CARACTERISTICASDE UN SERVICIO DE FARMACIA

EN UN HOSPITAL PSIQUTATRICOJose Javier Velasco del Castillo

Sección de Farmacia y DietéticaHospital psiquiátrico «San Francisco Javier»

Pamplona

INTRODUCCION Y OBJETIVOS

Las actividades de todo servicio farmacéutico hospitalario y su grado de de-sarrollo se encuentran condicionados por múltiples factores, entre los cualesnos interesa destacar en esta ponencia el tipo y características del hospital enque se encuentra.

El hospital psiquiátrico posee ciertas características que determinan algunas di-ferencias entre las actividades desarrolladas por su Servicio de Farmacia conrespecto a las que desarrollan los servicios de farmacia de los hospitalesgenerales.

Pero en la asistencia psiquiátrica de la población participan, además de los hos-pitales y clínicas psiquiátricas y de los servicios de psiquiatría de los hospitalesgenerales, otras unidades extrahospitalarias de Salud Mental, e intentaremosen las páginas siguientes exponer la necesidad de que todos los pacientes psi-quiátricos - hospitalizados o ambulatorios- cuenten con una asistencia far-macéutica adecuada.

Nos hemos propuesto como objetivos de este trabajo:

• Analizar algunos aspectos de la asistencia farmacéutica en la Salud Men-tal y la situación de los servicios de farmacia en los hospitales psiquiá-tricos en España .

s ;

• Señalar algunas características del Hospital Psiquiátrico «San FranciscoJavien> (HPSFJ) de Pamplona y de su Sección de Farmacia y Dietética.

• Y aportar datos sobre la utilización de psicofármacos en cl HPSF,I.

LA ASISTENCIA FARMACEUTICA EN LA SALUD MENTALY SITUACION DE LOS SERVICIOS DE FARMACIAEN LOS HOSPITALES PSIQUTATRICOS EN ESPAÑA

La Salud Mental o asistencia psiquiátrica de una población puede organizarsesegún diferentes modelos en función de la importancia que se da a las diferen-tes unidades que participan en ella, como son los hospitales psiquiátricos, Ser-vicios de Psiquiatría de hospitales generales . Centros de Salud Mental, Hospi-tales de día, Unidades de alcoholismo y toxicomanías, Servicios Sociales asis-tidos, etc.

La asistencia psiquiátrica ha estado centrada fundamentalmente en los hospi-tales psiquiátricos . Estos se han venido utilizando también como un recursopara la estancia prolongada de pacientes - generalmente de clase socioeconó-mica baja- , parte de los cuales, con una rehabilitación adecuada, podríanreintegrarse en su medio natural o en otras instituciones sociales, con asisten-cia psiquiátrica si fuera necesaria.

En la actualidad tiende a potenciarse la atención psiquiátrica extrahospitalariacentrada en la comunidad, principalmente a través de la creación de Centrosde Salud Mental, favoreciéndose la integración de Servicios de Psiquiatría enhospitales generales y reduciéndose en lo posible el ingreso de pacientes en hos-pitales psiquiátricos.

El número de pacientes ingresados en instituciones psiquiátricas ha ido varian-do con el tiempo de forma característica . Durante los años anteriores a la in-troducción de la clorpromacina (1952) hubo un aumento constante en el nú-mero de pacientes ingresados.

Pero el empleo generalizado de los neurolépticos y de otros psicofármacos, eldesarrollo de nuevas técnicas terapéuticas junto con los cambios culturales ysociales, han modificado sustancialmente el curso y desarrollo de las enfereme-dades psíquicas y de la Psiquiatría en su conjunto . En el caso de los pacientesesquizofrénicos, que en la actualidad ocupan aproximadamente la mitad de lascamas de los hospitales psiquiátricos, la administración de los fármacos neu-rolépticos y de otros tipos de terapia, aunque no consigan la curación definiti-va de la enfermedad controlan las crisis agudas, mejoran el estado de los pa-cientes, previenen la aparición de nuevas crisis, mejora su integración en losambientes familiar, laboral y social y reducen el número de reingresos en el hos-pital pudiendo permanecer más tiempo en tratamiento ambulatorio . De estamanera el destino de muchos pacientes - que habrían sido hospitalizados de

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por vida en épocas anteriores a la llegada de los neurolépticos- , cambió ra-dicalmente, reduciéndose de manera espectacular el número de hospitalizados.Este hecho se pone de manifiesto en la figura I, que representa la evolución delnúmero de pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos americanos, segúnlos datos del National Institute of Mental Health (NIMH) [H . Además, los fac-tores antes mencionados hicieron que el tratamiento y las condiciones de vidade los pacientes que quedaban en el hospital se hicieron más humanos y fuecambiando el concepto de «manicomio», en el que destacaba el aspecto «cus-todial» de los pacientes, por el de «hospital psiquiátrico», con un enfoque te-rapéutico más positivo.

Las estimaciones de las camas psiquiátricas necesarias son muy variables se-gún los distintos autores . modelos asistenciales, recursos, factores culturales vsociales, etc.

Así, Tooth y Brocke estimaron necesarias - por 1 .000 habitantes- 0,340 ca-mas para problemas psiquiátricos agudos de corta estancia (3 meses), 0,530para hospitalizaciones de pacientes crónicos o de estancia media (2 años) y0,890 para pacientes residenciales o de larga estancia (más de 2 años).

Poulsen, de Dinamarca, estima que son necesarias 2,0 camas por 1 .000 habi-tantes ; Raynaud y Aurousseau, de Francia . 1,8, y Noakes, de Inglaterra, 0,5 [2].

Para los modelos de asistencia psiquiátrica centrada en la comunidad las ne-cesidades estimadas son ostensiblemente menores que la mayoría de las ex-puestas anteriormente . Asi, el Plan de Salud Mental de Navarra propone 0,2camas por 1 .000 habitantes [3].

