capÍtulo 27 astigmatismo postqueratoplastia

INTRODUCCIÓN

La queratoplastia penetrante es la técnica quirúrgica en la que setransplanta un botón de córnea sana donante, en todo su espesor, parareponer el tejido corneal dañado de un receptor. A pesar de no tratarsede un órgano vital, es la parte del organismo más trasplantada en el mun-do, ya que la ausencia de vasos le confiere una situación inmunológicaprivilegiada, con menor riesgo de rechazo, aún en ausencia de trata-miento inmunosupresor.

La principal finalidad de este procedimiento quirúrgico, además demantener la integridad tectónica, es mejorar la agudeza visual del pa-ciente, por lo que los cirujanos tenderemos a incorporar los avances téc-nicos y quirúrgicos del campo de la cirugía refractiva, con el objetivo deconseguir los mejores resultados visuales. El paso del tiempo y las inno-vaciones técnicas nos conducen a ser cada vez más exigentes, valoran-do nuestro éxito quirúrgico según la visión final conseguida y a la nece-sidad de corrección óptica añadida.

Todo esto nos lleva a considerar el astigmatismo tras una querato-plastia como una complicación postoperatoria, que puede impedir al pa-ciente una percepción visual de calidad a pesar de ser beneficiario de uninjerto que mantenga su transparencia.

Pero deberemos también considerar que, paradójicamente, ademásde poder generar astigmatismo, la queratoplastia penetrante puede ser

CAPÍTULO 27

Astigmatismo postqueratoplastiaM.ª Ángeles del Buey, José Ángel Cristóbal, Enrique Mínguez

Fig. 1: Queratoplastiapenetrante suturada con

puntos sueltos.

también la mejor opción terapéutica para tratar un astigmatismo irregu-lar, tanto distrófico, como en el caso del queratocono, como postquirúr-gico, como el generado por cirugía refractiva o trauma corneal.

En la actualidad, y pese al intento de aminorar el grado de astigma-tismo en el propio acto quirúrgico, muchos de los pacientes sometidos auna queratoplastia penetrante presentan a largo plazo un astigmatismomedio o alto, que les impide alcanzar su mejor agudeza visual con co-rrección óptica (1-3). Debemos considerar que, pese a los avances téc-nicos, la prevención de un astigmatismo residual en el caso de las que-ratoplastias es difícil, por tratarse de una incisión grande, paracentral ycon un período de cicatrización prolongado.

En este capítulo vamos a tratar de analizar los factores que puedenprovocar un astigmatismo excesivo, y las diferentes posibilidades tera-péuticas tanto en el propio acto quirúrgico, como en el postoperatorioinmediato y tiempos tardíos. Así como resaltar las consideraciones espe-ciales de las diferentes técnicas quirúrgicas astigmáticas en el caso dequeratoplastias.

ETIOLOGÍA DEL ASTIGMATISMO POSTQUERATOPLASTIA

Tras la realización de una queratoplastia penetrante, en la mayoríade los casos, nos encontraremos con una media de astigmatismo entre 4y 6 dioptrías (4-8), aunque en un 10-30% de los casos los ojos presenta-rán valores más elevados (8,9).

Factores quirúrgicos

Si bien la etiopatogenia de este defecto refractivo tras una querato-plastia es compleja, algunos de los factores determinantes están directa-mente relacionados con una actuación quirúrgica incorrecta, pudiendollegar a ser esta la causa más importante del astigmatismo (tabla 1). Estosfactores son evitables y controlables por parte del cirujano. En conse-cuencia, será necesaria una adecuada actuación quirúrgica para mini-mizar los efectos sobre el posible astigmatismo postquirúrgico y favore-cer la cicatrización regular del injerto.

En general es aconsejable la obtención de un botón donante algo so-bredimensionado (0,25-0,5 mm), para evitar un injerto plano con ten-dencia a la hipermetropía, o abombado con tendencia a la miopización.EL botón y el lecho receptor deben ser circular y regulares, para evitar di-

346 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO

Tabla 1. Factores quirúrgicos inductores de astigmatismo

FACTORES QUIRÚRGICOS INDUCTORES DE ASTIGMATISMO

• Trepanación incorrecta del tejido donante y receptor.• Desproporción entre los tejidos donante y receptor.• Falta de alineamiento y regularidad de los bordes del tejido.• Sutura del tejido donante con tensión, profundidad, longitud, direc-

ción, número o disposición inadecuados.• Falta de reajuste intraoperatorio de la sutura bajo exploración querato-

métrica.

ferentes curvaturas en los meridianos y en consecuencia un alto astig-matismo. Lo ideal es una sutura con la misma profundidad (80%), queejerciera la misma tensión en todos los radios consiguiendo una perfec-ta aposición de los tejidos.

Otros factores

A pesar de una técnica quirúrgica correcta, la prevención de un as-tigmatismo residual excesivo en el caso de las queratoplastias es difícilpor diferentes motivos:

— Tipo de incisión. Se trata de una incisión curva, extensa y com-pleta, realizada en la zona paracentral de la córnea y con un pe-ríodo de cicatrización prolongado.

— Situaciones postoperatorias adversas. En ocasiones el trasplantepuede estar sometido a situaciones adversas de origen intraocularcomo hipertensión ocular, cámaras estrechas, lentes intraoculares,hipemas, etc., o de origen externo como traumatismos, necesidadde tratamientos corticoideos intensos, que pueden retrasar la ci-catrización y alterar la superficie del injerto, pero que en su mo-mento resultan prioritarios para lograr la transparencia del mismo.

— La cicatrización debe producirse entre dos tejidos de diferenteorigen, por lo que se suponen de diferente consistencia y espe-sor, lo que va a dificultar su cicatrización regular por planos.

— A esto, deberemos añadir la posibilidad de astigmatismo pre-existente en la córnea donante, de la que, en la mayoría de lasocasiones, desconocemos sus curvaturas y que en definitiva es laque va a ocupar la nueva zona óptica.

— Situaciones especiales. En algunos casos no es posible realizaruna queratoplastia de tamaño y morfología óptimo, ya que la ex-tensión y situación de la patología de base, nos va a obligar a uti-lizar injertos de morfología o localización atípica.

— Enfermedad corneal previa. Patologías como el queratocono, trasel trasplante, mantienen una tendencia a evolucionar a la miopi-zación y al astigmatismo (10,11).

Estos factores pueden causar astigmatismos muy elevados, indepen-dientemente de la técnica, control y ajuste de suturas postoperatorias. Enresumen, van a influir el estado preoperatorio tanto del botón donantecomo de córnea receptora, y la evolución postoperatoria del propio pro-cedimiento quirúrgico.

ASTIGMATISMO POSTQUERATOPLASTIA. CONSIDERACIONES ESPECIALES

¿Cuando plantear la cirugía astigmática?

La cirugía astigmática se planteará en general, a partir del año de rea-lización del trasplante, pues consideramos conveniente esperar al menosdos o tres meses, tras la retirada selectiva de las suturas, para asegurar-nos la estabilidad del defecto y realizar una adecuada valoración del as-tigmatismo residual tardío. No se debe plantear la cirugía a aquellos pa-cientes que están satisfechos con su nivel de visión, y de hacerlo, esaconsejable que se cumplan una serie de requisitos previos (tabla 2).

CAPÍTULO 27. ASTIGMATISMO POSTQUERATOPLASTIA 347

Valoración preoperatoria

Antes de indicar una cirugía astigmática en un paciente que ha sidosometido a una queratoplastia, bien como procedimiento único, o aso-ciado a otra cirugía intraocular, es importante constatar que el déficit vi-sual es debido al astigmatismo, y no a otra causa orgánica. Para ello essuficiente evidenciar una mejora en su agudeza visual a través de un sis-tema estenopeico, o con lentes de contacto rígidas, tras descartar otra pa-tología evidente.

Deberemos determinar el eje del astigmatismo utilizando la topogra-fía corneal, la refracción manifiesta y la refracción con cicloplégico, re-pitiendo las exploraciones en varias ocasiones si fuera necesario y anali-zando su concordancia, para así poder identificar casos de astigmatismocuyo único componente no sea el corneal, como es el caso de lentes in-traoculares inclinadas.

Análisis topográfico

Los datos queratométricos los obtendremos de un topógrafo cornealen el que además de valorar el astigmatismo absoluto y los ejes, podre-mos analizar otros datos como la imagen queratográfica, que nos apor-tará información sobre la amplitud y regularidad del meridiano más cur-vo (expresada con los colores rojo-amarillo) y nos permitirá analizar lasmodificaciones en el postoperatorio.

Además de las imágenes típicas en pajarita simétrica o asimétrica delos astigmatismos regulares (figs. 2 y 3), bien a favor o en contra de la re-gla, en el caso de las queratoplastias, nos podemos encontrar imágenesque nos indiquen la existencia de astigmatismos no ortogonales, con as-pecto irregular y heterogéneo.

El análisis topográfico nos va a proporcionar además los datos pa-quimétricos de toda la extensión corneal, que nos indicarán la posibi-lidad de practicar técnicas ablacionales como LASIK, o nos determi-narán la profundidad que podemos alcanzar con nuestras incisiones.Tendremos que considerar que paquimetrías con valores centrales su-periores a 640 micras nos pueden indicar una mala función endote-lial, con mala capacidad de respuesta ante el estrés traumático. La to-pografía corneal ha constituido un gran avance para la planificaciónde cualquier tipo de cirugía astigmática corneal y para el posterior


Tabla 2. Requisitos del paciente con queratoplastia para la práctica de cirugía astigmática

REQUISITOS PARA LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA ASTIGMÁTICA

• Transparencia del injerto.• Trasplante realizado al menos 1 año antes. (No limitamos la antigüedad del injerto siempre que éste

mantenga su transparencia).• Las suturas de la queratoplastia habrán sido retiradas al menos 3 meses antes.• Presentar astigmatismo de al menos 3 dioptrías, no tolerado en gafas o lentes de contacto.• Existencia de un astigmatismo estable, constatado por topografía y refractometría, sin variaciones signi-

ficativas ni en la cantidad de defecto ni en el eje astigmático, en los últimos tres meses de seguimiento.• Ausencia de enfermedad corneal activa.• No haber presentado rechazo en los últimos 6 meses.• Buen estado del endotelio corneal.

control postoperatorio, demostrando mejores resultados que en los ca-sos de planificación y control realizados únicamente con la querato-metría (12,13).

Valoración del estado endotelial del injerto

Es imprescindible el estudio del endotelio corneal del injerto antesde plantearnos cualquier tipo de cirugía astigmática. Tanto los procedi-mientos incisionales como los asistidos por otra fuente de energía, pre-cisan de un endotelio corneal que nos asegure la supervivencia del in-jerto y su resistencia a nuestra actuación quirúrgica.

