carcinomas de cabeza y cuello

Concepto

La denominacin de carcinomas de cabeza y cuello (CCC),o tracto aero-digestivo superior (fig. 1), supone un agrupa-miento, no slo por su mera localizacin anatmica, sinoporque existen elementos comunes compartidos por estasneoplasias: etiologa, epidemiologa, histologa, evolucinclnica, procedimientos diagnsticos, enfoques teraputicos,medidas de seguimiento.

En la denominacin de carcinoma de cabeza y cuello, laOrganizacin Mundial de la Salud en su Clasificacin Inter-nacional de Enfermedades para Oncologa, incluye a las si-guientes localizaciones: labios, cavidad oral, faringe, laringe,fosas nasales y senos paranasales, glndulas salivares y tiroi-des1.

Epidemiologa

Los CCC suponen en su conjunto la quinta causa de cnceren la poblacin mundial y representa el 5% de todas las ne-oplasias en el varn y el 2% en la mujer. En la Unin Euro-pea la incidencia anual es de 48,9 casos por 100.000 y lamortalidad es de 30,8 casos por 100.0002-4. Aproximada-mente son 42.000 casos nuevos los diagnosticados enEE.UU. en 1992 causando 11.600 muertes. La prediccinanual para todo el mundo es de unos 500.000 casos nuevosal ao5.

En nuestro pas el CCC ocasiona, segn datos del ao2000 del Centro Nacional de Estadstica, una tasa ajustadade 13,19 muertes por 100.000 habitante/ao en varones y1,12 muertes por 100.000 habitante/ao en mujeres, ponien-do de manifiesto la diferente prevalencia en cuanto a sexos.

El carcinoma de laringe constituye el 40% de los CCC,su incidencia es de 4 casos por 100.000 habitante/ao y esms frecuente en hombres que en mujeres, guardando unarelacin con el consumo de tabaco y alcohol. La edad mediade aparicin de estos tumores est entre los 55 y 65 aos6.

Los carcinomas de cavidad oral y orofaringe representanel 40% de los CCC, comparten con los de laringe mltiplescaractersticas epidemiolgicas. En la baha de Cdiz el ries-go relativo es del 1,59 y con una tendencia creciente del 16%anual respecto a la media de la comunidad andaluza6.

Aproximadamente el 12,5% de todas las consultas de on-cologa est generada por pacientes diagnosticados de CCCy en torno al 20% de los nuevos casos clnicos corresponde aesta patologa7.

Medicine 2004; 9(24): 1541-1549 154125

ACTUALIZACIN

Carcinomas decabeza y cuelloP. Pastor Gaitna, M.D. Pineda Pinedaa,

M.V. Abrio Odriozolaa y J. Nez AguilarbaServicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.

bServicio de Estomatologa. Facultad de Odontologa. Universidad de Sevilla.

PUNTOS CLAVE

Concepto. Los carcinomas de cabeza y cuello(CCC) incluyen a los originados en los labios,cavidad oral, faringe, laringe, fosas y senosparanasales, glndulas salivares y tiroides.

Epidemiologa. Los CCC suponen en conjunto laquinta causa de cncer en la poblacin mundial.De ellos, el 40% lo constituye el cncer de laringey otro 40% los carcinomas de cavidad oral yorofaringe.

Etiologa. De los factores exgenos, el tabaco,determinados factores ambientales yocupacionales, exposicin previa a radioterapia einfecciones vricas por HPV y VEB son los mejorcaracterizados. Como factores endgenos, laedad avanzada, el reflujo gastroesofgico y lainfeccin por VIH pueden predisponer la aparicinde estos tumores.

Clnica. La expresin clnica ms frecuente es enforma de lcera indolora y la aparicin deadenopatas locorregionales.

Estadificacin. Se siguen los criterios de la UICC yla AJCC.

Tratamiento. En la estrategia teraputica se deben tener en cuenta: caractersticas propias del tumor, estadio, caractersticas del paciente y condiciones socioculturales.Ciruga, radioterapia y quimioterapia en distintascombinaciones y nuevas estrategias como losantagonistas del receptor del factor decrecimiento epidrmico, inhibidores de lascinasas ciclo-dependientes y la prevencin de lascomplicaciones bucales constituyen la baseteraputica

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Factores etiolgicos

El tabaco y el alcohol son los factores etiolgicos predispo-nentes ms importantes. Se calcula que el riesgo relativo au-menta en los grandes bebedores entre 2 y 6 veces, mientrasque en fumadores aumenta entre 5 y 25 veces, dependiendodel sexo, la raza y el consumo de tabaco. La presencia de am-bos factores aumenta el riesgo entre 15 y 40 veces. La po-blacin ms afectada es la de hombres de mediana edad o an-cianos. La proporcin hombre/mujer es de 2,5/1; sinembargo con el aumento del tabaquismo y de la ingestin dealcohol en las mujeres, esta proporcin se est desplazandohacia el equilibrio8. Los carcinomas de localizacin en naso-faringe, glndulas salivales, fosas nasales y senos paranasalesparecen tener una relacin etiolgica con otros factores.