En España, según los datos de la Asociación Española de Farmacéuticos de Hos-pitales [4], en 1982 el número total de camas disponibles en hospitales psiquiá-tricos, sanatorios clínicas mentales, etc ., era de 42 .621, lo que significa aproxi-madamente 1,1 camas psiquiátricas por 1 .000 habitantes.

Con el fin de colaborar en la asistencia psiquiátrica los distintos profesionalesfarmacéuticos (de oficina, de hospital, de la Administración, etc .), debemosplantearnos la manera de proporcionar una asistencia farmacéutica de la ma-yor calidad posible, tanto a nivel ambulatorio como hospitario, concretandolas funciones a cumplir, medios y forma de realizarlas, personas que partici-pan, etc.

A nivel de la asistencia primaria los profesionales farmacéuticos podemos co-laborar con los equipos de Salud Mental participando en diversas actividadesque contribuyen a un empleo racional de medicamentos, especialmente de psi-cofármacos, en cuanto a seguridad (fármacovigilancia), eficacia, costo, moni-torización de niveles plasmáticos, determinaciones analíticas de drogas, docen-cia, investigación, etc.

En diversas Comunidades Autónomas españolas se están iniciando en los úl-timos arios procesos de reforma psiquiátrica y consideramos necesaria la inclu-

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sión de actividades de asistencia farmacéutica en los «Planes de Salud Mental»que desarrollen.

Considerando un ámbito más amplio también sería deseable potenciar estas ac-tividades en la asistencia primaria general, ya que no hay que olvidar que losfármacos activos sobre el sistema nervioso central no los prescribe preferente-mente el especialista sino el médico general, que receta el 80 % de los medica-mentos psicótropos fuera del medio hospitalario [5] y que en 1985 se gastaronen España 7 .750 millones de pesetas en psicofármacos (2 .680 en ansiolíticos,2 .406 en antidepresivos, 1 .264 en hipnóticos y sedantes y 1 .401 en neurolépti-cos) [6].

A nivel de hospitales psiquiátricos la asistencia farmacéutica debe prestarse através de los servicios de farmacia propios de cada centro.

En España no existe ninguna diferencia, desde el punto de vista legal, entre losservicios de farmacia de los diversos tipos de hospitales (generales, psiquiátri-cos, oncológicos, pediátricos, etc .), no habiendo, por tanto, ninguna referenciaa las peculiaridades que pudieran tener en cuanto a funciones, necesidades oresponsabilidades.

González Oti y Guasch [7] mencionan la particularidad de que «en hospitalesdestinados a enfermos crónicos o con especialización selectiva (psiquiátricos,antituberculosos, etc.), las superficies - de los servicios de farmacia - seadaptarán a las necesidades específicas».

En un hospital psiquiátrico las necesidades, en cuanto a asistencia farmacéuti-ca, son diferentes según el número y tipo de pacientes ingresados : agudos, cró-nicos, residenciales o asilares . Por ello seria muy conveniente llegar a estable-cer índices de la necesidad de apertura de un Servicio de Farmacia en funcióndel número de pacientes ingresados en cada tipo, así como para valorar las ne-cesidades del servicio en cuanto a personal (número de farmacéuticos/cama,ATS, auxiliares. etc .), superficie y materiales, independientemente de que enesta valoración deban tenerse en cuenta otras características del hospital.

Según los datos proporcionados en 1982 por al AEFH, en su informe «Los ser-vicios farmacéuticos en la red hospitalaria nacional» [4], el número de hospi-tales psiquiátricos, sanatorios, etc ., era en España de 108, de los cuales 63 te-nían más de 200 camas . De estos últimos, 45 (71 %) no contaban con un Ser-vicio de Farmacia propio.

Todos los servicios de farmacia en hospitales psiquiátricos tienen solamenteun farmacéutico.

Esta situación era comparativamente más deficiente que la del conjunto de to-dos los hospitales de más de 200 camas que no contaban con Servicio Farma-céutico propio en un 36,8 % dedos casos.

Aunque la situación haya poldo mejorar algo en los últimos cgyatro años quehan pasado desde la elaboración de este informe, podemos conclúir que la asis-

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tencia farmacéutica en los hospitales psiquiátricos es muy escasa en cuanto anúmero de Servicios de Farmacia y, sobre todo, en cuanto a farmacéuticos quedesarrollen sus funciones en dichos Servicios.

CARACTERISTICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO«SAN FRANCISCO JAVIER» DE PAMPLONA

El Hospital Psiquiátrico «San Francisco Javier (HPSFJ) de Pamplona es unainstitución dependiente de la Dirección de Salud Mental del Servicio Regionalde Salud, organismo integrado en el Departamento de Sanidad y Bienestar So-cial de la Consejería de Sanidad del Gobierno de Navarra.

Situado en el barrio de la Chantrea y con una superficie disponible de 232 .190m = , comenzó a construirse en el año 1888, finalizando su construcción onceaños más tarde. Fue inaugurado el 16 de diciembre de 1904 con la denomina-ción de «Manicomio Vasco-Navarro» y con la idea de atender también a losenfermos mentales de las tres provincias vascongadas . Estaba destinado a al-bergar a los «locos pensionistas y distinguidos . . ., traquilos y semitranquilos . . .,locos peligrosos o molestos: epilépticos, suicidas, agitadores, gritadores, sucios,etc .» [3].

La organización del HPSFJ se encuentra publicada en el «Boletín Oficial de Na-varra» [10], pero en la actualidad se están llevando a cabo diversas reformas,según el «Plan de Salud Mental» de la Dirección de Salud Mental [3].

Dispone de 810 camas . Durante el año 85 el índice de ocupación fue 0,93, con275 .267 estancias . La estancia media de los pacientes ingresados fue de 293días y la de los pacientes agudos 13 días.

En la figura 2 se representa la evolución del número de estancias anuales de lospacientes ingresados en el Hospital desde su inauguración en 1904 [ 1 1 ] . Comopuede observarse la curva de evolución es muy parecida a la de los pacientesingresados en hospitales psiquiátricos americanos (figura 1), aunque el descen-so de la misma comienza a producirse un poco más tarde.

