carlos a. vaccaro · capítulo 23 : enfermedades preneoplásicas y neoplásicas del ano. ......

ClíniCas QuirúrgiCas del Hospital italiano

Cáncer colorrectal(2a edición revisada y aumentada)

Servicio de Cirugía General

Hospital Italiano de Buenos Aires

Editor

Carlos A. Vaccaro

Coeditora

Nadia C. Peralta

Comité Editorial

Emilio Varela

Gustavo Rossi

José María Lastiri

Ventura Simonovich

Director Clínicas Quirúrgicas

Sung Ho Hyon

CáncerColorrectal2daEd Final.indd 5 13/08/2012 12:40:15

Cáncer colorrectal / editor Carlos A. Vaccaro, co-editora Nadia C. Peralta.- 2a ed.- Buenos Aires : delhospital ediciones, 2013. 464 p.:il.; 22x16 cm. (Clínicas quirúrgicas del Hospital Italiano/ dirigido por Sung Ho Hyon).

ISBN 978-987-1639-15-1

1. Cirugía Colorrectal. I. Vaccaro, Carlos A., ed. II. Peralta, Nadia C. ed. III. Serie

CDD 617.55

IMPRESO EN ARGENTINA

ISBN 978-987-1639-15-1

Impreso en

Tirada: 1000

Diseño de interiores: Renato Tarditti

Diseño de tapa: Lorena Zsenkier

Corrección: Maria Isabel Siracusa

Supervisión editorial: Sung Ho Hyon

© delhospital ediciones

Departamento de Docencia e Investigación

Instituto Universitario Escuela de Medicina

Hospital Italiano de Buenos Aires

Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires

delhospital ediciones

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Queda hecho el depósito que dispone la ley 11.723.

Todos los derechos reservados.

Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires.

Nota: Los autores y editores de las Clínicas Quirírgicas han cuidado con especial interés que las dosis de los diversos fármacos y los diferentes esquemas de tratamiento no farmacológico que figuran en la obra se adaptaran a los conocimientos vigentes. Debido a que la medicina es una ciencia en constante evolución, ante eventuales cambios sobre ellos y la posibilidad de que se hubiera deslizado algún error, se recomienda que el lector efectúe la comprobación oportuna antes de llevarlos a la práctica clínica. Esta recomendación reviste singular importancia cuando se trata de fármacos y otros tratamientos de reciente introducción o poco utilizados.


Índice

Autores ............................................................................................................. 9

Capítulo 1: Epidemiología y registros de cáncer colorrectal. Ana María Gómez Saldaño, Jimena Vicens, Nadia Celeste Peralta y Ventura Simonovich ......................................................................................... 19

Capítulo 2: Prevención primaria. Karin Kopitowski................................... 37

Capítulo 3: Rastreo: estrategias y fundamentos. Carlos A. Vaccaro y Hernán Vaccarezza .......................................................................................... 49

Capítulo 4: Pólipos colorrectales: clasificación y tratamiento. Mariano Marcolongo ........................................................................................ 67

Capítulo 5: Estudio imagenológico. Alberto Seehaus, Gabriel Ducrey, Lisandro Paganini, Marina Ulla y Jorge A. Ocantos ....................................... 91

Capítulo 6: Manejo perioperatorio y Programa de Recuperación Acelerada. Carlos A. Vaccaro, Fernando Vázquez, María Soledad Bilbao, Agustín Cristiano, Adrián Álvarez ................................................................ 113

Capítulo 7: Tratamiento quirúrgico del cáncer de colon. Gustavo Rossi y Ricardo Mentz ..................................................................... 133

Capítulo 8: Aspectos técnicos de la cirugía del cáncer de recto. Mario L. Benati, Víctor Im y Carlos A. Vaccaro ........................................... 159

Capítulo 9: Tratamiento multidisciplinario del cáncer de recto. Carlos A. Vaccaro ............................................................................................ 191

Capítulo 10: Estudio histopatológico. Juan Pablo Santino ...................... 221

Capítulo 11: Factores pronósticos y predictivos en el cáncer colorrectal. José M. Lastiri ............................................................................ 251


VIII

Capítulo 12: Adyuvancia en el cáncer de colon. Lorena Lupinacci, Sergio Specterman, María G. Pallotta ............................................................ 275

Capítulo 13: Seguimiento postoperatorio. Carlos A. Vaccaro y Hernán Vaccarezza .......................................................................................... 285

Capítulo 14: Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Victoria Ardiles y Eduardo de Santibañes .................................................................... 295

Capíulo 15: Tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares. Bartolomé Vassallo, David Smith y Matías Nicolás ........................................ 329

Capítulo 16: Recidivas pelvianas: evaluación y tratamiento. Guillermo M. Ojea Quintana .......................................................................... 341

Capítulo 17: Tratamiento quirúrgico de la carcinomatosis peritoneal. Guillermo M. Ojea Quintana .................................................... 357

Capítulo 18: Biología de la metástasis y metástasis menos frecuentes. G. Zenón Béguelin ...................................................................... 367

Capítulo 19: Quimioterapia en pacientes no quirúrgicos. María Guadalupe Pallotta, Lorena Lupinacci y Sergio Specterman .......................... 377

