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MEDICINA NUCLEARConceptos Generales

SERVICIO DE MEDICINA NUCLEARHOSPITAL PROVINCIAL DE ROSARIOHOSPITAL ITALIANO DE ROSARIOHOSPITAL ESPAÑOLDIAGNOS IMÁGENES MÉDICAS

SCR Rosario, 24 de Octubre de 2018

Juan S. WEIHMULLEREsp. Cardiología Esp. Medicina Nuclear Presidente del Comité de UCO Emergencias y Cardiopatía Isquémica

SCR

Radiactividad

En 1902 Ernest Rutherford y Frederick Soddy, sugirieron que el

ritmo con que una sustancia radiactiva emitía partículas radiactivas

disminuía exponencialmente con el tiempo.

Historia - Radionucleido1896 Radioactividad natural Becquerel1898 Radio Curie1911 Núcleo atómico Rutherford1913 Modelo del átomo Bohr1930 Ciclotrón Lawrence1932 Neutrón Chadwick1934 Radionucleido artificial Joliot-Curie1938 Producción e identificación de I-131 Fermi et al1942 Reactor nuclear Fermi et al1946 Radionucleido disponible en comercios Harwell1962 Tc-99m en medicina nuclear Harper

Henri Becquerel

Frederique Joliot & Irene Curie

Ernest Rutherford Marie Curie

Pioneros

Algo de historia

Trazadores radiactivos: Georg de Hevesy (Premio Nobel de

Física en 1943).

Los diferentes isótopos de un elemento tienen las mismas

propiedades químicas. El reemplazo de uno por otro en una

molécula no modifica, por consiguiente, la función de la misma.

Sin embargo, la radiación emitida permite detectarla, localizarla,

seguir su movimiento e, incluso, dosificarla a distancia.

1936 Uso terapéutico del Na-24 (Leucemia) Hamilton et al

1936Uso terapéutico del P-32 (Leucemia y policitemia vera) Lawrence

1941 Uso terapéutico del iodo en hipertiroidismo Hertz et al

1942Uso terapéutico del iodo para tratamiento de metástasis por cáncer de tiroides

1945Uso terapéutico del Au-198 en el tratamiento de efusión maligna Muller

1958 Tratamiento de metástasis óseas con P-32 Maxfield

1963 Radiosinovectomía médica usando Au-198 Ansell

Historia - Terapia

Aplicaciones biológicas

El trazado isotópico ha permitido estudiar así, sin perturbarlo, el

funcionamiento de todo lo que tiene vida, desde el nivel celular

al orgánico. En biología, numerosos adelantos realizados en el

transcurso de la segunda mitad del siglo XX están vinculados a

la utilización de la radioactividad: funcionamiento del genoma

(soporte de la herencia), metabolsimo celular, fotosíntesis,

transmisión de mensajes químicos (hormonas y

neurotransmisores).

Aplicaciones médicas

Medicina Nuclear: rama de la medicina que emplea

isótopos radiactivos adecuados a fines diagnósticos,

terapéuticos y de investigación médica.

Radioterapia: rama de la medicina que aprovecha la

capacidad de algunas radiaciones en producir muerte

celular (tratamiento del cáncer).

X

Radiación X -

RADIOLOGÍA

MEDICINANUCLEAR

Tomografía Convencional

Radiología

Imágenes por transmisión

SPECT

PET

Imágenes por

emisión

CENTELLOGRAFIA PLANAR

DIFERENCIAS ENTRE MN Y RADIOLOGIA

Tomografía Convencional

Radiología

Diferencias de densidad

SPECT

PET

Diferencias de metabolismo/

flujo

CENTELLOGRAFIA PLANAR

DIFERENCIAS ENTRE MN Y RADIOLOGIA

Radioisótopos monofotónicos más usados

99mTcT1/2 = 6,02 horas.

E = 140 KeV.

201TlT1/2 = 73.1 horas.

E = 135,167 KeV, .67Ga

T1/2 = 78.3 horas.

E = 93, 185, 300 KeV.

Con fines diagnósticos:No tienen efecto farmacológico.Se usan en cantidades de trazador.No presentan reacciones adversas.Detección de radiación gama.

Formas de administración:Intravenosa.Oral.

Intratecal.Por inhalación.Por instilación.

Radiofármacos

RadiofármacosCon fines terapéuticos:

No tienen efecto farmacológico.Se usan dosis elevadas.Efecto depende de radiación beta.

Formas de administración:Intravenosa.

Intraarterial.Intracavitaria.

DetecciónCámara de ionización:

Calibrador de dosis.

Detector de centelleo:Contadores de pozo.Gamacámara planar y tomográfica

(SPECT).

Semiconductor:Sonda quirúrgica.

Métodos de diagnóstico actuales

Por imágenes - Hueso, cerebro, pulmones, tiroides, riñones, hígado/bazo, cardiovascular, estómago/ tracto GI, tumores, abscesos ….

Sin imágenes (sondas) - Absorción de la tiroides, renografía, función cardíaca, reabsorción de ácido biliar...

Estudios de laboratorio - GFR (filtrado glomerular), ERPF, volumen de glóbulos rojos/supervivencia, estudios de absorción (B12, hierro, grasa),volumen de sangre, intercambio de electrolitos, agua corporal, metabolismo óseo..

Radio-inmuno análisis (RIA) Cirugía radio-guiada

1. Inyección del radiomarcador

2. Absorción en miocitos viables

3. Emisión de fotones

4. Captura en cámara gamma

5. Colimador dirige y el cristal captura y cuantifica los rayos

6. Tubos fotomultiplicadores: señal eléctrica procesable

7. Resultado final: múltiples cortes tomográficos del corazón que representan la

distribución del radiomarcador a través del miocardio.

Aspectos Técnicos

Protocolos Básicos con 99mTc:

1) El estudio de un solo día, en el cual se mide el flujo sanguíneo miocárdico en reposo y en sobrecarga

máxima, o en el orden inverso, mientras la primera dosis inyectada es baja (8-10 mCi) y la segunda alta (22-

30 mCi)

2) El estudio de 2 días (que habitualmente se realiza en pacientes con un habito corporal grande) en el cual se

inyectan dosis grandes del marcador (20-30 mCi) tanto en reposo como en sobrecarga máxima para

optimizar las cuentas miocárdicas

3) Una técnica de isotopos dual, que combina la inyección del talio en reposo seguida de la inyección de con

99mTc en sobrecarga máxima

Marcadores

1. Presencia y localización de los defectos de perfusión en esfuerzo

2. Comportamiento del defecto en reposo:

• Defectos reversibles : isquemia inducida por sobrecarga

• Defectos irreversibles o fijos: infarto de miocardio

3. Extensión del defecto de perfusión: cantidad de miocardio o territorio vascular

que es anormal

4. Gravedad del defecto de perfusión: magnitud de reducción de la captación del

marcador en la zona anormal respecto a la normal

SPECT: Interpretación e informe de la imagen


Corte transversalApex a base

Corte verticalSeptum a pared lateral

Corte horizontalAnterior a inferior

ANT

LAT

INF

SPECT: Interpretación e informe de la imagenModelo de 17 segmentos en función de tres cortes de eje corto y un corte de eje largo

representativo que muestra el apex

Territorios Vasculares

• Puntuación sumada en sobrecarga (PSS) representa la extensión y gravedad de la anomalía de perfusión en sobrecarga

• Puntuación en reposo sumada (PRS) representa la extensión del infarto

• Puntuación de la diferencia sumada (PDS) = PSS – PRS. Representa la extensión y gravedad de la isquemia inducida por la sobrecarga

• Las puntuaciones segmentarias pueden asignarse de forma subjetiva por quien interpreta las imágenes o automáticamente mediante programas de software


La perfusión se gradúa en una

escala de 0 a 4:

• 0 = perfusión normal

• 4 = defecto de perfusión muy

intenso

SPECT normal

Captación pulmonar (201T1)

captación sustancial del marcador en los campos pulmonares tras la sobrecarga que no aparece en reposo

a menudo una enfermedad grave de múltiples vasos, una elevación de la presión de enclavamiento capilar

pulmonar y una reducción de la FE durante el ejercicio, todo lo cual implica una isquemia miocárdica extensa y

reducción el transito pulmonar del marcador, lo que permita mas tiempo para la extracción o la trasudación

hacia los espacios intersticiales del pulmón

Captación hepática (99mTc)

es mas prominente que la cardiaca inmediatamente después de la inyección; por ello, la adquisición de imágenes

debe comenzar 15-30 min después del ejercicio y 30-60 min después de la sobrecarga farmacológica

SPECT: imágenes adicionales

Dilatación isquémica transitoria del VI o su cavidad en esfuerzo

1. Todo el VI aparece mayor durante la sobrecarga: isquemia extensa y una disfunción sistólica postisquemica

prolongada

2. Silueta epicárdica parece similar en reposo y en sobrecarga con una aparente dilatación de la cavidad del VI:

isquemia subendocárdica difusa (captación relativamente menor del marcador en el subendocardio que crea el

aspecto de un aumento de tamaño de la cavidad)

SPECT: imágenes adicionales

• EACo grave y extensa en

la angiografía

• Pronostico desfavorable a

largo plazo

• Riesgo elevado

Defecto en la porción superior del tabique por

fusión del tabique muscular y membranoso

Pared lateral mas brillante que el tabique

contralateral (menor atenuación de partes

blandas)

Adelgazamiento apical

SPECT: variaciones normales

Atenuación mamaria

mamas grandes o densas

habitualmente en la pared anterior o

anterolateral

SPECT con 99mTc y sincronización

electrocardiográfica:

Defecto fijo leve o moderadamente grave, que

puede representar un artefacto de

atenuación mamaria frente a un IM no

transmural, el movimiento de la pared

conservado apoya la interpretación del

artefacto de atenuación

SPECT: artefactos técnicos

Atenuación de la pared inferior

Diafragma

SPECT con 99mTc y sincronización

electrocardiográfica:

decúbito prono (a expensas de la calidad de imagen

de la pared anterior)


Captación extracardíaca

Zona caliente falsa

Zona fría falsa

Beber agua fría puede aumentar la eliminación del marcador de los órganos viscerales sobretodo

del intestino

Ingesta de alimentos con alto contenido graso para evitar la captación hepática


SPECT con isquemia

SPECT con necrosis

Reconstrucción tridimensional que representa toda la función del VI a través de un ciclo cardiaco

típico (Interrogación automática de los bordes epicardicos y endocardicos de las imágenes en los

tres planos)

Calculo de la FE

Motilidad, engrosamiento y volúmenes del VI

Diferenciar los artefactos de atenuación vs infarto

SPECT sincronizado con ECG

SPECT sincronizado con ECG

ATENUACIÓN DIAFRAGMÁTICA

Fármacos:

Vasodilatadores arteriales coronarios (Adenosina, Dipiridamol y Regadenoson)

Adrenérgicos (Dobutamina)

Efectos hemodinámicos de la sobrecarga farmacológica vasodilatadora:

reducción media de 8 a 10 mmHg en la TAS y TAD

aumento reflejo en la FC entre 10 y 20 lpm

SPECT con estrés farmacológico

Efectos adversos

ADENOSINA

enrojecimiento, dolor torácico o disnea

10%: BAV 1°

5%: BAV 2° y 3°

10-15% depresión isquémica del ST

DIPIRIDAMOL

• Broncoespasmo

DOBUTAMINA

• Palpitaciones y dolor torácico

• EV y TVNS

Tratamiento de los efectos adversos

Aminofilina, Teofilina y Cafeína


INDICACIONES:

1) Incapacidad física de realizar ejercicio

2) Bloqueo Completo de Rama Izquierda

3) Enfermedad Vascular extracardíaca

4) Marcapasos

5) Ergometría insuficiente con medicación suspendida


CONTRAINDICACIONES:

1. ACV

2. Enf. Carotidea

3. EPOC

Test de Esfuerzo

Sensibilidad 87 %

Especificidad 73 %

SPECT: sensibilidad y especificidad

Test Farmacológico

Sensibilidad 89 %

Especificidad 75 %

ACC/AHA/ASNC 2003

•Defecto > del 15 %

•Defectos reversibles de múltiples vasos

•Hipercaptación pulmonar

•Dilatación ventricular transitoria

•Defecto fijo + defecto reversible en 2 o

más territorios

•Defecto reversible con baja F.E. (hibernación)

SPECT: Variables Pronósticas

Identificar extensión, severidad y localización de la isquemia.

Evaluar estenosis entre 25 a 75%.

Cambio de síntomas en el paciente coronario.

Pacientes con 3 a 5 años de revascularizados.Pacientes de alto riesgo, diabetes o con factores de riesgo > 20% en los 10 años.

Pacientes con enfermedad coronaria cada 1 a 3 años.Para evaluar medicación.Pacientes con score de calcificación mayor de 400.Pacientes con ocupaciones de alto riesgo.

SPECT: IndicacionesACC/AHA/ASNC 2003III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII




SPECT: Indicaciones

SPECT: Score DASI (Duke Activity Status Index)

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