Los factores etiolgicos pueden ser agrupados en:

Factores exgenos

TabacoExiste una clara relacin causal entre la cantidad y la dura-cin del consumo de tabaco y el desarrollo de CCC. Se handescrito ms de 50 agentes cancergenos en el humo del ta-baco, y los ms conocidos son los hidrocarburos aromticos,esencialmente el benzopireno9.

AlcoholEl etanol no parece ser un agente cancergeno per se, peroasociado al consumo de tabaco potencia el riesgo de desarro-llar un CCC, llegando a ser 20 veces superior con relacin alas personas que no ingieren ninguna de estas sustancias.

Factores ambientalesEl cncer de laringe es ms frecuente en reas urbanas y estoparece deberse a agentes txicos como son los hidrocarburosy las nitrosaminas. La exposicin laboral al asbesto, gomas oplomo se ha relacionado con el desarrollo de carcinomas de

glndulas salivales10, mientras que el contacto con petrleo,madera o la inhalacin de nquel, se asocian con carcinomasde cavidad nasal y senos paranasales11.

Radiaciones ionizantesLa radioterapia local, utilizada hace aos para el tratamientode hipertiroidismos, hemangiomas, papilomas larngeos, etc.,est en relacin con la aparicin posterior de carcinomas de la-ringe, cavidad nasal, senos paranasales y glndulas salivales12.

Hbitos de vidaEl uso inadecuado y excesivo de la voz puede predisponer ala irritacin de las mucosas, laringitis crnica con capacidadde ocasionar lesiones premalignas. La mala higiene bucodentaria, las carencias nutricionales, sobre todo vitamnicas,parecen implicadas en el desarrollo de CCC. Las dietas ricasen carnes y pescados salados, que liberan nitrosaminas vol-tiles, inducen la gnesis de carcinomas de nasofaringe, cavi-dad nasal y senos paranasales13.

Infecciones vricasEl virus del papiloma humano (HPV) desempea un papelrelevante en la etiologa de estas neoplasias. Las oncoprote-nas vricas E6 y E7 provocan inestabilidad genmica en lasclulas infectadas, inactivando a genes supresores(14). Los tu-mores positivos al VPH que se localizan en orofaringe tienenuna menor tasa de mutaciones en el gen p53, escasa relacincon el hbito tabquico y el consumo de alcohol y un mejorpronstico que los que no han sido infectados por el VPH.Por otra parte el virus Epstein-Barr se relaciona con la apa-ricin de los tumores de nasofaringe15,16.

Factores endgenos

GenticosExiste una predisposicin heredada a padecer CCC, de talmanera que hay un riesgo de 3 a 8 veces superior en familia-res de primer grado de pacientes afectados por estos tumo-res17.

EdadLa edad media de aparicin de los CCC est en torno a los60 aos. Existe otro grupo de edad inferior a los 40 aos, conmayor incidencia en mujeres, sin asociacin con los hbitosde consumo de alcohol y tabaco y en los que se detecta la so-breexpresin de p53 (wild type) que no cumple la funcin decontrol habitual de la protena18. A pesar de representar en-tidades clnicas diferentes, los datos disponibles indican quela respuesta a los tratamientos y el pronstico es similar enlos CCC de pacientes jvenes, no fumadores, que en enfer-mos mayores.

Reflujo gastroesofgicoSe ha relacionado con la aparicin de carcinomas de laringe

Estados de inmunodeficienciaLos sujetos infectados por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) tienen una predisposicin a padecer CCC.

ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

1542 Medicine 2004; 9(24): 1541-1549 26

Fig. 1. Tumores de cabeza y cuello.Adaptada de Pastor Gaitn P29.

Cavidad nasal

Cavidad oral

Glndulas salivales

Tiroides

Senos paranasales

NasofaringeOrofaringeHipofaringe

Laringe



Manifestaciones clnicas iniciales.Criterios de sospecha. Historia natural

La forma ms frecuente de presentacin es una lcera indo-lora, motivo que lleva, muchas veces, a un diagnstico tardo.Las lesiones pueden confundirse con aftas, irritaciones porpiezas dentarias o un catarro, pero todas estas situaciones de-ben resolverse en el plazo de dos semanas, o en caso contra-rio, someterse a biopsia.

La mayora de estos tumores comienzan como lesionessuperficiales, aunque en ocasiones se pueden originar por de-bajo de la mucosa (suelo de la boca, lengua, nasofaringe,...), obien intraductalmente glndulas salivares. La propagacindepende de la anatoma local. La infiltracin de las estructu-ras adyacentes al tumor primario puede provocar dolor, pa-restesias, disfona, disfagia u odinofagia, disnea, hemoptisis,etc. La exploracin fsica suele mostrar una lcera o masa enla localizacin correspondiente. En otros pacientes, la prime-ra manifestacin de enfermedad, es la presencia de adenopa-tas regionales. La mayora de los tumores drenan en la cade-na cervical yugular. Finalmente, los sntomas pueden debersea metstasis a distancia, entre las que predominan las pulmo-nares y, con menos frecuencia, las seas, hepticas y cerebra-les. Los sntomas dependientes de las metstasis sobrevienentardamente en el curso de la enfermedad, ya que estos tumo-res tienen mucha ms tendencia a la invasin local y a la dise-minacin linftica que a la extensin por va hemtica19.

Estrategia diagnstica

Para valorar correctamente y ser capaz de proponer un tra-tamiento con intencin curativa o paliativa y para adelantarun pronstico cuando informemos al paciente y a su familianecesitaremos: la historia clnica de la sintomatologa, el exa-men fsico general del paciente, la exploracin de cavidadoral y cuello, (laringoscopia, endoscopia si fuera preciso), larecogida de antecedentes personales, la valoracin de enfer-medades concomitantes, la toma de biopsia que permita es-tudio histolgico, la radiografa de trax, un estudio de to-mografa axial computarizada (TAC) o resonancia magntica(RM) del tumor y de la zona ganglionar, la radiografa pano-rmica en localizaciones orales, el estudio hematolgico,bioqumico y de marcadores tumorales.

La practica rutinaria de esofagoscopia y broncoscopia noest recomendada. (III, B).

Aparecen sealados en el texto entre parntesis los nive-les de evidencia y los grados de recomendacin (tablas 1 y 2)

Estadificacin

Para la estadificacin del tumor primario se sigue el acuerdoalcanzado por la UICC (International Union Against Cancer) yla AJCC (American Joint Committee on Cancer), que ha sidoampliamente aceptado21. La estadificacin TNM se estable-ce en funcin de la dimensin del tumor en superficie y pre-cisa una exploracin completa de las vas aerodigestivas su-

periores, incluyendo inspeccin y palpacin, con particularnfasis en la descripcin detallada de la lesin primaria y delestado de los ganglios cervicales. Nuevas modalidades radio-lgicas (tomografa por emisin de positrones, contrastes pa-ramagnticos como el xido de hierro y la utilizacin de an-ticuerpos monoclonales radiomarcados para inmunoimagende ganglios cervicales) estn siendo investigadas y con ellases muy posible, que en un futuro, mejoremos las posibilida-des del diagnstico de extensin22.

Alrededor del 60% de los pacientes se diagnostican comotumores localmente avanzados, estadios III y IV (tablas 3, 4 yfig. 2). La supervivencia a los cinco aos se sita en el 50% paraestadios iniciales (I y II), 30% en el estadio III y 10% en el IV23.

Factores pronsticos

Factor pronstico es aquel capaz de suministrar informacinsobre la evolucin que puede experimentar un paciente. Estaevolucin la medimos en supervivencia libre de enfermedady supervivencia global. La determinacin del pronsticocondiciona: la informacin que transmitimos al paciente y asu familia, el tipo de pruebas diagnsticas, la modalidad deltratamiento y el seguimiento. Los factores pronsticos, paraque tengan una utilidad en la prctica diaria, deben estar va-lidados por un anlisis multivariante.

1. Relacionados con el paciente: performance status medi-dos con ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)24 o conla escala de Karnofsky25 (tabla 5) y la comorbilidad26.

2. Relacionados con el tumor: tamao del tumor, nme-ro de ganglios afectados, tamao de las adenopatas, invasintumoral de la cpsula ganglionar, presencia de metstasis, es-tadio clnico27.

CARCINOMAS DE CABEZA Y CUELLO

Medicine 2004; 9(24): 1541-1549 154327

TABLA 1Niveles de evidencia

Ia Evidencia obtenida de metaanlisis de ensayos controlados aleatorizados

Ib Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorizado

IIa Evidencia obtenida de por lo menos un estudio controlado bien diseadono aleatorizado

IIb Evidencia obtenida de por lo menos un tipo de estudio diferente de losanteriores, pero bien diseado y cuasi-experimental.

III Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados noexperimentales, tales como estudios comparativos, estudios decorrelacin y estudios casos prcticos

IV Evidencia obtenida de informes u opiniones de comits de expertos y/oexperiencia clnica de autoridades respetadas

Guyatt GH20.

TABLA 2Grado de recomendaciones

A Requiere por lo menos un ensayo clnico controlado aleatorizado comoparte de un cuerpo de literatura de buena calidad global y consistenciaque se ha dirigido a una recomendacin especfica (niveles de evidenciaIa, Ib)

B Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien dirigidos pero noensayos clnicos aleatorizados sobre el tema de recomendacin (nivelesde evidencia IIa, IIb, III)

C Requiere evidencia obtenida de informes u opiniones de comits deexpertos y/o experiencia clnica de autoridades respetadas. Indica unaausencia de estudios clnicos directamente aplicables de buena calidad

Guyatt GH20.



3. Factores morfolgicos tumorales: el grado histolgicoen los tumores de nasofaringe y el infiltrado linfocitario pe-ritumoral.

4. Relacionados con el tratamiento: la presencia de bor-des quirrgicos afectados en la pieza de reseccin empeorasignificativamente el pronstico28.