Capítulo 20: Síndrome de Lynch y cáncer familiar X. Carlos A. Vaccaro, María González y Nadia C. Peralta .................................................. 397

Capítulo 21: Poliposis adenomatosa familiar. Emilio Varela, Carlos A. Vaccaro, María González y Nadia Peralta ...................................... 415

Capítulo 22: Enfermedad inflamatoria intestinal: factores de riesgo y estrategias de prevención. María Josefina Sobrero, María Josefina Etchevers, Juan A. De Paula ............................................................. 433

Capítulo 23 : Enfermedades preneoplásicas y neoplásicas del ano. Carlos A. Vaccaro y Nadia Peralta .................................................................. 447


Autores (todos los profesionales perteneCen al Hospital italiano de Buenos aires)

Adrián ÁlvarezDocente de Anestesiología, Carrera de Médicos Especialistas, Universidad de Buenos Aires.Especialista en Anestesiología.Médico de Planta, Servicio de Anestesiología.

Victoria ArdilesProfesora Adjunta, Instituto Universitario del Hospital Italiano.Especialista en Cirugía General.Médica Asociada, Sección de Cirugía Hepatobiliopancreática, Servicio de Cirugía General.

Zenón Béguelin Profesor en Medicina, Universidad del Salvador.Especialista en Medicina Interna y Oncología Clínica, Universidad de Buenos Aires. Mario L. BenatiDocente Adscripto, Universidad de Buenos Aires.Especialista en Cirugía General.Exjefe y actual Jefe Honorario de la Sección de Coloproctología, Servicio de Cirugía General.

María Soledad BilbaoEspecialista en Cirugía General. Becaria de Perfeccionamiento, Sección de Coloproctología, Servicio de Cirugía General.

Fernando Bonadeo LassalleEspecialista en Cirugía General.Especialista Nacional en Coloproctología.

IX


Exjefe del Servicio de Cirugía General.Jefe Honorario de la Sección de Coloproctología, Servicio de Cirugía General.

Agustín CristianoEspecialista en Cirugía General.Jefe de Residentes de Cirugía General.

Juan A. De PaulaProfesor Asociado, Instituto Universitario del Hospital Italiano. Especialista en Gastroenterología. Miembro del Equipo Multidisciplinario de Enfermedades Inflamatorias Intestinales.Jefe del Servicio de Gastroenterología.

Eduardo de SantibañesDoctor en Medicina.Profesor Titular de Cirugía, Universidad de Buenos Aires.Especialista en Cirugía General. Jefe de la Unidad de Trasplante Hepático.Jefe del Servicio de Cirugía General.

Gabriel DucreyDocente Adscripto, Universidad de Buenos Aires.Médico de Planta y Jefe de Sección Unidades Periféricas, Servicio de Diagnóstico por Imágenes.

María Josefina EtcheversEspecialista en Gastroenterología.Miembro del Equipo Multidisciplinario de Enfermedades Inflamatorias Intestinales.Médica Asociada, Servicio de Gastroenterología.

Ana María Gómez SaldañoProfesora Adjunta, Instituto Universitario del Hospital Italiano. Médica de Planta, Sección de Epidemiología, Servicio de Clínica Médica.

María Laura GonzálezEspecialista en Gastroenterología, Universidad de Buenos Aires.Médica de Planta del Servicio de Gastroenterología. Subdirectora del Programa de Cáncer Hereditario (ProCanHe).

X


Víctor ImEspecialista en Cirugía General.Especialista Nacional en Coloproctología.Medico Adscripto, Sección de Coloproctología, Servicio de Cirugía General.

Karin KopitowskiProfesora Titular, Instituto Universitario del Hospital Italiano. Coordinadora del Comité de Ética de Protocolos de Investigación. Jefa de Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria.

José María LastiriSubdirector de la Carrera de Especialista de Oncología Clínica, Universidad de Buenos Aires.Especialista en Medicina Interna y Oncología Clínica, Universidad de Buenos Aires.Subjefe de la Sección de Oncología Clínica, Servicio de Clínica Médica.

Lorena LupinacciEspecialista en Oncología Clínica.Médica de Planta, Sección de Oncología Clínica, Servicio de Clínica Médica.

Mariano MarcolongoDocente Auxiliar del Posgrado de Terapéutica Endoscópica, Universidad del Salvador.Especialista Universitario en Gastroenterología.Médico del Servicio de Gastroenterología.

Ricardo MentzEspecialista en Cirugía General.Especialista Nacional en Coloproctología.Medico Adscripto, Sección de Coloproctología, Servicio de Cirugía General.

Matías NicolásEspecialista en Cirugía General. Becario de Perfeccionamiento, Sección Tórax y Trasplante Pulmonar. Servicio de Cirugía General.

Jorge Alberto OcantosDocente Adscripto, Universidad de Buenos Aires.Profesor del Colegio Interamericano de Radiología (CIR).Médico de Planta, Servicio de Diagnóstico por Imágenes.

XI


Guillermo Ojea QuintanaDocente Adscripto, Universidad de Buenos Aires.Especialista en Cirugía General.Jefe de la Sección de Coloproctología, Servicio de Cirugía General.

Lisandro PaganiniDocente de Pregrado de Diagnóstico por Imágenes en la Universidad de Buenos Aires y en el Instituto Universitario del Hospital Italiano.Especialista en Diagnóstico por Imágenes.Médico Adscripto, Servicio de Diagnóstico por Imágenes.

