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Dra. Edda Leonor Velásquez Medicina Interna CARDIOPATIA REUMATICA

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Page 1: Cardiopatia reumatica  ok

Dra. Edda Leonor VelásquezMedicina Interna

CARDIOPATIA REUMATICA

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Fiebre Reumática

• CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS:• Es primariamente una enfermedad que afecta a

niños de 5-15 años de edad.

• Prevalencia de Cardiopatía Reumática:

• FR es rara en niños menores de 3 años en los EEUU.

Los episodios recidivantes Adolescentes y Adultos jóvenes

Maximo 25-40 añosMUJERES

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• Cualquier cepa del estreptococo del grupo A es tiene el potencial para ocasionar Fiebre Reumática Aguda.

• La infección estreptocócica de la piel (impétigo o pioderma) no está probado que conduzca a FR aguda.

• Enfermedad autoinmune.• Auto-limitada, • Daño vascular (secuela.)

•FR es rara en niños menores de 3 años en los EEUU.•El ataque inicial de FR es también raro en adulto, pero las recurrencias están bien documentadas. •La infección estreptocócica de la piel (impétigo o pioderma) no está probado que conduzca a FR aguda.

Fiebre Reumática

Harrison Principios de la medicina interna 17 Edición. FR cap.315

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Fiebre reumatica

• Factores predisponentes: • Condiciones socioeconómicas:• Hacinamiento.• Clima, estación del año (primavera-invierno

por alojamiento del estreptococo en la faringe).

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Fiebre Reumatica.

• Circulation 2009;119;742-753• Some of the People, Some of the Time:

Susceptibility to Acute Rheumatic Fever

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FIEBRE REUMATICA

• Formas Clínicas de Presentación.

• Fases.• De inicio: fiebre+ infección respiratoria alta

(faringoamigdalina, del oído medio y de los senos paranasales).

• Periodo de latencia: de 1-5 semanas promedio 3 semanas.

• Periodo de estado o de enfermedad: con manifestaciones clínicas de acuerdo a las formas clínicas.

Cardiovascular.Articular.Neurológica.Mixta.

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Patogenia• Infecciones

estreptocócicas precedentes.

• 3-6% susceptibilidad.• Hereditaria

• Hospedador susceptible • +• Streptococo del grupo

A• (Rx Autoinminitaria)

Fx con el microorganismo

Fx con el hospedador.

La respuesta inmunitaria.

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Manifestaciones Clínicas

• Artritis 60-75%• Carditis 40-50%• Nódulos

subcutáneos y eritema marginado en menos del 10%

• PERIODO DE LATENCIA: 5 semanas de la infección a las manifestaciones Clx.

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Carditis• 60% pacientes con FR evolucionan a cardiopatía

reumática.• Pancarditis ( ENDOCARDIO, PERICARDIO Y MIOCARDIO.• Lesión valvular( mitral y aortica)• Engrosamiento de las valvas- cicatrización- calcificacion-

estenosis valvular.• La manifestación característica de la carditis en los

individuos previamente no infectados es la insuficiencia mitral

• Criterios.• Aparición de un soplo.• Cardiomegalia en RX de tórax.• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Pericarditis: manifestaciones clínicas, RX y EKG, ECO

Harrison Principios de la medicina interna 17 Edición. FR cap.315

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Diagnóstico

• Laboratorio– Reacciones de fase agunda– Aumento de la velocidad de eritrosedimentación– Proteína C Reactiva– Leucocitosis– Intervalo PR prolongado– Signos de apoyo de infección estreptocócica previa ASO.– Cultivo positivo de faringe para estreptococus grupo “A” la

presencia de 2 criterios mayores o de uno mayor y dos menores indican alta probabilidad de fiebre reumática, si coincide con signos de infección estreptocócica previa.

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Prevencion secundaria de las recurrencias de fiebre reumatica.

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COMPLICACIONES DE LA FIEBRE REUMÁTICA

LAS VALVULOPATÍAS:Evolucionan habitualmente de forma

silenciosa durante un largo período de tiempo que suele corresponder a unos

veinte años en los casos de etiología reumática u otros procesos crónicos.

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Insuficiencia MitralEs aquella situación en la que se produce reflujo sistólico de sangre de ventrículo a aurícula izquierda.

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Insuficiencia mitral

La insuficiencia mitral (IM) es multietiológica a diferencia de la EM y es más frecuente en varones. En un tercio de los pacientes se debe a una cardiopatía reumática crónica.

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Fisiopatología

• En la Insuficiencia Mitral grave de larga evolución, la función ventricular se va deteriorando, se reduce la fracción de eyección y se eleva el volumen diastólico final, lo que a su vez produce aumento de la presión auricular izquierda y, secundariamente, hipertensión pulmonar.