Podemos apreciar también que el aumento del número de estancias es relati-vamente más rápido que el aumento de la población navarra (con una pen-diente más pronunciada del número de estancias) y que en los últimos 20 añosaproximadamente, cuando el aumento de población ha sido más rápido, se pro-duce el descenso espectacular de las estancias, posiblemente por las mismas cau-sas mencionadas anteriormente.

Además de la atención a los pacientes hospitalizados agudos, crónicos y asila-res, se llevan a cabo consultas ambulatorias (7 .993 en 1985) y en régimen dehospital de día (8 .872). Se realizan también actividades de rehabilitación y te-rapia ocupacional, alcoholismo y toxicomanías, consultas de medicina interna,

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odontología, etc . Los pacientes que requieren una asistencia especializada porenfermedades orgánicas son atendidos generalmente en el Hospital de Navarra,dependiente también del Gobierno de Navarra.

El número total de admisiones en el Hospital durante 1985 fue de 930, de lascuales el 63 % fueron reingresos . Ingresaron 686 personas distintas y los diag-nósticos más frecuentes de las mismas personas se expresan en la tabla I.

La naturaleza de los ingresos y reintegros se expresa en la tabla II, destacandoel hecho de que en el 85 % de los casos el ingreso fue voluntario.

Los pacientes ingresados están en régimen abierto y tienen libertad de movi-mientos dentro del Centro, así como para salir y entrar en el mismo . Están dis-tribuidos en 18 pabellones - 9 de hombres y 9 de mujeres- , que tienen unadisposición arquitectónica simétrica.

Trabajan en el Hospital un total de 425 personas (0,52 personas/cama) (tablaIII) . Existe un contrato entre el Gobierno de Navarra y la Congregación de lashermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús, por el que 21 religiosasprestan sus servicios en el Hospital.

La atención a los pacientes hospitalizados, consultas externas, hospital de día,etc ., se lleva a cabo por cuatro servicios asistenciales : Psiquiatría Básica 1, Psi-quiatría Básica II, Alcoholismo y Toxicomanías y Rehabilitación.

Funciona en el Hospital una Junta Facultativa asesora y consultiva de la Di-rección y Administración, y está prevista la creación de una Comisión In-terestamentaria.

LA SECCION DE FARMACIA Y DIETETICA DEL HPSFJ

Según el «Boletín Oficial de Navarra», número 146, del 7-12-81, que establecela organización del Hospital Psiquiátrico [10], la Sección de Farmacia y Dieté-tica está incluida en el Servicio Sanitario-Administrativo del Hospital.

En mayo de 1983 fue cubierta la plaza de farmacéutico . Tras la realización delas obras de acondicionamiento necesarias y cumplidos los requisitos estable-cidos por la legislación, se procedió a la apertura del Servicio de Farmacia el29 de marzo de 1985.

Con anterioridad a esa fecha el aprovisionamiento y dispensación de medica-mentos se realizaba mediante un botiquín, situado dentro del propio Hospital,que contaba con la presencia de un Auxiliar, dependiente desde el punto de vis-ta funcional de los Servicios Farmacéuticos del Hospital de Navarra, que diri-ge el Dr . Víctor Napal.

En la actualidad la Sección de Farmacia y Dietética cuenta con un farmacéu-tico, una ATS y dos auxiliares.

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Por diversos motivos, estamos dedicando especial atención a las siguientesactividades:

• Puesta en marcha de un sistema de distribución v control de niedica-mentos por dosis unitarias.

• Dietética : diseño de dietas y distribución.• Estudio y selección de fármacos que actúan sobre el sistema nervioso

central.• Determinación analítica de drogas de abuso en muestras de orina de

toxicómanos en periodo de desintoxicación o deshabituación.

Como es obvio, en el Hospital Psiquiátrico las actividades del Servicio de Far-macia tienden a especializarse en la atención de los pacientes psiquiátricos . Eneste sentido disminuye su complejidad con respecto al del Hospital General,que debe atender a servicios y pacientes muy diversos.

Analizaremos a continuación aspectos característicos de las actividades de &-macla hospitalaria en el Hospital Psiquiátrico.

Adquisición de medicamentos

La adquisición de medicamentos en el Hospital Psiquiátrico es de un volumeneconómico considerablemente menor que la de un Hospital General de pare-cido número de camas . La gestión administrativa es más sencilla . Ello se debeprincipalmente:

• Al bajo coste del tratamiento de muchos pacientes, que sólo requierenterapias sencillas de mantenimiento, por vía oral, con medicamentosbaratos.

• Al menor número de fármacos necesarios para atender al Hospital Psi-quiátrico, ya que no hay la diversidad de pacientes y de servicios quepuede haber en un Hospital General.

• No hay en el Hospital Psiquiátrico servicios o unidades que utilicen me-dicamentos o productos sanitarios costosos, tales como UCI, Quirófa-nos, Cirugía, Hematología, etc.

• Los pacientes con enfermedades orgánicas que requieren atención espe-cializada y que podrían ser sometidos a tratamientos más complejos ycostosos, son trasladados a otro centro, generalmente al Hospital deNavarra.

El ahorro económico obtenido en la adquisición de medicamentos es un argu-mento que contribuye a justificar la existencia de un Servicio de Farmacia enun hospital . Pero este argumento tiene menos importancia en el Hospital Psi-quiátrico que en el Hospital General, debido por una parte - como ya lo he-mos señalado- al menor costo de los fármacos empleados y, por otra, a queen muchos hospitales psiquiátricos existe un botiquín que se aprovisiona a tra-vés de un servicio de farmacia externo .

Por tanto, para justificar la apertura de un Servicio de Farmacia en un Hospi-tal Psiquiátrico, debe insistirse más, si cabe, en la necesidad o conveniencia delas funciones de tipo asistencial que puede llevar a cabo.

