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Caracterización clínica y factores pronósticos en subgrupos

de pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda

de alto riesgo de recaída

Tesis presentada por:

Susana Rives Solà

para aspirar al grado de Doctora en Medicina

Directores de la tesis: Dra. Mireia Camós Guijosa y Dr. Jordi Esteve Reyner

Facultat de Medicina

Universitat de Barcelona

Septiembre 2013

III

Dedicatoria

A mis padres, que tanto me enseñaron y a quienes extraño

A Alfonso, Toni y Anna

V

ÍNDICE I.-‐ AGRADECIMIENTOS VII II.-‐ ABREVIATURAS O ACRÓNIMOS XIII III.-‐GLOSARIO DE GENES XVII IV.-‐INTRODUCCIÓN 1

1. Leucemia linfoblástica aguda (LLA) 1.1 Incidencia 3 1.2 Etiología 4 1.3 Fisiopatología 7 1.4 Clínica 9 1.5 Diagnóstico diferencial 11 1.6 Diagnóstico clínico y biológico 12 1.7 Biología 17 Clasificaciones 17 Subtipos genéticos 19 Alteraciones primarias 21 Alteraciones secundarias 28 1.8 Tratamiento 34 Contribución de los grupos cooperativos 34 Tratamiento de primera línea de la LLA 39 Trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos 42 Seguimiento y efectos secundarios

a largo plazo 43 LLA recaída 44 Nuevos tratamientos 45

1.9 Tratamiento en subgrupos de pacientes que requieren un abordaje específico 45

LLA con cromosoma Philadelphia (LLA Ph+) 45 LLA del lactante 45 LLA en pacientes con Síndrome de Down 46 1.10 Factores pronósticos 47

2. LLA con cromosoma Philadelphia (LLA Ph+) 53

2.1 Perspectiva histórica 53 2.2 Cromosoma Ph y gen de fusión BCR-‐ABL 56

VI

2.3 Heterogeneidad clínica y biológica dentro de la LLA Ph+ 57

2.4 Pronóstico de la LLA Ph+ antes de la introducción del tratamiento con inhibidores de tirosín-‐quinasas (TKI) (era pre-‐TKI) 58

2.5 Pronóstico de la LLA Ph+ en la era TKI 59 2.6 Protocolos de tratamiento en la LLA Ph+ 62

3. LLA-‐T 65 3.1 Incidencia 65 3.2 Clínica 65 3.3 Biología 66 3.4 Factores pronósticos clínicos 72 3.5 Factores pronósticos biológicos 74 3.6 Tratamiento 75

Quimioterapia 75 Trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos 77 Nuevos fármacos 78

V.-‐ HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 81 2.1 Hipótesis 83 2.2 Objetivos 84 VI.-‐ RESULTADOS 87 Trabajo 1 89 Trabajo 2 107 Trabajo 3 115 Trabajo 4 121 VII.-‐ DISCUSIÓN 137 LLA Ph+ 139 LLA-‐T 151 Limitaciones del estudio 158 Beneficios de la investigación 159 Perspectivas de futuro 160 VIII.-‐ CONCLUSIONES 163 IX.-‐ FINANCIACIÓN 167 X.-‐ BIBLIOGRAFÍA 171

VII

Agradecimientos

IX

AGRADECIMIENTOS A mis directores de tesis, la Dra. Mireia Camós y el Dr. Jordi Esteve. Ha sido

un privilegio y un placer tenerlos como directores.

A la Dra. Isabel Badell, que me animó a escribir la tesis y me sugirió los temas

de investigación que conforman este trabajo de tesis.

A todos los hemato-‐oncólogos pediátricos del grupo SHOP que han tratado a

los pacientes incluidos en este trabajo y que han colaborado en el registro de

sus datos.

Al equipo de Clever Instruments por su ayuda en la recogida de datos y en el

análisis estadístico: Dr. Agustí Martí, Carmen Romero y Rocío Sánchez.

A mi jefe, el Dr. Jesús Estella, por todo lo que me ha enseñado y me enseña.

A la Dra. Marina Mateo, anterior jefa de Hematología y con quien empecé a

trabajar en el Hospital Sant Joan de Déu y al Dr. Iñaki Alcorta, de quien

también aprendí mucho. A la Dra. Teresa Toll, por todo lo que me enseña.

X

A todos mis compañeros del equipo de hematología pediátrica, porque voy a

trabajar a gusto cada día gracias a ellos y de quienes aprendo. También les

agradezco el esfuerzo adicional que han tenido que hacer a causa de mi

reducción de jornada: la Dra. Teresa Toll, el Dr. Albert Català, el Dr. Rubén

Berrueco, la Dra. Montserrat Torrebadell y la Dra. Mireia Camós.

A los médicos del máster de Hematología Pediátrica: Anna Ruiz Llobet,

Gabriela Corbalán, Núria Conde, Raquel Castro, María Trabazo, Anna Alonso,

Montse Mesegué.

A los médicos y otros profesionales de mi hospital que forman parte del

equipo multidisciplinar para el diagnóstico y tratamiento de los niños con

leucemia: Dra. Mar Pérez (Genética), Joan Vinent (Farmacia), Dra. Natalia

Rodríguez y Gemma Calaf (Rehabilitación), Dra. Ester Gean (Genética clínica),

Núria Carsí, Laia Jané y Marta Albert (Psicología), Mª Àngels Claramonte y

Ramon Badosa (Trabajo Social), Rocío Escobar, Marta Palomares, Dra. Jessica

Ortiz (Equipo de Paliativos), Dra. Margarita Vancells y Dra. Rosalía Carrasco

(Cirugía), Dr. Ferran Torné y Dr. Ramon Huguet (Traumatología), Roberta

Malatesta, Núria Vega (biólogas e investigadoras pre-‐doctorales) y muchos

profesionales más.

XI

Al equipo de enfermería del laboratorio de hematología: Camino, Araceli,

Rosa y Justo.

A las enfermeras, auxiliares y secretarias de la planta 8ª y de Hospital de Día,

por su profesionalidad y por su cariño hacia los niños oncológicos. A Puri

Gonzalo, por su gran humanidad.

A los médicos y profesores del Hospital Clínic que me enseñaron durante mi

residencia, en especial a los doctores: Montserrat Rovira, Arturo Pereira,

Jordi Esteve, Armando López-‐Guillermo, Francisco Cervantes, Joan Bladé,

Benet Nomdedéu, Francesc Bosch, Enric Carreras, Joan Carles Reverter, Neus

Villamor, Dolors Colomer y Elías Campo.

Al Dr. Josep Maria Ribera, por lo que me ha enseñado y porque constituye

un ejemplo a seguir.

A mis compañeros de residencia porque disfruté y aprendí con ellos: Juan

Carlos Hernández-‐Boluda, Joan Cid, Silvia Montoto, Llúcia Sanz , María

Perales, Anna Ferrer, Mireia Camós, Alberto Álvarez-‐Larrán.

XII

A mis amigas, por su apoyo y cariño: Mónica, Cristina, Nati y Myriam.

A mi amiga Paloma, a quien extraño, por su alegría y generosidad.

A Alfonso, Toni y Anna, por vuestro amor y por el tiempo que esta tesis os ha

robado.

A mi padres por su amor y por transmitirme entusiasmo por aprender en la

medicina y en tantas otras disciplinas.

A mis hermanas María y Mercè, a mis abuelos, a la madrina, a Rosa y a todos

mis tíos, a mis suegros y a toda mi familia, por su cariño y apoyo.

A los niños con leucemia y sus padres, porque son la principal motivación

para seguir trabajando.

XIII

Abreviaturas

XV

ABREVIATURAS o ACRÓNIMOS Ara-‐G: análogo del arabinósido de guanina Ara-‐GTP: arabinósido de guanosín trifosfato BFM: Berlin Frankfurt Münster CARTs: Chimeric antigen receptor-‐modified T cells CNA: copy number alterations o alteración en el número de copias de DNA COG: Children Oncology Group DCFI: Dana Farber Cancer Institute DNA: deoxyribonucleic acid o ADN (ácido desoxirribonucleico) EGIL: European Group of Immunological classification of Leukemias ERM: enfermedad residual mínima EsPhALL: European Intergroup Study on Post Induction Treatment of Philadelphia Positive Acute Lymphoblastic Leukaemia with Imatinib. ETP: Early-‐T cell Precursor o precursor inmaduro de las células T FAB: clasificación de leucemias French American British FISH: fluorescence in situ hybridization o hibridación in situ fluorescente FRALLE: French Acute Lymphoblastic Leukaemia Study Group GMALL German Multicenter Acute Lymphoblastic Leukemia HLA: Human Leukocyte Antigen I-‐BFM: grupo internacional BFM LCR: líquido cefalorraquídeo LDH: lactato deshidrogenasa LLA: leucemia linfoblástica aguda LLA-‐B: leucemia linfoblástica aguda de fenotipo B LLA Ph+: leucemia linfoblástica aguda con cromosoma Philadelphia LLA-‐T: leucemia linfoblástica aguda de fenotipo T LMA: leucemia mieloblástica aguda LMC: leucemia mieloide crónica MPAL: mixed phenotype acute leukemia o leucemias de fenotipo mixto MTHFR: enzima metilen-‐tetrahidrofolato reductasa NCI: National Cancer Institute PCR: polymerase chain reaction o reacción en cadena de la polimerasa PETHEMA: Protocolo para el Estudio y Tratamiento de las Hemopatías Malignas PL: punción lumbar PNP: Purine Nucleoside Phosphorylase

XVI

RC: remisión completa SG: supervivencia global SHOP / SEHOP: Sociedad Española de Hemato-‐Oncología Pediátrica SLE: supervivencia libre de evento SNC: sistema nervioso central SEER: US National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program SJCRH: Saint Jude Children’s Research Hospital TCR: T-‐cell receptor o RCT, receptor de células T TKI: Tyrosin Kinase Inhbitor o inhibidor de tirosín-‐quinasas TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos TPMT: enzima tiopurin-‐metiltransferasa UKALL: United Kingdom Acute Lymphoblastic Leukemia Group WHO: World Health Organization (Organización Mundial de la Salud, OMS)

XVII

Glosario de genes

XIX

GLOSARIO DE GENES Símbolo aprobado*

Nombre aprobado Localización Otros símbolos

ABL1 v-‐abl Abelson murine leukemia viral oncogene homolog1

9q34.1 ABL, JTK7, C-‐ABL, p150, v-‐abl

AKT1 v-‐akt murine thymoma viral oncogene homolog 1

14q32.32-‐q32.33

AKT

ARID5B AT rich interactive domain 5B (MRF1-‐like)

10q11.22

BCL11B B-‐cell CLL/lymphoma 11B (zinc finger protein)

14q32

BCL2 B-‐cell CLL/lymphoma 2 18q21.3 BCL9 B-‐cell CLL/lymphoma 9 1q21 BCR Break cluster region 22q11 BMI1 BMI1 polycomb ring finger oncogene 10p13 CDKN1B cyclin-‐dependent kinase inhibitor 1B

(p27, Kip1) 12p13.1-‐p12

CDKN2A cyclin-‐dependent kinase inhibitor 2A 9p21 CDK4 inhibitor p16INK4, ARF, p14ARF

CDKN2B cyclin-‐dependent kinase inhibitor 2B (p15, inhibits CDK4)

9p21 CDK4 inhibitor p15INK4b, p15INK4

CEBPE CCAAT /enhancer binding protein (C/EBP), epsilon

14.q11.2

CEBPA CCAAT/enhancer binding protein (C/EBP), alpha

19q13.1

CEBPB CCAAT/enhancer binding protein (C/EBP), beta

20q13.1

CEBPD CCAAT/enhancer binding protein (C/EBP), delta

8p11.2-‐p11.1

CEBPG CCAAT/enhancer binding protein (C/EBP), gamma

19q13.2

CREBBP CREB binding protein 16p13.3 CRLF2 cytokine receptor-‐like factor 2 Xp22.3 e

Yp11.3

CTGF connective tissue growth factor 6q23.2 CCN2 EBF1 connective tissue growth factor 5q34 EBF EED embryonic ectoderm development 11q14.2-‐

q22.3

EML1 echinoderm microtubule associated protein like 1

14q32

XX

Símbolo aprobado*


EPOR erythropoietin receptor 19p13.3-‐p13.2

EPS8 epidermal growth factor receptor pathway substrate 8

12p12.3

EPS15 epidermal growth factor receptor pathway substrate 15

1p32

ERG v-‐ets erythroblastosis virus E26 oncogene homolog (avian)

21q22.3

ETV6 ets variant 6 12p13 TEL EZH2 enhancer of zeste homolog 2

(Drosophila) 7q35-‐q36

FBXW7 F-‐box and WD repeat domain containing 7, E3 ubiquitin protein ligase

4q31.23

FLT3 fms-‐related tyrosine kinase 3 13q12 GATA3 GATA binding protein 3 10p15 HLF hepatic leukemia factor 17q22 HOXA@ homeobox A cluster 7p15.2 HOXA ID4 inhibitor of DNA binding 4, dominant

negative helix-‐loop-‐helix protein 6p22.3

IGF2BP1 insulin-‐like growth factor 2 mRNA binding protein 1

17q21.32

IGH immunoglobulin heavy locus 14q32.33 IKZF1 IKAROS family zinc finger 1 (Ikaros) 7pter-‐7qter IKZF2 IKAROS family zinc finger 2 (Helios) 2q13-‐1 IKZF3 IKAROS family zinc finger 3 (Aiolos) 17q11.2 IL3 interleukin 3 (colony-‐stimulating

factor, multiple) 5q23-‐q31

IL7R interleukin 7 receptor 5p13 IRX2 iroquois homeobox 2 5p15.33 JAK1 Janus kinase 1 1p32.3-‐

p31.3

JAK2 Janus kinase 2 9p24 JAK3 Janus kinase 3 19p13-‐p12 LEF1 lymphoid enhancer-‐binding factor 1 4q23-‐q25 LHX3 LIM homeobox 3 9q34.3 LMO1 LIM domain only 1 (rhombotin 1) 11p15 LMO2 LIM domain only 1 (rhombotin like-‐2) 11p13 LMO3 LIM domain only 1 (rhombotin like-‐1) 12p13 LYL1 lymphoblastic leukemia derived

sequence 1 19p13.2

XXI

Símbolo aprobado*


MLL myeloid/lymphoid or mixed-‐lineage leukemia (trithorax homolog, Drosophila)

11q23 KMT2A, ALL-‐1, TRX1, HTRX1, CXX7, MLL1A,

MLLT1 myeloid/lymphoid or mixed-‐lineage leukemia (trithorax homolog, Drosophila); translocated to, 1

19p13.3 ENL, LTG19, YEATS1


9p21 AF9, YEAST3


6q27 AFF1, AF4, PBM1


10p12 AF10

MYB v-‐myb myeloblastosis viral oncogene homolog (avian)

6q22-‐q23 C-‐MYB

MYC v-‐myb myeloblastosis viral oncogene homolog (avian)

8q24 C-‐MYC

NEGR1 neuronal growth regulator 1 1p31.1 NF1 neurofibromin 1 17q11.2 NKX2.1 NK2 homeobox 1 14q13.3 NKX2.2 NK2 homeobox 2 20p11.22 NOTCH1 NOTCH1 9q34.3 TAN1, hN1 NRAS neuroblastoma RAS viral (v-‐ras)

oncogene homolog 1p13.2 N-‐ras, ALPS4

NUP214 nucleoporin 214kDa 9q34 OLIG2 oligodendrocyte transcription factor 2 21q22.11 BHLHB1 P2RY8 purinergic receptor P2Y, G-‐protein

coupled, 8 Xp22.33 and Yp11.3

PAX5 paired box 5 9p13.2 PBX1 pre-‐B-‐cell leukemia homeobox 1

1q23.3

PDGFRB platelet-‐derived growth factor receptor, beta polypeptide

5q33.1 PDGFR1

PHF6 PHD finger protein 6

Xq26.3

PIK3CA phosphatidylinositol-‐4,5-‐bisphosphate 3-‐kinase, catalytic subunit alpha

3q26.3 PI3K

PICALM phosphatidylinositol binding clathrin assembly protein

11q14 CALM

XXII

Símbolo aprobado*


PIP4K2A phosphatidylinositol-‐5-‐phosphate 4-‐kinase, type II, alpha

10p12.2 PIPK

PNP purine nucleoside phosphorylase 14q13.1 PUNP PTEN phosphatase and tensin homolog 10q23 MMAC1 RB1 retinoblastoma 1 13q14.2 RUNX1 runt-‐related transcription factor 1 21q22.3 AML1, CBFA2 SET SET nuclear oncogene 9q34 STAT@ signal-‐transducer and activator of

transcription protein family variable

STIL SCL/TAL1 interrupting locus 1p32 SUZ12 SUZ12 polycomb repressive complex 2

subunit 17q21

TACC2 transforming, acidic coiled-‐coil containing protein 2

10q26

TAL1 T-‐cell acute lymphocytic leukemia 1 1p32 SCL, TCL5, bHLHa17

TAL2 T-‐cell acute lymphocytic leukemia 2 9q32 TCF3 transcription factor 3 19p13.3 E2A TCRA T cell receptor alpha locus 14q11.2 TCRB T cell receptor beta locus 7q34 TCRD T cell receptor delta locus 14q11.2 TCRG T cell receptor gamma locus 7p14 TLX1 T-‐cell leukemia homeobox 1 10q24.32 HOX11, TCL3 TLX3 T-‐cell leukemia homeobox 3 5q35.1 HOX11L2 TP53 tumor protein p53 17p13.1 P53 TPD52 tumor protein D52 8q21 TPMT thiopurine S-‐methyltransferase 6p22.3 TYK2 tyrosine kinase 2 19p13.2 WT1 Wilms tumor 1 11p13 *Según nomenclatura HUGO (http://www.gene.ucl.ac.uk/nomenclature)

Introducción

1

Introducción

Introducción

2

Introducción

3

1. Leucemia linfoblástica aguda pediátrica

Las leucemias agudas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades

neoplásicas caracterizadas por la expansión clonal de células derivadas de un

progenitor hematopoyético inmaduro de línea linfoide (leucemia

linfoblástica aguda, LLA) o mieloide (leucemia mieloblástica aguda, LMA).

Dentro de las LLA podemos distinguir las leucemias de línea B (LLA-‐B

precursoras) y las de línea T (LLA-‐T).

Incidencia

La leucemia aguda es el cáncer más frecuente en la edad pediátrica y

representa la tercera parte de todos los cánceres en esta edad. En niños, a

diferencia de lo que sucede en la edad adulta, la LLA es mucho más

frecuente que la LMA, con una proporción de 4 a 1. La incidencia de la LLA

en niños menores de 15 años es de 35 casos por millón de habitantes, con un

pico de incidencia entre los 2 y 5 años de edad y oscila según la raza y área

geográfica (US National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and End

Results (SEER) program, ver figura 1) (Gurney et al., 1995). Así, es menos

frecuente en los niños de raza negra y más frecuente entre los hispano-‐

americanos que en los niños de origen caucásico (Glazer et al., 1999) (Pui,

2012). Ver figura 2 (Xu et al., 2012).

Introducción

4

Figura 1. Incidencia de la LLA según edad (SEER program (http://seer.cancer.gov).

Figura 2. Incidencia de la LLA pediátrica según la raza. Reproducido de Xu H, et al. Journal

of Clinical Oncology 2012.

Etiología

Dada la gran diversidad biológica presente en la leucemia pediátrica es muy

improbable que todos los casos tengan una única etiología. Resulta más

plausible que las leucemias se deban a la convergencia de múltiples factores

genéticos y ambientales, que podrían variar según el subtipo de leucemia. En

la mayoría de casos no existen factores genéticos hereditarios conocidos y

causative polymorphisms and the exact nature of the racial differencesin ALL that are explained by ARID5B. No ARID5B SNPs were signif-icantly associated with genomic loci previously linked to ALL suscep-tibility (ie, IKZF1; Data Supplement), suggesting that these genesindependently contribute to ALL pathobiology.

Interestingly, our multivariate analyses identified two ARID5BSNPs that independently contributed to ALL susceptibility in Hispan-ics, although a single SNP (rs10821936) almost entirely accounted forthe association signal at this locus in whites. These observations implythat relationships between genetic variations and ALL susceptibilityshould be examined in the context of genetic ancestry. The C allele atrs10821936 was significantly over-represented in patients with a highpercentage of NA ancestry at this locus and was surprisingly commonin indigenous NA populations, raising the question of whether NAsare particularly susceptible to ALL. Although there is a paucity of dataspecifically assessing the incidence of ALL in NAs, a recent analysis ofSurveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) data from fivestates in the United States reported a 1.63-fold greater incidence ofALL in NA children than in whites, although the difference did notreach statistical significance because of small sample size.4 Interna-tionally, one of highest incidence rates of childhood ALL occurs inCosta Rica,36,37 where Mestizos (admixed groups with NA ances-try) constitute a high proportion of the population. These obser-vations are of interest but should be interpreted with caution forseveral reasons: race/ethnic classification by self-reports, relativelysmall size of NA samples, and possible incompleteness of thecancer registries (particularly in developing countries). It is in-triguing that the population frequency of this allele somewhatparallels the order of human migration out of Africa38: the fre-quency is lowest in blacks (Africa), intermediate in whites andAsians (Europe and Asia), and highest in Native Americans (the Ameri-cas). Whether the ARID5B locus has been subject to selection pressureduring human evolution warrants further investigation.39

Finally, one of the most significant findings from this study is thatARID5B germline SNPs related to ALL susceptibility were also associ-

ated with ALL outcome. To the best of our knowledge, this is the firstreport describing the relation between ARID5B and ALL treatmentresponse in the context of a frontline ALL clinical trial. Further exam-ination of ARID5B variation in the context of different ALL treatmentregimens is warranted to refine its value as a prognostic marker.Interestingly, we previously observed that ARID5B SNP genotype isassociated with leukemic cell accumulation of methotrexate metabo-lites (ie, polyglutamated methotrexate),18 offering a plausible mecha-nism by which ARID5B is linked to ALL relapse. Together, theseresults point to the possibility that leukemogenesis and antileukemicdrug response mechanisms may converge on common pathways.

AUTHORS’ DISCLOSURES OF POTENTIAL CONFLICTSOF INTEREST

Although all authors completed the disclosure declaration, the followingauthor(s) indicated a financial or other interest that is relevant to the subjectmatter under consideration in this article. Certain relationships markedwith a “U” are those for which no compensation was received; thoserelationships marked with a “C” were compensated. For a detaileddescription of the disclosure categories, or for more information aboutASCO’s conflict of interest policy, please refer to the Author DisclosureDeclaration and the Disclosures of Potential Conflicts of Interest section inInformation for Contributors.Employment or Leadership Position: Mary V. Relling, St. JudeChildren’s Research Hospital (C) Consultant or Advisory Role: NoneStock Ownership: None Honoraria: None Research Funding: Mary V.Relling, Sigma Tau Pharmaceuticals Expert Testimony: None OtherRemuneration: None

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Conception and design: Cheng Cheng, Naomi J. Winick, Cheryl L. Willman,Gregory H. Reaman, William L. Carroll, Mignon Loh, William E. Evans,Ching-Hon Pui, Stephen P. Hunger, Mary V. Relling, Jun J. YangAdministrative support: Celeste Eng, Gregory H. Reaman

B

ALL

Inci

denc

e (p

er m

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rson

-yea

rs)†

15

10

5

0

20

30

25

40

35

45

18

33

47

33

48

62

ANon-ALL controlsALL cases

Black*n = 112 n = 93

P = .0015

Whiten = 1,046 n = 978

P = 8.38 ! 10-20

Hispanicn = 541 n = 330

P = 1 ! 10-6

Black White Hispanic

Freq

uenc

y of

the

Risk

Alle

le

at rs

1082

1936

(%)

20

10

0

30

40

60

50

70

Fig 3. Racial differences in the risk allele frequency at rs10821936 and in acute lymphoblastic leukemia (ALL) incidence. (A) Genotype of rs10821936 is associated with ALLsusceptibility in all three race groups. (B) Frequency of the risk allele (allele C) increases in order for blacks, whites, and Hispanics, consistent with the racial differences in ALL incidence.*Association of rs10821936 with ALL in blacks is based on a previous report by Yang et al.20 †ALL incidence by race is based on the report by Linabery et al.3

Xu et al

756 © 2012 by American Society of Clinical Oncology JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

Introducción

5

sólo en un porcentaje muy pequeño de casos la LLA se desarrolla en

pacientes con una enfermedad genética subyacente con predisposición a la

leucemia, como sería el Síndrome de Down o la ataxia-‐telangiectasia (Pui,

2012). Sin embargo, recientemente se ha descrito la asociación entre ciertos

polimorfismos genéticos en la población general y el riesgo aumentado de

desarrollar LLA pediátrica. Así, determinados polimorfismos en los genes

ARID5B (como por ejemplo el rs10821936), IKZF1, CEBPE, BMI1-‐PIP4K2A y

CDKN2A, se asocian a una mayor predisposición a padecer una LLA (Xu et al.,

2013). Algunos polimorfismos en el gen ARID5B asociados a mayor riesgo de

desarrollar LLA son menos frecuentes en la raza negra y más frecuentes en

los hispano-‐americanos, lo que podría explicar las diferencias en la incidencia

de LLA entre razas (Yang et al., 2012; Xu et al., 2012). Además, determinados

polimorfismos genéticos se asocian específicamente a ciertos subgrupos

biológicos de LLA, como sería el caso de la LLA hiperdiploide. Así,

determinadas variantes polimórficas en los genes ARID5B e IKZF1 se asocian

a la LLA con hiperdiploidía (Papaemmanuil et al., 2009).

En cuanto a los factores ambientales, hay estudios epidemiológicos que han

mostrado asociaciones con algunas exposiciones a agentes físicos o químicos

y la LLA, como radiaciones ionizantes y electromagnéticas, exposiciones

laborales de los padres, consumo de alcohol durante la gestación y otros. Sin

embargo, estas asociaciones son débiles y en algunos casos no se han

confirmado (Malagoli et al., 2010; Bailey et al., 2011; Hsu et al., 2013). En el

caso de la leucemia del lactante, por el contrario, sí que parece que la

exposición transplacentaria a inhibidores de topoisomerasa-‐II tenga un papel

importante en el origen de la leucemia. En este sentido, se ha observado que

tanto las leucemias del lactante como las leucemias secundarias a

Introducción

6

inhibidores de topoisomerasa-‐II con reordenamiento del gen MLL tienen con

mayor frecuencia el punto de rotura localizado en el intrón 11 (Meyer et al.,

2013). Dicho intrón contiene múltiples dominios de unión a topoisomerasa-‐

II, por lo que sería muy sensible a la acción de sustancias citotóxicas. Existen

componentes naturales y sintéticos con actividad frente a topoisomerasa-‐II

(quinolonas, flavonoides presentes en alimentos y bebidas como el té).

Aunque esta actividad sea mucho más débil que la de los quimioterápicos, la

capacidad detoxificadora podría ser menor en el feto o en algunas gestantes

que tuvieran polimorfismos genéticos asociados a una menor actividad

enzimática (Biondi et al., 2000).

En la mayoría de las LLA en niños mayores de 1 año, sin embargo, se

desconocen las causas ambientales que pueden originarla. Entre las

diferentes hipótesis destaca la teoría infecciosa, que podría explicar el pico

de incidencia de LLA entre los 2 y 5 años. En esta teoría se postula que la

exposición a infecciones en ciertos momentos del desarrollo y la respuesta

inmunológica a dichas infecciones podría desempeñar un papel importante

en la etiología de la leucemia. Se han propuesto dos hipótesis, una que se

basa en la mezcla de poblaciones (Kinlen, 1997) y otra basada en la infección

tardía (Greaves, 1988). La primera hipótesis se ve apoyada por estudios

epidemiológicos en los que la mezcla de poblaciones y el contacto con

ciertos virus frente a los que no se tenía inmunidad, se asociaron a un

aumento en la incidencia de leucemia infantil (Eden, 2010). La hipótesis de la

“infección tardía” postula que el sistema inmune está programado durante

el primer año de vida a anticipar determinadas infecciones y estas

exposiciones serían necesarias para el desarrollo posterior de respuestas

inmunológicas eficaces. La exposición tardía a las infecciones comunes por

Introducción

7

un exceso de higiene y por la falta de contacto con otros niños que

transmiten estas infecciones podría favorecer la leucemia. En esta teoría se

contempla este retraso en la infección como un evento secundario que sería

el desencadenante sólo en aquellos individuos que ya tienen un evento

primario (por ejemplo, el reordenamiento ETV6-‐RUNX1) y que además

tienen cierta predisposición genética añadida, como podría ser la presencia

de determinados polimorfismos en genes que modulan la respuesta inmune.

Esta teoría la apoyan varios estudios epidemiológicos que describen un

aumento de casos de LLA en niños que no acuden a la guardería (Perrillat et

al., 2002) (Ma et al., 2002) (Gilham et al., 2005) (Ma et al., 2009).

Fisiopatología – Origen clonal de la LLA

Si bien nuestro conocimiento sobre la etiología de la leucemia es aún muy

limitado, el conocimiento sobre la célula leucémica y los mecanismos de

leucemogénesis ha experimentado un gran avance en las últimas décadas.

Ello se debe en gran medida a la facilidad en la obtención de células

leucémicas a partir de muestras de sangre periférica o de médula ósea. El

estudio de estas células ha identificado alteraciones citogenéticas y

moleculares recurrentes que definen distintos subtipos de LLA. Algunas de

estas lesiones se consideran las lesiones iniciales o primarias (founding),

como la traslocación t(9;22)(q34;q11)/BCR-‐ABL o los reordenamientos del

gen MLL, y otras son secundarias y cooperan en el proceso de la

leucemogénesis, como las deleciones del gen IKZF1.

Con el fin de comprender mejor este proceso el grupo de Mel Greaves y

otros grupos de investigadores realizaron estudios para identificar el origen

de la célula leucémica (Greaves et al., 2003). Para ello estudiaron la

Introducción

8

secuencia temporal en el proceso de la leucemogénesis, comparando las

células preleucémicas (portadoras sólo del evento primario) con las células

leucémicas (con alteraciones genéticas añadidas o secundarias). Realizaron,

por un lado, estudios en gemelos univitelinos en los que sólo uno de ellos

desarrolló la leucemia y, por otro, estudios en pacientes con LLA de los que

se disponía de muestra de sangre en el momento de nacer (obtenida de las

cartas de Guthrie o de células criopreservadas de sangre de cordón

umbilical). Así, pudieron demostrar no sólo el origen in utero de una gran

proporción de casos de LLA pediátrica, donde tiene lugar el primer evento,

sino también cómo algunas células adquieren posteriormente, en el periodo

post-‐natal, lesiones genéticas secundarias que desencadenan la leucemia. El

estudio de gemelos con LLA y reordenamiento ETV6-‐RUNX1 ha permitido

inferir la historia natural de este subtipo de LLA. Ambos gemelos

compartirían el clon pre-‐leucémico (con el reordenamiento ETV6-‐RUNX1)

debido al paso transplacentario in utero. Sin embargo, en un gemelo se

desarrollaría la leucemia mediante la adquisición de anomalías genéticas

secundarias y en el otro gemelo (sano), el clon preleucémico podría no

adquirir nuevas lesiones y quedarse detenido en su trayectoria evolutiva

(Wiemels et al., 1999) (Greaves et al., 2003) (Greaves, 2009). En el caso de

las LLA con reordenamiento de MLL el grado de concordancia en el

desarrollo de la LLA entre gemelos es mayor, lo que sugiere que la capacidad

oncogénica de MLL es superior.

Recientemente se ha revisado el concepto de la leucemogénesis y la

linealidad en la evolución de las leucemias (Greaves, 2010). La teoría clásica

de una única clona inicial con una evolución lineal, en la que aparecen

subclones que adquieren nuevas mutaciones, se va viendo sustituida por una

Introducción

9

explicación darwiniana, en la que la evolución clonal tendría una

arquitectura ramificada. De esta manera, al diagnóstico de la leucemia ya

existirían diversos subclones de distintas células madre leucémicas o células

iniciadoras de leucemia (leukemic initiating cells) con diferentes alteraciones

genotípicas (Notta et al., 2011). En las recaídas se pueden hallar clones

derivados de un clon ancestral diferente al clon mayoritario que originó la

leucemia (Mullighan et al., 2008). Esta teoría tiene importantes

implicaciones en el seguimiento y en el tratamiento dirigido frente a dianas

terapéuticas.

Clínica

La presentación clínica de la LLA es variable y por lo general los síntomas y

signos al diagnóstico son secundarios a la infiltración de las células

leucémicas en médula ósea y en otros órganos. Aunque puede presentarse

de forma insidiosa, la LLA infantil suele hacerlo de forma aguda, con una

historia de menos de tres meses desde el inicio de la clínica hasta el

diagnóstico (Pui, 2012). Uno de los hallazgos más frecuentes es la fiebre, que

ocurre en más de la mitad de los casos. Si bien la fiebre puede ser de causa

infecciosa, a menudo se debe a la propia leucemia y se resuelve en 24-‐72

horas desde el inicio del tratamiento con glucocorticoides y/o quimioterapia.

En ocasiones, el niño presenta malestar general y astenia. Si la infiltración

leucémica da lugar a insuficiencia medular puede haber un síndrome

anémico y/o hemorragia por la plaquetopenia. En una tercera parte de los

casos el principal síntoma es el dolor óseo o articular, que puede ser

migratorio o localizado en una extremidad. En niños pequeños, este dolor

puede manifestarse únicamente en forma de cojera. Los casos que cursan

Introducción

10

con dolor óseo con frecuencia tienen inicialmente pocas alteraciones en el

hemograma y esto dificulta y puede retrasar el diagnóstico. La LLA-‐T suele

darse en niños más mayores y frecuentemente se presenta con una carga

tumoral elevada, masa mediastínica, hepato-‐esplenomegalia e

hiperleucocitosis. Debido a la masa mediastínica, algunos niños tienen

disnea y ortopnea.

En la exploración física los hallazgos más frecuentes son la palidez, las

equimosis y petequias, las adenopatías y/o hepato-‐esplenomegalia. En los

varones se deben explorar los testes, que pueden estar infiltrados. En menos

de un 5% de los casos se halla infiltración del sistema nervioso central (SNC)

al diagnóstico. Ésta es más frecuente en las LLA-‐T, en los niños menores de 2

años y en las leucemias con reordenamiento BCR-‐ABL. Puede manifestarse

con clínica de hipertensión endocraneal o con parálisis de un par craneal.

Más rara vez, puede observarse infiltración ocular, en forma de hemorragia

o infiltración leucocitaria en la retina o en el nervio óptico. Se han descrito

otras manifestaciones clínicas secundarias a infiltración extramedular como

los nódulos subcutáneos, el priapismo o la compresión de médula espinal

por masas epidurales, pero son mucho menos frecuentes en la LLA que en

las LMA. Los lactantes con reordenamiento del gen MLL son un caso

particular, con frecuente hiperleucocitosis, lesiones cutáneas,

organomegalias e infiltración del SNC.

El hemograma suele ser diagnóstico por la presencia de blastos en sangre

periférica. Generalmente se observa anemia, plaquetopenia y leucopenia o

leucocitosis. Hasta en un 10% de los casos al diagnóstico el hemograma es

normal o con alteraciones mínimas, por lo que si la clínica es sugestiva, se

debe realizar un aspirado de médula ósea para descartar con seguridad la

Introducción

11

leucemia. Con menor frecuencia que la LMA, la LLA al diagnóstico puede

ocasionar situaciones clínicas de emergencia, con compromiso vital que

requieren un tratamiento urgente. La presentación con alteraciones en la

coagulación o con leucostasis, a diferencia de lo que ocurre en la LMA ocurre

rara vez (ver tabla 1).

Diagnóstico diferencial

En la mayoría de los casos el diagnóstico es sencillo con una anamnesis

minuciosa, una exploración física completa y una analítica general. Sin

embargo, en un 10% de los casos la LLA puede ser más difícil de distinguir de

otros procesos y debe siempre excluirse antes de establecer el diagnóstico

de enfermedades tales como la plaquetopenia inmune, la artritis reumatoide

juvenil, el neuroblastoma (con células tumorales infiltrando médula ósea que

pueden parecerse morfológicamente a los linfoblastos), la aplasia medular y

la mononucleosis infecciosa. Antes de iniciar tratamiento con

glucocorticoides en determinados casos de niños con orientación diagnóstica

de plaquetopenia inmune y de artritis reumatoide juvenil debe realizarse un

aspirado de médula ósea para descartar la leucemia. En los casos de LLA con

dolores óseos la radiografía puede ser normal, pero también puede mostrar

signos característicos, como líneas transversas metafisarias. Otros hallazgos,

como las lesiones líticas o formación ósea subperióstica, obligan a establecer

el diagnóstico diferencial con sarcomas óseos.

Introducción

12

Tabla 1. Situaciones clínicas de emergencia al diagnóstico de la LLA.

Situaciones de emergencia

Clínica Frecuencia Tratamiento

Infección Fiebre y síntomas según el foco infeccioso

Frecuente Antibióticos de amplio espectro y según foco y germen

Masa mediastínica Disnea, ortopnea, tos, síndrome vena cava superior

Frecuente en la LLA-‐T

Evitar anestesia general. Glucocorticoides y/o quimioterapia. Radioterapia en algunos casos

Síndrome de lisis tumoral

Insuficiencia renal aguda, convulsiones, arritmia.

Más frecuente en las LLA con hiperleucocitosis y masa tumoral elevada (lactante, LLA-‐T), en especial tras iniciar tratamiento con glucocorticoides y/o quimioterapia.

Hiperhidratación, alopurinol, rasburicasa. No corregir hipocalcemia si es asintomática.

Coagulación intravascular diseminada

Sangrado

Infrecuente. Se observa más frecuentemente en la LLA con t(17;19).

Hemoderivados, glucocorticoides y/o quimioterapia.

Leucostasis

Disnea, confusión, focalidad neurológica (hemiparesia y otras).

Infrecuente incluso en casos con hiperleucocitosis. Más frecuente en lactantes.

Glucocorticoides y/o quimioterapia. Evitar en lo posible transfusión de hematíes (no incrementar la viscosidad sanguínea).

Hipercalcemia

Confusión, coma, convulsiones, debilidad, alteraciones ritmo cardiaco.

Muy infrecuente. Se ha descrito con mayor frecuencia en la LLA con t(17;19).

Hiperhidratación y diuréticos, glucocorticoides y en algún caso bifosfonatos. Quimioterapia.

Masa que comprime médula espinal

Síndrome de compresión medular (paresia, parálisis, alteración sensibilidad).

Muy infrecuente

Glucocorticoides y/o quimioterapia. Rara vez requiere descompresión quirúrgica dada la gran quimio-‐sensibilidad de la LLA al diagnóstico.

Diagnóstico clínico y biológico

Además de la exploración física, se debe realizar una serie de pruebas

complementarias de imagen y de laboratorio, así como una punción lumbar

para descartar la infiltración del SNC. Se ha demostrado que la punción

Introducción

13

lumbar traumática, debida al paso de blastos de sangre periférica al líquido

cefalorraquídeo (LCR), se asocia a una peor supervivencia del paciente (Pui

et al., 2009). Por ello, resulta muy importante que las punciones lumbares al

diagnóstico las realicen médicos con experiencia en este procedimiento y

que se asegure un recuento plaquetario adecuado previo a su realización. El

estado de afectación del SNC puede definirse según parámetros clínicos o

pruebas de imagen y/o el recuento celular y la citomorfología de LCR:

• SNC-‐1: ausencia de blastos en el LCR

• SNC-‐2: blastos en LCR con menos de 5 leucocitos/µl

• SNC-‐3: blastos en el LCR con 5 o más leucocitos/µl y/o afectación de

pares craneales y/o masa tumoral en cerebro o meninges detectada

por imagen.

• PL traumática sin blastos: más de 10 hematíes/µl sin blastos en LCR

• PL traumática con blastos: más de 10 hematíes/µl con blastos en LCR

El diagnóstico de LLA se basa en la observación morfológica de ≥25% de

blastos de línea linfoide en médula ósea. Si bien con frecuencia el

diagnóstico de LLA se puede realizar con el estudio de las células leucémicas

en sangre periférica, es preferible confirmar el diagnóstico de la LLA

mediante un aspirado de médula ósea. En algunos casos la obtención de

células leucémicas es difícil y se precisan múltiples aspirados o la realización

de una biopsia de médula ósea debido a una infiltración medular importante

(médula empaquetada) o por fibrosis. Además de la microscopía óptica

mediante la que se realizan los estudios morfológicos y citoquímicos (ver

figura 3), en el diagnóstico de la LLA se utilizan otras técnicas que ayudan a

confirmar el linaje y a caracterizar mejor las células leucémicas:

Introducción

14

• Citometría de flujo: establece el linaje de la leucemia y el estadio de

diferenciación de los blastos a través del estudio inmunofenotípico de

antígenos de membrana e intracelulares. Además, facilita el

seguimiento de la enfermedad residual mínima (ERM) por medio del

estudio del fenotipo aberrante de las células leucémicas.

• La citometría de flujo también estima la ploidía celular mediante el

cálculo del índice de DNA, que permite distinguir grupos pronósticos

como la hipodiploidía o la hiperdiploidía alta.

• Citogenética: el estudio del cariotipo permite la detección de

alteraciones numéricas y estructurales (traslocaciones, deleciones y

otras) en las células leucémicas. Mediante esta técnica se pueden

identificar alteraciones genéticas con gran implicación pronóstica (ver

apartado “subtipos genéticos”, más adelante). La técnica de FISH

(Fluorescent in Situ Hybridization) ayuda a la detección de anomalías

genéticas no detectadas por citogenética convencional, bien sea por

falta de obtención de metafases o por tratarse de alteraciones de un

tamaño menor a la resolución de la citogenética convencional

(alteraciones crípticas). Además de la técnica de FISH existen otras

técnicas de citogenética molecular que permiten aumentar la

resolución de las alteraciones genéticas a analizar. Entre ellas se hallan

la técnica SKY (Spectral Karyotiping), que es una variante del FISH que

permite teñir los 23 cromosomas simultáneamente con distintas

sondas, la CGH (Comparative Genomic Hybridization) y los SNParrays

(Single polymorphisms arrays).

Introducción

15

• Biología molecular: mediante la técnica de PCR (reacción en cadena de

la polimerasa) pueden detectarse diferentes alteraciones, como los

genes de fusión con implicación pronóstica en la LLA, así como

estudiar los reordenamientos específicos para cada paciente del gen

de la cadena pesada de las inmunoglobulinas y/o del receptor de

células T (IGH/TCR)(técnicas clonoespecíficas), de gran utilidad para el

seguimiento de la ERM.

Introducción

16

Figura 3. Estudio diagnóstico de un caso de LLA Ph+. A. Morfología de sangre periférica donde se observan blastos linfoides. B. Estudio por citometría de flujo del inmunofenotipo de las células de médula ósea (en rojo los blastos), al diagnóstico (recuadro superior derecha) y al final de inducción, donde se detecta enfermedad residual mínima de 0,08% (recuadro inferior). Los blastos son CD45 débiles y coexpresan de forma aberrante marcadores de línea B y de línea mieloide (CD19++/CD123+). C. Estudio citogenético de las células leucémicas al diagnóstico, en el que se objetiva el cromosoma Ph+. D. Estudio por FISH en el que se confirma la presencia del reordenamiento BCR-‐ABL. E. RT-‐PCR cuantitativa del transcrito BCR-‐ABL. La curva de la izquierda es la muestra al diagnóstico y la de la derecha es la muestra al final de inducción, en la que se objetiva presencia de ERM. Cortesía de la Dra. Toll, Dra. Camós, Dra. Torrebadell, Dra. Pérez-‐Iribarne y Dra. Carrió. A B

C D E

BCR-ABL Diagnóstico ! BCR-ABL

Seguimiento ERM+ !!

RT-PCR cuantitativa

Introducción

17

Biología

Clasificaciones

Las clasificaciones de la LLA han ido cambiando con el mejor conocimiento

de la biología de esta enfermedad (ver tablas 2 y 3).

La clasificación morfológica y citoquímica o clasificación de la FAB (French-‐

American-‐British) (Bennett et al., 1976; Bennett et al., 1981) no se usa

actualmente en la estratificación de los pacientes. Las clasificaciones que

mayor utilidad tienen en la actualidad son la clasificación inmunológica

según el grupo EGIL (European Group of immunological classification of

leukemias) (Bene et al., 1995) y la clasificación de la WHO (World Health

Organization) (Swerdlow et al., 2008; Campo et al., 2011). En la clasificación

EGIL se sistematiza la LLA según el grado de madurez de la célula leucémica.

El fenotipo más frecuente en la LLA pediátrica es el B común, definido por la

positividad de CD10. La clasificación de la WHO integra aspectos clínicos,

morfológicos, inmunofenotípicos y genéticos y reconoce como entidades

diferentes subgrupos de LLA (Swerdlow et al., 2008) (Campo et al., 2011).

Introducción

18

Tabla 2. Clasificación inmunológica (EGIL) (Bene et al., 1995)

Clasificación inmunológica de la LLA según grupo EGIL

LLAde línea B: CD22+ y/ó CD79a+ y/ó CD19+

Pro-‐B (B-‐I): TdT+, CD10-‐, Ig citoplasma-‐, Ig membrana-‐, CD38+.

