Dr. Enrique Vera

Internista y Cardiólogo

Hospital Vargas de Caracas

Escuela de Medicina “José María Vargas”

Clínica Médica “A”

UCV

Cardiopatia isquémica

Venezuela 2007 (Anuario) Enfermedades del corazón: primera causa de muerte en

nuestro pais con 25.600 (20,18%)

Infarto del miocardio: 16.336 (12,87%).

EUA 2004. Se presentaron 1.565.000 hospitalizaciones con diagnóstico de SCA: 669.000 Angina inestable.

896.000 Infarto del miocardio. (Centro Nacional de estadísticas de salud. EUA)

Existe 25 a 35% de mortalidad antes de llegar a centros de atención médica (NEJM Enero 4 2007)

Mortalidad en los que reciben reperfusión: 5,7%

Mortalidad en quienes no la reciben: 14,8 %

Peter Libby. Patogénesis de los síndromes

coronarios agudos. Circulation 2001

Síndromes coronarios agudos

Patología

Peter Libby. Patogénesis de los síndromes

coronarios agudos. Circulation 2001

Tipo de lesión Manifestación

clínica Manejo

Estenótica

Placa

fibrótica y

gruesa

Isquemia

Terapia

Local

PTCI

Stent

CBAC

No Estenótica

Placa delgada,

rica en lípidos y

trombosis

Terapia

sistémica

Infarto

Síndrome

Coronario Agudo

(SCA)

Accidente coronario agudo,

generalmente aterotrombótico, caracterizado por

discomfort toráxico, cambios

electrocardiográficos y daño miocárdico expresado como

elevación enzimática.

Daño cardíaco, casi

siempre por

necrosis miocárdica

secundaria a

enfermedad

ateroesclerótica

coronaria.

Cardiopatía

isquémica

Cardiopatía isquémica es equivalente

a enfermedad arterial coronaria

ateroesclerótica

SCA SIN EST SCA CON EST

IM SIN ONDA Q ANGINA INESTABLE IM CON ONDA Q

Síndrome Coronario Agudo

MUERTE

SÚBITA EKG

Biomarcadores

Dx de trabajo

Diagnóstico del SCA

2 de 3 criterios:

Dolor toráxico

Cambios electrocardiográficos

Alteraciones enzimáticas

Características del dolor y mayor

probabilidad de IM

0 1 2 3 4 5

hombro der

ambos brazos/hom

Con ejercicio

Brazo izq

Diaforesis

Nauseas o vómitos

Peor angina/igual IM

Peso

Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90

Características del dolor y menor

probabilidad de IM

0 0,2 0,4 0,6 0,8

Pleurítico

Relacionado algunas posiciones

Punzante

Desencadena la palpación

Inflamatorio

Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90

Cambios evolutivos

Electrocardiograma

Biomarcadores de necrosis

Necrosis miocardica

• Elevación de troponina I ≥ percentil 99th

IM

• Alt isquemica t y st

• Nuevo BCRIHH

• Nueva onda Q

• Elevación de enzimas por PCI

• Imágenes con pérdida de miocardio

Isquemia

Lesión

Biomarcadores de Necrosis

ACC/AHA 2007. Guía para el manejo de SCA sin elevación del st

Casos clínicos

Paciente masculino 45 años, fumador

y diabético NIR quien presenta dolor

toráxico típico de 30 minutos de

evolución y acude a emergencia.

Ingresa sudoroso con dolor y

hemodinámicamente estable

Es normal?

Conducta: A) Solicito enzimas cardiacas. B) AINES. C) Nitratos, aspirina

y monitoreo. D) Repetir el electrocardiograma en 20 minutos.

20 minutos después…

Conducta: A) UTI. B) Enzimas cardíacas. C)Trombolisis.

D)Referir para angioplastia primaria.

SCACEST

Tratamiento inicial que ha

probado ser útil y beneficioso Oxígeno húmedo por 6 horas

Nitratos sublinguales para mejorar síntomas (Angina Prinzmetal)-Interrogar el uso de Inhibidores fosfodiesterasas

Morfina (2 a 4 mgr) o Meperidina

Aspirina (162-325)

Clopidogrel en los que van a angioplastia (carga 300 mgr)

Betabloqueantes si no hay contraindicaciones (atenolol 50 mgr vo o iv)

Sedantes

Tratamiento inicial que ha

probado ser útil y beneficioso

Trombolisis en IMCEST

Angioplastia primaria pudiendo utilizar los stent farmacoactivos

IECA despues de 24 horas o en caso de contraindicación BRA

Anticoagulantes en quienes esté indicado

Unidad de cuidados coronarios

Estatinas (Atorvastatina 80 mgr)

Rehabilitación cardiaca temprana

Control de glicemia AHA/ACC 2004: Guía para el manejo de IM con elevación del st.