Estrategia teraputica

Desde el inicio de los sntomas y la decisin del paciente, deconsultar con el mdico, hasta la decisin teraputica existeuna serie de actuaciones estereotipadas que podemos resu-mir en el siguiente esquema:

Los sntomas, tras ser valorados por el clnico, puedendar lugar a la indicacin de toma de biopsia, y sta, confir-mar la presencia de una neoplasia. La posterior realizacinde pruebas complementarias nos permitir identificar el es-tadio21 de la enfermedad. Con estos datos podemos determi-nar una intencin teraputica. sta puede ser curativa, palia-tiva, etc. La informacin al paciente y a su familia con laaceptacin de ellos, del pronstico, de las ventajas e incon-venientes de cada actitud teraputica y con el claro mensajede que formamos un equipo (paciente, familiares, mdicos yotros profesionales sanitarios) que van a intentar conseguir elmejor resultado en esta contienda contra el enemigo comn:la enfermedad neoplsica. En estas condiciones podemos ha-cer una propuesta teraputica (fig. 3). En ella deben habersido valorados as mismo, las patologas asociadas, la edad, ladistancia al centro mdico, la dificultad para seguir las indi-caciones del tratamiento y el nivel de actividad que valora-mos por medio de la escala de Karnofsky25 o los criterios dela ECOG24 (tabla 5). Tenemos, por tanto, varios niveles de valoracin antes de poder decidir la terapia29.

1. Las caractersticas intrnsecas del tumor: tipo histol-gico, grado, localizacin, receptores tumorales, inmuno-his-toqumica, etc.

2. El grado de desarrollo del tumor: estadio, masa tu-moral, retraso en el diagnstico, etc.

3. Las caractersticas del paciente: edad, sexo, nivel deactividad, patologas asociadas, etc.


1544 Medicine 2004; 9(24): 1541-1549 28

TABLA 3TNM

TX El tumor primario no se puede medir

T0 Sin evidencia del tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor de menos de 2 cm. en su mayor dimensin

T2 Tumor de entre 2 y 4 cm.

T3 Tumor de ms de 4 cm.

T4 Tumor que invade estructuras adyacentes (cortical sea, nervio alveolar,suelo de la boca, msculos de la lengua, seno maxilar, piel de la cara)

NX Los ganglios regionales no pueden medirse

N0 Sin afectacin linftica regional

N1 Metstasis en un ganglio linftico ipsilateral que no supere los 3 cm.

N2 Metstasis en ganglios linfticos ipsilaterales, contralaterales o bilateralesde entre 3 y 6 cm.

N2a Metstasis en un ganglio linftico ipsilateral de entre 3 y 6 cm.

N2b Metstasis en ganglios linfticos ipsilaterales de entre 3 y 6 cm.

N2c Metstasis en ganglios linfticos contralaterales o bilaterales de entre 3 y6 cm.

N3 Metstasis en ganglios linfticos de ms de 6 cm.

Mx No pueden medirse las metstasis

M0 Sin evidencia de metstasis

M1 Metstasis a distancia

Gx El grado histolgico no se ha podido determinar

G1 Bien diferenciado

G2 Moderadamente diferenciado

G3 Pobremente diferenciado

TNM Classification of malignant tumours21.

TABLA 4Estadios (UICC/AJCC)

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0T1 N1 M0T2 N1 M0T3 N1 M0

IVA T4 N0-1 M0Cualquier T N2 M0

IVB Cualquier T N3 M0

IVC Cualquier T Cualquier N M1

TNM Classification of malignant tumours21.

N0 N1 N2 N3

T1

T2

T3

T4

I

II

III

IV

Fig. 2. Agrupacin por estadios.Adaptada de European Society for Medical Oncology4.

TABLA 5Escalas de actividad

ECOG Karnofsky

Grado Criterios % Estado funcional

0 Actividad normal 100 Capaz de llevar una actividad normal,no necesita una ayuda especial

90

1 Sintomtico pero ambulatorio 8070 Incapaz de trabajar; realiza las tareas

domsticas; cuida de s mismo; enalguna tarea necesita ayuda

2 En cama < 50% 6050

3 En cama>50% 40 Incapaz de cuidarse slo; requiere cuidados hospitalarios o equivalentes

4 100% encamado 2010

5 Muerte 0 Muerte

Eastern Cooperative Oncology Group24 y Karnofsky25.



4. Las implicaciones socioculturales: distancia al hospi-tal, dificultades econmicas, nivel de informacin sobre elproceso patolgico y sus implicaciones, apoyo familiar, etc.

La estrategia teraputica es resultado de la necesidad decoordinar los distintos servicios implicados en el diagnstico,tratamiento y manejo de estos pacientes, con una mentalidadque debe llevar a personalizar el tratamiento, dentro de unasnormas comunes de actuacin, para conseguir una mejorasistencia y una evaluacin continuada del seguimiento delos pacientes.