Común (B-‐II): TdT+, CD10+, Ig citoplasma-‐, Ig membrana-‐, CD38+

Pre-‐B (B-‐III): TdT+, CD10+/-‐, Ig citoplasma +, Ig membrana-‐, CD38+/-‐

B madura (B-‐IV): CD20+, TdT-‐, CD10-‐, Ig citoplasma-‐, cadenas ligeras de superficie o citoplasmáticas +, CD38-‐

LLAde línea T: CD3 de citoplasma +

Pro-‐T (T-‐I): CD7+, CD2-‐, CD5-‐, CD8-‐, CD1a-‐

Pre-‐T (T-‐II): CD2+ y/o CD5+ y/o CD8+, CD1a-‐, CD71+

T cortical: CD1a+, CD3 de superficie + o -‐, CD71-‐

T madura: CD3 de superficie+, CD1a-‐, CD2+, CD5+, CD4/8+

Tabla 3. Clasificación WHO (World Health Organization) 2008 (Campo et al., 2011) (Swerdlow et al., 2008) Clasificación WHO de las neoplasias de precursores linfoides

Leucemia/linfoma linfoblástico B, no especificado

Leucemia/linfoma linfoblástico B con alteraciones genéticas recurrentes

Leucemia linfoblástica B con t(9;22)(q34;q11); BCR-‐ABL

Leucemia linfoblástica B con t(v;11q23); reordenamiento del gen MLL

Leucemia linfoblástica B con t(12;21)(p13;q22); ETV6-‐RUNX1 (TEL-‐AML1)

Leucemia linfoblástica B con hiperdiploidía

Leucemia linfoblástica B con hipodiploidía

Leucemia linfoblástica B con t(5;14)(q31;q32); IL3-‐IGH

Leucemia linfoblástica B con t(1;19)(q23;p13.3)

Leucemia/linfoma linfoblástico T

Introducción

19

Subtipos genéticos

Las alteraciones genéticas presentes en la LLA difieren según la edad de

presentación, de manera que en la edad pediátrica predominan las

alteraciones de buen pronóstico (hiperdiploidía, reordenamiento ETV6-‐

RUNX1), mientras que en la edad adulta son más frecuentes las alteraciones

de mal pronóstico, como el reordenamiento BCR-‐ABL (figuras 4 y 5). En las

últimas décadas ha habido un gran avance en el conocimiento de las

alteraciones genéticas subyacentes en la LLA y la comprensión de los

mecanismos de la leucemogénesis. Mediante técnicas genéticas y

moleculares podemos detectar alteraciones en el 80% de los casos de LLA.

Así, se han podido identificar subtipos genéticos y moleculares con entidad

clínica y biológica diferenciada con valor pronóstico (ver figura 6).

Figura 4. Frecuencias de los subtipos genéticos en LLA pediátrica. Reproducido de Pui et al. Blood 2012 (Pui et al., 2012). Frecuencia estimada de los distintos genotipos en la LLA pediátrica. En dorado se indican aquellas lesiones observadas en LLA-‐T y en gris-‐azul las observadas en LLA B precursoras. En tonalidades más oscuras se representan a aquéllas de peor pronóstico.

patients treated with triple intrathecal therapy compared with thosetreated with intrathecal methotrexate therapy20 (as discussed in“The case for complete omission of prophylactic cranialirradiation”).

Primary genetic abnormalities can be identified in 75% to80% of childhood ALL cases with standard chromosomal andmolecular genetic analyses,9 but in virtually all cases with theaddition of genome-wide analyses (Figure 1). Of several newlydiscovered subtypes, one is characterized by increased CRLF2expression with or without a corresponding genomic lesion(IGH@-CRLF2, P2RY8-CRLF2, and CRLF2 F232C) and com-

monly with a concomitant JAK1/2 sequence mutation, and occursin 5% to 7% of children with precursor B-cell ALL and, remark-ably, in approximately 50% of the cases with Down syndrome.21-26

The non-Down syndrome patients with this genotype probablyrequire more intensive therapy because they generally have a pooroutcome in the reported series (particularly among the NationalCancer Institute high-risk patients).26 The prognostic impact of thisgenotype among patients with Down syndrome remains to bedetermined.

Another novel high-risk subtype, termed “BCR-ABL1–like”ALL, also has a precursor B-cell phenotype, exhibits a gene

Table 1. Patient characteristics and treatment results from selected clinical trials enrolling children with ALL

5-y outcome, %

Study groupYears of

studyNo. of

patientsAge, y,range

T-cellALL, %

Cumulative CNSrelapse rate EFS Survival Data source

AIEOP-95 1995-2000 1743 0-18 11 1.2 ! 0.3 75.9 ! 1.0 85.5 ! 0.8 Conter et al1

BFM-95 1995-1999 2169 0-18 13 4.0 ! 0.4 79.6 ! 0.9 87.0 ! 0.7 Möricke et al2

COG 2000-2005 7153 0-21 7 NA NA 90.4 ! 0.5 Hunger et al3

DCOG-9 1997-2004 859 1-18 11 2.6 ! 0.6 80.6 ! 1.4 86.4 ! 1.2 Veerman et al4

DFCI 00-01 2000-2004 492 1-18 11 NA 80.0 ! 2 91 ! 1 Vrooman et al5

NOPHO-2000 2002-2007 1023 1-15 11 2.7 ! 0.6 79.4 ! 1.5 89.1 ! 11 Schmiegelow et al6

SJCRH 15 2000-2007 498 1-18 15 2.7 ! 0.8 85.6 ! 2.9 93.5 ! 1.9 Pui et al7

UKALL 97/99 1999-2002 938 1-18 11 3.0 ! 0.6 80.0 ! 1.3 88.0 ! 1.1 Mitchell et al8

EFS indicates event-free survival; AIEOP, Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica; BFM, Berlin-Frankfurt-Münster; NA, not available; DCOG, DutchChildhood Oncology Group; DFCI, Dana-Farber Cancer Institute consortium; NOPHO, Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology; SJCRH, St Jude Children’sResearch Hospital; and UKALL, United Kingdom Medical Research Council Working Party on Childhood Leukaemia.

Figure 1. Estimated frequency of specific genotypes in childhood ALL. Data were modified from Pui et al9 by including recently identified genotypes. The genetic lesionsthat are exclusively seen in cases of T-cell ALL are indicated in gold and those commonly associated with precursor B-cell ALL in blue. The darker gold or blue color indicatesthose subtypes generally associated with poor prognosis. BCR-ABL1–like cases can be separated into one group with CRLF2 dysregulation and the other with activatingcytokine receptor and kinase signaling.

1166 PUI et al BLOOD, 9 AUGUST 2012 ! VOLUME 120, NUMBER 6

For personal use only. by guest on January 21, 2013. bloodjournal.hematologylibrary.orgFrom

Introducción

20

Figura 5. Frecuencias de los distintos subgrupos genéticos según la edad. Reproducido de Moorman. Blood Review 2012 (Moorman, 2012)

Figura 6. Supervivencia libre de evento según el subgrupo genético. Reproducido de Moorman, Blood Review 2012 (Moorman, 2012)

and adult studies have shown it to be associated with a favourableoutcome (Fig. 2 and Fig. 3).23,25,38,41–43 In vitro studies have sug-gested that this favourable response to chemotherapy is driven bythe fact that HeH cells are particularly sensitive to methotrexatewhich is one of the mainstays of contemporary treatmentprotocols.44–47

Even though HeH patients have an excellent chance of a curerelative to other patients, the high prevalence of the subgroup, par-ticularly among children, means that treating relapsed HeH patientsis still a clinical challenge. Thus the identification of risk factorswithin this genetic subgroup is a high priority. Over the past two de-cades, several research groups have subdivided this group accordingto gain of specific chromosome(s), modal number and the presenceor absence of structural abnormalities in the search for risk fac-tors.39,41,42,48,49 Unfortunately a consensus has not emerged. TheChildren's Oncology Group (COG) currently use the presence of thetriple trisomy (simultaneous gain of chromosomes 4, 10 and 17) toidentify a subgroup of HeH with a very low risk of relapse.42 Incontrast, we found that trisomy 18 and not triple trisomy to be thebetter indicator of improved survival.23

6. t(1;19)(q23;p13)/TCF3-PBX1

In 90–95% of cases the chromosomal translocation, t(1;19)(q23;p13),results in the fusion of the TCF3 (formerly E2A) gene with the PBX1gene.50 In the remaining 5–10% of cases neither of these genes is in-volved and while a few cases appear to harbour alternative gene fu-sions the subgroup does not appear to be homogeneous.51–53 Thistranslocation is unusual because it can present either as a balancedtranslocation, t(1;19), or unbalanced where just the der(19)t(1;19)is present. The ratio of balanced to unbalanced is approximately50:50.51 The balanced form of the translocation almost always resultsin TCF3-PBX1 fusion and thus most TCF3-PBX1-negative cases presentas der(19)t(1;19).51 TCF3-PBX1-negative cases are also known to coex-ist with high hyperdiploidy and, more rarely, t(9;22)(q34;q11).51 Pa-tients with TCF3-PBX1 usually have a pre-B immunophenotypeexpressing cytoplasmic μ.50 Interestingly it is one of the few genetic

abnormalities which does not appear to vary in frequency with age;being present in 3–5% of cases at all ages, with the exception of infants(Fig. 1). In paediatric ALL, patients with t(1;19) have been reported tohave an adverse outcome. However, these data were largely from theUSA and prior to the use of modern intensive protocols.50 On contem-porary paediatric protocols t(1;19) patients have an intermediate/goodprognosis.23,25,54–56 In adult ALL, there is a great deal of debate overthe prognosis of t(1;19) patients with French and Italian studiesreporting poor outcomes while the UKALLXA and UKALLXII/ECOG2993 trials finding no strong association with outcome.38,57–59

Although some studies have reported a differential outcome be-tween the balanced and unbalanced this is likely to reflect differ-ences between TCF3-PBX1 positive and negative patients.60 Thedifferential outcome in adult ALL is likely to reflect variation in treat-ment protocols and be mirroring historical differences observed inpaediatric cohorts.

Fig. 1. Estimated age-specific frequency of selected chromosomal abnormalities in ALL. The incidence of each abnormality in each age group was calculated using a denominatorthat only included cases appropriately tested by cytogenetic, FISH or MLPA for the abnormality in question. Mutual exclusivity was assumed for the abnormalities listed. A minimumof 80 cases were tested for each abnormality in each age group, with the exception of the infant (b1 year) age group. The total cohort comprised 7113 patients aged as follows: b1 yn=142, 1–4 y n=3128, 5–9 y n=1583, 10–14 y n=915, 15–19 y n=452, 20–24 y 169, 25–39 y n=350, 40–59 y n=374.

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

Pro

po

rtio

n S

urv

ivn

g E

ven

t F

ree

0 2 4 6 8 10 12Years from diagnosis

ETV6

High hyperdiploidy

87%

83%

74%

50%

41%40%

24%

Other abnormalities

MLL translocations

<40 chromosomest(9;22)(q34;q11)

iAMP21

RUNX1

Fig. 2. Event free survival of childhood BCP-ALL by primary genetic subgroup. Data isfrom ALL97 trial and updated from Moorman et al. (2010) (Ref. [22]). Percentagesare event free survival at 7 years after a median follow-up time of 8.2 years.

4 A.V. Moorman / Blood Reviews xxx (2012) xxx–xxx

Please cite this article as: Moorman AV, The clinical relevance of chromosomal and genomic abnormalities in B-cell precursor acute lympho-blastic leukaemia, Blood Rev (2012), doi:10.1016/j.blre.2012.01.001and adult studies have shown it to be associated with a favourable

outcome (Fig. 2 and Fig. 3).23,25,38,41–43 In vitro studies have sug-gested that this favourable response to chemotherapy is driven bythe fact that HeH cells are particularly sensitive to methotrexatewhich is one of the mainstays of contemporary treatmentprotocols.44–47

Even though HeH patients have an excellent chance of a curerelative to other patients, the high prevalence of the subgroup, par-ticularly among children, means that treating relapsed HeH patientsis still a clinical challenge. Thus the identification of risk factorswithin this genetic subgroup is a high priority. Over the past two de-cades, several research groups have subdivided this group accordingto gain of specific chromosome(s), modal number and the presenceor absence of structural abnormalities in the search for risk fac-tors.39,41,42,48,49 Unfortunately a consensus has not emerged. TheChildren's Oncology Group (COG) currently use the presence of thetriple trisomy (simultaneous gain of chromosomes 4, 10 and 17) toidentify a subgroup of HeH with a very low risk of relapse.42 Incontrast, we found that trisomy 18 and not triple trisomy to be thebetter indicator of improved survival.23

6. t(1;19)(q23;p13)/TCF3-PBX1

In 90–95% of cases the chromosomal translocation, t(1;19)(q23;p13),results in the fusion of the TCF3 (formerly E2A) gene with the PBX1gene.50 In the remaining 5–10% of cases neither of these genes is in-volved and while a few cases appear to harbour alternative gene fu-sions the subgroup does not appear to be homogeneous.51–53 Thistranslocation is unusual because it can present either as a balancedtranslocation, t(1;19), or unbalanced where just the der(19)t(1;19)is present. The ratio of balanced to unbalanced is approximately50:50.51 The balanced form of the translocation almost always resultsin TCF3-PBX1 fusion and thus most TCF3-PBX1-negative cases presentas der(19)t(1;19).51 TCF3-PBX1-negative cases are also known to coex-ist with high hyperdiploidy and, more rarely, t(9;22)(q34;q11).51 Pa-tients with TCF3-PBX1 usually have a pre-B immunophenotypeexpressing cytoplasmic μ.50 Interestingly it is one of the few genetic

abnormalities which does not appear to vary in frequency with age;being present in 3–5% of cases at all ages, with the exception of infants(Fig. 1). In paediatric ALL, patients with t(1;19) have been reported tohave an adverse outcome. However, these data were largely from theUSA and prior to the use of modern intensive protocols.50 On contem-porary paediatric protocols t(1;19) patients have an intermediate/goodprognosis.23,25,54–56 In adult ALL, there is a great deal of debate overthe prognosis of t(1;19) patients with French and Italian studiesreporting poor outcomes while the UKALLXA and UKALLXII/ECOG2993 trials finding no strong association with outcome.38,57–59

Although some studies have reported a differential outcome be-tween the balanced and unbalanced this is likely to reflect differ-ences between TCF3-PBX1 positive and negative patients.60 Thedifferential outcome in adult ALL is likely to reflect variation in treat-ment protocols and be mirroring historical differences observed inpaediatric cohorts.

Fig. 1. Estimated age-specific frequency of selected chromosomal abnormalities in ALL. The incidence of each abnormality in each age group was calculated using a denominatorthat only included cases appropriately tested by cytogenetic, FISH or MLPA for the abnormality in question. Mutual exclusivity was assumed for the abnormalities listed. A minimumof 80 cases were tested for each abnormality in each age group, with the exception of the infant (b1 year) age group. The total cohort comprised 7113 patients aged as follows: b1 yn=142, 1–4 y n=3128, 5–9 y n=1583, 10–14 y n=915, 15–19 y n=452, 20–24 y 169, 25–39 y n=350, 40–59 y n=374.

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Pro

port

ion

Sur

vivn

g E

vent

Fre

e

0 2 4 6 8 10 12Years from diagnosis

ETV6

High hyperdiploidy

87%

83%

74%

50%

41%40%

24%

Other abnormalities

MLL translocations

<40 chromosomest(9;22)(q34;q11)

iAMP21

RUNX1

Fig. 2. Event free survival of childhood BCP-ALL by primary genetic subgroup. Data isfrom ALL97 trial and updated from Moorman et al. (2010) (Ref. [22]). Percentagesare event free survival at 7 years after a median follow-up time of 8.2 years.

4 A.V. Moorman / Blood Reviews xxx (2012) xxx–xxx

Please cite this article as: Moorman AV, The clinical relevance of chromosomal and genomic abnormalities in B-cell precursor acute lympho-blastic leukaemia, Blood Rev (2012), doi:10.1016/j.blre.2012.01.001

Introducción

21

Además, en algunos casos la identificación de una alteración genética

específica permite no sólo una mejor estratificación en grupos de riesgo para

guiar la intensidad del tratamiento, sino también el seguimiento de la

respuesta al mismo mediante el estudio de la ERM de forma específica. Por

último, dicho conocimiento se ha traducido en un tratamiento dirigido

contra dianas moleculares específicas en algún subtipo de LLA, como la LLA

con cromosoma Philadelphia y presencia del gen de fusión BCR-‐ABL (LLA

Ph+). Es previsible que en los próximos años puedan diseñarse nuevas

terapias dianas frente a otros subgrupos moleculares.

Dentro de las alteraciones genéticas podemos distinguir unas alteraciones

primarias, que generalmente se excluyen mutuamente y unas alteraciones

secundarias, que se adquieren con posterioridad al evento inicial y que

cooperan en el desarrollo de la leucemogénesis. En las tablas 4 y 5 se

describen algunas de estas alteraciones junto con su repercusión clínica. La

descripción de los subgrupos genéticos en la LLA-‐T se realiza más adelante

(ver apartado de biología en la LLA-‐T). A continuación se destacan algunas de

las alteraciones genéticas recurrentes primarias y secundarias en la LLA B

precursora:

Alteraciones primarias:

Hiperdiploidía alta (51-‐65 cromosomas): constituye el grupo genético más

frecuente de LLA pediátrica con alrededor del 30% de los casos y se asocia a

características clínicas favorables, como cifras bajas de leucocitos, edad

entre 2 y 5 años y buen pronóstico, con supervivencias superiores al 90% con

los protocolos de tratamiento actuales. Suelen tener una buena respuesta al

tratamiento con antimetabolitos y presentan mayor sensibilidad al

Introducción

22

tratamiento con metotrexato, ya que acumulan mayores concentraciones de

metotrexato intracelular en relación con el aumento de dosis del gen

transportador de tetrahidofolatos que se halla en el cromosoma 21 (Kager et

al., 2005). Se caracteriza por la ganancia de cromosomas, que suelen ser +X,

+4, +6, +10, +14, +17, +18, y +21, +21. Dentro de este grupo se ha descrito

que algunas trisomías, como la trisomía 18 o la triple trisomía +4, +10 y +17

(Paulsson et al., 2013) y los casos con mayor número modal parecen tener

mejor pronóstico (Dastugue et al., 2013). En ocasiones se asocian

alteraciones estructurales, que se consideran eventos secundarios (Paulsson

et al., 2010) y cuyo valor pronóstico es controvertido. En tan sólo 1-‐4% de los

casos la hiperdiploidía alta se asocia a traslocaciones recurrentes

características de la LLA como son la t(1;19)(q23;p13), la t(9;22) (q34;q11) ó

la t(12;21)(p13;q22) y el pronóstico en estos casos se considera que viene

dado por la traslocación.

Hipodiploidía (<46 cromosomas): son infrecuentes y se asocian a mal

pronóstico. Se pueden distinguir 3 subgrupos (Moorman, 2012): la

hipodiploidía alta (40-‐45 cromosomas), la hipodiploidía baja (30-‐39

cromosomas) y la casi haploidía (<30 cromosomas). En la mayoría de

protocolos se considera de mal pronóstico y se tratan con protocolos de alto

riesgo cuando tienen menos de 44 cromosomas.

1) Hipodiploidía alta (40-‐45 cromosomas): representa menos del 1% de la

LLA. Puede asociarse a las traslocaciones (t(9;22), t(1;19) o t(12;21)).

2) Hipodiploidía baja (30-‐39 cromosomas): constituye el 3-‐5% de LLA de

adolescentes y adultos y es menos frecuente todavía en niños. Se presenta

con monosomías de los cromosomas 3, 7, 15, 16 y 17. Puede presentar un

Introducción

23

fenómeno de endoduplicación y aparecer clonas con casi triploidía (60-‐78

cromosomas). Se asocia a mal pronóstico, por lo que es importante

distinguirlo de la hiperdiploidía alta.

3) Casi haploidía (<30 cromosomas): se observa en el 1% de LLA en niños,

nunca se ha descrito en lactantes o adultos. Habitualmente se pierden los

cromosomas sexuales (X/Y) y se mantienen los cromosomas 10, 14, 18 y 21.

Es frecuente la endoduplicación del clon primario (falsa hiperdiploidía alta).

Se han descrito una frecuencia elevada de mutaciones y deleciones que

activan la vía RAS. Tanto en este subgrupo como en el de hipodiploidía baja

se han descrito alteraciones que inactivan a los genes IKZF2 (HELIOS) e IKZF3

(AIOLOS), que son muy infrecuentes en otros tipos de LLA (Moorman, 2012;

Mullighan, 2012). Se ha descrito recientemente que los inhibidores de PI3K y

de mTOR inhiben con gran potencia la proliferación de células con

hipodiploidía baja y casi haploides, por lo que podrían investigarse como una

nueva modalidad terapéutica en estos subtipos de leucemia de muy mal

pronóstico (Holmfeldt et al., 2013).

t(12;21)(p13;q22)/ETV6-‐RUNX1 (TEL-‐AML1): representa alrededor de un 25%

de casos de LLA pediátrica. En la mayoría de casos se trata de una

traslocación críptica, que precisa de técnicas de genética molecular (FISH o

PCR) para su diagnóstico. Se ha demostrado su frecuente origen prenatal,

con la presencia de la traslocación en sangre obtenida al nacimiento. En

algunos casos la leucemia se presenta en la adolescencia tras una larga

latencia, lo que sugiere el requerimiento de eventos secundarios para la

leucemogénesis. Los pacientes con esta traslocación presentan una mayor

sensibilidad al tratamiento con asparraginasa y un pronóstico favorable, con

supervivencias de más del 90% con los protocolos terapéuticos actuales. El

Introducción

24

pronóstico de la presencia de alteraciones estructurales secundarias

añadidas es controvertido (Barbany et al., 2012; Enshaei et al., 2013).

t(1;19)(q23;p13)/TCF3-‐PBX1 (E2A-‐PBX1): se halla en el 5% de la LLA

pediátrica y se asocia a fenotipo pre-‐B, aunque en niños no es infrecuente el

fenotipo B común. En este subgrupo de pacientes se demuestra la

importancia de la estratificación en grupos de riesgo y del protocolo de

tratamiento aplicado; se trataba de un subgrupo de niños con mal

pronóstico que ha pasado a tener buen pronóstico gracias a la intensificación

del tratamiento y su exclusión del grupo riesgo bajo, con supervivencias en la

actualidad superiores al 80% (Andersen et al., 2011). Se ha descrito una

mayor frecuencia de recaídas en SNC en estos pacientes (Pui et al., 2009),

aunque este hecho no se confirma en otra serie de 49 pacientes con esta

traslocación (Andersen et al., 2011).

t(17;19)(q22;p13)/TCF3-‐HLF: se trata de una alteración muy infrecuente

(<1%) en la LLA pediátrica. TCF3-‐HLF regula genes que controlan la muerte

celular en los progenitores linfoides, incluyendo LMO2 y BCL2 (Mullighan,

2012). Este tipo de leucemia se asocia a mayor edad, a coagulación

intravascular diseminada y a hipercalcemia y constituye un subgrupo de muy

mal pronóstico. En una revisión reciente se analizaron 21 casos publicados y

todos los pacientes, salvo uno con poco seguimiento, fallecieron,

mayoritariamente tras recaída (Minson et al., 2013).

t(9;22)(q34;q11)/BCR-‐ABL (LLA Ph+): se observa en el 3-‐5% de la LLA

pediátrica y es mucho más frecuente en el adulto. Este subtipo de LLA se

describe con más detalle en el capítulo 2.

Introducción

25

t(4;11)(q21;q23) y otros reordenamientos del gen MLL: el gen MLL puede

reordenarse con más de 100 genes y se presenta como LLA, LMA o con

marcadores de diferentes líneas (mixed phenotype acute leukemia, MPAL)

(Meyer et al., 2013). Los reordenamientos del gen MLL se observan en

leucemias de novo y en leucemias secundarias a tratamientos con

inhibidores de topoisomerasa-‐II. En la LLA pediátrica representa el 5% de los

casos, aunque en los lactantes su frecuencia supera el 80%. Las

traslocaciones más frecuentes en LLA son la t(4;11) y la

t(11;19)(q23;p13.3)/MLL-‐ENL. El fenotipo suele ser pro-‐B y con frecuencia

sobreexpresan FLT3. Se asocian a un pronóstico muy desfavorable en

lactantes, en especial cuando son menores de 6 meses, aunque el pronóstico

de las diferentes traslocaciones en otros grupos de edad está menos

definido (Pui et al., 2003; Emerenciano et al., 2013).

Amplificación intracromosómica del cromosoma 21 (iAMP21): se observa en

un 3-‐5% de la LLA pediátrica, con una mediana de edad de 9 años y una cifra

de leucocitos baja al diagnóstico. Se diagnostica por la presencia de un

cromosoma 21 anómalo con ≥3 señales extras del gen RUNX1 en los estudios

de FISH. La iAMP21 se caracteriza por la amplificación de 5.1 a 24 Mb de una

región del cromosoma 21, que incluye RUNX1 entre otros genes (Moorman,

2012). Se asocia a un mayor riesgo de recaídas y a un mal pronóstico si no se

trata con protocolos intensivos. La respuesta al tratamiento mediante

determinación de la ERM parece discriminar aquellos pacientes con menor

riesgo de recaída (Attarbaschi et al., 2008).

Sobreexpresión del gen CRLF2: se presenta en el 5-‐15% de la LLA pediátrica y

en más de la mitad de los casos de LLA en pacientes con síndrome de Down

(Mullighan et al., 2009; Moorman et al., 2012; Harvey et al., 2010). También

Introducción

26

se ha visto con mayor frecuencia en los pacientes de origen hispano-‐

americano. La sobreexpresión de CRLF2 se produce por tres mecanismos: su

reordenamiento con el gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas

(IGH-‐CRLF2); el gen de fusión P2RY8-‐CRLF2, que se produce por una deleción

intersticial en la región pseudo-‐autosómica de los cromosomas X o Y o, más

raramente, por la mutación puntual F232C en el gen CRLF2. Este subgrupo

de LLA activa la vía JAK-‐STAT y se asocia a mutaciones de JAK2 en el 50% de

casos, a deleciones de IKZF1 y a una peor evolución en adultos, aunque el

pronóstico en niños es más controvertido y puede depender del protocolo

terapéutico aplicado (Harvey et al., 2010) (Attarbaschi et al., 2012; Palmi et

al., 2013) (van der Veer et al., 2013).

Reordenamiento con IGH: además de las traslocaciones de C-‐MYC en las

leucemias B maduras tipo Burkitt y linfomas, las traslocaciones con el gen de

la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IGH@) se han descrito

recientemente como un subgrupo clínicamente relevante en la LLA-‐B

precursora. Se observan en el 5% de LLA en adolescentes y adultos jóvenes y

en algunos casos se asocian a mal pronóstico (Moorman et al., 2012). Entre

ellas se hallan la t(6;14)(p22.3;q32) con reordenamiento ID4-‐IGH, que se

asocia a buena respuesta al tratamiento (Russell et al., 2008), o la

t(5;14)(q23-‐q31;q32), en la que IGH se reordena con IL3 y se asocia a

eosinofilia (Meeker et al., 1990). Otros genes traslocados con IGH son PAX5,

ETV6 (TEL), EPOR y CEPBA (Pui, 2012).

Introducción

27

Tabla 4. Eventos genéticos primarios en la leucemia linfoblástica aguda de línea B.

Adaptada de Moorman, Blood Reviews 2012 (Moorman, 2012)

Alteración citogenética/molecular Genes implicados

Características demográficas y clínicas Pronóstico

t(12;21)(p12;q22)* ETV6-‐RUNX1 (TEL-‐AML1) 2% LLA adultos/ 25% LLA

pediátrica Favorable

Hiperdiploidía (51-‐65 cromosomas)* -‐

7% LLA adultos/ 25-‐30% LLA pediátrica Favorable

Hipodiploidía (<45 cromosomas)* -‐

2% LLA adultos/ 1% LLA pediátrica Desfavorable

Baja Hipodiploidía/ casi triploidía (30-‐39/60-‐78 cromosomas)

-‐ 3-‐5% adolescentes y

jóvenes Muy desfavorable

Casi haploidía -‐ 1% LLA pediátrica Muy desfavorable

t(1;19)(q23;p13)* TCF3-‐PBX1 (E2A-‐PBX1) 3% LLA adultos/ 5% LLA pediátrica

Intermedio

t(17;19)(q22;p13) TCF3-‐HLF (E2A-‐HLF) 0,1% LLA pediátrica Muy desfavorable

t(9;22)(q34;q11)* BCR-‐ABL 25-‐30% LLA adultos/ 2-‐

5% LLA pediátrica Desfavorable

t(4,11)(q21;q23)* MLL-‐AFF1 (MLL-‐AF4) 5-‐10% LLA adultos y LLA

pediátrica 40-‐60% LLA lactantes

Muy desfavorable

Otras traslocaciones de MLL

6q27 (MLLT4/AF6), 9p21 (MLLT3/AF9), 10p12

(MLLT10/AF10), 1p32(EPS15)

5-‐10% LLA adultos y LLA pediátrica

40% LLA lactantes

Desfavorable (muy desfavorable en

lactantes)

t(5;14)(q31;q32)* IL3-‐IGH <1% LLA adultos y niños Indeterminado

Otras traslocaciones con IGH

CEBPA, CEBPG, CEBPB, CEBPE, CEBPD

BCL9, LHX3, ID4, TCRG,BCL1, IGF2BP1, EPOR

Adolescentes y adultos jóvenes Desfavorable

iAMP21 Amplificación 5.1Mb en 21q22.11-‐

21q22.12 (incluye RUNX1) y deleción <1Mb zona telomérica

3-‐5% niños 7-‐13 años Desfavorable si

tratamiento de riesgo estándar

Sobreexpresión de CRLF2

t(X;14)(p22;q32)/ t(Y;14)(p11;q32) IGH-‐CRLF2

del(X)(p22.33p22.33)/del(Y)(p11.32p11.32) P2RY8-‐CRLF2 /mut

CRLF2-‐F232C

5-‐15% LLA >50% LLA asociada a S. de Down

Desfavorable en adultos

(controvertido en niños)

* Subtipos reconocidos por la clasificación WHO 2008.

Introducción

28

Alteraciones secundarias:

Para el desarrollo de la leucemia se requieren unas alteraciones o eventos

primarios a la que se añaden lesiones genéticas y epigenéticas que

constituyen eventos secundarios. Los eventos secundarios no son exclusivos

de un subtipo de LLA y, aunque algunos se asocian con más frecuencia a un

tipo de alteración primaria, los podemos encontrar en diversos subgrupos

genéticos. El conocimiento de estas lesiones se ha visto facilitado por las

tecnologías de análisis genómico masivo. En un estudio realizado por

Mullighan y cols. se analizó el número de copias génicas (amplificaciones y

deleciones, copy number alterations, CNA) en muestras de pacientes

pediátricos con LLA y se observó la presencia de entre 6 y 8 CNA de media

por caso. En el caso de las LLA con reordenamiento de MLL el número de

CNA era mucho menor, lo que sugería que el gen MLL es un oncogén muy

potente que requiere pocos eventos secundarios para el desarrollo de la

leucemia. Este hecho podría explicar la corta latencia de las LLA del lactante

en las que mayoritariamente se halla el reordenamiento MLL. En la mayoría

de casos de LLA, las CNA se dieron en genes implicados en la maduración

linfoide B (PAX5, IKZF1, EBF, LEF1 y otros) o en genes reguladores del ciclo

celular y supresores de tumores (CDKN2A/B, PTEN, RB1) y genes de factores

de transcripción (ETV6, ERG y otros). En la tabla 5 se describen estas

alteraciones y su implicación clínica.

CDKN2A/B

En el locus CDKN2A/B, en 9p21, se encuentran genes supresores de tumores

que codifican las proteínas p15INK4B, p16INK4A y p14ARF, implicadas en la

estabilización de p53. Se ha observado la deleción de CDKN2A y CDKN2B en

alrededor del 40% de la LLA pediátrica, tanto en LLA B precursora como en la

Introducción

29

LLA-‐T (Pui, 2012). Se asocian a peor pronóstico en la LLA Ph+ (Iacobucci et

al., 2011), pero su pronóstico en otros tipos de LLA es controvertido

(Iacobucci et al., 2012).

IKZF1 (Ikaros)

Ikaros es un factor de transcripción importante desde las fases precoces del

desarrollo de los progenitores linfoides. Se codifica en el gen IKZF1,

localizado en el brazo corto del cromosoma 7 (7p12). Las alteraciones de

Ikaros se observaron inicialmente en el 80% de pacientes con LLA Ph+ y en el

66% de casos de crisis blástica linfoide de la leucemia mieloide crónica (LMC)

(Mullighan et al., 2008) y posteriormente se detectaron en el 15% de LLA-‐B

precursora pediátrica (Kuiper et al., 2010) (Palmi et al., 2013). Las

alteraciones en IKZF1 en la LLA de línea B tienen un valor pronóstico

desfavorable, aunque su aplicación en la estratificación de los pacientes en

protocolos asistenciales es controvertida (Waanders et al., 2011) (Palmi et

al., 2013).

PAX5

PAX5 es un gen localizado en el cromosoma 9 (9p13.2) que codifica un factor

de transcripción implicado en la diferenciación linfoide normal. En alrededor

de un 30% de niños y adultos con LLA se han identificado deleciones,

mutaciones o traslocaciones de PAX5. Entre las alteraciones que implican al

gen PAX5 se halla la dic(9;20)(p13.2;q11.2). Estos casos con frecuencia se

asocian a leucocitosis e infiltración del SNC, pero tienen buen pronóstico. A

menudo se observa en el cariotipo una monosomía del cromosoma 20 y la

alteración genética debe confirmarse por FISH. Por lo general, las

alteraciones de PAX5 no influyen en la evolución de los pacientes pediátricos

y tampoco en la de los paciente adultos (Pui, 2012) (Iacobucci et al., 2012).

Introducción

30

ETV6 (TEL)

Alrededor de un 70% de los casos de LLA con ETV6-‐RUNX1 tienen como

alteración secundaria la deleción del alelo no reordenado de ETV6, que

también puede observarse en otros subtipos de leucemias (Moorman, 2012).

JAK1/2

En un 20% de niños con síndrome de Down y en alrededor de un 10% de

niños mayores y adolescentes sin este síndrome, se hallan mutaciones en

JAK1 (1p32), JAK2 (9p24) o JAK3 (19p13). Las mutaciones que afectan a JAK2

se producen con frecuencia en la posición R683 y nunca en V617, a

diferencia de lo que ocurre en los síndromes mieloproliferativos crónicos.

Las mutaciones de JAK2 se asocian a sobreexpresión de CRLF2 y ambas

cooperan en la leucemogénesis (Mullighan et al., 2009). Estas mutaciones

también son frecuentes en la LLA BCR-‐ABL like (ver abajo) y se asocian a peor

pronóstico (Mullighan et al., 2009).

CREBBP

CREBBP es un gen que codifica una proteína con actividad histona acetil-‐

transferasa. Se han descrito alteraciones de CREBBP en la LMA (Camós et al.,

2006), en linfomas y en el 19% de LLA-‐B hiperdiploides en recaída (Mullighan

et al., 2011; Inthal et al., 2012).

LLA-‐B precursora BCR-‐ABL-‐ like

Mediante las técnicas de estudios de expresión génica de alta densidad

(microarrays), se ha identificado recientemente un subgrupo de LLA que

presenta un perfil de expresión génica muy similar al de las LLA Ph+, a pesar

de carecer del reordenamiento BCR-‐ABL (ver figura 7), y que posee una

activación aberrante de la vía de señalización de tirosín-‐quinasas (Den Boer

Introducción

31

et al., 2009). Este subgrupo de LLA, denominado BCR-‐ABL like, representa

alrededor del 15% de las LLA-‐B precursoras pediátricas. Se asocia con

frecuencia a alteraciones de mal pronóstico como son deleciones de IKZF1,

sobreexpresión de CRLF2, mutaciones de JAK1/2 o reordenamientos de ABL,

PDGFRB, EPOR o ILR7. Algunas de las alteraciones genéticas subyacentes

podrían ser dianas terapéuticas (imatinib u otros inhibidores de tirosín-‐

quinasas (TKI) en el caso de alteraciones en ABL o PDGFR, inhibidores de

JAK2, etc.).

TP53

P53 es una proteína que juega un papel central en la regulación del ciclo

celular y la apoptosis tras el daño producido en el DNA. Su papel en el cáncer

es bien conocido, tanto en tumores sólidos como en neoplasias

hematológicas como la LMA y la leucemia linfática crónica, en los que la

pérdida de su regulación confiere mal pronóstico. En la LLA pediátrica la

incidencia de mutaciones o deleciones en TP53 es baja en el momento del

diagnóstico, pero aumenta en las recaídas y se asocia a mal pronóstico (Hof

et al., 2011). En la LLA del adulto tiene una incidencia al diagnóstico del 14%

y se asocia a mala respuesta al tratamiento de inducción (Chiaretti et al.,

2013).

Introducción

32

Figura 7. Estudios de expresión génica de alta densidad en los que se identifica el subtipo genético BCR-‐ABL like Reproducido de Den Boer, Lancet Oncology 2009 (Den Boer et al., 2009)

Introducción

33

Tabla 5. Eventos genéticos secundarios en la leucemia linfoblástica aguda de línea B. Adaptado de Iacobucci, Curr Hematol Malig Rep (2012) (Iacobucci et al., 2012)

Gen Alteración Características demográficas

y clínicas Pronóstico

CDKN2A/B Deleciones 30% LLA adultos y niños / 47%

de LLA Ph+ recaída

Desfavorable en LLA Ph+ / controvertido en otros

subtipos

IKZF1 (Ikaros) Deleciones / mutaciones 80% LLA Ph+ / 40% LLA BCR-‐

ABL like / 15% LLA pediátrica

Desfavorable

PAX5 Deleciones, mutaciones, traslocaciones 30% LLA adultos y niños No asociación con

pronóstico

ETV6 Deleciones 60% LLA ETV6-‐RUNX1+ / 10%

del resto de LLA-‐B Controvertido

JAK1/2 Mutaciones Hasta 50% LLA BCR-‐ABL like / >30% LLA síndrome de Down

Desfavorable

CREBBP Mutaciones 19% LLA pediátrica recaída Desfavorable

TP53 Deleciones, mutaciones 12% LLA Desfavorable

CRLF2 Sobreexpresión por traslocación, deleción intersticial o mutación

16% LLA adultos y niños, >50% LLA en síndrome de Down

Desfavorable

Introducción

34

Tratamiento

Contribución de los grupos cooperativos

Una de las claves de los avances en la curación de la LLA ha residido en el

tratamiento de los pacientes por instituciones o grupos cooperativos que

aplican protocolos de tratamiento en el contexto de ensayos clínicos. Ello ha

permitido identificar factores pronósticos y adaptar la intensidad del

tratamiento según el grupo de riesgo, así como aplicar en los protocolos

sucesivos las mejores combinaciones y formas de administración de los

quimioterápicos. Así, se ha conseguido pasar de una supervivencia inferior al

10% a principios de la década de los años 60 al 85-‐90% de curación en la

actualidad y ello con quimioterápicos en su mayoría conocidos desde hace

más de 40 años (ver figuras 8 y 9) (Pui y Evans, 2006) (Pui et al., 2011).

Otra de las contribuciones importantes en el tratamiento de la LLA que han

realizado los distintos grupos cooperativos ha sido la modulación de la

intensidad de la quimioterapia según la respuesta precoz al tratamiento,

evaluada en sangre periférica tras 1 semana de prednisona o en médula ósea

en el día +8 o +15 (Nachman et al., 1997). Posteriormente, distintos grupos

cooperativos mostraron la importancia de la ERM como factor pronóstico

(Cavé et al., 1998; van Dongen et al., 1998) (Coustan-‐Smith et al., 1998)

(Möricke et al., 2008) (Vidriales et al., 2003) (Schrappe et al., 2011) y en la

actualidad es uno de los principales factores que determinan el tratamiento

de los pacientes en la mayoría de los protocolos terapéuticos.

Introducción

35

Figura 8. Supervivencia global de pacientes pediátricos con LLA según el año de tratamiento en la institución SJCRH. Reproducido de Pui y Evans, New England Journal of Medicine 2006 (Pui y Evans, 2006)

Figura 9. Supervivencia global de pacientes pediátricos con LLA según el año de tratamiento obtenida con los protocolos sucesivos del grupo cooperativo SHOP. Cortesía de la Dra. Badell, en representación del grupo de LLA de la SEHOP.

Una de las principales instituciones es St Jude Children’s Research Hospital

(SJCRH), pionera en la investigación y el tratamiento de la leucemia

pediátrica, que se fundó en 1962 con el fin de investigar en la leucemia y su

curación. Una de sus grandes contribuciones fue la demostración de que la

drug ther apy

n engl j med 354;2 www.nejm.org january 12, 2006 169

associated with a reduced risk of relapse.45 A tan-dem-repeat polymorphism within the enhancer region of the thymidylate synthase gene, one of the major targets of methotrexate, has been linked to increased expression of the enzyme and an in-creased risk of relapse.45,46 However, the prognos-tic importance of individual pharmacogenetic variables is also influenced by the treatment.47,48 Moreover, multiple genetic polymorphisms prob-ably interact to influence the treatment response so that polygenic pharmacogenetic models may be necessary to predict treatment outcome reli-ably.45 Finally, the acquisition of additional chro-mosomes in leukemia cells can create discordance between germ-line genotypes and leukemia-cell phenotypes, including pharmacogenomics.49

global gene-expression patternsGlobal gene-expression profiling has the potential to reveal new dimensions of the pathologic fea-tures of ALL and to identify novel therapeutic targets. Several studies have revealed distinct gene-expression patterns in specific subtypes of leukemia.37,50-52 In TEL-AML1–positive ALL, the erythropoietin receptor was found to be highly expressed in leukemia cells, potentially affecting proliferation and survival signals.51 In T-cell ALL, the levels of expression of several known T-cell oncogenes were related to the expression of many genes that define discrete stages of T-cell differ-entiation.37,53 Cases in the HOX11+ cluster showed an increased expression of genes that promote pro-liferation and a lack of expression of antiapoptotic genes, which may explain the better response of these patients to therapy.37 In T-cell ALL in adults, TTK, a gene with kinase activity that is overex-pressed in proliferating cells, was found to have decreased expression in the blast cells of patients whose disease ultimately relapsed.53 Consistent with the idea that impaired cell proliferation may be a mechanism for resistance to treatment, ex-pression of this gene was also reduced among children with B-cell precursor ALL who had poor-er responses to remission-induction therapy.54 Gene-expression profiling that was performed in patients with rearrangements of the MLL gene iden-tified two subgroups of patients with prognostic significance that was independent of the gene-fusion partner and of clinical factors.55 The iden-tification of high levels of FLT3 expression in cases with MLL rearrangement or hyperdiploidy 50,56 has led to the development of FLT3 inhibitors.57

The gene-expression profiles of leukemia cells have also been used to identify genes related to the intracellular disposition of antileukemia agents in vivo58-60 and to reveal distinct sets of genes associated with resistance to each of four struc-turally different and widely used medications (prednisolone, vincristine, asparaginase, and dau-norubicin).61 The independent prognostic signifi-cance of the resistance patterns was validated in a separate cohort of patients treated with the same agents at a different institution.61 A sub-

Prob

abili

ty o

f Eve

nt-fr

ee S

urvi

val (

%)

80

90

70

60

40

30

10

50

20

00 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Years after Diagnosis

Study 15, 2000–2005 (N=274)

Studies 13A, 13B, and 14, 1991–1999 (N=465) Studies 11 and 12, 1984–1991 (N=546)

Study 10, 1979–1983 (N=428)

Studies 5 to 9, 1967–1979 (N=825)

Studies 1 to 4, 1962–1966 (N=90)

Study 15, 2000–2005 (N=274)

Studies 13A, 13B, and 14, 1991–1999 (N=465)

Studies 11 and 12, 1984–1991 (N=546)

Study 10, 1979–1983 (N=428)

Studies 5 to 9, 1967–1979 (N=825)

Studies 1 to 4, 1962–1966 (N=90)

100

Prob

abili

ty o

f Ove

rall

Surv

ival

(%)

80

90

70

60

40

30

10

50

20

00 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Years after Diagnosis

96±384±2

81±2

74±2

48±2

21±4

100

79±2

70±2

92±4

53±2

9±3

36±2

A

B

Figure 1. Kaplan–Meier Analyses of Event-free Survival (Panel A) and Over-all Survival (Panel B) in 2628 Children with Newly Diagnosed ALL.

The patients participated in 15 consecutive studies conducted at St. Jude Children’s Research Hospital from 1962 to 2005. The five-year event-free and overall survival estimates (±SE) are shown, except for Study 15, for which preliminary results at four years are provided. The results demon-strate steady improvement in clinical outcome over the past four decades. The difference in event-free and overall survival rates has narrowed in the recent periods, suggesting that relapses or second cancers that occur after contemporary therapy are more refractory to treatment.

Copyright © 2006 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Downloaded from www.nejm.org at HOSP SANT JOAN DE DEU on February 20, 2006 .

Introducción

36

profilaxis del SNC, inicialmente mediante irradiación cráneo-‐espinal, evita un

gran número de recaídas y aumenta la curación. También estableció cuatro

componentes del tratamiento de la LLA que aún se utilizan en la actualidad:

inducción a la remisión, tratamiento profiláctico del SNC, intensificación

post-‐inducción o consolidación y tratamiento de mantenimiento (Pui, 2012).

