Carlos A. Roca Pardo

Coordinador Urgencias Hospital U. Son Espases

OMS:

10 Millones heridos por politraumatismos.

300 mil muertes al año.

Principal causa de muerte en <45 años en países industrializados.

Importante repercusión sociosanitaria y económica

Accidentes Tráfico.

Precipitación.

Agresión.

Accidente Casuales(Laborales…)

Aquella generada sobre el organismo tras la aplicación de una fuerza, que supera la capacidad de absorción de energía de éste.

LOCALIZACION

Traumatismos ap. Locomotor

Traumatismos viscerales

Traumatismos mixtos

MECANISMO DE PRODUCCION

Traumatismos directo/indirecto

Todo aquel paciente que presenta una o mas lesiones traumáticas.

LEVE: Heridas y/o lesiones que no representan un riesgo importante para la

salud inmediata.

MODERADO: Heridas y/o lesiones que conllevan cierto riesgo para su salud.

No implica riesgo vital.

GRAVE: Una o varias lesiones que suponen un compromiso vital

(repercusiones respiratorias y/o circulatorias , óseas mayores y/o afectación de una o mas vísceras).

INMEDIATA(in situ)(10%).Lesiones incompatibles con la vida:

-Lesiones encefálicas severas/SNC

-Exanguinación / Hemorragias masivas /Grandes vasos.

-Lesiones cardiacas irreversibles.

PRECOZ (77%) “Hora de Oro”.

-Hemorragias contenidas. No masiva. Shock hemorrágico

-TCE severo.

DIFERIDA o Tardía (13%) 24H-48H Hasta días o semanas después.

-Consecuencia de lesiones cerebrales.

-SDMO: Síndrome de Disfunción Multiorgánica -Septicemia.

Fase de preparación o alerta.

Fase de respuesta, activación, aproximación.

Evaluando y controlando la escena.

Valoración inicial. (soporte vital básico y el avanzado) ABCDE

Valoración secundaria. (alcance y gravedad de las lesiones en todas las zonas del cuerpo)

Transporte.

Transferencia.

La Biomecánica trata de explicar los mecanismos que provocan las lesiones

basándose en las leyes físicas del movimiento.

-¿Qué tipo de impacto se produjo?

-¿Qué energía intervino?(velocidad)(acc. G)

-¿Hay dispositivos de seguridad pasivos usados correctamente?(acc. Tráfico)

-¿Sobre qué tipo de superficie se impactó?

LEYES DE MOVIMIENTO Y ENERGIA: Intervienen y son responsables de los efectos destructivos en los traumas en movimiento.

MASA: Cantidad de materia en movimiento .

FUERZA: Causa el movimiento. Genera EnergÍa.

ENERGIA POTENCIAL GRAVITACIONAL: Energía que un objeto posee debido a su posición en el espacio. (actuación de la gravedad)

ENERGIA CINETICA: Energía que posee un objeto en virtud de su velocidad.

Ec= 1

2 masa X velocidad2

Las lesiones se producen cuando una determinada estructura corporal ve

superado su límite de resistencia por la energía a que ha sido sometida.

La intensidad y el tipo de fuerza definen el tipo de lesión o fractura.

Estructura ósea (según densidad , arquitectura y composición) largos cortos,

planos....tejido esponjoso , compacto).

FLEXIÓN: fracturas transversales en huesos largos, o fracturas de acuñamiento

vertebrales.

EXTENSIÓN:(ej. fractura “del ahorcado” de la vertebra C2 o axis) y/o

luxaciones articulares.

TRACCIÓN: Desgarros cutáneos, musculares, luxaciones, etc..

COMPRESIÓN:(ej. En vuelco; es un mecanismo que explica las fracturas por

estallido de cuerpo vertebral.

TORSIÓN: Suele producir fracturas espiroideas, p. ej. al ocurrir un giro brusco del

cuerpo sobre la pierna fija, que actúa de eje.

DIRECTOS: Agreden directamente al cuerpo. Lesión depende de la

intensidad de lo energía o fuerza y la región anatómica.