María G. PallottaDirectora de la Carrera de Especialista en Oncología Clínica, Universidad de Buenos Aires.Especialista en Oncología Clínica, Universidad de Buenos Aires.Jefa de la Sección de Oncología Clínica, Servicio de Clínica Médica.

Nadia C. PeraltaEspecialista en Cirugía General.Becaria de Perfeccionamiento, Sección de Coloproctología, Servicio de Cirugía General.Coordinadora del Registro de Epidemiología Molecular del Cáncer Colorrectal (REM).

Gustavo RossiDocente Adscripto, Universidad de Buenos Aires.Profesor Adjunto. Instituto Universitario del Hospital Italiano. Especialista en Cirugía General.Especialista Nacional en Coloproctología.Subdirector de la Carrera de Médico Especialista en Coloproctología de la Universidad de Buenos Aires.Médico de Planta, Sección de Coloproctología, Servicio de Cirugía General.

Juan Pablo SantinoJefe de Trabajos Prácticos, Instituto Universitario del Hospital Italiano.Especialista en Anatomía Patológica.Médico Adscripto, Servicio de Anatomía Patológica.

Alberto SeehausProfesor Adjunto, Universidad de Buenos Aires.

XII


Subdirector de la Carrera de Médicos Especialistas del Servicio de Diagnóstico por Imágenes.Especialista en Diagnóstico por Imágenes.Subjefe del Servicio de Diagnóstico por Imágenes.

Ventura SimonovichProfesor Adjunto, Instituto Universitario del Hospital Italiano. Coordinador del Área de Ensayos Clínicos de la Sección Farmacología Clínica.Especialista en Clínica Médica.Médico de Planta de la Sección Farmacología Clínica, Servicio de Clínica Médica.

David Smith Especialista en Cirugía General.Especialista en Cirugía Torácica.Jefe de la Sección de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar, Servicio de Cirugía General.

María Josefina SobreroEspecialista en Gastroenterología. Miembro del Equipo Multidisciplinario de Enfermedades Inflamatorias Intestinales.Médica Asociada, Servicio de Gastroenterología.

Sergio SpectermanEspecialista en Oncología Clínica.Médico de Planta, Sección de Oncología Clínica, Servicio de Clínica Médica.

Hernán VaccarezzaEspecialista en Cirugía General.Becario de Perfeccionamiento, Sección de Coloproctología, Servicio de Cirugía General.

Carlos A. VaccaroDoctor en Medicina, Universidad de Buenos Aires. Director de la Carrera de Médico Especialista en Coloproctología de la Universidad de Buenos Aires (Sede Hospital Italiano).Docente Autorizado, Universidad de Buenos Aires.Especialista en Cirugía General.Especialista Nacional en Coloproctología.Subjefe de la Sección de Coloproctología del Servicio de Cirugía General.

XIII


Director del Programa de Cáncer Hereditario (ProCanHe). Director del Registro de Epidemiología Molecular (REM). Emilio VarelaExdirector de la Subsede Hospital Italiano de la Carrera de Especialistas en Gastroenterología.Especialista en Gastroenterología. Jefe Honorario del Servicio de Gastroenterología.

Bartolomé VassalloDocente Adscripto, Universidad de Buenos Aires.Especialista en Cirugía General.Exsubjefe del Servicio de Cirugía General.Jefe Honorario de la Sección de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar.

Fernando Javier VázquezDocente Adscripto, Universidad de Buenos Aires.Profesor Titular de Semiología, Instituto Universitario del Hospital Italiano.Especialista en Medicina Interna. Médico de Planta, Servicio de Clínica Médica.

Jimena VicensAyudante de Trabajos Prácticos, Instituto Universitario del Hospital Italiano. Médica Becaria de la Sección de Epidemiología, Servicio de Clínica Médica.

Marina UllaJefa de Trabajos Prácticos, Universidad de Buenos Aires.Especialista en Diagnóstico por Imágenes.Médica de Planta, Servicio de Diagnóstico por Imágenes.

XIV


Prólogo PArA lA PrimerA clÍnicA QuirúrgicA

La edición de las Clínicas Quirúrgicas del Hospital Italiano era una asignatura pendiente que teníamos los médicos de esta Institución. La decisión convincente de unos pocos y la voluntad de todos la han hecho realidad.

El Hospital Italiano cuenta con los profesionales más destacados en las diversas especialidades desde hace décadas. Su dedicación a tiempo completo en una Institución modelo, donde han desarrollado ininterrumpidamente la docencia, la investigación y la asistencia, los capacita para escribir esta hermosa obra. Los temas abordados en estas Clínicas ponen rápidamente al lector en conocimiento no solo de los últimos adelantos acerca del cáncer colorrectal, sino que además le mues-tran el manejo práctico de estos pacientes. Solo la experiencia del trabajo multidisciplinario de años ha permitido alcanzar este objetivo.

El arduo trabajo del editor, Carlos Vaccaro, así como el de los co-editores, José M. Lastiri, Emilio Varela y Luis Santafé, junto con el de todos los autores, en concordancia con la Misión Fundacional de nues-tro Hospital «Excelencia en la Docencia, Asistencia e Investigación», se verá compensado con el prestigio y la aceptación que auguro para esta obra.

