cardiopatia isquemica cronica
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Archivo para proyectar en clase. Noviembre 2012.TRANSCRIPT
Cardiopatía isquémica crónicaCardiopatía isquémica crónica
Angina de pecho estableAngina de pecho estable
Isquemia silenteIsquemia silente
Síndromes de VD coronaria inadecuadaSíndromes de VD coronaria inadecuada
Angina refractariaAngina refractaria
Situaciones clínicasSituaciones clínicas
Angina de pecho estableAngina de pecho estable
Dolor, opresión o malestar, generalmenteDolor, opresión o malestar, generalmentetorácico, atribuible a isquemia miocárdica torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria y acompañada de alteraciones detransitoria y acompañada de alteraciones dela función ventricular pero sin necrosis, cuyasla función ventricular pero sin necrosis, cuyascaracterísticas no han variado en el últimocaracterísticas no han variado en el últimomes.mes.
DefiniciónDefinición
ClasificaciónClasificaciónClases I a IV Clases I a IV (CCS, 1976; NYHA, 1994)(CCS, 1976; NYHA, 1994)
Dolor torácicoDolor torácico
1.1.Molestia opresiva en zonaMolestia opresiva en zona Angina típicaAngina típica: Cumple: Cumpletorácica anterior, cuello,torácica anterior, cuello, los tres criterios los tres criteriosmandíbula o mandíbula o brazosbrazos Angina atípicaAngina atípica::
2.2.Desencadenada por elDesencadenada por el Cumple dos criterios Cumple dos criteriosesfuerzo o el stress esfuerzo o el stress Dolor torácico noDolor torácico nopsíquicopsíquico anginosoanginoso: Cumple: Cumple
3.3.Alivio claro con el reposoAlivio claro con el reposo un criterio un criterioo con la nitroglicerinao con la nitroglicerina
CriteriosCriterios DefinicionesDefiniciones
Clasificación clínicaClasificación clínica (Diamond, 1983)(Diamond, 1983)
Dolor torácicoDolor torácico
1.1. Desencadenado por el esfuerzoDesencadenado por el esfuerzo Angina típica:Angina típica: Cumple criterios 1 a 3Cumple criterios 1 a 32.2. Duración 2 a 15 minDuración 2 a 15 min Cumple cuatro criteriosCumple cuatro criterios3.3. Alivio rápido con reposo oAlivio rápido con reposo o cualesquiera cualesquiera
nitroglicerinanitroglicerina Angina atípica:Angina atípica: Cumple dos criteriosCumple dos criterios4.4. Localización retroesternalLocalización retroesternal cualesquiera cualesquiera5.5. Irradiación de la zona pre-Irradiación de la zona pre- Cumple sólo criteriosCumple sólo criterios
cordial a mandíbula, brazocordial a mandíbula, brazo 4 a 6 4 a 6izquierdo o cuelloizquierdo o cuello Dolor torácico no anginoso: SolamenteDolor torácico no anginoso: Solamente
6.6. Ausencia de otras causas deAusencia de otras causas de cumple uno de los criterios cumple uno de los criteriosdolordolor
CriteriosCriterios Definiciones Definiciones
Clasificación clínicaClasificación clínica(Patterson y Horowitz, 1989)(Patterson y Horowitz, 1989)
Angina de pecho estableAngina de pecho estable
II La actividad física ordinariaLa actividad física ordinaria NingunaNinguna(caminar, subir escaleras)(caminar, subir escaleras)no provoca angina.no provoca angina.Ésta aparece con el ejercicioÉsta aparece con el ejerciciorápido, extenuante orápido, extenuante oprolongado, recreativo oprolongado, recreativo olaborallaboral
Clasificación funcionalClasificación funcionalClaseClase Descripción Descripción Limitación Limitación
(CCS, 1976)(CCS, 1976) funcionalfuncional (NYHA, 1994)(NYHA, 1994)
Angina de pecho estableAngina de pecho estable
IIII La angina aparece con EFLa angina aparece con EF Ligera Ligera ordinario (caminar, subirordinario (caminar, subir (>2 manz.(>2 manz.escaleras) realizados conescaleras) realizados con en llano oen llano orapidez, tras comidas,frío,rapidez, tras comidas,frío, > 2 tramos> 2 tramostensión emocional o portensión emocional o por escalerasescalerasla mañanala mañana a pasoa paso
normal)normal)
Clasificación funcionalClasificación funcionalClaseClase Descripción Descripción Limitación Limitación
(CCS, 1976)(CCS, 1976) funcionalfuncional (NYHA, 1994)(NYHA, 1994)
Angina de pecho estableAngina de pecho estable
IIIIII La angina aparece con EFLa angina aparece con EF MarcadaMarcadamenor del ordinariomenor del ordinario (1-2 manz.(1-2 manz.en condiciones normalesen condiciones normales en llano oen llano o
< 1 tramo< 1 tramoescalerasescalerasa pasoa paso
normal)normal)
Clasificación funcionalClasificación funcionalClaseClase Descripción Descripción Limitación Limitación
(CCS, 1976)(CCS, 1976) funcionalfuncional (NYHA, 1994)(NYHA, 1994)
Angina de pecho estableAngina de pecho estable
IVIV Incapacidad para efectuarIncapacidad para efectuar SeveraSeveracualquier EF sin molestias.cualquier EF sin molestias.La angina puede aparecerLa angina puede apareceren reposoen reposo
Clasificación funcionalClasificación funcionalClaseClase Descripción Descripción Limitación Limitación
(CCS, 1976)(CCS, 1976) funcionalfuncional (NYHA, 1994)(NYHA, 1994)
Isquemia silenteIsquemia silenteDefiniciónDefiniciónSituación en la cual pueden documentarse signos metabólicos, hemo-Situación en la cual pueden documentarse signos metabólicos, hemo-dinámicos, funcionales o electrocardiográficos de desequilibrio de-dinámicos, funcionales o electrocardiográficos de desequilibrio de-manda-aporte de Omanda-aporte de O22 al miocardio, sin que se acompañen de síntomas al miocardio, sin que se acompañen de síntomas
reconociblesreconocibles