La importancia del estudio endotelial es máxima en los casos de ci-rugía astigmática intraocular con lentes tóricas, tanto para su indicacióncomo para su control postoperatorio, ya que las LIOs pueden acelerar eldeterioro endotelial, sobre todo aquellas implantadas en cámara anterior.La microscopía endotelial está indicada en el postoperatorio de las que-ratoplastias penetrantes, pero la consideramos obligada ante cualquierpráctica quirúrgica sobre el ojo trasplantado. No debemos olvidar la im-portancia medico legal de omitir en el consentimiento informado, la po-sibilidad de un riesgo incrementado de descompensación corneal aso-ciado a la cirugía.

Los parámetros que desaconsejan la práctica quirúrgica (14,15) vie-nen reflejados en la tabla 3.


Figs. 2 y 3: Topografía en un caso de queratoplastia. Con frecuencia las imágenes topográficas son incompletaspor la irregularidad de la superficie corneal. Se aprecia una imagen de pajarita asimétrica en un caso deastigmatismo a favor de la regla.

Tabla 3: Parámetros de microscopía endotelial que desaconsejanla cirugía

MICROSCOPÍA ENDOTELIAL:Parámetros que desaconsejan la cirugía

— Densidad celular inferior a 1.000 células/mm2 (una córnea donantedebería tener al menos 2.000 células/mm2).

— Alto polimegatismo: cociente de variación superior a 0,4.— Alto pleomorfismo: proporción de células hexagonales superior al 50%.

TRATAMIENTO DEL ASTIGMATISMO POSTQUERATOPLASTIA.

Actuación peroperatoria

En el propio acto quirúrgico y en el postoperatorio, cada cirujanodisponemos de una serie de medidas para conseguir que el astigmatismoresidual sea menor. Algunos cirujanos prefieren la realización de suturacontinua, que les va a permitir un ajuste postoperatorio, y otros prefierenla realización de puntos sueltos, ya que, posteriormente tienen la posi-bilidad de extracción selectiva de los mismos en base a la topografía cor-neal (fig. 4). En general existe controversia en cuanto a las diferentes téc-nicas de sutura y sus resultados refractivos (16-18), en consecuencia,cada uno debe realizar la técnica de sutura que considere más apropia-da y con la que se encuentre más cómodo, ya que, en definitiva, los re-sultados en gran parte van a depender de la experiencia y destreza delcirujano.

Aunque las diferentes formas de tratamiento del astigmatismo estánampliamente desarrolladas a lo largo de esta monografía, vamos a co-mentar brevemente algunas de las particularidades que deberemos con-siderar, en el caso de que el astigmatismo se presente en un ojo cuya cór-nea haya sido previamente trasplantada.

Corrección óptica

Gafas

Un astigmatismo postqueratoplastia leve o moderado puede ser co-rregido con gafas que son, por lo general, bien aceptadas, siempre ycuando no exista un defecto esférico importante añadido, que produzcauna anisometropía no tolerada.

Habitualmente, los pacientes trasplantados que presentan un astig-matismo moderado regular ven cumplidas sus pretensiones de mejora deagudeza visual y, aunque persista un defecto refractivo residual, si esleve, no demandan la corrección quirúrgica de éste. Pero en algunasocasiones, la corrección con gafas de estos errores astigmáticos postqui-


Fig. 4: Extracción selectivade sutura y sutura de zona

de dehiscencia.

rúrgicos unilaterales puede provocar problemas de anisometropía, ani-seiconía meridional y dificultades en la visión binocular (19).

La prescripción de gafas debe acercarse al máximo valor que seabien tolerado por el paciente. La tolerancia dependerá por lo tanto de lasdioptrías, del eje (peor si es oblicuo), de la relación binocular y del de-fecto esférico asociado.

Lentes de contacto

Las lentes de contacto tóricas blandas son útiles en casos de astig-matismos postqueratoplastia regulares, leves o moderados, aunque de-beremos tener en cuenta la utilización de materiales altamente permea-bles al oxígeno, para no alterar el metabolismo del injerto. Por lo gene-ral son bien toleradas y pueden corregir defectos esféricos notablesasociados.

Las lentes de contacto rígidas permeables al gas, son capaces decontrolar los grados mayores de astigmatismo proporcionando una bue-na agudeza visual, como en casos de cicatrices corneales y queratoplas-tias (20), ya que sustituyen la superficie irregular de la córnea por la su-perficie interna esférica de la lente tórica. Se adaptan mejor en formas afavor de la regla, pero tienen el inconveniente de no ser toleradas por to-dos los pacientes.

Corrección quirúrgica

Cuando los tratamientos ópticos no resulten suficientes para alcanzarun adecuado rendimiento visual tenemos la posibilidad de utilizar técni-cas quirúrgicas refractivas, que nos permiten la disminución del alto astig-matismo postqueratoplastia, con resultados bastante favorables (tabla 4).

Dentro de las técnicas quirúrgicas astigmáticas que se emplean enla actualidad sobre córneas trasplantadas, podemos distinguir las asis-tidas por láser excimer (QFR o PRK, LASIK, LASEK, etc.), aquéllas queutilizan otras fuentes de energía como Holmium Yag (Termoquerato-plastia) radiofrecuencia (queratoplastia conductiva), y técnicas basadasen implantes tanto corneales (segmentos intracorneales) como intrao-culares (LIOS tóricas), las incisiones manuales y sus combinaciones.