Conservación de medicamentos

Nuestra sección dispone de una superficie de 85 m 2 , distribuidos en una zonade dispensación, administración y laboratorio (54 m 2 ), un despacho-biblioteca(16 m-') y un almacén (15 m 2 ).

Aunque esta superficie total no se ajusta a las recomendaciones hechas para losservicios de farmacia de hospitales generales, es preciso tener en cuenta que enun Hospital Psiquiátrico las necesidades de superficie - sobre todo de alma-cén- son menores que en un Hospital General de similar número de pacien-tes, debido principalmente a los siguientes factores:

• El número de fármacos distintos empleados es menor.• En muchos pacientes los tratamientos suelen ser muy sencillos, de man-

tenimiento, por vía oral.• Las soluciones intravenosas y el material de cura que requieren gran su-

perficie de almacén se utilizan en cantidades muy pequeñas, ya que nohay en el Hospital servicios como UCI, Quirófamos, Hemodiálisis, Ci-rugía, etc ., que utilizan en gran cantidad estos productos.

Lógicamente, conforme se desarrollen más las actividades de la sección o se ini-cien otras nuevas, la superficie necesaria será mayor.

Por tanto, como ya se ha indicado anteriormente, la superficie del Servicio deFarmacia de un hospital con especialización selectiva se adaptará a sus necesi-dades específicas [7].

Como en todo hospital, es preciso disponer de medidas de seguridad adecua-das para la conservación y control de fármacos psicotrópicos.

Distribución de medicamentos

La dispensación de medicamentos ha venido realizándose en el HPSFJ por elsistema tradicional de «almacenamiento en planta» . A partir de las prescrip-ciones de medicamentos hechas por los médicos el encargado/a de cada pabe-llón solicita los medicamentos necesarios en un impreso que firma el médicoresponsable del mismo.

En abril de 1986 comenzamos la distribución de medicamentos en dosis uni-tarias en dos pabellones (74 camas), en mayo se puso en marcha en otros dos(103 camas) y en septiembre en la Unidad de Agudos (76 camas), de maneraque en este momento de las 810 camas del Hospital, 242 (el 30 %) tienen dis-tribución de medicamentos en dosis unitarias.

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Los argumentos que justifican y recomiendan la distribución en dosis unitariasen los hospitales generales (disminución de errores de medicación, de los stocksen planta, control de medicamentos, revisión de tratamientos farmacológicos,etc .), son igualmente válidos para los hospitales psiquiátricos en los que los fár-macos psicotropos son los más utilizados . Además suele haber muchos pacien-tes problemáticos, unos que se niegan a tomar los medicamentos y otros en losque existe riesgo de suicidio por sobresosis.

El mantenimiento del sistema de distribución de medicamentos en dosis uni-tarias en el Hospital Psiquiátrico, requiere menos trabajo que en el Hospital Ge-neral, ya que se producen menos cambios en la situación de los pacientes encuanto a ingresos, altas, nuevas órdenes médicas, etc . Efectivamente, las estan-cias de los pacientes son más largas, muchos tratamientos son de mantenimien-to con pocos cambios, de manera que el plazo de validez de la orden médicapara tratamientos de larga duración puede ser mayor . En nuestro Hospital esteplazo - aprobado por la Junta Facultativa- es de dos meses.

El número de medicamentos diferentes que se utilizan es menor, por lo que sefacilitan los trabajos de reenvasado en dosis unitarias y de preparación de lamedicación para los pacientes.

Se realiza un envío de medicación al día en contenedores individuales, identi-ficados con el nombre de los pacientes, de un color diferente para cada pabe-llón . Estos contenedores se sitúan en bandejas (20 contenedores por cada ban-deja), que se trasladan a los pabellones en un carro de transporte.

Tenemos previsto informatizar este sistema de distribución de medicamentoscon la colaboración del Servicio de Informática y Estadística del Gobierno deNavarra.

Utilizamos cinco impresos para el funcionamiento del sistema: Ordenes médi-cas, Hoja de Dispensación, Hoja de Administración, Notificación a Farmaciay Medicación PRN.

Dietética

Una de las actividades fundamentales de nuestra sección es el diseño de las die-tas de los pacientes y la organización de un sistema de distribución de las mis-mas. Pretendemos con ello mejorar algunos aspectos relacionados con la ali-mentación de los pacientes ingresados en este Hospital Psiquiátrico.

Es evidente la necesidad de que en un centro hospitalario se proporcionen alos pacientes ingresados las dietas normales o terapéuticas más adecuadas acada persona, de acuerdo con los criterios dietéticos actuales . La composiciónde la dieta alimenticia debe ser equilibrada para mantener el estado de salud,reducir la incidencia de ciertas enfermedades o contribuir a su tratamiento (dia-betes, hipertensión arterial, obesidad, desnutrición, úlcera péptica, etc .).

Pero también es preciso tener en cuenta algunos problemas específicos - re-

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lacionados con la alimentación- que se presentan en los pacientes ingresa-dos en el Hospital Psiquiátrico, entre los cuales destacamos los siguientes:

- Predominan las personas mayores y/o con obesidad, a la cual contribuyenel aumento del apetito y la escasa actividad física que realizan.• Las enfermedades mentales pueden influir en el comportamiento del pa-

ciente con respecto a la alimentación (incapacidad flsica para comer, fal-ta de entendimiento de algunos pacientes que dificulta el cumplimientode la dieta más adecuada para su salud, anorexia, bulimia, ideas deliran-tes sobre la comida : «está envenenada», etc .).

- El tratamiento psicofarmacológico puede influir sobre el apetito, por ejem-plo, los neurolépticos y' antidepresivos lo aumentan.

Por ello estamos realizando un estudio subvencionado por el Servicio Regio-nal de Salud del Gobierno de Navarra sobre la valoración del estado nutritivode los pacientes ingresados con trastornos esquizofrénicos, con objeto de cono-cere los principales problemas relacionados con la nutrición de estos pacientesy de proponer posibles soluciones.