Prof. Dr. Eduardo de Santibañes

XV


PrefAcio del editor

Es un gran gusto publicar la segunda edición de las Clínicas Quirúr-gicas del Hospital Italiano. Me llena de satisfacción que el motivo de volver a trabajar sobre este proyecto sea que la primera edición se haya agotado. Me motiva y me enorgullece haber podido ver esta obra debajo del brazo de muchos estudiantes y profesionales.

Esta segunda edición se presenta actualizada y aumentada. Algunos capítulos muestran cambios sustanciales debidos a las nuevas eviden-cias y cambios de estrategias. Tal es el caso del capítulo sobre manejo del cáncer de recto. Otros han sido ampliados, por lo que dieron lugar a 2 capítulos (cáncer hereditario). Por otra parte, se han incorporado 3 capítulos nuevos sobre el manejo perioperatorio, el estudio histopatoló-gico y las enfermedades preneoplásicas y neoplásicas del ano. Sin duda, estos cambios representan una elevación en el nivel científico brindado por este libro.

Como en la primera edición, estas Clínicas tienen una continuidad lógica y a su vez cada capítulo puede comprenderse en forma individual. Asimismo, cada uno de ellos incluye una sección de conceptos destacados que resumen su contenido y facilitan su rápido repaso.

Los autores han logrado transmitir en forma pormenorizada pero simple los conocimientos de sus respectivas especialidades, haciendo que esta obra pueda ser consultada tanto por médicos en formación como por médicos generales, gastroenterólogos, oncólogos y cirujanos. Al mismo, tiempo dejan en claro sus posturas personales, fruto de una larga trayectoria en el manejo de esta patología.

La revisión pormenorizada y crítica del material original de los autores por parte de los Dres. Sung Ho Hyon y Emilio Varela nuevamente ha sido clave para que la obra mantenga su alto grado de coherencia interna.

Vuelvo a expresar mis deseos de que los lectores disfruten de esta obra tanto como los que participamos de su desarrollo y que su lectura sirva para mejorar el cuidado de nuestros pacientes.

XVI


AgrAdecimientos

A todos los autores, quienes se comprometieron y cumplieron con el desarrollo del material y aceptaron modificar sus escritos originales a fin de compatibilizarlos con las exigencias de este libro.

A los Dres. Emilio Varela y Sung Ho Hyon, quienes aportaron las co-rrecciones editoriales para que esta obra tenga la calidad de verdaderas Clínicas Quirúrgicas.

A la Dra. Nadia Peralta, quien logró amalgamar el material enviado por los autores y mis correcciones.

A todos ellos, mi más profundo reconocimiento y agradecimiento.

Dedicado a: Mis hijas Carla y Martina.

Carlos A. VaccaroMarzo de 2012

XVII


cAPÍtulo 1

Epidemiología y registros de cáncer colorrectal

Ana María Gómez Saldaño, Jimena Vicens, Nadia Celeste Peralta y Ventura Simonovich

Introducción

En la Argentina, el interés por la epidemiología del cáncer colorrectal (CCR) ha sumado otras motivaciones: por un lado, el Globocan publicó por primera vez cifras oficiales que permitieron hacer comparaciones con otros países (p. ej., Uruguay, Chile y Brasil) que desde hace décadas son citados internacionalmente. Por otro lado, algunos registros regio-nales han comenzado a comunicar sus experiencias y diferentes grupos han desarrollado propuestas institucionales y nacionales. Finalmente, el interés nacional se ha visto incrementado con la creación en 2010 del Instituto Nacional del Cáncer en la Argentina que promueve la creación del registro institucional de Tumores de la Argentina (RITA).

En el presente capítulo, se revisan los datos epidemiológicos nacio-nales puestos en el contexto de los internacionales y se presentan los resultados del registro institucional desarrollado en el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). El análisis de los datos del registro del HIBA incluye todas las formas de presentación, sin discriminar las formas esporádicas de las heredofamiliares.


A. M. Gómez Saldaño, J. Vicens, N. Celeste Peralta y V. Simonovich20

Incidencia de cáncer de colon

La cantidad de casos detectados se ha incrementado de manera sos-tenida a partir de 1975. Mientras en ese año se registraban alrededor de 500.000 casos por año en el mundo, en 2008 se registraron 1,2 millones de casos nuevos. Esto representa entre un 9% y un 10% de todos los cánceres nuevos en el mundo. En el año 2008, el Globocan estimó que se producían 608.700 muertes por año, con una pérdida promedio de 13 años en la expectativa de vida. La tasa de incidencia ajustada por sexo es mayor en hombres que en mujeres: 37,6 y 24 cada 100.000 habitantes, respectivamente. A pesar de estas diferencias, los datos epidemiológicos de las neoplasias colónicas y rectales suelen considerarse en conjunto, y así lo haremos en este capítulo.

En los últimos años se observa un cambio en los patrones de inci-dencia: aumentan en países que históricamente presentaban incidencias bajas, mientras que en otros países con incidencias elevadas estas se estabilizaron o descendieron. Según Globocan 2008, las incidencias de CCR tienen una amplia variación internacional: son más altas en Aus-tralia, Nueva Zelanda, Europa y América del Norte. Las tasas más bajas se describen en África y en el centro y sur de Asia (Fig. 1).