INDIRECTOS: Determinados por procesos cinéticos de aceleración y

desaceleración bruscos. Modificando el peso de los órganos y estructuras

provocando proyecciones de los mismo, produciendo desgarro ,estallido...

MIXTOS: Combinación de ambos.

ORGANO PESO(KG) 10G

(36KM/H)

40G

(70KM/H)

90G

(100KM/H)

BAZO 0,25 2,5 10 22,5

HIGADO 1,8 18 72 162

CORAZON 0,35 3,5 14 31,5

ENCEFALO 1,5 15 60 135

SANGRE 5 50 200 450

PESO TOTAL

HUMANO

70 700 2,800 6,300

Accidentes de TRAFICO, según la dirección del impacto se clasifican en :

Colisiones y choques frontales.

Colisiones y choques laterales.

Colisiones por alcance.

Vuelcos .

Atropellos.

Acc. Moto.

Impacto a alta velocidad.

Caída desde una altura >6 metros.

Muerte de otras personas en el mismo accidente.

Atrapamiento con mas de 20 min de extricación.

Intrusión del vehículo en el interior del compartimiento de pasajeros.

(>30 cm en el sitio del ocupante o >45 cm en cualquier otro sitio)

Expulsión del paciente del vehículo.

Motorista o ciclista arrollado por un vehículo (a >32 Km/h).

Atropello de peatón por vehículo (a > 32 Km/h).

Método estandarizado de asistencia paciente politraumatizado . (EEUU 1980)

Exploración sistematizada / secuencial /ordenada.

Solucionar problemas según se van encontrando, no se puede pasar al punto

siguiente si no se soluciona el anterior.

Proceso dinámico. Reevaluación continua.

EVALUACION INICIAL: Identificar lesiones graves. Medidas terapéuticas

iniciales.

EVALUACIÓN SECUNDARIA : Establecer balance global de las lesiones

existentes por aparatos y sistemas.

A. “Air Way” (vía aérea y control cervical).

B. “Breathing” (respiración y ventilación).

C. “Circulation” (circulación y control hemorragias).

D. “Disability” (estado neurológico).

E. “Exposure” (desnudar, proteger frente hipotermia).

Soporte Vital /ABCDE

1. Apertura de la vía aérea con control cervical.

2. Comprobación de una adecuada ventilación. Oxigenación.

3. Comprobación del estado circulatorio y hemodinámico. Control de

hemorragias. Conseguir accesos venosos de gran calibre.

4. Valoración del estado neurológico, Escala de Coma Glasgow más

tamaño, simetría y reactividad pupilar.

5. Exposición.

Obstrucción vía aérea, hipoxia, primera causa de muerte evitable en politrauma.

Solo existe seguridad absoluta de vía aérea permeable en paciente consciente que puede hablar.

Maniobra tracción mandibular (frente-mentón)

Exploración/barrido cavidad bucal. Eliminación cuerpo extraño( pinzas ,aspiración…)

Dependiendo estado neurológico del paciente mantenemos con cánula orofaríngea o aislamiento definitivo vía aérea.

Estricto control cervical.

Bajo nivel de conciencia: TCE, shock, insuficiencia respiratoria grave,

intoxicación, patología previa (epilepsia, diabetes…).

Traumatismo directo: facial, cervical.

Obstrucción mecánica extrínseca: sangre, vómitos, cuerpos extraños.

Elevación del mentón

Manteniendo la inmovilización cervical se introduce el dedo pulgar de una

mano tras los incisivos inferiores del paciente, traccionando con suavidad del

mentón hacia delante.

Tracción mandibular

Mover la mandíbula hacia delante y despejar la obstrucción por

el paladar blando y la epiglotis. El índice y los otros dedos del

rescatador se ponen bajo el ángulo de la mandíbula y se aplica

presión hacia arriba y adelante. Con los pulgares se abre la

boca ligeramente, desplazando hacia abajo el mentón.

Frecuencia, ritmo y calidad de la respiración.

Inspección torácica (expansión, asimetría, movimientos paradójicos)

Palpar (enfisema subcutáneo, deformidad ósea, puntos dolorosos)

Percutir sonido mate(sangre..) o timpánico.

