intentar su aplicación.

La indicación más precisa de la aplioaoión de fóroeps es -

cuando el feto se encuentra en peligro de muerte 7 es enteramen

te apropiado aplioar fórceps electivo sin ningún intento de uti

lizar las maniobras de Wigand o de Maurioeau; asi mismo si las

maniobras anteriores no tienen éxito se deberá recurrir a su -

aplicación. El fórceps tiene la ventaja sobre estas maniobras de

que no tracciona el cuello con lo que se evitan las hemorragias

intracraneales 7 las roturas de la tienda del cerebelo por trac

ciones del ouello 7a que solamente se tracciona la cabeza fetal.

La técnica para su aplicación oonsiste en dirigir las ramas


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del fórceps desde abajo dirigidas directamente a loe lados de 1*

cabeza sin rotar las rasas* ün ayudante debe sostener los brasos

y las piernas del producto, la posición del tronco del miaño de

be ser tal que se erite extender el cuello a un ángulo pronuncia

do. La principal función del fórceps es la flexión más que la '

tracción, regulando el paso de la frente a trarée del periné •

impidiendo las laaceracionas que pudieran presentarse en el par

to brusco y rápido de la cabeza, (15,20).


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TÉCNICA DE AT2NCI0N DE PASTO PÉLVICO

1.- Medidas Generales: vena canalizada, tricotomía de la re

gión.

2.- Bloqueo Peridural de preferencia o en su defecto anee -

teaia si acude de urgencia.

3.- Colocación de la paciente en posición ginecológica, oon

las nalgas libres del borde de la mesa, abducción forza

da.

4.- Asepsia y antisepsia de la región.

5.- Colocación de campos estériles.

6.- Sondeo Vesical.

7.- Spisiotomía de preferencia medio lateral o bien vagino-

tomía.

8.- Dejar que las extremidades inferiores del produoto sal»

gan libremente basta 1A inserción del cordón umbllloal.

9.- 3n caso de que el producto presente un miembro inferior

doblado o que traiga presentación de rodillas es impor

tante que su extensión sea a nivel de la articulación

de la rodilla, efectuando su extensión con presión en

el hueso poplíteo con el pulgar y el tercero y cuarto

dedos, aprensando entre sí a la tibia y al peroné, en -

seguida se toma el pié y se tira hacia abajo en direc -


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ción al eje vaginal, se debe tratar de descender el se

gundo pié de manera sene jante.

10.- Tomar con una coapresa las extremidades del producto y

se extraerá el producto en forma suave, la tracción en

dirección a los pies del sódico hasta llegar 2-3 ctm.,

por arriba de la inserción del cordón umbilical. SI -

produoto tendrá que salir siempre en posición izquier

da o derecha.

11.- En este momento se extrae el cordón umbilical coa el

dedo índice derecho formando una asa de 10 a 15 oa.

12.- Se tracción» al producto en dirección de loa pies del

medico, con la mano isqulerda se tosa la pélris del -

producto» la mano derecha ae dirige al hombro retropú-

bico, se busca el miembro anterior y se extrae a nivel

de su articulación del codo doblándola J extendiéndola

para que el antebrazo y la parte palmar del miembro

resbale sobre la cara y cara anterior del tórax, abdo

men y hasta que quede paralelo al cuerpo.

13*— Ssta misma maniobra se efectúa con el miembro oontra -

lateral previa elevación del producto.

14.- £n caso de que no sea factible la extracción del miem

bro contralateral se efectúa una rotación da 180 al

producto por el lado de lt posición y se efectúa la

misma maniobra de extracción del miembro superior.


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15.- Se efectúa reatitución de la cabeza „« 45° del lado d«

la posición.16.- Efectuar identificación con la introducción de la maso

derecha del médico para que le» cara del producto esté

airando hacic el sicro de la madre, que la boca y la

nariz estén al centro del canal del parto»

17.- En este momento que ya está la cara y el cráneo perfe¿

táñente bien en linea occipito anterior ae pone la ma

no derecha 3u rajión palmar en la región cervico dor -

sal del producto entre los dedos índice y medio, en el

cuello se hace tracción hacia abajo suavemente y soate

nida la tracción para evitar lesiones de columna.