CohnCohn 11 Pacientes totalmente asintomáticos (descubrimiento casual)Pacientes totalmente asintomáticos (descubrimiento casual)22 Pacientes que quedan asintomáticos tras un infarto de mio-Pacientes que quedan asintomáticos tras un infarto de mio-
cardio, pero que siguen presentando isquemia activacardio, pero que siguen presentando isquemia activa33 Pacientes que presentan isquemia sintomática y asintomáticaPacientes que presentan isquemia sintomática y asintomática
BraunwaldBraunwald 11 Pacientes sin cardiopatía isquémica conocidaPacientes sin cardiopatía isquémica conocida22 Pacientes con cardiopatía isquémica conocidaPacientes con cardiopatía isquémica conocida
ClasificaciónClasificaciónAutoresAutores TipoTipo DefiniciónDefinición
Historia de Historia de dolor precordialdolor precordial de características isquémicas, tanto de de características isquémicas, tanto de reposo como de esfuerzoreposo como de esfuerzoEvidencia clínica de Evidencia clínica de isquemia miocárdicaisquemia miocárdica::
- Angina inducida por el ejercicio- Angina inducida por el ejercicio- Alteraciones del ECG (- Alteraciones del ECG ( ST>0,1 mV) con ejercicio o Holter ST>0,1 mV) con ejercicio o Holter- Defectos de perfusión en la gammagrafía miocárdica- Defectos de perfusión en la gammagrafía miocárdica
Dolor precordial típico provocado por la estimulación auricularDolor precordial típico provocado por la estimulación auricularVentrículo izquierdo de contractilidad normalVentrículo izquierdo de contractilidad normalArterias coronarias epicárdicas normales en la coronariografíaArterias coronarias epicárdicas normales en la coronariografíaAumento de resistencia coronaria durante la estimulación eléctricaAumento de resistencia coronaria durante la estimulación eléctrica auricular o la inyección de ergonovina, pero sin estrechamientoauricular o la inyección de ergonovina, pero sin estrechamiento significativo del diámetro de las arterias coronarias epicárdicassignificativo del diámetro de las arterias coronarias epicárdicas
Criterios diagnósticos de los síndromesCriterios diagnósticos de los síndromesde vasodilatación coronaria inadecuadade vasodilatación coronaria inadecuada
Angina refractariaAngina refractaria
Dolor anginoso de cualquier modalidad de presentación,Dolor anginoso de cualquier modalidad de presentación,de causa isquémica demostrada, en el que los tratamien-de causa isquémica demostrada, en el que los tratamien-tos antianginosos convencionales bien aplicados no hantos antianginosos convencionales bien aplicados no hanconseguido alivio significativo de los síntomas o mejoraconseguido alivio significativo de los síntomas o mejoraobjetiva de la isquemiaobjetiva de la isquemia
DefiniciónDefinición
IrrevascularizabilidadIrrevascularizabilidadConcepto usualmente ligado a la refractariedad; conConcepto usualmente ligado a la refractariedad; confrecuencia coexistentesfrecuencia coexistentesSe refiere a:Se refiere a: Contraindicación para CDCContraindicación para CDC
Inaplicabilidad ACTP y técnicas afinesInaplicabilidad ACTP y técnicas afinesFracaso de uno o más procedimientos previosFracaso de uno o más procedimientos previos
Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdicaFrecuenciacardíaca
Resistenciacoronaria
Presión deperfusión
Duracióndiástole
Tensiónparietal
Contractilidad
Flujo coronario(Qc)
Consumo miocárdicode oxígeno (MVO2)
PAS Volumen VIPAS Volumen VIAutorregulaciónAutorregulación
ControlControlmetab.metab.
Comp.Comp.extrav.extrav.
FactoresFactoresneurohu-neurohu-moralesmorales
El miocardio en la isquemiaEl miocardio en la isquemia
Reducción flujo coronario
Breve y Hipoperfusión Completa ysevera crónica persistente
Miocardioaturdido
Miocardiohibernado
Necrosismiocárdica
Miocardio viable Miocardio no viable
Disfunción ventricular izquierda
Prevalencia de angina de Prevalencia de angina de pecho en Españapecho en EspañaEstudio PANES, 1999Estudio PANES, 1999
Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica
TiempoTiempo
mag
nit
ud
mag
nit
ud
--
++
??
MVOMVO22
Qc regionalQc regional
IsquemiaIsquemia
La “cascada” isquémicaLa “cascada” isquémicaPerfusión inadecuadaPerfusión inadecuada Gammagrafía / TEPGammagrafía / TEP
Metabolismo anaerobioMetabolismo anaerobio TEP (metabolismo)TEP (metabolismo)RMN (espectrosc.)RMN (espectrosc.)Lactato SCLactato SC
Disfunción VIDisfunción VI Ventricul.isotópicaVentricul.isotópicaEcocardiografíaEcocardiografía
Trastorno hemodinámicoTrastorno hemodinámico Monitorización hemod.Monitorización hemod.
Alteraciones eléctricasAlteraciones eléctricas ECGECG
Angina o equivalentesAngina o equivalentes AnamnesisAnamnesis
Diagnóstico diferencial del Diagnóstico diferencial del dolor torácicodolor torácicoOrigenOrigen CausasCausas ProcedimientosProcedimientos
Cardíaco PericarditisPericarditis AnamnesisAnamnesis agudaaguda AuscultaciónAuscultación
ECGECG
Prolapso Prolapso AuscultaciónAuscultación mitral/valvul.mitral/valvul. EcocardiogramaEcocardiogramaValulopatías/Valulopatías/ MCHIMCHI
Diagnóstico diferencial del Diagnóstico diferencial del dolor torácicodolor torácicoOrigenOrigen CausasCausas ProcedimientosProcedimientos
Gastro-esofágico
Reflujo gastro-Reflujo gastro- AnamnesisAnamnesis esofágicoesofágico GastroscopiaGastroscopia
Estudios func.Estudios func.
EspasmoEspasmo GastroscopiaGastroscopia esofágicoesofágico Estudios func.Estudios func.