Diseo teraputico

Se deber establecer un esquema de tratamiento multidisci-plinar en todos los casos. El tratamiento debe tener en cuen-ta el nivel de actividad (Karnosfky, ECOG) y la comorbili-dad. Se debe medir, corregir y mantener el estadonutricional del paciente30.

En los tumores resecables el tratamiento depende de lalocalizacin y la extensin. La ciruga, seguida o no de ra-dioterapia postoperatoria y la radioterapia sola obtienen re-sultados similares en los estadios iniciales. (I,A)

La quimioterapia adyuvante no ha demostrado benefi-cios. (I,A)

La radio-quimioterapia concomitante con platino segui-da de ciruga es superior a ciruga seguida de radioterapiapostoperatoria en intervalo libre de enfermedad (ILE) y su-pervivencia global (SG). (II,B)

La quimioterapia de induccin no ha demostrado bene-ficios en ILE ni en SG. (I,A)

La quimioterapia de induccin puede tener un impactobeneficioso sobre la reduccin de metstasis a distancia. (II,C)

En los tumores de laringe e hi-pofaringe que requieren una larin-gectoma, puede intentarse una qui-mioterapia de induccin parapreservar el rgano, sin que esta ac-titud tenga un impacto desfavorablesobre el ILE o la SG. (I,A) La qui-mioterapia estndar en esta indica-cin es la combinacin de platino yfluoruracilo. (I,A) La respuesta ob-tenida con la quimioterapia de in-duccin seala la decisin teraputi-ca posterior a ciruga o radioterapia.

En los tumores irresecables, laradio-quimioterapia concomitanteo alternada, ser el tratamientoaconsejable. (I,A) Esta modalidadteraputica es superior a radiotera-pia sola en ndice de respuesta, ILEy SG. (I,A) Pero como se asociacon un incremento de toxicidad,para pacientes con pobre nivel deactividad, se puede considerar eltratamiento con radioterapia ex-clusivamente. La radio-quimiote-rapia concomitante con un rgi-

men que incluya platino se considera estndar. (I,A) Laquimioterapia de induccin seguida de radioterapia sola o ci-ruga, no ha demostrado beneficios en comparacin a la ra-dioterapia sola. (I,A) La quimioterapia de induccin seguidade radio-quimioterapia concomitante sigue siendo objeto deinvestigacin31 (fig. 4).

Radioterapia

Para determinar la indicacin o no de la radioterapia posto-peratoria se han valorado una serie de factores que permitenclasificar a los pacientes en bajo, intermedio o alto riesgo.Los factores a tener en cuenta segn las recomendaciones dePeters32 son:

1. Extensin extraganglionar.2. Invasin de ms de un grupo ganglionar.3. Dos o ms ganglios afectados.4. Adenopata mayor de 3 cm.5. Localizacin del tumor en cavidad oral.6. Margen quirrgico microscpicamente afectado.7. Invasin perineuronal.Pacientes de bajo riesgo seran los que no tienen ningn

factor, no siendo en ellos necesaria la radioterapia tras la ci-ruga. En estos pacientes el control local es del 90% a los 5aos y la supervivencia del 83% en el mismo periodo. El gru-po de riesgo intermedio lo forman los pacientes con un solofactor de riesgo distinto de la invasin extraganglionar, enellos la radioterapia en dosis de 57,6 Gy en 32 fraccionesconsigue un control locorregional del 94% y una supervi-vencia del 66% a los 5 aos. En el grupo de alto riesgo apa-rece invasin extranodal o bien dos o ms factores de riesgo,a pesar de 63 Gy en 35 fracciones, el control locorregional es


Medicine 2004; 9(24): 1541-1549 154529

Decisin teraputica

Informacin al paciente y a su familia

Hallazgos clnicos

Toma de biopsia

Pruebas complementarias

Diagnstico del cncer

Estadio

Intencin teraputica

Nivel de actividad Enfermedades concomitantes

Fig. 3. Estrategia teraputica en el paciente con cncer.Adaptada de Pastor Gaitn P29.



del 68% y la supervivencia del 42% a los 5 aos. La EORTC(European Organization Research Treatment Cancer)32 y laRTOG (Radiation Therapy Oncology Group)33 proponen, parael grupo de pacientes de alto riesgo, un esquema de radiote-rapia con cisplatino concomitante.

El tiempo transcurrido entre la ciruga y el inicio de laradioterapia condiciona el control locorregional y la supervi-vencia, sugirindose iniciar los tratamientos antes de las 6 se-manas o inclusive a las 4 semanas34.

La dosis necesaria para tratar tumores con tamao T1 oT2 con intencin radical se sita en torno a los 65 Gy, mien-tras que para un T3 o T4 se requerirn 70 a 74 Gy, igual quepara tratar el cuello con adenopatas infiltradas. En el trata-miento profilctico de las cadenas ganglionares del cuello, sehan de alcanzar los 50 a 55 Gy19.

Los efectos adversos de la radioterapia van en funcin di-recta a la dosis administrada: a corto plazo mucositis, xeros-toma, prdida del gusto y a largo plazo fibrosis de los tejidosblandos, osteonecrosis, prdidas de piezas dentales, alopeciapermanente en las reas incluidas en el campo de irradiacin.

