características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

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1 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA “DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO” CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS PACIENTES ATENDIDOS POR PICADURA DE ALACRÁN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA” TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRÍA MÉDICA PRESENTA: DR. JESÚS HÉCTOR CASANOVA PÉREZ TUTOR DE TESIS: DR. ALBERTO PAEZ SALAZAR CULIACAN, SINALOA; NOVIEMBRE DE 2014

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Page 1: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA

“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”

“CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS PACIENTES

ATENDIDOS POR PICADURA DE ALACRÁN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA”

TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO

DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRÍA MÉDICA

PRESENTA: DR. JESÚS HÉCTOR CASANOVA PÉREZ

TUTOR DE TESIS: DR. ALBERTO PAEZ SALAZAR

CULIACAN, SINALOA; NOVIEMBRE DE 2014

Page 2: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

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AGRADECIMIENTOS A mis padres por su confianza y el apoyo incondicional en mis decisiones

personales.

A mis hermanos por su comprensión para que se realizara este proyecto.

Al Hospital Pediátrico de Sinaloa que me dio disciplina, conocimientos y me

enseño a tratar las enfermedades de los niños.

A todos mis maestros que fueron muy importantes en mi formación como

pediatra.

Al Dr. Alberto Páez Salazar por su interés en mi correcta formación,

orientación y asesoría en esta tesis así como su sincera amistad.

A mis compañeros residentes por su entusiasmo y energía para atender

juntos a nuestro pacientes.

Page 3: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

3

ÍNDICE CAPITULO I: Introducción

a) Marco teórico ............................................................................................... 5 b) Antecedentes Científicos ............................................................................. 6 c) Planteamiento del Problema ........................................................................ 32 d) Justificación ................................................................................................. 33 e) Objetivo General y específico ...................................................................... 35 f) Hipótesis ....................................................................................................... 36

CAPITULO II.- Material y Métodos a) Tipo de estudio ............................................................................................ 37 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ................................. 37 c) Criterios de selección: .................................................................................. 37

x Criterios de inclusión ............................................................................... 37 x Criterios de exclusión .............................................................................. 37 x Criterios de eliminación ........................................................................... 37

d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados .................................... 38 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición.38 f) Recursos: Humanos, materiales ................................................................... 39 g) Consideraciones Éticas ............................................................................... 40 CAPITULO III.- Resultados Describir cada uno de los resultados obtenidos ............................................... 41 CAPITULO IV.- Discusión Comparar sus resultados con los que tiene en el apartado de Marco teórico y antecedentes científicos ................................................................................... 42 CAPITULO V Conclusiones .................................................................................................... 44 CAPITULO VI Limitaciones y Sugerencias.............................................................................. 46 BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………….47 ANEXOS: Graficas y cuadros……………………………………………...……...50

Page 4: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

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RESUMEN Introducción: Las intoxicaciones por picadura de alacrán representan la

principal causa de atención médica por picaduras de animales ponzoñosos en

los servicios de urgencias. El 30.3% del territorio nacional en donde habita el

36.8% del total de la población humana es considerada como zona

alacranígena. Se han reportado tasas de más de 200,000 accidentes por año.

Material y Métodos: Se diseñó un estudio observacional, descriptivo,

retrospectivo y transversal (Serie de casos), donde se realizó la revisión de

expedientes clínicos de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias por

presentar picadura de alacrán en el periodo comprendido del primero de enero

de 2012 al 31 de julio del 2014.

Resultados: Se incluyeron en total 37 expedientes clínicos con diagnóstico de

picadura de alacrán en el área de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa

en el periodo comprendido del primero de enero de 2012 al 31 de julio de 2014,

de los cuales el 57% correspondió al sexo femenino, el grupo de edad más

afectado fue el de 1 a 5 años con 26 casos (70%), el 75% (28) de los casos

provenían de la zona urbana y la estación del año en la que predominaron los

casos fue en verano con 21 (57%).

Page 5: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

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I.- INTRODUCCIÓN

a) MARCO TEÓRICO Los animales considerados dentro del grupo de ponzoñosos por las sustancias

tóxicas que inoculan a las personas incluyen distintas variedades de Phylum

(Filo), Órdenes, Clases y Especies, y revisten interés en salud pública debido a

las posibles y potencialmente graves consecuencias que producen e incluyen

en México a las arañas, los escorpiones y las serpientes (1).

En México, las intoxicaciones por picadura de alacrán representa la principal

causa de atención médica en los servicios de urgencias secundario a picaduras

de animales ponzoñosos.

Las estadísticas existentes no son del todo confiables, pues los accidentes

generalmente no se reportan. Sin embargo, a partir de 1994 el Instituto

Mexicano del Seguro Social inició su registro. En menor medida ocurren

accidentes con arañas (viuda negra, violinista), abejas africanas, hormigas,

azotadores, los cuales en algunos casos ocasionan la muerte (2).

México se encuentra entre dos zonas biogeográficas: la Neoártica y la

Neotropical.El 30.3% del territorio nacional en donde habita el 36.8% del total

de la población humana es considerada como zona alacranígena. Se han

reportado tasas de más de 200,000 accidentes por año debido a la picadura de

alacrán (3). En México existen cuatro familias, con 15 géneros diferentes y 134

especies (4).

Aunque se ha descrito esta información a nivel nacional, es importante recalcar

que esta estadística no es exacta, ya que existe un subregistro de casos,

además, la mayor parte de los reportes están descritos en zonas rurales, a

Page 6: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

6

pesar de la importancia clínica de dichos cuadros de intoxicación, debido su

morbimortalidad y lassecuelas potenciales, y el uso de los recursos por parte de

los servicioshospitalarios.

En nuestro servicio de urgencias pediátricas desconocemos la frecuencia de la

intoxicación por picadura de alacranes, por lo que decidimos realizar este

estudio.

ANTECEDENTES GENERALIDADES DE ALACRANISMO El alacranismo es un problema de salud en países tropicales y subtropicales, y

se define como la agresión accidental a las personas por alacranes de

diferentes géneros, la inoculación del veneno correspondiente y la

sintomatología manifestada, misma que puede clasificarse en leve, moderada y

severa (7, 4).

EPIDEMIOLOGIA Estos artrópodos se encuentran en regiones tropicales y templadas, hasta 50

grados norte y sur del ecuador; viven en sabanas, bosques, desiertos y algunas

especies en regiones montañosas. Tienen hábitos nocturnos y durante el día

permanecen ocultos en lugares obscuros, ya que el calor y la luz del sol son

dañinos para ellos (8).

Se distribuye alrededor de todo el mundo y existen alrededor de 1,500

especies; los más venenosos se encuentran en la India, el Norte de África, Asia

Menor, México, Suroeste de Estados Unidos, Trinidad y Brasil; estas especies

se distribuyen en siete familias: Buthidae, Scorpionidae, Diplocentridae,

Page 7: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

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Chactidae,Vejovidae y Bothriuridae; y cerca de 50 de estas especies son

peligrosas para el ser humano (7).

En nuestro continente se les encuentra distribuidos desde el sur de Canadá

hasta la Tierra del Fuego, existiendo la mayor cantidad de géneros en Centro y

Sudamérica (8).

