cardiopatÍa reumÁtica por: américa suárez juárez ip
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CARDIOPATÍA REUMÁTICA
Por: América Suárez Juárez IP
DEFINICIONES
La Fiebre Reumática (FR) es una complicación no supurativa de la infección por estreptococo - hemolítico del Grupo A (EBHGA) en las vías aéreas superiores, que afecta articulaciones, piel, tejido subcutáneo, cerebro y corazón.
Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008:
25; 565-573.
GENERALIDADES
PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing country.
Tropical Medicine and International Health. 2009; 14(11):1407–1413.
Excepto en el corazón, todos los otros efectos son reversibles, necesitando únicamente alivio sintomático en los episodios significativos.
En el 80% de los casos, la FR puede evolucionar a CR.
La valvulopatía se agrava con las secuelas cicatrizales que aparecen meses o años después, o bien luego de sucesivos brotes que conducen a la insuficiencia o a la estenosis, sobre todo de la válvula mitral.
FARINGITIS ESTREPTOCOCOCICA
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia de la faringitis oscila alrededor de1 millón de personas al año en los servicios de urgencias.
Faringitis bacteriana
por EBHGA 15-30% en niños, 5-20% en adultos.
CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390
GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute
Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.
PATOGENIA
Transmisión a través de secreciones respiratorias.
Periodo de incubación de 24-72hrs.
Transcurridas dos o tres semanas de una amigdalitis o faringitis estreptocóccicas la afección reumática se hace presente.
CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390
GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute
Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.
CUADRO CLÍNICO
CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390
DIAGNÓSTICO
Prueba Rápida: ¼ niños con faringitis cuenta con+.
Cultivo Apgar Sangre
http://archive.microbelibrary.org/ASMOnly/details.asp?id=741&Lang=Spanish
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390
GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute
Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.
CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal
Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute
Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.
COMPLICACIONES
CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390
FIEBRE REUMÁTICA
EPIDEMIOLOGÍA
GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.
PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing country. Tropical Medicine and International Health. 2009; 14(11):1407–
1413.
Cardiopatía Reumática
Fiebre Reumática
Afecta 20 millones de personas en el mundo.
Una de las principales causas de muerte de origen cardiovascular en antes de la 5ª década de la vida.
Niños de 5-15 años. (15% portadores asintomáticos de estreptococo)
15.2/1000 hab.
Climas templados.
Invierno.
CUADRO CLÍNICO
Enf. Reumática % CC
Carditis 80 Estenosis mitralInsuficiencia MitralEstenosis AórticaInsuficiencia Aórtica.
Artritis 70 Migratoria.Dolor > Hallazgos clínicos.Aparición 3 sem después infección. Resolución 2-5 días.
Corea 28 Movimientos coréicosDisfoníaLabilidad emocionalAparición 4-6 sem post-infección.
MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian Family Physician. 2009;55:275-278.
CRITERIOS DE JONES
Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573. MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian
Family Physician. 2009;55:275-278.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Corea y cardiopat
ía reumátic
a
SIN NECESIDAD DE Criterios menores NI
Infección estreptocococica previa.
Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.
Recurrencia: Un nuevo episodio de fiebre reumática seguida de otra infección estreptocococica, 8 semanas después de terminar el tx.
Recurrencia: Un nuevo episodio de fiebre reumática seguida de otra infección estreptocococica, 8 semanas después de terminar el tx. Indicadores recurrencia: 1)Nuevo murmullo o cambios en el preexistente.2) Soplo pericardico u otra evidencia de pericarditis. 3) FCC s/explicación aparente + cardiomegalia.
Indicadores recurrencia: 1)Nuevo murmullo o cambios en el preexistente.2) Soplo pericardico u otra evidencia de pericarditis. 3) FCC s/explicación aparente + cardiomegalia.
CRITERIOS
Manifestaciones 4-6 semanas después
de suspender
el tratamient
o.
Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.
DIAGNÓSTICO
MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation. 2009;120:663-668.
DIAGNÓSTICO
MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation. 2009;120:663-668.
DIAGNÓSTICO
MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation. 2009;120:663-668.
DIAGNÓSTICO
MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation. 2009;120:663-668.
TRATAMIENTO
Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.
(x12 semanas)
TRATAMIENTO
Corea Sedantes orales (2-4 semanas después de
mejoría): 1ª Línea: Fenobarbital o diazepam. 2ª Línea: Haloperidol (0.25-0.5mg/kg/d).
Valproato de Na (15mg/Kg/d). Carbamazepina (7-20mg/kg/d)
Resistencia: Plasmaféresis o Pimozida.
Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.
TRATAMIENTO
Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease.
Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.
TRATAMIENTO
Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.
PRONÓSTICO
Mejoría clínica o resolución en el 65% de los pacientes.
Recurrencia de 8-10% en 5 años.
MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian Family Physician. 2009;55:275-278.
PROFILAXIS SECUNDARIA
GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.
PROFILAXIS SECUNDARIA
GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.
CARDIOPATÍA REUMÁTICA
ETIOLOGÍA
2a
3a
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1a
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp
1495-1469.
ETIOLOGÍA1a
1a
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison
Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
ESTENOSIS MITRAL
ETIOLOGÍA
El análisis patológico de las piezas con EM muestra cardiopatía reumática en el 95% de los casos.
Otto Catherine. Valvular Heart Disease, 1st Ed. WB Saunders, 1999
AFECCIÓN PURA
La estenosis mitral pura o predominante ocurre en casi 40% de los pacientes con cardiopatía reumática.
> + FRECUENTE LA DOBLE LESION MITRAL<
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp
1495-1469.
AFECCIÓN MULTIVALVULAR El 38 % de los casos de estenosis mitral por
enfermedad valvular reumática tienen afectación multivalvular: Válvula Aórtica: 93%. Válvula Tricúspide: 6%. Válvulas Aórtica y Tricúspide: 1%.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
EPIDEMILOGÍA
La incidencia de EM ha disminuido en forma considerable en los últimos decenios. No obstante, permanece como un problema importante en países pobres, en especial en los ubicados en climas tropicales y semitropicales.
*TERCERA CAUSA DE ETIOLOGIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN
MEXICO*O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp
1495-1469.
FISIOPATOLOGÍA
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp
1495-1469.
CLASIFICACIÓN
Área valvular mitral (AVM) Normal: 7.8 +/-
1.9 cm2.
Otto Catherine. Valvular Heart Disease, 1st Ed. WB Saunders, 1999
FISIOPATOLOGÍA
Sistémica 10-20%
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
CUADRO CLÍNICO
Aparición de los síntomas 20 años tras el periodo de latencia (40 años + común).
Disnea/Ortopnea/Disnea Paroxística Nocturna.
Hemoptisis (HTP venosa).
DISNEA + FATIGA + HEMOPTISIS
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp
1495-1469.
HISTORIA NATURAL
Rowe Ann Int Med 1960;52:741-9.
250 pacientes (1925-1960)52% Clase I y 37% Clase II. Deterioro rápido en el 50% de los casos.
CUADRO CLÍNICO TARDÍO
TEP recurrentes c/s infarto.
Infecciones pulmonares.
Endocarditis infecciosa.
Embolia sistémica (10-20%).
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp
1495-1469.
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN PALPACIÓN AUSCULTACIÓN
TA nl o ↓.Rubor malar. Cara congestionaday cianótica.Pulso venoso yugularmuestra ondas a prominentes.EdemasMaleolares.
Choque de la punta. Frémito diastólico en DLI. HepatomegaliaAscitis.
Reforzamiento S1 y S2. Desdoblamiento estrecho S2. Chasquido de apertura. Soplo diastólicode tono alto.Derrame pleural derecho.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp
1495-1469.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Estenosis mitral Manual CTO. 2006. Pp 35-38
Ritmo de Durosiez
LESIONES ASOCIADAS
SIGNO DE CARVALLO
SOPLO DE GRAHAM STEELL
ESTENOSIS MITAL SILENCIOSA
En EM con HTP grave. Soplo pansistólico producido por IT a los largo del borde esternal izquierdo. ↑ Inspiración↓ Espiración forzada
En EM con HTP grave, por dilatación del anillo de la válvula pulmonar. Soplo en borde esternal izquierdo, diastólico, tono alto, decrecendo.↑ InspiraciónS2 intenso
En EM con bajo GC.Disminución del retumbo diastólico.Reaparece conforme se establece la compensación.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp
1495-1469.
DIAGNÓSTICO
ECG Onda P suele sugerir
agrandamiento de la AI y AD (HTP y ET grave).
Desviación del eje a la derecha e HVD (HTP grave).
Arritmias supraventriculares.
Fibrilación auricular. BIRDHH o BCRDHH.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
DIAGNÓSTICO
Imagen 2: OAD: Dilatación de la aurícula izquierda.
Imagen 1: Serie cardiaca oblicua anterior derecha (OAD): Silueta cardiaca normal.
DIAGNÓSTICO
ECO Doppler
Elsevier Inc. 2005
DIAGNÓSTICO
RMC
Thierer Jorge. Importancia del diagnóstico precoz en la hipertensión pulmonar. Insuf. card. [revista en la Internet]. 2009 Jun [citado 2011 Mayo 13] ; 4(2): 52-58.
DIAGNÓSTICO
AngioTAC
Alegría B Julia, Sanhueza S Patricia, Ríos O Guillermo, Soffia S Pablo, Schiappacasse F Giancarlo, Bosch O Enrique et al . HALLAZGOS CARDIACOS NO CORONARIOS EN
CORONARIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA. Rev. chil. radiol. [revista en la Internet]. 2007 [citado 2011 Mayo 13] ; 13(2): 80-83
DIAGNOSTICO Cateterismo cardiaco
H >45ª. M >55ª. Riesgo coronario (Pruebas de esfuerzo +)
Obstrucciones coronarias críticas que deberían ser sometidos a procedimientos de derivación al momento de la operación.
Determina gradiente transmitral (PAI-PDFVI) y Presión en cuña (=PAI).O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-
1469 http://angela-cardiologia.blogspot.com/2010/11/cateterismo-cardiaco.html.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DD SEMEJANZA DIFERENCIA
IM Soplo diastólico prominente en la punta e HVI.
Soplo se intensifica antes de la sístole
CIA HVD y aumento trama vascular pulmonar.
Ausencia de agrandamiento auricular izquierdo, de líneas B de Kerley, y del desdoblamiento fijo de S.
Mixoma AI
Disnea, un soplo diastólicoy cambios hemodinámicos.
Pérdida de peso, fiebre, anemia y embolias sistémicas.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison
Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
TRATAMIENTO
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
TRATAMIENTO
Estenosis mitral. Manual CTO. 2006. Pp 35-38
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO Valvulotomia mitral
Indicaciones Clase II-IV NYHA. Asintomáticos con PSAP >50
mmmHg Cuña >20 Gradiente >15 con ejercicio EM aislada cuyo orificio
valvular efectivo (área valvular) sea casi <1.0 cm2 / m 2 de superficie corporal o <1.5 cm2 en adultos de tamaño normal.
Tipos PMBV Valvulotomía quirúrgica O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis
Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469. Topol, ed. Textbook of
Cardiovascular Medicine, 1998.
TRATAMIENTO
PMBV No debe existir
cicatrización o engrosamiento significativa de las estructuras subvalvulares, ni trombos en la aurícula izquierda.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina
Interna. 2006. Pp 1495-1469.
TRATAMIENTO
Valvulotomia en pacientes con anatomía desfavorable. Grupo 1: Cuerda
>10mm. Grupo 2: Cuerda
<10mm. Grupo 3:
Calcificaciones.
Lung Circulation 1999;99:3272-8
TRATAMIENTO
Remplazo de la válvula mitral Distorsión valvular por manipulación previa. Clase III-IV. Clase I-II con PSAP >50mmHg. Embolismo recurrente.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
TRATAMIENTO
Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.
TRATAMIENTO
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp
1495-1469.
TRATAMIENTO
La reparación de la válvula mitral en la cardiopatía reumática ha tenido mejores resultados que el recambio valvular, con un menor rango de mortalidad.
La cirugía conservadora conlleva más dificultad en la patología reumática.
POMERANTZEFF P, BRANDAO C, LEITE O, et al. Mitral valve repair in patients with rheumatic mitral insufficiency. Twenty years of techniques and results. Rev Bras Cir
Cardiovasc 2009; 24(4): 485-489
BIBLIOGRAFÍA GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever
and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.
MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation. 2009;120:663-668.
PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing country. Tropical Medicine and International Health. 2009; 14(11):1407–1413.
MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian Family Physician. 2009;55:275-278.
POMERANTZEFF P, BRANDAO C, LEITE O, et al. Mitral valve repair in patients with rheumatic mitral insufficiency. Twenty years of techniques and results. Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(4): 485-489
CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390.
Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
Estenosis mitral. Manual CTO. 2006. Pp 35-38.