Id.- £n el momento en que teja se encaja la oabeea y el oo-

cipucio llega al borde inferior del pubis, la mano de

racha toma el producto de los pies y lo lleva en dire£

clon del abdomen de 1* madre, al mismo tiempo se intro.

duce la mano izquierda al canal del parto con su parte

palmar en contacto con la cara del producto y se lntro

duce el 3edo Indine en la boca del proiueto y se lleva

a cabo el desprendimiento de la cabeza dal producto»

19«- 2n caso de que los dos puntos anteriores, el descensoy el encajamiento, así como el desprendimiento no se

efectuarán, en este momento es indicación inmediata

de aplicación de fórceps Piper.


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20.- Después de toda atención de parto pélvico *s necesario

y da responsabilidad del médico revisar el canal del

parto así COBO cavidad uterina. Al adamo tiempo rapa -

rar la episiotooía y desgarros que se hubieran presen

tado, (1,2,4).


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1 »

GKAS EXTRACCIÓN PODALICA

2n el presente traba;o solo nos referiremos a este tema co

co dato histórico ya que en la actualidad se ha demostrado que

no debe llevarse a cabo por la elevada mortalidad perisatal a la

que conlleva y solo se le emplea ocasionalmente en el embarazo

geaelar con segundo producto en pálvico atrapado con sufrimiento

fetal agudo.

2ste procedimiento está basado en un conjunto de maniobras

encaminadas a la extracción del producto, que se encuentra en

presentación pélvico, y que no ha sido expulsado fuera de la vu¿va ninguna de las partes fetales.

Los requisitos que amentaban para su realización eran:

1.- Ausencia cocprobada de desproporción cefalopilvioa*

2.- Dilatación completa.

3.- Bolaa amniótica Integra o rota recientemente.

4.- Paciente anestesiada.

5.- Atención en medio hospitalario.

Existen dos técnicas una para la presentación pélvica com -

pleta y otra para la presentación pélvica incompleta.

a).- Gran Extracción Podálica en Presentación Pélvica Com -

pleta: La paciente se colocaba en posición ginecológica y bajo

tícnica estéril de atención de parto, el médico procedía a rea -


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lizar anniotocía si aún las bolsas se encontraban Integras, in -

troduciendo a la vagina la ¡reno derecha, toaaba ambos pies del

producto a le- altura de los tobillos, a manera que el dedo índi

ce quedara enlazado entre ellos; iniciando tracción hacia el pía

no vulvar hasta hacerlos aparecer en esta región y exteriorizar

los, toaiando a partir de este momento al producto con un campo

estéril para evitar hacer la presión efectiva y evitando que seresbalara.

A continuación se hacía tracción hacia abajo emergiendo -

progresivamente piernas y auslos del producto hasta aparecer la

región glútea, momento en el cuál la tracción se hacía hacia

arriba y extraídas las nalgas se ponían los pulgares sobre el sa

ero y los demás dedos sobre la cadera, continuándose la tracción

posteriormente hacía abajo, hasta hacer aparecer la región umbi

lical. A partir de este momento la maniobra a realizarse eran

exactamente las maniobras descritas para el parto pélvioo asís -

tido.

b).- Gran Extracción Podálica en Presentación Pélvica Incoe;

pleta: La diferencia estriba en que el producto se encuentra con

los miembros inferiores flexionados sobre el abdomen, que lo que

se encuentra ocupando la excavación pélvica son las nalgas feta

les.

De tal forma que para efectuar la extracción eran necesa -

rias una serie de maniobras para descender los pies y después


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hacer la tracción descrita en el párrafo anterior.

maniobra de Pinard.- Consiste en la introducción de 1¡» mano

derecha o isquierda del médico deslizando los dedos a lo largo

de las piernas hasta la rodilla empujando entonces hacia afuera.

Sata movimiento provoca la flexión espontánea del miembro manio

brado, ocurriendo el descenso del pié correspondiente, el cuál

choca con el dorso ds la mano operadora después de lo cuál es t£

aado el producto de acuerdo con lo descrito para las pélvicas

completas.

Las más de las veces si otro miembro inferior que aun está

en el abdomen, sigue al primero por lo cuál rápidamente aparece

libre de no ocurrir así deberá efectuarse igual iraniobra para 1¿

berarlo, tal y como se hizo para el miembro con traíate ral, (14,-

15).


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gfPLBO EE OHTOCIKA 31? LA PSSSENífACIÓN FSUTICA

Su uso ec este tipo de parto & sido objeto de una amplia po.

lésica. Su la actualidad se sabe que ee suoaseote peligroso su

empleo dursnt» el período de dilatación, pero en cambio, es muy

eficaz durante el período expulsivo. Se recomienda hacer iafu «*

aión a dssi? altas durante esta período hasta de 10 Q« a dilu -

ciones varieblee» (1).


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MQSBIMOHIALIBAB MAS2SRQ ?STAL B£L PASfO PSLVIQO

La aorbiaortalidad en este tipo de distocias está influen

ciada por factores maternos y fetales por si miamos, por erra -

res de diagnóstico.y da técnica del médico, que se traducen en

incremento de asta sobre todo en lo que se refiere al sane 3o de

la cabeza última.

Lo diTiáirenos primeramente sn morbimortalidad fetal y pos»

tenormente nos referiremos al aspecto materno.

La sortalldad perinatal en este tipo de partos es 3 o 4 ve-

cas mayor que es el parto espontáneo. Sata mortalidad tas alta

se debe a la alta incidencia de prematuros, pero, tomando en cu

enta únicamente a los embaraces a término, la mortalidad perina

tal es casi doble que en el parto cefálico, Esta mortalidad se

va sobrecargada por un exceso ds intervenciones*

La morbilidad fetal la vamos a ver reflejada primeramente

en la calificación del Apgar; (la cuál es el resultado 4* la va

loración de los siguientes parámetros: frecuencia cardiaca, os -

fuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja, colo

ración de la piel. Esta calificación es toxada al minuto, cinco

y diez minutos respectivamente) en la que según estudios recien

tes estos partos presentan baj- calificación cotuo lo demuestra

Ca8anova A.». en un estudio de 1,223 partos y otros autores como


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Blo de la Lora y Ramírez también coinciden con cifras bajas de

Apgar con un promedio de 4 a 6 al minuto.

Bn general la morbimort&lidad fetal depende do: compresión

del cordón umbilical, traumatismo en la cabeza no moldeada, pro -

lapeo del cordón umbilical, dificultad para determinar la exis -

tencia de desproporción cefalo pélvica y la consecuente dletooia

que habrá que resolverse en forma precipitada, desprendimientodel tronco fetal con dilatación incompleta del cuello, oon reten

ción de cabeza ultima y sus consecuecciss y por ultimo cambios

repentinos de presión con el transito acelerado de la cabeta en

el cenal del parto, causante de hemorragias cerebrales de grados

diversos.

Por último vamos a encontrar secuelas tanto transitorias co

mo permanentes como son: huellas de ramas de fórceps, fraoturas

de humero, fractura de clavicula, parálisis de Srb, Insuficiencia

respiratoria y otro tipo de lesiones.

Sn cuanto a la morbilidad matera* es también alta, siendo

de 2 a 4 veces mayor que en el parto de vértice y es dependiente

de lesiones como; lasceraciones perineales, vaginales y cervica

les y ruptura uterina.

La mortalidad materna es también mayor que la globel lo que

cataloga al parto pélvico como potencialmente dietócico; ocupan

do la zona limítrofe entre la atocia f distocia.

A.R. Casanova en un estudio de 1,223 pacientes encontró -


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-s as ts*al 4* 5-7S Í * S Í ? K Í S 3 gas -e$rr«3p?íná*& SI S*2. * *


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OPSHACIOR CSSAHEA SK LA PB3SSKTACI0N PSIVICA

Con loa buenos resultados que se aan obtenido en relación

a la disminución notoria de las tasas de morbimort̂ lidad mater -

no-fetal en cualquier distocia obstétrica por medio de la opera

ción cesárea, esta se ha visto incrementada notoriamente en los

últimos tiempos. Asi tenemos ejemplos de trabajos recientes ela

borados en instituciones en laa que toda presentación pélvica es

resuelta por cesárea en forma sistemática siempre y cuando el -

producto sea viable.

Sn otras instituciones requieren cubrir ciertos requisitos para la realiaación de la operación cesárea y estas sont

1.- Producto cuyo peso calculado sea mayor de 3#500 grs.

2.- Cirugía previa sobre útero.

3.- Ruptura prematura de membranas y primer periodo de trabajo

de parto prolongado, frita de apoyo en la presentación.

4.- Productos prematuros con posibilidades de sobrevida menores

de 33 semanas.

5.- Indicaciones obstétricas y fetales en donde es necesario la

intervención quirúrgica.

6.- Pélvico en priaigesta.

Otros autores refieren 3U mpleo solo cu-indo hay asociacio

nes de otros parámetros de eabara20 de alto rles¿3 ;o«oo son: prs


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maturez, gran multiparidad, toxamia, ruptura prematura de aeabra

ñas sin trabajo de parto, etc.

á pesar del riesgo quirúrgioo inherente a cualquier Ínter -

vención y su morbimortalidad concomitante, la escuela nortéame -

ricana la utilizaba en forma indiscriminada para todo tipo de -

distocia basándose también en los mejores resultados en relación

a la morbimortalidad materno—fetal y fincan sus bases no solasen

te en estudios obstétricos sino en estudios avalados por los

servicios de perinatolo^ia cuando el producto aeu de }1 semanas

en adelante.

3n ocasiones, este procedimiento es imposible llevarlo a oa

bo, por la circunstancia en que acuden las pacientes a los cen -

tros hospitalarios; siendo esta circunstancia el trabajo de par

to avanzado y efectivo que no permite la oportunidad da reallsar

la interrupción de la gestación por vía abdominal, (17,19)*


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LA A5EST3SIA EN SL PARTO P3LVIC0

Siendo la anestesia regional tipo bloqueo peridural, uno de

los métodos más importantes para la analgesia obstétrica como pa

ra la realieación de la operación cesárea, cuya innocuidad para

el producto ee •« reflejada en la calificación de Apgar, es el

método ideal para la atención del mrto pélvico cuando aste pue

da realizarse ya que permite realisar las maniobras necesarias

que en ocasionas se utilisan para la extracción de estos produo-

tos.

Sn la actualidad se rechazan por lo general cualquier otro

tipo de métodos anestésicos ya que generalmente produoen depre -

3ión sobre el feto el cuál en este tipo de presentaciones ti en*

de por si alteraciones hemodinamicas, (8).


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riATE3IAI T 22T0D0S

Para la elaboración del presenta trabajo, hicimos una revi -

sión retrospectiva de expedientes de pacientes, que fueron aten -

didas en la clínica No,32 del I.ffi.S.S. de ünatitlán, Ver. 5a si

lapso ds tiempo comprendido entre el Ir de Snero al 31 de Qioiem-

bre de 1933; encontrando un total de 1581 nacimientos (5.3£), ds

los cuáles 93 correspondieron a presentación pélvica. Desgraciada

mente solo 2d pudieron ser desglosados en su totalidad, con los -

parámetros que posteriormente mencionaremos y que, consideramos

son de mayor importancia para está patología en estudio; los 65 -

expedientes restantes fueron depurados previamente, por lo que no

fué posible su desglosamiento.

Para tal estudio se tomaron en cuenta los siguientes paráme

tros: edad materna, gestaciones, partos, abortos, cesáreas, sema

nas da gestación, presentación, parto pélvico previo, asociación

con parámetros de alto riesgo, manejo de la presentación y condi

ciones del neonato tomando como parámetro la calificación da Apgar.

Obteniéndose los siguientes resultados: en relación con ls

paridad encostramos 22 pacientes multigestas (78.5#), y 6 primi -

gestas,(gráf.l).

Respecto a la edad, la gran mayoría (21 casos) fluctuaron en

tre los 15 y 30 anos, 4 pacientes las ubicamos entre los 31 y 35


56/71

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a3os y 3 pacientes en más de 36 años lo qua nos da ua 75% entre -

los 15 y 30 añ03,(gráf.2).