Las formas altamente tóxicas se reúnen en las familia Buthidae, con los

géneros Centruroides y Tityus; siendo el primero el más importante, porque

comprende las especies más venenosas de México y las más peligrosas del

mundo. Se conocen 20 especies y nueve subespecies mexicanas del género

Centruroides; las más tóxicas se distribuyen a lo largo de una extensa área que

comprende la Sierra Madre Occidental y las costas del Océano Pacífico, desde

Sonora hasta Oaxaca, con dos prolongaciones interiores; una hacia los estados

de Zacatecas, Durango y Guanajuato y la otra en la Cuenca de Balsas, que

comprende parte de los estados de Morelos, Puebla y México (7, 8, 9).

Las picaduras son más frecuentes en la primavera y el verano, ya que están en

celo. La mayor cantidad de ataques se presentan durante la noche, en menores

de 15 años y en el hogar (7, 9).

El número de ataques de alacrán es menor cuando la temperatura ambiente se

encuentra por debajo de 16°C y se incrementa a medida que aumenta la

temperatura hasta alcanzar un máximo sostenido a alrededor de 19°C (7).

Page 8: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

8

En la tabla 1, se presenta la distribución a lo largo de la República Mexicana.

En el 2008 figura entre las veinte principales causas de morbilidad, ocupando el

lugar número 15 con 271, 976 casos y una tasa de 254 (10).

Los grupos de edad más frecuentemente afectados por Centruroides son los

escolares y adultos jóvenes; sin embargo, la mayor tasa de mortalidad se

presenta en los niños pequeños y en ancianos. Los sitios más frecuentemente

atacados son los miembros inferiores (7, 9).

Page 9: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

9

En la tabla 2, se presentan el número de casos de picadura de alacrán en los estados más representativos del año 2005 al 2010 (10).

Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de la picadura de alacrán.

Sep-2012.

Page 10: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

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MORTALIDAD Según estimaciones realizadas por la Organización Mundial de la Salud, en

México ocurren entre 700 y 400 muertes por picadura de alacrán año, el grupo

de edad más afectado ha sido el menor de cinco años, con un promedio de 196

defunciones por año. En general ocho de cada diez defunciones se concentran

en los estados de Jalisco, Guerrero y Michoacán (7).

En los últimos 24 años, la mortalidad por picaduras de alacrán ha mostrado una

pronunciada tendencia descendente (11).

La mortalidad anual y promedio en el país, de 2006 a 2012 (* Informe preliminar

para este año) fue de 209 defunciones con tasa de 12.4 por 100,000 habitantes

(15).

Guerrero es la entidad con mayor número de defunciones de 2006 a 2012

(*Informe preliminar para este año), con 66 defunciones (31.6%); le sigue

Jalisco con 31 defunciones (14.8%) y Nayarit 30 defunciones y (14.4%); con un

promedio anual de 29.85 defunciones. Entidades que superan la tasa de

mortalidad nacional promedio de ese periodo, son: Guerrero (66) y Jalisco (31)

(15).

Page 11: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

11

De los egresos hospitalarios por mortalidad, el grupo de edad con mayor

mortalidad en el periodo de 2006 a 2011 (* Informe preliminar para este año),

fue el de menores de 5 años, con un total de 23 con 48.46% defunciones, es

decir, 3.7 defunciones en promedio anual, que representó el 12.44% del total de

las defunciones ocurridas (15).

Page 12: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

12

En la tabla número 3, se presenta el número de casos y defunciones en algunos Estados de la república en el año 2007 (12).

TAXONOMÍA Al artrópodo que nos ocupa en esta ocasión estudiar es conocido como alacrán

o escorpión (12), llegando a despertar confusión a la población en general y en

algunos profesionales de la salud al nombrarlo con el término escorpión, ya que

también, erróneamente se le da este mismo nombre a otra especie de

“lagartijas” inofensivas que se les atribuye sin fundamento propiedades

venenosas (13).

El significado de la palabra alacrán es del árabe “al-aqrab”, el escorpión; y

escorpión del latín “scorpio” (14). De acuerdo con Francke (14) el nombre

correcto a utilizar es el de escorpiones y en los sistemas de vigilancia

epidemiología del Instituto Mexicano del Seguro Social se clasifican los

accidentes por picadura de este artrópodo como intoxicación por picadura de

Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de la picadura de alacrán. Sep-2012.

Page 13: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

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escorpión estando acorde a la clasificación internacional de enfermedades; En

México existe la predilección de referirse a estos artrópodos como alacranes

por lo cual cualquiera de las dos calificativos serán válidos en el presente

trabajo de investigación.

Los escorpiones se agrupan en el orden Scorpiones, de la clase Arachnida y

Phylum Arthropoda (5), los cuales desde el punto de vista evolutivo se

consideran como fósiles terrestres vivientes que hicieron su aparición en el

período silúrico (3,5,6).

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS

El cuerpo de un escorpión se divide en dos regiones principales (figura 1 y 2), el

prosoma cubierto dorsalmente por el carapacho y que lleva los ojos medios y

los laterales, y el opistosoma que se subdivide en el mesosoma en posición

anterior por detrás del prosoma, y el metasoma posterior, delgado a manera de

cola y que lleva en su extremo terminal el telson con una vesícula que alberga

el par de glándulas de veneno y un aguijón mediante el cual lo inocula (4). El

prosoma está constituido por la cabeza y el tórax que forman una sola unidad,

cubierto en su región dorsal por un caparazón quitinoso, con granulaciones,

quillas y depresiones (3).

En la región central del carapacho, sobre un pequeño tubérculo, se encuentra

un par de ojos u ocelos, que están adaptados para la visión nocturna; además a

cada lado hay un grupo de ojos cuyo número varía de 2, 3 a 5, según la

especie, que sirven para distinguir la dirección de la luz.

Page 14: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

14

De su porción cefálica emergen dos pinzas que tienen aspecto de patas,

llamados pedipalpos, que funcionan como órganos táctiles y prehensores.

Constan de seis segmentos, los tres últimos forman la mano y una poderosa

pinza con sus dedos fijos y móvil (3,6). En los pedipalpos se encuentran unos

órganos sensoriales llamados tricobotrias, que consisten en un pelo erecto que

se inserta sobre una fina membrana rodeada de un pequeño reborde, lo cual

hace que se distinga de los demás pelos que se encuentran en los pedipalpos.

Las tricobotrias están abundantemente inervadas, lo que las hace sensibles

hasta para la más débil corriente de aire.

Existen desde el nacimiento del animal y su número y posición permanecen

inalterable durante el desarrollo, lo que permite que sean útiles en la

identificación de la especie (3).

Quelíceros: son dos pequeñas y robustas pinzas colocadas en la parte anterior

del prosoma, encima de la boca y debajo del carapacho. Consta de tres

segmentos, dos de ellos, el dedo fijo y el dedo móvil, forman una pinza con

bordes dentados y cortantes que permiten triturar el alimento a manera de

dientes (3,4).

Page 15: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

15

Patas: son cuatro pares, cada una con ocho segmentos o artejos en cuyas

articulaciones se encuentran las espinas tarsales, que son muy útiles en la

clasificación.

El mesosoma está dividido en siete segmentos, en su cara inferior el primer

segmento contiene el opérculo genital, que en la hembra está formado por dos

valvas y en el macho por dos papilas. En el segundo segmento se encuentra un

par de órganos que son característicos de los alacranes; los peines (llamados

así porque su aspecto recuerda la forma de un peine), en número de dos, que

les ayudan a detectar las vibraciones y al parecer el calor que emiten sus

víctimas; además juegan un papel importante en el acercamiento sexual previo

a la cópula (3,6,7).