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SINTOMAS

• Disnea sobre todo en IM aguda.• Hemoptisis.• Edema agudo de pulmón • HTP: es más resultado de IM aguda o descompensaciones

agudas.• Insuficiencia ventricular derecha • Trombos en AI.• Fibrilación auricular • Endocarditis infecciosa • Tos• Ronquera • Disfagia• Embolismos• Dolor precordial anginoso

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• La auscultación se caracteriza por un soplo holosistólico, irradiado a axila, que con frecuencia va acompañado de un tercer ruido.

• El ECG en pacientes en ritmo sinusal muestra signos de crecimiento de la aurícula izquierda, crecimiento del ventrículo izquierdo

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DIAGNOSTICO

• La radiografía de tórax muestra signos de crecimiento de la aurícula izquierda (mayor que en la EM).

• La ecocardiografía es la técnica más utilizada inicialmente para detectar y determinar la severidad de la IM.

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Tratamiento

• El tratamiento médico de la IM consiste • En la restricción de la actividad física • reducción de la ingesta de sodio • uso de diuréticos• Los vasodilatadores • los IECA• los digitálicos, incluso en ritmo sinusal.

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ESTENOSIS MITRAL• La fiebre reumática es la

principal causa de estenosis mitral.

• En la estenosis reumática las valvas están engrosadas de forma difusa por tejido fibroso o depósitos calcificados.

• Las comisuras mitrales se fusionan, las cuerdas tendinosas se fusionan y se acortan y las valvas se tornan rigidas.

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• Síntomas: • aparecen cuando el área valvular se

encuentra <1cm2 y se ha establecido gradiente de presión auricular elevado.

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MANIFESTACIONES CLINICAS• DISNEA DE ESFUERZO• HEMOPTISIS• ENDOCARDITIS INFECCIOSA (rara)• TOS• PALPITACIONES• DOLOR TORACICO

Cambios pulmonares• Engrosamiento fibroso de la paredes de los alveolos y de

los capilares pulmonares.• Reduce la CV, CPT, CIM y la captación de O2 por unidad

ventilatoria.

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EXAMEN FISICO

• Facies mitral • Latido de la punta a penas visible. • Fremito diastólico de EM en ápex. • Pulso arrítmico por FA asociada.• Latido paraesternal izquierdo por HVD

severa e HTP.• Signos de bajo gasto.

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• Diagnostico• EKG: la EM con ritmo sinusal, la onda p

suele sugerir agrandamiento de la aurícula izquierda

• ECOCARDIOGRAFIA: tamaño valvular y calculo del gradiente transvalvular

• RADIOLOGIA: enderezamiento del borde izquierdo de la silueta cardiaca, prominencia de art pulmonares.

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AUSCULTACIONLeve:• S1 acentuado.• Sístole libre.• S2 normal.• Reforzamiento presistolico.Moderada • S1 fuerte.• S2 normal.• Chasquido de apertura.• Soplo diastólico.• Soplo presistolico.

Severa:• S1 fuerte.• Sístole libre.• S2 fuerte.• Chasquido de apertura (S2-chasquido

corto)• Soplo diastólico. • Soplo presistolico (arrastre largo).

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• Tratamiento• Bloqueadores beta• Antagonista de los canales de calcio q no

pertenezcan al grupo de los dihidropiridinas o digoxina

• Evolución• Warfarina para FA• TRATAMIENTO QUIRURGICO• Comisurotomia cerrada• Reemplazo valvular mitral

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Indicaciones de cateterismo en EM:

• Pacientes que presentan discrepancia entre los datos clínicos y ecocardiográficos.

• Pacientes con EPOC para determinar la contribución de la EM a los síntomas.

• Pacientes con angina o dolor similar en quienes se debería excluir enfermedad coronaria concomitante.

• Hombres >40 años y mujeres >50 años con factores de riesgo de enfermedad coronaria, con prueba de estrés positiva y a quienes se decide tratamiento quirúrgico.

• Realización de la valvuloplastia percutánea.•  

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VALVULOPATÍA AÓRTICA:

EstenosisConsiste en la obstrucción del tracto de salida del ventrículo

izquierdo que se localiza a nivel valvular, aunque puede darse también por encima y debajo de ese nivel.

insuficienciaConsiste en la incapacidad de los velos valvulares aórticos para cerrar el tracto de salida del ventrículo izquierdo con

reflujo sanguíneo desde la aorta en diástole.

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ESTENOSIS AORTICA• La estenosis valvular aórtica (EA) aislada, es

decir, sin valvulopatía mitral acompañante, es más prevalente en los varones y tanto la etiología congénita como la degenerativa son más frecuentes que la afectación reumática

• CONGENITA: La válvula puede ser unicúspide, bicúspide y tricúspide.