Auscultar. verificar el flujo de aire en los pulmones (sibilancias,roncus,hipoventilación…)

Descartar lesiones vitales

Uso de Oxigeno. (alto flujo/altas concentraciones)

Neumotorax a tensión. Cánula en 2º espacio intercostal (válvula de Heimlich,

línea mediaclavicular).

Neumotorax abierto. Vendaje.

Hemotorax masivo. Toracocentesis 5 espacio intercostal línea medio axilar.

Volet costal o torax inestable . Analgesia.

Neumotorax simples, hemotorax menores, fx costales menores y

contusión pulmonar.

INDICACIONES

Apnea.

Glasgow < 9.

Inestabilidad hemodinámica severa.

Inadecuada ventilación/oxigenación pese a altos flujos de oxígeno.

Taquipnea >35 rpm o bradipnea <10 rpm.

Incapacidad para mantener una vía aérea permeable por otros medios.

Protección de la vía aérea inferior de aspiración de sangre o vómito.

Compromiso inminente o potencial de la vía aérea, por ejemplo consecutiva

a lesión por inhalación, fracturas faciales o actividad convulsiva persistente.

Intubación orotraqueal (IOT), método de elección para aislar la vía aérea,

recomendación (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de

Cirujanos.

No es una técnica exenta de riesgos. Aun evitando maniobras de

hiperextensión cervical, la tracción del laringoscopio produce

desplazamientos entre C1 y C4, y aumentos del espacio discal.

La técnica de elección para la IOT consiste en mantener al paciente

correctamente sedorrelajado , posición supina, región cervical inmovilizada

alineando manualmente cabeza, cuello y tórax y ejerciendo una presión

sobre el cartílago cricoides para descender la epiglotis, con lo que se

consigue una mejor visualización y una menor tracción durante la

laringoscopia.

Una vez conseguida la IOT, se debe estabilizar la región cervical.

Hipoxia prolongada por intentos infructuosos.(Max. 3/ evaluar alternativas)

Intubación del esófago, en lugar de la tráquea.

Intubación del bronquio principal derecho.

Trauma de los dientes o de los tejidos blandos.

Mascarilla Laríngea ML-Fastrach

Tubo esofágico

CRICOTIROTOMIA: Cánula entre cartílago tiroides y cartílago cricoides.

ALTERNATIVA URGENTE. NO APTA PARA VENTILACION PROLONGADA.

Situación del paciente lo requiere: ( fractura cervical con deformidad

anatómica o traumatismo oromaxilofacial o laríngeo).

Indicada ante la incapacidad para asegurar la vía aérea de forma menos

traumática o invasiva.

1 Cricotiroidotomía con aguja

2 Cricotiroidotomía quirúrgica

Administración de un inductor, de elección Etomidato (hipnótico anestésico, no

analgésico).

Dosis:0,3 mg/kg en pacientes hemodinamicamente inestables y con TCE)

En paciente estables:

Propofol (1-2,5 mg/kg) o sedante (Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg).

Administración de un relajante muscular de acción rápida, de elección

Succinilcolina (1 a 2 mg/kg), inicio de acción en menos de 1 minuto y el efecto

no es prolongado (menos de 5 minutos).

Oxígeno suplementario saturación de O2 ≥ 90%.

Ventilación artificial a cualquier paciente en el que la ventilación espontánea sea inadecuada o esté ausente.

Para ello dispondremos de:

-Bolsa autoinflable (Ambú)

-Ventimask

- Respiradores mecánicos

Principales parámetros:

-FiO2: 100%,

-Volumen corriente: 5-15 ml/Kg,

-Frecuencia respiratoria: 10-15 rpm,

-Relación inspiración/expiración (I:E): 1:2 o bien 1:1,5.

Valoración hemodinámica. Fc , TA, Fr, pulsos, relleno capilar color y temperatura de la piel.

Control hemorragias. Medidas físicas.

Vías de acceso venoso. 2 vías gran calibre, ( Intraósea como alternativa tras dos intentos o 90 sg ).