El metasoma lo forman cinco segmentosy la vesícula venenosa llamada telson.

Están unidos por articulaciones que permiten movimientos muy amplios en

sentido vertical y muy limitados horizontalmente.

El color del alacrán puede variar entre los individuos adultos de una misma

especie así como también entre los diferentes estados juveniles, lo que limita la

utilidad de este atributo en taxonomía, a pesar de que su uso ha sido tradicional

y en algunos casos único recurso para distinguir especies.

REPRODUCCIÓN Y DESARROLLO

La reproducción de los alacranes es sexualmente y el apareamiento es un

proceso muy complejo que explicado en forma sencilla, se inicia con un cortejo,

a ello le sigue la “danza nupcial” durante la cual el macho sujeta a la hembra de

los pedipalpos con los suyos, esta danza puede durar desde cinco minutos

hasta dos días (4,7). Mediante las dos papilas que le sirven de pene, el macho

proyecta los espermatóforos en la vagina de la hembra. Los huevos fertilizados

pasan rápidamente al oviducto y allí se desarrollan (3).

Page 16: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

16

El periodo de gestación es muy variable, pudiendo durar entre dos meses hasta

un año y medio; pueden nacer durante todo el año o estacionalmente. Cada

hembra puede gestar desde una sola hasta 105 crías en cada gestación

dependiendo de la especie, los cuales al nacer se refugian en el dorso de la

madre (figura 3), donde permanecerán hasta la primera muda, dispersándose

dentro de los siguientes tres a 14 días según la especie (3,4,7).

Durante este primer estadio de desarrollo no se alimentan, a diferencia de la

creencia popular de que consumen a su madre.

Los escorpiones son de hábitos nocturnos, viven en el campo, entre los

escombros, ranura de árboles, piedras, y también invaden las habitaciones del

hombre, donde se esconden en cualquier mueble, en los pliegues de las

cortinas, en la ropa (4,6,7).

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

Se han descrito hasta el momento actual alrededor de 1500 especies de

escorpiones, distribuidas en todo el mundo (7), predominando en regiones

tropicales y subtropicales (8,9).

México, por pertenecer a dos zonas biogeográficas, la neoártica y la

neotropical, ocupa un lugar preponderante en cuanto a fauna escorpiológica. De

un millón 958 mil 201 kilómetros cuadrados de extensión territorial, 593 468, el

30.3%, son considerados como la zona escorpiogena, en ella habitan

aproximadamente el 36.8% del total de la población (10).

Los estudios taxonómicos y biogeográficos más completos sobre escorpiones

mexicanos fueron realizados en la década de los años treinta, principalmente

por el grupo de Hoffman. Destaca también en eses periodo la aportación de

Ruiz Castañeda, Díaz Najera, Mazzoti, Bravo -Becherelle. (11,12) .

Page 17: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

17

En México se han descrito 221 especies de escorpiones, 30 pertenecen al

género Centruroides y de ellas, 7 especies y una subespecie son las

consideradas como tóxicas para el ser humano (7,10,13).

En México los escorpiones venenosos y peligrosos para el ser humano

pertenecen a la familia Buthidae, siendo el género Centruroides el único

escorpión venenoso mencionando las especies pertenecientes a este género y

su distribución en la república mexicana en el cuadro I (1,6,10,11,12).

EPIDEMIOLOGÍA

La intoxicación por picadura de escorpión es un problema de salud pública en

varios países del mundo. En México, la picadura por escorpión es un problema

de salud pública, ya que registra los más altos índices de morbilidad y letalidad

causados por alacranismo en el mundo (10).

Page 18: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

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El territorio nacional se puede dividir según la tasa de incidencia que tuvo cada

región en 2010 en cuatro áreas que a continuación se enuncian en orden

decreciente: a).- áreas epidémicas (Jalisco, Colima, Morelos, Nayarit,

Michoacán, Guerrero, Querétaro), b).- áreas de riesgo alto (Puebla, Guanajuato,

Sinaloa, Durango, Sonora, Zacatecas, Aguascalientes) c). - áreas de riesgo

medio (Chihuahua, Oaxaca, Baja California Sur, Estado de México, Quintana

Roo, Baja California, Tamaulipas y San Luis Potosí) y d).- áreas de riesgo bajo

(El resto del país) (2,14).

Los casos de picadura por escorpión se asocian con mayor frecuencia a

diversos factores como son: clima, bajo nivel cultural, ocupación, pobreza y

ciertas características de la vivienda (palapa, carrizo, lámina de cartón, piso de

tierra, techo de teja, paredes de piedra y adobe). Estas son características que

predominan en el área rural sin por ello dejar de verse en algunas zonas

urbanas (15).

Page 19: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

19

Page 20: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

20

CARACTERÍSTICAS DEL VENENO DE LOS ESCORPIONES

El veneno es un líquido viscoso de aspecto opalescente y turbio, lo cual se

debe a granulaciones, contiene 15 a 25% de sólidos. La sustancia activa es

soluble en agua, solución salina y glicerina; insoluble en alcohol etílico y

metílico, éter, cloroformo, acetona, con un pH de 6, el veneno es insípido e

irritante para las mucosas, por vía digestiva carece de acción tóxica (3).

El veneno es rápidamente absorbido y distribuido a través de la circulación

sanguínea a los tejidos en aproximadamente 5 - 6 minutos, observándose el

pico máximo de concentración alrededor de 37 minutos posteriores a la

picadura (13,14).

El veneno de los escorpiones Centruroides está formado por proteínas de bajo

peso molecular (700DA), polipéptidos (13), a las que se les conoce como

escorpaminas.

Las escorpaminas llegan rápidamente a la circulación general y si son

provenientes de especies muy venenosas, en minutos puede matar mamíferos

pequeños. Estas proteínas, unas actúan a nivel de los canales iónicos

retardando la liberación de Na+ y prolongando así el potencial de acción, con

aumento del tiempo para integrar la corriente generada por las membranas

excitables de las células efectoras y otras incrementan la liberación de

acetilcolina y catecolaminas a nivel sináptico, tanto en las terminaciones

músculo - esqueléticas, como en las neuronas autonómicas ganglionares

(6,7,19).

Entre las escorpaminas se encuentran tres grandes familias (12) los de cadena

corta, consta de 31 a 39 aminoácidos y son específicos para el bloqueo de

canales de potasio en diferentes células de membranas excitables.

Page 21: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

21

La segunda familia es la más importante desde el punto de vista médico y está

compuesta por una gran variedad de polipéptidos de cadena mediana,

compuesta por 61 a 70 aminoácidos, cuya función es interferir con el flujo del

ion sodio a través de las membranas( 9,12). Estas se dividen en toxinas tipo

alfa que interfieren con el cierre del canal sodio, mientras que las de tipo beta

impiden el fraccionamiento normal del mecanismo de apertura de canales de

sodio. Estos péptidos son los más abundantes y están presentes en el veneno

de todas las especies de escorpiones.

La tercera familia está compuesta por polipéptidos de cadena larga que actúan

sobre la permeabilidad a calcio de membranas excitables y del comportamiento

intracelular. Su estructura esta menos estudiada pero se sabe que contiene

más de 130 aminoácidos.

Finalmente el veneno de los escorpiones también contienen péptidos muy

pequeños, sales minerales, aminas y aminoácidos libres, lípidos nucleótidos y

algunas proteínas desconocidas, pero su efecto tóxico no está bien

documentado.