Tabla 4. Técnicas quirúrgicas para corrección del astigmatismo postqueratoplastia

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ASTIGMATISMO POSTQUERATOPLASTIA

• Técnicas asistidas por láser excimer: – Queratectomía fotorefractiva (QFR o PRK)– Queratomileusis in situ asistida por láser excimer (LASIK)– Queratectomía subepitelial asistida por láser (LASEK)

• Técnicas asistidas por Holmium YAG: – Termoqueratoplastia• Técnicas asistidas por radiofrecuencia: – Queratoplastia conductiva• Técnicas con implantes: – Corneales: segmentos intracorneales

– Intraoculares: LIOS tóricas• Técnicas incisionales manuales: – Incisiones corneales relajantes

– Incisiones en cuña, suturas compresoras

TÉCNICAS ASISTIDAS POR LÁSER EXCIMER

Entre las técnicas que intentan regularizar la superficie de la córneamediante la aplicación de láser excimer se encuentran la QFR o PRK.Fue la primera en utilizarse, consiste en la aplicación de láser previadesepitelización corneal manual o con el propio láser. Sus principalesinconvenientes son el postoperatorio doloroso y la eventual apariciónde opacidades o hace, y como ventajas destacan la no necesidad deanillo de succión y de corte corneal estromal, por lo que desaparece elriesgo de ectasias. La aparición del LASIK proporcionó la posibilidadde corregir errores refractivos con una buena predectibilidad y sin ape-nas dolor, por lo que se convirtió en la técnica más popular y deman-dada por la población para corregirlos, incluido el astigmatismo. Pesea que en la mayoría de los casos los resultados son satisfactorios, losproblemas generados por el colgajo, por la aplicación del anillo desucción, la posibilidad de ectasias y ojo seco, han hecho que algunosoftalmólogos consideren esta técnica más invasiva y aboguen por la re-alización de un LASEK, técnica en la que se evitan los problemas quese podían generar por la realización de un corte estromal (21,22), alaplicar el láser bajo el epitelio, previo levantamiento de un colgajo epi-telial, que posteriormente cubrirá el estroma superficial tras la aplica-ción del láser. Pero el LASEK tiene como inconveniente que provoca unpostoperatorio doloroso, de forma similar a la PRK y su técnica es másdificil.

En general las técnicas asistidas por láser excimer han demostrandosu eficacia en casos de astigmatismos leves y moderados, sobre todo siestán asociados miopía e hipermetropía (23), como está ampliamenteexpuesto en esta monografía. Pero en casos de córneas trasplantadas, suaplicación está más limitada debido, sobre todo, a la frecuencia de as-tigmatismos residuales elevados. Aunque se presupone que sus resulta-dos son más predecibles, se han descrito regresiones sustanciales en elcaso de queratoplastias, que limitan su efectividad (24). También se hancomunicado casos de respuesta paradójica con aumento del astigmatis-mo, aparición de opacidades, tendencias a la regresión, así como la po-sibilidad de dehiscencia de la cicatriz de la interfase donante-receptoral aplicar el anillo de succión del microqueratomo en la práctica de LA-SIK. Además, estas técnicas presentan una limitación en cuanto al nú-mero de dioptrías a corregir, de forma que en ocasiones, se han utiliza-do asociadas a procedimientos incisionales manuales complementán-dolas (25-30).

TERMOQUERATOPLASTIA Y QUERATOPLASTIA CONDUCTIVA

La termoqueratoplastia y la queratoplastia conductiva son técnicasdiseñadas para la corrección de la hipermetropía. Basan su efecto en laaplicación de energía en forma de puntos en media periferia corneal,que consiguen la retracción local de las fibras de colágeno, logrando au-mentar la curvatura de la córnea en su zona central. Si se aplican lospuntos de energía en un meridiano corneal (el más plano), la retraccióndel colágeno provocará un aumento de la curvatura central del mismo.Pero se necesitan más estudios de predectibilidad para abogar su prácti-ca en casos de córneas trasplantadas.


ANILLOS O SEGMENTOS INTRACORNEALES

En la actualidad de los dos tipos de segmentos disponibles (Intacsy Ferrara/Kerarings,) sólo los anillos de Ferrara/Kerarings fueron origi-nariamente diseñados con fines más ortopédicos que refractivos. Entresus indicaciones originales figuraba la corrección del astigmatismoirregular tras una queratoplastia penetrante. Su diseño le confiere unazona óptica de 5 mm, más indicada para el uso en botones trasplan-tados que los anillos Intacs, con zona óptica aproximada de 7 mm. En-tre sus ventajas figura que se trata de un método reversible, pero suimplantación en córneas trasplantadas es mas complicada y puede po-ner en peligro la viabilidad del injerto. Por el momento, no existen es-tudios amplios que valoren su eficacia en casos de astigmatismo enojos trasplantados, y pensamos que deberá mejorar la predectibilidadde resultados para que se generalice su uso en casos de astigmatismoregular.

LIOS TÓRICAS

Actualmente existe una tendencia, extendida entre algunos ciru-janos refractivos experimentados, a decantarse por la práctica de pro-cedimientos quirúrgicos reversibles, que no modifiquen de manerapermanente el estado de la parte del ojo con mayor poder de refrac-ción, la córnea. Quizás la aparición de complicaciones de la cirugíarefractiva corneal, como la ectasia y la escasa predectibilidad de lacirugía incisional, provoca que muchos de nosotros nos estemos pla-neando solucionar los problemas refractivos con cirugía intraocular.Esto, unido al continuo avance en el mundo de las lentes, materiales,potencias y diseños, hace que debamos contemplar con expectativasde futuro, el uso generalizado de lentes tóricas para tratar ojos tras-plantados.