Enf.ulcerosaEnf.ulcerosa GastroscopiaGastroscopia
Pulmonar NeumotóraxNeumotórax AnamnesisAnamnesisRx.de tóraxRx.de tórax
Músculo- CostocondritisCostocondritis AnamnesisAnamnesis esquel. ExploraciónExploración
SíndromesSíndromes AnamnesisAnamnesis radicularesradiculares ExploraciónExploración
RadiologíaRadiologíaRMNRMN
Diagnóstico diferencial del Diagnóstico diferencial del dolor torácicodolor torácicoOrigenOrigen CausasCausas ProcedimientosProcedimientos
Confirmación del diagnósticoConfirmación del diagnósticoPE aplicable PE aplicable
PE sin tto
Anormal Normal Normal AnormalAnormal Normal Normal Anormal
Diagnóstico CI(según clínica yseveridad)
Otra prueba de sobrecarga
Normal Anormal Normal Anormal
Baja probabilidad de CI
Eco-esfzo.Eco-dobuta.Tl-dobuta.Tl-esfzo.Tl-ATP
PE sin tto
AplicabilidadAplicabilidaddudosa dudosa
PE inaplicable PE inaplicable
Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzo
Ausencia de angina durante la pruebaAusencia de angina durante la prueba
Incremento progresivo y adecuado de la frecuencia cardíaca y de la Incremento progresivo y adecuado de la frecuencia cardíaca y de la presión arterialpresión arterial
Ausencia de elevación o de depresión significativas del segmento STAusencia de elevación o de depresión significativas del segmento ST
Ausencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzoAusencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzo
Capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del Capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuoindividuo
Criterios de normalidadCriterios de normalidad
ClínicoClínico Angina durante la pruebaAngina durante la pruebaSignos de disfunción VI (<PA, mareo, palidez, sudor frío,Signos de disfunción VI (<PA, mareo, palidez, sudor frío,náuseas)náuseas)
ECGECG Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o descendente a los 60-80 msdescendente a los 60-80 msDescenso del punto J seguido de un segmento ST lentamenteDescenso del punto J seguido de un segmento ST lentamenteascendente que a los 60-80 ms continúa deprimido al menosascendente que a los 60-80 ms continúa deprimido al menos0,15 mV0,15 mVElevación del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previaElevación del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previay aVR)y aVR)Inversión de la onda UInversión de la onda U
CriterioCriterio CondicionesCondiciones
Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzoCriterios de anormalidadCriterios de anormalidad
1.1. Síntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estadío I en elSíntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estadío I en el
protocolo de Bruce para la mayoría de los pacientes)protocolo de Bruce para la mayoría de los pacientes)
2.2. Frecuencia cardíaca < 100 lat/min al comienzo de los síntomas limitantes (en ausenciaFrecuencia cardíaca < 100 lat/min al comienzo de los síntomas limitantes (en ausencia
de tratamientos bradicardizantes)de tratamientos bradicardizantes)
3.3. Parámetros en relación con el ST:Parámetros en relación con el ST:
-- Comienzo de la depresión a una frecuencia cardíaca espontánea < 100 lat/min o 4-5Comienzo de la depresión a una frecuencia cardíaca espontánea < 100 lat/min o 4-5
mets (nivel variable según características del paciente)mets (nivel variable según características del paciente)
-- Magnitud de la depresión > 0,2 mV (salvo situaciones especiales)Magnitud de la depresión > 0,2 mV (salvo situaciones especiales)
-- Duración de la depresión > 6 min de la recuperaciónDuración de la depresión > 6 min de la recuperación
-- Depresión en múltiples derivacionesDepresión en múltiples derivaciones
- Elevación del ST (salvo infarto previo y aVR)- Elevación del ST (salvo infarto previo y aVR)
4.4. Inversión de la onda UInversión de la onda U
5.5. Desarrollo de taquicardia ventricularDesarrollo de taquicardia ventricular
6.6. Disminución de la presión arterial sistólica < 10 mmHg que se mantiene a pesar deDisminución de la presión arterial sistólica < 10 mmHg que se mantiene a pesar de
incrementar la intensidad del ejercicio o presión máxima alcanzada < 130 mmHgincrementar la intensidad del ejercicio o presión máxima alcanzada < 130 mmHg
Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzoCriterios de severidadCriterios de severidad
Angina estable. ManejoAngina estable. ManejoAngina estableIsquemia miocárdica
Tto. antianginoso
Proceso diagnósticoespecífico
Valoración individual
Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzoOtras pruebas de sobrecargaOtras pruebas de sobrecargaCoronariografíaCoronariografía
Respuesta al tratamientoRespuesta al tratamientoSeveridad de la isquemiaSeveridad de la isquemiaAnatomía coronariaAnatomía coronariaFunción ventricularFunción ventricularOtros considerandos clínicosOtros considerandos clínicos de pronóstico vitalde pronóstico vital
Revascularización Tto. médico
Cardiopatía isquémica crónicaCardiopatía isquémica crónica
Aliviar síntomasAliviar síntomas Nitroglicerina (tto. crisis)Nitroglicerina (tto. crisis)Antianginosos (tto. crónico)Antianginosos (tto. crónico)RevascularizaciónRevascularizaciónOtrosOtros
Retardar progresiónRetardar progresión Estilo de vidaEstilo de vidaAntiagregantesAntiagregantesEstatinasEstatinas
Prevenir complicacionesPrevenir complicaciones Estilo de vidaEstilo de vidaAntitrombóticosAntitrombóticosBetabloqueantesBetabloqueantesHipolipemiantesHipolipemiantesTHS (?)THS (?)RevascularizaciónRevascularización
Objetivos terapéuticosObjetivos terapéuticosObjetivoObjetivo Procedimientos de eficacia demostradaProcedimientos de eficacia demostrada
Angina de pecho estableAngina de pecho estable
PrimeroPrimero BetabloqueanteBetabloqueante11 -- -- ++NTG a demandaNTG a demanda
SegundoSegundo id id Nitrato acc.prolong.Nitrato acc.prolong.22
TerceroTercero BetabloqueanteBetabloqueante CalcioantagonistaCalcioantagonista33
++Nitrato acc.prolong.Nitrato acc.prolong.