Reposición de volemia . Cristaloides, SF O RL( VALORAR NECESIDAS....)en principio no drogas vasoactivas .

(HEMODERIVADOS/TRASFUSION MASIVA/INTRAHOSPITALARIA)

Descartar lesiones vitales. (tapón cardiaco, hemotorax masivo….)

Estado de hipoperfusión sistémica.

Metabolismo anaerobio.

Acidosis. (ac. Láctico)

Fallo multiorgánico.

NO CONFUNDIR HIPOTENSION CON SHOCK.

1.HIPOVOLEMICO: Mas frecuente en politraumas . Disminuye volemia circulante por sangrado. Aumento FC. Vasoconstricción periférica, puede alcanzar a riñones e hígado. Mecanismos compensatorios para proteger cerebro , corazón y pulmones.

2.CARDIOGENICO: Descenso del gasto cardiaco por fallo cardiaco

(arritmias, valvulopatia, fallo ventricular derecho...) contusión miocárdica o

patológia previa.

3.OBSTRUCTIVO: Disminución del gasto cardiaco por aumento presión intratorácica. Neumotorax a tensión , taponamientos cardiacos...

4.DISTRIBUTIVO: Disminución en las resistencias vasculares sistémicas. Compensación aumentando gasto cardiaco. Típico en sepsis y anafiláxis. Traumas medulares altos, denervación simpática, aparece bradicardia, vasodilatación generalizada.

La hemorragia es la causa más frecuente de shock en el traumatizado.

Según la cantidad de sangre perdida se van a producir una serie de

síntomas que expresan la profundidad del shock y la puesta en marcha de

los mecanismos compensadores.

CONTROLADAS: Sangrado externo que puede ser limitado mediante compresión.

AUTOLIMITADAS: Potencialmente incontroladas, se da en situaciones en las que el sangrado ha cesado, pero podría reactivarse si la tensión arterial aumenta. Y en sangrados externos en los que la presión no es efectiva.

INCONTROLADAS: El sangrado no se ha detenido en el momento de la asistencia. Cuando se aborda un paciente sangrante es importante distinguir si la hemorragia está controlada o no. Si el paciente sigue sangrando, la infusión de líquidos puede exacerbar la hemorragia por tres mecanismos:

•• Dilución de los factores de coagulación y plaquetas.

•• El aumento de tensión arterial hace que se incremente el sangrado.

•• Rotura de los coágulos frescos, antes de que se deposite la fibrina.

RELACION ENTRE HUESO FRACTURADO Y PERDIDAS HEMATICAS:

HUESO %VOL. SANGUINEO PERDIDAS( LITROS)

PELVIS 20-100 1--5

FEMUR 20-50 1—2,5

COLUMNA 10—30 0,5-1,5

TIBIA,HUMERO 10--30 0,5-1,5

PIE,TOBILLO 5--10 0,2-0,5

RADIO,CUBITO 5--10 0,2-0,5

COSTILLA 2--4 0.1-0,2

Nivel de conciencia

Posibles focalidades motoras y sensitivas.

Tamaño y reactividad pupilar.

Escala Glasgow (15-3).

una puntuación ≤ 8 es indicativo de aislamiento de la vía aérea.

Lesion traumática del Sistema nervioso central.

Hipoxia o hipoperfusión cerebral.

Alteraciones metabólicas (iones, glucemia, convulsiones).

Ingesta de tóxicos (drogas, alcohol, venenos).

Retirar ropa que dificulte exploración y tratamiento.

Atención a los movimientos.

Prevenir hipotermia. Manta térmica.

Reevaluación / Evaluación respuesta a tratamiento.

Extra/intrahospitalario.

Valoración exhaustiva.(CABEZA –PIES).

Exploración: CABEZA/CUELLO/TORAX/ABDOMEN/EXTREMIDADES

Pruebas diagnósticas.

Trauma torácico es la causa directa de muerte en el 25% de los pacientes

politraumatizados.

El tratamiento inicial de estas lesiones puede ser el definitivo y determina el

pronóstico a largo plazo de estos pacientes.