La variación en la distribución también se observa en cuanto al nivel de desarrollo de los diferentes países. Así, podemos apreciar en las tablas 1 y 2 que la incidencia decrece de países ricos a pobres, para ambos sexos.

Estos cambios observados en las incidencias de CCR vienen regis-trándose en los últimos 30 años: se muestra un sostenido aumento en casi todos los países industrializados, en concordancia con las modi-ficaciones en el estilo de vida y la prolongación de la expectativa de vida observada en esos países. Estas tendencias desfavorables se cree que reflejan una combinación de factores, entre ellos cambios en los hábitos alimentarios, obesidad, y el aumento de una prevalencia de tabaquismo.

Diversos estudios efectuados en grupos de inmigrantes, consideran-do diferencias étnicas y raciales, sugieren que los factores ambientales desempeñan un papel primordial en la ocurrencia de esta enfermedad.


Epidemiología y registros de cáncer colorrectal 21

Los inmigrantes pierden rápidamente el riesgo de la población de ori-gen y adquieren el de la población de destino, usualmente dentro de la primera generación (20 a 30 años) que sigue a la migración. Es así como los hijos de japoneses que emigraron a los Estados Unidos han aumentado su incidencia a niveles similares o aún mayores que los na-tivos, alcanzando un riesgo cuatro veces mayor que el de los japoneses que permanecen en Japón.

A pesar de los avances en la prevención y el tratamiento, la tasa de mortalidad por CCR no se ha modificado sustancialmente. Solo los grupos poblacionales con mejor educación y acceso a los sistemas de salud han mostrado mejores tendencias.

Respecto de la incidencia de CCR en la Argentina, carecemos de datos estadísticos nacionales y solo contamos con registros regionales aislados, que no son extrapolables a todo el país. Los datos oficiales informados por el Globocan son estimaciones basadas en los registros de mortalidad por causa. Para el año 2008, la tasa de incidencia ajustada de CCR en el sexo masculino es de 25,3 por 100.000 habitantes ocupando el tercer lugar en frecuencia luego del cáncer de pulmón y el de próstata. Entre las mujeres, la tasa ajustada es de 16,7 por 100.000 habitantes, y se ubica después del cáncer de mama y de cuello uterino.



Figura 1. Tasa de incidencia para cáncer colorrectal estandarizada por edad, por sexo y área geográfica mundial. Fuente: GLOBOCAN 2008 (Figura adaptada).

Tabla 1. Incidencia del cáncer colorrectal en la población masculina según regiones del mundo (Globocan 2008)

País/Región

Incidencia por 100.000 habitantes

Casos Tasa cruda Tasa ajustada por edad

Mundo 663.904 19,5 20,4

Regiones más desarrolladas 389.866 65,3 37,7

Regiones menos desarrolladas 274.038 9,8 12,1



Tabla 1. Incidencia del cáncer colorrectal en la población femenina según regiones del mundo (Globocan 2008)

País/Región

Incidencia por 100.000 habitantes

Casos Tasa cruda Tasa ajustada por edad

Mundo 571.204 17,1 14,7

Regiones más desarrolladas 338.684 53,5 24,3

Regiones menos desarrolladas 232.520 8,6 9,5

En el ámbito nacional, la tasa de mortalidad de CCR ajustada por edad en los varones fue de 15,2 por 100.000 habitantes, ocupando el tercer lugar después del cáncer de pulmón y el de próstata. Entre las mujeres presentó una tasa de 9,4 por 100.000 habitantes, ubicándose en segundo lugar luego del cáncer de mama.

Factores de riesgo

La forma más frecuente de presentación del CCR es la esporádica; sin embargo, entre el 3% y el 6% se transmiten en forma hereditaria. Es decir, son ocasionados por la presencia de una mutación de alta pene-trancia en la línea germinal que origina cuadros como el síndrome de Lynch y los síndromes polipósicos (véanse capítulos correspondientes). Adicionalmente, alrededor del 1% se presenta asociado con enfermedades inflamatorias intestinales. A continuación, mencionamos los factores de riesgo más frecuentes que se presentan en la forma esporádica.

Edad

Es el factor de riesgo más importante en las personas sin antecedentes personales ni familiares. El 90% de los casos se diagnostica en mayores de 50 años. La curva de incidencia se eleva a partir de los 40 años, con un incremento regular a medida que aumenta la edad, sin picos obser-vables.



Factores medioambientales

Desempeñan un papel clave en el desarrollo de las formas esporádi-cas, dando fundamento a la variada incidencia que se observa alrededor del mundo. El hecho de que el 70% de los casos de CCR sea atribuible a factores de riesgo modificables (culturales, sociales, estilos de vida, etc.), convierte a esta patología en una de las neoplasias cuya ocurrencia sería potencialmente prevenible. Esta posibilidad de prevención requiere la identificación y caracterización de los factores asociados con un aumento o una disminución del riesgo.

Alimentación

Sobre la base de estudios ecológicos, individuales (caso-control y cohortes) y experimentales en animales, la evidencia médica disponible indica que la ingesta de grasas y carnes rojas se encuentra asociada a un mayor riesgo de CCR. Uno de los estudios paradigmáticos, publicado en 1990, mostró que la ingesta de grasas de origen animal se asoció significa-tivamente a un mayor riesgo de este tipo de cáncer, independientemente del consumo calórico total. Estos hallazgos, junto con otros posteriores, han hecho que se propicie el reemplazo de carnes rojas ricas en grasas por pescado o pollo.