CUADRO CLÍNICO

La presentación clínica por intoxicación por picadura de escorpión es

esencialmente similar en diferentes regiones del mundo y consistentes en

diaforesis, inquietud, vómitos, taquicardia, hipertensión, dolor en el lugar de la

picadura, parestesias, prurito nasal y faríngeo, sensación de cuerpo extraño en

garganta, nistagmus, priapismo, entre otros síntomas (8,12,20-23). Todos los

sistemas del cuerpo son afectados pero los problemas cardiovasculares y el

edema agudo pulmonar son los casos más comunes de muerte en niños.

En el cuadro III exponemos la clasificación de la severidad de la intoxicación de

la picadura de escorpión, basada en los síntomas desarrollados por la víctima

(7,22).

Page 22: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

22

El cuadro clínico que se desarrolle en cada individuo depende de factores

inherentes al escorpión, como a) tipo de especie, ya que la toxicidad varía de

una especie a otra; b) volumen de la glándula; c) cantidad de veneno inoculado;

y los factores por parte del paciente son a) estado de salud; b) edad; c)

sensibilidad al veneno; d) peso.

El veneno de algunos alacranes puede producir trastornos cardiovasculares

(15).

El primero en hacer una descripción de daño a miocardio y de las

manifestaciones cardiovasculares ocasionadas por la intoxicación por picadura

de escorpión fue fueron y et al,(29) en un grupo de 82 pacientes hospitalizados

entre l960 a 1968 por picadura de escorpión, 11 presentaron datos de falla

Page 23: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

23

cardiaca o edema agudo pulmonar y un síndrome de shock similar en 14, todos

ellos con evidencia de daño a miocardio determinado a través de

electrocardiograma y datos de laboratorio.

El Dr. González Romero estudio en el Hospital General de Durango 722

pacientes picados por escorpión de enero a diciembre de 1988. En este grupo

estudiado la edad media fue de 25.5 años, con límites de 8 meses a 88 años;

predominando los menores de 30 años (67.7%). De los 722 pacientes el 40.7%

se encontraron alteraciones desde el primer electrocardiograma. Del grupo

menor de 30 años el 38% presentaron alteraciones EKG.

Para Gûeron (15) existen 5 diferentes síndromes cardiovasculares que pueden

dominar el cuadro clínico o combinarse en la intoxicación por picadura de

escorpión:

1. - Hipertensión

2. - Edema pulmonar más hipertensión.

3. - Shock o hipotensión

4. - Edema pulmonar con hipotensión.

5. - Disturbios del ritmo cardiaco:

a). - Bradicardia o taquicardia sinosal.

b). - Despolarización prematura ventricular.

c).- Taquicardia supraventricular.

d). -Taquicardia ventricular.

Clínicamente y experimentalmente Gûeron, Abroug, Silveira han demostrado

que la patogénesis de la falla cardiaca es multifactorial y los probables

mecanismos que intervienen en el daño a miocardio son:

Page 24: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

24

1. - EFECTO DE LAS CATECOLAMINAS

a). - El veneno produce una peligrosa liberación de catecolaminas “Tormenta de

catecolaminas” en la circulación sanguínea. Los efectos de las catecolaminas

en el miocardio a nivel celular producen acumulación de calcio y un incremento

en los requerimientos de oxigeno con cambios en la contractibilidad del

miocardio.

2. -CONTRIBUCION DE LA RENINA-ANGIOTESINA PARA EL INCREMENTO

DE LA PRESION SANGUINEA.

El incremento en la presión sanguínea puede ocurrir en el primer minuto

después de la inoculación del veneno de escorpión.

3. PERFUSIÓN MIOCÁRDICA:

Existe evidencia que hay daño en la circulación coronaria. La causa de las

anormalidades en la circulación coronaria no está bien clara. Sin embargo

algunos factores puede ser:

a). - Disminución del efectivo rendimiento cardiaco.

b).- Incremento en la presión diastólica ventricular izquierda debido a la

disfunción diastólica como resultado de cambios en la relajación isovolumetrica.

c). - Los efectos del incremento en la circulación de renina-angiotensina en la

circulación coronaria y miocardio.

d).- efectos simpáticos, severa taquicardia, con anormalidades en el ritmo,

reducela circulación sanguínea.

e). hipertensión pulmonar.

Page 25: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

25

4. -EFECTOS TOXICOS DIRECTOS DEL VENENO DEL ESCORPION A

MIOCARDIO (16).

Los síndromes cardiovasculares pueden dominar el inicio de la presentación

clínica, pudiendo iniciar a los pocos minutos posteriores a la picadura.

Frecuentemente van acompañados por otras manifestaciones sistemas como

diaforesis, vómito, sialorrea,

calambres abdominales, síntomas neurológicos (16)

ELECTROCARDIOGRAMA

Los cambios electrocardiográficos pueden ser observados al poco tiempo o

enhoras después de la picadura por escorpión (15).

Las alteraciones electrocardiográficas se pueden clasificar en:

1. - Trastornos de la conducción auriculoventricular (AV): Bloqueos AV

2. - Trastornos del ritmo cardiaco:

Taquicardia sinosal, bradicardia sinusal, extrasistole ventriculares, extrasistoles

supraventriculares, taquicardia ventricular.

3. -Trastornos de la repolarización ventricular:

aumento del voltaje, acuminación, aplanamiento, inversión de ondas T, desnivel

del segmento ST.

4. - Alargamiento del QTc.

5. - Trastornos de la conducción intraventricular:

Bloqueo de rama derecha de haz de his (BRDHH), bloqueo de rama izquierda

dehaz de his (BRIHH).

Page 26: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

26

Se sugiere que la toxicidad por el veneno del escorpión depende de la dosis del

veneno y tipo de escorpión, edad, estatura, temporada, estado nutricio.

Las alteraciones en el estado nutricio como la desnutrición pueden per ser dar

alteraciones electrocardiográficas secundario a cambios en los electrolitos

séricos, como resultado a un menor contenido de sólidos en todos los

compartimentos; que se expresan como hiponatremia, hipokalemia,

hipocalcemia,hipocloremia, hipomagnesemia, hipoproteinemia,

hipoalbuminemia.

Cuando ocurra una picadura por alacrán se debe de inmovilizar y tranquilizar al

paciente, no dar bebidas fermentadas, alcohol ni estimulantes, trasladar al

paciente lo más pronto posible. Es importante tratar de identificar el alacrán que

en un bajo porcentaje se realiza pero para fines prácticos los alacranes de cola

grande y pedipalpos pequeños son más venenosos que los de cola chica y

pedipalpos grandes, también considerar la salud física de la víctima y su masa

corporal. En la áreas de alto riesgo la víctima debe de ser hospitalizada por un

lapso de 12 a 24 hrs. 7.

Medidas de emergencia

a) Inmovilizar y tranquilizar al paciente.

b) No dar bebidas fermentadas, alcohol ni estimulantes.

c) Trasladar al paciente al centro de atención más cercano, lo más rápido

posible.

Tratamiento hospitalario

a) Evaluar el estado general del paciente, tomar oximetría y si la saturación es

menor al 92%, administrar oxígeno.

Page 27: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

27

b) Practicar un electrocardiograma, poniendo atención en el segmento QT.

c) Medir electrólitos, practicar examen general de orina, biometría hemática y

química sanguínea.

d) Vigilar estrechamente al paciente y mantenerlo hospitalizado durante 2 a 9

horas aproximadamente.

e) No usar gluconato de calcio, ya que éste agrava el cuadro.

f) La hidrocortisona y los antihistamínicos se utilizan solamente como

preventivos de un choque alérgico por la administración del antisuero.

g) Se puede utilizar algún antipirético, en caso necesario.