El trauma torácico afecta fundamentalmente a la ventilación y oxigenación

de la evaluación inicial del paciente traumatizado (ABC)

INSPECCIONAR , PALPAR , PERCUTIR , AUSCULTAR

NEUMOTORAX A TENSION. Aire en espacio pleural, riesgo colapso

pulmonar e hipoxia. Dolor, Disnea.Taquipnea. Ausencia de murmullo.

Toracocentesis 2º espacio interc. línea media clavicular (cánula 14, válvula

Heimlich)/ tubo drenaje pleural posteriormente.

NEUMOTORAX ABIERTO. Continuidad entre espacio pleural y

atmosfera.(armas de fuego, armas blancas..) .Herida abierta en tórax

(proteger, taponar).Tubo drenaje pleural.

HEMOTORAX MASIVO. Sangre en espacio pleural > 1500ml.(25%volemia)

Heridas penetrantes . Signos y síntomas similar a neumotórax a tensión , pero

matidez en la percusión, Hipovolemia siempre. Tubo drenaje pleural.

Reposición de volemia.

VOLET COSTAL. Tórax inestable, fractura múltiple de varias costillas. (mínimo

2 por 2 sitios). Traumatismos cerrados de alta energía cinética. Movimientos

paradójicos, Deformidad. Inmovilizar.

TAPONAMIENTO CARDIACO. Hemopericardio. Herida contusa o penetrante.

TRIADA DE BECK: aumento presión venosa, disminución presión arterial ,

tonos cardiacos disminuidos . Pericardiocentesis .

CONTUSION PULMONAR BILATERAL GRAVE. Hemorragia intersticial y

alveolar. Disnea progresiva, hemoptisis, disminución del murmullo. IOT con

presión ventilatoria positiva.

CONTUSION PULMONAR. oxigenoterapia, IOT ocasional.

HERNIA DIAFRAGMATICA AGUDA. Compresión abdominal , produce desgarro

Diafragma. Órganos y vísceras ocupan espacio pleural. Diagnostico por imagen.

Tratamiento quirúrgico.

NEUMOTORAX SIMPLE. / HEMOTORAX SIMPLE Valorar tubo drenaje..

FRACTURAS COSTALES. Tratamiento sintomático dolor . Inmovilización.

LESIONES GRANDES VASOS. Diagnostico estudios complementarios.

Hipotensión. Tratamiento quirúrgico.

ROTURA ESOFAGICA. Poco frecuente. Traumas penetrantes. Diagnóstico

estudios complementarios. Tratamiento quirúrgico.

TORACOCENTESIS: Cánula nº14 + valvula Hemlich. 2º espacio intercostal

línea media clavicular. Sistema drenaje

DRENAJE PLEURAL: Tubo drenaje torácico 5º espacio intercostal línea

media axilar. Sistema drenaje.(pleurocath)

PERICARDIOCENTESIS: Aguja/ Catéter punción, llave de 3 luces. Jeringas

de 20ml. Extracciones seriadas en caso de necesidad .(15-20ml.)

El traumatismo abdominal es responsable del 10% de las muertes traumáticas y

la primera causa de muerte evitable.

Importancia la sospecha clínica mediante la valoración del mecanismo lesional.

Primera causa de shock hipovolémico en el paciente politraumatizado.

Es importante valorar la necesidad de cirugía inmediata.

Examen físico: Debe incluir torso, periné, tacto rectal y genitales.

Inspección

Palpación

Percusión

Tacto rectal

Evaluación de la estabilidad pélvica

Cavidad peritoneal: dentro de la cavidad limitada por el peritoneo, podemos diferenciar tres partes, en función de su localización.

- Intratorácica: está cubierta por la parrilla costal e incluye el diafragma, hígado,

bazo, estómago y colon transverso.

- Intraabdominal: formada por intestino delgado y grueso.

-Región pélvica: está rodeada por los huesos pélvicos y formada por vasos

ilíacos, vejiga, uretra, recto, útero y ovarios.

Espacio retroperitoneal: se trata de un área de difícil acceso al examen físico y las pruebas complementarias. En él se encuentran riñones, uréteres, suprarrenales, páncreas, duodeno, aorta y cava.