La ingesta de vegetales, frutas y fibra también ha sido postulada como un elemento protector. De hecho, se cree que puede explicar el menor riesgo de CCR de África con respecto a los países occidentales. La fibra, sin embargo, tiene diferentes componentes: fibra no soluble (no degradable), encontrada sobre todo en los cereales, y fibra soluble (degradable), como la pectina, encontrada mayormente en las frutas y los vegetales. Algunos estudios epidemiológicos han observado que mientras que la fibra degradable tendría un efecto protector, esto no ocurriría con la fibra no degradable. Si bien esta diferencia se ha atribuido al tipo de fibra, también se postula que el efecto se debería a otros componentes protectores presentes en los alimentos descriptos.



Alcohol

Si bien no está totalmente claro cuál es el papel que desempeña el alco-hol en el riesgo de CCR, algunas cohortes, como la holandesa, asocian el riesgo de cáncer al contenido alcohólico de la bebida y al sitio anatómico afectado. Otra cohorte prospectiva que midió la carga del cáncer atribuido al alcohol y que involucra a 10 países europeos, encontró asociación entre CCR y el consumo de alcohol y sexo masculino.

Actividad física

Hay evidencia de estudios epidemiológicos (caso-control y cohorte) que señalan que los individuos que realizan más actividad física tienen menor riesgo de CCR. La asociación se mantiene aun luego de controlar por otros factores de riesgo conocidos, como los dietarios y el índice de masa corporal. Las personas que tienen trabajos sedentarios (menos del 20% del tiempo con actividad física) presentan un riesgo 6 veces más alto que aquellas que desarrollan trabajos que requieren actividad física durante más del 80% del tiempo. La posible explicación para esta aso-ciación negativa es la aceleración del tránsito producida por la liberación de prostaglandinas.

Obesidad

Los estudios sobre la obesidad como factor de riesgo para CCR no han sido consistentes; Sin embargo, se considera que esto puede deberse a que en los estudios retrospectivos el bajo peso resultante de la enfermedad puede haber distorsionado el análisis. Por el contrario, existe evidencia que relaciona la obesidad con adenomas. Esto no parece ser solamente producto de una mayor ingesta, sino de diferencias en el metabolismo de los individuos: aquellos que emplean la energía con mayor eficiencia parecen tener menor riesgo de CCR.



Registros de cáncer. Importancia de la recolección y análisis de los datos epidemiológicos

La cuantificación y descripción de los eventos de interés es funda-mental para iniciar cualquier proceso de investigación. Si se desconoce cuántos y quiénes enferman, la acción sobre la enfermedad estará limita-da. Un registro de cáncer comprende el proceso de recolección continua y sistemática de los datos sobre la ocurrencia y las características de las neoplasias malignas, con el fin de ayudar a evaluar y controlar el impacto del cáncer en la comunidad. Por lo tanto, los registros de cáncer son una herramienta de vigilancia epidemiológica imprescindible para su control y prevención. Asimismo, establecen y mantienen un sistema de detección e informe de incidencia, que es fuente de datos para la investigación de causas posibles de cáncer y para planificar y evaluar la prevención.

Tipos de registros

Existen básicamente dos tipos de registros de tumores: los hospitala-rios o institucionales y los poblacionales o regionales. Los primeros dan cuenta de todos los casos de cáncer atendidos en una institución. No tienen una población de referencia a la que le prestan servicios de salud y, por lo tanto, una de sus limitaciones es no poder calcular medidas de riesgo ni evaluar qué sucede con los tumores registrados. Sus objetivos se detallan en la tabla 3.

Los registros poblacionales o regionales se encargan de todos los casos nuevos de cáncer que se detectan en una población dada y, en general, están referidos a un área geográfica definida. A diferencia de los institucionales, estos registros tienen una población de referencia, lo que permite calcular el riesgo de enfermar en la población, así como detectar tendencias temporales. Sus datos sirven a una variedad de fines más amplios que los institucionales. Su mayor ventaja es que permite valorar a la población en su conjunto, lo que resulta de gran utilidad para la salud pública porque facilita la distribución de los recursos hacia donde son necesarios, evaluando el impacto de los programas de control y prevención.



En la Argentina existen dos registros regionales reconocidos por la International Association for Research on Cancer (IARC): el de Concordia (Entre Ríos) y el de Bahía Blanca (Buenos Aires). Sus datos son difun-didos periódicamente mediante la publicación Cancer Incidence in Five Continents. El reconocimiento de la IARC tiene valor no solamente desde el punto de vista académico, sino también porque esta organización ga-rantiza la fiabilidad de los datos mediante controles periódicos de calidad que realiza sobre los registros que reconoce.

Tabla 3. Objetivos de los diferentes tipos de registros

Mejorar la atención del pacienteServir a la formación de profesionalesProveer de información administrativaInvestigación clínica

Prevenir el cáncerDetectarlo tempranamenteCalcular tasas y tendencias en el tiempoDescribir patrones de cuidado y resultadosInvestigaciónEvaluación de los esfuerzos aplicados al control del cáncer

Registro del Hospital Italiano de Buenos Aires

El Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) es un hospital sin fines de lucro que cuenta con una prepaga (Plan de Salud) y con una pobla-ción afiliada a dicha prepaga de aproximadamente 150.000 personas. El hospital cuenta con una historia clínica electrónica y con un sistema de información hospitalario que permite integrar datos clínicos y adminis-trativos de sus pacientes.

A partir de su sistema informático, el HIBA implementó un registro institucional de cáncer de los afiliados a su Plan de Salud. Al tratarse de un registro hospitalario, las ventajas y desventajas son evidentes (Tabla 4). Entre sus ventajas, se considera que, a diferencia de otros registros hospitalarios, este está referido a una población relativamente estable en el que es posible calcular tendencias temporales. Asimismo, los datos



son accesibles, lo que permite alcanzar una alta tasa de completitud y certeza, en comparación con los registros poblacionales.

Con respecto a las desventajas, debido a que la población es relativa-mente pequeña, la cantidad de casos hallados será baja. Esto hará que las tasas que estimaremos sean poco precisas y estarán sujetas a variación por azar, requiriendo un tiempo más prolongado para evaluar sus resultados. A su vez, dado que los afiliados reúnen ciertas características similares, como el nivel socioeconómico homogéneo, también serán similares en ciertos factores de protección o de riesgo, lo cual dificultará el hallazgo de diferencias entre los casos y los individuos sanos.

Tabla 4. Ventajas y desventajas del registro del Hospital Italiano en relación con el poblacional

-Ventajas:Accesibilidad a los pacientes y completitud de los registrosPosibilidad de cálculo de incidencias (o riesgo)

-Desventajas:Población relativamente pequeña Población homogénea

Más allá de las dificultades mencionadas, estimamos que este registro puede permitir calcular cuántos afiliados desarrollan CCR, establecer inci-dencias, investigar factores que lo condicionan, determinar el impacto de medidas preventivas y terapéuticas, así como evaluar la calidad de vida y de atención médica de los pacientes. Los datos del período 1999-2005 fueron publicados en la primera edición de este libro.

Durante el período 2007-2010 se utilizó una metodología similar a la que se empleó en el período anterior. Debido a los avances en la informa-tización del sistema de información hospitalaria, los datos del registro se obtuvieron a partir de los informes de anatomía patológica almacenados en la base de datos hospitalaria.

Se analizaron un total de 557.729 personas/año entre 2007 y 2010. El 59% de la población analizada correspondió al sexo femenino, y se



encontró un total un total de 622 casos de CCR. La incidencia cruda (casos nuevos de CCR en función de las personas/año expuestas) fue de 111 casos por 100.000 afiliados/año (IC 95%: 103-120). La proporción de carcinomas in situ fue estable en el período, siendo en promedio de un 15%.

En la tabla 5 se detalla la tasa específica por sexo. Al igual que en el período descripto anteriormente hemos hallado en este un ligero predominio masculino, que presenta significación estadística. El riesgo relativo de tener CCR en hombres respecto de mujeres fue de 1,28 (IC 95%: 1,10-1,51).

Tabla 5. Tasas específicas sin ajustar de incidencia de cáncer colorrectal según sexo (datos correspondientes al Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA), período 2007-2010)

Plan de salud del HIBA

(2007-2010)Casos Afiliados/año Tasa

(por 100. 000) Intervalo de confianza 95%

Varones 295 230.865 128 114 143

Mujeres 324 326.850 99 89 111

Las tasas anuales ajustadas por edad a la población mundial fueron estables a lo largo del período 1999-2010 (Fig. 2).

Las tasas de incidencia según sexo ajustada a población estándar mundial por edad para el período 2007-2010 fueron similares en relación con el período anterior: en varones de 48 casos por 100. 000 afiliados/año (IC95%: 42-55) y en mujeres de 30 casos por 100.000 afiliados/año (IC 95%: 26-35).



Figura 2. Tasas de incidencias anuales de cáncer colorrectal ajustadas a la población mundial cada 100.000 afiliados al Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires (1999-2010).

Las tasas específicas según edad de nuestro registro se describen en la tabla 6. Tal como se puede observar, el CCR es infrecuente antes de los 40 años, pero en nuestro registro hubo 7 casos en ese grupo de edad, uno de ellos se diagnosticó en un paciente de edad pediátrica (tumor neuroendocrino tipo carcinoide en apéndice). En nuestro hospital hay una sistemática de screening a familiares de alto riesgo para screening de CCR. Esto puede explicar que se hayan detectado tempranamente casos en pacientes con CCR hereditario.