CuartoCuarto Triple terapiaTriple terapia Otras medidasOtras medidas
Pauta escalonadaPauta escalonadaEscalónEscalón Fármaco/s básico/sFármaco/s básico/s AsociarAsociar
11 Si contraindicación o intolerancia, sustituir por calcioantagonista (no DHP acc. rápida) Si contraindicación o intolerancia, sustituir por calcioantagonista (no DHP acc. rápida)22 Si intolerancia valorar un calcioantagonista o trimetazidina Si intolerancia valorar un calcioantagonista o trimetazidina33 Seguir normas de asociación de los calcioantagonistas con los betabloqueantes Seguir normas de asociación de los calcioantagonistas con los betabloqueantes
Angina “microvascular”Angina “microvascular”
Evitar Síndrome de UlisesEvitar Síndrome de Ulises Difícil, frustrante y exigenteDifícil, frustrante y exigenteDocumentación isquemiaDocumentación isquemia Objetivo: Mejora cal. de vidaObjetivo: Mejora cal. de vidaEvitar pruebas confirmativasEvitar pruebas confirmativas Ningún protocolo establecidoNingún protocolo establecido
o de interés académicoo de interés académico Importancia tto. no farmaco-Importancia tto. no farmaco-Explicación enfermedad Explicación enfermedad lógico lógico
funcionalfuncionalAspectos psicopatológicosAspectos psicopatológicos
DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento
Principios de actuaciónPrincipios de actuación
Angina “microvascular”Angina “microvascular”
Tto. no farmacológicoTto. no farmacológicoRelación médico-pacienteMejora sensib. insulínica
- Pérdida de peso- Dieta- Ejercicio- Atención especial sosegada y firme
Psicoterapia
AntianginososAntianginososclásicosclásicos ++THS (si procede)THS (si procede)
ACA>BB>NTGMetabólicosEvitar ef. adversosEvitar múltiples asoc.
PsicotrópicosPsicotrópicosImipraminaInh.recaptación serotonina
Otras alternativasOtras alternativasXantinasBloqueantes -adren.Inhibidores ECAEritropoyetina
NeuromodulaciónNeuromodulación
Simpaticotomía toracos.Estimulación cordones posterioresRTML (CEC,ACTP)
Angina refractariaAngina refractariaOptimizar tto.médico
Valoración pronóstico vital
Bueno PobreBueno Pobre
CGCG
Valoración revascularización
Cirugía ACTP IrrevascularizableCirugía ACTP Irrevascularizablefactible factiblefactible factible
CDC ACTPCDC ACTPRTML RehabilitaciónRTML Rehabilitación
NeuroestimulaciónNeuroestimulación
Valoración calidadde vida
Aceptable InadecuadaAceptable Inadecuada
Continuar Neuromod.Continuar Neuromod.
AnalgésicosAnalgésicosnarcóticosnarcóticos
Angina refractariaAngina refractariaOptimización tto. antianginosoOptimización tto. antianginoso
Control factoresControl factorescoadyuvantescoadyuvantes
Hipertensión arterialDisfunción ventricularArritmiasTabaquismo (incluso pasivo)AnsiedadAnemiaEstenosis aórticaMala cumplimentación
AntianginososAntianginososclásicosclásicos
Individualización del tratamientoRetirada y comenzar de nuevo (ingreso)Comprobación ineficaciaNo siempre triple terapia mejorque dobleDosis adecuada: BB: FCb<50; FCm<120 Nit: >dosis; formas acc. breve ACA: Evitar ef. paradójicoTrimetazidina
Otros fármacosOtros fármacos
Heparina BPMUrokinasaPentoxifilinaAntiagregantesHipolipemiantesAntioxidantesInhibidores SRAA
Fármacos antianginososFármacos antianginosos
Nitratos y afinesNitratos y afines Acción rápidaAcción rápidaAcción prolongadaAcción prolongada
BetabloqueantesBetabloqueantes CardioselectivosCardioselectivosNo cardioselectivosNo cardioselectivosCon otras propiedadesCon otras propiedades
CalcioantagonistasCalcioantagonistas DHP acción cortaDHP acción cortaDHP acción prolongadaDHP acción prolongadaBradicardizantesBradicardizantes
MetabólicosMetabólicos ---- ----
FamiliaFamilia Grupos relevantes Grupos relevantes
Fármacos antianginososFármacos antianginososMecanismo general de acciónMecanismo general de acción
Flujo coronario Consumomiocárdico O2
Resistencia Presión de Duración Contractilidad Tensión parietalResistencia Presión de Duración Contractilidad Tensión parietalcoronaria perfusión diástolecoronaria perfusión diástole
PAS Volumen VIPAS Volumen VIFCFC
NitratosNitratos BBBB ACAACA
Nitratos y afinesNitratos y afines
Acción rápida Acción prolongada
NitroglicerinaNitroglicerinaDNIDNINitroglicerina Nitroglicerina (formas(formas de absorción retard)de absorción retard)MNIMNIMolsidominaMolsidomina
Tto. Tto. NTGNTG s.l.s.l. 0,4-1 mg0,4-1 mg A demandaA demandacrisiscrisis Sit.anginógenas cono-Sit.anginógenas cono-
cidascidasInstrucciones de usoInstrucciones de usoInstrucciones ante Instrucciones ante ineficacia ineficacia
Tto. Tto. NTGNTG tóptóp 5-20 mg (18h)5-20 mg (18h) Síndrome de arranqueSíndrome de arranquecrónicocrónico Tto. discontinuoTto. discontinuo
MNIMNI p.o.p.o. 20-60 mg x 1-220-60 mg x 1-2 CronoterapiaCronoterapiaMolsidominaMolsidomina p.o.p.o. 4-8 mg x 24-8 mg x 2 IdId
Modo de empleoModo de empleo
FármacoFármaco VíaVía DosisDosis
PautaPauta
Nitratos y afinesNitratos y afines