Traumatismo abdominal cerrado (sin solución de continuidad):

En función del mecanismo de la lesión varían los órganos lesionados.

Impacto directo: puede producir lesión de vísceras macizas (hígado, bazo y riñones) por aplastamiento o compresión.

Deceleración: puede lesionar estructuras en punto de anclaje, fundamentalmente en órganos huecos (lesiones intestinales, hiliares, grandes vasos, etc.).

Traumatismo abdominal abierto (con solución de continuidad):

Arma de fuego: el trayecto es impredecible, por lo que puede producir multitud de lesiones, debidas al efecto directo como perforaciones o lesiones en el trayecto del proyectil o lesiones indirectas por estallido (víscera hueca, lesiones vasculares, etc.). Suelen precisar laparotomía exploratoria.

Arma blanca: el trayecto es predecible, siguiendo la línea de lesión, con afectación de estructuras adyacentes. Es posible seguir una actitud conservadora.

Asta de toro: pueden existir varios trayectos de diversa profundidad y desgarro de tejidos adyacentes.

Sondaje nasogástrico: Es tanto diagnóstico como terapéutico.

En caso de que exista traumatismo en el macizo facial, la sonda deberá ser

orogástrica .

Contraindicado fx. Base Cráneo.

Sonda vesical:

Hematuria que oriente hacia traumatismo vesical o renal.

Control de la diuresis. Resulta imprescindible si se va a realizar punción-lavado

peritoneal.

Contraindicaciones:

-Sangre en meato uretral.

-Desplazamiento de la próstata.

- Hematoma en el escroto.

CRITERIOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Traumatismo cerrado de víscera sólida.

• Estabilidad hemodinámica.

• Cirugía 24 h/día.

• UCI.

• TAC 24 h/día.

INDICACIÓN QUIRÚRGICA

• Trauma cerrado:

-Hemodinámicamente inestable.

-Signos de hemorragia activa intraperitoneal.

-Signos de irritación peritoneal.

-Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma.

• Trauma penetrante:

-Hemodinámicamente inestable.

- Evidencia de herida penetrante en peritoneo.

-Evisceración.

- Arma de fuego -Asta de toro.

Evisceración:

• Debe cubrirse las vísceras con gasas empapadas en suero fisiológico.

• No se debe intentar reintroducirlas, ya que aumenta el riesgo de infección.

Empalamiento:

• Se debe cortar el objeto empalante , teniendo especial atención hacia el

calentamiento por fricción.

• Inmovilizar en la posición en que se encuentre, sin intentar su extracción, ya

que ésta debe realizarse en el quirófano.

Valoración: ESCALA GLASGOW

• Primarias: debidas al impacto y a los mecanismos de aceleración-

deceleración y movimientos relativos del encéfalo respecto al cráneo.

Ocurren de forma inmediata al traumatismo: fracturas, contusiones,

laceraciones y lesión axonal difusa.

• Secundarias: aunque iniciadas en el momento del impacto, presentan

manifestaciones clínicas más tardías: hematomas y hemorragias

intracraneales, edema, lesiones isquémicas e infecciosas.

:

Hematoma extradural.

Hematoma subdural.

Contusión hemorrágica cerebral.

Hematoma intraparenquimatoso cerebral.

Lesiones axonales difusas.

Complicaciones lesiones intracraneales:

Hipertensión intracraneal.

Desplazamiento de estructuras.

Lesiones craneales. Fracturas.

Leve: GCS 14-15.

Leve de alto riesgo:

• Tratamiento con anticoagulantes.

• Neurocirugía previa.

• Edad > 60 años.

• Fractura de cráneo.

•Crisis convulsiva.

• Alcohol, drogas.

Moderado: GCS 9-13.

Grave: GCS < 9.

Alta con instrucciones por escrito para vigilancia domiciliaria:

• GCS 15 + pérdida de conciencia/amnesia + TAC normal.

• GCS 13-14 recuperado + TAC normal.

Ingreso:

• TAC con lesión intracraneal.

• GCS inferior a 13.

• Focalidad neurológica.

La causa principal en nuestro país son los accidentes de tráfico

Segmento medular más frecuentemente afectado es el cervical.

Mantener la oxigenación, la presión arterial y una correcta inmovilización.

No existen estrategias farmacológicas con beneficio probado.

1.Una lesión completa hace referencia a una ausencia total de función sensitiva

y motora por debajo del nivel de la lesión.

2.Una lesión incompleta mantiene cierta función sensitiva o motora por debajo

de la lesión y el pronóstico de recuperación es mayor.

El objetivo de este tratamiento es reducir el déficit neurológico y prevenir la pérdida posterior de la función.

Como norma se debe suponer una lesión de columna y una columna inestable en las siguientes situaciones:

• Cualquier mecanismo que produzca un impacto violento sobre la cabeza,

cuello, tronco o pelvis.

• Accidentes que originen fuerzas de aceleración, desaceleración o inclinación

lateral bruscas sobre el cuello o el tronco (accidentes de tráfico, atropello,

afectación por una explosión).

• Cualquier caída (en especial en ancianos).

• Proyección o caída desde un vehículo de motor o de cualquier otro medio de

transporte (scooters, monopatín, bicicleta, coche, moto...).

• Cualquier víctima de aguas superficiales (submarinismo o surfing).

En el caso del traumatismo penetrante, si el paciente no ha sufrido una lesión neurológica definitiva en el momento del traumatismo, no preocupa la posibilidad de una lesión de columna.

Motores: debilidad o parálisis de extremidades o músculos del tronco.

Sensitivos: alteraciones o ausencia de sensibilidad en tronco y extremidades.

Externos: abrasiones, laceraciones o deformidades de cabeza, cuello o

columna.

Dolor: sensibilidad dolorosa a la palpación del cuello o columna.

Es importante conocer que el dolor de la lesión medular aguda no está

necesariamente localizado en el lugar del daño y que si se identifica daño

medular a un nivel, puede haber lesiones asociadas en otros segmentos.

Glasgow < 15

Dolor espontáneo o a la palpación de la columna.

Déficit o molestias neurológicas .

Deformación anatómica de la columna.

Intoxicación (drogas, alcohol).

Lesiones que originan distracción.

Barreras de comunicación (problemas de idioma, sordera o niños muy pequeños).

ANALGESIAR/LIMPIAR/PROTEGER/INMOVILIZAR/

Aplastamientos.

Amputaciones.

Fracturas y luxaciones abiertas.

Síndrome compartimental.

Lesiones vasculares/Lesiones nerviosas.

Fracturas cerradas.

-Heridas.

Hemorragia puede ser superior a 2.000 ml.

Puede debutar como un shock hipovolémico.

Cerca de los dos tercios de las fracturas de pelvis se asocian a otras fracturas y lesiones de partes blandas.

Para valorar la pelvis se sujetan las alas del ilion y se ejerce fuerza hacia la línea media o se ejerce una suave presión en dirección anteroposterior que provocará signos de inestabilidad.

Sólo debe realizarse una de ellas y una sola vez para evitar agravar la hemorragia.

El riesgo vital deriva de hemorragias desangrantes.

Sangrado externo visible.

Fracturas cerradas .(HEMORRAGIA AUTOLIMITADA)

Debe sospecharse siempre lesión vascular ante la asimetría de pulsos,

frialdad y palidez del miembro y parestesias o hipoestésias.

El tratamiento inicial consiste en la compresión directa sobre el vaso

sangrante y una reposición de volumen.

Fracturas bilaterales de fémur o fracturas múltiples pueden provocar un

shock hipovolémico por la suma de pérdidas sanguíneas, lo que implica un

riesgo vital.

•MOVILIZACIÓN EN BLOQUE (cabeza-cuello-tronco).

Los materiales utilizados para la inmovilización deben cumplir los siguientes requisitos:

-Deben inmovilizar.

-Evitar o disminuir el dolor

-Impedir la yatrogenia.

-No impedir el acceso a la vía aérea, ni la realización de técnicas de

soporte vital.