Quimioterapia

Pocos frmacos citostticos son tiles frente a carcinomas decabeza y cuello. Su actividad se conoce por la tasa de res-puesta que consiguen en la enfermedad avanzada. En estostumores la tasa vara entre el 10% y el 35% cuando se em-plean como agentes nicos (tabla 6).

La combinacin de quimioterapia ms utilizada es la decisplatino ms infusin de 5-Fu y consiste en: cisplatino 100mg/m2 por va intravenosa (iv) el primer da y fluorouracilo (5-Fu) 1.000 mg/m2 iv al da en infusin por 5 das. El ciclo de tra-tamiento se repite a los 21 das. La infusin continua de 5-Fusupone la hospitalizacin o el uso de una bomba de infusin. Elesquema clsico se llama de Al-Sarraf por ser este investigadorel primero en emplearlo35. Se han probado otras combinacio-

nes con varios frmacos eficaces oincorporando modificadores de larespuesta biolgica (interfern alfa,levamisol) sin que se encontrara unesquema superior a la combinacinde cisplatino y fluoruracilo.

Desde hace tiempo se est inves-tigando la mejor forma de integrarla quimioterapia en el tratamientoinicial de la enfermedad localmenteavanzada, con el objetivo de incre-mentar el control local, disminuir lasrecidivas locales y los fracasos a dis-tancia y, finalmente, incrementar lasupervivencia36-38. Se han investiga-do tres estrategias principales:

1. Quimioterapia neoadyuvan-te, aquella administrada antes de laciruga y/o la radioterapia.

2. Quimioterapia adyuvante: laadministrada despus del trata-miento local.

3. Quimiorradioterapia concomitante39.La quimioterapia neoadyuvante intenta poder conseguir

un mejor control locorregional, salvar la funcionalidad dedeterminados rganos como la laringe y evitar la aparicinde metstasis a distancia mediante la erradicacin de las mi-crometstasis, consigui disminuir la tasa de metstasis a dis-tancia (23% sin quimioterapia frente a 15% con quimiotera-pia) pero no modific la supervivencia (a los 4 aos fue de44% frente a 48% respectivamente). La tasa de respuesta fuedel 60 al 90% y la tasa de respuesta completa del 25 al 79%.Aproximadamente la mitad de las respuestas completas sehan comprobado por anatoma patolgica. Para obtener unarespuesta suelen hacer falta tres ciclos de Qt. El esquemams utilizado es el de cisplatino y fluoruracilo.

La quimioterapia adyuvante no consigue aumentar la su-pervivencia global. Por su parte la radioterapia administradaconjuntamente con quimioterapia intenta potenciar el efectocitotxico de la radioterapia. La interaccin entre ambas esaditiva, asumiendo que puedan administrarse conjuntamentesin disminucin de dosis. Con estas premisas se minimiza eltiempo total de tratamiento y se maximiza la intensidad de do-sis del tratamiento. La administracin concomitante con cis-platino y el posterior tratamiento quirrgico han mostrado


1546 Medicine 2004; 9(24): 1541-1549 30

T1-2, N0Rt 66 Gy sobre T y 50 Gy sobre N

oCi de T diseccin ganglionar

Enfermedad residual Ci rescate

T3-4, N0(resecable)

Ci de T + diseccin ganglionaro

Rt + Qt concomitante

N+Mrgenes afectosInvasin vasc. nerv.Invasin extracapsular

Rt ady

T3-4,any N(irresecable)

Rt braquiterapiao

Rt Qt concomitanteEnfermedad residual Ci rescate

N+ Diseccin cervical + Rt

TNM 1.a opcin teraputica Evolucin2.a opcinteraputica

Fig. 4. Diseo teraputico.Modificada de Practice guideline in Oncology31. Ci: ciruga; T: tumor; N: ganglios; Rt: radioterapia; Qt: qui-mioterapia; ady: adyuvante; vasc: vascular; nerv: nerviosa.

TABLA 6Monoquimioterapia frente a carcinoma de cabeza y cuello

Agente Tasa de respuesta

Metotrexate 10-30%

Cisplatino 35%

Bleomicina 21%

Carboplatino 21%

Ifosfamida 17%

5-Fluoruracilo (5-Fu) 15%

Paclitaxel 25-40%

Docetaxel 38%

Modificada de Espinosa E, et al19.



una tasa de respuestas completas del 75% con el 86% de re-misiones histolgicas(40). La toxicidad es importante, funda-mentalmente mucositis y mielosupresin. El empleo de radio-terapia hiperfraccionada puede mejorar la tolerancia (tabla 7).