Los lactantes y preescolares deben ser observados estrechamente, ya que por

su bajo peso corporal pueden presentar cuadros clínicos severos y aun la

muerte, por lo que se les debe aplicar el antídoto lo antes posible y las medidas

hospitalarias adecuadas.

Antivenenos

Desde los inicios de la terapia con sueros antiveneno, en el siglo XIX hasta la

década de los años 30, los antivenenos eran sueros crudos que contenían una

gran cantidad de sustancias antigénicas, responsables de gran cantidad de

reacciones adversas que en ocasiones llegaban a causar la muerte del paciente

por choque alérgico. Estos sueros eran llamados de primera generación.

Posteriormente se lograron purificar las inmunoglobulinas, dando origen a los

sueros de segunda generación, que originaban menos reacciones adversas,

conservándose altas concentraciones de IgG.(13-15)

Actualmente existen los antivenenos de tercera generación o faboterápicos, que

utilizan solamente las fracciones (Fab) que reconocen los determinantes

antigénicos, por lo que poseen una alta especificidad neutralizante y no

provocan las reacciones adversas de los sueros de primera generación.(16-18)

Page 28: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

28

Las dosis de estos antivenenos no han sido plenamente estandarizadas, pero la

dosis inicial es de 150 U (1 frasco), administrada por vía intravenosa,

repitiéndose o incrementándose a 2 frascos en caso necesario y utilizándose

también como terapia de sostén. Por lo general es suficiente la administración

de dos dosis.19 En el cuadro 8 se muestran las dosis recomendadas de

acuerdo al grado de intoxicación y a la edad del paciente.

De acuerdo con la NOM-033-SSA2-2002, para la vigilancia, prevención y

control de la intoxicación por picadura de alacrán, el manejo y tratamiento de la

IPPA deben ser específicos con faboterápico antialacrán, aplicándolo a todos

los grupos de edad y pacientes embarazadas, en los primeros 30 minutos

posteriores a la picadura, evitando la evolución del cuadro clínico y la

presentación de manifestaciones graves.

El antiveneno se prepara usando veneno de tres especies peligrosas de

alacranes el cual se inyecta a caballos con dosis decrecientes, hasta que el

caballo genera anticuerpos neutralizantes en contra de las toxinas del veneno.

El suero de los caballos es preparado para transformarlo en un producto seguro

para aplicación en humanos. Dicho suero hoy en día es procesado por

purificación de los anticuerpos, eliminándose las demás enzimas extrañas del

suero, el antiveneno actual es producto de tercera generación, esto quiere decir

que además de purificar la fracción que contiene los anticuerpos

(inmunoglobulinas), éstos son tratados con enzimas especiales que permiten

envasar para su uso humano solamente el segmento que resulta eficaz.

El faboterápico antialacrán está constituido por fragmentos Fab de

inmunoglobulina G (IgG) hiperinmune antialacrán de caballo. Los caballos son

hiperinmunizados con veneno de alacrán Centruroides sp.

Page 29: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

29

Para que el veneno pueda ejercer su efecto tóxico necesita llegar al órgano

blanco de su acción nociva. Una vez en el órgano, debe acoplarse al receptor o

sustrato específico donde ejerce su efecto tóxico. El Faboterápico® impide que

el sitio activo del veneno interactúe con su receptor, y por lo tanto evita que se

desencadenen los mecanismos fisiopatológicos de la intoxicación. Si el veneno

ya se unió a su receptor, se requieren fragmentos Fab2 que tengan mayor

afinidad por el veneno que la afinidad del veneno por su receptor para revertir la

intoxicación.

Con la faboterapia, las reacciones adversas son esporádicas, pero en caso de

que ocurran deberá administrarse adrenalina al 1 x 1,000, antihistamínicos y

corticosteroides. La faboterapia es un logro de la tecnología mexicana que se

ha comenzado a difundir en el extranjero.(18,21)

En realidad, la mayoría de las personas adultas picadas por alacranes no

presentan cuadros severos y no es frecuente la muerte, por lo que los

tratamientos empíricos y las consejas populares aparentemente dan resultado;

sin embargo, éstas no deben ser utilizadas.

Es recomendable: En el caso de niños pequeños que habiten en zonas

endémicas de este tipo de accidentes, es válido instituir tratamiento antiveneno,

Page 30: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

30

aun cuando no esté identificado plenamente el origen del cuadro ni el sitio de la

picadura.

En caso de embarazo, independientemente de la edad gestacional, se debe

aplicar el antídoto antialacrán para evitar abortos o partos prematuros, además

de estar protegiendo la vida de la madre.

No existe un límite a la dosis del antídoto y se deben aplicar las dosis

necesarias.Durante la intoxicación por el veneno del alacrán, el calcio sérico se

encuentra elevado, por lo que el gluconato de calcio carece de utilidad.

Asimismo, el uso de la atropina es riesgoso, por potencializar el efecto de las

toxinas y producir íleo paralítico severo.

El esquema propuesto de la faboterapia está basado en la experiencia clínica y

de laboratorio experimental obtenida en más de 180,000 casos que no

mostraron reacciones, como la enfermedad del suero o choques anafilácticos.

Profilaxis Es muy importante que en los lugares donde son muy abundantes los alacranes

se tomen medidas profilácticas tales como rociar insecticidas residuales

periódicamente, no acumular objetos en las habitaciones, revisar las paredes y

los techos y colocar mosquiteros o manta de cielo sobre las camas para evitar

que éstos caigan sobre las personas cuando estén dormidas, sacudir la ropa y

los zapatos antes de usarlos y poner alrededor y fuera de la casa una hilada o

zoclo de azulejos, con objeto de que los alacranes no puedan pasar por encima

de ellos y así evitar de esta manera que entren en las habitaciones.

Recientemente ha sido obtenida una fracción proteica del veneno del

Centruroides limpidus limpidus, capaz de inducir inmunidad contra su veneno, lo

Page 31: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

31

que a su vez permitirá obtener una vacuna contra los envenenamientos por

picadura de este alacrán.

b) ANTECEDENTES CIENTÍFICOS

Realizamos una revisión de diferentes publicaciones referentes al tema del

alacranismo alrededor del mundo encontrando países en donde la intoxicación

por picadura de alacrán representa un problema de salud pública importante.

En un estudio retrospectivo en el noreste de Brasil se analizaron las

características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura

de alacrán en donde destaca que los pacientes atendidos se encuentran en

localidades urbanas, sufriendo picaduras predominantemente en pies y las

manos. En más del 50 % de los casos no se administró suero antialacrán ya

que el grado de intoxicación fue leve en 75% de los casos así como presentarse

al área de urgencia después de 1 a 3 horas posteriores a sufrir la picadura del

alacrán. Dentro de las manifestaciones clínicas de los pacientes atendidos en

Brasil destaca el dolor en el sitio de la picadura, edema y parestesias. La

mayoría de los casos fueron clasificados como intoxicaciones moderadas a

pesar que se reportan siete defunciones (20).