Tabla 6. Incidencia de cáncer colorrectal por grupos etarios (datos correspondientes al Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires, período 1999-2005)

Edad (años) Casos Afiliados/año Tasa (por 100.000) Intervalo de confianza 95%

0-19 1 93.897 1,06 0,15 7,56

20-29 1 60.475 1,65 0,23 11,7

30-39 5 75.027 6,66 2,77 16

40-49 10 59.984 16,7 8,97 31

50-59 55 68.173 80,7 61,9 105

60-69 149 78.152 191 162 224

70-79 210 69.999 300 262 343

80 y más 189 52.021 363 315 419

Nuestras tasas crudas y ajustadas por edad en este segundo período no pudieron ser comparadas con tasas de registros poblacionales debido a que aún no se encuentran publicadas las estimaciones de tasas para los años 2009-2010. En la tabla 7 se pueden observar las tasas hospitalarias ajustadas por edad comparadas con las últimas publicadas en el año 2008. Las tasas son más altas que las informadas por Globocan y similares a las reportadas por el SEER. Esto podría tener que ver con que nuestras tasas tienen en cuenta el riesgo que tienen los pacientes hasta que adquieren la enfermedad (densidad de incidencia) y por la diferencia en la metodología hospitalaria empleada para la captura de casos, la cual se realiza a partir de reportes de anatomía patológica de nuestra población cerrada que se diagnostica en el hospital. En este sentido los registros poblacionales podrían tener subnotificación de casos debido a la extensa área geográfica que cubren. Otras posibles explicaciones de estas diferencias encontradas con Globocan podrían atribuirse a diferencias en la accesibilidad a los servicios de salud y variaciones de clase socioeconómica.



Tabla 7. Comparación de tasas ajustadas por edad según sexo. Hospitalarias y de registros poblacionales (SEER; Globocan)

Año 2008Plan de Salud del HIBA

(2008)

Estados Unidos-SEER

(2008)

Globocan(2008)

47,74 (35,8-59,6) 52,47 (51,7-53,2) 25,3

30,2 (22,6-37,85) 39,47 (38,5-39,7) 16,7

Registro de epidemiología-molecular de CCR del Hospital Italiano de Buenos Aires

En el Hospital Italiano de Buenos Aires funciona desde el año 1996 el Pro.Can.He (Programa de Cáncer Hereditario) que consiste en un progra-ma integral e interdisciplinario de prevención y tratamiento de las formas hereditarias de cáncer que tiene como propósito contribuir a la reducción de su morbimortalidad. Este programa se encuentra integrado al Banco de ADN del Hospital Italiano de Buenos Aires a cargo del Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental (ICBME).

A través de dicho programa, en conjunto con la participación de múltiples áreas interdisciplinarias del hospital (Cirugía, Gastroentero-logía, Anatomía patológica, Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental del HIBA, Epidemiologia-Clínica médica, Oncología e Informática médica) ha creado en el año 2011 el Registro de Epidemio-logia Molecular de Cáncer Colorrectal (REM-CCR), que incluye a todos los pacientes mayores de 18 años con CCR independientemente de su forma de presentación (esporádica, familiar o hereditaria), permitiendo el estudio de esta patología en forma completa. El REM-CCR integra información epidemiológica con muestras biológicas abarcando la tota-lidad de las formas clínicas del CCR (formas esporádicas, familiares y hereditarias).



Comentario final

El propósito esencial de la investigación en el área del cáncer es la disminución de la mortalidad y, siempre que sea posible, la prevención de la ocurrencia del cáncer. En los últimos años, hemos sido testigos de avances en el conocimiento de los factores de riesgo que han permitido disminuir la incidencia del CCR, y hemos asistido al desarrollo de pro-cedimientos técnicos que han posibilitado la identificación temprana de la enfermedad y la mejoría de la supervivencia. El desarrollo de registros permitió cuantificar y conocer las variaciones de la frecuencia del cáncer, así como también la identificación de los casos, proveyendo información sistematizada sobre los casos a partir de los cuales se efectuaron los es-tudios epidemiológicos.

Conceptos destacados

1. El CCR se ubica entre los tres cánceres más frecuentes. En la Argentina se presentan 10.300 casos nuevos y se producen 5900 muertes por CCR por año.

2. La incidencia en hombres y mujeres es similar. Sin embargo, la relación colon/recto es de 2 a 1 en los hombres y de 3 a 1 en las mujeres.

3. La incidencia presenta amplias variaciones internacionales (más marcadas para el colon que para el recto); es hasta 10 veces más alta en Estados Unidos y Europa Occidental que en muchas regiones de África y Asia.

4. En la Argentina, el CCR ocupa el tercer lugar en incidencia tanto en hombres (detrás de los cánceres de pulmón y próstata) como en mu-jeres (detrás de los de mama y cuello uterino).

5. A pesar de los avances en la prevención y el tratamiento, los índices de mortalidad no se han modificado sustancialmente en la mayoría de las poblaciones afectadas.



6. A nivel nacional, es la tercera causa de muerte por cáncer en ambos sexos, con una tasa de mortalidad del 16/100.000 en los hombres y del 13.8 /100.000 en las mujeres.

7. La edad es el mayor factor de riesgo, con más del 90% de casos diag-nosticados después de los 50 años.

8. La ingesta alta en calorías, grasas y carnes rojas aumenta el riesgo para el CCR. La ingesta de vegetales, frutas y fibra, así como la actividad física, han sido postuladas como un factor protector.

9. Los registros permiten evaluar medidas preventivas y de interven-ción, como por ejemplo en familiares de pacientes con enfermedad de Lynch.

10. El CCR tiene una alta incidencia en la población del Hospital Italiano de Buenos Aires y se ha mantenido estable en los últimos seis años.

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carlos a. vaccaro · capítulo 23 : enfermedades preneoplásicas y neoplásicas del ano. ......

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