Tratamiento inicial que ha

probado ser útil y beneficioso

Uso de clopidogrel o Prasugrel en pacientes seleccionados para angioplastia

Uso de los inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa en pacientes que van a angioplastia

Se añade bivalirudina como alternativa de anticoagulación en aquellos que van a recibir angioplastia

Circulation. 2009;120:2271-306.

Trombolisis

SCACEST

Terapia trombolitica

Indicaciones:

Dolor toráxico típico menor a 12 hrs de

evolución.

Elevación del st mayor a 2 mm en 2

derivaciones precordiales contiguas y de 1

mm en las de miembros.

BCRIHH nuevo o presumiblemente nuevo.

Evidencia enzimática de lesión cardíaca.

Ausencia de contraindicaciones.

Fibrinolisis

Ventajas y Desventajas

Probó reducir la mortalidad de 11,5 a 9,6% a los 35 dias del IM.

Disponibilidad.

Costo eficiente.

Fácil administración

Contraindicaciones

No ocurre trombolisis en 15% de los pacientes.

¼ parte de los pacientes presenta reoclusión de la arteria culpable presentando reinfartos.

Angioplastia primaria

New England JM, Enero 4 2007

Angioplastia primaria

Ventajas y Desventajas Redujo la tasa de

muerte de 9 a 7% a las 4 a 6 semanas cuando se comparo con fibrinolisis.

Tasas de infarto no fatal y acv menores.

Pocas contraindicaciones.

Confirma el problema anatómico coronario.

Costoso.

No disponible con facilidad.

Requiere de centros con personal entrenado y con altos volumenes de estudios

Debe realizarse lo mas pronto posible del inicio de dolor (Tpo. Inicio del dolor 3 hr) y rapidamente (Tpo. Puerta balon 120 min)

SCACEST

Tratamiento invasivo

Temprano o angioplastia primaria.

Selectivamente invasivo.

Post-trombolisis.

Angioplastia de rescate

Cuando se prefiere una estrategia

invasiva sobre la fibrinolisis

Laboratorio intervencionista disponible, entrenado y con apoyo quirúrgico

IM complicados (Shock cardiogénico o clasificación Killip 3 o más)

Retraso en la atención del paciente

Presentación temprana (< 3 horas) desde el inicio del dolor

Contraindicaciones para trombolisis o riesgo elevado de Hemorragia intracraneana

Casos clínicos

Se trata de paciente masculino de 40 años

fumador y con antecedentes de padre

con IM antes de los 50 años quien es

traido a la emergencia por presentar de

2 horas de evolución opresión

retroesternal moderada, diaforesis y

nauseas. Ingresa aún con dolor y

tendencia a la hipotensión

Que tenemos en este

Electrocardiograma

Utilidad del electro para dx

de arteria culpable

NEJM 2003:348;933-40

Obstrucción proximal de la

Arteria Descendente Anterior

Angioplastia versus trombolisis

Paciente femenino de 60 años, hipercolesterolémica e hipertensa en tratamiento quien presentó 24 horas antes estando en reposo opresión

retroesternal de 15 minutos de duración que cedió espontáneamente. 2 horas

antes de su ingreso se repite igual sintomatología acompañada de diaforesis y debilidad. Acude a

emergencia ingresando aún con dolor, hipotensa y bradicárdica (50 lpm)

Dónde se localiza la lesión?

Conducta: A) Morfina e Isordil. B) Líquidos IV y Meperidina. C) Atropina y

líquidos IV. D) UTI. F) Trombolisis o Angioplastia.

NEJM 2003:348;933-40

Mejora la Bradicardia y la

presión arterial!!

Algo nuevo en el electrocardiograma?