En países de Europa y Asia existe una gran cantidad de intoxicaciones por

picadura de alacrán tal es el caso de Turquía en donde de demuestra dicha

tendencia en la publicación de una revisión de 99 casos por parte de la revista

de pediatría de Turquía en donde destaca que el mes de julio fue el mes en

donde se presentó el mayor número de casos en el año con un 36 % del total

coincidiendo con cifras de temperatura más elevadas en el año. La mayoría de

los casos se presentaron en el grupo de edad comprendido entre los 6-10 años.

El 92% de las picaduras fueron en las extremidades inferiores, con aparición de

signos locales y sistémicos sin reportarse ninguna defunción. La sintomatología

Page 32: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

32

que predomino en los pacientes fueron manifestaciones locales tal como dolor,

inflamación e hiperemia. No se reportaron manifestaciones cardiovasculares,

neurológicas ni del aparato respiratorio. No se describen caso de defunción en

este grupo de pacientes(21).

Es importante considerar las características clínicas de los pacientes que

requirieron hospitalización por picadura de alacrán así como describir que

características se relacionaron con caso de mayor gravedad entre los pacientes

atendidos. En un estudio publicado en la revista de medicina tropical de Brasil

se informa de niños y adolescentes atendidos en el hospital universitario de

Clemente en el periodo de enero de 1996 a diciembre de 2005 en donde se

atendieron a 325 pacientes de los cuales 14 % se clasificaron como

intoxicaciones leves, el 55 % intoxicaciones moderadas y el 29 % fueron

intoxicaciones graves. Las variables asociadas a intoxicaciones severas fueron

ausencia de dolor en el sitio de la picadura, somnolencia al momento del

ingreso hospitalario y un intervalo de tiempo mayor a tres horas desde la

picadura del alacrán hasta la atención médica(22).

c) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes

atendidos en el área urgencias del hospital pediátrico de Sinaloa por

intoxicación por picadura de alacrán?

Es pertinente conocer las características clínicas y epidemiológicas de los

pacientes atendidos por intoxicación de picadura de alacrán para conocer la

forma de presentación, particularidades de cada grupo etario, estado de

Page 33: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

33

nutrición, y con ello estandarizar un tratamiento específico para cada paciente

en particular considerando cada una de las condiciones clínicas y

epidemiológicas de nuestro pacientes.

d) JUSTIFICACIÓN A nivel mundial, la intoxicación por animales ponzoñosos es un

importanteproblema de salud pública. En nuestro país existe un subregistro de

los casos deintoxicación por mordeduras de animales ponzoñosos (alacranes,

víboras yserpientes), a pesar de la importancia clínica de dichos cuadros de

intoxicación,debido su morbimortalidad y las secuelas potenciales.

En nuestro hospital, desconocemos la frecuencia de los casos de intoxicaciones

por picadura de alacrán atendidas en el servicio de urgencias pediátricas, los

grupos de edad o género en losque se dan el mayor número de casos, así

como la gravedad y mortalidadasociada a los mismos. Este vacío de

conocimiento impide la planeación yelaboración de estrategias terapéuticas

encaminadas a la atención de lospacientes que padecen de intoxicación por

mordeduras de estos animales.

Además sentará las bases para el diseño de medidas preventivas dirigidas a

losgrupos de edad y género más afectados.

Al no contar con registros que indiquen la magnitud de este problema, no

sepuede establecer la necesidad de capacitación para el personal de la salud,

ypara todos aquellos involucrados en la escalada terapéutica y de rehabilitación

deestos pacientes. Del mismo modo, se podrá evaluar la cantidad de

insumosnecesarios para su correcta atención.

Page 34: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

34

Nuestro estudio servirá como base para elaborar otros, que permitan

diseñarestrategias efectivas en la atención en pacientes con intoxicación por

picadura de alacrán.

Page 35: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

35

e) OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICO:

General:

Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes

atendidos por intoxicación por picadura de alacrán en el servicio de urgencias

del Hospital Pediátrico de Sinaloa durante el período comprendido del primero

de enero de 2012 al 31 de julio de 2014.

Específicos: x Establecer la frecuencia de casos de intoxicación por picadura de alacrán

en el servicio de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa durante el

período comprendido del primero de enero de 2012 al 31 de julio de

2014, de acuerdo grupos de edadygénero.

x Determinar la frecuencia de los signos y síntomas de la intoxicación por

picadura de alacrán en el servicio de urgencias del Hospital Pediátrico de

Sinaloa durante el período comprendido del primero de enero de 2012 al

31 de julio de 2014

x Describir la severidad de la intoxicación por picadura de alacrán en el

servicio de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa durante el

período comprendido del primero de enero de 2012 al 31 de julio de

2014, de acuerdo grupos de edad y género.

x Describir la terapia empleada en el manejo de la intoxicación por

picadura de alacrán en el servicio de urgencias del Hospital Pediátrico de

Sinaloa durante el período comprendido del primero de enero de 2012 al

31 de julio de 2014.

Page 36: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

36

x Describir la morbimortalidad de la intoxicación por picadura de alacrán en

el servicio de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa durante el

período comprendido del primero de enero de 2012 al 31 de julio de 2014

f) HIPOTESIS

Debido al diseño del estudio esta investigación no requiere hipótesis.

Page 37: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

37

II.- MATERIAL Y MÉTODOS a) TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo

(Serie de casos).

b) POBLACIÓN OBJETIVO CON SU UBICACIÓN TEMPORAL Expedientes médicos correspondientes a los pacientes atendidos en el servicio

de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa (HPS) con registro de

intoxicación por picadura de alacrán, en el período comprendido del primero de

enero de 2012 al 31 de julio de 2014.

c) CRITERIOS DE SELECCIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN x Expedientes clínicos de los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias

con diagnóstico de intoxicación por picadura de alacránNiños menores de 18

años de edad atendidos por intoxicación por picadura de alacrán en el área

de urgencias pediátricas del hospital pediátrico de Sinaloa.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN x Expedientes clínicos incompletos

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d) METODOLOGÍA: TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

1. Se revisaron expedientes con el diagnóstico de intoxicación por picadura de

alacrán atendidos en el área de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa en

el periodo comprendido del primero de enero de 2012 al 31 de julio de 2014.

2. Se recolecto la información general de cada paciente que comprende edad,

sexo, fecha de la atención, estado nutricional, procedencia del paciente del área

urbana o rural, sitio de la picadura, grado de intoxicación y demás variables

analizadas.

3. Se concentró la información y se elaboraron tablas y gráficos representativos de

cada variable estudiada.

e) VARIABLES DE ESTUDIO

Variable Definición operacional

Tipo de variable

Escala de Medición

Lugar del accidente

Lugar donde ocurrió el accidente

Nominal Dicotómica, Rural o Urbana

Estación

A la temporada estacional

Nominal Politómica, Primavera, Verano, Otoño, Invierno

Tiempo en recibir atención médica

Al periodo de tiempo en el cual el paciente acudió a ser valorado por un médico

Nominal Cuantitativa, Menor a 1 hora, De 1 a 3 horas

Actividad al momento de la picadura

Acción física al momento de presentar

Nominal Politómica Dormido Al vestirse Al jugar Trabajo

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Sitio de la picadura

Lugar anatómico donde se demostró la picadura del alacrán

Nominal � Cabeza � Cuello � Tórax � Abdomen � Brazo � Antebrazo

Patología previa

Estado de salud mórbido previo a la picadura de alacrán

Nominal Cualitativa

Manifestaciones clínicas

Signos y síntomas secundarios a la picadura de alacrán

Nominal Cualitativa, dicotómica

f) RECURSOS HUMANOS

x Médico residente de tercer año de pediatría Jesús Héctor Casanova Pérez.

x Dr. Alberto Páez Salazar, jefe de la Unidad de Medicina Crítica y del Área de Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa. Tutor de tesis.

x Lic. Transito Enrique García Aguirre, Jefe del Departamento de Archivo Clínico del Hospital Pediátrico de Sinaloa RECURSOS MATERIALES

1. Expedientes clínicos de 37 pacientes con el diagnóstico de intoxicación por

picadura de alacrán

2. Hoja de recolección de datos

3. Expediente electrónico del Hospital Pediátrico de Sinaloa

4. Computadora personal

5. Calculadora

Page 40: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

40

g) CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente estudio está considerado sin riesgos para los participantes y está

acorde a los lineamientos en investigación de Helsinki y publicados en el Diario

Oficial de laFederación.