Teniendo en cuenta lo anterior, diseñamos para cada semana los menús corres-pondientes a los diferentes tipos de dietas que se emplean . Estos menús se es-criben en unas hojas preparadas para ello y se distribuyen a la cocina y a lospabellones . Habitualmente se preparan dietas normales (70 %) y otras especia-les (30 %), de las que son las más frecuentes las hipocalóricas para diabéticosu obesos, sin sal para hipertensos y trituradas.

Cada pabellón nos comunica diariamente el número de dietas de cada tipo quenecesita, según los pacientes que tenga ingresados, mediante un impreso «Pe-tición de Dietas», que sirve también para pedir alimentos complementarios yrealizar observaciones o sugerencias (figura 3).

Actualmente el sistema de distribución de dietas es global para cada pabellón.A partir de los impresos de «Petición de Dietas» se elabora una planilla desti-nada a cocina, en la que se indica el número y tipo de dietas que deben distri-buirse a cada pabellón.

Para conseguir un buen funcionamiento del sistema de alimentación del Hos-pital se precisa la participación de diferentes servicios de manera coordinada.Precisamente, con el fin de coordinar nuestras actividades, nos reunimos se-manalmente representantes de la Administración del Hospital (compras de ali-mentos), cocina (preparación y distribución) y Dietética (diseño de las dietas).

La ATS de nuestra sección dedica una parte importante de su tiempo a activi-dades relacionadas con la Dietética.

Selección de medicamentos

Los pacientes con patología orgánica que requieren atención especializada son

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asistidos generalmente en el Hospital de Navarra y la consulta de Medicina in-terna de nuestro Centro es atendida por un médico internista del mismo Hos-pital . Por ello utilizamos, en principio, el mismo Formulario que el Hospitalde Navarra.

En lo que respecta a fármacos de acción sobre el sistema nervioso central, deamplia utilización en el Hospital Psiquiátrico, hemos elaborado un listado quese actualiza periódicamente.

Existe una Comisión de Farmacia y Terapéutica, aunque dado el escaso núme-ro de componentes de la Junta Facultativa los problemas relacionados con laSección de Farmacia y Dietética se tratan en las reuniones de la misma.

Determinación analítica de drogas

En tratamientos de desintoxicación, deshabituación y seguimiento de toxicó-manos, con frecuencia es necesario realizar un control analítico con objeto dedeterminar si continúan administrándose algún tipo de droga . Este control pue-de realizarse mediante diversas ténicas, analizando la presencia de drogas o desus metabolitos en muestras de orina de los toxicómanos.

Ello permite detectar precozmente las recaídas, evitar casos de abuso en uni-dades de desintoxicación o deshabituación que perjudicarían su eficacia y sureputación . Se favorece una relación terapéutica más positiva y segura, evitan-do los engaños y pueden valorarse con más seguridad los resultados de los pro-gramas terapéuticos establecidos.

En enero de 1984 comenzamos a realizar este tipo de determinaciones para elServicio de Alcoholismo y Toxicomanías del propio Hospital Psiquiátrico . Ydesde el l de mayo de este arto realizamos, por encargo de la Dirección de Sa-lud Mental, los análisis que solicitan los centros de deshabituación de toxicó-manos de Navarra, así como los provenientes del Hospital de Navarra y de laPrisión Provincial.

La Orden del 31 de octubre de 1985 del Ministerio de Sanidad y Consumo, porla que se regulan los tratamientos de deshabituación con metadona, dirigidosa toxicómanos dependientes de opiáceos [12], señala que en el protocolo delplan terapéutico individual debe constar la realización de controles analíticosque permitan apreciar la deshabituación del enfermo. Hasta ahora los centrosde deshabituación de Navarra no han utilizado este tipo de tratamiento, ni portanto han solicitado la realización de controles analíticos por este motivo.

El número de determinaciones realizadas para los distintos Centros, durantecuatro meses (mayo-agosto de 1986), se expresa en la tabla IV, con una mediade 254 determinaciones/mes, y en la tabla V se expresan el número de análisisde los diferentes tipos de drogas en ese mismo tiempo.

Los más solicitados han sido cannabis (42,7 %) y opiáceos (36,7 %) .

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La técnica utilizada es el enzimoinmunoensayo (EMIT), que proporciona da-tos cualitativos sobre la presencia o no de un determinado tipo de drogas enmuestra de orina.

Los distintos centros solicitan los análisis en un impreso (figura 4), informán-dose el resultado en el reverso del mismo. El original se remite al solicitante yqueda una copia en nuestro poder.

Es preciso obtener el máximo beneficio de estas determinaciones y evitar gas-tos inútiles, planificando adecuadamente la frecuencia con que se realizan lastomas de muestra, que pueden espaciarse según el tiempo de permanencia dela droga en el organismo . Por supuesto, en la decisión de tomar una muestrapara analizar intervienen otros muchos factores, como son la sospecha del te-rapeuta de que el toxicómano haya tomado alguna droga, especialmente si hasalido del Centro, los programas de control rutinario, etc.

A través de las determinaciones analíticas de drogas, de proporcionar informa-ción sobre toxicomanías y sobre fármacos empleados en la desintoxicación, elfarmacéutico puede colaborar en los «Planes de Alcoholismo y Toxicomanías»que se desarrollan generalmente como parte integrante de los «Planes de SaludMental» de las distintas Comunidades Autónomas.

Información de medicamentosDebido al entorno en que nos encontramos y a las actividades que realizamos,las consultas que más frecuentemente nos llegan están relacionadas con la Psi-cofarmacología y con la Dietética.

Docencia

Entre las actividades docentes que llevamos a cabo podemos destacar la parti-cipación en las sesiones bibliográfica y clínicas del Hospital (en 1985 presenta-mos 6 temas en estas sesiones) y la realización de prácticas en nuestra secciónde alumnos de la Escuela de Nutrición del Gobierno de Navarra.

Investigación

Estamos realizando actualmente dos trabajos subvencionados por el ServicioRegional de Salud, en el que participan dos licenciadas, una en Medicina y otraen Farmacia . Se trata de dos estudios epidemiológicos en la población ingresa-da con trastornos esquizofrénicos, uno sobre la hipertensión arterial y el otrosobre la valoración del estado nutritivo, siendo sus objetivos fundamentales po-ner de manifiesto algunos problemas específicos relacionados con estos temasen los pacientes esquizofrénicos y proponer posibles soluciones.

Es evidente que dada la escasez de personal con que contamos no podemos de-sarrollar algunas actividades como seria nuestro deseo.

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La farmacocinética puede ser de gran utilidd para el tratamiento de enfermospsiquiátricos [13] . En nuestro Hospital nos parece urgente poner en marcha lamonitorización de niveles plasmáticos de fármacos antiepilépticos (que es el se-gundo grupo de fármacos más utilizados), neurolépticos y antidepresivos, quecontribuirá, sin duda, a mejorar los regímenes de dosificación de los pacientes,así como un sistema de farmacovigilancia con el objetivo principal de detectarlos síntomas extrapiramidales (distonías agudas, acatisia, parkinsonismo, dis-cinesia tardía), los efectos anticolinérgicos y otras reacciones adversas que pro-ducen los neurolépticos y otros psicofármacos.

UTILIZACION DE PSICOFARMACOS EN EL HPSFJDURANTE EL AÑO 1985

Los estudios sobre la utilización de medicamentos son imprescindibles para de-tectar, analizar e intentar solucionar determinados problemas que pueden de-rivarse del número cada vez más elevado de medicamentos disponibles, de lagran actividad de muchas sustancias cuya relación beneficio/riesgo debe ser cui-dadosamente valorada y del costo económico que supone [16].

Simó y cols . propusieron una serie de recomendaciones para la realización deestos estudios basadas en la metodología utilizada por el Nordic Council on Me-dicines [15] y por la OMS [16] y que fueron expuestas en una brillante ponen-cia en el pasado Congreso de la AEFH [14].

Los psicofármacos constituyen actualmente una parte importante del trata-miento de muchas enfermedades psiquiátricas y no psiquiátricas y' los estudiossobre utilización de los mismos, tanto a nivel ambulatorio como hospitalaria,contribuirán a mejorar su empleo.

En el HPSFJ hemos realizado un estudio sobre el consumo de medicamentosque actúan sobre el sistema nervioso central, es decir, del grupo N del sistemade clasificación ATC (Anatomical Therapeutic Chemical classification system),siguiendo las recomendaciones de los organismos y autores antes mencionados.

El parámetro utilizado para comparar los consumos de fármacos o grupos defármacos ha sido el número de dosis diarias definidas por 100 camas y día(DDD/ 100 camas-día) o en el caso de asociaciones el número de Unidades deDosificación por 100 camas y día (UD/100 camas-día).

Hemos utilizado las DDD recomendadas por el Nordic Council on Medicinesy, en su defecto, hemos establecido una DDD provisional correspondiente a ladosis habitual para la indicación principal del medicamento.

Las únicas modificaciones a esta norma han sido la inclusión en su grupocorrespondiente de medicamentos que no figuran en la clasificación del Nor-

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dic Statistics on Medicines [15], comercializadas en España y clasificadas porel Catálogo de Especialidades del CGCOF [17] dentro del grupo N.

Asimismo, dada la apreciable utilización de determinados fármacos en nuestrocentro y con el fin de estudiar su consumo, hemos incluido los «disuasivos al-cohólicos» (grupo VO3AA de la clasificación ATC) y los «vasodilatadores pe-riféricos o activadores metabólicos» (grupo CO4).

A partir de los «vales de dispensación de medicamentos» del HPSFJ corres-pondientes al año 1985, hemos introducido los datos de consumo de psicofár-macos en ficheros de un programa AS (Application System) del Servicio de In-formática y Estadística del Gobierno de Navarra . De estos ficheros hemos ob-tenido diversos listados sobre el consumo en número de DDD, DDD/100 ca-mas-día, costos y porcentajes, ordenados por medicamentos, grupos de medi-camentos, por pabellones y por meses.

Expondremos a continuación los resultados obtenidos:

• El costo de los psicofármacos en el HPSFJ representó en el año 1985 un56,6 % de la dispensación total de medicamentos.

• El número total de DDD de medicamentos de acción sobre el SNC fue de432 .208 . Teniendo en cuenta que el número de estancias fue de 275 .267 enel año 1985 (810 camas, 0,93 índice de ocupación, media de 754 estanciaspor día), resulta un valor de 157 DDD/100 camas-día de consumo de medi-camentos del grupo N.

• En la tabla VI se expresa el consumo (en DDD/100 camas-día y %) de losdistintos grupos de fármacos de acción sobre el SNC . Como era de esperar,el grupo más utilizado fue el de los neurolépticos o antipsicóticos (63,6DDD/100 camas-día, 40,5 %), lo que se corresponde con el elevado porcen-taje de pacientes psicóticos ingresados (31 %) . Los antiepilépticos es el segun-do grupo de fármacos más empleados (20,9 DDD/100 camas-día, 13,3 %).Es preciso aclarar que los pacientes epilépticos no están incluidos con estediagnóticos en la tabla I, que expresa los diagnósticos más frecuentes de lospacientes ingresados en el HPSFJ, sino en los grupos de diagnóstico por tras-tornos mentales que pueden tener asociados simultáneamente, según la cla-sificación propuesta por la Sociedad Americana de Psiquiatría, DSM-III [18].Los fármacos ansiolíticos son el tercer grupo de fármacos empleados (16DDD/100 camas-día, 10,2 %) . En cuarta posición están los antiparkinsonia-nos (14,5 DDD/100 camas-día, 9,2 %), aunque la mayor parte de este con-sumo (95 %) corresponde a la prevención o al tratamiento de los síntomasextrapiramidales que pueden producir los fármacos neurolépticos.

El consumo de antidepresivos es bastante bajo (6,0 DDD/100 camas-día,3,8 %), lo que refleja el hecho de que a pesar de la alta prevalencia de la de-presión en la población (3-5 % de la población mundial, 10 % de la pobla-ción adulta), la necesidad de ingreso en pacientes depresivos es muy baja.Además, este consumo corresponde principalmente al tratamiento de fasesdepresivas de pacientes con otros trastornos mentales.

68

En la tabla VII se expresa el consumo de los distintos fármacos neurolépticoso antipsicóticos . Destaca el empleo de tioridacina en tratamientos de pacien-tes crónicos y de el haloperidol, flufenacina y pipotiacina como neurolépti-cos incisivos, los dos últimos en preparados de acción prolongada.

En la tabla VIII se indican los fármacos más utilizados de cada grupo de fár-macos de acción sobre el SNC.

Destaca la amplia utilización del fenobarbital como antiepiléptico y de clora-zepato y diazepan como ansiolíticos.

Ya hemos aclarado que la mayor parte de los antiparkinsonianos (biperideno,trihexifenidilo, etc .) se utilizan como correctores de los síntomas extrapira-midales de los neurolépticos.

No se han encontrado diferencias apreciables entre el consumo en los pabello-nes de hombres (54,6 % de las DDD) y en los de mujeres (45,4 %), ni tam-poco en los doce meses del año.

Evidentemente este estudio sobre el consumo de psicofármacos debe comple-tarse con una revisión de las pautas de tratamiento empleadas con el fin devalorar más detalladamente la corrección o no de su empleo en cada caso.

El empleo racional de los psicofármacos en el tratamiento de los trastornosmentales es - sin duda- una ayuda importante para mejorar la atenciónsanitaria de los pacientes, tanto en el medio ambulatorio como en el hospi-talario . Los farmacéuticos (con adecuada formación en psicofarmacología)debemos contribuir a mejorar su utilización en estos medios.

CONCLUSIONES

Las actividades que desarrolla un Servicio de Farmacia en un Hospital Psi-quiátrico son comunes a las que se llevan a cabo en hospitales generales, sibien presentan algunas particularidades debidas al entorno.

La asistencia farmacéutica a pacientes psiquiátricos requiere una formaciónespecífica en diversos temas relacionados con la fisiopatología y farmaco-terapia de las enfermedades psiquiátricas.

Se considera necesaria la inclusión de actividades desarrolladas por profe-sionales farmacéuticos en los «Planes de Salud Mental» de las distintas Co-munidades Autónomas españolas.

El 71 % de los Hospitales Psiquiátricos de más de 200 camas de España(AEFH, 1982) no disponen de Servicio de Farmacia propio, por lo que esnecesario insistir en la necesidad de mejorar esta situación.

Las actividades a las que dedicamos mayor atención en la Sección de Far-

69

macia y Dietética del Hospital Psiquiátrico «San Francisco Javien> de Pam-plona, son:• distribución de medicamentos en dosis unitarias;• dietética;• selección de psicofármacos;• determinación analítica de drogas de abuso.

Algunos aspectos característicos de nuestro trabajo en el Hospital Psiquiá-trico con respecto al Hospital General, son:• Menor volumen económico de las adquisiciones de medicamentos.• Menor necesidad de espacio de almacén.• Menor trabajo de mantenimiento de un sistema de distribución de me-

dicamentos en dosis unitarias.• Disminución de la complejidad de algunas actividades debido al carácter

monográfico del hospital.• Dedicación preferente en actividades relacionadas con la psicofarmaco-

logía, dietética, distribución de medicamentos en dosis unitarias y análi-sis de drogas.

Se han realizado una media de 254 determinaciones analíticas por mes, dediferentes drogas de abuso (cannabis, opiáceos, anfetaminas, cocaína, alco-hol, etc .) en muestras de orina de toxicómanos, solicitadas por los centrosde desintoxicación y deshabituación de Navarra.

Durante el año 1985 se han utilizado en el Hospital un total de 432 .208 Do-sis Diarias Definidas de medicamentos de acción sobre el sistema nerviosocentral (157 DDD/ 100 camas-día).

El grupo más utilizado fue el de los fármacos neurolépticos (40,5 %) . Des-pués los antiepilépticos (13,3 %), ansiolíticos (10,2 %), antiparkinsonianos(9,2 %), vasodilatadores (8,8 %), hipnóticos (7,4 %), antidepresivos (3,9 %),analgésicos (2,6 %) y otros (4,2 %).

Este estudio sobre utilización de medicamentos debe completarse con la re-visión de los tratamientos empleados en cada uno de los pacientes, lo cualse facilita realizando la distribución de medicamentos en dosis unitarias,comprobando además la eficacia y seguridad (fármacovigilancia) de losmismos.

Los profesionales farmacéuticos debemos contribuir a que la utilización delos psicofármacos sea lo más racional posible, tanto en el medio ambulato-rio como en el hospitalario.

70

FIG. 1 . Evolución del número de pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos (datosdel N.I .M.H . [1]).

600

500

400

300

200

100

01900 1915 1930 1945 1960 1975

AÑO

ESTANCIAS

FIG . 2 . Histórico de estancias anuales (H .P.S .F .J .).

ANUALES

500 .000

400 .000

ESTANCIAS H.P.S.F .J

300.000

200.000-

100.000

1900 1920 1980

2000

HABITANTESENNAVARRA

- 500.000

- 400 .000

300.0001940

1980

AÑO

Tabla I . Diagnósticos más frecuentes de los pacientes ingresadosen el H .P.S .F.J. de Pamplona, durante el año 1985.

Psicosis esquizofrénicas 31 %Psicosis, abuso y dependencia alcohólicas 29 %Transtornos neuróticos 8 %Psicosis afectivas 7 %Abuso y dependencia de drogas 6 %Otros 19%

Tabla II . Naturaleza de los ingresos y reingresos en el H .P.S .F .J . (1985).

Voluntario 85 %Con autorización del juez 11 %Por orden del juez 3 %Urgencias 1 %

Tabla III . Personal del H .P.S.F .J . (al 31 .12 .85) .

TOTAL 4250,52 personas/cama

Psiquiatras 15Farmacéutico 1Psicólogos 2A.T.S . 29Asistentes sociales 5Encargados V .L. 264Otros 15Personal no sanitario 94

73

Tabla IV . Determinaciones analíticas de drogas realizadas a distintos centrosen 4 meses (mayo-agosto, 1986) .

NúmeroCentro

(mayo-agosto, 1986)

%

Lanaingoa

794 78Oasis

121 11,9Hospital de Navarra

57 5,6Servicio de Alcoholismo y Toxicomanías(Hospital de Navarra)

19 1,9Prisión Provincial

15 1,5Servicio de Alcoholismo y Toxicomanías(Hospital Psiquiátrico)

121,2

Tabla V .

Tipo y número de determinaciones de drogas en orinade toxicómanos realizadas durante 4 meses (mayo-agosto, 1986).

NúmeroTipo de droga

(mayo-agosto, 1986) %

Cannabis

435 42,7Opiáceos

374 36,7Anfetaminas

129 12,7Cocaína

41 4,0Alcohol

32 3,1Benzodiazepinas

5 0,5Barbitúricos

2 0,2

74

Tabla VI . Consumo de fármacos de acción sobre el S.N.C . (grupo N)en el H .P.S .G.J . durante 1985.

Grupos de fármacos DDD/100 camas-día %

1 . Neurolépticos 63,6 40,52 . Antiepilépticos 20,9 13,33 . Ansiolíticos 16,0 10,24 . Antiparkinsonianos 14,5 9,25 . Vasodilatadores periféricos 13,8 8,86 . Hipnóticos 11,6 7,47 . Antidepresivos 6,0 3,88 . Analgésicos 4,0 2,69. Otros 6,6 4,2

TOTAL

157

Tabla VII . Consumo de Neurolépticos Hospital Psiquiátrico S .F.J.Pamplona, 1985 .

DDDs/100camas-día

%en su

Total: 63,6 (40,5 % de Psic .) grupo

1 . Tioridazina (MELERIL) 13,0 20,52 . Haloperidol (HALOPERIDOL) 11,7 18,43 . Flufenazina (MODECATE, EUTIMOX) 10,9 17,24. Pipotiazina (LONSEREN, PIPORTIL) 5,7 9,05 . Clotiapina (ETUMINA) 5,1 8,06. Propericiazina (NEMACTIL) 4,4 7,07. Levomepromazina_(SINOGAN) 2,9 4,58• Clozapina (LEPONEX) 2,8 4,49• 'Clorpromazina (LARGACTIL) 1,5 2,3

75

Tabla VIII . Fármacos más utilizados de cada grupo.Hospital Psiquiátrico S .F.J . Pamplona 1985.

Grupo FarmacoDDDs/100

%camas-día

en su grupo

Antiepilépticos : Fenobarbital (LUMINAL) 13,2 63,3Ansiolíticos: Clorazepato (TRANXILIUM) 9,1 57,1

Diazepam (VALIUM, etc .) 5,3 33,2Antiparkinsonianos : Biperideno (AKINETON) 13,0 89,9Nootrópicos : Der. ergot .(HYDERGINA) 7,8 56,5

Benciclan (DILANGIO) 2,8 20,1Hipnóticos : Flurazepam (DORMODOR) 5,0 43,0Antidepresivos: Imipramina (TOFRANIL) 1,3 21,6

Clorimipramina (ANAFRANIL) 1,2 19,8Maprotilina (LUDIOMIL) 1,1 18,9

76

FIG . 3 . Impreso de «Petición de dietas» .

?o:

G OBIERNO

DE NAVARRA PETICION DE DIETAS

Hospital Psiquiátrico"San Francisco Javier"Sección de Farmacia y Dietética

PABELLON

N.° TOTAL DE PACIENTES

_

FECHA : Día

de de 198_

N .° de Pacientes con dieta normal : _

N .° de Pacientes con dieta "De Régimen":

N .° de Pacientes con dieta triturada:

N .° de Pacientes con dietas especiales:

Especificar las dietas especiales:

OBSERVACIONES : COMPLEMENTOS, URGENCIAS, MOTIVOS.

Firma Encargado/a :

77

FIG . 4. Anverso y reverso del impreso de «Petición e informe de análisis de drogas».

!v ° lab

I I ('HA

Nombre

Pero (Kg.)

Altura (cm)

Edad (años)

Diagnóstico

Clínica

Tratamiento Actual

MEDICAMENTO DOSIS HORARIO ADMINISTRACION VIAIECHA

COMIENZO

Extracción de le Muestra Motivo. para la Monitorización

PREVISTA : D IA _HORA _Grado de

Cumplimiento

R E A L

DIA _ HORA_q

POSIBLE INTOXICACIONq

REGULARq SANGRE

q ORINA q

SOSPECHA INTRADOSIFICACION

U CLIMA DOSIS q

CONTROL Y SEGUIMIENTO q

(REGULAR

qDIA_HORA _ q

Identificación Drogas

OPIACEOS

_

CAN ABINOIC'O

ANFETAMINAS

BENZODIAZFPINAS

BARBITURATOS

. .

.

MET . DF. COCAINA

ALCOHOL ETILICO

Fármacos e Monitorizar

CARBAMACt PINA .

DIFENILHIDANTOINA

ETOSUXIMIDA

FENOBARBITAL

V A LPRO ATO SODICO

CENTRO ; SERV, í PAB.

DR IRMA

GOBIERNO DE NAVARRA

HOSPITAL PSIOUTATRICO

"SAN FRANCISCO JAVIER"

SECCION DE FARMACIA Y DIETETICA

LAB . FARMACOCINETICA CLINICA

FECHA

INFORME

Dr.

Centro ( Sera. !PM .

FIRMA

78

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