FinalidadFinalidad AdvertenciasAdvertencias
Agudo (s.l.)Agudo (s.l.) Ninguna en la prácticaNinguna en la práctica
Crónico (tóp., p.o.)Crónico (tóp., p.o.) IntoleranciaIntoleranciaHipotensión severaHipotensión severaAnemia graveAnemia graveGlaucomaGlaucoma
ContraindicacionesContraindicacionesTipo de empleoTipo de empleo ContraindicacionesContraindicaciones
Nitratos y afinesNitratos y afines
Agudo (s.l.)Agudo (s.l.) CefaleaCefaleaSíncope nitrosoSíncope nitroso
Crónico (tóp., p.o.)Crónico (tóp., p.o.) CefaleaCefaleaVasodilataciónVasodilataciónToleranciaToleranciaEfecto reboteEfecto rebote
Efectos adversosEfectos adversosTipo de empleoTipo de empleo Efectos adversos másEfectos adversos más
relevantesrelevantes
Nitratos y afinesNitratos y afines
AcetilcisteínaAcetilcisteína Potencia efecto NTGPotencia efecto NTGAlcoholAlcohol Potenciación efecto VDPotenciación efecto VDACAACA < efecto de NTG< efecto de NTGErgotaminaErgotamina Riesgo de ergotismo porRiesgo de ergotismo por
> absorción> absorciónFibrinolíticosFibrinolíticos < efecto trombolítico< efecto trombolíticoHeparinaHeparina < efecto anticoagulante< efecto anticoagulanteSildenafiloSildenafilo Potenciación efecto VDPotenciación efecto VD
InteraccionesInteraccionesFármacosFármacos ResultadoResultado
Nitratos y afinesNitratos y afines
BetabloqueantesBetabloqueantesFármacos más usadosFármacos más usados
Cardio-selectivos
AtenololAtenololBisoprololBisoprololMetoprololMetoprolol
No cardio-selectivos
Otraspropiedades
NadololNadololPropranololPropranolol
CarvedilolCarvedilol11
SotalolSotalol22
11Vasodilatación por bloqueo alfa; Vasodilatación por bloqueo alfa; 22Efecto antiarrímico IIIEfecto antiarrímico III
BetabloqueantesBetabloqueantes
AtenololAtenolol 25-10025-100 22BisoprololBisoprolol 5-105-10 11MetoprololMetoprolol 50-20050-200 22NadololNadolol 40-12040-120 11PropranololPropranolol 40-120 (160)40-120 (160) 3(1)3(1)CarvedilolCarvedilol 25-5025-50 22SotalolSotalol 80-32080-320 22
Modo de empleoModo de empleo
mgmg xx tomas/díatomas/díaDosis en angina (p.o.)Dosis en angina (p.o.)DosisDosis
BetabloqueantesBetabloqueantesBloqueo A-V (PR>240, g2,g3)Bloqueo A-V (PR>240, g2,g3)Disfunción sinusal sintomáticaDisfunción sinusal sintomáticaBradicardia (<50 en reposo)Bradicardia (<50 en reposo)Hipotensión (<100 mmHg)Hipotensión (<100 mmHg)Asma bronquial graveAsma bronquial graveAterosclerosis obliterante severaAterosclerosis obliterante severaDiabetes tipo I mal controladaDiabetes tipo I mal controladaHipotiroidismoHipotiroidismoDepresión graveDepresión grave
ContraindicacionesContraindicaciones
BradicardiaBradicardia BroncoconstricciónBroncoconstricción InsomnioInsomnio
Bloqueo A-VBloqueo A-V ArterioconstricciónArterioconstricción Sínd. retiradaSínd. retirada
ICCICC periférica periférica
AsteniaAstenia EstreñimientoEstreñimiento
HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia HipoglucemiaHipoglucemia
insulínicainsulínica
Efectos adversosEfectos adversos
BloqueoBloqueo 11 Bloqueo Bloqueo 22 CinéticaCinética
BetabloqueantesBetabloqueantes
AINESAINES < efecto hipotensor< efecto hipotensorAmiodaronaAmiodarona > bradicardia> bradicardiaAnti-HAnti-H22 > efecto BB> efecto BBClonidinaClonidina > efecto rebote> efecto reboteFlecainidaFlecainida > bradicardia> bradicardiaHidralazinaHidralazina > efecto hipotensor> efecto hipotensorIMAOIMAO > bradicardia> bradicardiaLitioLitio > bradicardia> bradicardiaNicotinaNicotina < efecto hipotensor< efecto hipotensorPropafenonaPropafenona > neurotoxicidad> neurotoxicidadTacrinaTacrina > bloqueo A-V> bloqueo A-VVerapamiloVerapamilo > depresión miocárdica> depresión miocárdica
InteraccionesInteraccionesFármacosFármacos ResultadoResultado
BetabloqueantesBetabloqueantes
CalcioantagonistasCalcioantagonistas
BradicardizantesBradicardizantes Verapamilo; DiltiazemVerapamilo; Diltiazem
DihidropiridinasDihidropiridinas
- Acción rápida- Acción rápida Nifedipino; Otras DHP 1 genNifedipino; Otras DHP 1 gen
- Acción prolongada- Acción prolongada Amlodipino; FelodipinoAmlodipino; Felodipino
Formas galénicas LRFormas galénicas LR
- Acción vascular- Acción vascular Lacidipino; OtrosLacidipino; Otros
Clasificación prácticaClasificación práctica
CategoríasCategorías FármacosFármacos relevantesrelevantes
CalcioantagonistasCalcioantagonistas
DihidropiridinasDihidropiridinas- Acc. rápida- Acc. rápida ++++++ ++++++++- Acc. prolongada- Acc. prolongada ++++++ ++++++++
DiltiazemDiltiazem ++++ ++VerapamiloVerapamilo ++++ ++++
Propiedades farmacológicas (1)Propiedades farmacológicas (1)
VasodilataciónVasodilatación
CoronariaCoronaria PeriféricaPeriféricaFármacosFármacos
CalcioantagonistasCalcioantagonistas
DihidropiridinasDihidropiridinas
- Acc. rápida- Acc. rápida (reflejo) (reflejo) - Acc. prolongada- Acc. prolongada = ó = ó ==
DiltiazemDiltiazem VerapamiloVerapamilo
Propiedades farmacológicas (2)Propiedades farmacológicas (2)FármacosFármacos Función cardíaca Función cardíaca