La arteria coronaria derecha irriga en el

60% de los casos (Dominancia derecha)

el Crux Cordis mientras que en el 40%

restante lo hace la circunfleja dando así

la arteria del nodo av y por tanto puede

cursar con BAV completo

Obstrucción de la arteria

coronaria derecha

Se trata de paciente masculino de 62 años

con factores de riesgo cardiovascular

(dislipidemia, tabaquismo y

sedentarismo) quien acudió a

emergencia por presentar epigastralgia,

naúseas y vómitos.

Ingresa a emergencia estable

hemodinámicamente y aún con dolor.

Cuál es la arteria culpable?

NEJM 2003:348;933-40

La obstrucción proximal de la arteria

coronaria derecha involucra la masa del

ventrículo derecho y por tanto puede

cursar con hipotensión que

generalmente responde a los líquidos IV

Diferencias?

Se trata de paciente femenino de 78 años

con antecedentes de hipertensión

arterial, hipercolesterolemia y

cardiopatía que no precisa.

Es traída por haber presentado caída de

su altura con traumatismo craneano

moderado y herida frontal

Diagnóstico electrocardiográfico

En el examen neurológico se aprecia hemiparesia

derecha

Bloqueo de rama izquierda

(Discordancia apropiada)

Supongamos que el electrocardiograma es

el siguiente

IM con bloqueo de rama izquierda

(Concordancia inapropiada)

En presencia de un electrocardiograma

con bloqueo de la rama izquerda del haz

de His puede orientarse el diagnóstico

de cardiopatía isquémica aguda con los

criterios mencionados

Síndrome de Repolarización precoz

Pericarditis aguda

Hipertrofia ventricular izquierda

ALGO MAS…

Dónde se localiza la lesión?

IM posterior aislado es poco frecuente

aunque en este caso se debe descartar

la lesión isquémica sub endocárdica de

la cara anteroseptal

CLOPIDOGREL

Beneficios indudables con el uso de

Clopidogrel

Marzo 2010 la FDA alerta a cerca de

una menor eficacia en pacientes con

una variante genética de la enzima

CYP2C19

Agosto 2010 AHA/ACC publica

recomendaciones

http//www.fda.gov/

J Am Coll Cardiol. 2010;56:321-41

PLATO

Ticagrelor 13.408 paciente con intervencionismo

coronario

Muerte cardiovascular, infarto del

miocardio o ictus fue 9 vs 10,7

(HR=0,84 con p=0,0025)

Incidencia de sangrado similar (11,6 vs

11,5%)

Lancet. 2010;375:283-93

Clopidogrel vs nuevos

inhibidores del P2Y12 8 ensayos clínicos

Incluyó 48.599 pacientes, 94% con SCA y 84%

recibieron angioplastia

OR=0,83 p = 0,001 para reducción de la

mortalidad con los nuevos inhibidores

OR=1,23 p = 0,01 para el aumento del riesgo de

sangrado con los nuevos inhibidores. No hubo

diferencias en IMCEST

Conclusión: existe beneficio en la mortalidad

especialmente en IMCEST

J Am Coll Cardiol. 2010;56:1542-51

Clopidogrel 300 vs 600

HORIZONS-AMI

Una dosis inicial de 600 mgr de

Clopidogrel se acompañó de una menor

incidencia de eventos graves a los 30

días

No hubo un mayor riesgo de sangrado

J Am Coll Cardiol. 2009;54:1438-46

Clopidogrel 600 vs 300

CURRENT-OASIS

25.086 pacientes con SCA (29% IMCEST)

a una estrategia invasiva

2 Grupos: clopidogrel 600 vs 300 mgr y

aspirina 300-325 vs 75-100

Objetivo primario: muerte cv e ictus a los

30 días

N Engl J Med. 2010;363:930-42.

Clopidogrel 600 vs 300

CURRENT-OASIS Resultados:4,2 vs 4,4%, HR=0,97 con

p=0,61

Menos trombosis del stent y reducción del

objetivo primario en los que recibieron

angioplastia (3,9 vs 4,5%; HR=0,86,

p=0,039)

Mas sangrado en el grupo 600

En aspirina no hubo diferencias: 4,2 y

4,4% respectivamente con HR=0,94 con

p=0,3

Estudio On time-2

Inhibidores de la glicoproteina IIb.-IIIa

Incluyó 1.398 pacientes con IMCEST

que recibieron bolus con tirofiban

durante el traslado para la angioplastia

primaria

Demostró una resolución mayor del st

en los tratados

J Am Coll Cardiol. 2010;55:2446-55