En pacientes con tumores irresecables, la radioterapiacomo tratamiento nico consigue una tasa de supervivenciadel 10%-25% a los tres aos41. El metanlisis de Pignon etal42, en el que se analizan un total de 63 estudios que incluana un total de 10.741 pacientes ha demostrado, en este sub-grupo de pacientes, un incremento absoluto de supervivenciaa los cinco aos del 8%. La quimiorradioterapia simultnea seconsidera actualmente el tratamiento de eleccin en pacien-tes con tumores de cabeza y cuello irresecables. La quimiote-rapia de induccin seguida de quimiorradioterapia simultneaintenta mantener estos resultados y mejorar la supervivenciapor un mayor control de la enfermedad metastsica. El gru-po espaol para el tratamiento de los tumores de cabeza ycuello (TTCC) intenta contestar a esta pregunta43.

Recidiva locorregional o a distancia

La ciruga o la radioterapia raramente son curativas. Paramuchos pacientes la quimioterapia paliativa, ser la opcinaconsejable.

El tratamiento con methrotexate semanal se consideraestndar. (I,A)

Las combinaciones con platino tienen un ndice de res-puestas significativamente superior que con methrotexate solo,sin que esto tenga un impacto sobre la supervivencia. (II,B)

Nuevas armas teraputicas

Actualmente los nuevos conocimientos de biologa celular ydel proceso de divisin celular nos permiten trabajar connuevas armas teraputicas que denominamos genricamentecomo nuevas dianas biolgicas, stas actan sobre la trans-duccin, la regulacin del ciclo celular, la muerte celularprogramada, la invasin de la matriz tisular y la angiogne-sis. Ejemplos de ellas, aplicables en tumores de cabeza y cue-llo son: los antagonistas del receptor del factor de creci-miento epidrmico (EGFr)44, los inhibidores de las cinasasciclo-dependientes45, agentes antiangiognicos y los regula-dores de la replicacin de adenovirus46.

Comit de tumores de cabeza y cuello

Esta complejidad de modalidades teraputicas, de especialis-tas implicados y de orden y tiempos para cada actuacin noslleva a hablar de estrategia teraputica. Partimos de una vi-sin unidisciplinaria en que el cirujano actuaba primero, ycuando ya no consideraba operable el proceso del pacienteste era remitido al radioterapeuta y, una vez tratado, y ago-tada la posibilidad de nuevas irradiaciones se derivaba al on-clogo mdico y ste al generalista o al especialista de cuida-dos paliativos. Esta visin con compartimentos estancos paracada especialidad haca del tratamiento del paciente una es-pecie de mosaico con lmites precisos y sin zonas de sombrapara cada especialidad y limitaba la visin unitaria del pa-ciente y de su proceso patolgico.

Ha sido necesario un cambio de mentalidad que lleva aver de modo conjunto todas las posibilidades teraputicas.La implicacin de varios especialistas obliga a crear un forode las especialidades implicadas en el diagnstico, tratamien-to y seguimiento de estos pacientes con el fin de conseguirlos mejores resultados(47-49). Existir entonces un orden de ac-tuacin, pero desde el principio opinan y se tienen en cuen-ta a todas las especialidades implicadas y con una visin uni-taria del proceso patolgico y del paciente como persona. Aeste foro de especialistas denominamos comit de tumores.

Las caractersticas de este comit sern:1. Coordinar la actividad multidisciplinaria. 2. Asegurar un diagnstico completo tanto histolgico

como de extensin.3. Procurar un tratamiento integrado de cada neoplasia

y de cada paciente.4. Instaurar un seguimiento adecuado de los pacientes.5. Elaborar protocolos diagnsticos y teraputicos que

homologue actuaciones ante una neoplasia concreta.6. Estar integrado por: onclogo mdico, radioterapeu-

ta, cirujano mxilo-facial, otorrinolaringlogo, patlogo, ra-dilogo, etc.

Seguimiento

El objetivo del seguimiento es la deteccin temprana de larecidiva locorregional potencialmente curable, o la deteccinpronta de un segundo tumor. El examen fsico y las pruebascomplementarias nos ayudarn en este propsito (TAC,RMN, endoscopia, puncin aspiracin con aguja fina)31.

1. Examen clnico: 1.er ao cada 3 meses; 2.o ao cada 4meses; 3.er-5.o ao cada 6 meses; > de 5 aos cada 12 meses.

2. Anualmente, estudio radiolgico de trax3. Determinacin de TSH anualmente, si se irradi ti-

roides.

Prevencin de las complicacionesbucales del tratamiento oncolgico

Los pacientes afectados por una patologa cancerosa en elconjunto anatmico de cabeza y cuello se ven sometidos a


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TABLA 7Quimioterapia

Neoadyuvante: Cisplatino (Cis-DDP) 100 mg/m2 iv, da 15 Fluorouracilo (5-Fu) 1.000 mg/m2 iv al da en infusin por 5 dasCada 3-4 semanas por tres ciclos previos a un tratamientolocorregional

Paclitaxel 175 mg/m2 iv, da 1, cada tres semanas, solo o asociado a DDP+5-Fu

Docetaxel 75 mg/m2, da 1, cada tres semanas, solo o asociado a DDP+5-Fu

Paliativo Methotrexate (MTX) 40 mg/m2 iv, semanal por 4 semanas

Concomitante Cis-DDP 100 mg/m2 iv, los das 1, 22 y 43, junto con Rt

Pastor Gaitn P29.



procesos teraputicos que conllevan multitud de reaccionesadversas, que merman de forma importante la calidad de vidade estos pacientes, y son fuente de gran cantidad de proble-mas en su boca50-56.