Entre los principales grupos cooperativos se halla el grupo alemán BFM

(Berlin-‐Frankfurt-‐Münster), que empezó a aplicar protocolos de tratamiento

a principios de la década de los 80 y que posteriormente se expandió e

incluyó a otros países europeos (Austria, Italia, Suiza) y también a países con

menos recursos como Chile y Argentina, en los que se adaptó la intensidad

del tratamiento a las infraestructuras y recursos disponibles. En la

actualidad, el grupo internacional I-‐BFM está formado por la mayoría de los

países europeos, entre los que se incluye España desde el año 2011 y

algunos países latinoamericanos y asiáticos. Muchos de los países utilizan sus

propios protocolos terapéuticos pero contribuyen al grupo mediante una

estrecha colaboración entre los grupos clínicos y biológicos de los distintos

países. Ello ha permitido un gran avance en el conocimiento de la biología de

la LLA y en los resultados de los tratamientos aplicados.

Con los distintos protocolos BFM se ha obtenido una mejoría en la

supervivencia y se han podido realizar cambios destinados a la reducción de

la toxicidad a corto y a largo plazo, gracias a una progresiva mejora en la

selección y estratificación de pacientes según el riesgo de recaída (Schrappe

et al., 2013). Los principales hallazgos de estos protocolos han sido: 1) es

seguro omitir la radioterapia craneal en los niños con bajo riesgo de recaída

en SNC y reducir la dosis de radioterapia en aquéllos con más riesgo si se

sustituye por tratamiento intratecal intensivo y dosis altas de metotrexato;

Introducción

37

2) la reinducción tardía es necesaria incluso en los pacientes de bajo riesgo,

porque su omisión resultó en un empeoramiento en la supervivencia de

estos pacientes; 3) no se puede acortar el tratamiento de mantenimiento a

menos de 2 años, porque la reducción en 6 meses causó un aumento de

recaídas sistémicas; 4) la respuesta lenta a una semana de tratamiento con

prednisona es un factor pronóstico adverso con gran valor que ayuda en la

estratificación de los pacientes en grupos de riesgo; 5) la dosis de

daunorrubicina en inducción puede reducirse sin empeorar los resultados en

los pacientes de bajo riesgo; 6) la consolidación e intensificación del

tratamiento ha conseguido mejorar de forma importante la supervivencia en

los pacientes de alto riesgo y 7) el estudio de la ERM permite refinar la

estratificación de los pacientes y mejorar los resultados en algunos

subgrupos de alto riesgo así como disminuir la intensidad de tratamiento en

otros (Schrappe et al., 2013).

El grupo cooperativo del Dana Farber Cancer Institute (DCFI) mostró ya a

principios de la década de los 90 que los niños con LLA-‐T podían alcanzar una

supervivencia similar a los de fenotipo B con un tratamiento intensivo y

prolongado con asparraginasa.

Otros grupos cooperativos norteamericanos (Children Oncology Group,

formado por los dos grupos Children Cancer Group y Pediatric Oncology

Group) y europeos han colaborado también en las mejoras en el tratamiento

de la LLA.

En España, recientemente se han fusionado los dos principales grupos

cooperativos para el tratamiento de la LLA pediátrica: el grupo SHOP, de la

Sociedad Española de Hemato-‐Oncología Pediátrica y el grupo PETHEMA

(Protocolo para el Estudio y Tratamiento de las Hemopatías Malignas).

Introducción

38

En cuanto al grupo SHOP, las principales conclusiones que se obtuvieron en

sus protocolos sucesivos fueron: 1) la quimioterapia de consolidación tardía

en pacientes de alto riesgo no ofrecía ningún beneficio (SHOP/LLA-‐89) y 2)

con la intensificación del protocolo, la ampliación del grupo de pacientes de

alto riesgo y la creación de un grupo de muy alto riesgo se consiguió una

mejoría significativa de la supervivencia libre de evento o SLE (SHOP/LLA-‐94)

(Badell et al., 2008). En el protocolo SHOP/LLA-‐99 se estableció como

objetivo principal mejorar la supervivencia en el grupo de pacientes con LLA-‐

T, mediante la intensificación del tratamiento con asparraginasa y

ciclofosfamida. En el protocolo SHOP/LLA-‐2005 se intensificó el tratamiento

aumentando la dosis de metotrexato sistémico de 3 a 5 g/m2 y se incorporó

la determinación de la ERM para la estratificación de los pacientes. Los

resultados obtenidos en dos subgrupos de pacientes de alto y muy alto

riesgo en estos dos protocolos se analizan en el presente trabajo de tesis.

Respecto al grupo PETHEMA, los resultados del protocolo PETHEMA LAL-‐

2001-‐BR fueron muy favorables en el grupo de pacientes de bajo riesgo y se

mostró la seguridad de la reducción de dosis de antraciclínicos en estos

pacientes. En el protocolo PETHEMA LAL 96-‐RI para pacientes de riesgo

intermedio se intensificó la inducción con ciclofosfamida durante la primera

semana de tratamiento y se mostró que la omisión de radioterapia fue

segura, con una SLE a los 5 años del 80%. El protocolo PETHEMA LAL-‐2005-‐

AR para niños de alto riesgo tuvo entre sus objetivos disminuir las

indicaciones del trasplante alogénico y excluyó del trasplante a aquellos

pacientes con buena respuesta evaluada por el estudio de ERM.

Introducción

39

Tratamiento de primera línea de la LLA

Todos los protocolos actuales de tratamiento de la LLA siguen los mismos

principios básicos y constan de las siguientes fases de tratamiento:

inducción, consolidación o intensificación, profilaxis del SNC y

mantenimiento. No obstante, existen algunas diferencias en la selección de

ciertos fármacos, en la estratificación de los pacientes y en la intensidad o en

los esquemas de administración y duración de las fases de tratamiento.

Inducción a la remisión:

Tiene como objetivo la máxima reducción posible de la carga tumoral con

obtención de la remisión completa (RC). Esta fase consta de la combinación

de glucocorticoides (prednisona o dexametasona) y vincristina y al menos un

tercer fármaco (asparraginasa, un antraciclínico o ambos). En algunos

protocolos se omiten o se reducen las dosis de los antraciclínicos en los

pacientes de bajo riesgo. En cuanto a la elección del glucocorticoide en la

inducción, la dexametasona podría tener mayor potencia antileucémica y

proteger mejor frente a las recaídas en SNC, pero se ha asociado a mayor

toxicidad (alteraciones neuro-‐psiquiátricas, mayor incidencia de sepsis e

infecciones fúngicas). Se ha descrito una mayor mortalidad en inducción por

infecciones en los pacientes tratados con dexametasona, en especial en

niños mayores de 10 años. En algún estudio se ha mostrado mayor

supervivencia con dexametasona (Mitchell et al., 2005), pero esta ventaja se

pierde si se aumenta el ratio de conversión entre la prednisona y

dexametasona (Igarashi et al., 2005) (Pui, 2012). En cuanto a la asparraginasa

empleada, existen diversas formulaciones (nativa de E.coli, la obtenida de

Erwinia y la pegilada de E. coli) que difieren en su vida media, en la

inmunogenicidad y en su coste. Hasta la fecha no se han demostrado

Introducción

40

diferencias en la supervivencia cuando se utilizan a dosis equipotentes; sin

embargo, en la actualidad la mayoría de los protocolos en países con más

recursos utilizan la forma pegilada por su mayor comodidad de

administración (vida media mucho mayor) y por la menor frecuencia de

reacciones inmunoalérgicas (Avramis et al., 2002; Rizzari et al., 2013).

Consolidación o intensificación

Tiene como objetivo la eliminación de la enfermedad residual. Si bien es una

fase de importancia indiscutible, no existe consenso sobre la mejor

combinación de fármacos y su duración. Uno de los esquemas más utilizados

consiste en la denominada reinducción, que consiste en la aplicación de los

mismos fármacos o similares a los utilizados en inducción, alrededor de tres

meses tras la remisión. En la mayoría de protocolos, durante esta fase se

intensifica el tratamiento a los pacientes con respuesta lenta durante la

inducción (Nachman et al., 1997). Algunos protocolos utilizan más de una vez

este esquema en los pacientes de riesgo intermedio o alto (Lange et al.,

2002). En esta fase se utilizan además otros fármacos no utilizados en la

inducción, como metotrexato a dosis altas o mercaptopurina, entre otros. El

uso de diversos esquemas de intensificación ha permitido identificar algunos

tratamientos eficaces en distintos subgrupos de LLA. De esta forma, el uso

intensivo de asparraginasa utilizado en los protocolos de DCFI permitió

identificar la importancia de este fármaco en la LLA-‐T y en la LLA con

reordenamiento ETV6-‐RUNX1 (TEL-‐AML1) (Moghrabi et al., 2007) (Pui et al.,

2009; Loh et al., 2006; Silverman et al., 2010).

Profilaxis del SNC:

Tiene como finalidad evitar las recaídas, mediante la eliminación de las

células leucémicas que puedan infiltrar el SNC y a las que no se puede

Introducción

41

acceder mediante el tratamiento sistémico por la mala penetración de

muchos de los citostáticos en SNC. La primera de las estrategias utilizadas

fue la irradiación cráneo-‐espinal, que constituyó uno de los grandes avances

en la curación de estos niños. La radioterapia es muy eficaz pero se asocia a

secuelas graves y se ha ido sustituyendo progresivamente por el tratamiento

precoz e intensivo con quimioterapia intratecal y sistémica con fármacos que

atraviesan la barrera hemato-‐encefálica (Richards et al., 2013), como

dexametasona o metotrexato a dosis altas. Algunos protocolos han

conseguido obtener muy buenos resultados aun con la eliminación de la

radioterapia craneal, incluso en pacientes con infiltración del SNC al

diagnóstico (Pui et al., 2009; Veerman et al., 2009).

Mantenimiento:

Es una fase del tratamiento prolongada (entre 2 y 3 años tras el diagnóstico)

con citostáticos a dosis bajas y que tiene como objetivo la reducción de las

recaídas tras el tratamiento de intensificación. Los intentos en el pasado de

reducción de la duración de esta fase resultaron en un aumento de las

recaídas (Childhood ALL Collaborative Group, 1996), con la excepción de los

pacientes con LLA-‐B madura (tipo Burkitt) que siguen protocolos específicos.

Los principales citostáticos utilizados en el mantenimiento son

antimetabolitos: mercaptopurina diaria oral y metotrexato a dosis bajas

semanal, administrado de forma oral o intramuscular. En muchos protocolos

se intensifica el tratamiento de mantenimiento con la administración de

forma intermitente de prednisona o dexametasona y vincristina. La utilidad

de esta intensificación es controvertida y sólo en algunos protocolos de

tratamiento se ha demostrado su eficacia (De Moerloose et al., 2010)

Introducción

42

(Conter et al., 2007), por estar probablemente condicionada al tratamiento

recibido en las fases previas al mantenimiento (Eden et al., 2010).

La mejoría progresiva en los resultados obtenidos en estos pacientes se debe

también en gran medida al tratamiento de soporte, como las transfusiones y

la profilaxis y tratamiento de las infecciones. La transfusión de plaquetas que

pudo utilizarse de forma rutinaria a principios de los 70 y la profilaxis frente

a P. jirovecii (P. carinii) constituyen dos ejemplos importantes en la

disminución de la mortalidad de estos pacientes (Hughes et al., 1977)

(Blajchman, 2008).

Trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos (TPH) en primera RC

El TPH en primera RC se indica en aquellos pacientes de muy alto riesgo de

recaída en los que las probabilidades de curación sólo con quimioterapia son

muy bajas (Fagioli et al., 2013). El trasplante aumenta la intensidad del

tratamiento mediante la administración de un acondicionamiento con

quimioterapia a dosis altas (con un posible efecto dosis/respuesta) asociado

frecuentemente a radioterapia (irradiación corporal total). Además, el

trasplante aporta como mecanismo antitumoral el efecto del injerto contra

la leucemia. Ello se traduce en una reducción del riesgo de recidiva, aunque

se asocia a una mayor morbi-‐mortalidad. Las indicaciones del TPH deben

revisarse periódicamente, ya que tanto la quimioterapia como el TPH han

mejorado sus resultados. A la hora de escoger el tratamiento idóneo se

deben tener en cuenta no sólo la supervivencia sino también las secuelas,

que son mayores con el trasplante. En la actualidad, los pacientes pediátricos

con LLA en primera RC con indicación de TPH son aquéllos con fallo de

inducción (Schrappe et al., 2012), con ERM >1% tras la inducción o ERM

Introducción

43

persistente tras la consolidación. Existen otras indicaciones en las que hay

menos consenso, como son la hipodiploidía, la presencia de reordenamiento

del gen MLL, en especial la t(4;11) o la LLA Ph+ (Oliansky et al., 2012). Puesto

que en la última década, desde la disponibilidad de métodos moleculares de

tipaje HLA de alta resolución que aseguran una mejor elección de los

donantes no emparentados, los resultados con donante familiar y no

emparentado con alto nivel de compatibilidad son similares, las indicaciones

de trasplante son las mismas tanto si el donante HLA-‐idéntico es un hermano

como si es un donante no familiar. La fuente de progenitores hemopoyéticos

preferida en niños con LLA es la médula ósea frente a la sangre periférica,

por la mayor mortalidad relacionada con el trasplante cuando se utiliza esta

última (Fagioli et al., 2013). El régimen de acondicionamiento recomendado,

por el momento, incluye la irradiación corporal total en niños mayores de 2-‐

3 años. En cuanto a los factores pronósticos en la supervivencia tras el

trasplante, uno de los principales factores es el nivel de ERM pre-‐trasplante

(Bader et al., 2009; Campana y Leung, 2013).

Seguimiento y efectos secundarios a largo plazo

Tras completar el tratamiento quimioterápico se debe realizar un

seguimiento de los pacientes, no sólo para detectar las posibles recaídas,

sino para diagnosticar y tratar los posibles efectos secundarios a largo plazo.

Dada la elevada tasa de curación de estos niños se ha incrementado el

número de largos supervivientes a riesgo de desarrollar complicaciones

derivadas del tratamiento y su prevención y monitorización han pasado a ser

un tema prioritario. Entre las principales complicaciones se hallan la

cardiotoxicidad (Lipshultz et al., 2012; Bosch et al., 2013) , la osteonecrosis

Introducción

44

avascular y osteopenia (Kawedia et al., 2011), alteraciones psicológicas y

sociales, obesidad y anomalías endocrinológicas (Dvorak et al., 2011),

alteraciones neurocognitivas y déficits de atención y segundas neoplasias

(más frecuentes en niños tratados con radioterapia) (Schmiegelow et al.,

2013). En el caso de los niños trasplantados las secuelas son más frecuentes

y hay que añadir la esterilidad y las derivadas de la irradiación corporal total

(si se incluye en el régimen de acondicionamiento) y de la enfermedad del

injerto contra el huésped crónica.

LLA recaída

La principal causa de muerte en los pacientes con LLA es la recaída, que tiene

lugar en el 15-‐20% de los niños. La probabilidad de supervivencia en la

recaída depende del fenotipo (la LLA-‐T tiene peor pronóstico), de la duración

de la respuesta (<30 meses desde el diagnóstico, peor pronóstico) y de la

localización (recaída extramedular aislada, mejor pronóstico). Del mismo

modo que al diagnóstico, la evaluación de la respuesta mediante la

determinación de niveles de ERM también es un factor pronóstico de gran

importancia. El tratamiento se adapta según estos factores de riesgo y sólo

los de alto riesgo tienen indicación de trasplante alogénico. Así, el TPH en

segunda RC está indicado en todas las recaídas medulares de pacientes con

LLA-‐T y en las recaídas medulares precoces en las de línea B. También está

indicado en 3ª o posterior RC. Los casos refractarios o con ERM elevada tras

el tratamiento de rescate presentan mal pronóstico aun con trasplante, por

lo que en estos casos estarían indicados tratamientos experimentales con

nuevos fármacos o nuevas estrategias de inmunoterapia.

Introducción

45

Nuevos tratamientos

En los últimos años se han desarrollado nuevos fármacos y estrategias de

inmunoterapia. Entre los nuevos fármacos se hallan análogos de los

nucleósidos como la clofarabina y nelarabina (ver apartado de LLA-‐T, más

adelante) y formulaciones nuevas de citostáticos como la vincristina,

daunorrubicina y citarabina liposómicas. También se están realizando

ensayos clínicos con anticuerpos monoclonales conjugados con

inmunotoxinas (como inotuzumab), anticuerpos biespecíficos

(blinatumomab) y otros (Locatelli et al., 2012). Por otro lado, se están

desarrollando nuevas estrategias de inmunoterapia que dirigen a células T

autólogas frente a la célula tumoral e inducen su destrucción mediante la

transfección de un receptor antigénico quimérico, con especificidad anti-‐

CD19, denominados CART19 (Chimeric antigen receptor-‐modified T cells)

(Brentjens et al., 2013; Grupp et al., 2013).

Tratamiento en subgrupos de pacientes que requieren un abordaje

específico:

LLA Philadelphia positiva (LLA Ph+): ver apartado de LLA Ph+, más adelante.

Leucemia del lactante:

Este subgrupo de pacientes tiene peor pronóstico, con tasas de curación

entre 50 y 60% (Mann et al., 2010). En gran medida el mal pronóstico de

estos niños se debe a la presencia en el 80% de los casos de reordenamiento

del gen MLL. Muchos grupos cooperativos emplean protocolos específicos

con quimioterapia intensiva en la que se mezclan estrategias de tratamiento

para el componente mieloide y linfoide de la leucemia y en los que se

administra citarabina a dosis altas. El TPH se indica en el subgrupo de

Introducción

46

pacientes con MLL reordenado y que además tiene otros factores de riesgo

(Mann et al., 2010). La edad inferior a 6 meses, la mala respuesta a la

prednisona, la hiperleucocitosis superior a 300 x 109/L, la presencia de

reordenamiento MLL y la ERM elevada son factores pronósticos adversos

(van der Linden et al., 2009; Mann et al., 2010; Van der Velden et al., 2009).

El perfil de expresión génica en estos pacientes ha mostrado patrones

distintos entre los lactantes de menos y más de 3 meses de edad y ha

detectado, más allá de MLL, algunos genes con una fuerte correlación con la

supervivencia (FLT3, NEGR1, IRX2, TACC2, EPS8, TPD52) en dos cohortes

independientes de pacientes (Kang et al., 2012).

Leucemia en niños con Síndrome de Down:

Los niños con Síndrome de Down tienen una incidencia 14 veces superior de

LLA que los demás niños (Meyr et al., 2013). La LLA en estos niños tiene

características biológicas distintas. Son menos frecuentes tanto las

alteraciones de buen pronóstico (hiperdiploidía y reordenamiento ETV6-‐

RUNX1) como las de muy mal pronóstico como la LLA Ph+ o el

reordenamiento de MLL. Sin embargo, hasta un 50% de casos presentan

sobreexpresión de CRLF2 y mutaciones de JAK2, que podrían conferir peor

pronóstico (Mullighan et al., 2009). La supervivencia de estos pacientes es

algo inferior a la de los niños sin Síndrome de Down, tanto por una mayor

tasa de recaídas como por mayor mortalidad tóxica (debida a infecciones,

mucositis graves y toxicidad cardíaca principalmente). En estos niños se

deben intensificar las medidas de soporte, ajustar las dosis de metotrexato e

intentar, en la medida de lo posible, no disminuir la intensidad del

tratamiento (Maloney, 2011) (Goto et al., 2011).

Introducción

47

Factores pronósticos

La supervivencia global (SG) y la libre de evento (SLE) de la LLA son

superiores en niños respecto a las de pacientes adultos (SG a los 5 años de

85-‐90% en niños frente a 40-‐50% en adultos) y dentro de la LLA pediátrica

también varía según la edad.

El análisis de factores pronósticos constituye una parte fundamental en el

tratamiento de la LLA para la evaluación individualizada del riesgo de

recaída. Esta evaluación permite la estratificación de pacientes en grupos de

riesgo que dirigirán la intensidad del tratamiento del paciente. De esta

manera se intensifica el tratamiento en los pacientes de alto riesgo y se

reduce la intensidad de aquéllos de bajo riesgo. Dicha estratificación ha sido

uno de los pilares principales en la mejoría progresiva de los resultados

obtenidos en el tratamiento de la LLA pediátrica. En algunos casos la

adaptación de la intensidad del tratamiento ha permitido que algunos

factores de mal pronóstico pierdan incluso su valor adverso. A modo de

ejemplos, el valor pronóstico adverso del fenotipo T o incluso la edad

(adolescentes) han dejado de ser factores pronósticos adversos en algunos

protocolos de tratamiento (Barry et al., 2007) (Pui et al., 2011).

Entre los factores pronósticos que se utilizan en la mayoría de los protocolos

para la estratificación de los pacientes con LLA pediátrica se hallan factores

clínicos y biológicos presentes al diagnóstico y otros evolutivos que evalúan

la respuesta al tratamiento.

El principal factor clínico al diagnóstico es la edad, con mejor pronóstico en

los niños entre 1 y 9 años y un pronóstico adverso en aquellos menores de 1

año. Entre los factores biológicos destaca la cifra de leucocitos al

diagnóstico, con mejor pronóstico si es <50 x 109/L y mejor aún si es <20 x

Introducción

48

109/L. En muchos protocolos se emplea una clasificación que agrupa la edad

y la cifra de leucocitos, y que resulta útil para la comparación de los

resultados entre los distintos protocolos de tratamiento. Esta clasificación

del US NCI (United States National Cancer Institute) distingue un grupo de

bajo riesgo, con edad entre 1 y 9 años y leucocitos <50 x 109/L, que agrupa a

dos terceras partes de los pacientes y un grupo de alto riesgo en el que se

hallan el resto de pacientes (Smith et al., 1996).

Otros factores biológicos importantes son: 1) el inmunofenotipo de la célula

leucémica, con peor pronóstico en la LLA-‐T, aunque si se trata con intensidad

adecuada pierde su valor adverso y 2) la genética de la célula tumoral (ver

tabla 6). Algunas de las alteraciones genéticas (hiperdiploidía y

reordenamiento ETV6-‐RUNX1) se asocian a buen pronóstico y en algún

protocolo se utilizan para disminuir la intensidad del tratamiento y otras, en

cambio, determinan la estratificación de los pacientes en grupos de alto o

muy alto riesgo. Entre estas últimas se hallan la presencia del

reordenamiento BCR-‐ABL (LLA Ph+), la hipodiploidía <44 cromosomas y el

reordenamiento del gen MLL. En los últimos años se han descrito nuevos

subgrupos biológicos con pronóstico adverso que, por el momento, sólo se

han incluido en algunos protocolos de tratamiento en la estratificación de

pacientes. Entre ellas se encuentran la amplificación intracromosómica del

cromosoma 21 (iAMP21), el subtipo inmaduro de LLA-‐T “early T precursor”

(ETP), el reordenamiento TCF3-‐HLF, fruto de la traslocación

t(17;19)(q22;p13) o las alteraciones del gen IKZF1.

Introducción

49

Tabla 6. Alteraciones genéticas y moleculares con valor pronóstico en la LLA pediátrica. Cortesía de la Dra. Ortega y la Dra. Camós.

PRONÓSTICO ALTERACIÓN CROMOSÓMICA Especificaciones Frecuencia Ref.

BUENO t(12;21)(p13;q22)/ETV6-‐RUNX1

2/3 presentan pérdida del alelo normal del gen ETV6

20-‐25% trisomía 21 15-‐20% Duplicación der (21)

25 % 1, 2

Alta HIPERDIPLOIDÍA (Heh) 51 a 65/67 cromosomas

Trisomías X, 4, 6, 10, 17, 18 / Tetrasomías 14 y 21

Índice de DNA 1,16-‐1,48 25-‐30% 3,4

INTERMEDIO

t(1;19)(q23;p13)/TCF3-‐PBX1 (E2A-‐PBX1)

50% desequilibrada der(19)t(1;19) 2-‐6% 5-‐7

t11q23 / MLL reordenado Excluyendo la t(4;11), que es de

mal pronóstico

t(11;19)(q23;p13.3) / MLL-‐ENL Otros partners: 6q27 (MLLT4/AF6), 9p21 (MLLT3/AF9),10p12

(MLLT10/AF10),1p32(EPS15)

9% 10-‐12

iAMP21 Amplificación de 21q22.11-‐

21q22.12 2-‐5% 13-‐14

Cariotipo normal Mínimo 20 metafases analizadas 15% 15

Otros Alteraciones estructurales, 45 cromosomas, no crecimiento,

etc. 15

MALO

HIPODIPLOIDÍA <45

cromosomas Índice de DNA

<0,8

Alta HIPODIPLOIDÍA

40-‐44 cromosomas

<1% 16

Baja HIPODIPLOIDÍA 30-‐39 cr. / casi triploidía 60-‐78

cr.

Monosomías cr. 3,7,15,16,17 / Disomías cr. 1,6,11 y 18 suelen doblar la dotación cromosómica hasta casi

triploidía

3-‐5% 16

Casi HAPLOIDÍA < 30

cromosomas

< 30 cromosomas Se retienen los cr X/Y, 10, 14, 18, 21 suelen doblar hasta 54

cr 1% 16

t(4;11)(q21;q23) / MLL-‐AFF1 (AF4) 2-‐3% 11

t(17;19)(q22;p13)/ TCF3-‐HLF (E2A-‐HLF) <1% 17

Referencias: 1 (Loh et al., 2006), 2 (Rubnitz et al., 2008); 3 (Paulsson et al., 2013) 4 (Dastugue et al., 2013); 5

(Andersen et al., 2011), 6 (Kager et al., 2007), 7 (Pui et al., 2009); 10 (Pui et al., 2002); 11 (Pui et al., 2003), 12

(Meyer et al., 2013), 13 (Moorman et al., 2013), 14 (Heerema et al., 2013); 15 (Moorman et al., 2010); 16(Moorman, 2012); 17 (Minson et al., 2013).

Introducción

50

La edad y en menor medida la cifra de leucocitos son factores cuyo valor

pronóstico proviene de su asociación con subgrupos genéticos concretos.

Así, el 70% de los niños con edad entre 1 y 9 años tiene alteraciones de buen

pronóstico como la hiperdiploidía y el reordenamiento ETV6-‐RUNX1

mientras que, por el contrario, la edad inferior a 1 año se asocia en un 80%

de los casos a reordenamientos de MLL. Sin embargo, cabe destacar que las

alteraciones genéticas de la célula tumoral no determinan por completo la

probabilidad de curación de los pacientes, ya que ésta depende en gran

medida del tratamiento recibido. Así, los pacientes adolescentes con LLA

tratados con protocolos de tratamiento pediátrico tuvieron tasas de curación

de hasta un 20% superior a aquellos tratados con protocolos de adultos

(Boissel et al., 2003) (Ribera et al., 2008) y estas diferencias han disminuido

tras la aplicación a estos pacientes de protocolos pediátricos también en los

centros de adultos (Pole et al., 2013). Además del tratamiento recibido,

también contribuyen factores genéticos del huésped, como son

polimorfismos en enzimas que intervienen en el metabolismo de los

citostáticos (farmacogenómica). Estos polimorfismos pueden influir no sólo

en las tasas de curación, sino también en el riesgo de desarrollar toxicidad a

corto y a largo plazo. Un ejemplo lo constituyen los polimorfismos de la

enzima tiopurin-‐metiltransferasa (TPMT), implicada en el metabolismo de la

mercaptopurina y tioguanina. Los individuos homocigotos y heterocigotos

para polimorfismos con menor actividad TPMT tienen por un lado una

supervivencia mayor y por otro presentan mayor toxicidad aguda

(mielosupresión) y a largo plazo (leucemias mieloides secundarias y tumores

en SNC) (Schmiegelow et al., 2009) (Relling et al., 1999) (Relling et al., 1998).

De igual modo, determinados polimorfismos en otros genes como los

Introducción

51

implicados en el metabolismo de metotrexato o en el metabolismo óseo

pueden traducirse en distinta respuesta al tratamiento o toxicidad (Salazar et

al., 2012) (Kawedia et al., 2011; Radtke et al., 2013).

Uno de los factores pronósticos más importantes es la evaluación in vivo de

la respuesta al tratamiento, puesto que en ella se reflejan tanto los factores

genéticos de la célula leucémica como los factores genéticos del huésped y

el tratamiento recibido. Esta respuesta se puede evaluar mediante estudio

morfológico en sangre periférica tras 1 semana de tratamiento con

prednisona o en médula ósea a los 8 o 15 días del tratamiento

quimioterápico. Otra forma de evaluar la respuesta al tratamiento con

mayor sensibilidad y especificidad que la evaluación morfológica y que ha

demostrado tener un gran valor pronóstico es el estudio de los niveles de

ERM. La ERM puede medirse por citometría de flujo o por biología molecular

al final de inducción, al final de la consolidación o en momentos más tardíos.

En la actualidad, la determinación de la ERM se utiliza en la mayoría de los

protocolos de tratamiento para la estratificación de los pacientes. Además

de tener valor pronóstico, la utilización de la ERM para dirigir la intensidad

del tratamiento ha logrado aumentar la tasa de curación de los pacientes

con niveles de ERM entre 0,1% y 0,01% al final de la inducción (Pui et al.,

2009).

La modulación del tratamiento en función de los factores pronósticos ha

permitido obtener la curación en la mayoría de los niños con LLA. Sin

embargo, todavía fallecen por la enfermedad entre un 10-‐15% de los

pacientes. En determinados subgrupos de pacientes las tasas de curación

son muy inferiores y los factores pronósticos no están bien definidos. Dentro

Introducción

52

de estos subgrupos se hallan los pacientes con algunas alteraciones

genéticas de alto riesgo descritas anteriormente (LLA Ph+, reordenamientos

del gen MLL, hipodiploidía, iAMP21) y algunos subgrupos de pacientes con

LLA-‐T. El presente trabajo de tesis estudia dos de estos subgrupos de

pacientes de alto riesgo, la LLA Ph+ y la LLA-‐T y analiza factores pronósticos y

el impacto en la supervivencia de las modificaciones en el tratamiento de

estos niños.

Introducción

53

2. LLA cromosoma Philadelphia +

La leucemia linfoblástica aguda con traslocación t(9;22)(q34;q11), o

cromosoma Philadelphia positiva (LLA Ph+) constituye uno de los subtipos de

leucemias de alto riesgo más característicos. Tiene una incidencia del 2-‐5%

en la edad infantil y del 25-‐30% en la edad adulta (Ribera, 2013).

Perspectiva histórica

El cromosoma Philadelphia fue el primer ejemplo de una anomalía

cromosómica asociada a un cáncer, la leucemia mieloide crónica (LMC).

Peter Nowell y David Hungerford observaron la presencia de un cromosoma

minúsculo en cultivos de células de pacientes con LMC y lo publicaron en la

revista Science en 1960 (Nowell y Hungerford, 1960). A dicho cromosoma,

que se identificó como cromosoma 22, se le denominó cromosoma

Philadelphia por ser la ciudad en la que se describió (ver figura 10). Durante

la siguiente década, se cuestionó la importancia de este hallazgo y se

consideró un epifenómeno. En la década de los 70s, con la mejoría en las

técnicas de bandeo de cromosomas y en los 80s con las técnicas

moleculares, se describieron otras alteraciones citogenéticas recurrentes

asociadas a leucemias y a otros tumores. Finalmente, se aceptó su papel

causal en la génesis del cáncer y se identificaron otros oncogenes implicados

en diversos tipos de tumores (Nowell, 2007).

Introducción

54

Figura 10. Fotografía de Peter Nowell (izquierda) y David Hungerford (derecha). Al lado, cariograma en el que se observa la traslocación t(9;22)

En 1973 Janet Rowley y cols. describieron que el cromosoma Philadelphia

era el producto de la traslocación de los cromosomas 9 y 22 (Rowley, 1973) y

en 1982 Annelies de Klein y cols. descubrieron que los oncogenes implicados

en esta traslocación eran el oncogén homólogo humano del virus de la

leucemia murina Abelson, c-‐ABL, en el cromosoma 9 y el gen BCR (Break

Point Cluster region) en el cromosoma 22 (De Klein et al., 1982) (ver figuras

11 y 12).

Figura 11. Esquema de la traslocación t(9;22)(q34;q11)

Cromosomas'normales''''''Rotura'de'cromosomas''''Cromosomas'reordenados'

Cromosoma'Phildelphia'

Introducción

55

Figura 12. Gen de fusión BCR-‐ABL y los distintos puntos de rotura. Deininger y Druker. Pharmacological Reviews, 2013 (Deininger y Druker, 2003)

En 1995 Brian Druker diseñó en el laboratorio un fármaco (imatinib) dirigido

a inhibir la actividad tirosín-‐quinasa de la proteína quimérica BCR-‐ABL

(Druker et al., 1996) y en 2001 se demostró su eficacia en el tratamiento de

la LMC y en LLA Ph+ (Druker et al., 2001) (ver figura 13).

Así pues, el cromosoma Philadelphia ha sido uno de los primeros hallazgos

que demostraron el papel de las alteraciones genéticas en el cáncer. Casi 40

años después, dicho conocimiento se ha traducido en una nueva manera de

abordar el tratamiento frente al cáncer: la terapia frente a dianas

moleculares. Imatinib es un fármaco dirigido específicamente frente a la

lesión genética que origina la leucemia Ph+ y ha sido paradigmático en el

diseño de otros fármacos dirigidos frente a diversos oncogenes en distintos

tumores.

conventional cytogenetics. Moreover, it is useful for sam-ples in which metaphases cannot be obtained. Its mainlimitation is the fact that it does not detect abnormali-ties other than the BCR-ABL translocation.

Reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR) is used for both diagnostic purposes and follow-up,particularly after allogeneic stem cell transplantation(Cross et al., 1993). It is the most sensitive method formonitoring residual disease. Improved methods of quan-tification enable reliable monitoring of leukemic burdenand allow for therapeutic interventions before cytoge-netic or hematological relapse occurs (Dazzi and Gold-man, 1999).

B. Bcr and Abl Proteins

The function of the various structural motifs in theBcr and Abl proteins have recently been reviewed (Dein-inger et al., 2000a). Both Bcr and Abl are multidomainproteins. The physiological function of Bcr is not wellunderstood. The N terminus of the protein has serine/threonine kinase activity (Maru and Witte, 1991) and adimerization domain (McWhirter et al., 1993). The cen-tral portion of the protein contains dbl-like and pleck-strin homology domains that stimulate GDP-GTP ex-change on rho guanidine exchange factors (Ron et al.,1991) (Fig. 3A). The C terminus has GTPase activity forRac, a Ras-family protein that activates an NADPHoxidase in neutrophils (Diekmann et al., 1991). Alto-gether, this suggests a function for Bcr in signal trans-duction. However, apart from an increased neutrophilicburst, the phenotype of mice with homozygous deletionof BCR is normal (Voncken et al., 1995).

The Abl protein contains several domains such as theSrc homology domains 2 and 3 (SH2 and SH3), proline-rich regions in the center, and the actin-binding domainat the C terminus, which allow for interactions withother proteins (Fig. 3B). In addition, there is a DNA-binding domain as well as nuclear localization signals.The SH1 domain has the PTK activity that may beregulated by the NH2-terminal SH3 domain. The dataregarding the physiological function of Abl are complex(recently reviewed in Van Etten, 1999). The nuclearfraction appears to play an inhibitory role in cell cycleregulation, which led to the notion that ABL is a tumorsuppressor gene (Sawyers et al., 1994). The cytoplasmicpool may function in the transmission of integrin-medi-ated signals from the cellular environment (Lewis andSchwartz, 1998). Importantly, Abl interacts with severalproteins involved in DNA repair such as ataxia telangi-ectasia-mutated (Atm) (Baskaran et al., 1997; Shafmanet al., 1997), DNA-PK (Kharbanda et al., 1997), andRad51 (Yuan et al., 1998; Chen et al., 1999). It appearsthat Abl kinase activity is important for the induction ofapoptosis in response to genotoxic stress such as ionizingradiation (Yuan et al., 1997). ABL null mice have a highneonatal mortality, and the survivors exhibit a variety ofdefects such as disturbed immune function, bone de-fects, and a rather ill-defined wasting syndrome(Schwartzberg et al., 1991; Tybulewicz et al., 1991).There is, however, no increased incidence of tumors inthese mice, which argues against the concept of ABL asa tumor suppressor. It is possible that ARG (ABL-re-lated gene), a close homolog of ABL, is capable of com-pensating for the loss of some of the functions of ABL.

FIG. 2. Genomic organization of the BCR and ABL loci. The arrows indicate breakpoints within ABL, and the location of the minor (m-BCR), major(M-BCR) and micro breakpoint cluster region (!-BCR) are shown. Regardless of the specific breakpoint in ABL, mRNAs are produced that fuse BCRsequences to the second ABL exon. Fusions between BCR exons e13 (previously b2) or e14 (previously b3) and ABL exon a2 produce p210BCR-ABL thatis characteristic of CML, whereas fusions between BCR exon e1 and ABL exon a2 give rise to p190BCR-ABL (found in two of three of patients withPh-positive acute lymphoblastic leukemia). Rare CML patients have a breakpoint in the so-called micro breakpoint cluster region (!-BCR) and producep230BCR-ABL. Note that there are two alternative 1st exons in ABL (Ia and Ib) and two alternative 2nd exons in BCR (e1! and e2!).

MOLECULAR TARGETED THERAPY OF CML 405

by guest on July 2, 2013pharm

rev.aspetjournals.orgD

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Introducción

56

Figura 13. A. Esquema de la quinasa ABL con la molécula de imatinib unida al dominio quinasa de ABL. B. Molécula de imatinib Reproducido de Deininger y Druker, Pharmacological Review 2003 (Deininger y Druker, 2003)

Cromosoma Philadelphia y gen de fusión BCR-‐ABL

El cromosoma Philadelphia es producto de la traslocación t(9;22)(q34;q11) y

origina el gen de fusión BCR-‐ABL (ver figuras 11 y 12). Esta traslocación

puede hallarse en leucemias crónicas como la leucemia mieloide crónica

(LMC) y en leucemias agudas, mayoritariamente de línea linfoide (LLA),

aunque pueden presentar un fenotipo mixto (MPAL) y muy raramente de

línea mieloide (LMA). Este gen codifica una proteína quimérica con actividad

tirosín-‐quinasa incrementada. A nivel molecular, los puntos de rotura

pueden variar y esta traslocación puede dar lugar a 3 transcritos, que

codificarán 3 proteínas diferentes: p190, p210 e infrecuentemente p230. La

proteína de 190 kDa es más frecuente en la LLA Ph+, mientras que la

commodates the phosphate groups of ATP and is there-fore referred to as the P-loop. The P-loop is a glycine-richand highly flexible structure, which folds down uponbinding of imatinib, resulting in increased surfacecomplementarity. This change in position is stabilizedby a newly formed hydrogen bond between Tyr-253 andAsn-322 (Schindler et al., 2000). A consequence of theinduced fit is the formation of a hydrophobic cage thatsurrounds imatinib, engaging van der Waals interac-tions with residues Tyr-253, Leu-370, and Phe-382 (Fig.8A) (Nagar et al., 2002). Moreover, imatinib forms anumber of hydrogen bonds with the kinase domain. Me-thionine 318 [which normally binds N1 of ATP (Schin-dler et al., 2000)], threonine 315, methionine 290, glu-tamine 286, lysine 270, and asparagine 381, togetherwith water molecules, form a network of hydrogen bondsaround the imatinib molecule (Fig. 8B). Given this ex-tremely tight fit, it is not surprising that changes ofsingle amino acids can affect the binding of imatinib. Forexample, threonine 315 is replaced by methionine in theinsulin receptor kinase (Schindler et al., 2000), which iscompletely insensitive to imatinib (Table 1) (Nagar etal., 2002).

In agreement with these predictions, Abl phosphory-lated on tyrosine 393 is much less sensitive to imatinib,since phosphorylation of tyrosine 393 stabilizes the ac-tive, open conformation of the A-loop (Schindler et al.,2000; Roumiantsev et al., 2002), to which imatinib doesnot bind. Bcr-Abl is constitutively tyrosine-phosphory-lated and will thus be in a conformation that is unable tobind imatinib. From experiments with BCR-ABL-posi-tive cell lines treated with imatinib, it is known thatexposure to the compound results in inhibition of kinaseactivity within minutes. This indicates that there israpid turnover between the phosphorylated form (con-stituting the bulk of the protein) and the unphosphory-lated form, which is capable of binding imatinib. Thispoints to an important role of tyrosine phosphatases.

IX. Resistance to ImatinibA. In Vitro Models

Several groups have generated cell lines that are re-sistant to imatinib (le Coutre et al., 2000; Mahon et al.,2000; Weisberg and Griffin, 2000). In most cases, theselines were generated by continuous growth of cells inincreasing concentrations of the inhibitor. Both humanCML lines and murine lines engineered to express aBCR-ABL construct were used. The most common mech-anism of resistance was increased expression of BCR-ABL mRNA and protein, caused by gene amplification orincreased transcription. In one line, overexpression ofthe MDR-1 gene was demonstrated in addition to over-expression of Bcr-Abl (Mahon et al., 2000), suggestingthat drug efflux may contribute to resistance. In severalcases, it was not possible to define a specific mechanismof resistance. In contrast to clinical resistance (see be-

FIG. 8. A, structure of imatinib bound to the kinase domain of Abl.Arrow, P-loop; arrowhead, helix !C. The activation loop is shown in blue,with the conserved DFG motif in gold. Imatinib penetrates the center ofthe kinase, stabilizing the inactive conformation of the activation loop.Binding to the activation loop occurs without major steric clashes,whereas binding to the P-loop involves an induced fit mechanism. B,amino acids contacting imatinib. Imatinib: carbon is shown in green,nitrogen in blue, and oxygen in red. Carbons of the protein backbone areshown in orange. Hydrogen bonds are indicated as dashed lines. Numbersrepresent distances in Angstrom units. Residues that form hydrophobicinteractions are circled. Imatinib contacts 21 amino acids within the Ablkinase domain (adapted from Nagar et al., 2002 with permission from theAmerican Association for Cancer Research).

416 DEININGER AND DRUKER



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commodates the phosphate groups of ATP and is there-fore referred to as the P-loop. The P-loop is a glycine-richand highly flexible structure, which folds down uponbinding of imatinib, resulting in increased surfacecomplementarity. This change in position is stabilizedby a newly formed hydrogen bond between Tyr-253 andAsn-322 (Schindler et al., 2000). A consequence of theinduced fit is the formation of a hydrophobic cage thatsurrounds imatinib, engaging van der Waals interac-tions with residues Tyr-253, Leu-370, and Phe-382 (Fig.8A) (Nagar et al., 2002). Moreover, imatinib forms anumber of hydrogen bonds with the kinase domain. Me-thionine 318 [which normally binds N1 of ATP (Schin-dler et al., 2000)], threonine 315, methionine 290, glu-tamine 286, lysine 270, and asparagine 381, togetherwith water molecules, form a network of hydrogen bondsaround the imatinib molecule (Fig. 8B). Given this ex-tremely tight fit, it is not surprising that changes ofsingle amino acids can affect the binding of imatinib. Forexample, threonine 315 is replaced by methionine in theinsulin receptor kinase (Schindler et al., 2000), which iscompletely insensitive to imatinib (Table 1) (Nagar etal., 2002).

In agreement with these predictions, Abl phosphory-lated on tyrosine 393 is much less sensitive to imatinib,since phosphorylation of tyrosine 393 stabilizes the ac-tive, open conformation of the A-loop (Schindler et al.,2000; Roumiantsev et al., 2002), to which imatinib doesnot bind. Bcr-Abl is constitutively tyrosine-phosphory-lated and will thus be in a conformation that is unable tobind imatinib. From experiments with BCR-ABL-posi-tive cell lines treated with imatinib, it is known thatexposure to the compound results in inhibition of kinaseactivity within minutes. This indicates that there israpid turnover between the phosphorylated form (con-stituting the bulk of the protein) and the unphosphory-lated form, which is capable of binding imatinib. Thispoints to an important role of tyrosine phosphatases.

IX. Resistance to ImatinibA. In Vitro Models

Several groups have generated cell lines that are re-sistant to imatinib (le Coutre et al., 2000; Mahon et al.,2000; Weisberg and Griffin, 2000). In most cases, theselines were generated by continuous growth of cells inincreasing concentrations of the inhibitor. Both humanCML lines and murine lines engineered to express aBCR-ABL construct were used. The most common mech-anism of resistance was increased expression of BCR-ABL mRNA and protein, caused by gene amplification orincreased transcription. In one line, overexpression ofthe MDR-1 gene was demonstrated in addition to over-expression of Bcr-Abl (Mahon et al., 2000), suggestingthat drug efflux may contribute to resistance. In severalcases, it was not possible to define a specific mechanismof resistance. In contrast to clinical resistance (see be-

FIG. 8. A, structure of imatinib bound to the kinase domain of Abl.Arrow, P-loop; arrowhead, helix !C. The activation loop is shown in blue,with the conserved DFG motif in gold. Imatinib penetrates the center ofthe kinase, stabilizing the inactive conformation of the activation loop.Binding to the activation loop occurs without major steric clashes,whereas binding to the P-loop involves an induced fit mechanism. B,amino acids contacting imatinib. Imatinib: carbon is shown in green,nitrogen in blue, and oxygen in red. Carbons of the protein backbone areshown in orange. Hydrogen bonds are indicated as dashed lines. Numbersrepresent distances in Angstrom units. Residues that form hydrophobicinteractions are circled. Imatinib contacts 21 amino acids within the Ablkinase domain (adapted from Nagar et al., 2002 with permission from theAmerican Association for Cancer Research).

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Introducción

57

proteína p210 suele hallarse en la LMC. En un 3-‐5% de las muestras, la

citogenética convencional no detecta el cromosoma Philadelphia, pero el

reordenamiento BCR-‐ABL puede entonces identificarse por FISH y/o por PCR.

En alrededor de la mitad de los casos se asocian alteraciones citogenéticas

añadidas, algunas de ellas recurrentes, como son hiperdiploidías, deleción

del cromosoma 7 o de 9p (Heerema et al., 2004). El valor pronóstico de estas

alteraciones se discute más adelante.

Heterogeneidad clínica y biológica dentro de la LLA Ph+

Los pacientes con LLA Ph+ constituyen un grupo con características clínicas y

biológicas propias y recientemente se han aceptado como una entidad

diferenciada en la clasificación de la WHO (Swerdlow et al., 2008).

Clínicamente, los pacientes pediátricos con LLA Ph+ se caracterizan por tener

una mediana de edad y una cifra de leucocitos superiores a las de los demás

niños con LLA, así como por presentar con mayor frecuencia infiltración del

SNC y resistencia al tratamiento quimioterápico convencional. No obstante,

los pacientes con LLA Ph+ constituyen un grupo biológicamente heterogéneo

(diferentes transcritos de fusión, distintas alteraciones citogenéticas

añadidas) y en los que la respuesta al tratamiento es variable (Schrappe et

al., 1998) (Heerema et al., 2004) (Mullighan et al., 2008) (Cazzaniga et al.,

2011). La identificación de subgrupos pronósticos dentro de esta entidad

podría permitir una mejor adecuación de la intensidad de tratamiento y una

mejoría en las opciones curativas de estos pacientes.

Introducción

58

Pronóstico de la LLA Ph+ antes de la introducción del tratamiento con

inhibidores de tirosín-‐quinasas (TKI) (era pre-‐TKI)

La presencia del reordenamiento BCR-‐ABL en la era pre-‐TKI confería un valor

pronóstico muy adverso en los pacientes con LLA, tanto si se trataba de

adultos como de niños. En niños, la SLE a los 5 años era inferior al 40% y en

adultos inferior al 20% (Aricò et al., 2010) (Ribera et al., 2002). En niños la

LLA Ph+ constituía una de las pocas indicaciones de TPH alogénico en

primera RC y estaba indicado incluso en aquellos pacientes con buena

respuesta al tratamiento inicial. Si bien en todas las series publicadas había

un pequeño grupo de niños que podían curarse sólo con quimioterapia, el

TPH, tanto familiar como no relacionado, ofrecía mayor probabilidad de

supervivencia a largo plazo (Aricò et al., 2010).

Se describieron factores biológicos con valor pronóstico, tales como la

presencia de alteraciones citogenéticas recurrentes añadidas al cromosoma

Philadelphia. Así, se describió que los pacientes con pérdida de cromosoma

7, 7p o de 9p tenían peor pronóstico que aquéllos con ganancia de un

segundo cromosoma Philadelphia o con hiperdiploidía. Este valor pronóstico,

sin embargo, perdía significación estadística cuando se analizaban

conjuntamente con otros factores clínicos (Heerema et al., 2004) (Li et al.,

2009). También se identificaron factores clínicos con valor pronóstico. La

edad entre 1 y 10 años, una cifra de leucocitos inferior a 25, 50 ó 100 x 109/L

y una buena respuesta precoz al tratamiento (medida por la respuesta a una

semana de prednisona o por la presencia de <5% de blastos en la médula

ósea del día +15 o +21) eran factores pronósticos asociados a mayor

probabilidad de curación (Ribeiro et al., 1997) (Schrappe et al., 1998). Así, en

un estudio retrospectivo colaborativo intergrupo los pacientes de menor

Introducción

59

riesgo tuvieron una SLE a los 5 años de 49% frente a un 20% en aquéllos de

alto riesgo (p<0,001) (Aricò et al., 2000). En la serie francesa de pacientes

Ph+ tratados según el protocolo FRALLE 93 se describió un índice pronóstico

en el que se tenía en cuenta la edad, la cifra de leucocitos y la respuesta

precoz (<5% de blastos en médula ósea en el día +21). Este índice discriminó

claramente dos grupos pronósticos con distinta supervivencia (SG a los 5

años de 79% vs. 27% (p < 0,005)) (Gandemer et al., 2009). La valoración de la

respuesta al tratamiento mediante el estudio de ERM también pudo

identificar a pacientes adultos y pediátricos con menor riesgo de recaída

(Pane et al., 2005). Cazzaniga y cols. estudiaron en pacientes pediátricos la

cinética de la reducción del clon Ph+ mediante PCR cualitativa del gen de

fusión BCR-‐ABL y mostraron que la negativización precoz de la ERM se asoció

a menor riesgo de recaída. Plantearon la posibilidad de que el subgrupo de

pacientes buenos respondedores se tratara únicamente con quimioterapia

intensiva y se omitiera el trasplante (Cazzaniga et al., 2002).

Pronóstico de la LLA Ph+ en la era TKI

A finales de la década de los años 90 se sintetizó un nuevo fármaco, imatinib,

diseñado para unirse a la proteína quimérica BCR-‐ABL e inhibir su actividad

tirosín-‐quinasa. En la última década se han incorporado imatinib y otros

inhibidores tirosín-‐quinasa (TKI) de segunda generación (dasatinib, nilotinib)

y, más recientemente, de tercera generación (ponatinib) en el tratamiento

de la LLA Ph+ del adulto, con mejoría de la supervivencia (Druker et al., 2001;

de Labarthe et al., 2007). La utilización de imatinib como agente único en

pacientes de edad adulta y pediátrica con LLA Ph+ en fases avanzadas

obtuvo remisiones completas que fueron, sin embargo, poco duraderas

Introducción

60

(Druker et al., 2001) (Champagne et al., 2004). Sin embargo, cuando se

administró imatinib en combinación con quimioterapia intensiva en

pacientes adultos se consiguió una mejoría importante de los resultados. Así,

se obtuvo un aumento tanto de la tasa de remisión completa como de la

tasa de pacientes que llegaron a trasplante y una mejoría significativa de la

supervivencia a corto y a largo plazo en comparación con controles históricos

de pacientes no tratados con imatinib (Thomas et al., 2004) (Yanada et al.,

2006) (Ribera et al., 2010) (Ribera, 2013). La supervivencia global a largo

plazo (4-‐5 años) en pacientes adultos pasó de ser inferior al 20% al 30-‐40%

(Ribera et al., 2010) (Bassan et al., 2010). Entre los pacientes que llegaron a

trasplante la SLE a 5 años alcanzó el 50-‐63% (Lee et al., 2012) (Tanguy-‐

Schmidt et al., 2013). Debido a los mejores resultados obtenidos con

imatinib asociado a quimioterapia, en la actualidad se incluye este fármaco u

otro TKI en el tratamiento de los pacientes adultos con LLA Ph+. La mejoría

de los resultados obtenidos en los pacientes adultos al añadir un TKI al

tratamiento quimioterápico seguido de TPH hace que incluso se cuestione el

valor pronóstico adverso de la presencia del cromosoma Philadelphia en la

LLA del adulto, ya que la supervivencia alcanzada no es inferior a la obtenida

en la LLA Ph negativa (Ribera et al., 2012).

En la población adulta, en concordancia con los resultados hallados en otros

subgrupos de leucemia, la respuesta al tratamiento medida por la

disminución de los niveles de ERM podría ser un factor pronóstico. El estudio

de ERM en pacientes adultos tratados con un TKI ha dado resultados

distintos según el protocolo e intensidad de tratamiento administrados.

Además, los distintos estudios difieren en qué niveles de ERM y cuándo

pueden tener valor pronóstico (Wassmann et al., 2005). (Yanada et al., 2008)

Introducción

61

(Mizuta et al., 2012) (Lee et al., 2012). En algunas series, la cinética de la

ERM pre-‐trasplante tiene valor pronóstico (Lee et al., 2012), mientras que en

otros la ERM pre-‐trasplante pierde valor pronóstico si ésta consigue

negativizarse tras el TPH (Yanada et al., 2008). Recientemente, se ha descrito

el valor pronóstico de la detección de ERM en una serie de pacientes con LLA

Ph+ que recibieron tratamiento con TKIs (imatinib o dasatinib) en

combinación con quimioterapia y a los que no se realizó un TPH. La ERM,

medida tanto por citometría de flujo como por RT-‐PCR cuantitativa del

transcrito de fusión BCR-‐ABL, tuvo valor pronóstico a los 3 meses del inicio

del tratamiento y en momentos más tardíos (Ravandi et al., 2013).

En niños se dispone de mucha menos información acerca de la utilización de

imatinib y quimioterapia en primera línea en pacientes con LLA Ph+. De

hecho, previo a la publicación del presente trabajo de tesis, únicamente se

había publicado un estudio en el que se incluyó imatinib en combinación con

quimioterapia en pacientes pediátricos (Schultz et al., 2009). Estos pacientes

presentaron una mejoría espectacular en la supervivencia a corto plazo,

incluso aquéllos que no recibieron trasplante alogénico. Con estos resultados

se sugirió que, en la era imatinib, los niños con LLA Ph+ tal vez podrían

curarse sin necesidad de realizar un TPH alogénico. Dada la heterogeneidad

clínica y biológica de estos pacientes y con el fin de plantearse una reducción

en la intensidad del tratamiento, sería muy importante conocer qué factores

pronósticos segregarían a aquellos pacientes con mayor probabilidad de

curación sin trasplante. En la era TKI se dispone de muy poca información

sobre los factores pronósticos en la LLA Ph+ en esta población de pacientes.

En el único estudio realizado antes de la publicación del presente trabajo de

tesis sobre ERM en LLA Ph+ en la edad pediátrica, el valor pronóstico de la

Introducción

62

ERM varió según la intensidad recibida del tratamiento con imatinib. Así, en

pacientes tratados con imatinib intermitente, la ERM al final del tratamiento

de inducción tuvo valor pronóstico, mientras que en aquéllos tratados con

imatinib continuo y mayores dosis acumuladas de este fármaco, la ERM al

final de inducción perdió su valor pronóstico, ya que la intensificación del

tratamiento permitió rescatar a aquellos pacientes con respuesta más lenta

(Schultz et al., 2009).

Protocolos de tratamiento de la LLA Ph+

Antes de la inclusión de imatinib u otro TKI en el tratamiento de la LLA Ph+,

los pacientes con este tipo de leucemia recibían protocolos de tratamiento

para pacientes de alto riesgo con quimioterapia muy intensiva seguida de

TPH alogénico, siempre que fuera posible. El TPH alogénico había

demostrado su superioridad frente a la quimioterapia tanto en niños como

en adultos (Fielding et al., 2009) (Ribera, 2013).

En el tratamiento actual de la LLA Ph+ del adulto se incluye un TKI en

combinación con la quimioterapia ya en el tratamiento de inducción y éste

se mantiene durante la consolidación y hasta el trasplante. Se recomienda la

realización de un TPH alogénico en todos aquellos pacientes en que sea

posible por su edad y comorbilidad porque aumenta las probabilidades de

supervivencia a largo plazo (Ribera, 2013).

Quedan aún muchos aspectos no resueltos en el tratamiento de estos

pacientes. Uno de ellos radica en hallar la intensidad idónea de tratamiento

quimioterápico y del TKI. En algunos estudios se ha observado que la

reducción de la intensidad del tratamiento quimioterápico asociada a una

intensificación del tratamiento con TKI redujo la toxicidad relacionada con el

Introducción

63

tratamiento pre-‐trasplante y aumentó la proporción de pacientes que

pudieron recibir trasplante (Chalandon et al., 2008; Ribera et al., 2012). De

igual manera, se desconoce el papel del trasplante de donantes alternativos

no HLA-‐idénticos (cordón, haploidéntico, mismatched no emparentado) así

como de los trasplantes de intensidad reducida (Ram et al., 2011) (Ribera,

2013). Otro aspecto controvertido radica en el tratamiento post-‐TPH, sobre

si debe administrarse imatinib (u otro TKI) de forma profiláctica a todos los

pacientes (upfront) o sólo a aquéllos en los que se detecta positivización de

la ERM (pre-‐emptive) (Burke et al., 2009) (Nishiwaki et al., 2010) (Pfeifer et

al., 2011) (Chen et al., 2012) (Kebriaei et al., 2012). Por otro lado, queda por

demostrar si la utilización de TKI de nueva generación (dasatinib, nilotinib),

activos frente algunas mutaciones en ABL que confieren resistencia a

imatinib y con un espectro de dianas moleculares más amplio en el caso de

dasatinib, podría mejorar los resultados obtenidos con imatinib en la LLA

Ph+, tal como ha sucedido en la LMC (Saglio et al., 2010) (Kantarjian et al.,

2010; Kantarjian et al., 2012). Hasta la fecha, existen muy pocos datos y no

ha habido ningún estudio que demuestre su superioridad frente a imatinib

(Ravandi et al., 2010) (Ribera, 2013).

En cuanto a los pacientes pediátricos con LLA Ph+, en el momento del inicio

del presente trabajo de tesis, no se disponía de estudios que analizasen las

indicaciones, dosis, tolerabilidad y eficacia de imatinib en combinación con

quimioterapia. Los estudios fase I de imatinib en monoterapia en niños con

LLA Ph+ recaída o refractaria obtuvieron buenos resultados con un perfil de

toxicidad aceptable (Champagne et al., 2004). En vista de los buenos

resultados observados en la LLA Ph+ en adultos con imatinib en combinación

con quimioterapia intensiva, en 2005 el grupo cooperativo SHOP elaboró un

Introducción

64

protocolo para el tratamiento de la LLA Ph+ pediátrica utilizando este

tratamiento combinado y seguido de TPH alogénico en primera RC. De igual

modo, recientemente dos grandes grupos cooperativos han publicado sus

resultados con pacientes pediátricos afectos de LLA Ph+ tratados con

imatinib en combinación con quimioterapia intensiva en los que se

obtuvieron buenos resultados a corto plazo (Biondi et al., 2012) (Schultz et

al., 2009).

El análisis de los resultados del protocolo SHOP/LLA-‐2005, que incluyó

imatinib a dosis intermedias y de forma continua desde el día +15 del

tratamiento de inducción y hasta el momento del TPH a los pacientes

pediátricos con LLA Ph+, constituye uno de los trabajos que conforman el

presente proyecto de tesis.

Introducción

65

3. Leucemia linfoblástica de línea T

Incidencia

La LLA de línea T (LLA-‐T) representa el 10-‐15% de leucemias linfoblásticas en

la edad infantil y alrededor del 25% en la edad adulta (Van Vlierberghe y

Ferrando, 2012).

Clínica

En la edad pediátrica, la LLA-‐T se caracteriza por ser más frecuente en

varones y tener una mediana de edad mayor que la de los pacientes con LLA

de línea B. Suele presentarse con mayor carga tumoral, que se refleja en un

cifra mayor de leucocitos y elevación de la lactato deshidrogenasa (LDH), así

como presencia de masa mediastínica y/o gran hepato-‐esplenomegalia. Los

pacientes con masa mediastínica pueden no tener síntomas pero a menudo

refieren ortopnea o tos. En algunos pacientes la masa mediastínica

constituye una de las pocas emergencias médicas en la LLA pediátrica, ya

que puede comprimir las vías aéreas y requerir un tratamiento urgente con

corticoides, radioterapia y/o quimioterapia. En estos casos, es preciso

realizar los estudios diagnósticos con urgencia antes de iniciar el tratamiento

y se ha de tener en cuenta que conviene evitar una anestesia general y el

decúbito supino porque pueden agravar el compromiso de la vía aérea. Por

otro lado, la infiltración del SNC, tanto en el momento del diagnóstico como

en la recaída, es más frecuente en la LLA-‐T que en la LLA de línea B.

Algunos pacientes presentan un cuadro clínico similar pero sin células

leucémicas en sangre periférica y un grado menor de infiltración en médula

ósea o sin infiltración alguna y se diagnostican de linfoma linfoblástico T.

Introducción

66

Este tipo de linfoma se considera la misma entidad que la LLA-‐T en la

clasificación de la WHO y se trata con los mismos protocolos o con

protocolos muy parecidos a los de la LLA-‐T. A nivel biológico comparte

muchas alteraciones genéticas con la LLA-‐T, aunque parecen existir algunas

diferencias que podrían explicar el distinto fenotipo de estos pacientes

(Sekimizu et al., 2011).

Biología

La LLA-‐T constituye un tipo de leucemia particularmente heterogéneo y

complejo que resulta de la combinación de múltiples lesiones genéticas que

implican a numerosos oncogenes y genes supresores de tumores, así como a

la alteración en la regulación epigenética. Algunas de las alteraciones

genéticas se excluyen mutuamente y se correlacionan con la detención del

desarrollo del linfocito T en un estadio madurativo específico (inmaduro,

cortical, maduro). Con frecuencia, se produce la yuxtaposición de un

oncogén junto a los genes del receptor de células T (TCR), lo que da lugar a

su expresión aberrante en los progenitores T. Entre los factores de

transcripción oncogénicos sobreexpresados mediante éste u otros

mecanismos en la LLA-‐T se hallan genes de la familia bHLH (basic helix-‐loop-‐

helix), como TAL1 o LYL1, genes de la familia homeobox como HOXA,

TLX1/HOX11, TLX3/HOX11L2 y genes LMO (LIM only domain) como LMO2

(ver tabla 7).

Otras alteraciones genéticas observadas en la LLA-‐T de forma recurrente se

comparten en los distintos subgrupos y alteran los mecanismos normales del

control del crecimiento celular, proliferación, supervivencia y diferenciación

del timocito durante su desarrollo. Entre ellas cabe destacar las mutaciones

Introducción

67

de NOTCH1 y la deleción de CDKN2A/B, que se hallan en la mayoría de los

pacientes y que son fundamentales en la patogenia de esta enfermedad. Ver

tabla 8.

Tabla 7. Lesiones genéticas que definen subgrupos genéticos-‐moleculares en la LLA-‐T. Adaptado de Van Vlierberghe P y Ferrando A, Journal of Clinical Investigation 2012 (Van Vlierberghe y Ferrando, 2012)

1Frecuencia entre pacientes con LLA-‐T 2Según el protocolo de tratamiento se ha asociado a bueno, malo o sin valor pronóstico

Categoría genética Genes implicados Reordenamiento genético Pronóstico Frecuencia1

Genes de la familia bHLH

TAL1 t(1;14)(p32;q11) t(1;7)(p32;q34) deleción 1p32

Favorable 3% 3%

16-‐30%

TAL2 t(7;9)(q34;q32) Indeterminado 1%

LYL1 t(7;19)(q34;p13) Indeterminado 1%

BHLHB1 t(14;21)(q11.2;q22) Indeterminado 1%

Genes de la familia LMO

LMO1 t(11;14)(p15;q11) t(7;11)(q34;p15) Indeterminado 1%

1%

LMO2 t(11;14)(p13;q11) t(7;11)(q34;p13) deleción 11p13

Indeterminado 6% 6% 3%

LMO3 t(7;12)(q34;p12) Indeterminado <1%

Genes de la familia

Homeobox

TLX1 t(11;14)(p15;q11) Favorable 5-‐30%

TLX3 t(11;14)(p15;q11) Controvertido2 5-‐20%

HOXA Inv(7)(p15;q34) t(7;7)(p15;q34) Indeterminado 3%

3%

HOXA (CALM-‐AF10) t(10;11)(p13;q14) Desfavorable 5-‐10%

HOXA (MLL-‐ENL) t(11;19)(q23;p13) Indeterminado 1%

HOXA (SET-‐NUP214) Deleción 9q34 Sin impacto 3%

NKX2.1 inv14(q11.2;q13) inv14(q13;q32.33) t(7;14)(q34;q13)

Indeterminado 5%

NKX2.2 t(14;20)(q11;p11) Indeterminado 1%

Proto-‐oncogenes c-‐MYB t(6;7)(q23;q34) Indeterminado 3%

Introducción

68

Tabla 8. Otras alteraciones genéticas recurrentes en LLA-‐T. Adaptado de Van Vlierberghe P y Ferrando A, Journal of Clinical Investigation 2012 (Van Vlierberghe y Ferrando, 2012)

1 El pronóstico es favorable en pacientes adultos y controvertido en niños

Categoría genética Genes implicados Reordenamiento genético Pronóstico Frecuencia

Vía de NOTCH1

NOTCH1 t(7;9)(q34;p13) Mutaciones activadoras

Desconocido Favorable o sin impacto1

<1% >60%

FBXW7 Mutaciones inactivadoras Favorable o sin impacto 8-‐30%

Defectos en el ciclo celular

CDKN2A/2B Deleción metilación 9p21 Favorable 70%

CCND2 t(7;12)(q34;p13) t(12;14)(p13;q11) Indeterminado 1%

RB1 Deleción 13q14 Sin impacto 4%

CDKN1B Deleción 12p13 Indeterminado 2%

Factores de transcripción / crecimiento celular / supresores de tumores

MYC t(8;14)(q24;q11) Indeterminado 1%

WT1 Mutación inactivadora o deleción Sin impacto 10%

LEF1 Mutación inactivadora o deleción Indeterminado 10-‐15%

ETV6 Mutación inactivadora o deleción Sin impacto 13%

BCL11B Mutación inactivadora o deleción Sin impacto 10%

RUNX1 Mutación inactivadora o deleción Sin impacto Desfavorable 10-‐20%

GATA3 Mutación inactivadora o deleción Desfavorable 3%

Transducción de señales

PTEN Mutación inactivadora Deleción 10q23

Sin impacto Desfavorable

10% 10%

NUP214-‐ABL1 Amplificación episómica 9q34 Desfavorable Sin impacto

4%

EML1-‐ABL1 t(9;14)(q34;q32) Indeterminado <1%

ETV6-‐ABL1 t(9,12)(q34;p13) Indeterminado <1%

BCR-‐ABL1 t(9;22)(q34;q11) Desfavorable <1%

NRAS Mutación activadora Sin impacto 5-‐10%

NF1 Mutación inactivadora o deleción Sin impacto 3%

JAK1 Mutación activadora Sin impacto 4-‐18%

ETV6-‐JAK2 t(9;12)(p24;p13) Indeterminado <1%

JAK3 Mutación activadora Sin impacto 5%

FLT3 Mutación activadora Sin impacto 2-‐4%

IL7R Mutación activadora Sin impacto 10%

Remodelación de cromatina

EZH2 Mutación inactivadora o deleción Desfavorable 10-‐15%

SUZ12 Mutación inactivadora o deleción Sin impacto 10%

EED Mutación inactivadora o deleción Sin impacto 10%

PHF6 Mutación inactivadora o deleción Sin impacto 20-‐40%

Introducción

69

NOTCH1 es un receptor que tiene un papel principal en el compromiso de

linaje celular durante el desarrollo. En más del 50% de las LLA-‐T se han

observado mutaciones activadoras en distintos niveles de NOTCH1 o

mutaciones inactivadoras en FBXW7, que codifica una proteína que

interviene en su degradación. En ambos casos se activa la señalización de

NOTCH1. En cuanto a CDKN2A, es un locus que engloba los genes supresores

de tumores p16INK4A y p14ARF. La pérdida de función de estos genes altera la

regulación del ciclo celular y contribuye a la leucemogénesis en una

proporción elevada de LLA-‐T. La deleción de p16INK4A altera la actividad tanto

del gen de retinoblastoma (RB1) como de p53 y predispone al desarrollo de

una LLA-‐T (Volanakis et al., 2009).

Entre otras alteraciones genéticas descubiertas recientemente, se hallan las

mutaciones de la vía PI3K/AKT, descritas en un 10% de los casos. La vía

PI3K/AKT controla múltiples funciones celulares como la diferenciación y el

crecimiento celular. La fosfatasa PTEN es un regulador negativo de esta vía.

Se han descrito mutaciones en PI3K (PIK3CA), en AKT y en PTEN que,

mediante la desregulación de la vía PI3K/AKT, contribuyen a la patogenia de

la LLA-‐T (Palomero et al., 2007) (Gutiérrez et al., 2009). Por otro lado, las

deleciones y mutaciones que inactivan PHF6 se han descrito en un 20-‐40%

de los pacientes con LLA-‐T (Van Vlierberghe et al., 2010). PHF6 es un gen

supresor de tumores que se encuentra localizado en la región autosómica

del cromosoma X, Xq26. Las mutaciones en este gen se han descrito casi

exclusivamente en varones. De hecho, su identificación se realizó

precisamente en la búsqueda de genes supresores de tumores que se

hallaran en el cromosoma X y que explicaran el predominio de este tipo de

Introducción

70

leucemia en varones (Van Vlierberghe et al., 2010).

Otras alteraciones recurrentes en las que se altera la transducción de señales

resultan de traslocaciones que dan lugar a proteínas quiméricas con

actividad quinasa, como NUP214-‐ABL o ETV6–JAK2, o bien de la activación

de estas vías mediante mutaciones o mecanismos epigenéticos. La

identificación de los casos que presentan el gen de fusión NUP214-‐ABL

puede ser muy importante ya que pueden responder a tratamiento con

imatinib u otros TKI con actividad frente a ABL. La búsqueda de otras dianas

terapéuticas en la LLA-‐T ha puesto de manifiesto otras vías de quinasas,

como la vía de TYK2-‐STAT1-‐BCL2. Se ha mostrado que los linfoblastos T

precisan de su activación para su supervivencia y esto apoyaría el desarrollo

de tratamientos diana dirigidos frente a TYK2 u otros componentes de esta

vía (Sanda et al., 2013).

A pesar del gran número y heterogeneidad de alteraciones genéticas

halladas en la LLA-‐T, los estudios de expresión génica de alta densidad

muestran un número limitado de subgrupos moleculares en esta

enfermedad, caracterizados por la detención del desarrollo del linfocito T en

distintos estadios madurativos: 1) el subgrupo con sobreexpresión de TLX1

(HOX11), en el que predominan LLA-‐T de fenotipo cortical; 2) el subgrupo

TAL/LMO2; 3) el subgrupo inmaduro (doble negativos CD4 y CD8), que en un

número elevado de casos sobreexpresa LYL1 y en el que se hallan la mayoría

de los casos de leucemia “early T-‐cell precursor” o ETP (ver más adelante); 4)

el subgrupo TLX3 (HOX11L2) y 5) el subgrupo HOXA, entre otros (Meijerink et

al., 2009) (Homminga et al., 2011) (Ver figura 14).

Introducción

71

Figura 14. Subgrupos moleculares en LLA-‐T. Reproducido de Homminga et al., Cancer cell 2011 (Homminga et al., 2011)

Recientemente se ha identificado un nuevo subtipo de LLA-‐T denominado

“early T-‐cell precursor leukemia” (ETP), que representa alrededor del 15% de

las LLA-‐T pediátricas y del 7% de la LLA-‐T del adulto. Este subtipo se

caracteriza por la detención del progenitor T en un estadio muy inmaduro de

su desarrollo, por presentar un inmunofenotipo característico (negatividad

para CD1a y CD8, con expresión débil de CD5 y expresión de antígenos de

célula madre y/o de línea mieloide) y por tener un perfil transcripcional y

mutacional similar al de las células madre hematopoyéticas normales y al de

las células mieloides más inmaduras. A diferencia de lo que ocurre en otros

subgrupos de LLA-‐T, las mutaciones en NOTCH1 y en CDKN2A/B son

cluster. High microarray expression levels of NKX2-1 andMEF2Cwere validated by RQ-PCR (Figure 2) for the proliferativeand immature cluster cases, respectively, that lack known onco-genic rearrangements. These cases form separate clusters in thesupervised analysis (Figure 1C). NKX2-1 or MEF2C was eitherabsent or expressed at relative low levels in most casesbelonging to other supervised clusters. However, some TLX1-positive patient samples that are part of the proliferative clusterin the unsupervised analyses express NKX2-1. Also, theCALM-AF10-positive HOXA-activated patient sample No. 1509that highly expresses MEF2C has an immature phenotype andco-clusters in the immature cluster in unsupervised analyses.

Molecular-Cytogenetic Identification of NKX2-1RearrangementsThese data formed the start of detailed molecular-cytogeneticanalyses on the 12 immature cluster and the 12 proliferativecluster samples that seemed to form two genetic T-ALL entities(Figure 1C), and for which driving oncogenic hits were unknown.We used a variety of molecular-cytogenetic techniques includingFISH, array-comparative genomic hybridization (array-CGH),and Chromosome Conformation Capture on Chip (4C) (Simoniset al., 2009) to identify potential deletions, amplifications, andT cell receptor- or BCL11B-driven oncogenic events (Table 2;Table S6). The 4C method was originally developed to study

Figure 1. Identification of Two Entities in Pediatric T-ALL that Lack Known Driving Oncogenic Hits(A) Unsupervised hierarchical cluster analysis by the average linkage method in dChip based on 435 probe sets (Table S3) for RMA-solo (Soulier et al., 2005)

normalizedU133 plus two Affymetrix data from 117 pediatric T-ALL samples and seven normal bonemarrow controls. Cytogenetic rearrangements indicated are:

S, SIL-TAL1; T, TAL1; t, TAL2; O, LMO1; L, LMO2 (includes del(11)(p12p13)); $, TAL2/LMO1; N, SET-NUP214; C, CALM-AF10; M, MYB; A, Inv(7)(p15q34); 1,

TLX1; 3, TLX3; and n, normal bonemarrow controls. The 50th and/or the 25th percentiles of samples with the highest TAL1 or LYL1 expression, positivity for TLX1

and TLX3 expression as measured by RQ-PCR, and expression of the immunophenotypic markers CD13 and/or CD33, CD4 or CD8 are indicated; u, no data

available.

(B) Pearson correlation plot for the patient samples belonging to the four unsupervised TAL/LMO, TLX, proliferative, and immature clusters.

(C) PCA of patients with pediatric T-ALL based upon the top 100 most significant differentially expressed probe sets among major T-ALL subgroups (i.e., TAL1/

LMO2, HOXA, TLX1, and TLX3 [Table S3]). The immature cluster (12 cases) and the proliferative cluster (12 cases) are indicated by green and purple

dots, respectively. Samples repeatedly assigned to the proliferative or immature clusters (i.e., the core samples) in multiple unsupervised analyses on RMA-solo

(A), RMA, or VSN normalized data sets (not shown) or the supervised cluster analysis (C) are visualized by dark-green or purple dots. See also Figure S1 and

Tables S1–S4.

Cancer Cell

NKX2-1 and MEF2C as Potential Oncogenes in T-ALL

486 Cancer Cell 19, 484–497, April 12, 2011 ª2011 Elsevier Inc.

Introducción

72

infrecuentes y, en cambio, son frecuentes las mutaciones en FLT3 (Neumann

et al., 2012) y en otros genes como IDH1, IDH2 o DNMT3A, mutaciones

recurrentes en la LMA en adultos (Van Vlierberghe et al., 2011; Haydu y

Ferrando, 2013; Zhang et al., 2012; Neumann et al., 2012). El hallazgo de

este subgrupo biológico es clínicamente relevante porque se asocia a muy

mal pronóstico, tanto en niños como en adultos, y porque puede

identificarse por citometría de flujo, dado su inmunofenotipo característico

(Coustan-‐Smith et al., 2009). La presencia de alteraciones genéticas comunes

a otras leucemias de estirpe mieloide sugiere que los pacientes con LLA-‐T

ETP podrían beneficiarse de añadir fármacos dirigidos a la línea mieloide, y/o

inhibidores de FLT3 y/o de la vía JAK-‐STAT (Neumann et al., 2012) (Zhang et

al., 2012).

Factores pronósticos clínicos

Por lo general, en la mayoría de los protocolos cooperativos pediátricos, los

pacientes con fenotipo T tienen peor pronóstico que los de fenotipo B

precursor (Pui et al., 2009) (Möricke et al., 2009). Entre los factores

pronósticos utilizados para clasificar a los pacientes en grupos de riesgo

están la edad, la cifra de leucocitos, la citogenética, el fenotipo (T o B) y la

respuesta precoz al tratamiento (Pui et al., 2009). En la última década ha

adquirido gran importancia pronóstica la valoración de la respuesta a la

quimioterapia mediante la determinación de la ERM en distintos momentos

del tratamiento (Conter et al., 2010) (Cavé et al., 1998). En la LLA-‐T, con la

excepción de la respuesta al tratamiento (citológica y por ERM), los factores

pronósticos mencionados anteriormente carecen del valor predictivo que

Introducción

73

tienen en los demás subgrupos (Riehm et al., 1987) (Pullen et al., 1999),

(Schrappe et al., 2011) (Lauten et al., 2012).

Así, en la LLA-‐T el valor pronóstico de la edad varía según las series, con la

edad mayor a 15 años asociada a peor pronóstico en alguna serie y sin valor

pronóstico en otras. De igual forma sucede con la cifra de leucocitos y con la

presencia de masa mediastínica o de infiltración del SNC al diagnóstico (Pui

et al., 1990) (Pullen et al., 1999) (Goldberg et al., 2003) (Schrappe et al.,

2011). En cuanto al estadio madurativo del linfocito T, definido por su

inmunofenotipo, tampoco ha resultado de utilidad para estratificar a los

pacientes, con excepción del subgrupo de LLA-‐T ETP (Babusikova et al., 2009)

(Shimizu et al., 2013) (Pullen et al., 1999) (Schrappe et al., 2011).

Probablemente, la falta de resultados congruentes en todos los estudios en

cuanto a su valor pronóstico se deba a que el mismo inmunofenotipo

engloba subtipos biológicos distintos. Respecto a las alteraciones

citogenéticas o moleculares, que en la LLA de línea B son factores

pronósticos muy importantes y que se contemplan en la estratificación de

los pacientes, en la LLA-‐T no se han incorporado aún a los protocolos de

tratamiento (ver más adelante, en factores pronósticos biológicos).

El principal factor clínico con valor pronóstico en la LLA-‐T y el único que se

utiliza en la actualidad para estratificar a los pacientes en grupos de riesgo es

la respuesta precoz al tratamiento. Así, la respuesta a una semana de

prednisona, evaluada en sangre periférica, es un factor pronóstico de gran

importancia y, en el caso de la LLA-‐T, mantiene su valor incluso cuando se

estratifica a los pacientes según su nivel de ERM (Schrappe et al., 2011). La

respuesta evaluada en médula ósea en el día +15 del tratamiento de

inducción también tiene valor pronóstico, aunque menor en los pacientes

Introducción

74

con fenotipo T cuando se comparan con los de línea B (Lauten et al., 2012)

(Schrappe et al., 2011). Otra forma de evaluar la respuesta precoz al

tratamiento, la ERM, también ha resultado muy informativa en la LLA-‐T y

sirve para guiar los protocolos de tratamiento (Pui et al., 2009) (Conter et al.,

2010) (Schrappe et al., 2011).

Factores pronósticos biológicos

En la LLA de precursores B, la capacidad de identificar factores biológicos

que se asocian a mayor riesgo de recaída ha permitido la aplicación de

tratamientos más intensivos o más específicos y ello se ha traducido en un

aumento en la supervivencia de los pacientes. En la LLA-‐T, sin embargo, si

bien se han producido avances importantes en su conocimiento biológico,

éstos no han tenido una traducción en la estratificación de los pacientes en

grupos de riesgo. La única excepción la constituye la reciente identificación

del subgrupo LLA-‐T ETP, para el que grupos cooperativos independientes han

hallado un pronóstico muy adverso (Coustan-‐Smith et al., 2009) (Ma et al.,

2012) (Inukai et al., 2012) (Neumann et al., 2012). Aun así, aunque algunos

grupos cooperativos indican un TPH alogénico en primera RC a estos

pacientes, se desconoce por el momento si dicha modificación del

tratamiento mejorará la supervivencia de estos pacientes.

El estudio de otros factores biológicos en los pacientes con LLA-‐T ha dado

resultados discordantes en los distintos trabajos realizados. Así, la presencia

de mutaciones de NOTCH1 se ha asociado a buen pronóstico en algunos

estudios y carece de valor en otros (Asnafi et al., 2009) (Kox et al., 2010)

(Zuurbier et al., 2010). Esto podría deberse a diferencias en los protocolos de

tratamiento utilizados. También podría deberse a la mutación específica de

Introducción

75

NOTCH1 y/o FBXW7, ya que pueden diferir en el grado de activación de la vía

de NOTCH1. En este sentido, en un estudio del grupo británico MRC (Medical

Research Council), sólo las mutaciones dobles en el receptor NOTCH1 o en

dicho receptor asociadas a mutaciones en FBXW7 se asociaron a un

pronóstico favorable. Este hallazgo se atribuyó al posible efecto sinérgico de

las dos mutaciones (Jenkinson et al., 2013). Las diferencias encontradas

también podrían explicarse por la asociación de mutaciones de NOTCH1 con

mutaciones o alteración de la expresión de otros genes (Palomero et al.,

2007) (Bandapalli et al., 2013).

Se han identificado otros grupos con distintos perfiles de expresión génica,

así como nuevas alteraciones moleculares en la LLA-‐T, pero su valor

pronóstico no se ha validado y su resultados son controvertidos (van Grotel

et al., 2006) (Ballerini et al., 2002). Ver tablas 7 y 8.

Tratamiento

Quimioterapia

Por lo general, en la mayoría de los protocolos cooperativos pediátricos los

pacientes con fenotipo T tienen peor pronóstico que los B, aunque las

diferencias se han ido acortando y han llegado a desaparecer con algunos

protocolos de tratamiento. Para obtener esta mejoría, sin embargo, a estos

pacientes nunca se les estratifica en el grupo de bajo riesgo y reciben, por

tanto, un tratamiento más intensivo (Pui et al., 2009), (Goldberg et al.,

2003). Además de la intensificación en el tratamiento, en algunos protocolos

existen modificaciones específicas para pacientes de fenotipo T. Así, en el

protocolo actual del grupo alemán BFM (BFM/ALL-‐2009) un subgrupo de

pacientes de pacientes con LLA-‐T recibe tratamiento con dexametasona en

Introducción

76

la inducción, a diferencia de los de línea B, que reciben prednisona. En otros

protocolos, como el del SJCRH (Total XV y Total XVI) (Pui et al., 2009) o el

protocolo internacional ALLIC-‐BFM, se aumenta la dosis de metotrexato

sistémico a 5 g/m2 en todos los pacientes con LLA-‐T, mientras que en

algunos subgrupos de menor riesgo de línea B se administra entre 2 y 3

g/m2. El aumento de dosis de metotrexato en estos pacientes se basa en que

los linfoblastos T requieren concentraciones superiores de metotrexato

extracelular para alcanzar los mismos niveles intracelulares que los blastos

de línea B (Kager et al., 2005). Otro fármaco que ha demostrado ser muy

importante en la mejoría de los resultados en los pacientes con LLA-‐T ha sido

la asparraginasa. El grupo norteamericano DFCI consiguió por primera vez,

ya en la década de los 90, equiparar los resultados obtenidos en pacientes

pediátricos con LLA-‐T a los de línea B. Uno de los motivos del éxito de su

protocolo de tratamiento fue precisamente la administración muy intensiva

de asparraginasa (Silverman et al., 2001) (Goldberg et al., 2003).

Posteriormente, otros grupos aplicaron dicha intensificación del tratamiento

con asparraginasa en sus protocolos y también consiguieron mejorar sus

resultados en los pacientes con LLA-‐T (Pui et al., 2009) (Al-‐Khabori et al.,

2010). Otra medida terapéutica que puede tener importancia en el control

de las recaídas de los pacientes con LLA-‐T es la radioterapia craneal

profiláctica. Si bien en varios grupos cooperativos se ha conseguido eliminar

la radioterapia craneal profiláctica en todos los pacientes con LLA (Veerman

et al., 2009) (Pui et al., 2009), todavía se indica en algunos pacientes con

mayor riesgo de recaída en SNC en muchos protocolos y uno de los

subgrupos en los que se mantiene esta indicación es precisamente el grupo

de pacientes con LLA-‐T e hiperleucocitosis. Otros agentes con importancia en

Introducción

77

la LLA-‐T son la citarabina y los alquilantes como la ciclofosfamida. La mejoría

alcanzada en la última década en los resultados del tratamiento en la LLA-‐T

se ha debido a la intensificación del mismo y a la utilización de ciertos

citostáticos, mencionados anteriormente, con o sin radioterapia. Sin

embargo, pese que éstos han demostrado su eficacia en la LLA-‐T, ninguno de

ellos resulta indispensable ya que se han alcanzado resultados similares en

los distintos grupos cooperativos con protocolos que utilizan distintos

fármacos. A modo de ejemplo, los protocolos UKALL, del Reino Unido, y los

del grupo norteamericano DCFI utilizan dexametasona y asparraginasa

pegilada intensiva y en cambio no administran metotrexato a dosis altas.

Éste, sin embargo, sí se administra en el protocolo alemán BFM o el

norteamericano del SJCRH. En todos los protocolos se utiliza asparraginasa

pero la dosis total es muy variable, entre 100.000 UI/m2 y 500.000 UI/m2. De

igual manera, la profilaxis del SNC también es variable, en algunos se utiliza

metotrexato a dosis altas, en otros se aplica la radioterapia y otros se basan

más en la dexametasona y en el tratamiento intensivo con asparraginasa

que, aunque no atraviesa la barrera hemato-‐encefálica, puede producir

depleción de asparragina en el LCR.

Trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos

El TPH alogénico en primera RC está indicado en el subgrupo de pacientes

con LLA-‐T de alto riesgo por mala respuesta precoz al tratamiento, medida

por la respuesta a la prednisona (Schrauder et al., 2006) o por la ERM.

Desafortunadamente, en la LLA-‐T pediátrica, la intensificación del

tratamiento con el TPH alogénico en primera RC en aquellos pacientes con

niveles elevados de ERM en momentos tardíos del tratamiento no se tradujo

Introducción

78

en una mejoría de la supervivencia de estos niños (Schrappe et al., 2011).

Por ello, los pacientes con niveles altos de ERM tardía serían candidatos a

recibir tratamientos experimentales con nuevos fármacos antileucémicos

con el fin de intentar reducir la ERM antes de la realización del trasplante.

Otra indicación del TPH en primera RC que se ha incluido recientemente en

algún protocolo de tratamiento la constituye la LLA-‐T ETP, aunque no está

claro si el trasplante puede mejorar los resultados. En estos pacientes, se ha

sugerido la posibilidad de aplicar protocolos terapéuticos propios de LMA,

dado su perfil de expresión genética similar al de leucemias mieloides (Zhang

et al., 2012) o de añadir inhibidores de FLT3, ya que FLT3 con frecuencia está

mutado (Zaremba et al., 2012).

A diferencia de la LLA-‐B precursora, en la que el TPH se reserva para las

recaídas medulares precoces, en la LLA-‐T se indica un trasplante en todas las

recaídas medulares. Ello es debido al mal pronóstico que presentan todas las

recaídas medulares en la LLA-‐T (Tallen et al., 2010).

Nuevos fármacos

En los últimos años han aumentado las opciones terapéuticas en la LLA-‐T,

con aprobación de fármacos nuevos para los pacientes refractarios o en

recaída. Algunos de estos fármacos se están estudiando en ensayos clínicos,

incluso en primera línea en aquellos pacientes con mala respuesta precoz al

tratamiento, dado su mal pronóstico con el tratamiento estándar. Entre ellos

se hallan análogos de los nucleósidos como la clofarabina y la nelarabina, la

forodesina, inhibidores de tirosín-‐quinasas e inhibidores de las

gammasecretasas.

Introducción

79

La nelarabina es un profármaco de Ara-‐G (análogo del arabinósido de

guanina) que tiene una citotoxicidad selectiva para los linfoblastos T. Se cree

que esta selectividad se debe a que los linfoblastos T expresan menos la

enzima de la vía de las purinas PNP (Purine Nucleoside Phosphorylase). El

Ara-‐G en el interior de la célula se fosforila y se convierte en Ara-‐GTP, cuya

incorporación en el DNA bloquea la síntesis de DNA. La enzima PNP es

necesaria para metabolizar el Ara-‐GTP y la menor expresión de PNP en el

linfocito T podría explicar la mayor actividad citotóxica de nelarabina en la

LLA de línea T (Homminga et al., 2011). En un estudio fase II con nelarabina

en pacientes con LLA-‐T en recaída se objetivó una buena actividad

antileucémica, aunque con una toxicidad neurológica elevada (Berg et al.,

2005). Dados los resultados prometedores obtenidos en pacientes con LLA-‐T

en recaída, el grupo cooperativo norteamericano COG incluyó nelarabina en

primera línea en pacientes con LLA-‐T de alto riesgo. Los pacientes incluidos

en este ensayo clínico presentaron una tolerancia aceptable al tratamiento y

buenos resultados, con obtención de SLE de alrededor del 70% en pacientes

con mala respuesta precoz al tratamiento (Dunsmore et al., 2012).

Otros tratamientos que se están investigando en pacientes con LLA-‐T que

presentan mutaciones en NOTCH1 son los inhibidores de la gamma-‐

secretasa, que impiden la activación de este receptor. Estos tratamientos se

administran con glucocorticoides para evitar la toxicidad intestinal

secundaria a la inhibición de NOTCH en las células intestinales (Samon et al.,

2012), (Shih y Wang, 2007). Además de los inhibidores de la gamma-‐

secretasa, se están estudiando a nivel pre-‐clínico otros fármacos que inhiben

NOTCH1 por mecanismos distintos, como anticuerpos frente a NOTCH1 (Wu

Introducción

80

et al., 2010) o péptidos que inhiben el complejo de transcripción de NOTCH1

(Moellering et al., 2009).

Una minoría de pacientes con LLA-‐T (6-‐8%), en los que se detecta el

reordenamiento NUP214-‐ABL u otros reordenamientos o amplificaciones de

ABL (BCR-‐ABL, ETV6-‐ABL y EML-‐ABL), podrían ser candidatos a recibir

tratamiento con un TKI como imatinib u otros, por su acción inhibitoria

frente a ABL (Hagemeijer y Graux, 2010) (De Keersmaecker et al., 2005)

(Crombet et al., 2012). De forma similar, los pacientes con mutaciones que

activan JAK1, JAK3 o IL7R se podrían beneficiar de inhibidores de la vía

JAK/STAT que se están desarrollando para el tratamiento de trastornos

mieloproliferativos Philadelphia negativos (Van Vlierberghe y Ferrando,

2012).

Hipótesis y objetivos

81



82


83

HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS

1. Hipótesis

En la LLA existen subgrupos de pacientes de alto riesgo como aquéllos con

LLA Ph+ y LLA-‐T, en los que los factores clínicos y biológicos clásicos no son

útiles para predecir el riesgo de recaída. El hecho de que estos subgrupos

sean enfermedades infrecuentes dificulta el estudio de factores pronósticos.

Por tanto, es necesario disponer de series con un gran número de pacientes

para poder identificar variables con impacto pronóstico. Por otro lado, en el

subgrupo de pacientes con LLA Ph+ del adulto se ha demostrado que el

tratamiento con inhibidores de tirosín-‐quinasas (TKI) ha tenido un impacto

favorable en su supervivencia. La experiencia de estos tratamientos en la LLA

Ph+ pediátrica es escasa y se hace necesario analizar su impacto pronóstico

en los pacientes de esta edad.

-‐El análisis de series amplias de pacientes tratados de forma homogénea con

protocolos del grupo SHOP, que reúne la mayoría de pacientes pediátricos

con LLA en España, permitirá reconocer factores pronósticos predictores de

recaída que pueden ser aplicables en futuros protocolos de tratamiento.

-‐El análisis de las variables pronósticas identificadas permitirá comprobar si

los cambios en el tratamiento aplicados en protocolos sucesivos se traducen

en un aumento de la supervivencia en estos pacientes de alto riesgo.

-‐La eficacia que han mostrado en los pacientes adultos los tratamientos con

TKI frente a una diana biológica compartida (LMC y LLA Ph+) sugiere que

estos tratamientos podrían tener un impacto favorable en la supervivencia

de los pacientes pediátricos con LLA Ph+.


84

2. Objetivos generales

2.1. Identificar factores pronósticos en una serie amplia de pacientes con LLA

Ph+ tratados de forma homogénea según protocolos sucesivos del grupo

SHOP.

2.2. Analizar el efecto de la adición del TKI imatinib a la quimioterapia

intensiva sobre la tasa de remisión completa y la supervivencia de pacientes

pediátricos con LLA Ph+.

2.3. Identificar variables con impacto pronóstico en una serie amplia de

pacientes con LLA-‐T tratados de forma homogénea según protocolos

sucesivos del grupo SHOP.

3.-‐ Objetivos específicos

LLA Ph+

3.1. Analizar las diferentes características clínicas al diagnóstico y la

supervivencia de los pacientes pediátricos con LLA Ph+.

3.2. Analizar la tasa de remisión molecular y los niveles de ERM en los

pacientes tratados con imatinib y quimioterapia intensiva.

3.3. Evaluar la toxicidad de la adición de imatinib al tratamiento con

quimioterapia intensiva.

LLA-‐T

3.4. Analizar las diferentes características clínicas al diagnóstico y la

supervivencia de los pacientes pediátricos con LLA-‐T.

3.5. Comparar los resultados obtenidos con los protocolos del grupo SHOP

con los obtenidos por otros grupos cooperativos internacionales.


85

3.6. Analizar el impacto en la supervivencia de cambios en el tratamiento

destinados a mejorar la respuesta de este grupo de pacientes, tales como el

aumento de la dosis de metotrexato, la intensificación del tratamiento con

asparraginasa y el aumento de la dosis acumulada de ciclofosfamida.


86

Resultados

87

Resultados

Resultados

88

Resultados

89

Trabajo 1 (artículo original)

Susana Rives, Jesús Estella, Pedro Gómez, Mónica López-‐Duarte, Purificación

García de Miguel, Amparo Verdeguer, María José Moreno, José Luis Vivanco,

José Miguel Couselo, Rafael Fernández-‐Delgado, Marisol Maldonado, María

Tasso, Blanca López-‐Ibor, Francisco Lendínez, Ricardo López-‐Almaraz, Javier

Uriz, Montserrat Melo, Ana Fernández-‐Teijeiro, Isidro Rodríguez, Isabel

Badell. En representación de la Sociedad Española de Hemato-‐Oncología

Pediátrica (SHOP/SEHOP)

British Journal of Haematology 2011; 54:600-‐11.

Intermediate dose of imatinib in combination with chemotherapy

followed by allogeneic stem cell transplantation improves early outcome

in paediatric Philadelphia chromosome-‐positive acute lymphoblastic

leukaemia (ALL): results of the Spanish Cooperative Group SHOP studies

ALL-‐94, ALL-‐99 and ALL-‐2005

Resultados

90

Resultados

91

Imatinib a dosis intermedias administrado en combinación con

quimioterapia y seguido de trasplante alogénico de progenitores

hematopoyéticos mejora la supervivencia a corto plazo en la leucemia

linfoblástica aguda Philadelphia positiva: resultados de los estudios del

grupo español cooperativo SHOP/LLA-‐94, LLA-‐99 y LLA-‐2005

La LLA Ph+, tanto en niños como en adultos, tiene peor pronóstico incluso

con tratamientos más intensivos que incluyen el TPH alogénico en primera

remisión completa. La adición de imatinib u otros TKI a la quimioterapia en

pacientes adultos con LLA Ph+ ha aumentado la supervivencia de estos

pacientes. Estos factores motivaron la incorporación de imatinib al

tratamiento quimioterápico en el protocolo de la SEHOP para pacientes

pediátricos con LLA Ph+. El primer artículo del presente trabajo de tesis versa

sobre el análisis de los resultados de tolerabilidad, toxicidad, factores

pronósticos y supervivencia de estos pacientes, en comparación con los

obtenidos con una cohorte histórica de pacientes pediátricos tratados con

quimioterapia intensiva similar pero sin imatinib.

Características de los pacientes

Se incluyeron 43 pacientes pediátricos con LLA Ph+ durante el periodo

comprendido entre febrero de 1994 y abril de 2010. De ellos, 27 recibieron

tratamiento quimioterápico sin imatinib (8 según protocolo SHOP/LLA-‐94 y

19 según protocolo SHOP/LLA-‐99). Dieciséis pacientes recibieron

tratamiento quimioterápico con imatinib, según protocolo SHOP/LLA-‐2005.

La quimioterapia en los 3 protocolos fue similar y la principal diferencia fue

la incorporación en el último protocolo de tratamiento (SHOP/LLA-‐2005) de

Resultados

92

imatinib de forma continua desde el día +15 del tratamiento de inducción.

En todos los protocolos se indicó la realización de TPH alogénico de donante

HLA-‐idéntico en primera RC, tanto familiar como de donante no relacionado.

Las características al diagnóstico de los pacientes que recibieron imatinib y

de los del grupo pre-‐imatinib fueron comparables y se describen en la tabla II

del artículo.

Respuesta

La tabla II resume la respuesta al tratamiento. No hubo diferencias en ambos

grupos en cuanto a la respuesta precoz en el día +15, antes del inicio de

imatinib. La tasa de RC al final del tratamiento de inducción fue del 100% en

el grupo de imatinib y del 89% en el grupo pre-‐imatinib. Los tres pacientes

con fallo de inducción alcanzaron la RC tras recibir quimioterapia de rescate.

En cuanto a la ERM determinada mediante PCR cuantitativa para el

reordenamiento BCR-‐ABL, todos los pacientes analizados del grupo de

imatinib estaban en remisión molecular en el momento del trasplante.

Evolución

Ningún paciente falleció durante la fase de inducción. Un paciente de la

cohorte que recibió imatinib murió debido a una complicación infecciosa

durante la consolidación previa a la realización del trasplante.

El trasplante alogénico se realizó en 32 pacientes en primera RC: 17 de 24

pacientes de la cohorte pre-‐imatinib (71%) y 15 de 16 del grupo de imatinib

(94%). Ocho niños fallecieron en primera RC debido a complicaciones

relacionadas con el trasplante, siete del grupo pre-‐imatinib y uno del grupo

de imatinib.

Resultados

93

Recaídas

Nueve pacientes de la cohorte pre-‐imatinib y uno del grupo de imatinib

recayeron, con una incidencia acumulada de recaída a los 2 años de 33,3 ±

9,6% en la cohorte pre-‐imatinib y de 9,5 ± 9% en la cohorte de imatinib

(p=0,155). Antes del trasplante un niño recayó en el protocolo SHOP/LLA-‐99

y ninguno en el protocolo SHOP/LLA-‐2005. Seis pacientes recayeron tras el

trasplante con un tiempo mediano desde el trasplante hasta la recaída de

7,3 meses (extremos 2,3-‐28), 5 en la cohorte pre-‐imatinib y 1 en el grupo de

imatinib. Entre los pacientes que no recibieron TPH alogénico, 3 recayeron

entre 15,4 y 20,7 meses desde la RC.

No se observó ninguna segunda neoplasia en el momento de la publicación

de este trabajo.

Globalmente, la mortalidad no relacionada con la recaída a los 2 años de

haber alcanzado la RC fue de 29,2 ± 9,3% y de 14,3 ± 9,3 en las cohortes pre-‐

imatinib e imatinib respectivamente (p=0,465).

Supervivencia

En el momento del análisis, de los 43 pacientes de la serie global, 21

permanecían vivos en primera RC. La mediana de seguimiento fue de 109

meses (extremos 61-‐184) para la cohorte pre-‐imatinib y de 39 meses

(extremos 7-‐55) para el grupo de imatinib. La probabilidad de SLE a los 3

años fue de 29,6% (± 9%) para la cohorte pre-‐imatinib y de 78,7% (±11%)

para el grupo de imatinib, respectivamente (p=0,01) (ver figura 2). La

probabilidad de SG a los 3 años fue de 34,6% (±9%) y de 86,5% (±9%) para

los grupos pre-‐imatinib e imatinib respectivamente (p<0,01) (ver figura 3).

Resultados

94

Toxicidad

Por lo general, los pacientes presentaron buena tolerancia a imatinib, a dosis

intermedias de 260 mg/m2/día administrado desde el día +15 del

tratamiento de inducción. Los pacientes que recibieron imatinib presentaron

con mayor frecuencia naúseas y mucositis grado III-‐IV durante la inducción,

pero dichas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Además, se

observó con más frecuencia en el grupo que recibió imatinib una elevación

importante (grado III-‐IV) de las transaminasas durante el tratamiento de

consolidación. Esta elevación fue transitoria sin interrupción o ajuste de osis

del tratamiento con imatinib y no se asoció en ningún caso a insuficiencia

hepática o a elevación grado III-‐IV de la bilirrubina. Tanto la mucositis como

la elevación de las transaminasas podrían tener relación con la

administración concomitante de imatinib y metotrexato a dosis altas

(5g/m2), que se administró durante la fase de consolidación en los pacientes

del protocolo SHOP/LLA-‐2005. Esta dosis de metotrexato fue superior a la

dosis administradas en los protocolos pre-‐imatinib SHOP/LLA-‐94 y

SHOP/LLA-‐99, que fue de 3 g/m2.

Un paciente del grupo que recibió imatinib falleció por sepsis por Aeromonas

hydrophila caviae de origen intestinal durante la fase de aplasia medular tras

la administración del bloque C de quimioterapia, previo a recibir el TPH

previsto.

En conclusión, la adición de imatinib a la quimioterapia intensiva y seguida

de TPH alogénico fue bien tolerada en la población pediátrica y consiguió

una mejoría muy importante en la supervivencia a corto plazo, tanto la libre

de enfermedad como la supervivencia global.

Resultados

95

Intermediate dose of imatinib in combination with chemotherapyfollowed by allogeneic stem cell transplantation improves earlyoutcome in paediatric Philadelphia chromosome-positive acutelymphoblastic leukaemia (ALL): results of the SpanishCooperative Group SHOP studies ALL-94, ALL-99 and ALL-2005

Susana Rives,1,2 Jesus Estella,1 Pedro

Gomez,3 Monica Lopez-Duarte,4

Purificacion Garcıa de Miguel,5 Amparo

Verdeguer,6 Maria Jose Moreno,7 Jose

Luis Vivanco,8 Jose Miguel Couselo,9

Rafael Fernandez-Delgado,10 Marisol

Maldonado,11 Marıa Tasso,12 Blanca

Lopez-Ibor,13 Francisco Lendınez,14

Ricardo Lopez-Almaraz,15 Javier Uriz,16

Montserrat Melo,17 Ana Fernandez-

Teijeiro,18 Isidoro Rodrıguez19 and Isabel

Badell20

1Paediatric Haematology Department, Hospital

Sant Joan de Deu de Barcelona, 2Universitat de

Barcelona, Barcelona, 3Hospital Reina Sofıa,

Cordoba, 4Hematologıa, Hospital Universitario

Marques de Valdecilla, Santander, 5Hemato-

Oncologıa Pediatrica, Hospital Universitario La

Paz, Madrid, 6Hemato-Oncologıa Pediatrica,

Hospital Universitario La Fe, Valencia, 7Hospital

Virgen de las Nieves, Granada, 8Hospital Doce de

Octubre, Madrid, 9Hospital Xeral de Galicia,

Santiago de Compostela, 10Hospital Clınico de

Valencia, Valencia, 11Hospital Ramon y Cajal,

Madrid, 12Hospital Universitario de Alicante,

Alicante, 13Hospital Monteprıncipe, Madrid,14Hospital Torrecardenas, Almerıa, 15Hospital

Universitario de Canarias, San Cristobal de la

Laguna Tenerife, 16Hospital de Donostia, San

Sebastian, 17Hospital Parc Taulı, Sabadell,18Hospital Virgen de la Macarena, Sevilla,19Hospital Marıa Teresa Herrera/Juan Canalejo,

La Coruna, and 20Hospital de la Santa Creu i Sant

Pau, Universitat Autonoma de Barcelona, Spain

Received 10 March 2011; accepted for

publication 15 May 2011

Correspondence: Susana Rives, Haematology

Department, Hospital Sant Joan de Deu de

Barcelona, Passeig Sant Joan de Deu 2, 08950

Esplugues de Llobregat, Barcelona, Spain.

E-mail: [email protected]

Summary

Philadelphia-chromosome acute lymphoblastic leukaemia (Ph+ ALL) is asubgroup of ALL with very high risk of treatment failure. We report here theresults of the Sociedad Espanola de Hematologıa y Oncologıa Pediatricas(SEHOP/SHOP) in paediatric Ph+ ALL treated with intermediate-doseimatinib concurrent with intensive chemotherapy. The toxicities andoutcome of these patients were compared with historical controls notreceiving imatinib. Patients with Ph+ ALL aged 1–18 years were enrolled inthree consecutive ALL/SHOP trials (SHOP-94/SHOP-99/SHOP-2005). In theSHOP-2005 trial, imatinib (260 mg/m2 per day) was given on day-15 ofinduction. Allogeneic haematopoietic stem-cell transplantation (HSCT) froma matched related or unrelated donor was scheduled in first completeremission (CR1). Forty-three patients were evaluable (22 boys, median age6Æ8 years, range, 1Æ2–15). Sixteen received imatinib whereas 27 receivedsimilar chemotherapy without imatinib. Seventeen of 27 and 15 of 16 patientsin the non-imatinib and imatinib cohort, respectively, underwent HSCT inCR1. With a median follow-up of 109 and 39 months for the non-imatiniband imatinib cohorts, the 3-year event-free survival (EFS) was 29Æ6% and78Æ7%, respectively (P = 0Æ01). These results show that, compared tohistorical controls, intermediate dose of imatinib given concomitantly withchemotherapy and followed by allogeneic HSCT markedly improved earlyEFS in paediatric Ph+ ALL.

Keywords: Philadelphia-chromosome acute lymphoblastic leukaemia, BCR-ABL1, children, imatinib, stem cell transplantation.

research paper

First published online 28 June 2011doi:10.1111/j.1365-2141.2011.08783.x ª 2011 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 154, 600–611

Resultados

96

Childhood acute lymphoblastic leukaemia (ALL) can be cured

in more than 80% of cases with current intensive chemother-

apy protocols (Pui & Evans, 2006). However, there are some

minor subgroups of children with very high risk ALL in whom

cure rates are <50%. Philadelphia positive ALL (Ph+ ALL) is a

subtype of very high risk ALL in which allogeneic haemato-

poietic stem cell transplantation (HSCT) in first complete

remission (CR1) is considered the standard treatment (Arico

et al, 2000, 2010; Satwani et al, 2007). Despite this intensive

treatment, relapses prior to and after HSCT are frequent and

only 30–50% of these children can be cured with this approach

(Schrappe et al, 1998; Arico et al, 2000; Roy et al, 2005;

Gandemer et al, 2009).

Imatinib is a tyrosine kinase inhibitor (TKI) that targets the

BCR-ABL1 fusion oncogenic protein, product of the trans-

location t(9;22) characteristic of Ph+ ALL. In the last decade,

imatinib has been incorporated into the treatment of Ph+ ALL

with promising results. Several studies have demonstrated that

imatinib in combination with intensive chemotherapy

increases complete remission (CR) and allogeneic HSCT rates

and improves early outcome in adult Ph+ ALL (Thomas et al,

2004; Towatari et al, 2004; Lee et al, 2005; Wassmann et al,

2006; Yanada et al, 2008). Its efficacy regarding long-term

outcome has also recently been reported and is currently

accepted as standard first-line treatment in adult Ph+ ALL

(Ribera et al, 2010; Bassan et al, 2010; Fielding et al, 2010;

Pfeifer et al, 2010). Second generation TKI and minimal

residual disease (MRD) determination to guide treatment are

now being tested to further improve outcome in these patients

(Cazzaniga et al, 2002; Pane et al, 2005; Yanada et al, 2008; Lee

et al, 2009; Castillo et al, 2010; Ravandi et al, 2010a,b). Studies

focusing on Ph+ ALL in children are scarce due to its rarity

(only 3–5% of childhood ALL) (Schrappe et al, 1998; Arico

et al, 2000, 2010; Heerema et al, 2004; Roy et al, 2005;

Bhojwani et al, 2009; Gandemer et al, 2009; Schultz et al,

2009) and additional information on indications, dosage,

tolerability and efficacy of imatinib in combination with

chemotherapy is needed (Barr, 2010). Phase I studies with

imatinib as a sole agent in refractory and relapsed Ph+ ALL

were promising with a good toxicity profile (Champagne et al,

2004). The Children’s Oncology Group published the results of

their trial of intensive chemotherapy in combination with

imatinib given at a dose of 340 mg/m2 per day after induction

treatment and followed by allogeneic HSTC only if a matched

related donor were available (Schultz et al, 2009). They

reported an impressive improvement in early outcome [81%

3-year event-free survival (EFS)] with an acceptable toxicity

profile.

In view of the good results observed in adults with imatinib

in combination with chemotherapy, in 2005 the Sociedad

Espanola de Hematologıa y Oncologıa Pediatricas (SEHOP/

SHOP) designed a protocol in paediatric Ph+ ALL using this

approach followed by allogeneic HSCT from a matched or an

unrelated donor in CR1. The objective of the study was to

assess the efficacy in terms of CR rate, allogeneic HSCT rate in

CR1 and survival of children newly diagnosed with Ph+ ALL

who were treated with imatinib at an intermediate dose

(260 mg/m2 per day) concurrently with chemotherapy. We

present here the results of the ALL/SHOP-2005 study and

compare these preliminary results with those obtained with

our historical control (pre-imatinib cohort).

Patients and methods

Patients

Newly diagnosed Ph+ ALL patients aged 1–18 years enrolled in

the three consecutive SHOP protocols ALL/SHOP-94, ALL/

SHOP-99 and ALL/SHOP-2005 between February 1994 and

April-2010 entered the study. All patients had the Philadelphia

chromosome t(9;22)(q34;q11.2) detected by conventional or

molecular cytogenetics, or BCR-ABL1 fusion transcript

detected by reverse transcription polymerase chain reaction

(RT-PCR). Patients enrolled in protocol ALL/SHOP 2005,

from April 2005 to April 2010 constitute the study group and

received imatinib concurrently with chemotherapy.

Patients enrolled in protocols ALL/SHOP-94 and ALL/

SHOP-99, from February 1994 to March 2005 received a

similar chemotherapy protocol without imatinib and consti-

tute the historical control group. Patients treated according

protocols ALL/SHOP-94 and ALL/SHOP-99 were analysed

together and had no differences in clinical characteristics at

presentation and no significant differences in outcome.

Diagnostic and follow-up studies

Pre-treatment evaluations included clinical history and phys-

ical examination, complete blood count with differential, bone

marrow aspiration for cytology, flow cytometry, cytogenetic

and molecular studies and cytological study of cerebrospinal

fluid.

Flow cytometry studies

Immunophenotypic study of blast population by flow cyto-

metry was performed in bone marrow and/or peripheral blood

samples at diagnosis. In protocol ALL/SHOP-2005 flow

cytometry was also used for detection of minimal residual

disease (MRD) in all patients at different time points. The

MRD studies were performed at the site of diagnosis and were

not centralized.

Cytogenetic studies

Bone marrow samples were studied at the site of diagnosis with

standard banding techniques at diagnosis and follow-up.

Karyotypes were classified according to the International

System for Human Cytogenetic Nomenclature (Mitelman,

1995). BCR-ABL1 fusion gene was screened at diagnosis with

the fluorescence in situ hybridization (FISH) technique in cases

Imatinib in Paediatric Ph+ ALL

ª 2011 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 154, 600–611 601

Resultados

97

in which no metaphases were obtained or as an initial

screening method for the presence of the BCR-ABL1 rear-

rangement in some centres.

Molecular studies

Qualitative and quantitative RT-PCR for BCR-ABL1 transcript

detection was performed on bone marrow samples at diagnosis

according to the guidelines established by the Europe Against

Cancer Programme (van Dongen et al, 1999; Gabert et al, 2003).

In ALL/SHOP-2005 protocol, quantitative RT-PCR was recom-

mended for detection of MRD at the time points described

below. These studies were not centralized but performed in

several reference laboratories in which national quality control

programmes were implemented on a regular basis.

Response evaluation and study of MRD

Response evaluation as assessed by morphology was performed

on day-15 bone marrow and at the end of induction. Good and

poor early responses were defined by less or more than 5% of

blasts on day-15 bone marrow, respectively. CR was defined by

<5% blasts with normal cellularity on bone marrow smears,

normal peripheral blood cell counts and no evidence of

extramedullary disease. In protocol ALL/SHOP 2005, bone

marrow aspirates with assessment of MRD by flow cytometry

and/or quantitative RT-PCR were performed at the end of

induction, at the beginning of consolidation block A and prior

to HSCT.

Study design, therapy and patient stratification

ALL/SHOP-94, ALL/SHOP-99 and ALL/SHOP 2005 were

three consecutive treatment protocols conducted by SHOP

(SEHOP). The protocols were reviewed and approved by the

institutional review boards of each of the participating centres

and were conducted in accordance with the Declaration of

Helsinki. Patients, their parents or guardians provided written

consent before entering the study.

All Philadelphia chromosome and/or BCR-ABL1 positive

patients were assigned to the very high risk group and were

allocated to intensive treatment followed by allogeneic HSCT if

a suitable human leucocyte antigen (HLA)-identical donor

(related or unrelated) were available. The ALL/SHOP-94

treatment schedule has been described elsewhere (Badell et al,

2008) and the ALL/SHOP-99 and ALL/SHOP 2005 treatment

schedules are shown in Table I. In the subset of Philadelphia –

chromosome positive patients, the main difference between the

ALL/SHOP 2005 and the prior ALL/SHOP-99 and ALL/

SHOP-94 protocols was the use of imatinib at an intermediate

dose (260 mg/m2 per day) from day 15 of induction treatment

and until HSCT in the ALL/SHOP 2005.

Patients not attaining CR at the end of induction were

excluded from the protocol and underwent second-line

therapy. Patients achieving CR received three consolidation

cycles, consisting of high-dose methotrexate and mercaptop-

urine and a fourth cycle of consolidation with high-dose

cytarabine. These consolidation cycles were followed by three

intensive consolidation blocks. Patients with an HLA-identical

matched sibling or unrelated donor were submitted to

allogeneic HSCT, whereas those without a suitable donor

received two additional blocks of consolidation and underwent

an autologous HSCT or continued with maintenance chemo-

therapy according to their physicians’ choice.

The HSCT procedure was not standardized and varied

according to the transplant policies of each Bone Marrow

Transplant Unit. The preparative regimen for autologous or

allogeneic HSCT (either from an HLA-identical sibling or from

an unrelated donor) was decided locally, although in most

cases it consisted of fractionated total body irradiation (total

dose 13 Gy), cyclophosphamide (120 mg/kg) and etoposide

(60 mg/kg). In children <3 years old, total body irradiation

was not indicated and oral busulfan at a dose of 16 mg/kg

(with dose adjustments according to age) was recommended.

Parenteral busulfan was used in some centres at equivalent

doses and adjusted to age. Recommended graft-versus-host

disease prophylaxis was standard cyclosporine and short-

course methotrexate.

Imatinib therapy

Imatinib was administered in the ALL/SHOP-2005 protocol,

daily from day 15 of induction (260 mg/m2 per day) until

HSCT. The protocol did not contemplate the use of imatinib

as prophylactic treatment after HSCT to prevent relapses.

Nevertheless, the use of imatinib and/or donor lymphocyte

infusions was allowed as pre-emptive treatment in patients

with molecular relapse (MRD positive after HSCT), the

therapeutic decision being left to the treating physicians.

Toxicity assessment

Toxicity was evaluated on the basis of the World Health

Organization Toxicity Criteria (Miller et al, 1981). Haemato-

logical recovery, defined as a neutrophil count of at least

1 · 109/l and a platelet count of at least 75 · 109/l, was

required for the initiation of each course of consolidation. In

addition, normal creatinine (adjusted to age) as well as

bilirubin <34Æ2 lmol/l were required before administration of

chemotherapy.

Statistical analysis

All patients were centrally registered at the SHOP operation

office (Clever Instruments, Barcelona, Spain). Overall survival

(OS) was measured from the date of start of therapy until

death by any cause. EFS was defined as the time from start of

treatment to relapse or death. Induction failures were also

considered events. Transplant-related mortality (TRM) was

defined as death occurring after HSCT in relapse-free patients.

S. Rives et al

602 ª 2011 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 154, 600–611

Resultados

98

Table I. SHOP/ALL-99 and SHOP/ALL-2005 treatment schedules for Ph+ ALL.

SHOP/ALL-99 SHOP/ALL-2005

Very high-risk patients Very high-risk patients

Dose mg/m2 Route Days Dose mg/m2 Route Days

InductionPrednisone 60 PO or IV 1–28 Same as in ALL-99Vincristine* 1Æ5 IV 1, 8, 15, 22 Same as in ALL-99Daunorubicin! 60 IV (24 h) 1–2 Same as in ALL-99l-Asparaginase" 15 000 IM 16–20, 23–27 10 000 IM 10 doses every

48h starting on day 15Cyclophosphamide 1000 IV (1 h) 15, 36 Same as in ALL-99Imatinib Not given 260 PO daily from day 15

Maximum dose 400Methotrexate§ 3000 IV (4 h) 15 Not givenTriple intrathecal§ IT 1, 8, 15 Same as in ALL-99

ConsolidationMethotrexate– 3000 IV (24 h) 1, 15, 29 5000 IV (24 h) 1, 15, 29Mercaptopurine** 60 PO 1–42 Same as in ALL-99Cytarabine 1000 IV (3 h) 43, 44 (every 12 h, 4 doses) Same as in ALL-99Imatinib Not given 260 PO daily

Maximum dose 400Triple intrathecal§ IT 1, 15, 29, 44 Same as in ALL-99

Block A (and Abis)

Dexamethasone 20 PO or IV 1–6 Same as in ALL-99

Vincristine* 1Æ5 IV 1, 8 Same as in ALL-99

Methotrexate– 3000 IV (24 h) 1 5000 IV (24 h) 1

l-Asparaginase" 25 000 IM 6 10 000 IM 6

Cytarabine 1000 IV 4, 5 (every 12 h, 4 doses) Same as in ALL-99

Imatinib Not given 260 PO daily

Maximum dose 400

Triple intrathecal§ 1 Same as in ALL-99

Block B (and Bbis)


Vincristine* 1Æ5 IV 1, 8 Same as in ALL-99

Daunorubicin! 60 IV (24 h) 1 Same as in ALL-99

Cyclophosphamide 200 IV (1 h) 1–5 Same as in ALL-99

Methotrexate– 3000 IV (4 h) 6 5000 IV (4 h) 6



Maximum dose 400


Block C


Cytarabine 1000 IV 1–2 (every 12 h, 4 doses) Same as in ALL-99


Etoposide 100 IV 3–5 (every 12 h, 5 doses) Same as in ALL-99


Maximum dose 400


IM, intramuscular; IT, intrathecal; IV, intravenous; PO, oral administration.

*Maximum 2 mg.

!24 h continuous infusion.

"E. coli l-Asparaginase; §4-h infusion, folinate rescue 15 mg/m2 per 6 h IV after 24 h from start of methotrexate and until seric methotrexate levels

<2 · 10)7M.

§Triple intrathecal therapy: methotrexate, hydrocortisone and cytarabine, doses according to age.

–24-h infusion, folinic acid rescue 15 mg/m2 per 6 h after 36 h from start of methotrexate and until seric methotrexate levels <2 · 10)7 mol/l. In

protocol ALL-2005, 5 g/m2 was given to all patients except for Down syndrome patients and for patients that were homozygous or double

heterozygous for the MTHFR polymorphisms associated with a diminished activity of this enzyme.

**Starting dose, adjusted to leucocyte count of 2–3 · 109/l and neutrophil count of 1–1Æ5 · 109/l.



Resultados

99

OS and EFS curves were plotted according to the Kaplan and

Meier method (Kaplan & Meier, 1958) and the differences

were analysed by the log-rank test (Peto & Pike, 1973). Patients

who did not relapse or die within the follow-up period were

censored at the last follow-up visit or at October 31, 2010,

whichever was sooner. Patients who did not achieve CR at the

end of induction were excluded from the protocol but were

included in the analysis of treatment outcome. Differences in

the distribution of variables among groups of patients and

toxicity rates were assessed using the v2 and the Fisher’s exact

tests. P values were two-tailed and considered statistically

significant when <0Æ05. Mann–Whitney test was applied to

detect differences between continuous parameters. Cumulative

incidences of relapse (CIR) and non-relapse mortality (NRM)

were calculated from the date of CR achievement to the date of

relapse or death in remission, respectively, with the alternate

event being the competing risk (Gooley et al, 1999). Univariate

comparison of CIR and NRM between groups were performed

using the Fine and Gray method (Fine & Gray, 1999).

The Statistical Package for Social Sciences (spss) 17.0

software (SPSS, Chicago, IL, USA) was used for all statistical

analyses.

Results

Patient characteristics

A total of 47 paediatric patients with newly diagnosed Ph+

ALL were enrolled between February 1994 and April 2010. Of

these, eight patients were included in ALL/SHOP-94 protocol,

23 in ALL/SHOP-99 protocol and 16 in ALL/SHOP-2005

protocol. Four patients enrolled in ALL/SHOP-99 protocol

were excluded for protocol violation. The reason for with-

drawal was treatment of patients with imatinib during CR1 in

a pre-imatinib protocol. Forty-three patients were evaluable

and their main characteristics at diagnosis are listed in

Table II. The median age of the group was 6Æ8 years (range,

1Æ2–15 years) and 22 (51Æ2%) were male. The baseline char-

acteristics of patients in the imatinib group (ALL/SHOP-2005

protocol) and pre-imatinib group (ALL/SHOP-94 and ALL/

SHOP-99 protocols) were comparable.

Response

Table II summarizes the response to treatment of patients and

Figure S1 is a flow chart that details the outcomes of all patients

in the study. Early response to treatment was evaluated by day-15

bone marrow blasts (presence of <5% blasts). There were 24

good-responders (13 out of 27 in the pre-imatinib cohort and 10

out of 16 in the imatinib cohort) and 18 poor-responders. In one

patient the response was not evaluated on day 15. All patients in

the imatinib cohort and 40 (93%) in the pre-imatinib cohort

achieved complete remission. Three patients with induction

failure finally achieved CR after salvage chemotherapy.

MRD studies. Figure 1 shows the results of MRD studies

performed in patients treated with imatinib according to the

SHOP/ALL-2005 protocol. In 12 out of 15 patients who

Table II. Patient characteristics at diagnosis and response to treatment.

All patients

SHOP/ALL-94/99

(PRE-Imatinib)

SHOP/ALL-2005

(imatinib) P

Patient characteristics at diagnosis

n 43 27 16

Sex (male/female) 22/21 13/14 9/7 0Æ422

Median age, years (range) 6Æ8 (1Æ2–15) 5Æ1 (1Æ2–15) 8Æ7 (1Æ7–14Æ5) 0Æ888

Age <10 years 29 (67Æ4%) 18 (66Æ7%) 11 (68Æ8%) 0Æ581

Median leucocyte count · 109/l (range) 41 (2Æ8–481Æ2) 50 (2Æ8–481Æ2) 46Æ6 (4Æ4–266Æ0) 1Æ00

Immunophenotype

B precursor 43 (100%) 27 (100%) 16 (100%) –

T cell 0 0 0

CNS involvement 3 (7Æ0%) 2 (7Æ4%) 1 (6Æ3%) 0Æ692

Response to treatment

<5% blasts on bone marrow day 15 24 (55Æ8%) 14 (51Æ9%) 10 (66Æ6%)* 0Æ274

Cytological CR1 after induction 40 (93%) 24 (88Æ9%) 16 (100%) 0Æ237

Early death 0 0 0

Resistant disease 3 (7%) 3 (11Æ1%) 0 0Æ542

Cumulative incidence of non-relapse mortality at 2 years 29Æ2 ± 9Æ3% 14Æ3 ± 9Æ3% 0Æ465

Cumulative incidence of relapse at 2 years 33Æ3 ± 9Æ6% 9Æ5 ± 9% 0Æ465

Cumulative incidence of relapse at 5 years 37Æ5 ± 9Æ9% Not reached

Secondary malignancy 0 0 0

Continuous complete remission 21 (48Æ8%) 8 (29Æ6%) 13 (81Æ3%) 0Æ001

CNS, central nervous system; CR1, first complete remission.

*1 unknown.

S. Rives et al


Resultados

100

underwent HSCT, molecular MRD assessment was performed

pre-transplant. Of note, all of them were in molecular CR

(negative for the BCR-ABL1 rearrangement) at that time point.

Outcome

There were no induction deaths. One patient in the imatinib

group died from an infectious complication after a chemo-

therapy consolidation block before planned HSCT.

Allogeneic HSCT was performed in 32 patients in CR1 (17

of 24 in the pre-imatinib group and 15 out of 16 in the

imatinib group). Reasons for not undergoing allogeneic

transplantation were: (i) in the pre-imatinib group, two

patients treated according ALL/SHOP-94 protocol did not

proceed to HSCT due to their initial leucocyte count of

<25 · 109/l. In that protocol, patients with Ph+ and leucocyte

count of <25 · 109/l were not candidates for an allogeneic

HSCT in CR1. In one patient the reason for not undergoing

HSCT is unknown. One child relapsed before HSCT and

underwent HSCT in second CR (CR2). Three patients did not

have an HLA-identical donor (related or unrelated), two of

them underwent an autologous HSCT in CR1 and one received

intensive chemotherapy and (ii) in the imatinib group, one

patient died from an infectious complication after a chemo-

therapy block prior to planned allogeneic HSCT.

The median time from CR to HSCT was 5Æ6 months (range,

3–14Æ8 months), being 5Æ2 months (range, 3–14Æ8 months) for

the pre-imatinib group and 6Æ5 months (range, 4Æ8–

14Æ7 months) for the imatinib group. Conditioning regimens

were cyclophosphamide, etoposide and total body irradiation

in most patients. The donor was an HLA-identical sibling in 11

patients, and unrelated donor in 21. Eight patients died in CR1

due to transplant-related complications, seven in the pre-

imatinib group and one in the imatinib group.

Relapses

Nine patients in the pre-imatinib group and only one patient

in the imatinib cohort relapsed after CR achievement, resulting

in a cumulative incidence of relapse (CIR) at 2 and 5 years of

33Æ3 ± 9Æ6% and 37Æ5 ± 9Æ9% in the pre-imatinib and

9Æ5 ± 9% (2 and 5-year CIR) in the imatinib group, respec-

tively (P = 0Æ155). One child relapsed before HSCT in ALL/

SHOP-99 and none in ALL/SHOP-2005.

Six patients relapsed after allogeneic HSCT with a median

time to relapse of 7Æ3 months (range, 2Æ3–28 months), 5 in the

pre-imatinib group and 1 in the imatinib group. Among the

Event-free survival (months)

Non imatinib cohort n = 27 3 year-pEFS 29·6% (+/–9)

Imatinib cohort n = 16 3 year-pEFS 78·7% (+/–11)

P = 0·01

Fig 2. Event-Free Survival in the imatinib and pre-imatinib cohorts.Probabilities of Event-Free Survival of the patients included in ALL/SHOP-94-99 trials (pre-imatinib group) and ALL/SHOP-2005 trial(imatinib group).

Non imatinib cohort n = 27 3 year-pOS 34·6% (+/–9)

Imatinib cohort n = 16 3 year-pOS 86·5% (+/–9)

P < 0·01

Fig 3. Overall Survival in the imatinib and pre-imatinib cohorts.Probabilities of Overall Survival of the patients included in ALL/SHOP-94-99 trials (pre-imatinib group) and ALL/SHOP-2005 trial(imatinib group).

BCR-ABL1 BCR-ABL1

n n n–

n n n

Fig 1. BCR-ABL1 status of patients treated as per protocol ALL/SHOP-2005 (imatinib group) at different time-points*. The number ofpatients analysed at each time-point is indicated in brackets.



Resultados

101

patients that did not receive an allogeneic HSCT, three patients

relapsed between 15Æ4 and 20Æ7 months from CR.

Three patients of the pre-imatinib group who were resistant

to induction chemotherapy underwent an allogeneic HSCT

after achieving CR with salvage chemotherapy. Two relapsed

after allogeneic HSCT and died of disease progression. One

remains in CR2. No second neoplasms were observed at the

time of this report.

Overall, non-relapse mortality at 2 years from CR achieve-

ment was 29Æ2 ± 9Æ3% and 14Æ3 ± 9Æ3% in the pre-imatinib

and imatinib groups, respectively (P = 0Æ465).

Survival

Twenty-one patients remain alive in CR1, with a median

follow-up of 49 months (range, 7–184 months). The median

follow-up was 109 months (range, 61–184) for the pre-

imatinib group and 39 months (range, 7–55 months) for the

imatinib group. The EFS probability at 3 years was 29Æ6%

(±9%) and 78Æ7% (±11%) for the pre-imatinib and the

imatinib group, respectively (P = 0Æ01) (Fig 2). The OS

probability at 3 years was 34Æ6% (±9%) and 86Æ5% (±9%)

for the pre-imatinib and the imatinib group respectively

(P < 0Æ01) (Fig 3).

Toxicity

Table III shows the haematological and non-haematological

toxicities observed in patients treated in both pre-imatinib and

imatinib trials. Imatinib was generally well tolerated at a dose

of 260 mg/m2 per day from day 15 of induction. The majority

of adverse events observed were those expected in patients

receiving this intensive chemotherapy regimen. Patients

receiving chemotherapy in combination with imatinib had

Table III. Haematological and non-haematological grade III–IV toxicities in patients treated with concurrent imatinib and intensive chemotherapyand in historical controls.

Grade III–IV toxicities

Induction Consolidation

SHOP 99 SHOP 05 P SHOP 99 SHOP 05 P

Haematological

Neutropenia 18/19 (95%) 12/12 (100%) 0Æ99 11/13 (85%) 11/11 (91%) 0Æ48

Thrombocytopenia 14/19 (74%) 11/12% (92%) 0Æ36 8/12 (67%) 6/10% (60%) 0Æ99

Non haematological

Infectious

Fever of Unknown Origin 12/18 (67%) 7/12 (58%) 0Æ71 4/12 (33%) 1/10 (10%) 0Æ32

Bacterial 12/18 (67%) 7/12 (58%) 0Æ71 1/12 (8%) 1/10 (10%) 0Æ99

Fungal/presumed fungal 2/18 (11%) – – – –

Herpetic 1/18 (6%) 1/11 (9%) 0Æ99 – –

Catheter related 4/18 (22%) 3/12 (25%) 0Æ99 – 1/10 (10%) –

Sepsis 11/18 (61%) 3/12 (25%) 0Æ07 – 1/10 (10%) –

Pneumonia 1/18 (6%) – – 1/12 (8%) – –

Other 3/18 (17%) 1/12 (8%) 0Æ63 – –

Hepatic

ALT/AST 7/16 (44%) 6/12 (50%) 0Æ99 1/12 (8%) 5/11 (45%) 0Æ07

Bilirubin – – – –

Gastrointestinal

Mucositis 6/16 (34%) 4/12 (33%) 0Æ99 – 3/11 (27%)

Diarrhoea 1/18 (6%) – – – – –

Nausea 1/18 (6%) 4/12 (33%) 0Æ13 2/12 (17%) 1/11 (9%) 0Æ99

Ileus 1/18 (6%) 1/12 (8%) 0Æ99 –

Cardiovascular

Fluid retention – – – – –

Arrythmia – – – – –

Deep venous thrombosis – – – – –

Cardiac failure – – – – –

Renal

Creatinine – – – – –

Neurological

Seizures 1/18 (6%) – – – –

Peripheral neuropathy – 1/12 (8%) –

Haemorrhage – – – –

ALT, alanine transaminase; ASP, aspartate transaminase.

S. Rives et al


Resultados

102

more grade III–IV nausea in induction treatment and more

grade III–IV mucositis during the consolidation phase,

compared to patients receiving chemotherapy alone, but these

differences did not reach statistical significance. In addition,

serum transaminase elevation was observed more frequently in

consolidation phase in patients receiving imatinib. The latter

toxicities (mucositis and transaminase elevation) might be

related to the dose of systemic methotrexate (5 g/m2) admin-

istered in the consolidation phase in the ALL/SHOP-2005 trial,

which was higher than in the ALL/SHOP-94 and ALL/SHOP-

99 protocols (3 g/m2). Hepatic failure or bilirubin elevation

greater than grade I was not observed in these cases and

transaminase elevations were transient without imatinib

discontinuation or dose-adjustment.

One patient in the imatinib group died of treatment-related

toxicity after block C chemotherapy, before planned HSCT.

This patient was a 4-year-old girl that died during severe

neutropenia after the third consolidation block of chemother-

apy. She developed septic shock and disseminated intravascu-

lar coagulation caused by Aeromonas hydrophila caviae of

intestinal origin. Intestinal necrosis was observed in the

necropsy and Aeromonas hydrophila caviae was isolated from

intestinal, spleen and peritoneal fluid.

Discussion

The results of this study confirm that the use of intermediate

dose imatinib in front-line therapy, concurrently with inten-

sive chemotherapy and followed by allogeneic HSCT, is an

effective treatment in paediatric patients with Ph+ ALL and

greatly improves early EFS and OS as compared to historical

controls.

The last SHOP protocol for children and adolescents with

ALL (ALL/SHOP-2005) included imatinib in combination

with front-line intensive chemotherapy in patients with newly

diagnosed Ph+ ALL. As stated in the introduction section, at

that time the use of imatinib in combination with intensive

chemotherapy had not yet been reported as first-line treatment

in children. It was decided to give it early, from day 15 of

induction, and concurrently with chemotherapy with the aim

of reducing disease burden and increasing the CR rate after

induction treatment. Imatinib was scheduled on day 15 to

ensure that the results of BCR-ABL1 rearrangement and/or

Philadelphia chromosome were obtained. An intermediate

dose of imatinib (260 mg/m2 per day) was chosen in order to

avoid excessive toxicity when given concomitantly with

intensive chemotherapy.

Allogeneic HSCT was offered to all patients with an identical

HLA donor, matched related or unrelated in CR1 after

completion of consolidation chemotherapy blocks. Although

at that time the superiority of allogeneic HSCT to chemotherapy

in paediatric Ph+ ALL had only been demonstrated for matched

related donor HSCT, it was decided to also indicate a matched

unrelated donor HSCT, given the improved outcome of this

type of transplant with recent advances in supportive care as

well as better donor selection with high-resolution HLA typing

(Baron & Storb, 2004). Recently, the early use of imatinib and its

continuous administration concurrently with intensive chemo-

therapy has been reported (Wassmann et al, 2006; Schultz et al,

2009; Ribera et al, 2010). This approach was well tolerated and

seemed to have superior antileukaemic activity than imatinib

given in a less intensive schedule (Wassmann et al, 2006; Schultz

et al, 2009). Likewise, the advantage of HSCT over chemother-

apy in paediatric Ph+ ALL has very recently been reported for

matched unrelated transplants in paediatric patients treated

without a TKI (Arico et al, 2010).

Patients with Ph+ ALL treated with pre-imatinib SHOP

protocols (ALL/SHOP-94 and ALL/SHOP-99) had a similar

outcome to those reported in other contemporary protocols

from collaborative cooperative groups (Roy et al, 2005;

Gandemer et al, 2009; Arico et al, 2010). The disease outcome

in these patients was heterogeneous, depending on the clinical

features at diagnosis and early response to treatment, in line

with other series of children with Ph+ ALL (Ribeiro et al, 1997;

Schrappe et al, 1998; Arico et al, 2000, 2010; Roy et al, 2005;

Gandemer et al, 2009). The median age of this series of

patients was slightly younger than that of other paediatric Ph+

ALL and this may have impact on outcome as older age is a

known risk factor in this subtype of ALL.

In patients treated with the imatinib-containing regimen

(ALL/SHOP-2005) the CR rate after induction treatment was

100%. Of note, all patients that were poor early responders

(more than 5% blasts in day-15 bone marrow) before imatinib

was started on day 15, achieved CR at the end of induction. We

have, thus, not observed any induction failure among the 16

patients treated with the imatinib-containing regimen. This

contrasts with the reported induction failures of more than

10% in other series of paediatric Ph+ ALL patients treated

without a TKI. (Arico et al, 2000, 2010; Roy et al, 2005;

Gandemer et al, 2009). There were no relapses before sched-

uled allogeneic HSCT, thus all patients but one who died of an

infectious complication before HSCT proceeded to transplant.

Importantly, all assessed patients underwent HSCT in molec-

ular remission. Regarding toxicity, the treatment was generally

well tolerated. With this intermediate dose of imatinib in

combination with intensive chemotherapy, worsening of

myelosuppression was not observed when compared to

historical controls of Ph+ ALL who received similar chemo-

therapy treatment without imatinib. Extramedullary toxicity

occurred but was manageable. As reported in adult patients, we

observed more nausea and transaminase elevation in patients

receiving imatinib. Transaminase elevation was not associated

with liver failure or grade III–IV bilirubin elevation and was

transient without requiring imatinib discontinuation. One

patient in the imatinib group died during the aplasia of a

consolidation block with a septic shock as a result of

Aeromonas infection. This infection had been described in

ALL patients not receiving imatinib and has a high mortality

rate in severely neutropenic patients such as ours (Martino

et al, 1997; Tsai et al, 2006).



Resultados

103

To the best of our knowledge, only one series of paediatric

patients with newly diagnosed Ph+ ALL treated with imatinib

in combination with chemotherapy has been reported to date

(Schultz et al, 2009). Our series confirms the impressive

improvement in early EFS and OS in patients receiving

imatinib concurrently with chemotherapy as compared to

historical controls, in whom a very similar chemotherapy

backbone was administered. In spite of the low number of

patients in our cohort, this difference in early outcome was

statistically significant. In this study we have to consider the

inherent limitations of historical comparisons. This has

particular relevance in this series in which TRM was higher

in the historical control (pre-imatinib cohort). Although this

difference in TRM may have contributed to the better results

obtained in the imatinib group, it is unlikely to account for

the major improvement in early outcome. Rather, the results

obtained in our imatinib cohort compare favourably with all

other pre-imatinib series of Ph+ ALL (Roy et al, 2005;

Gandemer et al, 2009; Arico et al, 2010), regardless of

whether they had a lower TRM. On the other hand, given

the dramatic improvement in outcome obtained by the

Children’s Oncology Group in paediatric patients with de

novo Ph+ ALL treated with imatinib (Schultz et al, 2009), it

would be very difficult to justify, from an ethical point of

view, a trial that randomizes the use of a TKI against

placebo.

The good results obtained in this study with targeted

therapy in combination with intensive chemotherapy may

contribute to redefine the role of allogeneic HSCT in CR1 in

paediatric Ph+ ALL, particularly when considering the out-

standing early outcome reported by the Children’s Oncology

Group even in patients not receiving allogeneic HSCT.

Nevertheless, long-term follow-up is needed to determine

whether these results are maintained over time, as late relapses

may occur, especially among those not undergoing transplant.

Indeed, chronic graft-versus-host disease has a role in

protecting against relapses in Ph+ ALL (Esperou et al, 2003;

Lee et al, 2005; Bhojwani et al, 2009; Burke et al, 2009). Of

note, in adult series of Ph+ ALL, imatinib-containing regimens

improved long-term survival (Fielding et al, 2010; Rambaldi

et al, 2010) and allogeneic transplant seemed to keep its

beneficial effect in reducing relapses and improving outcome

also in the imatinib era (Ottmann & Pfeifer, 2009; Fielding

et al, 2010; Pfeifer et al, 2010; Rambaldi et al, 2010). It is

crucial to identify which children could be spared HSCT. The

good-risk group of patients, as defined by presenting features

and early response, could be candidates for omitting allogeneic

HSCT. In this regard, MRD measurement could help to refine

the identification of patients for whom transplantation could

be avoided.

In conclusion, in our series of patients treated in the

imatinib era, we have shown an impressive improvement in

early outcome using imatinib in combination with intensive

chemotherapy followed by allogeneic HSCT. The results of this

series of patients treated with imatinib and allogeneic HSCT

may contribute to future comparisons of patients treated

without allogeneic HSCT in the TKI era.

Overall, longer follow-up and the analysis of a larger

number of patients included in international trials, such as the

ongoing clinical trial EsPhALL (Biondi, 2006) are needed and

may help to address the role of targeted therapy in this subset

of very high risk ALL.

Acknowledgements

We would like to thank Rocıo Sanchez, Carme Romero,

Dr. Agustı Martı, for their help in data collection and statistical

analysis. We would also like to thank Dr Mireia Camos,

Dr. Jordi Esteve and Dr. Arturo Pereira for their help in the

statistical analysis.

This work was supported in part by a grant from the

Fundacion de Oncologıa Infantil Enriqueta Villavecchia.

Authorship and disclosures

A complete list of the institutions and physicians participating

in the protocols SHOP/ALL-94, ALL-99 and ALL-2005 are

listed in the ‘Appendix I’.

SR was the principal investigator and takes primary

responsibility for the paper. SR, JE, PG, ML, PGM, AV,

MJM, JLV, JMC, RF, MM, MT, BL, FL, RL, JU, MM, AF, IR

and IB recruited the patients. SR participated in the statistical

analysis and wrote the paper. The authors reported no

potential conflicts of interest.

The preliminary results of this study were presented at the

51th Annual Meeting of the American Society of Haematology,

December 2010, Orlando, USA.

Conflict of interest

The authors have no competing interests.

Supporting Information

Additional Supporting Information may be found in the

online version of this article

Fig S1. (A) Flow-chart of patients treated according ALL/

SHOP-2005 (imatinib cohort). (B) Flow-chart of patients

treated according ALL/SHOP-94–99 (non-imatinib cohort).

Please note: Wiley-Blackwell are not responsible for the

content or functionality of any supporting materials supplied

by the authors. Any queries (other than missing material)

should be directed to the corresponding author for the article.

Appendix I

The following institutions and physicians participated in the

protocols SHOP/ALL-94, ALL-99 and ALL-2005: Hospital

Sant Joan de Deu de Barcelona (Jesus Estella, Susana Rives,

Mireia Camos, Albert Catala, Teresa Toll, Ruben Berrueco,

S. Rives et al


Resultados

104

Montserrat Torrebadell), Hospital Reina Sofıa de Cordoba

(Pedro Gomez, Antonia Rodrıguez), Hospital Universitario

Marques de Valdecilla, Santander (Encarna Bureo, Monica

Lopez-Duarte), Hospital Universitario La Paz, Madrid (Puri-

facion Garcıa de Miguel), Hospital Universitario La Fe,

Valencia (Amparo Verdeguer, Jose Marıa Fernandez-Navar-

ro), Hospital Virgen de las Nieves, Granada (Marıa Jose

Moreno, Emilia Urrutia), Hospital Doce de Octubre, Madrid

(Jose Luis Vivanco, Carmen Melero), Hospital Xeral de

Galicia, Santiago de Compostela (Jose Miguel Couselo),

Hospital Clınico de Valencia (Rafael Fernandez-Delgado),

Hospital Ramon y Cajal, Madrid (Marisol Maldonado),

Hospital Universitario de Alicante (Marıa Tasso), Hospital

Monteprıncipe, Madrid (Blanca Lopez-Ibor, Marta Villa),

Hospital Torrecardenas, Almerıa (Francisco Lendınez, Mª

Angeles Vazquez), Hospital Universitario de Canarias, San

Cristobal de la Laguna Tenerife (Ricardo Lopez-Almaraz, Jose

Cayetano Rodrıguez-Luis), Hospital de Donostia, San Sebas-

tian (Javier Uriz), Hospital Parc Taulı, Sabadell (Montserrat

Melo), Hospital Virgen de la Macarena, Sevilla (Ana Fernan-

dez-Teijeiro), Hospital Marıa Teresa Herrera/Juan Canalejo,

La Coruna (Isidoro Rodrıguez), Hospital Virgen del Camino

(Javier Molina), Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Isabel

Badell, Montserrat Torrent, Marta Garcıa-Bernal, Nuria

Pardo), Hospital Son Espases/Hospital Son Dureta, Mallorca

(Isabel Hernandez, Mercedes Guibelalde), Hospital Materno-

Infantil de Badajoz (Jose Manuel Vagace), Hospital Gregorio

Maranon, Madrid (Elena Cela, Cristina Belendez), Hospital

Universitario de Salamanca (Dorotea Fernandez, Manuela

Muriel, Gabriel Mateos), Hospital de Jaen (Irene Pelaez, Ana

Belen Lopez), Hospital Virgen de la Salud, Toledo (Marıa

Rosario Velasco, Marcos Zamora), Hospital Germans Trias i

Pujol, Badalona (Francisco Almazan, Javier German), Hospital

Universitario de Albacete (Miguel Lillo), Hospital Universi-

tario de Valladolid (Carmen Valbuena, Blanca Quiros),

Hospital de Ourense (Arturo Fuentes), Hospital de Basurto

(Jose Marıa Indiano), Hospital Sant Joan, Alicante (Raul

Gonzalez, Cesar Gavilan), Hospital Central de Asturias,

Oviedo (Soledad Gonzalez), Hospital Xeral Cies, Vigo (Man-

uel Fernandez-Sanmartın), Hospital Materno-Infantil de las

Palmas, Gran Canaria (Antonio Molines), Hospital de Cruces,

Bilbao (Aurora Navajas).

This paper is presented by Susana Rives as part of a PhD

thesis at the Universitat de Barcelona.

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Resultados

105

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Schultz, K.R., Bowman, W.P., Aledo, A., Slayton,

W.B., Sather, H., Devidas, M., Wang, C., Davies,

S.M., Gaynon, P.S., Trigg, M., Rutledge, R.,

Burden, L., Jorstad, D., Carroll, A., Heerema,

N.A., Winick, N., Borowitz, M.J., Hunger, S.P.,

Carroll, W.L. & Camitta, B. (2009) Improved

early event-free survival with imatinib in Phila-

delphia chromosome-positive acute lymphoblas-

tic leukemia: a children’s oncology group study.

Journal of Clinical Oncology, 27, 5175–5181.

Thomas, D.A., Faderl, S., Cortes, J., O’Brien, S.,

Giles, F.J., Kornblau, S.M., Garcia-Manero, G.,

Keating, M.J., Andreeff, M., Jeha, S., Beran, M.,

S. Rives et al


Resultados

106

Verstovsek, S., Pierce, S., Letvak, L., Salvado, A.,

Champlin, R., Talpaz, M. & Kantarjian, H. (2004)

Treatment of Philadelphia chromosome-positive

acute lymphocytic leukemia with hyper-CVAD

and imatinib mesylate. Blood, 103, 4396–4407.

Towatari, M., Yanada, M., Usui, N., Takeuchi, J.,

Sugiura, I., Takeuchi, M., Yagasaki, F., Kawai, Y.,

Miyawaki, S., Ohtake, S., Jinnai, I., Matsuo, K.,

Naoe, T. & Ohno, R. (2004) Combination of

intensive chemotherapy and imatinib can rapidly

induce high-quality complete remission for a

majority of patients with newly diagnosed BCR-

ABL-positive acute lymphoblastic leukemia.

Blood, 104, 3507–3512.

Tsai, M.S., Kuo, C.Y., Wang, M.C., Wu, H.C.,

Chien, C.C. & Liu, J.W. (2006) Clinical features

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Journal of Microbiology, Immunology, Infection,

39, 150–154.

Wassmann, B., Pfeifer, H., Goekbuget, N., Beelen,

D.W., Beck, J., Stelljes, M., Bornhauser, M.,

Reichle, A., Perz, J., Haas, R., Ganser, A., Sch-

mid, M., Kanz, L., Lenz, G., Kaufmann, M.,

Binckebanck, A., Bruck, P., Reutzel, R.,

Gschaidmeier, H., Schwartz, S., Hoelzer, D. &

Ottmann, O.G. (2006) Alternating versus con-

current schedules of imatinib and chemotherapy

as front-line therapy for Philadelphia-positive

acute lymphoblastic leukemia (Ph+ ALL). Blood,

108, 1469–1477.

Yanada, M., Sugiura, I., Takeuchi, J., Akiyama, H.,

Maruta, A., Ueda, Y., Usui, N., Yagasaki, F.,

Yujiri, T., Takeuchi, M., Nishii, K., Kimura, Y.,

Miyawaki, S., Narimatsu, H., Miyazaki, Y., Oh-

take, S., Jinnai, I., Matsuo, K., Naoe, T. & Ohno,

R. (2008) Prospective monitoring of BCR-ABL1

transcript levels in patients with Philadelphia


leukaemia undergoing imatinib-combined che-

motherapy. British Journal of Haematology, 143,

503–510.



Resultados

107

Trabajo 2 (carta al editor)

Susana Rives, Mireia Camós, Jesús Estella, Pedro Gómez, María José Moreno,

José Luis Vivanco, Montserrat Melo, Rafael Fernández-‐Delgado, Amparo

Verdeguer, Ana Fernández-‐Teijeiro, Francisco Lendínez, Ricardo López-‐

Almaraz, José Javier Uriz, Isidro Rodríguez, Isabel Badell. En representación

de la Sociedad Española de Hemato-‐Oncología Pediátrica (SHOP/SEHOP)


Longer follow-‐up confirms major improvement in outcome in

children and adolescents with Philadelphia chromosome acute

lymphoblastic leukaemia treated with continuous imatinib and

haematopoietic stem cell transplantation. Results from the

Spanish Cooperative Study SHOP/ALL-‐2005

Resultados

108

Resultados

109

Confirmación con mayor seguimiento de la gran mejoría en la

supervivencia en niños y adolescentes con LLA Ph+ tratados con imatinib

continuo y TPH alogénico. Resultados del grupo cooperativo español

SHOP/LLA-‐2005

Con posterioridad a la publicación de la serie, en la que se había analizado a

los pacientes incluidos hasta abril de 2010, se realizó un análisis de la serie

de pacientes tratados con imatinib con mayor seguimiento (hasta enero

2013) para verificar si los buenos resultados obtenidos a corto plazo (SLE y

SG a 3 años) se mantenían en el tiempo. Este análisis resultaba de especial

interés porque los pacientes pediátricos con LLA Ph+ pueden presentar

recaídas tardías.

Dichos resultados se publicaron en forma de carta al editor (trabajo 2) y

confirman, con una mediana de seguimiento de más de 5 años, que los niños

y adolescentes con LLA Ph+ tratados con imatinib continuo y quimioterapia

intensiva seguidos de trasplante alogénico (según el protocolo SHOP/LLA-‐

2005) obtuvieron resultados muy superiores en la supervivencia tanto libre

de evento como global que la cohorte histórica de pacientes tratados sin

imatinib.

Así, con una mediana de seguimiento de 65 meses (34-‐81), no se produjeron

nuevos eventos en la cohorte de pacientes tratados con imatinib. De los 16

pacientes, en el momento del análisis 14 estaban vivos, 13 en RC continuada

y uno en segunda RC. Todos ellos en remisión molecular. Todos fueron al

TPH en primera RC salvo un paciente que falleció antes de llegar al trasplante

por una complicación infecciosa.

Resultados

110

Sólo tres pacientes recibieron imatinib post-‐trasplante: uno tras tratamiento

de rescate por recaída post-‐trasplante, uno como parte del tratamiento de

una enfermedad del injerto contra el huésped crónica extensa y otro

paciente como tratamiento profiláctico, sin evidencia de recaída molecular.

La SLE a los 5 años fue de 81,3% (+/-‐10) y de 29,6% (+/-‐8) para las cohortes

de imatinib y pre-‐imatinib respectivamente (p=0,004) y la SG fue de 87,5%

(+/-‐8) y de 30,8% (+/-‐9) para las cohortes imatinib y pre-‐imatinib

respectivamente (p=0,002), ver figuras 1 y 2 del artículo.

Resultados

111

Longer follow-up confirms major improvement in outcome inchildren and adolescents with Philadelphia chromosome acutelymphoblastic leukaemia treated with continuous imatinib andhaematopoietic stem cell transplantation. Results from theSpanish Cooperative Study SHOP/ALL-2005

We have previously reported in this journal the major

improvement in early outcome in children and adolescents

with Philadelphia chromosome acute lymphoblastic leukaemia

(Ph+ ALL) treated according to the Spanish Cooperative

Paediatric Haematology-Oncology (SHOP) protocol SHOP/

ALL-2005 (Rives et al, 2011). We present here an update of

this series with longer follow-up (median follow-up of

65 months for the patients of the imatinib cohort). In this pro-

tocol, patients received continuous intermediate-dose imatinib

(260 mg/m2) from day 15 of induction in combination with

intensive chemotherapy, followed by haematopoietic stem cell

transplantation (HSCT) from a matched related or unrelated

donor. The results of the imatinib cohort (16 patients) were

compared to our historical series of patients who received sim-

ilar treatment but without imatinib (n = 27). In spite of the

low number of patients, the difference in outcome was so con-

siderable that it reached statistical significance (3-year event-

free survival (EFS) of 78!7% in the imatinib cohort versus

29!6% in the pre-imatinib cohort, P = 0!01). In the imatinib

cohort, only three events occurred: one relapse after HSCT and

two toxic deaths (one before and the other after HSCT).

As patients with Ph+ALL may suffer from late relapses,

longer follow-up was needed to ascertain if this improved early

outcome was translated into a long-term improvement. Cur-

rently, with a median follow-up of 65 months for the patients

of the imatinib cohort, no new events have occurred. Fourteen

patients are alive, 13 in continuous complete molecular remis-

sion and one patient in second complete molecular remission.

All patients but one, who died before transplant, underwent

HSCT in first complete remission. Only three patients received

imatinib post-transplant: one after salvage chemotherapy for

haematological relapse, one as a treatment for severe chronic

cutaneous graft-versus-host disease and another patient pro-

phylactically after HSCT without evidence of molecular

relapse. At 5 years, EFS was 81!3% and 29!6% for the imatinib

and pre-imatinib cohorts respectively (P = 0!0035) and overall

survival (OS) was 87!5% and 30!8% for the imatinib and

pre-imatinib cohorts respectively (P = 0!0017) (Figs 1 and 2).

The long-term outcome of paediatric Ph+ALL patients treated

with continuous imatinib has not yet been published. In

historical controls, in the pre-imatinib era, a 4-year follow-up

was deemed necessary to evaluate the efficacy of new treatments

for Ph+ALL because most relapses occurred in this time frame

(Aric!o et al, 2010). In the recently published European Intergroup

Event-Free Survival (months)192168144120967248240

Prob

abilit

y

Imatinib cohort n = 16. 5-year pEFS 81·3% (+/–10)

Non-imatinib cohort n = 27. 5-year pEFS 29·6% (+/–8)

P = 0·0035

1·0

·8

·6

·4

·2

·0

Fig 1. Five-year event-free survival for the imatinib and thenon-imatinib cohorts.

Overall Survival (months)192168144120967248240

Prob

abilit

y

Imatinib cohort n = 16. 5-year pOS 87·5% (+/–8)

Non-imatinib cohort n = 27. 5-year pOS 30·8% (+/–9)

P = 0·0017

1·0

·8

·6

·4

·2

·0

Fig 2. Five-year overall survival for the imatinib and the non-imatinibcohorts.

ª 2013 John Wiley & Sons Ltd, British Journal of Haematology doi:10.1111/bjh.12373

correspondence

Resultados

112

Study on Post-Induction Treatment with Imatinib followed by

HSCT in childhood Ph+ALL (EsPhALL), all the relapses

occurred during the first 3 years (Biondi et al, 2012). Thus, we

believe that the 5-year EFS and OS reported in the present ser-

ies of patients may probably be close to their long-term out-

come.

The American Children’s Oncology Group (COG) had previ-

ously reported 45 Ph+ALL patients treated with continuous

imatinib after remission induction (cohort 5), followed by HSCT

only if a matched sibling donor was available (Schultz et al,

2009). The results in their cohort of patients also showed an

impressive improvement in early outcome (3-year EFS of 80%).

Noteably, these results were achieved even in patients treated

with chemotherapy only, without transplantation. Longer fol-

low-up of this series is needed to confirm that patients treated

with chemotherapy do not suffer from late relapses. In the adult

setting, a clear benefit of HSCT in PhALL+ patients treated with

imatinib only emerged with longer follow-up (Thomas, 2012).

In the EsPhALL study (Biondi et al, 2012), which included

a large series of patients (n = 178), the impact of adding

imatinib to chemotherapy compared favourably to historical

controls, with better 4-year disease-free survival [61!9% in

the EsPhALL study versus 42!3% in the historical cohort

(Aric!o et al, 2010)]. The improvement in the outcome of

these patients, although statistically significant, was inferior

to the results achieved with the COG and the SHOP proto-

cols, probably due to the less intensive and intermittent use

of imatinib. In addition, good risk patients were randomized

to receive or not imatinib. Following the publication of the

COG results (Schultz et al, 2009), the EsPhALL protocol was

amended in December 2009 in which imatinib was to be

given in all patients (good and poor risk patients) in a con-

tinuous fashion. The results of this amendment will be of

great interest to confirm the major improvement obtained

when imatinib or another tyrosine-kinase inhibitor (TKI) is

added in a continuous manner early in induction in paediat-

ric patients with Ph+ALL in a larger series of patients.

An unresolved question in paediatric Ph+ALL is whether

the use of TKI following HSCT should be used prophylactically

or pre-emptively (triggered by minimal residual disease) to

prevent relapses. Twelve out of 15 patients of the SHOP series

who underwent HSCT did not receive imatinib post-HSCT

and remain in complete molecular remission. Three patients

received imatinib post-HSCT, one after relapse, one prophy-

lactically and one as part of the treatment of severe cutaneous

graft-versus-host disease. Although our series of patients is too

small to answer this question, it may suggest that prophylactic

treatment with imatinib after HSCT might not be necessary.

The pre-emptive versus prophylactic use of imatinib after

HSCT in the adult setting is not yet clear (Nishiwaki et al,

2010; Ribera et al, 2010) and is currently being addressed in a

randomized study conducted by the German Multicentre ALL

group, GMALL (Pfeifer et al, 2011).

In conclusion, the results of our series of paediatric

Ph+ALL patients treated with continuous imatinib

concurrently with intensive chemotherapy and followed by

HSCT, indicate that major improvement in outcome is

maintained with a longer follow-up, with 5-year EFS and OS

of 81!3% and 87!5%, respectively.

Author contributions

SR was the principal investigator and takes primary responsi-

bility for the paper. SR, JE, PG, AV, MJM, JLV, RF, MM, FL,

RL, JU, AF and IB recruited the patients. SR and MC partici-

pated in the statistical analysis and SR wrote the paper.

Author disclosures

The authors report no potential conflicts of interest.

Susana Rives1

Mireia Camos1,2

Jesus Estella1

Pedro Gomez3

Mª Jose Moreno4

Jose Luis Vivanco5

Montserrat Melo6

Rafael Fernandez-Delgado7

Amparo Verdeguer8

Ana Fernandez-Teijeiro9

Francisco Lend"ınez10

Ricardo Lopez-Almaraz11

Jose Javier Uriz12

Isabel Badell13

on behalf of the Spanish Paediatric Haemato-Oncology

Group (SHOP/ SEHOP)1Paediatric Haemato-oncology, Hospital Sant Joan de Deu de Barce-

lona, University of Barcelona, 2Laboratory of Haematology, Hospital

Sant Joan de Deu de Barcelona, University of Barcelona, 3Paediatric

Haemato-oncology, Hospital Universitario Reina Sof"ıa, Cordoba,4Paediatric Haemato-oncology, Hospital Universitario Virgen de las

Nieves, Granada, 5Paediatric Haemato-oncology, Hospital Universitario

Doce de Octubre, Madrid, 6Paediatric Haemato-oncology, Hospital de

Sabadell. C.S. Parc Taul"ı, Sabadell, 7Paediatric Haemato-oncology,

Hospital Cl"ınic Universitari Val!encia, 8Paediatric Haemato-oncology,

Hospital Universitari La Fe, Valencia, 9Paediatric Haemato-oncology,

Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla, 10Paediatric

Haemato-oncology, Hospital Universitario Torrecardenas, Almer"ıa,11Paediatric Haemato-oncology, Hospital Universitario de Canarias,

Santa Cruz de la Laguna Tenerife, 12Paediatric Haemato-oncology,

Hospital Universitario de Donostia, Donostia, and 13Paediatric Haema-

tology, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Aut!onoma de

Barcelona, Barcelona, Spain


Keywords: Philadelphia chromosome, acute lymphoblastic leukae-

mia, children, imatinib, tyrosine kinase inhibitor

Correspondence

2 ª 2013 John Wiley & Sons Ltd, British Journal of Haematology

Resultados

113

References

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Bureo, E., Bernal, M.T. & Grupo Espa~nol de

Trasplante Hemopoyetico Groups. (2010)

Concurrent intensive chemotherapy and imati-

nib before and after stem cell transplantation

in newly diagnosed Philadelphia chromosome-

positive acute lymphoblastic leukemia. Final

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Rives, S., Estella, J., Gomez, P., Lopez-Duarte,

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raz, R., Uriz, J., Melo, M., Fernandez-Teijeiro,

A., Rodr#ıguez, I. & Badell, I. (2011) Intermedi-

ate dose of imatinib in combination with che-

motherapy followed by allogeneic stem cell

transplantation improves early outcome in pae-

diatric Philadelphia chromosome-positive acute

lymphoblastic leukaemia (ALL): results of the

Spanish Cooperative Group SHOP studies

ALL-94, ALL-99 and ALL-2005. British Journal

of Haematology, 154, 600–611.


W.B., Sather, H., Devidas, M., Wang, C.,

Davies, S.M., Gaynon, P.S., Trigg, M., Rutledge,

R., Burden, L., Jorstad, D., Carroll, A., Heer-

ema, N.A., Winick, N., Borowitz, M.J., Hunger,

S.P., Carroll, W.L. & Camitta, B. (2009)

Improved early event-free survival with imati-

nib in Philadelphia chromosome-positive acute

lymphoblastic leukemia: a Children’s Oncology

Group study. Journal of Clinical Oncology, 27,

5175–5181.

Thomas, D. (2012) Childhood Philadelphia-

chromosome-positive B-lymphoblastic leukae-

mia. The Lancet Oncology, 13, 860–862.

Correspondence

ª 2013 John Wiley & Sons Ltd, British Journal of Haematology 3

Resultados

114

Resultados

115

Trabajo 3 (carta al editor)

Susana Rives, Mireia Camós, Jesús Estella, Pedro Gómez, Mónica López

Duarte, Aurora Navajas, Isabel Badell. En representación de la Sociedad

Española de Hemato-‐Oncología Pediátrica (SHOP/SEHOP)


Validation of the ‘French Acute Lymphoblastic Leukaemia Study

Group FRALLE prognostic index’ for paediatric Philadelphia-‐

chromosome acute lymphoblastic leukaemia

Resultados

116

Resultados

117

Factores pronósticos en pacientes pediátricos con LLA Ph+ tratados en la

era pre-‐imatinib

Con anterioridad a la publicación de los resultados de nuestra serie

pediátrica de pacientes con LLA Ph+ tratados según los protocolos SHOP/LLA,

el grupo norteamericano COG publicó sus excelentes resultados en pacientes

pediátricos con LLA Ph+ tratados con quimioterapia muy intensiva en

combinación con imatinib. Sus pacientes recibieron trasplante alogénico sólo

si tenían un hermano HLA-‐idéntico. Su protocolo contemplaba la

administración de quimioterapia intensiva seguida de tratamiento de

mantenimiento, en el que también se incluyó imatinib, a aquellos pacientes

en primera RC que carecieran de donante familiar. Los resultados de los

pacientes tratados con quimioterapia e imatinib sin TPH no fueron inferiores

a los de los pacientes trasplantados y cuestionaron la necesidad del

trasplante en primera RC a todos los pacientes pediátricos con LLA Ph+. Por

ello resulta necesario poder identificar a los pacientes con LLA Ph+ de mejor

pronóstico en los que tal vez podría omitirse el trasplante.

Con anterioridad a nuestro análisis, el grupo cooperativo francés FRALLE,

analizó su serie de pacientes tratados en la era pre-‐imatinib y describió un

índice pronóstico que pudo discriminar a un subgrupo de pacientes

pediátricos con LLA Ph+ con mejor supervivencia. Este índice incluyó dos

características presentes en el diagnóstico (edad <10 años y leucocitos <100

x 109/l) y una evolutiva (respuesta precoz en médula ósea) para definir un

grupo de buen pronóstico. Una tercera parte de sus pacientes fueron de

buen pronóstico según este índice y tuvieron una SLE a los 5 años del 79%

(Gandemer et al., 2009).

Resultados

118

En el presente trabajo se realizó un análisis retrospectivo de nuestra serie de

pacientes tratados sin imatinib para identificar factores pronósticos que

pudieran ayudar a seleccionar a aquellos niños en los que podría plantearse

evitar el TPH alogénico en primera RC. Para ello, aplicamos el índice

pronóstico FRALLE en los pacientes tratados con protocolos SHOP pre-‐

imatinib (SHOP/LLA-‐94 y SHOP/LLA-‐99) y confirmamos su valor pronóstico en

una serie independiente de pacientes.

Entre febrero de 1994 y marzo de 2005 se trataron 27 pacientes con

quimioterapia intensiva seguida de TPH alogénico de donante familiar o no

relacionado. Los resultados de supervivencia de los pacientes fueron

heterogéneos. La aplicación del índice pronóstico FRALLE en nuestra cohorte

de pacientes permitió identificar a un subgrupo de pacientes con mejor

pronóstico. Así, el análisis de factores pronósticos reveló que los niños de

menor edad (entre 1 y 9 años) con recuento de leucocitos inferior a 100 x

109/l y una buena respuesta inicial al tratamiento, analizada mediante la

evaluación en médula ósea en el día +15 (menos de 5% de blastos) tuvieron

una supervivencia muy superior a los demás pacientes (p=0,018), con

alrededor de 70% de pacientes supervivientes a largo plazo frente a 15% del

resto de los pacientes (figura 1 , tabla I del artículo).

En conclusión, pudimos validar en nuestra cohorte de pacientes tratados con

protocolos pre-‐imatinib un índice pronóstico descrito con anterioridad, que

permite discriminar a un subgrupo de pacientes pediátricos con LLA Ph+ con

un pronóstico significativamente mejor.

Resultados

119

Validation of the ‘French Acute Lymphoblastic Leukaemia StudyGroup FRALLE prognostic index’ for paediatric Philadelphia-chromosome acute lymphoblastic leukaemia

We recently reported the Spanish Paediatric Haematology

Oncology Group (SHOP) experience in treating children and

adolescents with Philadelphia-chromosome positive acute

lymphoblastic leukaemia (Ph+ ALL) with concurrent imatinib

and chemotherapy before stem cell transplantation, and

showed an impressive improvement in the early outcome of

these children when treated with this approach (Rives et al,

2011). Previously, the Children’s Oncology Group (COG)

reported an excellent outcome in Ph+ ALL paediatric patients

also treated with imatinib in combination with chemotherapy.

Their patients underwent haematopoietic stem cell transplant

(HSCT) only when a matched sibling donor was available

(Schultz et al, 2009). The early outcome of patients undergo-

ing HSCT was not superior to those that had received only

chemotherapy. The major improvement achieved with tyro-

sine-kinase inhibitors (TKI) in combination with chemother-

apy in paediatric Ph+ ALL challenges the need for HSCT in all

children with this subgroup of leukaemia. Therefore, it is

necessary to identify a good-risk group of patients for whom

allogeneic HSCT could be omitted. We retrospectively anal-

ysed our pre-imatinib cohort of patients with the aim of

identifying prognostic factors that might help to select those

patients who could be spared HSCT.

Patients with Ph+ALL treated with pre-imatinib SHOP

protocols (SHOP/ALL-94 and SHOP/ALL-99) were analysed.

From February 1994 to March 2005, 27 patients were treated

with intensive chemotherapy and HSCT from a matched

related or unrelated donor (Rives et al, 2011). The disease

outcome in our patients was heterogeneous, depending on

clinical features at diagnosis and early response to treatment, in

line with other series of children with Ph+ALL (Ribeiro et al,

1997; Schrappe et al, 1998; Arico et al, 2000, 2010; Roy et al,

2005; Gandemer et al, 2009).

Recently, the French Acute Lymphoblastic Leukaemia Study

Group (FRALLE) analysed prognostic factors in their pre-

imatinib series of paediatric patients with Ph+ ALL and

described a prognostic index that could discriminate a

subgroup of patients with a better prognosis. This prognostic

index included two presenting features (age < 10 years and

white blood cell [WBC] count <100 · 109/l) and early

response (less than 5% of blasts in bone marrow on day 21

of induction treatment) for good risk. One third of their

patients belonged to the good-risk group and had a 5-year

event-free survival (EFS) of 79% (Gandemer et al, 2009). In

order to test this prognostic index in an independent cohort of

patients we analysed the impact of the FRALLE index in our

series of paediatric Ph+ ALL patients. With this index it was

possible to identify a subgroup of patients with better

outcome. Indeed, the analysis of prognostic factors revealed

that younger children (1–9 years) with WBC count

<100 · 109/l count and a good early response, as per bone

marrow blast count on day-15, had a significantly superior

outcome (P = 0Æ018) with around 70% of long-term survivors

(Table I, Fig. 1). Our series validated, in an independent

cohort of paediatric Ph+ ALL, a strong prognostic factor that

can be easily estimated early in the course of the disease and

enables a good risk group to be defined among Ph+ALL

patients. In this regard, minimal residual disease measurement

could also help to refine the identification of good-risk patients

Table I. Outcome of patients as a function of the main patient char-acteristics of the pre-imatinib group

All patients

n 5-year EFS 5-year OS

27 30 (±9) P 31 (±9) P

Sex

Male 13 31 (±13) 33 (±14)

Female 14 29 (±12) 0Æ8 29 (±12) 0Æ44

Age

<10 years 18 33 (±11) 33 (±11)

‡10 years 9 22 (±14) 0Æ22 25 (±15) 0Æ56

Leucocyte count (·109/l)

<25 11 55 (±15) 55 (±15)

‡25 16 13 (±8) 0Æ055 13 (±9) 0Æ16

<50 15 40 (±13) 40 (±13)

‡50 12 17 (±11) 0Æ33 18 (±12) 0Æ7<100 20 40 (±11) 40 (±11)

‡100 7 0 0Æ21 0 0Æ39

Blasts on day 15 bone marrow

<5% 14 43 (±13) 43 (±13)

‡5% 13 15 (±10) 0Æ09 17 (±11) 0Æ18

FRALLE index

Good* 7 71 (±17) 71 (±17)

Others 20 15 (±8) 0Æ018 16 (±8) 0Æ032

FRALLE, French Acute Lymphoblastic Leukaemia Study Group.

*Age < 10 years. leucocyte count < 100 · 109/l and <5% blasts on

bone marrow on day 15–21 of induction treatment.

correspondence

ª 2011 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology doi:10.1111/j.1365-2141.2011.08860.x

Resultados

120

who might be considered for treatment de-escalation, e.g. omit

allogeneic HSCT in first complete remission.

In conclusion, we have confirmed in our pre-imatinib

cohort of patients, a previously described good prognostic

index to identify a subset of patients with Ph+ALL with

significantly better outcome. This index may help to identify

children in whom allogeneic HSCT could be omitted in the

present TKI era.

Susana Rives1

Mireia Camos2

Jesus Estella1

Pedro Gomez3

Monica Lopez-Duarte4

Aurora Navajas5

Isabel Badell6

1Paediatric Haematology, 2Haematology Laboratory, Paediatric

Haemato-Oncology Hospital Sant Joan de Deu de Barcelona, Barcelona,3Paediatric Haemato-Oncology, Hospital Reina Sofıa, Cordoba,4Department of Haematology, Hospital Universitario Marques de

Valdecilla, Santander, 5Paediatric Haemato-Oncology, Hospital de

Cruces, Bilbao, and 6Paediatric Haemato-Oncology, Hospital de la Santa

Creu i Sant Pau, Universitat Autonoma de Barcelona, Spain


Keywords: acute leukaemia, paediatric haematology, BCR-ABL1,

Philadelphia chromosome, prognosis.

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blastic leukemia: a children’s oncology group

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5181.

Fig 1. Event-free survival according FRALLE index in the pre-imatinibcohort.

Correspondence

2 ª 2011 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology

Resultados

121

Trabajo 4 (artículo original)

Susana Rives, Jesús Estella, Mireia Camós, Purificación García de Miguel,

Amparo Verdeguer, José Miguel Couselo, María Tasso, Javier Molina, Pedro

Gómez, Rafael Fernández Delgado, Aurora Navajas, Isabel Badell, en

representación del grupo cooperativo de la Sociedad Española de Hemato-‐

Oncología Pediátrica (SHOP/SEHOP)

Medicina Clínica 2012; 139:141-‐9.

Leucemia linfoblástica aguda T pediátrica: análisis de

supervivencia y factores pronósticos en 4 protocolos

consecutivos del grupo cooperativo multicéntrico SHOP

Resultados

122

Resultados

123

Leucemia linfoblástica aguda T pediátrica: análisis de supervivencia y

factores pronósticos en 4 protocolos consecutivos del grupo cooperativo

multicéntrico SHOP

Los pacientes pediátricos con LLA-‐T constituyen un subgrupo minoritario (10-‐

15% de la LLA pediátrica), en el que la mayoría de grupos cooperativos

obtienen peores resultados que los obtenidos en pacientes con LLA de

estirpe B. En la LLA-‐T, a diferencia de lo que ocurre con la LLA de estirpe B, se

desconocen los factores pronósticos, con excepción de la respuesta precoz al

tratamiento. Ello hace difícil identificar a aquellos pacientes con aumento de

riesgo de recidiva. Se hace necesario, pues, estudiar series amplias de

pacientes con LLA-‐T tratados de forma homogénea con el fin de identificar

factores pronósticos específicos para este subgrupo de LLA.

En el presente estudio analizamos una serie importante de pacientes

pediátricos con LLA-‐T, tratados de forma homogénea según los protocolos

cooperativos de la Sociedad Española de Hematología Pediátrica (SHOP)

durante un periodo de más de 20 años (1989-‐2009).

Se incluyeron 218 pacientes con LLA-‐T sobre un total de 1.652 casos con LLA,

con edades comprendidas entre 1 y 18 años. No hubo diferencias

significativas en los protocolos sucesivos en cuanto a las principales

características clínicas al diagnóstico. En cuanto a la respuesta al tratamiento

de inducción, 150 (69%) pacientes tenían menos de 5% de blastos en médula

ósea en el día +15 de tratamiento y 199 (91%) alcanzaron la RC al final de la

inducción. Once pacientes fallecieron durante esta fase del tratamiento por

causas infecciosas o tóxicas. Ocho pacientes no alcanzaron la RC al final de la

inducción. De los 199 que alcanzaron la RC, 62 recayeron, 8 murieron en

Resultados

124

primera RC y 3 fallecieron por segundas neoplasias.

La SG y la SLE a los 5 años de la serie global de LLA-‐T fueron de 59% (+/-‐4) y

de 53% (+/-‐4), respectivamente, con una mediana de seguimiento de 67

meses. En cuanto a la SLE a los 5 años de los pacientes tratados en los

protocolos sucesivos, fue de 43% (+/-‐8), 44% (+/-‐6) y 61% (+/-‐6) en los

protocolos SHOP/LLA-‐89, LLA-‐94 y LLA-‐99, respectivamente. La SLE a los 48

meses para el protocolo SHOP/LLA-‐2005 (protocolo en curso en el momento

del análisis) fue de 73% (+/-‐7) (figura 1 del artículo). La mediana de

seguimiento fue de 206, 152, 74 y 17 meses para los protocolos SHOP/LLA-‐

89, LLA-‐94, LLA-‐99 y LLA-‐2005, respectivamente.

El análisis de factores pronósticos no mostró diferencias significativas en

cuanto a sexo ni edad. La cifra de leucocitos al diagnóstico no resultó

significativa tomando los puntos de corte utilizados en la mayoría de

protocolos de LLA para estratificar a los pacientes en grupos de riesgo (20 o

50 x109/l). Sin embargo, el punto de corte de 200 x 109/l, en el que se hallan

el 27% de los pacientes de esta serie, obtuvo valor pronóstico, tanto para la

SG como para la SLE (p = 0,028). Otro parámetro al diagnóstico que resultó

significativo fue la infiltración del SNC, tanto para la SG como para la SLE (p <

0,006). Si bien se observaron más casos de hiperleucocitosis entre los

pacientes con infiltración del SNC, ésta mantuvo el valor pronóstico adverso

en el grupo de pacientes con cifras de leucocitos inferiores a 200 x 109/l.

Respecto a la respuesta al tratamiento, fueron significativas tanto la

respuesta precoz al tratamiento como la consecución de RC al final de

inducción, tanto para la SG como para la SLE. La SLE a 5 años en los pacientes

que alcanzaron la RC al final de inducción fue del 58% (+/-‐4), mientras que

ningún paciente sobrevivió entre los que no alcanzaron la RC al final de la

Resultados

125

inducción (p = 0,0000) (figura 2 del artículo).

Por último, se analizó el efecto del protocolo de tratamiento sobre la

supervivencia. Para ello se agrupó a los pacientes tratados con los 2 primeros

protocolos, por un lado, y a los tratados con los 2 últimos, por otro. Con los 2

protocolos más recientes se consiguió una mejoría significativa en la

supervivencia de los pacientes con LLA-‐T, con una SLE a los 5 años de 63%

(+/-‐5) en los protocolos SHOP/LLA-‐99 + LLA-‐2005 frente a 44% (+/-‐5) en los

protocolos SHOP/LLA-‐89 + LLA-‐94 (p = 0,003). De igual modo, también se

mejoró la SG. Esta mejoría se debió principalmente a un menor índice de

recaídas en los 2 últimos protocolos (figura 3 y tabla 3 del artículo).

En conclusión, en este trabajo se describe una serie amplia de pacientes con

LLA-‐T tratados con 4 protocolos sucesivos del grupo SHOP, en la que se

obtuvo una mejoría significativa de los resultados con los 2 últimos

protocolos. Asimismo, se identificaron factores asociados a mal pronóstico:

leucocitosis superior a 200 x 109/l, infiltración en SNC, presencia de más de

5% de blastos en médula ósea en el día +15 de tratamiento de inducción y la

falta de obtención de la RC al finalizar dicho tratamiento. Estos factores

pronósticos, junto con la posible identificación de factores biológicos en

próximos estudios, podrán contribuir a una mejor estratificación de este

subgrupo minoritario de pacientes en los próximos protocolos de

tratamiento.

Resultados

126

Resultados

127

Original

Leucemia linfoblastica aguda T pediatrica: analisis de supervivencia y factorespronosticos en 4 protocolos consecutivos del grupo cooperativo multicentricoSHOP§

Susana Rives a,*, Jesus Estella a, Mireia Camos b, Purificacion Garcıa-Miguel c, Amparo Verdeguer d,Jose Miguel Couselo e, Marıa Tasso f, Javier Molina g, Pedro Gomez h, Rafael Fernandez-Delgado i,Aurora Navajas j e Isabel Badell k, en representacion del grupo cooperativo SHOP (Sociedad Espanolade Hemato-Oncologıa Pediatrica)^

a Hematologıa Pediatrica, Hospital Sant Joan de Deu, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espanab Laboratorio de Hematologıa, Hospital Sant Joan de Deu, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espanac Hemato-Oncologıa Pediatrica, Hospital La Paz, Madrid, Espanad Departamento de Hemato-oncologıa Pediatrica, Hospital La Fe, Valencia, Espanae Departamento de Hemato-oncologıa Pediatrica, Hospital Xeral de Galicia, Santiago de Compostela, La Coruna, Espanaf Departamento de Hemato-oncologıa Pediatrica, Hospital Universitario de Alicante, Alicante, Espanag Departamento de Hemato-oncologıa Pediatrica, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, Navarra, Espanah Departamento de Hemato-oncologıa Pediatrica, Hospital Reina Sofıa, Cordoba, Espanai Departamento de Hemato-oncologıa Pediatrica, Hospital Clınico de Valencia, Valencia, Espanaj Departamento de Hemato-oncologıa Pediatrica, Hospital de Cruces, Bilbao, Bizkaia, Espanak Departamento de Hemato-oncologıa Pediatrica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autonoma de Barcelona, Barcelona, Espana

Med Clin (Barc). 2012;139(4):141–149

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:Recibido el 7 de septiembre de 2011Aceptado el 20 de diciembre de 2011On-line el 28 de marzo de 2012

Palabras clave:Leucemia linfoblastica aguda TPediatricaFactores pronosticos

R E S U M E N

Fundamento y objetivo: La leucemia linfoblastica aguda (LLA) es el cancer mas frecuente en la edadpediatrica, con tasas de curacion del 80-85%. En la LLA de fenotipo T (LLA-T, 15% de casos) los factorespronosticos no estan bien definidos. Nuestro objetivo es analizar la supervivencia y los factorespronosticos clınicos en una serie de pacientes con LLA-T.Pacientes y metodo: Se analizaron los ninos con LLA-T (1-18 anos) tratados segun los protocolos SHOP/LLA-89/LLA-94/LLA-99/LLA-2005 (desde febrero de 1989 hasta noviembre de 2009) en 37 instituciones.Resultados: Se incluyeron 218 pacientes con LLA-T sobre un total de 1.652 LLA pediatricas. Deellos, 164 (75%) eran varones. La edad mediana fue de 7,8 anos (extremos 1,3-18,6). La medianade leucocitos fue 78,2 ! 109/l (extremos 0,8-930). Quince ninos (6,8%) tuvieron infiltracion delsistema nervioso central (SNC). En cuanto a la respuesta al tratamiento de induccion, 150 (75%) pacientestenıan menos de 5% de blastos en medula osea del dıa +14 y 199 alcanzaron la remision completa. Lasupervivencia global (SG) media (DE) a 60 meses para los protocolos SHOP/LLA-89, LLA-94 y LLA-99 fuedel 48 (8), 49 (6) y 70 (6) %, respectivamente, y la SG a 48 meses para el protocolo SHOP/LLA-05(protocolo en curso) del 74 (8) %. La mediana de seguimiento fue de 206, 152, 74 y 17 meses,respectivamente. El analisis de factores pronosticos no mostro diferencias significativas en cuanto a sexoni edad. Resultaron significativos la cifra de leucocitos mayor o igual a 200 ! 109/l (p = 0,024), lainfiltracion del SNC al diagnostico (p < 0,006), la respuesta al tratamiento (medula osea dıa +14)(p = 0,005) y la remision completa al final de la induccion (p = 0,0000).Conclusiones: Los resultados obtenidos en la LLA-T con los protocolos SHOP/LLA-89 y SHOP/LLA-94 fueroninferiores a otros protocolos contemporaneos, pero la supervivencia mejoro en los 2 ultimos protocolos. Enconcordancia con otras series de LLA-T, la respuesta al tratamiento fue el principal factor pronostico.

! 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

§ La primera firmante, Susana Rives, presenta este trabajo como parte de la investigacion realizada para la obtencion del tıtulo de Doctor en Medicina por la Universidadde Barcelona.

* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (S. Rives).

^ En el Anexo 1 se incluye los componentes del grupo.

ww w.els evier .es /med i c in ac l in i c a

0025-7753/$ – see front matter ! 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.medcli.2011.12.019

Resultados

128

Introduccion

La leucemia linfoblastica aguda (LLA) es el cancer mas frecuenteen la edad pediatrica. Esta enfermedad constituye uno de los exitosdel tratamiento oncologico, con tasas de curacion mayores al80% en la actualidad1. Esta mejora se debe en gran medida a laestratificacion de los pacientes en grupos de riesgo de recaıda yadaptacion de la intensidad de tratamiento en cada subgrupo.

Si bien la tasa de curacion es elevada, el pronostico no es igualen todos los casos y todavıa fallecen por la enfermedad un 20%. Endeterminados subgrupos de LLA, el ındice de fracaso deltratamiento es mayor. Ası, la mayorıa de grupos cooperativosobtienen peores resultados en las LLA de estirpe T (LLA-T) que enlas LLA de estirpe B1–3. Entre los factores utilizados para clasificar alos pacientes en grupos de riesgo estan la edad, la cifra deleucocitos, la citogenetica, el fenotipo (T o B) y la respuesta precozal tratamiento1. En la ultima decada, ha adquirido gran impor-tancia pronostica la valoracion de la respuesta a la quimioterapiamediante la determinacion de la enfermedad residual mınima(ERM) en distintos momentos del tratamiento4,5. En la LLA-T(10-15% de la LLA pediatrica), con la excepcion de la respuesta altratamiento (citologica y por ERM), los factores pronosticosmencionados anteriormente carecen del valor predictivo quetienen en los demas subgrupos6,7. La LLA-T tiene una marcadaheterogeneidad clınica y biologica. Pese a que ha habido un granavance en el conocimiento de la biologıa de este tipo deleucemias8–10, no ha habido una traduccion de dichos conoci-mientos a los protocolos de tratamiento. Resulta, por tanto, difıcilidentificar que pacientes con LLA-T tienen un riesgo aumentado derecidiva. Ademas, la recaıda en estos pacientes tiene muy malpronostico, con una supervivencia a los 5 anos inferior al 25%11. Sehace necesario, pues, estudiar series amplias de pacientes con LLA-T tratados de forma homogenea para identificar factores pronos-ticos especıficos de este subgrupo de LLA.

En el presente estudio, analizamos una serie importantede pacientes con LLA-T, tratados de forma homogenea segunlos protocolos cooperativos de la Sociedad Espanola de Hemato-logıa Pediatrica (SHOP) durante un perıodo de mas de 20 anos(1989-2009). Se describen las caracterısticas clınicas al diagnostico

y se analizan la supervivencia y los factores pronosticos de recaıday de fracaso del tratamiento en pacientes con LLA-T tratados en4 protocolos sucesivos.

Pacientes y metodo

Caracterısticas del estudio

Se trata de un estudio retrospectivo en el que se analiza elsubgrupo de pacientes con LLA-T del total de pacientes con LLApediatrica incluidos en 4 protocolos multicentricos consecutivosde la SHOP.

Criterios de inclusion

Los criterios de inclusion fueron: edad entre 1 y 18 anos,diagnostico de LLA de fenotipo T, no haber recibido tratamientocitostatico previo o corticoides durante mas de una semana yrecibir tratamiento segun protocolos de la SHOP en alguno de losdistintos centros del grupo cooperativo.

Pacientes

Durante el perıodo comprendido entre febrero de 1989 ynoviembre de 2009 se diagnosticaron de LLA 1.652 pacientespediatricos en 37 centros distintos (la lista de los centros se detallaen el anexo). En 218 pacientes la leucemia fue de fenotipo T. Losresultados globales (LLA de estirpe B y T) obtenidos en lospacientes incluidos en los protocolos SHOP/LLA-89 y LLA-94 sepublicaron con anterioridad12.

Estudios diagnosticos y de seguimiento

Estudio morfologicoEl diagnostico de LLA se baso en la presencia de blastos de

morfologıa linfoide en medula osea. Se realizaron las principalestecnicas citoquımicas: mieloperoxidasa, fosfatasa acida y periodicacid-Schiff (PAS, «acido periodico Schiff»).

T-cell pediatric acute lymphoblastic leukemia: analysis of survival and prognosticfactors in 4 consecutive protocols of the Spanish cooperative study group SHOP

Keywords:T-cell acute lymphoblastic leukemiaPediatricPrognostic factors

A B S T R A C T

Background and objectives: Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most frequent cancer in childhood,with cure rates of 80-85%. In T-cell ALL (15% of ALL), prognostic factors are ill defined. We aimed todescribe the event-free survival (EFS) and analyze clinical prognostic factors in a series of pediatric T-ALLof 4 consecutive clinical trials.Patients and methods: Children with T-ALL aged 1-18 years treated in 37 institutions in Spain wereenrolled in 4 consecutive trials from February-1989 to November-2009.Results: A total of 218 T-ALL patients out of 1,652 pediatric ALL were evaluable during the study period(SHOP/ALL-89: 35, ALL-94: 63, ALL-99: 62, ALL-2005: 58). There were 164 boys (75%). Median age(years) was 7.8 range (1.3-18.6). Median leukocytes (109/L) was 78.2, range 0.8-930. Fifteen (6.8%)children had central nervous system (CNS) involvement at diagnosis. Regarding response to inductiontreatment, 150 (75%) patients had less than 5% blasts on day-14 bone marrow and 199 achievedcomplete remission at the end of induction. Overall survival (OS) at 60 months for SHOP/ALL-89, ALL-94,ALL-99 was 48 (8), 49 (6), 70 (6) %, respectively, and at 48 months for SHOP/ALL-2005 (ongoing protocol)was 74 (8) %. Median follow-up (months) was 206, 152, 74 and 17 respectively. Analysis of prognosticfactors revealed no statistical differences regarding sex or age. Leukocyte count over 200 ! 109/l(P = .024), CNS infiltration at diagnosis (P < .006) and treatment response had prognostic significance(end-induction complete remission) (P = .0000), day 14-bone marrow (P = .005).Conclusions: Results for the SHOP/ALL-89 and ALL-94 protocols were inferior to other contemporaryprotocols but there has been an improvement in survival in the 2 last trials. In line with other T-ALLseries, response to treatment had the strongest prognostic impact.

! 2011 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

S. Rives et al / Med Clin (Barc). 2012;139(4):141–149142

Resultados

129

Estudio inmunofenotıpicoSe estudio mediante citometrıa de flujo el inmunofenotipo de la

poblacion blastica con marcadores de las 3 lıneas hematopoyeticas.La positividad se definio como la deteccion de un marcador en un20% o mas de los blastos.

Estudio citogeneticoEl analisis citogenetico sobre las muestras al diagnostico se

realizo en medula osea y/o sangre periferica. Inmediatamente trassu obtencion, las muestras se procesaron para su cultivo. Lasmetafases obtenidas se tineron segun la tecnica de bandeo deGiemsa (bandas G).

Estudios geneticos molecularesEn los 2 ultimos protocolos se realizo de forma sistematica el

estudio de reordenamiento del gen MLL por fluorescence in situhybridization (FISH, «hibridacion in situ con fluorescencia») y delgen de fusion BCR-ABL1 por reverse transcriptase polymerase chainreaction (RT-PCR, «reaccion en cadena de la polimerasa en tiemporeal») cualitativa, RT-PCR cuantitativa y/o por FISH. Estos estudiosse realizaron en distintos centros y de forma no centralizada. Demanera optativa, en algunos centros se realizo, en los casos deLLA-T, el estudio de reordenamiento del receptor de celulas T.

Estudio de enfermedad residual mınimaDesde el protocolo SHOP/LLA-2005, la realizacion de estudios en

medula osea de ERM por citometrıa de flujo fue obligatoria. LaERM se analizo en los siguientes momentos del tratamiento: dıa+14, final de induccion, final de consolidacion, final de intensifi-cacion, final de primer ano de mantenimiento y final detratamiento. En los casos de muy alto riesgo, la ERM se analizotambien despues de 3 bloques de intensificacion y antes de larealizacion de un trasplante de progenitores hematopoyeticos. Elanalisis de la ERM por citometrıa de flujo no se realizo de formacentralizada, si bien se establecio un numero mınimo demarcadores (anticuerpos monoclonales) y se escogieron unoslaboratorios como centros de referencia para la cuantificacion de laERM. A todos los centros del grupo SHOP se les ofrecio la posibilidadde envıo de muestras a los laboratorios de referencia (anexo).

Tratamiento

Todos los pacientes recibieron tratamiento quimioterapicosegun los protocolos SHOP/LLA-89 (febrero 1989-febrero 1994),SHOP/LLA-94 (marzo 1994-julio 1999), SHOP/LLA-99 (agosto1999-febrero 2005) y SHOP/LLA-2005 (desde marzo 2005,protocolo en activo).

Tabla 1Protocolo de tratamiento de SHOP/LLA-99 y SHOP/LLA-2005 para pacientes de riesgo alto

SHOP/LLA-99 SHOP/LLA-2005

mg/m2 Dıas mg/m2 Dıas

InduccionPrednisona 60 1 al 28 60 1 al 28Vincristina* 1,5 1, 8, 15, 22 1,5 1, 8, 15, 22Daunorrubicinay 60 1 y 2 60 1 y 2Asparaginasaz 15.000 16 al 20 10.000 15, 17, 19, 21, 23

23 al 27 27, 29, 31, 33 y 35Ciclofosfamida 1.000 15 y 36 1.000 15 y 36Metotrexato§ 3.000 15 No administrado en fase de induccionTITjj 1,8 y 15 1,8 y 15

ConsolidacionMetotrexato! 3.000 1, 15, 29 5.000 1, 15, 29Mercaptopurina** 60 Diaria 60 DiariaCitarabina 1.000 43 y 44 (cada 12 h, 4 dosis) 1.000 43 y 44 (cada 12 h, 4 dosis)TITjj 1, 15, 29 y 43 1, 15 29 y 43

IntensificacionDexametasona 10 1 al 15 y descenso en 7 dıas 8 1 al 15 y descenso en 7 dıasVincristina* 1,5 1, 8, 15, 22 1,5 1, 8, 15, 22Epiadriamicina 25 1, 8, 15 25 1 y 8Asparaginasaz 15.000 9 al 13 y 16 al 20 10.000 1, 3, 5,7, 9, 11, 13, 15, 17,19Ciclofosfamida 1.000 22 1.000 22Metotrexato§ 3.000 22 5.000 22Citarabina 200 30 al 34 200 30 al 34TITjj 1,8 y 22 1, 8 y 22

MantenimientoMercaptopurina** 60 Diaria (oral) 60 Diaria (oral)Metotrexato 20 Semanal (intramuscular) 20 Semanal (intramuscular)TITjj yy

Radioterapia craneoespinalzz

Reinducciones§§

Prednisona 40 1 al 7 40 1 al 7Vincristina* 1,5 1 1,5 1Asparaginasaz 20.000 Cada 8 semanas (total 5 dosis) 10.000 Cada 8 semanas (total 4 dosis)Ciclofosfamida 1.000 Cada 8 semanas (total 4 dosis) 1.000 Cada 8 semanas (total 4 dosis)

Todos los citostaticos se administran por vıa intravenosa salvo si se especifica otra vıa. *Dosis maxima 2 mg. yInfusion 24 h. zAsparaginasa de E. coli, intramuscular.§Administrado en 4 h, rescate con folinato 15 mg/m2/6 h desde 24 h del inicio de metotrexato hasta alcanzar niveles sericos < 2 ! 10"7M. jjTratamiento intratecal triple:metotrexato, hidrocortisona y citarabina, dosis adaptada segun edad. !Administrado en 24 h, rescate con folinato 15 mg/m2/6 h desde 36 h del inicio de metotrexato hastaalcanzar valores sericos < 2 ! 10"7M. **Dosis inicial, despues ajustada a leucocitos 2-3 ! 109/l. yyTratamiento intratecal triple mensual durante 4 meses. zzRadioterapiacraneoespinal solo en el tratamiento de pacientes con infiltracion del SNC (18 Gy craneal y 6 Gy espinal). Radioterapia craneal profilactica (12 Gys) en LLA-T con leucocitos> 50 ! 109/l y LLA-lınea B con leucocitos > 100.000 ! 109/l en el protocolo SHOP/LLA-99 o en LLA-T y leucocitos > 100 ! 109/l en el protocolo SHOP/LLA-2005. Inicio de laradioterapia a principio del mantenimiento y suspension posterior de las dosis de TIT.§§Total de 9 ciclos de reinduccion en el protocolo LLA/SHOP-99 y de 8 en el protocolo LLA/SHOP-2005.

S. Rives et al / Med Clin (Barc). 2012;139(4):141–149 143

Resultados

130

Los detalles del tratamiento y de los grupos de riesgo de los2 primeros protocolos (SHOP/LLA-89 y SHOP/LLA-94) se hanpublicado12. El tratamiento de los 2 ultimos protocolos (SHOP/LLA-99 y SHOP/LLA-2005) se describe en las tablas 1 y 2. Los pacientesrecibıan tratamiento de distinta intensidad segun el grupo deriesgo al que pertenecieran. En los 2 ultimos protocolos, los gruposde riesgo se definıan segun los siguientes criterios:

1) Riesgo estandar: edad entre 1 y 9 anos, leucocitos al diagnosticoinferiores a 20 ! 109/l, ausencia de afectacion extramedular,fenotipo B comun, citogenetica favorable, buena respuesta en eldıa +14 (menos del 5% de blastos en medula osea) y al final deltratamiento (obtencion de remision completa [RC] al final de lainduccion). Ademas, en el protocolo 2005 la ERM debıa serinferior a 0,1% al final de la induccion. Se debıan cumplir todaslas condiciones para permanecer en este grupo.

2) Riesgo alto: pacientes de edad igual o mayor a 10 anos,inmunofenotipo distinto al B comun, leucocitos entre 20 y200 ! 109/l, citogenetica desfavorable, afectacion extramedular(sistema nervioso central [SNC] o testes) y aquellos pacientes deriesgo estandar con mas de un 5% de blastos en medula osea enel dıa +14. En el protocolo 2005 pasaban a este grupo tambienaquellos pacientes de riesgo estandar que al final de la inducciontenıan una ERM superior o igual a 0,1%.

3) Riesgo muy alto: aquellos pacientes que presentaran al menosuno de los siguientes criterios: a) leucocitos superiores a200 ! 109/l; b) citogenetica muy desfavorable, y c) pacientes dealto riesgo con mas de un 5% de blastos en medula osea en el dıa+14. Los pacientes que no alcanzaran la RC al final detratamiento salıan de protocolo. En el protocolo 2005 pasabana muy alto riesgo aquellos pacientes en los que la ERM fuerasuperior a 0,1% al final de la consolidacion.

La citogenetica se definio como favorable, desfavorable o muydesfavorable segun se cumplieran los siguientes criterios:

1) Citogenetica favorable: citogenetica normal, traslocaciont(12;21) (o reordenamiento TEL-RUNX1) e hiperdiploidıa alta(51 a 81 cromosomas o ındice de ADN superior o igual a 1,16),y en ausencia de citogenetica desfavorable o muy desfavorable.

2) Citogenetica desfavorable: hiperdiploidıa baja, de 47 a50 cromosomas (o ındice de ADN entre 1 y 1,15), hipodiploidıade 30 a 45 cromosomas (o ındice de ADN entre 0,6 y 0,99), casitetraploidıa de 82 a 94 cromosomas (o ındice superior a 1,78),cualquier alteracion estructural excepto la traslocaciont(12;21), que es favorable, y las traslocaciones t(9;22) yt(4;11), que son muy desfavorables.

3) Citogenetica muy desfavorable: casi haploidıa de 23 a28 cromosomas (o ındice de ADN inferior a 0,6), presencia delcromosoma Filadelfia (o traslocacion t[9;22] o reordenamientoBCR-ABL1) y traslocacion t(4;11) con reordenamiento del genMLL.

Definiciones empleadas

- Infiltracion del SNC, definida como: a) presencia de mas de5 leucocitos por microlitro en una muestra de lıquido cefalorra-quıdeo en la que se identifican por citologıa linfoblastos;b) presencia de paralisis de par craneal sin otra causa aparenteque la propia enfermedad, o c) presencia de infiltrados cerebraleso de medula espinal documentados por pruebas de imagen(resonancia magnetica o tomografıa computarizada).

- RC: infiltracion blastica medular inferior al 5% en presencia de unaspirado medular valorable, con celularidad normal juntocon recuperacion de cifras hemoperifericas. Estos criterios deben

Tabla 2Protocolo de tratamiento de SHOP/LLA-99 y SHOP/LLA-2005 para pacientes de riesgo muy alto

SHOP/LLA-99 SHOP/LLA-2005

InduccionIgual que la induccion de riesgo alto Igual que la induccion de riesgo alto

ConsolidacionIgual que la consolidacion de riesgo alto, seguida de 3 a 5 bloques Igual que la consolidacion de riesgo alto, seguida de 3 a

5 bloquesmg/m2 Dıas mg/m2 Dıas

Bloques A (y Abis)Dexametasona 20 1 al 6 20 1 al 6Vincristina* 1,5 1 y 8 1,5 1 y 8Metotrexatoy 3.000 1 5.000 1Asparaginasaz 25.000 6 10.000 6Citarabina 1.000 4 y 5 (cada 12 h, 4 dosis) 1.000 4 y 5 (cada 12 h, 4 dosis)TIT§ 1 1

Bloque B (y Bbis)Dexametasona 20 1 al 6 20 1 al 6Vincristina* 1,5 1 y 8 1,5 1 y 8Daunorrubicinajj 60 1 60 1Ciclofosfamida 200 2 al 6 200 2 al 6Metotrexato! 3.000 6 5.000 6Asparaginasaz 25.000 7 10.000 7TIT§ 1 1

Bloque CDexametasona 20 1 al 6 20 1 al 6Citarabina 1.000 1 y 2 (cada 12 h, 4 dosis) 1.000 1 y 2 (cada 12 h, 4 dosis)Asparaginasaz 25.000 2 10.000 2Etoposido 100 3 al 5 (cada 12 h, 5 dosis) 100 3 al 5 (cada 12 h, 5 dosis)TIT§ 1 1

Todos los citostaticos se administran por vıa intravenosa salvo si se especifica otra vıa. *Dosis maxima 2 mg. yAdministrado en 24 h, rescate con folinato 15 mg/m2/6 h desde36 h del inicio de metotrexato hasta alcanzar niveles sericos < 2 ! 10"7M. zAsparaginasa de E. coli, administrada intramuscular. §Tratamiento intratecal triple: metotrexato,hidrocortisona y citarabina, dosis adaptada segun edad. jjAdministrada en 24 h. !Administrado en 4 horas, rescate con folinato 15 mg/m2/6 h desde 24 h del inicio demetotrexato hasta alcanzar valores sericos < 2 ! 10"7M.


Resultados

131

cumplirse en ausencia de infiltrados extramedulares y desintomatologıa clınica de la enfermedad.

- Recidiva: reaparicion de infiltracion blastica medular citologica y/oen localizacion extramedular, como SNC, testes, cutanea u otras.

- Supervivencia global (SG): tiempo transcurrido desde el diag-nostico hasta el fallecimiento o fecha de la ultima visita.

- Supervivencia libre de evento (SLE): tiempo transcurrido desde eldiagnostico hasta la ocurrencia de fallecimiento por cualquiercausa, recaıda o segunda neoplasia, o hasta la fecha de la ultimavisita.

- Supervivencia libre de recaıda (SLR): tiempo transcurrido desdela obtencion de la remision completa hasta la ocurrenciade recaıda o fallecimiento por cualquier causa o hasta lafecha de la ultima visita.

Variables

En este trabajo se analizaron variables clınico-analıticas aldiagnostico: edad (puntos de corte de 10 y 15 anos), sexo,presencia de masa mediastınica y cifra de leucocitos (distintospuntos de corte: 20, 50, 100, 200 y 300 ! 109/l). Tambien seanalizaron variables evolutivas: respuesta al tratamiento en el dıa+14, RC al final de la induccion y supervivencia (SG, SLE y SLR).

Analisis estadıstico

Para el analisis estadıstico de los datos se utilizo el paqueteinformatico SPSS1 para Windows1, version 17.0. Se utilizaron,ademas del analisis descriptivo, las pruebas de analisis desupervivencia de Kaplan-Meier, con el test estadıstico Log-rank.Las variables categoricas se compararon mediante la prueba de lachi al cuadrado o prueba exacta de Fisher y las continuas mediantet de Student o U de Mann-Whitney.

Aspectos eticos

Los protocolos se aprobaron por el Comite Etico del centrocoordinador del estudio (Hospital de Sant Pau i la Santa Creu) yse llevaron a cabo de acuerdo con la Declaracion de Helsinki. Seobtuvo el consentimiento informado de los pacientes, padres otutores en todos los casos del estudio.

Resultados

Durante el perıodo de estudio cumplieron los criterios deinclusion 218 pacientes con LLA-T sobre un total de 1.652 casos con

LLA en edades comprendidas entre 1 y 18 anos. De ellos, 164 (75%)eran varones. La edad mediana fue de 7,8 anos (extremos 1,3-18,6).La mediana de leucocitos fue 78,2 ! 109/l (extremos 0,8-930).Ciento veintitres pacientes (56%) tenıan masa mediastınica y15 ninos (6,8%), infiltracion del SNC. No hubo diferenciassignificativas en los protocolos sucesivos en cuanto a lasprincipales caracterısticas clınicas de los pacientes al diagnostico.En cuanto a la respuesta al tratamiento de induccion, 150 (69%)pacientes tenıan menos de 5% de blastos en medula osea en el dıa+14 de tratamiento y 199 alcanzaron la RC al final de la induccion.Once pacientes fallecieron durante esta fase del tratamiento. En 3de ellos la causa de la muerte fue sepsis y en un paciente en cadacaso las causas fueron aspergilosis pulmonar invasiva, miocardio-patıa, muerte subita, distres respiratorio agudo, fracaso multior-ganico por toxicidad, fallo hepatico fulminante, candidiasissistemica y hemorragia cerebral. Ocho pacientes no alcanzaronla RC al final de la induccion. De los 199 que alcanzaron la RC,62 recayeron, 8 murieron en primera RC y 3 fallecieron porsegundas neoplasias (histiocitosis de celulas de Langerhans,linfoma cutaneo y tumor en SNC) (tabla 3). Las causas defallecimiento en primera RC fueron toxicidad relacionada con eltrasplante de progenitores hemopoyeticos (4 pacientes), sepsis(2 pacientes), neumopatıa intersticial (un paciente) y hemorragiacerebral (un paciente).

Las probabilidades medias (DE) de SG y de SLE a los 60 meses dela serie global de LLA-T fueron del 59 (4) y del 53 (4) %,respectivamente, con una mediana de seguimiento de 67 meses(figura 1A). En cuanto a la SG y la SLE a los 60 meses en lospacientes tratados en los distintos protocolos sucesivos, fueron enel protocolo SHOP/LLA-89 del 48 (8) y 43 (8) %, respectivamente, enel SHOP/LLA-94 del 49 (6) y 44 (6) %, respectivamente, y en elSHOP/LLA-99 del 70 (6) y 61 (6) %, respectivamente. La SG y la SLE alos 48 meses para el protocolo SHOP/LLA-2005 (protocolo en curso)fueron del 74 (8) y 73 (7) %, respectivamente (fig. 1B). La medianade seguimiento en el momento del analisis fue de 206, 152, 74 y17 meses para los protocolos SHOP/LLA-89, LLA-94, LLA-99 y LLA-2005, respectivamente.

El analisis de factores pronosticos no mostro diferenciassignificativas en cuanto a sexo ni edad (figura 2). La cifra deleucocitos al diagnostico no resulto significativa tomando lospuntos de corte utilizados en la mayorıa de protocolos de LLA paraestratificar a los pacientes en grupos de riesgo (20 o 50 ! 109/l). Sinembargo, el punto de corte de 200 ! 109/l, en el que se hallan el27% de los pacientes de esta serie, obtuvo valor pronostico, tantopara la SG como para la SLE (figura 2). Ası, la probabilidad media(DE) de SLE a los 60 meses fue del 57 (4) y 44 (7) % para los

Tabla 3Resultados del tratamiento en LLA-T en los protocolos SHOP (LLA-89, LLA-94, LLA-99 y LLA-2005)

Tratamiento de induccion Total n = 218 SHOP 89 + 94, n= 98 SHOP 99 + 2005, n = 120

Medula osea dıa +14 (< 5% blastos) 150 (69%) 57 (58%) 93 (78%)RC final induccion 199 (91%) 86 (88%) 113 (94%)Muerte en induccion 11 (5%) 6 (6,1%) 5 (4%)No respuesta (refractariedad) 8 (3,7%) 6 (6,1%) 2 (1,7%)

Estado de las RCRC continuada 120 (55%) 41 (42%) 79 (66%)Recaıda 62 (28%) 39 (40%) 23 (19%)Recaıda medular 37 (17%) 24 (25%) 13 (11%)Recaıda SNC

Aislada 7 (3,2%) 5 (5,1%) 2 (1,6%)Combinada 6 (2,7%) 6 (6,1%) 0

Recaıda testesAislada 4 (1,8%) 1 (1%) 3 (2,5%)Combinada 5 (2,2%) 2 (2,1%) 3 (2,5%)

Segundos tumores 3 (1,4%) 2 (2%) 1 (0,8%)Muerte en RC 14 (6,4%) 4 (4,1%) 10 (8,3%)

LLA-T: leucemia linfoblastica aguda de fenotipo T; RC: remision completa; SHOP: Sociedad Espanola de Hemato-Oncologıa Pediatrica; SNC: sistema nervioso central.


Resultados

132

pacientes con menos y con mas de 200 ! 109/l, respectivamente(p = 0,028). El valor pronostico de la hiperleucocitosis fue masimportante en los 2 protocolos mas recientes (SHOP/LLA-99 y2005), con una SLE a los 60 meses de 68 (6) y de 51 (9) % para lospacientes con menos y con mas de 200 ! 109/l, respectivamente(p = 0,016). Otro parametro al diagnostico que resulto significativofue la infiltracion del SNC, tanto para la SG como para la SLE. La SLEa los 60 meses fue de de 55 (4) % para los pacientes sin infiltracion yde 27 (1) % para aquellos con infiltracion de SNC (p < 0,006) (fig. 2).Si bien se observaron mas casos de hiperleucocitosis entre lospacientes con infiltracion del SNC, esta mantenıa valor pronosticoadverso en el grupo de pacientes con cifras de leucocitos inferioresa 200 ! 109/l. En este subgrupo de pacientes con cifra de leucocitosal diagnostico inferior a 200 ! 109/l, la SLE a los 60 meses fue de58 (4) y de 16,7 (15) % para aquellos sin o con infiltracion delSNC, respectivamente (p = 0,008). Respecto a la respuesta altratamiento, fueron significativas tanto la respuesta precozal tratamiento como la consecucion de RC al final de la induccion,tanto para la SG como para la SLE. Ası, la probabilidad de SLE a60 meses para los pacientes con buena respuesta en el dıa+14 (menos de 5% de blastos en medula osea) fue del 60 (4) % ypara los que tenıan 5% o mas blastos dicho dıa fue del 38 (7) %(p = 0,005). La SG y la SLE a 60 meses en los pacientes que alcanzaronla RC al final de induccion fue del 64 (4) y 58 (4) %, respectivamente,mientras que ningun paciente sobrevivio entre los que no alcanzaronla RC al final de la induccion (p = 0,0000) (figura 2).

Por ultimo, se analizo el efecto del protocolo de tratamientorecibido sobre la supervivencia. Para su analisis se procedio a

agrupar a los pacientes tratados con los 2 primeros protocolos, porun lado, y a los tratados con los 2 ultimos, por otro. Esto se realizo trascomprobar que no habıa diferencias significativas en las caracte-rısticas clınicas de los pacientes al diagnostico en los protocolossucesivos. Tampoco se hallaron diferencias significativas en lasupervivencia entre los pacientes tratados con los 2 primerosprotocolos entre sı (SHOP/LLA-89 y SHOP/LLA-94) ni entreaquellos tratados con los 2 ultimos (SHOP/LLA-99 y SHOP/LLA-2005). Con los 2 protocolos mas recientes se consiguio una mejorıasignificativa en la supervivencia de los pacientes con LLA-T. Ası,la probabilidad media de SLE a los 60 meses fue de 44 (5) % enlos protocolos SHOP/LLA-89 + 94 frente a 63 (5) % en los protocolosSHOP/LLA-99 + 2005 (p = 0,003). De igual modo, tambien semejoro la SG, que fue a 60 meses del 49 (5) % en los protocolosSHOP/LLA-89 + 94 frente a 69 (5) % en los protocolos SHOP/LLA-99 + 2005 (p = 0,002). Esta mejorıa se debio principalmente a unmenor ındice de recaıdas en los 2 ultimos protocolos (tabla 3 y fig. 3).

Discusion

En este trabajo describimos los resultados de una serie ampliade casos con LLA-T tratados durante un perıodo de 20 anos en elseno del grupo cooperativo SHOP y mostramos una mejorıasignificativa en los resultados obtenidos con los 2 ultimosprotocolos de tratamiento. Ademas, identificamos factores clınicoscon valor pronostico que pueden contribuir a una mejorestratificacion de los pacientes con este tipo de LLA.

Las caracterısticas clınicas al diagnostico de los ninos con LLA-Tincluidos en este estudio son comparables a las halladas en otrasseries de pacientes pediatricos con LLA-T13,14, con un claropredominio de varones, una mediana de edad superior a la de laLLA de lınea B, una proporcion elevada de casos con masamediastınica e hiperleucocitosis y una mayor frecuencia deinfiltracion del SNC.

Los resultados obtenidos con los 2 primeros protocolos SHOP(LLA-89 y LLA-94) en este subgrupo de pacientes fueron inferioresa los descritos en otras series contemporaneas2,15,16 y se deben,principalmente, a una mayor tasa de recaıdas. Estas alcanzaron un40% de los casos frente a un 11-30% de otras series coetaneas16,17.Ante estos resultados, el grupo SHOP realizo cambios en suprotocolo SHOP/LLA-99 destinados a disminuir las recaıdas en lospacientes con LLA-T. Las principales modificaciones fueron elaumento de dosis de ciclofosfamida y de L-asparaginasa, citosta-ticos con gran actividad en la LLA-T16. Con el mismo objetivo, en elprotocolo SHOP/LLA-2005, la dosis de metotrexato sistemico seincremento y paso de 3 a 5 g/m2. Esta ultima dosis la aplican otrosgrupos1,18 y viene refrendada por estudios farmacodinamicos quedemuestran que el linfoblasto de lınea T necesita estas dosis paraalcanzar concentraciones intracelulares adecuadas19. Otro cambiode este ultimo protocolo consistio en la estratificacion de lospacientes segun los niveles de ERM. Con las modificacionesrealizadas en los 2 ultimos protocolos se consiguio una mejorıaimportante y con significacion estadıstica de los resultados desupervivencia. Ası, se ha pasado de una SLE a 60 meses de 44 a 63%en los protocolos SHOP/LLA-89 + 94 y los protocolos SHOP/LLA-99 + 2005, respectivamente (fig. 3). Si bien creemos que la mejorıase debe en gran medida a los cambios descritos en la quimioterapiaentre los 2 primeros protocolos y los 2 ultimos, deben tenerse encuenta las limitaciones inherentes a toda comparacion concontroles historicos.

En este trabajo se han identificado varios factores pronosticosclınicos en el subgrupo de pacientes con LLA-T. Dos de ellos estanpresentes ya en el momento del diagnostico (leucocitosissuperior a 200 ! 109/l e infiltracion del SNC) y 2 son variablesevolutivas obtenidas durante el primer mes de tratamiento(respuesta al tratamiento en el dıa +14 y al final de la induccion).

1,0A

B

,9,8,7,6,5,4,3

Supervivencia libre de evento (meses)240216192168144120967248240

Prob

abilid

adPr

obab

ilidad

,2,1

0,0

1,0,9,8,7,6,5,4

SHOP/LLA-2005, n=58

SHOP/LLA-99, n=62

SHOP/LLA-94, n=63SHOP/LLA-89, n=35

240216192168144120967248240

,3,2,1

0,0

Supervivencia libre de evento (meses)

Figura 1. Probabilidad de supervivencia libre de evento (SLE) de los pacientes conleucemia linfoblastica aguda de fenotipo T (LLA-T) tratados con los protocolos de laSociedad Espanola de Hematologıa Pediatrica (SHOP). (A) serie global y (B)probabilidad de SLE segun el protocolo SHOP de tratamiento recibido (SHOP/LLA-89, LLA-94, LLA-99 y LLA-2005).


Resultados

133

La edad no tuvo valor pronostico. Precisamente, el valorpronostico de la edad en los pacientes con LLA-T, a diferencia delo que ocurre en la LLA de lınea B, varıa segun las seriespublicadas6,16. Lo mismo sucede con los demas factores pronosticosidentificados14,20, con excepcion de la respuesta precoz al trata-miento21. Estas discrepancias entre series podrıan deberse adiferencias en el tratamiento que neutralizaran el efecto adversode algunos de ellos. Sin embargo, el factor pronostico mas relevantede nuestra serie, la respuesta precoz al tratamiento, sı concuerda conlo hallado en otros grupos de trabajo2,21. Ası, resultaron factorespronosticos significativos tanto la respuesta precoz en el dıa +14 (SGa 60 meses de 69 frente a 38%, p = 0,005), como al final de lainduccion (SG a 60 meses de 64 frente a 0%, p = 0,0000). Otrasvariables de respuesta al tratamiento con gran importanciapronostica en otras series son la respuesta a una semana deprednisona (mas una dosis de metotrexato intratecal) y la ERM7. Larespuesta a una semana de prednisona permite la identificacion dealrededor de un 25-30% de pacientes con LLA-T que son malosrespondedores (> 1.000 blastos/microlitro en sangre periferica en eldıa +7) y que tienen un elevado riesgo de recaıda13. Este parametrono se pudo analizar en nuestra serie por carecer los protocolosSHOP/LLA de esta prefase de tratamiento con prednisona. Respecto ala ERM, esta se analiza desde el ultimo protocolo (SHOP/LLA-2005) yel analisis de su valor pronostico debe esperar a alcanzar una mayor

mediana de seguimiento, por ahora muy corta. Si bien todavıa nopodemos analizar el valor pronostico de este parametro en nuestraserie, este es en la actualidad uno de los principales factorespronosticos en la LLA. La ERM no solo tiene valor pronostico, sino quese ha incorporado en los protocolos terapeuticos para estratificar alos pacientes y dirigir la intensidad de tratamiento, de acuerdo conlos niveles alcanzados de ERM en distintos momentos deltratamiento1,15.

En cuanto a factores biologicos con valor pronostico, adiferencia de la LLA de lınea B, en la LLA-T estos estan pocodefinidos y dependen del protocolo de tratamiento en el quese analicen. Esto sucede tanto para parametros favorables(mutaciones en NOTCH1)22,23 como para otros adversos (sobreex-presion de TLX3/HOX11L2)24,25. Recientemente, se ha descrito unsubgrupo de LLA-T con muy mal pronostico, que corresponde a unestadio madurativo muy precoz del linfoblasto T (early Tprecursor) y que se puede identificar facilmente por su inmuno-fenotipo26. Con excepcion de este subgrupo (12% de las LLA-T), elinmunofenotipo y el estadio madurativo del linfoblasto T nopermite distinguir claros grupos pronosticos27,28. Se hace, pues,necesario identificar factores biologicos en la LLA-T que con-tribuyan a estratificar mejor a los pacientes o incluso quepermitan aplicar tratamientos dirigidos a las lesiones molecula-res subyacentes, como ya sucede en la LLA Filadelfia positiva29,30.

1,0,9

1,0,9

BA

,8,7

,6,5

,4

,3,2

Sexo femenino, n=164

Sexo masculino, n=54

,8,7

,6,5

,4

,3,2

Edad 1-9 años n=139

Edad > 10 años n= 79


240216192168144120967248240

Pro

babi

lidad

Pro

babi

lidad

Pro

babi

lidad

Pro

babi

lidad

Pro

babi

lidad

Pro

babi

lidad

,10,0

p= 0,1


240216192168144120967248240

,10,0

p= 0,09

DC 1,0,9

,8,7

,6,5

,4

Leucocitos < 200 x 10 /L n=160

Leucocitos > 200 x 10 /L n=58

1,0,9

,8,7

,6,5

,4

SNC no infiltrado n=203


240216192168144120967248240 24021619216814412096724824 0

240216192168144120967248240240216192168144120967248240

,4

,3,2

,10,0

p= 0,028


,4

,3,2

,10,0

SNC infiltrado n=15

p<0,006

1,0

,9

,8

7

1,0

,9

,8

FE

,6

,5

,4

,3

,2

,1

Médula ósea día+14 <5% blastosn=150

Médula ósea día+14 !5% blastos n=51

p= 0,005

,6

,5

,4

,3

,2

1p= 0,0000

RC al final de inducción n=199

No RC al final de inducción n=19


0,0


0,0

Figura 2. Probabilidad de supervivencia libre de evento (SLE) segun variables al diagnostico: (A) sexo, (B) edad, (C) leucocitos y (D) infiltracion del SNC, y probabilidad de SLEsegun respuesta al tratamiento: (E) respuesta precoz (medula osea dıa +14) y (F) remision completa al final de la induccion.


Resultados

134

Los resultados de este trabajo pueden servir de plataforma para elestudio de factores biologicos y su correlacion clınica.

En conclusion, en este trabajo se describe una serie ampliade pacientes con LLA-T tratados con 4 protocolos sucesivos delgrupo SHOP, en la que se obtuvo una mejorıa significativa en losresultados con los 2 ultimos protocolos. Asimismo, se identifi-caron factores clınicos asociados a mal pronostico: leucocitosissuperior a 200 ! 109/l, infiltracion en SNC, presencia de masde 5% de blastos en medula osea en el dıa +14 de tratamiento deinduccion y la falta de obtencion de la RC al finalizar dichotratamiento. Estos factores pronosticos, junto con la posibleidentificacion de factores biologicos en proximos estudios,podran contribuir a una mejor estratificacion de este subgrupominoritario de pacientes en los proximos protocolos detratamiento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

Anexo 1

Listado de los centros integrantes del grupo SHOP/SEHOP(Sociedad Espanola de Hemato-Oncologıa Pediatrica) y los medicosresponsables en cada uno de ellos.

Hospital Sant Joan de Deu de Barcelona (Jesus Estella, SusanaRives, Mireia Camos, Albert Catala, Teresa Toll, MontserratTorrebadell, Ruben Berrueco), Hospital Reina Sofıa de Cordoba(Pedro Gomez, Antonia Rodrıguez), Hospital Universitario Marquesde Valdecilla, Santander (Encarna Bureo, Monica Lopez-Duarte),Hospital Universitario La Paz, Madrid (Purifacion Garcıa deMiguel), Hospital Universitario La Fe, Valencia (Amparo Verdeguer,Jose Marıa Fernandez-Navarro), Hospital Virgen de las Nieves,Granada (Marıa Jose Moreno, Emilia Urrutia), Hospital Universi-tario 12 de Octubre, Madrid (Jose Luis Vivanco, Carmen Melero),Hospital Xeral de Galicia, Santiago de Compostela (Jose MiguelCouselo), Hospital Clınico de Valencia (Rafael Fernandez-Delgado),Hospital Ramon y Cajal, Madrid (Marisol Maldonado, ArturoMunoz), Hospital Universitario de Alicante (Marıa Tasso), HospitalMonteprıncipe, Madrid (Blanca Lopez-Ibor, Marta Villa), HospitalTorrecardenas, Almerıa (Francisco Lendınez, Marıa Angeles Vaz-quez), Hospital Universitario de Canarias, San Cristobal de laLaguna, Tenerife (Ricardo Lopez-Almaraz, Jose Cayetano Rodrı-guez-Luis), Hospital Universitario de Donostia, San Sebastian(Javier Uriz), Hospital Parc Taulı, Sabadell, Barcelona (MontserratMelo), Hospital Virgen de la Macarena, Sevilla (Ana Fernandez-Teijeiro), Hospital Marıa Teresa Herrera/Juan Canalejo, La Coruna(Isidoro Rodrıguez),Hospital Virgen del Camino (Javier Molina),Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona (Isabel Badell,Montserrat Torrent, Marta Garcıa-Bernal, Nuria Pardo), HospitalSon Espases/Hospital Son Dureta, Mallorca (Isabel Hernandez,Mercedes Guibelalde), Hospital Materno-Infantil de Badajoz (JoseManuel Vagace), Hospital Gregorio Maranon, Madrid (Elena Cela,Cristina Belendez, Paloma Galaron), Hospital Universitario deSalamanca (Dorotea Fernandez, Manuela Muriel, Gabriel Mateos),Hospital de Jaen (Irene Pelaez, Ana Belen Lopez), Hospital Virgen dela Salud, Toledo (Marıa Rosario Velasco, Marcos Zamora), HospitalGermans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona (Francisco Almazan,Javier German), Hospital Universitario de Albacete (Miguel Lillo),Hospital Clınico Universitario de Valladolid (Carmen Valbuena,Blanca Quiros, A. Blanco), Hospital Xeral de Ourense (ArturoFuentes), Hospital de Basurto (Jose Marıa Indiano), Hospital SantJoan, Alicante (Raul Gonzalez, Cesar Gavilan), Hospital Central deAsturias, Oviedo (Soledad Gonzalez), Hospital Xeral Cies, Vigo,Pontevedra (Manuel Fernandez-Sanmartın), Hospital Materno-Infantil de Las Palmas, Gran Canaria (Antonio Molines), Hospital deBasurto, Bilbao, Bizkaia (Jose Marıa Indiano), Hospital de Cruces,Bilbao, Bizkaia (Aurora Navajas).

Centros de referencia para el estudio de la enfermedad residualmınima en el protocolo SHOP/LLA-2005:

Laboratorio de Hematologıa, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau,Barcelona (Dr. J. Nomdedeu), Laboratorio de Hematologıa, HospitalPediatrico Sant Joan de Deu, Barcelona (Dra. E. Tuset, Dra. M. Camos),Hospital Universitario de Salamanca (Dra. B. Vidrales), Unidad deHistocompatibilidad y Biologıa Molecular, Centro de Transfusion deMadrid (Dr. F. Garcıa Sanchez), Hospital Universitario La Fe, Valencia(Dra. A. Sempere), Hospital de Cruces, Bilbao, Bizkaia (Dra. M. RinonMartınez Gallo), Hospital Marques de Valdecilla, Santander (Dra.M.A. Cuadrado), Seccion de Inmunologıa, Hospital General deAlicante (Dra. M.L. de la Sen y Dr. C. Munoz), Hospital de Murcia

1,0

,9

,8

,7 SHOP/LLA99+2005(n=120)

A

B

C

,6

,5

,4

,3

,2

SHOP/LLA 89+ 94 (n=98)

1,0

Supervivencia libre de evento (meses)240216192168144120967248240

Pro

babi

lidad

Pro

babi

lidad

Pro

babi

lidad

,1

0,0

p=0,003

,8

,6

SHOP/LLA 99+2005 (n= 120)

SHOP/LLA 89+94 (n= 98)

240216192168144120967248240

4,

,2

0,0

p=0,002

1,0

,9

,8

Supervivencia global (meses)

,7

,6

,5

,4

,3

SHOP/LLA 99+2005 (n= 113)

SHOP/LLA 89+94 (n=86)

Supervivencia libre de recaída (meses)240216192168144120967248240

,2

,1

0,0

p=0,013

Figura 3. Probabilidad de supervivencia libre de evento (SLE), supervivencia global(SG) y supervivencia libre de recaıda (SLR) en la leucemia linfoblastica aguda defenotipo T (LLA-T). Comparacion entre protocolos SHOP/LLA-89 + 94 y SHOP/LLA-99 + 2005. (A) SLE; (B) SG; (C) SLR.


Resultados

135

(Dr. F. Ortuno), Hospital Clınico, Santiago de Compostela, La Coruna(Dra. I. Abuın), Servicio de Inmunologıa, Hospital Ramon y Cajal,Madrid (Dr. E. Roldan).

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Resultados

136

Resultados

137

Discusión

138

Discusión

Discusión

139

Discusión

140

DISCUSIÓN

Los trabajos planteados en esta tesis tenían como objetivo confirmar la

utilidad del análisis de grandes series de pacientes incluidos en grupos

cooperativos para identificar factores pronósticos en grupos infrecuentes de

LLA pediátrica de alto riesgo, así como evaluar el impacto sobre la

supervivencia de determinadas estrategias terapéuticas. En estos estudios

hemos identificado variables pronósticas en dos subgrupos minoritarios de

LLA de alto riesgo (LLA Ph+ y LLA-‐T) y mostramos el impacto positivo de los

cambios sucesivos en el tratamiento sobre la supervivencia de los pacientes.

Se discuten a continuación los resultados obtenidos en cada uno de los dos

subgrupos de pacientes.

LLA Ph+

Los resultados de nuestros estudios confirman que el uso continuo de

imatinib a dosis intermedias en el tratamiento de primera línea, asociado a

quimioterapia intensiva y seguido de TPH alogénico, constituye un

tratamiento eficaz en los pacientes pediátricos con LLA Ph+. Los resultados

obtenidos con este tratamiento combinado son muy superiores a los

obtenidos en los controles históricos, en series de pacientes tratados de

forma similar pero sin la adición de imatinib. Esta mejoría se traduce en un

aumento muy importante tanto en la supervivencia libre de evento como en

la supervivencia global a corto y a largo plazo.

Protocolo SHOP/LLA-‐2005: fundamentos para su diseño

El último protocolo SHOP para el tratamiento de niños y adolescentes con

LLA (SHOP/LLA-‐2005) incluyó imatinib en combinación con quimioterapia

Discusión

141

intensiva en los pacientes diagnosticados con LLA Ph+ de novo. Tal como se

ha comentado en la introducción, en aquel momento el uso de imatinib en

combinación con quimioterapia intensiva no se había descrito como

tratamiento de primera línea en la población pediátrica. Se decidió

administrarlo de forma precoz, desde el día +15 del tratamiento de

inducción y simultáneamente a la quimioterapia, con el objetivo de reducir la

masa tumoral y aumentar la tasa de remisión completa. Se optó por el día

+15 para asegurar que en todos los pacientes se dispusiera de los resultados

del reordenamiento BCR-‐ABL y/o la presencia del cromosoma Philadelphia.

La dosis intermedia de imatinib (260 mg/m2 al día, que corresponde a una

dosis de 400 mg/día en el adulto) se escogió con el fin de evitar una

toxicidad excesiva al administrarse de forma concomitante con la

quimioterapia.

Se indicó el TPH alogénico de donante HLA-‐idéntico, tanto familiar como no

emparentado, en primera remisión completa tras finalizar los bloques de

quimioterapia de consolidación. En el momento de diseñar el protocolo la

superioridad del trasplante frente a la quimioterapia en pacientes

pediátricos con LLA Ph+ se había demostrado sólo en el caso del TPH familiar

HLA-‐idéntico. Sin embargo, se decidió incluir el TPH de donante no

relacionado por la mejoría de los resultados obtenidos en los años previos

con este tipo de trasplante, gracias a los avances en el tratamiento de

soporte y a la mejoría en la selección del donante con las técnicas de tipaje

HLA por alta resolución (Baron y Storb, 2004)

En los últimos años se ha descrito en pacientes adultos con LLA Ph+ el uso de

imatinib continuo administrado simultáneamente con quimioterapia

Discusión

142

(Wassmann et al., 2006) (Ribera et al., 2010). Este modo de administración

se toleró bien y parece que tuvo una actividad antileucémica superior que

administrado de forma intermitente o con menor intensidad de tratamiento

de imatinib (Wassmann et al., 2006). Paralelamente, en pacientes

pediátricos con LLA Ph+ se demostró la ventaja del trasplante alogénico,

tanto de donante familiar como no emparentado, sobre la quimioterapia en

los pacientes tratados en la era pre-‐TKI (Aricò et al., 2010).

Resultados de los protocolos SHOP en la era pre-‐TKI

En los pacientes con LLA Ph+ tratados con protocolos SHOP pre-‐imatinib

(SHOP/LLA-‐94 y LLA-‐99) se obtuvieron unos resultados pobres, con una

supervivencia a los 4 años inferior al 40% y SLE inferior al 30%. Estos

resultados son similares a los publicados por otros grupos cooperativos con

protocolos de tratamiento contemporáneos (Roy et al., 2005) (Gandemer et

al., 2009) (Aricò et al., 2010). No obstante, el pronóstico de estos pacientes

fue heterogéneo y dependió de las características clínicas al diagnóstico y de

la respuesta precoz al tratamiento, de forma similar a lo hallado en otras

series pediátricas de LLA Ph+ (Ribeiro et al., 1997) (Schrappe et al., 1998)

(Aricò et al., 2000) (Roy et al., 2005) (Gandemer et al., 2009) (Aricò et al.,

2010). La mediana de edad de nuestra serie de pacientes fue ligeramente

menor que la de otras series pediátricas con LLA Ph+ y esto puede haber

tenido impacto en la supervivencia, ya que la edad es un factor pronóstico

conocido en este subtipo de LLA.

Protocolo SHOP/LLA-‐2005 con imatinib: gran eficacia antileucémica

En los pacientes tratados con el protocolo de tratamiento que contiene

imatinib (LLA/SHOP-‐2005) la tasa de remisión completa tras el tratamiento

Discusión

143

de inducción fue del 100%. Cabe destacar que todos los pacientes que

presentaron una mala respuesta precoz, antes de que se hubiera iniciado

imatinib en el día +15, alcanzaron la remisión completa morfológica al final

de la inducción. No se observó, por tanto, ningún fallo de inducción entre los

16 pacientes tratados con el régimen quimioterápico que incluía imatinib.

Este hallazgo contrasta con las tasas de alrededor del 10% de fallo de

inducción tanto en nuestra propia serie de pacientes tratados sin imatinib

como en otras series pediátricas de LLA Ph+ en pacientes tratados sin un TKI

(Aricò et al., 2000) (Aricò et al., 2010) (Roy et al., 2005) (Gandemer et al.,

2009). Ningún paciente de la cohorte de imatinib recayó antes del

trasplante, por lo que en todos se pudo realizar el trasplante con excepción

de un paciente, que falleció en RC por una complicación infecciosa previa al

trasplante (tasa de trasplante 94%). Cabe destacar que todos los pacientes

realizaron el trasplante en remisión molecular.

Toxicidad asociada al uso de imatinib

En cuanto a la toxicidad, la mayoría de los pacientes toleró bien el

tratamiento. Con estas dosis intermedias de imatinib, en combinación con

quimioterapia intensiva, no se observó un incremento de la mielosupresión

en comparación con los controles históricos de pacientes con LLA Ph+ que

recibieron un régimen similar de quimioterapia pero sin imatinib. La

toxicidad extramedular fue superior a la observada en los pacientes que no

recibieron imatinib, pero fue tolerable. De forma similar a lo descrito en

pacientes adultos, observamos mayor incidencia de náuseas y elevación de

las transaminasas en los pacientes que recibieron imatinib. La elevación de

transaminasas no se asoció a elevación de la bilirrubina grado III-‐IV ni a

Discusión

144

insuficiencia hepática, fue reversible en todos los casos y no precisó de

interrupción de imatinib. Un paciente en el grupo que recibió imatinib

falleció durante la aplasia secundaria a un ciclo de quimioterapia intensiva

de consolidación. Este niño sufrió una sepsis por Aeromonas. Esta infección

se ha descrito en pacientes con LLA que no habían recibido imatinib y tiene

una mortalidad elevada en pacientes con neutropenia grave como el nuestro

(Martino et al., 1997) (Tsai et al., 2006).

Supervivencia

En el momento de la publicación de los resultados del presente trabajo de

tesis, sólo se había descrito una serie de pacientes pediátricos con LLA Ph+

tratados con imatinib en combinación con quimioterapia intensiva (Schultz

et al., 2009), en la que se mostró un aumento muy importante en la

supervivencia de estos pacientes. Estos pacientes recibieron el protocolo de

tratamiento del grupo norteamericano Children Oncology Group (COG) COG-‐

AALL0031. Incluyeron 93 pacientes pediátricos con LLA Ph+ que

estratificaron en 5 cohortes, en las que de forma progresiva se aumentó la

exposición a imatinib. La cohorte 5, con 44 pacientes, recibió imatinib

continuo y fue la que obtuvo los mejores resultados, con una SLE a 3 años

del 80%, muy superior a la comparación con su cohorte histórica, que era del

35% (p<0,0001). En dicho protocolo de tratamiento sólo se contempló la

realización de TPH en el caso de que hubiera un donante familiar HLA-‐

idéntico. En aquellos pacientes que no dispusieran de donante familiar se

indicó tratamiento sólo con quimioterapia e imatinib. La SLE en los 25

pacientes tratados sólo con quimioterapia e imatinib no fue inferior a la de

los pacientes que recibieron además un TPH. Con estos datos los autores

Discusión

145

concluyeron que el trasplante en primera RC tal vez pudiera evitarse en los

pacientes pediátricos con LLA Ph+ tratados con quimioterapia intensiva en

combinación con un TKI.

Nuestra serie confirmó el gran aumento en la supervivencia libre de evento y

en la supervivencia global de los niños con LLA Ph+ tratados con imatinib, en

comparación con los resultados obtenidos en una serie histórica de

pacientes que habían recibido tratamiento quimioterápico muy similar pero

sin imatinib. A pesar del bajo número de pacientes de nuestra cohorte, esta

diferencia en la supervivencia a corto plazo resultó ser estadísticamente

significativa. Estos resultados favorables asociados al empleo de imatinib en

la LLA Ph+ se mantuvieron con mayor seguimiento, de más de 5 años, con

una SLE y SG a 5 años del 81% y 87% respectivamente (trabajo 2).

En este estudio debemos considerar las limitaciones inherentes a las

comparaciones históricas. Este hecho tiene especial relevancia en esta serie,

en la cual la mortalidad relacionada con el trasplante es mayor en el control

histórico (cohorte pre-‐imatinib). Aunque esta diferencia podría contribuir a

los mejores resultados obtenidos en el grupo de imatinib, es muy

improbable que este hecho explique el aumento tan importante en la

supervivencia de estos pacientes. Así, los resultados obtenidos en nuestra

cohorte de imatinib son claramente superiores a los obtenidos en todas las

otras series de pacientes pediátricos con LLA Ph+ en la era pre-‐imatinib (Roy

et al., 2005) (Gandemer et al., 2009) (Aricò et al., 2010),

independientemente de que en dichas series la mortalidad relacionada con

el trasplante era menor a la que presentaron nuestros pacientes de la

Discusión

146

cohorte pre-‐imatinib. Por otro lado, debido al marcado aumento en la

supervivencia obtenido por el grupo norteamericano COG en pacientes

tratados con imatinib (Schultz et al., 2009) y los resultados obtenidos en

pacientes adultos hubiera sido muy difícil de justificar, desde un punto de

vista ético, un ensayo clínico en el que se aleatorizara la administración de

imatinib u otro TKI frente a placebo.

Con posterioridad a la publicación del primer artículo del presente trabajo de

tesis, se publicaron los resultados de un protocolo internacional específico

para pacientes pediátricos con LLA Ph+, EsPhALL (Biondi et al., 2012). En

dicho protocolo se quiso evaluar el impacto de añadir imatinib a la

quimioterapia intensiva seguida de TPH. Se decidió aleatorizar la

administración o no de imatinib en el subgrupo de pacientes con buena

respuesta inicial al tratamiento quimioterápico, mientras que a todos los

pacientes con mala respuesta se les administró imatinib. A finales de 2009 se

realizó una enmienda a dicho protocolo motivada por la publicación de los

buenos resultados a corto plazo obtenidos por el grupo COG en los pacientes

tratados con imatinib continuo y quimioterapia intensiva, junto a la negativa

de algunos médicos y familiares de los pacientes a participar en la

aleatorización de imatinib. Se decidió que todos los pacientes recibieran

imatinib y se pasó a administrar de forma continua en lugar de intermitente,

tal como se hizo en la cohorte 5 del protocolo del COG y en nuestra serie de

pacientes tratados con el protocolo LLA/SHOP-‐2005. Los resultados

obtenidos con el protocolo EsPhALL antes de la enmienda en una serie

amplia de pacientes (n=178) fueron significativamente mejores que los

alcanzados con su cohorte histórica. Así, la SLE a los 4 años fue de 61,9% en

Discusión

147

su cohorte de imatinib frente a 42,3% en su cohorte histórica (pre-‐imatinib)

(Aricò et al., 2010; Biondi et al., 2012). La mejoría en la supervivencia

obtenida con su protocolo, pese a ser estadísticamente significativa, fue

inferior a la obtenida con los protocolos del grupo COG y de nuestro grupo

SHOP, probablemente debido al uso intermitente y menos intensivo de

imatinib, así como a la no administración de imatinib en un subgrupo de

pacientes de buen pronóstico. Los resultados que se obtengan con el

protocolo EsPhALL tras la realización de la enmienda tendrán gran

importancia para corroborar la mejoría tan importante en la supervivencia

cuando imatinib se administra de forma continua y precoz durante el

tratamiento de inducción en una serie amplia de pacientes pediátricos.

Papel del TPH en primera RC en la LLA Ph+ pediátrica

Tras los buenos resultados obtenidos en el subgrupo de pacientes del

protocolo COG que no recibió trasplante, se plantea la necesidad de

trasplante en estos niños. Este aspecto no se puede analizar ni en la serie del

protocolo EsPhALL ni en la nuestra, puesto que la gran mayoría de pacientes

recibieron un TPH. En cuanto a los resultados obtenidos por el grupo COG en

pacientes tratados sin trasplante, se necesita un seguimiento a largo plazo

para ver si dichos resultados se mantienen en el tiempo. Esto es así porque

los pacientes con LLA Ph+ pueden presentar recaídas tardías, en especial los

que no han recibido un trasplante. De hecho, la enfermedad del injerto

contra el huésped tiene un papel demostrado en la protección frente a las

recaídas en la LLA Ph+ (Esperou et al., 2003) (Lee et al., 2005) (Bhojwani et

al., 2009) (Burke et al., 2009). En este sentido, en series de pacientes adultos

con LLA Ph+ los tratamientos quimioterápicos que incluyeron imatinib

Discusión

148

aumentaron la supervivencia a largo plazo (Fielding et al., 2010) (Bassan et

al., 2010) y el trasplante alogénico parece que mantuvo su efecto

beneficioso reduciendo las recaídas y mejorando la supervivencia de estos

pacientes también en la era de los TKI (Ottmann y Pfeifer, 2009) (Fielding et

al., 2010) (Pfeifer et al., 2010) (Bassan et al., 2010). Resulta de gran

importancia identificar en qué niños se podría evitar el trasplante por la

mayor morbi-‐mortalidad de este procedimiento frente a la quimioterapia

tanto a corto como a largo plazo. El grupo de pacientes de buen pronóstico,

definido por las características al diagnóstico y por la respuesta precoz al

tratamiento, podría ser candidato a omitir el TPH alogénico. En este sentido,

el índice pronóstico descrito por el grupo francés FRALLE (Gandemer et al.,

2009) y validado con nuestra serie de pacientes (ver trabajo 3 de esta tesis),

podría ser de utilidad para este fin.

Habrá que esperar a nuevos protocolos cooperativos internacionales de

tratamiento de LLA Ph+ con mayor número de pacientes que el de la serie

norteamericana, en el que se reevalúe la posibilidad de eliminar el trasplante

alogénico en primera remisión en aquellos pacientes pediátricos con menor

riesgo de recaída tratados con quimioterapia y un TKI. El análisis de factores

pronósticos en pacientes tratados con quimioterapia y un TKI y que no

reciban un trasplante alogénico podría ayudar a identificar en qué pacientes

puede ser segura la omisión del trasplante en primera RC.

Factores pronósticos en la era TKI

Debemos tener en cuenta que los factores pronósticos hallados en los

pacientes tratados sin TKIs no necesariamente han de reproducirse en

aquéllos tratados con TKIs. Por ello, se hace necesario el análisis de factores

Discusión

149

pronósticos en la era de los TKIs. Así se podrían identificar grupos de

pacientes de bajo riesgo de recaída, en los que tal vez fuera posible disminuir

la intensidad del tratamiento. Por otro lado, la identificación de grupos con

pronóstico desfavorable permitiría la aplicación de otras intervenciones,

tales como TKIs de nueva generación o el tratamiento profiláctico con TKI

tras el trasplante.

En este sentido, la evaluación de la respuesta mediante la determinación de

la ERM y su evaluación continuada podría ayudar a refinar la identificación

de grupos de riesgo. Resulta pues importante el estudio de la cinética del

aclaramiento de la ERM en los pacientes pediátricos tratados con TKIs. Dada

la elevada tasa de respuesta con los TKIs, es probable que el momento de

estudio de la ERM que aporte mayor valor pronóstico no sea en las fases

iniciales del tratamiento sino en momentos más tardíos. Recientemente, en

la población adulta con LLA Ph+ se ha mostrado como la determinación de la

ERM a los 3 meses del inicio del tratamiento y en momentos más tardíos

tuvo valor pronóstico (Ravandi et al., 2013).

TKIs de nueva generación

Los TKI de nueva generación (dasatinib, nilotinib y otros), por su posible

mayor eficacia, podrían contribuir a mejorar los resultados, aunque todavía

no se ha demostrado que sean superiores a imatinib en la LLA Ph+ en adultos

(Ravandi et al., 2010; Lee et al., 2011) (Kim DY et al., 2011; Ribera, 2013). En

niños, la experiencia con estos fármacos es escasa, pero los estudios de fase

I-‐II con dasatinib en pacientes con LMC y con LLA Ph+ refractaria o recaída

han mostrado una farmacocinética similar a la de los adultos y un perfil de

eficacia y de seguridad mejores que en la población adulta (Zwaan et al.,

Discusión

150

2013). En la actualidad dos grupos cooperativos (COG y EsPhALL) están

realizando un estudio fase II con dasatinib en combinación con

quimioterapia en pacientes con LLA Ph+ de novo (ClinicalTrials.gov

Identifier:NCT01460160).

Beneficios del uso de los TKIs

El uso de TKIs tal vez permita reducir la intensidad del tratamiento en estos

niños, no tan sólo mediante la reducción de las indicaciones de trasplante

sino también mediante la disminución de la intensidad de la quimioterapia

que se les administra, que es muy importante por tratarse de pacientes en el

grupo de muy alto riesgo. Esta reducción de la intensidad ya ha demostrado

ser eficaz, al menos a corto plazo, en pacientes adultos (Ribera et al., 2012).

Entre los beneficios potenciales de la adición de un TKI en los pacientes con

LLA Ph+, además de la mayor eficacia antileucémica se ha sugerido que estos

fármacos podrían reducir la incidencia de la enfermedad crónica del injerto

contra el huésped (EICH) crónica (Sánchez-‐Ortega et al., 2012).

En cuanto a la eficacia antileucémica el uso de TKI se ha asociado a un

aumento en la tasas de remisión completa y en la tasa de pacientes que

pueden realizar un trasplante. Además, su uso pre-‐trasplante podría tener

un efecto protector frente a las recaídas. En este sentido, en una serie

amplia de pacientes adultos del registro de la European Blood and Bone

Marrow Transplantation (EBMT), publicada recientemente en forma de

abstract, se observó una mayor tasa de recaídas en aquellos pacientes que

no recibieron un TKI previo al TPH alogénico en primera RC. Así, la incidencia

de recaídas a los 3 años fue de 43% en los pacientes que no recibieron un TKI

pre-‐trasplante frente al 35% en aquéllos que sí lo recibieron (p=0,04),

Discusión

151

(Brissot E et al., 2013). Este efecto citorreductor del TKI pre-‐trasplante es

controvertido y no ha resultado estadísticamente significativo en otras series

con menor número de pacientes (Kebriaei et al., 2012) (Burke et al., 2009).

En nuestra serie de pacientes pediátricos tratados con imatinib, de 15

pacientes que recibieron un TPH en primera RC sólo 1 recayó tras el

trasplante, frente a 5 recaídas tras el trasplante en 18 pacientes de la

cohorte pre-‐imatinib. Estos datos podrían sugerir un efecto beneficioso de

imatinib previo al trasplante. Sin embargo, dado el número pequeño de

pacientes y la elevada tasa de mortalidad relacionada con el trasplante de

nuestra cohorte de pacientes de la era pre-‐imatinib, este aspecto no se

puede afirmar.

Respecto al posible efecto protector de los TKIs frente a la EICH crónica, en la

serie de pacientes de la EBMT mencionada anteriormente, se observó que el

uso de TKI post-‐trasplante redujo la incidencia de EICH crónica (Brissot E et

al., 2013).

Uso de los TKIs post-‐trasplante

Otra cuestión no resuelta en los pacientes pediátricos con LLA Ph+ es si

imatinib u otro TKI debe usarse tras el trasplante de forma profiláctica o sólo

en caso de detección de ERM. En nuestra cohorte de pacientes tratados con

imatinib, de los 15 pacientes que recibieron un TPH alogénico, 12 no

recibieron imatinib post-‐trasplante y permanecían en RC molecular en el

momento del análisis. Tres pacientes recibieron imatinib post-‐trasplante,

uno tras recaída hematológica, otro de forma profiláctica y otro como parte

del tratamiento de una enfermedad de injerto contra el huésped extensa.

Aunque el número de pacientes de nuestra serie es demasiado bajo para

Discusión

152

contestar esta pregunta, nuestros resultados podrían sugerir que el

tratamiento profiláctico con imatinib no es necesario. En el contexto de la

LLA Ph+ en adultos, tampoco está claro si es mejor el uso profiláctico de

imatinib versus su uso en caso de detección de ERM tras el trasplante (pre-‐

emptive) (Ribera et al., 2010; Ribera, 2013; Nishiwaki et al., 2010). Este

aspecto se analizó en un estudio aleatorizado realizado por el grupo alemán

German Multicenter Acute Lymphoblastic Leukmia GMALL y aunque se

observaron menos recaídas moleculares en el grupo de pacientes tratado

con imatinib profiláctico, no se detectaron diferencias en su supervivencia

(Pfeifer et al., 2013).

En conclusión, en nuestra serie de pacientes tratados en la era de los TKI

hemos demostrado una mejoría muy importante de la supervivencia a los 5

años utilizando imatinib en combinación con tratamiento quimioterápico

intensivo, seguido de trasplante alogénico. Los resultados de nuestra serie

de pacientes tratados con imatinib y trasplante alogénico pueden contribuir

a realizar comparaciones en un futuro con pacientes tratados sólo con

quimioterapia y TKI sin trasplante. Para ello, se necesita analizar un mayor

número de pacientes que se incluyan en protocolos internacionales para

poder redefinir el papel del trasplante en este subgrupo de pacientes con

LLA de muy alto riesgo.

LLA-‐T

En este trabajo describimos los resultados de una serie amplia de casos con

LLA-‐T tratados durante un período de 20 años en el seno del grupo

cooperativo SHOP. El estudio demuestra que los cambios aplicados en los

Discusión

153

dos últimos protocolos de tratamiento han resultado en una mejoría

significativa en la evolución de este subgrupo de pacientes. Además, hemos

identificado factores clínicos con valor pronóstico que pueden contribuir a

una mejor estratificación de los pacientes con este tipo de LLA.

Las características clínicas al diagnóstico de los niños con LLA-‐T incluidos en

este estudio son comparables a las halladas en otras series de pacientes

pediátricos con LLA-‐T (Pui et al., 1990) (Aricò et al., 1995), con un claro

predominio de varones, una mediana de edad superior a la de la LLA de línea

B, una proporción elevada de casos con masa mediastínica e

hiperleucocitosis y una mayor frecuencia de infiltración del SNC.

Los resultados obtenidos con los dos primeros protocolos SHOP (SHOP/LLA-‐

89 y LLA-‐94) en este subgrupo de pacientes fueron inferiores a los descritos

en otras series contemporáneas (Möricke et al., 2009) (Conter et al., 2010)

(Goldberg et al., 2003) y se deben, principalmente, a una mayor tasa de

recaídas. Éstas alcanzaron un 40% de los casos frente a un 11-‐30% de otras

series coetáneas (Goldberg et al., 2003) (Stark et al., 2009). En la década de

los 90, las principales instituciones y grupos cooperativos obtuvieron

resultados en la supervivencia del subgrupo de pacientes con LLA-‐T que

difirieron de forma importante. Así, la SLE a los 10 años en la primera mitad

de la década de los 90 osciló entre un 79% en el grupo de DCFI y un 39% en

el grupo italiano AIEOP o 42% del grupo SHOP. En la segunda mitad de dicha

década los resultados obtenidos en la supervivencia de este subgrupo de

pacientes mejoraron de forma significativa en la mayoría de los grupos y en

cambio en el grupo SHOP permanecieron sin cambios significativos (ver

tabla 9).

Discusión

154

Tabla 9. Supervivencia libre de enfermedad en pacientes con LLA-‐T. Comparación de los resultados obtenidos por distintas instituciones y grupos cooperativos en la década de los 90.

BFM1 AIEOP2 UKALL3 DFCI4 POG5 SJRCH6 SHOP7

BFM-‐90 1990-‐94

AIEOP-‐91 1991-‐95

UKALL XI 1990-‐97

DFCI-‐9101 1991-‐95

POG 8704 1987-‐92

Total XIIIa 1991-‐94

SHOP-‐89 1989-‐93

SLE 10 años 58% 39% 50% 79% 49% 52% 42%

BFM-‐95 1999-‐2000

AIEOP 95 1995-‐2000

UKALL 97 1997-‐2002

DFCI 9501 1996-‐2000

POG 9404 1996-‐2001

Total XIIIb 1994-‐98

SHOP 94 1994-‐98

SLE 10 años 74% 64% 67% 85% 72% 65% 43%

1(Möricke et al., 2009), 2(Conter et al., 2010), 3(Mitchell et al., 2010), 4(Silverman et al., 2010), 5(Salzer et al., 2010), 6(Pui et al., 2010), 7(Badell et al., 2008).

Impacto de las modificaciones terapéuticas sobre la supervivencia

Ante estos resultados, el grupo SHOP realizó cambios en su protocolo

SHOP/LLA-‐99 destinados a disminuir las recaídas en los pacientes con LLA-‐T.

Las principales modificaciones fueron el aumento de dosis de ciclofosfamida

y de L-‐asparraginasa, citostáticos con gran actividad en la LLA-‐T (Goldberg et

al., 2003). Con el mismo objetivo, en el protocolo SHOP/LLA-‐2005, la dosis de

metotrexato sistémico se incrementó y pasó de 3 a 5 g/m2. Esta última dosis

la aplican otros grupos (Pui et al., 2009) (Möricke et al., 2008) y viene

refrendada por estudios farmacodinámicos que demuestran que el

linfoblasto de línea T necesita estas dosis para alcanzar concentraciones

intracelulares de metotrexato adecuadas (Kager et al., 2005). Con

posterioridad al diseño del protocolo SHOP/LLA-‐2005, se publicaron los

resultados de un estudio aleatorizado en que la adición de metotrexato a

Discusión

155

dosis de 5 g/m2 mejoró la supervivencia en pacientes con LLA-‐T (Asselin et

al., 2011). Por ello, en cierta medida, la mejora de los resultados obtenidos

con los dos últimos protocolos SHOP en los pacientes con LLA-‐T podría

deberse al aumento de la dosis de este fármaco en el último protocolo. En el

momento del análisis del presente trabajo de tesis, el seguimiento de la serie

de pacientes tratados con el último protocolo (SHOP/LLA-‐2005), era corto y

no permitió la comparación de los resultados obtenidos con respecto al

anterior (SHOP/LLA-‐99). Sin embargo, resultará de gran interés analizar el

impacto de esta modificación en los resultados obtenidos en pacientes con

LLA-‐T entre ambos protocolos cuando dispongamos de mayor seguimiento.

En este sentido, con posterioridad a la publicación del presente trabajo de

tesis, nuestro grupo participó en el análisis de los resultados obtenidos a

corto plazo en los pacientes tratados según el protocolo SHOP/LLA-‐2005 de

acuerdo con la dosis de metotrexato administrada (Salazar et al., 2012). En

este análisis se comparó la supervivencia entre dos grupos de pacientes que

recibieron dosis distintas de metotrexato: un grupo recibió dosis de 5 g/m2,

mientras que en otro grupo se administraron dosis de 3 g/m2. La dosis

inferior de 3 g/m2 se administró al subgrupo minoritario de pacientes que

tenían polimorfismos genéticos en la enzima metilen-‐tetrahidrofolato

reductasa (MTHFR) asociados a menor actividad de dicha enzima. Para estos

pacientes se pensó que el aumento de dosis de metotrexato a 5 g/m2podría

asociarse a mayor toxicidad debido a la menor actividad de MTHFR. Por

tanto, se decidió mantener en estos pacientes la dosis del anterior protocolo

(3 g/m2) con el fin de evitar una toxicidad excesiva. Sin embargo, se observó

que los pacientes que recibieron dosis de metotrexato de 5 g/m2 obtuvieron

Discusión

156

una mejor SLE a corto plazo que aquellos que recibieron 3 g/m2 (Salazar et

al., 2012).

Otro de los cambios realizados en el último protocolo consistió en la

estratificación de los pacientes según los niveles de ERM. Con las

modificaciones realizadas en los dos últimos protocolos se consiguió una

mejoría importante y con significación estadística de los resultados de

supervivencia. Así, se pasó de una SLE a 60 meses de 44% a 63% en los

protocolos SHOP/LLA-‐89 + 94 y los protocolos SHOP/LLA-‐99 + 2005,

respectivamente (figura 3 del trabajo 4). Si bien creemos que la mejoría se

debe en gran medida a los cambios descritos en la quimioterapia entre los

dos primeros protocolos y los dos últimos, deben tenerse en cuenta las

limitaciones inherentes a toda comparación con controles históricos.

Identificación de factores pronósticos en la LLA-‐T

En este trabajo se han identificado varios factores pronósticos en el

subgrupo de pacientes con LLA-‐T. Dos de ellos están presentes ya en el

momento del diagnóstico (leucocitosis superior a 200 x 109/L e infiltración

del SNC) y dos son variables evolutivas obtenidas durante el primer mes de

tratamiento (respuesta al tratamiento en el día +15 y al final de la

inducción).

La edad no tuvo valor pronóstico. Precisamente, el valor pronóstico de la

edad en los pacientes con LLA-‐T, a diferencia de lo que ocurre en la LLA de

línea B, varía según las series publicadas (Pullen et al., 1999) (Goldberg et al.,

2003). Lo mismo sucede con los demás factores pronósticos identificados

(Pui et al., 1990) (Sancho et al., 2008), con excepción de la respuesta precoz

Discusión

157

al tratamiento (Schultz et al., 1997). Estas discrepancias entre series podrían

deberse a diferencias en el tratamiento que neutralizaran el efecto adverso

de algunos de ellos. Sin embargo, el factor pronóstico más relevante de

nuestra serie, la respuesta precoz al tratamiento, sí concuerda con lo hallado

en otros grupos de trabajo (Schultz et al., 1997) (Möricke et al., 2009). Así,

resultaron factores pronósticos significativos tanto la respuesta precoz en el

día +15 (SG a 60 meses de 69% frente a 38%, p=0,005), como al final de la

inducción (SG a 60 meses de 64% frente a 0%, p=0,0000). Otras variables de

respuesta al tratamiento con gran importancia pronóstica en otras series son

la respuesta a una semana de prednisona (más una dosis de metotrexato

intratecal) y la ERM (Willemse et al., 2002). La respuesta a una semana de

prednisona permite la identificación de alrededor de un 25-‐30% de pacientes

con LLA-‐T que son malos respondedores (>1.000 blastos/μL en sangre

periférica en el día +8) y que tienen un elevado riesgo de recaída (Aricò et al.,

1995). Este parámetro no se pudo analizar en nuestra serie por carecer los

protocolos SHOP/LLA de esta prefase de tratamiento con prednisona.

Respecto a la ERM, ésta se analiza desde el último protocolo (SHOP/LLA-‐

2005) y el análisis de su valor pronóstico debe esperar a alcanzar una mayor

mediana de seguimiento, por ahora muy corta. Si bien no pudimos analizar

el valor pronóstico de la ERM en nuestra serie por el corto seguimiento de la

cohorte tratada con el protocolo SHOP/LLA-‐2005, éste es en la actualidad

uno de los principales factores pronósticos en la LLA. La ERM no solo tiene

valor pronóstico, sino que se ha incorporado en los protocolos terapéuticos

para estratificar a los pacientes y dirigir la intensidad de tratamiento, de

acuerdo con los niveles alcanzados de ERM en distintos momentos del

tratamiento (Pui et al., 2009) (Conter et al., 2010) (Schrappe et al., 2011).

Discusión

158

En cuanto a factores biológicos con valor pronóstico, a diferencia de la LLA

de línea B, en la LLA-‐T están poco definidos y dependen del protocolo de

tratamiento en el que se analicen. Esto sucede tanto para parámetros

favorables (mutaciones en NOTCH1) (Larson Gedman et al., 2009) (Park et

al., 2009), como para otros adversos (sobreexpresión de TLX3/HOX11L2,

subgrupo early-‐T cell precursor, ETP) (Zuurbier et al., 2010) (Cavé et al.,

2004) (Coustan-‐Smith et al., 2009). Con excepción del subgrupo ETP, el

inmunofenotipo y el estadio madurativo del linfoblasto T no permite

distinguir claros grupos pronósticos (Marks et al., 2009) (Xicoy et al., 2006).

Se hace, pues, necesario identificar factores biológicos en la LLA-‐T que

contribuyan a estratificar mejor a los pacientes o incluso que permitan

aplicar tratamientos dirigidos a las lesiones moleculares subyacentes, como

ya sucede en la LLA Ph+ (Schultz et al., 2009). En este sentido, los resultados

de nuestro trabajo pueden servir de plataforma para el estudio de factores

biológicos y su correlación clínica.

En conclusión, en este trabajo se describe una serie amplia de pacientes con

LLA-‐T tratados con 4 protocolos sucesivos del grupo SHOP, en la que se

obtuvo una mejoría significativa de los resultados con los 2 últimos

protocolos. Asimismo, se identificaron factores clínicos asociados a mal

pronóstico: leucocitosis superior a 200 x 109/l, infiltración en SNC, presencia

de más de 5% de blastos en médula ósea en el día +15 de tratamiento de

inducción y la falta de obtención de la remisión completa al finalizar dicho

tratamiento. Estos factores pronósticos, junto con la posible identificación

de factores biológicos en próximos estudios, podrán contribuir a una mejor

Discusión

159

estratificación de este subgrupo minoritario de pacientes en los próximos

protocolos de tratamiento.

Análisis de la LLA Ph+ y la LLA-‐T

Con los resultados obtenidos en los trabajos presentados en esta tesis

hemos demostrado que el análisis individualizado de series amplias de

pacientes con diferentes subgrupos de LLA pediátrica de alto riesgo (LLA Ph+

y LLA-‐T) permite un mejor conocimiento de sus características clínicas y la

identificación de factores pronósticos específicos. Dicho conocimiento

contribuye a una mejor estratificación de los pacientes según su riesgo

pronóstico y a la aplicación de tratamientos más específicos, lo que redunda

en una mejoría de la supervivencia de estos pacientes.

Limitaciones del estudio

Los estudios que conforman el trabajo actual presentan las siguientes

limitaciones:

• Se trata de estudios retrospectivos en los que se realizan

comparaciones con cohortes históricas de pacientes, por lo que se

asocian a sesgos inherentes a dichas comparaciones.

• Por otro lado, al tratarse de dos estudios multicéntricos con casos

tratados en más de 30 centros de todo el Estado, se añade una

dificultad importante debida a la heterogeneidad en la forma de la

recogida de datos. Ello ha implicado mayor trabajo de la doctoranda a

la hora de homogeneizar, comprobar y completar los datos obtenidos.

Discusión

160

• La leucemia pediátrica es una enfermedad infrecuente y, en concreto,

los dos subgrupos analizados en los dos estudios presentes son

minoritarios (constituyen un 15% de los pacientes en el caso de la LLA-‐

T y tan sólo un 2-‐3% en el caso de la LLA Ph+). Este hecho reduce el

número de casos a analizar, aunque el hecho de disponer de los datos

de todos los pacientes de una serie amplia ha minimizado esta

limitación y ha logrado reunir un número suficiente de casos para

obtener datos estadísticamente significativos.

Beneficios de la investigación

El trabajo de investigación presentado, asociado a la experiencia clínica en

esta enfermedad, ha impulsado a la doctoranda a formar parte del comité

elaborador del nuevo protocolo asistencial de estudio y tratamiento de la

LLA pediátrica a nivel nacional. En este nuevo protocolo se fusionan los dos

grupos cooperativos SHOP y PETHEMA, que tratan en la actualidad a los

pacientes pediátricos con LLA en España.

Por otro lado, gracias al estudio realizado sobre LLA Ph+ y a su publicación,

así como a los contactos establecidos a través del grupo I-‐BFM Study Group,

la doctoranda es la representante de España en la elaboración del nuevo

protocolo internacional para pacientes pediátricos con LLA Ph+. En este

protocolo participan, además de miembros del I-‐BFM Study Group, otros

grupos cooperativos entre los que se halla el principal grupo cooperativo

norteamericano en leucemia pediátrica, el Children Oncology Group. Este

tipo de colaboración es fundamental para poder estudiar y avanzar en el

conocimiento de enfermedades tan infrecuentes como el subgrupo de LLA

Ph+ en la edad pediátrica. En este protocolo se va a estudiar de forma

Discusión

161

prospectiva la opción de tratar sólo con quimioterapia y TKI (imatinib,

dasatinib o nilotinib) y evitar el trasplante alogénico en el subgrupo de LLA

Ph+ con buena respuesta al tratamiento.

Perspectivas de futuro

Los trabajos presentados pueden ser el origen de nuevas líneas de trabajo.

La constitución del nuevo grupo SEHOP-‐PETHEMA y la reciente creación de

un grupo biológico de estudio de la LLA pediátrica permitirán la coordinación

a nivel nacional de un mayor número de casos de LLA, lo que facilitará la

realización de nuevos proyectos clínicos y biológicos.

Además, la doctoranda coordinará el nuevo protocolo para la LLA Ph+ a nivel

nacional. Este protocolo estará adherido al protocolo internacional, en el

que está previsto el uso de dasatinib de forma concomitante a la

quimioterapia.

A continuación se describen algunos de los posibles estudios que podrían

generarse a partir de los resultados de los trabajos de esta tesis.

LLA Ph+

1) Valorar de forma prospectiva si es seguro eliminar el trasplante en

aquellos pacientes con LLA Ph+ con buena respuesta al tratamiento

con quimioterapia y un TKI en el seno del nuevo protocolo

internacional. La cohorte tratada con el protocolo SHOP/LLA-‐2005,

que ha sido analizada en el presente trabajo de tesis, serviría para

realizar una comparación histórica como grupo control.

2) Estudiar factores pronósticos en la era TKI. El análisis de factores

pronósticos en pacientes con LLA Ph+ que hayan recibido tratamiento

Discusión

162

quimioterápico asociado a TKI y que no hayan recibido un trasplante

alogénico podría contribuir a identificar a aquellos pacientes en los

que podría evitarse el trasplante.

3) Analizar, en el seno del nuevo protocolo internacional, si el

tratamiento con un TKI de nueva generación (dasatinib o nilotinib)

mejora los resultados obtenidos con imatinib.

4) Análisis del valor pronóstico de la ERM: establecer qué niveles y

medidos en qué puntos del tratamiento son pronósticos en el seno de

un tratamiento continuo con un TKI. Comprobar el valor de la ERM en

el pre y post-‐trasplante en el seno del protocolo internacional.

5) Estudio de ERM por distintas técnicas: citometría de flujo

multiparamétrica de 8 fluorescencias, RT-‐PCR cuantitativa del gen

BCR-‐ABL, PCR clonoespecífica del reordenamiento de IgH/TCR. Valorar

la sensibilidad y el impacto pronóstico de la detección de la ERM por

las diferentes técnicas.

6) Estudio de nuevos factores biológicos que den información sobre los

mecanismos de resistencia a los TKIs.

LLA-‐T

7) Analizar el impacto de la ERM en nuestra cohorte de pacientes con

LLA-‐T tratados con el protocolo SHOP/LLA-‐2005.

8) Analizar el impacto de la dosis de metotrexato de 5 g/m2 (cohorte de

pacientes tratados con SHOP/LLA-‐2005) frente a la de 3 g/m2 (cohorte

de pacientes tratados con SHOP/LLA-‐99), específicamente en el

Discusión

163

subgrupo de pacientes con LLA-‐T.

9) Analizar en el seno del nuevo protocolo LLA SEHOP-‐PETHEMA 2013 el

valor pronóstico de diferentes subtipos de LLA-‐T, como el early-‐T cell

Precursor, ETP.

Conclusiones

164

Conclusiones

Conclusiones

165

Conclusiones

166

Conclusiones

LLA Ph+

1. La administración de imatinib a dosis intermedias en combinación con

quimioterapia intensiva a pacientes pediátricos con LLA Ph+ fue factible y no

se asoció a un aumento significativo del perfil de toxicidad.

2. La adición de imatinib administrado de forma continua y precoz en

combinación con quimioterapia en niños y adolescentes con LLA Ph+

aumentó la tasa de remisión completa y la tasa de pacientes que llegaron a

realizar un TPH alogénico, en comparación con una cohorte histórica de

pacientes tratados sin imatinib.

3. La adición de imatinib al tratamiento quimioterápico seguido de TPH

alogénico se asoció a un aumento muy importante en la supervivencia global

y libre de evento a los 5 años de los pacientes con LLA Ph+ pediátrica, en

comparación con una cohorte histórica de pacientes tratados sin imatinib.

4. El índice pronóstico FRALLE fue útil para identificar en nuestra serie de

pacientes tratados en la era pre-‐imatinib un subgrupo de pacientes

pediátricos con LLA Ph+ con un pronóstico significativamente mejor al resto

de pacientes.

Conclusiones

167

LLA-‐T

5. La leucocitosis superior a 200 x 109/L, la infiltración del SNC y la mala

respuesta al tratamiento de inducción en el día +15 y al final de inducción se

asociaron a un pronóstico adverso en los pacientes pediátricos con LLA-‐T

tratados con los protocolos sucesivos del grupo SHOP.

6. Las modificaciones en el tratamiento realizadas en los dos últimos

protocolos del grupo SHOP, tales como el aumento de dosis de

asparraginasa, ciclofosfamida y metotrexato, consiguieron mejorar la

supervivencia global y libre de evento de estos pacientes, en comparación

con una cohorte histórica de pacientes tratados con protocolos anteriores.

Financiación

168

Financiación

Financiación

169

Financiación

170

FINANCIACIÓN

Este estudio se ha financiado en parte gracias a una beca de la Fundación de

Oncología Infantil Enriqueta Villavecchia y al proyecto “Força Miquel”.

Bibliografía

171

Bibliografía

172

Bibliografía

Bibliografía

173

Bibliografía

174

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