FrecuenciaFrecuencia ContractilidadContractilidad
CalcioantagonistasCalcioantagonistas
DihidropiridinasDihidropiridinas
- Acc. rápida- Acc. rápida == ==
- Acc. prolongada- Acc. prolongada == ==
DiltiazemDiltiazem VerapamiloVerapamilo
Propiedades farmacológicas (3)Propiedades farmacológicas (3)FármacosFármacos Sistema de conducciónSistema de conducción
Cond. A-V AutomatismoCond. A-V Automatismo
CalcioantagonistasCalcioantagonistasFármacos más usadosFármacos más usados
DHP accióncorta
NifedipinoNifedipino
DHP acciónprolongada
Bradicardi-zantes
AmlodipinoAmlodipinoFelodipinoFelodipinoNifedipinoNifedipino (formas de(formas de lIb. retard)lIb. retard)
DiltiazemDiltiazemVerapamiloVerapamilo
CalcioantagonistasCalcioantagonistas
DHP ac. cortaDHP ac. corta NifedipinoNifedipino 40-80(4) 40-80(4) Nifedipino LRNifedipino LR 30-120(1-2)30-120(1-2)NisoldipinoNisoldipino 30-60(3)30-60(3)Nisoldipino LRNisoldipino LR 20-40(1)20-40(1)
DHP ac. prolong.DHP ac. prolong. AmlodipinoAmlodipino 5-10(1)5-10(1)
BradicardizantesBradicardizantes DiltiazemDiltiazem 180-360(3)180-360(3)Diltiazem LRDiltiazem LR 180-360(1-2)180-360(1-2)VerapamiloVerapamilo 180-480(3-4)180-480(3-4)Verapamilo LRVerapamilo LR 180-480(1-2)180-480(1-2)
Dosis en anginaDosis en anginaGrupoGrupo Fármaco Fármaco Dosis usual en mg/díaDosis usual en mg/día
(nº tomas/día)(nº tomas/día)
CalcioantagonistasCalcioantagonistas
Disfunción sinusalDisfunción sinusal RelativaRelativa NoNo AbsolutaAbsoluta
Bloqueo A-VBloqueo A-V NoNo NoNo RelativaRelativa
Disfunción sistólicaDisfunción sistólica RelativaRelativa NoNo AbsolutaAbsoluta
Estenosis aórtica Estenosis aórtica AbsolutaAbsoluta RelativaRelativa AbsolutaAbsoluta
MCHIMCHI AbsolutaAbsoluta AbsolutaAbsoluta NoNo
Angina inestableAngina inestable AbsolutaAbsoluta NoNo NoNo
IAMIAM AbsolutaAbsoluta RelativaRelativa RelativaRelativa
ContraindicacionesContraindicaciones
SituaciónSituaciónDHP acc. DHP acc. Bradicar-DHP acc. DHP acc. Bradicar-rápidarápida prolongada dizantes prolongada dizantes
HipotensiónHipotensión ++ ++ ++VD (TS,cefalea,rubor)VD (TS,cefalea,rubor) ++++ ++ --Angina “robo”Angina “robo” ++ -- --EdemasEdemas ++++++ ++++ ++Exacerbación ICExacerbación IC ++ ++ ++++Bloqueo A-VBloqueo A-V ++ ++ ++++DispepsiaDispepsia ++++ ++ ++++Estreñimiento/gingiv.Estreñimiento/gingiv. ++ ++ ++++
EfectosEfectos DHP DHP DHP DHP Bradicar- Bradicar- acc.rápida acc.prol.acc.rápida acc.prol. dizantes dizantes
CalcioantagonistasCalcioantagonistasEfectos adversosEfectos adversos
> mortalidad> mortalidad ?? NoNo NoNo
CarcinogénesisCarcinogénesis ?? NoNo ??
Hemorragia digestivaHemorragia digestiva NoNo NoNo ??
SuicidioSuicidio NoNo NoNo NoNo
TeratogeniaTeratogenia “C”“C” “C”“C” “C”“C”
EfectosEfectos DHP DHP DHP DHP Bradicar- Bradicar- acc.rápida acc.prol. acc.rápida acc.prol. dizantesdizantes
CalcioantagonistasCalcioantagonistasEfectos adversos “a largo plazo”Efectos adversos “a largo plazo”
CalcioantagonistasCalcioantagonistas
TodosTodos AASAAS AINEsAINEsAdenosinaAdenosina AmiodaronaAmiodaronaAlfabloqueantesAlfabloqueantes Anti-HAnti-H22CicloporinaCicloporina FluoxetinaFluoxetinaTicíclicosTicíclicos
DHPDHP AntidiabéticosAntidiabéticos AlcoholAlcoholDigoxinaDigoxina ItraconazolItraconazolInsulinaInsulina Zumos de frutasZumos de frutasTacrolimoTacrolimo
DiltiazemDiltiazem AlfentaniloAlfentanilo CimetidinaCimetidinaDigoxinaDigoxinaLitioLitioMidazolanMidazolan
VerapamiloVerapamilo CiclosporinaCiclosporina BetabloqueantesBetabloqueantesFlecainidaFlecainida ClonidinaClonidinaTeofilinaTeofilina
InteraccionesInteraccionesInteracción con los ACAInteracción con los ACA
>efecto de>efecto de Ven > su efecto por Ven > su efecto porGruposGrupos
TrimetazidinaTrimetazidina
Mejora metabolismo oxidativoMejora metabolismo oxidativoEstímulo pivuvato-deshidrogenasaEstímulo pivuvato-deshidrogenasa
EficaciaEficaciaPublicada en grupos de pacientes no numerososPublicada en grupos de pacientes no numerososA determinar en estudios clínicos relevantesA determinar en estudios clínicos relevantes
EmpleoEmpleoPor el momento se contemplan como alternativaPor el momento se contemplan como alternativa
FundamentosFundamentos
Angina estableAngina estableRevascularizaciónRevascularización
Finalidad pronóstica Finalidad antianginosa
TPI >50%TPI >50%3 v >70% +3 v >70% + . . FEVI FEVI . Isquemia inducible. Isquemia inducible . Pobre CF. Pobre CF
Angina severaAngina severaIsquemia intensa +Isquemia intensa + EC > 70% EC > 70% 1v 1vEC >70% DAp EC >70% DAp ++ otra + isquemiaotra + isquemia
CDC ACTP
Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica
1.1. Cese del tabaquismo /cocaínaCese del tabaquismo /cocaína2.2. Normalización pesoNormalización peso
- IMC < 25 kg/m- IMC < 25 kg/m22
- ICC < 0,85- ICC < 0,85- Cintura < 101 cm (V) y < 87 (M)- Cintura < 101 cm (V) y < 87 (M)
3.3. Ejercicio dinámicoEjercicio dinámico4.4. DietaDieta
Prevención primariaPrevención primaria
5.5. Control factores de riesgo específicos (Población alto riesgo)Control factores de riesgo específicos (Población alto riesgo)- H. familiar*- H. familiar*- HTA*: PA< 140/90 mmHg- HTA*: PA< 140/90 mmHg- Dislipemia*:- Dislipemia*: CT < 200 mg/dlCT < 200 mg/dl
LDL < 130 mg/dlLDL < 130 mg/dlHDL < 40 mg/dlHDL < 40 mg/dlTG < 200 mg/dlTG < 200 mg/dl
- Diabetes*:- Diabetes*: PA < 120/80 mmHgPA < 120/80 mmHgLDL < 100 mg/dlLDL < 100 mg/dlTG < 150 mg/dlTG < 150 mg/dlGlucemia basal < 125 mg/dlGlucemia basal < 125 mg/dlMáxima glucemia < 160 mg/dlMáxima glucemia < 160 mg/dl
* Indicación AAS* Indicación AAS
Pacientes con primera manifestación de CI con <50 aPacientes con primera manifestación de CI con <50 a- CT y determinación de la PA:- CT y determinación de la PA: Hijos/as >10 aHijos/as >10 a
Hermanos/as cualquier Hermanos/as cualquier edadedad
- Valoración clínica y PE:- Valoración clínica y PE: Hermanos cualquier edadHermanos cualquier edadHermanas > 50aHermanas > 50a
Pacientes con primera manifestación de CI con >50aPacientes con primera manifestación de CI con >50a- CT y determinación de la PA:- CT y determinación de la PA: Hijos/as >20 aHijos/as >20 a
Hermanos/as cualquier Hermanos/as cualquier edadedad
- Valoración clínica y PE:- Valoración clínica y PE: Hermanos/as 2 o más FR Hermanos/as 2 o más FR
Estudio Estudio familiarfamiliar
Prevención secundariaPrevención secundaria
TabaquismoTabaquismo Abstención perma-Abstención perma- Consejo individualConsejo individual nente y absolutanente y absoluta Clínicas especializadasClínicas especializadas
Sustitutos de la nicotinaSustitutos de la nicotinaTto. síndr.abstinenciaTto. síndr.abstinencia
HiperlipemiaHiperlipemia CT< 175 mg/dlCT< 175 mg/dl Análisis periódicosAnálisis periódicosLDL< 100 mg/dlLDL< 100 mg/dl DietaDietaCT/HDL< 3,5CT/HDL< 3,5 EjercicioEjercicioCT-HDL < 130CT-HDL < 130 HipolipemiantesHipolipemiantesTG < 150 mg/dlTG < 150 mg/dl
HipertensiónHipertensión < 140/90 mmHg< 140/90 mmHg Control periódicoControl periódico arterialarterial Tto. no farmacológicoTto. no farmacológico
AntihipertensivosAntihipertensivos
Factor de riesgo ObjetivosFactor de riesgo Objetivos Actuación Actuación
DiabetesDiabetes Glucemia ayunasGlucemia ayunas Control periódicoControl periódico < 125 mg/dl< 125 mg/dl AutocontrolAutocontrolMáxima glucemiaMáxima glucemia DietaDieta diaria <160 mg/dldiaria <160 mg/dl Hipoglucemiantes/InsulinaHipoglucemiantes/InsulinaPA<120/80 mmHg PA<120/80 mmHg
Exceso de pesoExceso de peso IMC< 25 kg/mIMC< 25 kg/m22 Consejo individualConsejo individualCCC <0,85CCC <0,85 Dieta hipocalórica(1000-Dieta hipocalórica(1000-
1500 Kcal/día)1500 Kcal/día)Ejercicio físicoEjercicio físico
SedentarismoSedentarismo Actividad al menosActividad al menos Programas de condicio-Programas de condicio- 4 h/sem 4 h/sem 4 mets4 mets namiento namiento
Programas de manteni-Programas de manteni- mientomiento
AlcoholAlcohol < 30 g/día< 30 g/día Consejo individual Consejo individual
Pastas yPastas y Preferir integralesPreferir integrales CerealesCereales Cereales azu-Cereales azu- Bollería industrialBollería industrial cerealescereales (con fibra), a consu-(con fibra), a consu- GalletasGalletas caradoscarados
mir diariamentemir diariamente PanPan Pastas al huevoPastas al huevoArrozArrozMaízMaízPastas italianasPastas italianas
Verduras yVerduras y Consumo diarioConsumo diario TodasTodas AceitunasAceitunas Patatas fritas y otrosPatatas fritas y otroshortalizashortalizas recomendadorecomendado preparados industrialespreparados industriales
LegumbresLegumbres Consumo recomen-Consumo recomen- TodasTodas ---- ---- ---- ----dado al menos dosdado al menos dosveces por semanaveces por semana
Productos delProductos del Se recomiendanSe recomiendan Pescado azulPescado azul CrustáceosCrustáceos SalazonesSalazonesmarmar 250 g de pescado250 g de pescado Pescado blancoPescado blanco MoluscosMoluscos
4 veces por semana.4 veces por semana. Atún enlatadoAtún enlatadoDebe evitarse elDebe evitarse el SalmónSalmónconsumo de sal enconsumo de sal enexcesoexceso
Recomendaciones dietéticas para la prevención de la cardiopatía isquémicaRecomendaciones dietéticas para la prevención de la cardiopatía isquémica(modificada de (modificada de Documento Conjunto para la Prevención Primaria de laDocumento Conjunto para la Prevención Primaria de laEnfermedad Cardiovascular, 1993Enfermedad Cardiovascular, 1993))
AlimentosAlimentos Consejos sobreConsejos sobreconsumoconsumo
ComponentesComponentes
AconsejablesAconsejables A limitarA limitar A evitarA evitar(consumo(consumo (consumo 1-3(consumo 1-3 (consumo(consumo “ “libre”)libre”) semana)semana) esporádico)esporádico)
CarnesCarnes Limpiar grasa y piel.Limpiar grasa y piel. ---- ---- Pollo, pavoPollo, pavo HamburguesasHamburguesasSe recomiendan 200 gSe recomiendan 200 g ConejoConejo Salchichas y similaresSalchichas y similares2-3veces semana y2-3veces semana y Caza menorCaza menor EmbutidosEmbutidostomarlas sólo una tomarlas sólo una TerneraTernera Ganso, patoGanso, patovez al díavez al día Cerdo (partesCerdo (partes VíscerasVíscerasmagras)magras)Cordero (id)Cordero (id)Carnes rojasCarnes rojasJamónJamón
HuevosHuevos No deben consumir-No deben consumir- Clara de huevoClara de huevo Huevo enteroHuevo entero Salsas con huevoSalsas con huevose más de 3 a la se-se más de 3 a la se-manamana
FrutasFrutas Se recomienda con-Se recomienda con- TodasTodas AguacatesAguacates CocoCocosumo diario de 2sumo diario de 2piezas de frutapiezas de fruta
LácteosLácteos Se recomienda con-Se recomienda con- Leche desnatadaLeche desnatada Quesos frescosQuesos frescos Quesos secos o grasosQuesos secos o grasossumo diario de 2sumo diario de 2 Yogurt descre-Yogurt descre- RequesónRequesón Helados industrialesHelados industrialesvasos de leche, pre-vasos de leche, pre- madomado Quesos italianosQuesos italianos FlanesFlanesferiblemente no en-feriblemente no en- Flanes sin huevoFlanes sin huevo Leche enteraLeche entera Nata, cremaNata, crematera. Dos veces portera. Dos veces por Helados caserosHelados caseros MantequillaMantequillasemana puede sus-semana puede sus-tituirse por quesostituirse por quesossuavessuaves
DulcesDulces ----- ----- SorbetesSorbetes CaramelosCaramelos ChocolateChocolateMielMiel AlmíbaresAlmíbares Pastelería industrialPastelería industrialMermeladasMermeladas Pastelería caseraPastelería casera(con margarina y(con margarina yleche descremada)leche descremada)
Frutos secosFrutos secos ----- ----- NuecesNueces AlmendrasAlmendras CacahuetesCacahuetesPasasPasas CastañasCastañas
AvellanasAvellanas
GrasasGrasas Se recomienda elSe recomienda el Aceite de olivaAceite de oliva Otros aceitesOtros aceites Manteca de cerdoManteca de cerdoaceite de oliva, aceite de oliva, Aceite de gira-Aceite de gira- MargarinaMargarinacrudo y para crudo y para solsol Salsas con mantequillaSalsas con mantequillafreirfreir o grasao grasa
BebidasBebidas Se recomienda unSe recomienda un AguaAgua Bebidas alco-Bebidas alco- Bebidas alcohólicasBebidas alcohólicasmáximo de 3 cafés,máximo de 3 cafés, Zumos de fru-Zumos de fru- hólicas de me-hólicas de me- de alta graduaciónde alta graduacióntés u otras infusio-tés u otras infusio- tastas nos de 20ºnos de 20º Bebidas azucaradasBebidas azucaradasnes al día y no másnes al día y no más CaféCaféde 20 g/día de al-de 20 g/día de al- Otras infusionesOtras infusionescoholcohol
Fármacos antihipertensivos en la CIFármacos antihipertensivos en la CI
Angina de pechoAngina de pecho BetabloqueantesBetabloqueantes VasodilatadoresVasodilatadores
CalcioantagonistasCalcioantagonistas AlfabloqueantesAlfabloqueantes
DiuréticosDiuréticos
Post-infartoPost-infarto BetabloqueantesBetabloqueantes CalcioantagonistasCalcioantagonistas
Inhibidores ECAInhibidores ECA VasodilatadoresVasodilatadores
AlfabloqueantesAlfabloqueantes
EnfermedadEnfermedad Fármacos antihipertensivosFármacos antihipertensivos
Preferibles DesaconsejablesPreferibles Desaconsejables
EstatinasEstatinas
LDLLDL HDL HDL LDL - oxLDL - ox Efecto sobre CMLEfecto sobre CML TGTG Efecto sobre Efecto sobre
inflamacióninflamación función endotelialfunción endotelial Efecto sobre trombosisEfecto sobre trombosis
Mecanismos de actuaciónMecanismos de actuación
ComunesComunes DiferencialesDiferenciales
Ensayos con estatinasEnsayos con estatinasEstudios sobre CCGEstudios sobre CCG (>1000 pacientes) (>1000 pacientes)
N. de pacientesN. de pacientes 4.4444.444 4.1594.159 6.5956.595 6.6056.605 9.0149.014Duración (años)Duración (años) 5,45,4 55 4,94,9 5,25,2 6,16,1Tipo pacientesTipo pacientes CICI IAM previoIAM previo Alto riesgo Alto riesgo HDL bajo HDL bajo CICIFármacoFármaco S 20 ó 40S 20 ó 40 P40P40 P40 P40 L 20 ó 40 L 20 ó 40 P40P40LDL medio (mg/dl)LDL medio (mg/dl) 190190 139139 193193 150150 154154Efectos:Efectos:
LDLLDL -35%-35% -28%-28% -26%-26% -25%-25% -25%-25%HDLHDL +8%+8% +5%+5% +5%+5% +6%+6% +4%+4%
Reducción:Reducción:- Mortalidad total- Mortalidad total -30%-30% -9%-9% -22%-22% -22%-22%- Mortalidad CI- Mortalidad CI -42%-42% -20%-20% -28%-28% -24%-24%- CCG- CCG -34%-34% -24%-24% -31%-31% -25%-25% -23%-23%
Ensayo 4SEnsayo 4S CARE WOS TexCAPS LIPIDCARE WOS TexCAPS LIPID
Estudio 4SEstudio 4S (1994) (1994)Resumen de resultadosResumen de resultados
00 -10-10 -20-20 -30-30 -40-40 Mortalidad totalMortalidad total
Mortalidad por CIMortalidad por CI CCGCCG
Mortalidad no CVMortalidad no CV Desarrollo ICCDesarrollo ICC
Revascularización Revascularización ClaudicaciónClaudicación
Angina de pechoAngina de pecho ACV/AITACV/AIT
3030
4242
3434
2222
3737
3838
2626
2828
00
Reducción (%)Reducción (%)
n= 4.444 con CI; 6 años seg.; Simva 20-40 mgn= 4.444 con CI; 6 años seg.; Simva 20-40 mg