Validos para cualquier tipo de persona (adultos, niños, embarazadas, etc.).

.

Collarín Cervical Rígido

Inmovilizador de cabeza (Dama de Elche)

Camilla de Cuchara(palas)

Tablero Espinal Largo

Camilla tipo Combicarrier

Dispositivo de inmovilización de columna Kendrick

Inmovilizador de Columna Pediátrico Tipo MEI

Colchón de Vacío

• Férulas Neumáticas

• Férula de Vacío

• Férula Tipo MEI

• Férula de Tracción

• Fijación Pélvica

Evaluación Secundaria (ABCDE).

Protocolo Politrauma . (Multidisciplinar)

Equipo Asistencial (división de tareas)

Pruebas complementarias:

-Analítica de sangre y orina: gasometria, carboxihemoglobina, coagulación,

hiperpotasemia,

- ECO FAST si es positiva nos puede ser útil para acelerar otras pruebas

diagnósticas o tratamiento quirúrgico. Si es negativa no es excluyente de

patología grave puesto que el hematoma puede llegar a producirse

pasadas 12-36 horas.

- Pruebas radiológicas: Radiografía y TAC de tórax y abdomen

Equipo asistencial

2 Enfermer@s

1 Auxiliar

1 ó más Médicos

1 Celador

ENFERMERA A:

• Vía aérea (control cervical)

• Ventilación/oxigenación

• Escala Coma Glasgow

ENFERMERA B/ AUXILIAR.

• Circulación y control hemorragias

• Vías venosas y muestras laboratorio.

• Fluidoterapia

• Monitorización y constantes

• Desnudar

• Sondas y profilaxis tétanos

VOLEMIA/ TIEMPO

Volemia: cantidad y velocidad, que sobrepasa los mecanismos fisiológicos de

compensación del organismo, provocando en el paciente una hipoperfusión

tisular con descompensación y fracaso circulatorio (shock hipovolémico).

Tiempo: Pérdida de la volemia total en 24 horas, equivaldría a la transfusión

de 10 concentrados de hematíes (CH) para un paciente de 70 kg.

-Pérdida del 50% del volumen sanguíneo en unas 3 horas.

-Pérdida de volumen sanguíneo a un ritmo de 150 ml/min.

-Pérdida de 1,5 ml/kg/min durante más de 20 minutos.

Niños: requerimiento transfusional equivalente a media volemia en 4 horas o

de 1 volemia en 24 horas. Teniendo en cuenta que la volemia, referida al peso

corporal, es de 80 cc/kg en el lactante y de 70 cc/kg en el niño.

Gran cantidad de efectos secundarios y la elevada mortalidad que conlleva

la transfusión masiva (TM) / HEMODERIVADOS

Producto de la pérdida de proteasas procoagulantes (consumo de factores y

sangrado) por:

-Dilución (por la resucitación con fluidos)

-Disfunción (relacionada con la acidosis y la hipotermia).

ESTO ES LO QUE HAY QUE DETERMINAR

Hipoperfusión/acidosis

Hipotermia

Coagulopatía aguda

Hipoxia

Hiperglucemia.

Hematocrito > 30%

Plaquetas 50.000 - 100.000

INR < 2

Fibrinógeno > 150 mg/dl

Calcemia > 2 g/l

pH > 7,3

hipotensión permisiva. (TAM 60mmHg,excepto TCE)

resucitación hemostática (Sangre , Hemoderivados)

Detención hemorragia/cirugía de control de daños

PRODUCTOS SANGUÍNEOS

-CH/PLASMA /PLAQUETAS

HEMOSTÁTICOS

-Concentrado de complejo protrombínico (CCP)

-Fibrinógeno

-Factor VII

- Antifibrinolíticos: Ácido Tranexámico (ATX):

Hemostasia dinámica: pruebas viscoelásticas (analizar funcionalidad

plaquetaria, fibrinolisis y formación del coagulo)

Ttª coagulopatia: uso de antifibrinolíticos

CH:PLASMA:PLAQUETAS (1:1:1)

Gracias