Obsérvanos que 24 de Istas distocias se resolvieron por vía

abdo:ainal(85.7£) y 4 por ría vaginal,(gráf,3).

Bn cuanto a la valoración perinatal obtenida por la califi -

caeifia de Apgar se observo en el presente estudio calificaciones

que fluctuaban entre 7-3 al minuto en relación a productos obteni

dos por cesárea,(gráf.4); y fluctuaciones entre 5 y 7 en productos,

obtenidos por vía vaginal.

Bn relación a la presentación obtuvimos en nuestra investí -

gación 17 casos en pélvica coa¡pleta(60.?,í) y solo 11 en pélvicas

incomplatas,(gráf.7).

Acerca de las asociaciones con parámetros de embaraio de al»

to riesgo, obtuvimos los siguientes resultados: 3 paoientes preaen

taban diabetes mellitua controlada, 5 tenían antecedente de oesá -

rea, 2 pacientes con toxemia en BU variedad moderada-sevar», 3 pa

cientes con productos prematuros y solo una paciente oon inserción

baja de placenta en su variedad placenta previa total,(gráf.8),

deferente al diagnóstico, encontramos, que 16 casos fueron -

diagnosticados mediante el uso de estudios radiológicos y, solo 12

fueron diagnosticados clínicamente,(gráf,9). Bato basado en reía -

clon a las cotas del servicio de urgencias.

En cuanto al tiempo de gestación, 24 casos correspondieron a

embarazos de término(85.7^) y solo 4 prematuros (entre la 36 y 38


57/71

5t

semana de gestación).

Observamos también una mayor incidencia de presentación pél-

ric* en secundigest&s (22 casos).

De los 28 caaos que pudimos estudiar, an solo uno, hallaaos

reportado si oso de fórceps Piper, para la resolución del mismo.

Dentro de las complicaciones maternas solo encontramos 2 ca

aos reportados de abceso de pared, y de complicaciones en el neona

to encontramos on síndrome de insuficiencia respiratoria el cuál -

correspondió a os producto protérmino.

De los 65 expedientes que no pudieron ser estudiados por ha

berse depurado oomo se refirió anteriormente enoontraaoe 2 óbitos

f 3 suertes perinatalee.


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C0M2NTARI0S Y CONCLUSIONES

1.- Encontramos que la presentación pélvica ocurrió oon ma

yor frecuencia en pacientas entre loa 13 y 30 años de

edad.

2.- El núnaro de pacientes con cesárea anterior ee muy bajo.

3.- £n la revisión clínica que efectuamos encontramos la re

solución de estos embarazos por ría abdominal en un

85*75^, cifra que se acerca tanto a la escuela nortea -

mericana como a la de ciertas instituciones en las que

en la actualidad se efectúa operación cesárea en el 98?£

de los casos.

4.— Sn el presente estudio se observó que los produotos ex

traídos por casárea obtuvieron una calificación de Ap -

gar adecuado; lo que habla en favor de la realitación

de la operación cesárea*

5.- Es incuestionable que se debe tener un buen adiestra -

miento obstétrico para llegar al pronto diagnóstico en

este tipo de presentaciones y solo en caso de duda dia£

nóstica se deberá recurrir a métodos de gabinete para

su establecimiento.

6.- Sste tipo de distocias, i-ibera ser siempre atendido en

medio ios italario, en donde se cuenten con todos los


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recursos necesarios, para brindar la atención óptima al

binomio materno—fetal.

7.- Por los buenos resultados que se han obtenido nedxante

la realización de la operación cesárea as el tratamien

to ideal para la resolución de estas gestaciones» cuan

do sea posible realizarlo, en productos de 31 semanas

en adelante con o sin otro parámetro de riesgo agrega -

do.

8.- £a de vital importancia que tado médico recuerde las

maniobras esenciales para favorecer la extracción del

producto en presentación pélvica, cuando este embarato

no puede ser resuelto por vía abdominal por la urgencia

en que ee presenta.


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68

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