Hasta el momento son escasos los trabajos que hacen referencia a lautilización de este tipo de lentes tras una queratoplastia, y en su mayoríarelatan el empleo de lentes pseudofáquicas personalizadas para altos as-tigmatismos, muchas de ellas de PMMA y fabricadas expresamente paraestos casos. Hoy día, existe la posibilidad de implantar LIOS tóricas decámara posterior plegables, tanto en saco como en sulcus y de potenciasaltas, bien en el curso de una facoemulsificación postqueratoplastia, ocomo implante secundario o piggy-back.


Figs. 5, 6 y 7: Lente de anclaje iridiano en una queratoplastia. Detalle de anclaje en iris. En ocasiones el estadodel rodete de córnea receptora impide la visualización intraquirúrgica y conseguimos mayor estabilidad de lalente con una sutura iridiana añadida.

Por otra parte, las lentes fáquicas tóricas, pueden resultar muy útilesen casos de pacientes trasplantados que presenten un astigmatismo o de-fecto esférico notable. Este tipo de lentes, tanto las fáquicas precristali-nianas como las de anclaje iridiano (fáquicas o pseudofáquicas), actual-mente plegables, son fáciles de explantar, y, con la debida experiencia,y siempre que la microscopía endotelial sea óptima, no tienen por quéponer en peligro la viabilidad del injerto.

Tenemos que considerar que la implantación de lentes tóricas va agenerar una falta de concordancia entre los datos topográficos y la re-fractometría, ya que no realizamos ninguna actuación quirúrgica sobrela córnea, sino que compensamos su defecto con la LIO y las explora-ciones topográficas aisladas, seguirán revelando un astigmatismo cor-neal.

TÉCNICAS INCISIONALES MANUALES

La principal ventaja de las incisiones corneales reside en la accesi-bilidad, por la sencillez de su técnica y el bajo coste, pero como incon-veniente debemos destacar su predectibilidad limitada y baja reproduc-tibilidad, ya que los resultados pueden variar según los cirujanos que lasrealicen, ya que sigue tratándose de una técnica quirúrgica manual ycomo tal, pese al uso de nomogramas, se debe personalizar según los re-sultados obtenidos.

Aunque se tratan en otro capítulo de esta monografía, es convenien-te recordar que podemos clasificar las técnicas incisionales manuales se-gún el efecto que producen (tabla 5).

¿Dónde realizar las incisiones?

En ojos sometidos a un trasplante debemos considerar que los efec-tos de las técnicas incisionales, serán distintos a los que producimos enuna córnea con astigmatismo congénito. La cicatriz que se produce en-tre el injerto y la córnea receptora deberemos considerarla como un nue-vo limbo, de forma que, incisiones realizadas en su exterior, como las in-cisiones relajantes limbares, no tendrán el efecto refractivo esperado enel injerto. Deberemos actuar quirúrgicamente en la zona de córnea cla-ra del injerto o en la cicatriz.


Tabla 5. Técnicas quirúrgicas incisionales manuales

TÉCNICAS INCISIONALES MANUALES

1. Aquellas que pretenden relajar o aplanar la córnea actuando sobre el meridiano más curvo:• Incisiones radiales. Actúan relajando ambos meridianos, el que se realiza y en el ortogonal, por lo

que tienen efecto hipermetropizante (para tratamiento de la miopía).• Incisiones tranversas rectas y arqueadas. Relajan el meridiano donde se practican, que debe ser el

más curvo.• Incisiones trapezoidales. Asociación de incisiones radiales y transversas. Para el tratamiento del as-

tigmatismo asociado a miopía.2. Aquellas técnicas que pretenden curvar el eje más plano:

• Suturas de compresión simples o asociadas a incisiones.• Resecciones cuneiformes.

¿Qué incisiones son las más apropiadas?

Se han descrito numerosas técnicas incisionales para el tratamientoquirúrgico del astigmatismo (21-30), pero las más utilizadas en casos deastigmatismos tras un trasplante de córnea son las incisiones transversa-les rectas o arqueadas (arcuatas), asociadas o no a suturas compresorasen el meridiano ortogonal. En ocasiones puntuales pueden realizarse in-cisiones trapezoidales y las resecciones en cuña (tabla 6) (fig. 10).

En nuestra experiencia, y al igual que muchos otros autores (31,39)las incisiones que manejamos habitualmente en estos casos son las inci-siones arcuatas paracicatriciales no penetrantes, con las que combinan-do su número, profundidad, longitud, y distancia al centro óptico conse-guimos buenos resultados refractivos (fig. 11).

No aconsejamos la realización de incisiones en la propia cicatriz,por la menor resistencia del tejido cicatricial y la irregularidad de su es-pesor, que aumenta el riesgo de perforaciones. Al tratarse de incisionesperpendiculares a la superficie corneal, las perforaciones intraoperatoriasdeberán ser habitualmente suturadas, de forma que en vez de conseguirel efecto relajante deseado, lograríamos el efecto contrario, hecho quenos obligaría a posponer y reevaluar nuestra actuación quirúrgica.

Reservamos las técnicas de resección de cuña de tejido corneal yposterior sutura, a los casos de altos astigmatismos postqueratoplastia(+ de 10 dp), generalmente secundarios a la necesidad de un injerto deforma o tamaño atípico, por la patología corneal previa del paciente so-metido al trasplante.


Fig. 8: Incisión arcuata inferior a 1 mm de lainterfase a las 24 horas.

Fig. 9: Tinción con fluoresceína de la mismaincisión.

Tabla 6. Técnicas incisionales apropiadas para tratamiento delastigmatismo postqueratoplastia

TÉCNICAS INCISIONALESAPROPIADAS EN ASTIGMATISMOS GRADOS DE ASTIGMATISMO

POSTQUERATOPLASRIA

Incisiones transversas: Moderado• Rectas• Arcuatas

Solas o asociadas a suturas compresorasen meridiano ortogonal

Incisiones trapezoidales Medio con miopía

Resecciones en cuña Alto


Fig. 10: Técnicasincisionales apropiadas paratratamiento del astigmatismo

postqueratoplastia.

Fig. 11: Incisiones arcuatasenfrentadas sobre meridiano

de 135°, extensión 90°,distancia al centro óptico

6,5 mm, en un ojo conqueratoplastia.

Incisiones curvas. Queratotomías arqueadas

En el caso de astigmatismos postqueratoplastia, las incisiones rela-jantes curvas, arqueadas o arcuatas son técnicamente más sencillas ymás fisiológicas en relación a la cicatriz de la interfase. Las ventajas deeste tipo de incisiones vienen expuestas en la tabla 7.

Consisten en la realización de parejas de incisiones arqueadas en lu-gares opuestos de forma transversa sobre el meridiano corneal de mayorcurvatura, que corresponderá al eje del cilindro expresado en positivo.Esto implica una relajación de la córnea en dicho meridiano. Su efectopuede variar según su número, longitud, profundidad, edad y distanciaal centro óptico de la córnea.

También se puede lograr el efecto contrario si tras la realización de lasincisiones se practica una sutura de compresión de las mismas, por lo queen ese caso deberán realizarse en el meridiano ortogonal (el más plano), eincluso añadirse a las anteriores para la corrección de altos astigmatismos.

Para la práctica de incisiones corneales arcuatas existen numerosos no-mogramas (Thornton, Lindstrom, Güell, Nichamin,…) (40-42) que nos indi-can las características que deben tener las incisiones (tamaño, número, lo-calización, profundidad, distancia al eje óptico) según el grado de astigma-tismo que queramos corregir. El nomograma que nosotros utilizamos parala práctica de estas incisiones es el de Lindstrom modificado (42) (tabla 8),


Fig. 12: Incisiones cornealestransversas arqueadas oarcuatas.

Tabla 7. Ventajas de las incisiones arqueadas en queratoplastias

VENTAJAS DE LAS INCISIONES ARQUEADAS EN QUERATOPLASTIAS

• Se evita la interfaz, ya que se coloca a 0,5 mm de la cicatriz.• Pueden prolongarse en su longitud o aumentar su número si los re-

sultados no son satisfactorios.• Pueden asociarse a suturas de compresión en el eje más plano, por

lo que se puede modular aún más su efecto.• La relación aplanamiento/encurvamiento es cercana a uno, por lo

que modifican poco el equivalente esférico.• Los resultados postoperatorios analizados mediante topografía, son

más regulares que los que obtenemos con otras técnicas como las in-cisiones trapezoidales, pues conservan en la mayoría de las ocasio-nes los patrones topográficos de pajarita simétrica o asimétrica.

Tabla 8. Nomograma de Lindstrom modificado para queratotomíasarcuatas

* Modificado.

CORRECCIÓN ESPERADA (D)

EDAD 1 x 45° 1 x 90°en años 2 x 30° 1 x 60° 2 x 45° 2 x 60° 2 x 90°

20 0,80 1,20 1,60 2,40 3,2030 1,00 1,50 2,00 3,00 4,0040 1,20 1,80 2,40 3,60 4,8050 1,40 2,10 2,80 4,20 5,6060 1,60 2,40 3,20 4,80 6,4070 1,80 2,70 3,60 5,40 7,20

variando la distancia entre las incisiones de 7 mm a 6 mm en el caso de in-jertos menores de 7,5 mm. En caso de realizar incisiones a 6 mm debere-mos reconsiderar la longitud de la incisión, ya que incisiones iguales pro-ducirán un efecto mayor, en nuestra experiencia en torno a un 15%.

Aunque el autor aconseja penetrar al 100% de la paquimetría, nos-otros realizamos incisiones con una profundidad del 90%, si bien es ver-dad que este 90% es sobre la menor cifra paquimétrica obtenida en lazona incisional.

Ante la práctica de cualquier cirugía incisional, siempre debemos es-coger técnicas cuya efectividad haya sido reconocida, y cuyos resultadosy nomogramas de aplicación hayan sido corroborados por diversos estu-dios. Pese a esto, al tratarse de técnicas manuales, existe un factor de ha-bilidad y experiencia del cirujano, por lo que debemos ajustar los no-mogramas según nuestros propios resultados.

En el caso de cirugía postqueratoplastia, solemos adaptar la extensiónde la incisión a unos parámetros que intentamos mantener fijos, como sonla localización, el número y la profundidad. Practicamos las incisiones pa-racicatriciales enfrentadas en el propio injerto, de 0,5 a 1,5 de la interfa-se, generalmente no realizamos más de 1 ó 2 pares de incisiones para res-petar los 6 mm centrales corneales, con una extensión no superior a 90° yuna profundidad del 90%. Si con su realización no consiguiéramos la in-versión de la curvatura, podríamos practicar suturas de compresión en elmeridiano ortogonal (de 2 a 4 puntos sueltos tangenciales a la propia ci-catriz en cada área cicatricial del meridiano más plano, ortogonal al meri-diano donde hemos realizado las incisiones arqueadas). Si los resultadospostoperatorios inmediatos nos revelan la existencia de una importante so-brecorrección, realizaremos la retirada selectiva de la suturas compresoras,hasta conseguir que la inversión sea discreta, ya que contamos con unacierta regresión tras la retirada de todas las suturas.

Técnica quirúrgica

Es aconsejable realizar la cirugía en quirófano, en condiciones deasepsia, con el paciente tumbado y bajo el microscopio quirúrgico. Pro-cedemos al marcado con rotulador de las XII horas. Para ello es muy útiltomar una fotografía previa con referencia de alguna característica anató-mica (cripta iridiana, vaso conjuntival o cicatriz de sutura de la querato-

plastia), que nos ayude a identificar el meridia-no de las XII y aquellos sobre los que tenemosque actuar, ya que al tumbar al paciente y bajoel microscopio, la imagen corneal suele estarrotada (fig. 13).

Tras aplicar anestesia tópica e instilar povi-dona yodada diluida al 5%, se procede al mar-cado del centro de la pupila con la córnea poco


Fig. 13: Fotografía con marca del meridiano de lasXII sobre referencia anatómica.

hidratada. Para el marcado de los meridianos corneales existen varios ins-trumentos en el mercado, cuyo apoyo corneal tras el centrado en la pupi-la provoca la rotulación sobre la córnea de los ejes que previamente ha-bremos tintado. Una vez marcados los ejes, y con la ficha preoperatoria ala vista, procederemos a la realización de las incisiones arcuatas.

Las incisiones pueden realizarse con cuchilletes precalibrados o concalibrado manual. También existen queratomos desechables con dos cu-chillas de altura regulable que se insertan y rotan presionando la córnea,pues no llevan acoplado mecanismo de succión. En nuestra experiencia,al programar su curvatura, realizan incisiones arqueadas regulares y pre-cisas en su forma, pero la falta de visualización en el acto de rotación,hace que no controlemos los efectos de la presión que le transmitimos ycualquier fallo del mecanismo y sus efectos lo identificamos tras la reti-rada del instrumento. Con los cuchilletes manuales calibrados controla-mos visualmente en todo momento la distancia de la incisión a la cica-triz de la interfase, y aunque precisan de una mayor habilidad quirúrgi-ca, nos permite identificar en cada momento el trayecto de las incisioneso una posible microperforación. También son mas adecuados en casosde incisiones asimétricas o injertos descentrados. Tras la realización dela herida quirúrgica se separan y limpian los bordes con BSS y se instilacolirio antibiótico.


Fig. 14: Fotogramas de pasos quirúrgicos de incisiones arcuatas en córnea con queratoplastia: 1. Identificaciónde meridianos. 2. Marcado del centro de la córnea. 3. Rotulación de marcadores. 4. Rotulación de los gradosen el injerto. 5. Córnea marcada. 6. Incisión superior con cuchillete de diamante. 7. Incisión inferior.8, 9. Limpieza, revisión de profundidad y separación de bordes.

Incisiones trapezoidales

Son eficaces para corregir astigmatismos congénitos moderados-altos(37,43). La incisión trapezoidal descrita por Ruiz en su forma clásicaconsiste en un par de incisiones semirradiales acompañadas de dos, treso incluso cuatro pares de incisiones transversas rectas. No se deben uti-lizar zonas ópticas menores de 4 mm para la realización de las incisio-nes transversas, para evitar la aparición de astigmatismo irregular y des-lumbramiento. En los casos de su realización en astigmatismos postque-ratoplastia, no deberemos realizar más de tres pares de incisionestransversas, porque la cuarta incisión se sitúa generalmente en la córneareceptora, por lo que su efecto disminuye (44).

El hecho de que las incisiones semirradiales del procedimiento deRuiz tengan que atravesar la cicatriz de la interfase, puede dar origen afenómenos de mala cicatrización. Si alguna incisión transversa coincidecon la cicatriz de la interfase los resultados pueden ser mas imprecisos.

Postoperatoriamente, el hallazgo de patrones topográficos poligona-les y no clasificados es más frecuente que con las incisiones arqueadas,en las que solemos encontrar con más frecuencia patrones en pajarita si-métrica y asimétrica. Pero lo que caracteriza a la técnica de Ruiz, es queel factor de acoplamiento o relación aplanamiento/encurvamiento esmuy alta, por lo que puede ser útil en los casos en que exista un astig-matismo elevado junto a un equivalente esférico miópico superior a dosdioptrías.

Resección en cuña

Como hemos comentado anteriormente también podemos tratar elastigmatismo actuando sobre el meridiano corneal más plano, provo-cando un aumento de su curvatura. Este efecto podemos conseguirlomediante sutura simple o incisión y sutura ajustada, bien de forma ais-lada o asociadas a incisiones relajantes en el meridiano ortogonal,para conseguir un aumento de su efecto astigmático. Pero la única téc-nica que actúa aumentando notablemente la curvatura corneal es laresección en cuña, que permite alcanzar correcciones de hasta 20dioptrías (45).


Fig. 15: Incisiones cornealestrapezoidales.

Fig. 16: Resección en cuña.

La resección en cuña fue propuesta por Troutman en 1970 (9,45) ysu potencial corrector de astigmatismos elevados la convierte en muyútil para los casos de astigmatismo residual tardío postqueratoplastiade valores superiores a 10 D. Si lo que pretendemos, es tratar una de-hiscencia de cicatriz postafáquica, la resección la deberemos realizaren el limbo esclerocorneal (46), pero en el caso de astigmatismos pos-tqueratoplastia, la resección se practica en la propia interfase donante-receptor.

La técnica quirúrgica consiste en la práctica de una incisión arquea-da de 90° de extensión y de una anchura calculada de 0,1 mm por cada2,00 D de defecto que se desee corregir, en la propia interfase donante-receptor. Si la extensión es mayor a la indicada, se necesitará menor an-chura de la resección para conseguir el mismo efecto. Tras la resección,se practica la sutura de la misma con polipropileno monofilamento 10/0,aplicando de 5 a 7 puntos sueltos. Si se produjera una hipercorrecciónse pueden realizar suturas de compresión compensatorias a 90° de la in-cisión en cuña. Las suturas se deben mantener al menos durante 3 me-ses, a no ser que exista infección o irritación secundaria a la misma.

Es aconsejable que la retirada de los puntos se realice bajo controltopográfico. Algunos autores han propuesto asociación de incisiones re-lajantes y resecciones en cuña para la corrección de astigmatismos ele-vados. Nosotros planteamos éste tipo de incisiones en astigmatismosmuy elevados, como en el caso de pacientes en los que se utilizaron deinjertos ovalados o descentrados por la patología corneal de base.

Complicaciones

Se han realizado extensas revisiones sobre complicaciones en casosde incisiones corneales tanto radiales como transversas (47), algunas delas descritas en estos trabajos son menores, y otras son excepcionales y noespecíficas de estas técnicas. Si analizamos las complicaciones mayoresespecíficas de las incisiones arcuatas referidas por ARC-T study group (48)encontramos que un 8% de los ojos presentó herida entreabierta, de losque un 1% requirió sutura, un 1% con abrasión corneal, 1% conjuntivi-tis, y un 1% de perforaciones corneales.

Pero las complicaciónes más comunes en estos casos son la hipoco-rrección y la hipercorrección, que van a depender de la morfología yuniformidad de las incisiones, así como del nomograma utilizado y delpropio cirujano. En el caso de incisiones postqueratoplastia los resulta-dos son más impredecibles y con mayores sorpresas refractivas.

El origen de la relativa imprecisión y falta de reproductibilidad delos procedimientos incisionales manuales, es multifactorial. Desde fac-tores relacionados con la técnica, a otros dependientes del propio pa-ciente como edad, cicatrización, estado del injerto y su respuesta a la ac-tuación.

Actualmente se están utilizando nuevos láseres de corte en un inten-to de conseguir superficies más regulares. Es lógico pensar que serán ca-paces de realizar diseños de cortes similares a las incisiones que actual-mente practicamos manualmente, pero consiguiendo una mayor preci-sión y regularidad. Quizás sea éste el futuro de la cirugía incisional,aunque por el momento, las queratotomías astigmáticas siguen siendo lasolución más accesible tanto técnica como económicamente.


VALORACIÓN DE RESULTADOS

A la hora de analizar los resultados obtenidos con las diferentes téc-nicas, no es suficiente hablar de variación de astigmatismo en términosabsolutos, pues además de la variación dióptrica, generamos una modi-ficación de los ejes principales, por lo que analizaremos también lo quese denomina astigmatismo inducido o vector de corrección. Alguno delos elementos del análisis astigmático son simples y otros extraordinaria-mente complejos.

Numerosos autores han descrito métodos para analizar los datos as-tigmáticos (49), tanto para el cambio producido en cada paciente tras lacirugía, como para hacer estudios de resultados con datos agregados.

Existen diferentes formas de análisis de datos:— Análisis Aritmético: Es el análisis más sencillo. Consiste en el cál-

culo de la diferencia entre el valor absoluto del astigmatismo pre-operatorio y postoperatorio. Para un grupo de pacientes se puedecalcular el rango, las desviaciones, así como mostrar tablas y por-centajes según categorías astigmáticas. Pero con este tipo de aná-lisis no se tienen en cuenta los cambios del eje astigmático, porlo que lo consideramos incompleto.

— Análisis del Astigmatismo Inducido: Para poder calcularlo es ne-cesario hacer además un análisis vectorial o polar del cambio as-tigmático. Aunque se trata de métodos más sofisticados, es im-portante su valoración cuando hablamos del cambio astigmáticoinducido, y se convierten en imprescindibles a la hora de evaluarlos resultados de nuestra técnica y los ajustes que debemos reali-zar a los nomogramas que aplicamos para conseguir nuestro ob-jetivo. Así pues, el análisis vectorial considera el valor del astig-matismo tras la cirugía astigmática, como la resultante de un sis-tema vectorial constituido por el vector astigmático previo y elvector astigmático inducido, pudiendo éste localizarse en los360° de una circunferencia. Nosotros utilizamos el método de Al-pins para analizar la modificación de los ejes principales, ademásde la variación de la corrección dióptrica. También nos sirve parauna valoración preoperatoria del resultado que queremos alcan-zar con la cirugía, pues el objetivo de la cirugía astigmática seráun vector cuya magnitud sea la misma que el astigmatismo pre-vio y cuya dirección o eje, debe situarse en la perpendicular almeridiano preoperatorio.

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