La radioterapia y la quimioterapia son las dos terapiasque con mayor frecuencia favorecen la aparicin de este tipode alteraciones.

Antes del tratamiento oncolgico

Se debe realizar una exploracin de la cavidad bucal del pa-ciente con el objeto de valorar si presenta una boca sptica,que pueda entorpecernos el tratamiento por problemas in-fecciosos ulteriores. En esta exploracin debemos poner es-pecial cuidado en: existencia de caries dentales, nivel de hi-giene del paciente, existencia de prtesis dentales ycapacidad de apertura bucal.

En el caso en el que se deban realizar extracciones den-tarias, stas han de hacerse aproximadamente unos 15 dasantes del tratamiento.

Es fundamental instaurar medidas profilcticas a los pa-cientes.

En cuanto a los consejos nutricionales es conveniente re-ducir el consumo de sacarosa, cidos y picantes, alcohol y ta-baco.

Durante la terapia oncolgica

Se deben mantener las medidas profilcticas iniciadas antesdel tratamiento oncolgico.

Despus de la terapia oncolgica

MucositisSe trata de una inflamacin de la mucosa oral, secundaria aun tratamiento radio y/o quimioterpico. Para este tipo dealteraciones podemos utilizar:

1. Tratamiento de polimixina B y neomicina en pomadasobre la zona (Creanolona). Uso 3-4 veces al da, dando unligero masaje sobre la zona tras la aplicacin del medica-mento.

2. En los casos en los cuales demostremos sobreinfec-cin por Cndida albicans en la lesin mucosa, se debe ins-taurar un tratamiento con antifngicos. La nistatina (My-costatin) es el medicamento de mayor uso. En estos casos,la presentacin farmacutica en vulos vaginales favore-ce la administracin del medicamento al paciente, y consi-gue buenos resultados. La posologa ser de 3-4 grageas oel contenido de 2 cucharillas dosificadoras, tras las comi-das, mantener en la boca durante unos minutos y tragartras este tiempo. Debe retardarse todo lo que sea posible latoma de otro lquido, con el fin de mantener el contactotpico del medicamento con la mucosa bucal el mayortiempo posible.

3. Colutorio de agua oxigenada (H2O2) y suero salino apartes iguales.

4. Corticoides tpicos: acetnido de triamcinolona ensolucin de ora base (formula farmacutica magistral)

5. Alimentos fros, agua fra e incluso hielo sobre lazona.

6. Evitar irritante locales, tomar abundante yogurt.7. Colocar vaselina a cualquier objeto que introduzca-

mos en la boca (vasos, cucharas, etc...).

XerostomaSequedad bucal por defecto de secreciones, boca seca.

Las medidas fsico-dietticas obtienen resultados simila-res a los tratamientos mdicos tradicionales de sialogogos,estimuladores salivales, etc., evitando, para nuestros pacien-tes, los efectos indeseables de los mismos. Dichas medidasseran las siguientes:

1. Beber abundante agua fra.2. Comer fruta carnosa y mantener el hueso de la fruta

en la boca.3. Enjuagarse con t fro, suero salino o extracto de ca-

momila.4. Uso de chicle sin azcar.5. Rellenar pulverizadores orales de una solucin de

agua y clorhexidina a partes iguales, pulverizando la bocacuantas veces se quiera durante el da.

OsteorradionecrosisLa osteorradionecrosis supone la exposicin de hueso duran-te ms de 2 meses en un campo previamente irradiado y enausencia de recidiva tumoral.

Si se presenta, el tratamiento quirrgico debe realizarseal menos 3 meses tras la ltima sesin. Hasta que se realizael tratamiento quirrgico, podemos mantener las siguientesmedidas:

1. Irrigaciones con bicarbonato de sodio (Na2CO3) di-luido en agua, sobre la zona.

2. Uso de antibiticos locales como bacitricina y neomi-cina (Dermisone TRI- Antibitica tres veces al da, sobre lazona), junto con el uso en los primeros quince das de unadosis de choque de 3 g. de ampicilina o amoxicilina; solas oasociadas a metronidazol.

CandidiasisSobreinfeccin de la mucosa oral y mucosa lingual por Can-dida albicans.

Deben ser tratadas con suspensin de nistatina (en lapresentacin y con las dosis anteriormente expuestas), sola oen combinacin con ketoconazol (Fungarest en una tomanica, diaria, de 200 mg. por las maanas, durante 15-30das)

TrismusSe trata de una contraccin de los msculos masticadoresque produce el cierre forzoso de la boca.

Se debe iniciar una fisioterapia leve, usando dispositi-vos interoclusales que obliguen al paciente a mantener laboca abierta. Se realizarn ejercicios diarios de apertura ycierre, y se aplicar un tratamiento antinflamatorio y anal-gsico.


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carcinomas de cabeza y cuello

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