Se encuentra registrado en el comité de ética e investigación médica del

Hospital Pediátrico de Sinaloa, registro 2012. HPS. DI. 095.

Page 41: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

41

III.- RESULTADOS Se incluyeron en total 37 expedientes clínicos con diagnóstico de picadura de

alacrán en el área de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo

comprendido del primero de enero de 2012 al 31 de julio de 2014, de los cuales

el 57% correspondió al sexo femenino, el grupo de edad más afectado fue el de

1 a 5 años con 26 casos (70%), el 75% (28) de los casos provenían de la zona

urbana y la estación del año en la que predominaron los casos fue en verano

con 21 (57%). Ver tabla 1.

El 86% de los casos requirieron hospitalización, de los pacientes

atendidos solamente el 65% de los casos se observó el alacrán y en el resto de

los casos se diagnosticó en base a los síntomas que se presentaron al

momento de recibir atención médica, el 73% de los casos acudieron a recibir

atención médica en un lapso de una a tres horas. (Ver tabla 2)

La zona del cuerpo más afectada fueron las extremidades inferiores con

12 casos (32.5%), Gráfica 1. De los pacientes hospitalizados según la

gravedad del cuadro se encontraron 21 casos (56%) severos,(Grafica 2) de las

manifestaciones clínicas el síntoma local que más frecuente se presentó fue el

dolor en 35 casos, (Gráfica 3) de los síntomas sistémicos la psialorrea,

taquicardia y nistagmus fueron los que se presentaron con mayor frecuencia

(Gráfica 4)

Page 42: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

42

IV- DISCUSIÓN

Las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes atendidos por

picadura de alacrán en nuestro estudio el cual comprende edades pediátricas

tiene algunas variaciones en cuanto a los resultados publicados por Sina

Rafizadeh, Javad Rafinejad, Yavar Rassi (22) en Iran en un reporte de casos en

donde describen al 57 % de los casos afectados eran provenientes de áreas

rurales similar a los descrito en nuestro estudio en donde encontramos una

frecuencia de aparición del 75 % en el área rural contra un 25 % del área

urbana.

En cuanto a la época del año en donde se presentan mas caso de pacientes

victimas de alacranismo Mehmet Uluğ1, Yöntem Yaman (23), et al reportan en

Turquia en una serie de 99 casos en niños que la época del año con mayor

incidencia es el verano particularmente el mes de julio con el 36 % de los casos

lo cual se relaciona con el incremento importante de la temperatura ambiente.

Asimismo en este estudio el grupo etario con mayor afectación fue el

comprendido entre los 6 a 10 años de edad a diferencia de nuestro estudio en

donde se encontró el grupo de 1-5 años de edad represento el 70 % de los

pacientes atendidos con un total de 26 pacientes.

Continuando con la revisión en Turquía las extremidades inferiores son

reportadas como el área del cuerpo mayormente afectada por la picadura del

alacrán con un 58 % del total lo cual está por encima de nuestra estadística en

donde encontramos el 32% de afectación para esta zona. Además se describe

la muerte de unos de los menores en este estudio lo cual no se describe en

nuestro estudio al no reportarse ninguna defunción por alacranismo. En cuanto

a la sintomatología descrita en los niños en similar a la que se describen en

nuestro estudio destacando el dolor en el sitio de la picadura, hiperemia y

Page 43: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

43

edema localizada en el 97 % de los casos y en nuestro estudio el 93 % de los

pacientes presentaban dolor como síntoma de presentación inicial.

Analizamos el reporte de Rafaella Moreno Barros, Jackeline Araujo Pasquino,

Laisla Rangel Peixoto (20) en el noroeste de Brazil en donde los principales

resultados que descatamos son la alta incidencia de casos en áreas urbanas

con un 90 % del total de casos contrario a nuestro resultados en donde

encontramos el 75 % de ocurrencia en el área rural. En cuanto a la

administración de suero antialacran discrepan muchos los resultados respecto a

nuestro estudio con una aplicación únicamente al 3 % sus pacientes con

intoxicación por picadura de alacrán contrario a nuestra estadística en donde

utilizamos suero antialacran en el 98 % de los pacientes. Lo anterior se

relaciona con la proporción de casos moderados y severos que reportamos en

nuestro hospital en donde el 81 % de los pacientes presentaron sintomatología

moderada a severa contrario a los reportes de estos autores en donde el 99 %

de los casos fueron casos de intoxicación leve con un total de 7 casos de un

total de pacientes atendidos de 2283.

Page 44: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

44

V.-CONCLUSIONES

El presente estudio nos muestra la mayor incidencia de casos de alacranismo

en el área rural lo cual demuestra que es necesario incrementar la prevención

mejorando el saneamiento de las casas, evitar acumulo de desechos en las

casas y sobre todo capacitar a la sociedad acerca de los síntomas iniciales en

caso de intoxicación con la finalidad de no retrasar la atención médica y con ello

evitar complicaciones.

La población que se atiende en el hospital pediátrico por intoxicación por

picadura de alacrán en más del 50% de los casos corresponde a intoxicaciones

severas lo cual se relaciona directamente con el retraso en la búsqueda de

atención de los niños intoxicados. Lo anterior está relacionado con la

procedencia rural del 75 % los pacientes atendidos así como la no identificación

oportuna de los síntomas iniciales causados por picadura de alacrán. Cabe

señalar que el 65 % de los pacientes atendidos acudió después de una hora de

haber sufrido la picadura lo cual está relacionado con la alta frecuencia de

intoxicaciones severas que presentaron nuestros pacientes.

El grupo de edad más vulnerable en pediatría está representado por los

menores de 5 años de edad específicamente por debajo de 1 año de edad; en

nuestro estudio encontramos al 85 % de los pacientes dentro de este grupo de

edad lo cual nos obliga a mantener un alto índice de sospecha en pacientes con

síntomas de intoxicación por picadura de alacrán a pesar de no tener evidencia

clara de la picadura.

En cuanto al tratamiento empleado en nuestro pacientes destaca la alta

frecuencia de aplicación de suero antialacran lo cual está relacionado con que

el 80 % los pacientes presentaron intoxicaciones moderadas y severas. Se

Page 45: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

45

encontró que en el 98 % de los casos se administró por lo menos un frasco de

suero antialacrán. En nuestro estudio encontramos amplias variaciones en la

cantidad de frascos administrados lo cual va desde 1 frasco en ocho ocasiones

hasta siete frascos en una ocasión lo cual hace necesario establecer con

claridad los criterios de aplicación de suero antialacrán de forma escalonada

dependiendo de la severidad de presentación. Asimismo encontramos que en el

70 % de los casos la aplicación del primer frasco de suero antialacrán se aplico

después de haber transcurrido más de 1 hora de la picadura del alacrán lo cual

se relaciona con mayor probabilidad de complicaciones al evolucionar el cuadro

clínico de los pacientes.