• ADQUIRIDA: Se puede subdividir en dos tipos: reumática y degenerativa.

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• El área normal de la válvula aórtica es de 2,5 a 3,6 cm2.

• No se produce un gradiente significativo hasta que el área se reduce a la mitad. Se habla de EA grave cuando la superficie valvular es inferior a 0,5 cm2/m2 de superficie corporal.

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Fisiopatología

• La obstrucción progresiva del ventrículo izquierdo produce un aumento del estrés parietal, señal para que se induzca un incremento en la replicación de sarcómeros, base de la hipertrofia concéntrica.

• Este mecanismo compensador es favorable en principio, puesto que reduce o normaliza el estrés parietal; de esta forma, la obstrucción es superada por el ventrículo izquierdo sin que éste se dilate, se reduzca el gasto cardíaco o se produzcan síntomas.

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• En fases avanzadas de la enfermedad empieza a disminuir el gasto cardíaco y, como consecuencia, el gradiente transvalvular, en tanto que aumentan las presiones de la aurícula izquierda, del capilar, de la arteria pulmonar y de las cavidades derechas.

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Clínica• Los síntomas principales:• angina,• síncope• disnea de esfuerzo• disnea paroxística nocturna, • ortopnea • edema pulmonar, • así como los síntomas debidos a bajo gasto

(cianosis, debilidad, fatigabilidad), no aparecen hasta fases avanzadas de la enfermedad.

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• En el EKG el ventrículo izquierdo se encuentra hipertrófico. Casos avanzados depresión del ST e inversión de la onda T

• En la radiografía de tórax los dos hallazgos más típicos son el crecimiento ventricular izquierdo con desplazamiento de la punta hacia abajo y afuera y la calcificación valvular.

• El ecocardiograma permite establecer el diagnóstico de certeza, comprobar el lugar de la estenosis, y medir con precisión su severidad.

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• El soplo de la estenosis aortica es un soplo sistólico de expulsión que comienza después de S1 y finaliza con el cierre de la válvula aortica.

• Baja frecuencia• Rudo • Aspero• Intenso en la base del corazon

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Tratamiento

• En realidad no existe un tratamiento médico específico para los pacientes con esta valvulopatía que están asintomáticos, y los que han desarrollado síntomas deben ser intervenidos quirúrgicamente.

• Como en las demás valvulopatías de origen reumático se requiere profilaxis de endocarditis infecciosa y prevención de brotes de fiebre reumática.

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Insuficiencia Aórtica

Las causas más comunes de insuficiencia aórtica (IA) son la dilatación idiopática de la aorta o ectasia anuloaórtica, la válvula bicúspide, la degeneración-calcificación de los velos, la enfermedad reumática, la endocarditis, la hipertensión sistémica, la degeneración mixomatosa, la disección de la aorta ascendente y el síndrome de Marfan.

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FISIOPATOLOGIA

• En los pacientes con IA se produce un paso diastólico de sangre en sentido retrógrado desde la aorta hacia el ventrículo.

• Esto ocasiona un descenso de la presión diastólica aórtica y un aumento del volumen diastólico del ventrículo y una sobrecarga de volumen.

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Clínica

• Inicialmente puede manifestarse como una sensación de latido en el cuello, dolor de cabeza, palpitaciones y dolor torácico

• El primer síntoma de disminución de la reserva cardíaca suele ser la disnea de esfuerzo.

• El síncope es muy raro y la muerte súbita mucho menos frecuente que en la EA

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CLINICAAuscultación (evolución auscultatoria): Leve: • S1 normal.• Sístole libre.• S2 normal.• Soplo protodiastólico.Moderada:• S1 normal.• Soplo sistólico funcional (por aumento de

flujo).• S2 normal o disminuido.• Soplo protomesodiastólico.• Soplo de Austin Flint (mesodiastólico)Severa: • S1 normal.• Soplo mesosistólico funcional de >intensidad. • S2 único o aumentado (P2)• Soplo holodiastólico• Soplo de Austin Flint (mesodiastólico).• S3.

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• En el ECG de la IA crónica grave aparecen signos de crecimiento ventricular izquierdo, con o sin datos de sobrecarga ventricular.

• La radiografía de tórax muestra signos de crecimiento ventricular izquierdo, con desplazamiento de la punta hacia abajo y hacia afuera, y moderada dilatación de la aorta ascendente.

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TRATAMIENTO

• El tratamiento médico consiste en: • digitálicos• dieta hiposódica,• diuréticos • vasodilatadores (sobre todo IECA y

nifedipina) • anticoagulantes si existe FA.