La sintomatología que desarrollan los pacientes intoxicación por picadura de

alacrán de manera inicial puede ser confundida con otro tipo de intoxicaciones

de diversos tipos, para diferenciar es pertinente realizar un interrogatorio

dirigido y una exploración física detallada sobre todo en casos en donde no se

ha observado la presencia de un alacrán como causante de la sintomatología.

Al respecto nuestro estudio arrojo que en el 35 % de los pacientes no fue

identificado al alacrán alrededor del niño lo cual nos obliga a reconocer

precozmente la sintomatología asociada y ofrecer el tratamiento oportuno a

nuestros niños intoxicados.

Page 46: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

46

VI.- LIMITACIONES Y SUGERENCIAS

Informar a la población en general la importancia de acudir a recibir atención

médica a lamayor brevedad posible.

Es indispensable clasificar adecuadamente el grado de intoxicación que

presentan los pacientes al momento de su atención en el servicio de urgencias

para lo cual sería pertinente elaborar una escala de valoración rápida con

signos y síntomas de los pacientes para evitar complicaciones que pongan en

riesgo la vida de los pacientes victimas de picadura por alacrán.

Es pertinente capacitar a los médicos del servicio de urgencias en la atención al

niño con picadura de alacrán resaltando la importancia de incluir en la

valoración del niño una valoración dirigida a descartar síntomas de intoxicación

grave para no demorar la aplicación de suero antialacrán en forma temprana ya

que los pacientes que acuden a nuestro hospital por lo regular los hacen de

forma tardía.

GLOSARIO Intoxicación: Acción y efecto de intoxicar. Cuadro sindromático muy variado

resultado de la agresión de animales ponzoñosos, produciendo una amplia

variedad de signos y síntomas.

Animal ponzoñoso: Aquel que teniendo sustancias tóxicas en su organismo,

puede producir alguna reacción tóxica.

Alacranismo: Problema de salud pública ocasionado por la picadura de

alacranes en un grupo de personas.

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47

Antiveneno: Suspensión de anticuerpos neutralizantes de veneno que se

obtienen de suero de caballos.

ABREVIATURAS

HPS: Hospital Pediátrico de Sinaloa.

REFERENCIAS

1. Roques FL, Abriata G, Martínez DD. Envenenamiento por animalesponzoñosos. Bol Epidemiol Period. 2007 Sep- Oct: 9-19.

2. Rodriguez PL, Wilkins GA, Olvera SR, Silva RR. Panoramaepidemiológico de las intoxicaciones en México. Med Int Mex 2005; 21:123-132.

3. Tay ZJ, Díaz SJ, Sánchez V, Castillo AL, Ruiz SD, Calderón RL. Picaduraspor alacranes y arañas ponzoñosas de México. Rev Fac Med UNAM2004; 47 (1): 6-12.

4. Norma Oficial Mexicana NOM-033-SSA2-2002. “Para la vigilancia,prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán”.

5. Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS).Dirección General deInformación en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones 1979-2007.[baso de datos en Internet]: México. [Consulta: 10 junio 2010]Disponible en:<http://www.sinais.salud.gob.mx>.

6. http://www.sinais.salud.gob.mx/basededatos/eh_sectorial_morbi.html

7. Montoya C.M.A.: “ Alacranismo “ Gaceta Médica México. Vol. 136 No. 6: 645-648.

8. “Prevalencia del Envenenamiento por Serpiente y Alacrán” Laboratorios Bioclón México 1997; 13-14.

9. DGE/SSA “Boletín Anual de Epidemiología “2006-2012”.

10. Chávez Haro A. Atención a los intoxicados por la picadura de alacrán. Foro Silanes.1998; 2(4): 21-23.

Page 48: Características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura de alacrán

48

11. Bases para el tratamiento en la intoxicación causada por picadura de alacrán y

12. Mordedura de alacranes y serpientes. México: Instituto Mexicano del Seguro

Social, Instituto. BIOCLON; 1996.

13. - Díaz HJ. The global epidemiology, syndromic classification,management and prevention of spider bites. The Am Society of TropicalMed and Hygiene 2004; 71 (2):239-250.

14. - Zuñiga CI, Caro LJ, Esparza AM, Zaragoza JC, Herbas RI, Aguilar AN. 15. Celis A, Gaxiola RR, Sevilla GE, Orozco VJ, Armas J. Tendencia de la mortalidad por picaduras de alacrán en México, 1979-2003. Rev Panam Salud Pública 2007; 21(6):373–80. 16.Gueron M, Illian R, Sofer S. The cardiovascular system after scorpion envenomation, a review. Clinical Toxicology 1992; 30(2),245-258. 17. Abroug F, Ayari M, Nouira S, Gamra H, Boujdaria R, Elatrous S, Ben Farhat M,Bouchoucha S. Assessment of left ventricular function in severe scorpion envenomation: combine hemodynamic and echo -Doppler study. Intesive Care med 1995; 21:629-635. 18.- Manual de procedimientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica de la picadura de alacrán, septiembre de 2012. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Dirección General de Epidemiología 19.- Tay Zavala J, Díaz Sánchez J, Sánchez Vega L, Castillo Alarcón M, Dora Ruiz Sánchez, Calderón Romero. Picaduras por alacranes y arañas ponzoñosas de México Artículo original Rev Fac Med UNAM Vol.47 No.1 Enero-Febrero, 2004. 20.- Aspectos clínicos e epidemiológicos dos acidentes escorpiônicos na região do nordeste do Brasil, Rafaella Moreno Barros, Jackeline Araujo Pasquino, Laisla Rangel Peixoto. Unidade Acadêmica de Saúde, Centro de Educação e Saúde, Universidade Federal de Campina Grande. Olho D´água da Bica s/n, Centro.DOI: 10.1590/1413-81232014194.01602013 21.- Mehmet Uluğ1, Yöntem Yaman2, Ferda Yapıcı3, Nuray Can-Uluğ4. Scorpion envenomation in children: an analysis of 99 cases. The Turkish Journal of Pediatrics 2012; 54: 119-127.

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22.- Fátima María Barbosa Horta, Antônio Prates Caldeira e Janer Aparecida S. Escorpionismo em crianças e adolescentes: aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes hospitalizados. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 40(3):351-353, mai-jun, 2007. 23.- Sina Rafizadeh, Javad Rafinejad, Yavar Rassi. Epidemiology of Scorpionism in Iran during 2009. Original Article. J Arthropod-Borne Dis, June 2013, 7(1): 66–70

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ANEXOS: GRÁFICOS Y CUADROS

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

1. Se elaboró en enero de 2014 hoja de recolección de datos generales

sobre picadura por alacrán para capturar características clínicas y

epidemiológicas de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias.

2. Se revisaron expedientes incluyendo historia clínica, notas de ingreso,

evolución y notas de egreso de los 37 pacientes con el diagnóstico de

intoxicación por picadura de alacrán a partir del mes de febrero de 2014.

3. Se concentró la información obtenida en la hoja de concentración de

datos sobre alacranismo a partir del mes de agosto de 2014.

4. Se elaboraron tablas y gráficas con los resultados obtenidos a partir del

mes de agosto de 2014.

GRÁFICO 9

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INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS