capítulo 14: ventilaÇÃo mecÂnica … › docs › pt › ventilacao-mecanica...durante a...
TRANSCRIPT
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
Capítulo 14:
VENTILAÇÃO MECÂNICA SUSTENTADA FORA DAS UTIs TRADICIONAIS
Elizabeth L. Daugherty, MD, MPH
Daniel S. Talmor, MD, MPH
Lewis Rubinson, MD, PhD
Objetivos
❏ Descrever a capacidade de resposta médica necessária para insuficiência
respiratória com vítimas em massa.
❏ Resumir os requisitos funcionais de espaço a serem adaptados para os
cuidados críticos a desastres.
❏ Identificar as características essenciais do equipamento de ventilação com
pressão positiva para uso em um incidente com vítimas em massa.
❏ Resuma o equipamento respiratório auxiliar recomendado para uso em cuidados
intensivos de vítimas em massa.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
Estudo de caso
Como chefe do comitê de cuidados intensivos do seu hospital, o conselho médico
solicitou que você desenvolva e implemente um plano para cuidados intensivos em
massa no caso de uma pandemia de influenza. Você precisa garantir que, com apenas
24 horas de antecedência, seu hospital esteja pronto para atender pelo menos o dobro
do número habitual de pacientes com insuficiência respiratória aguda.
- Que questões precisam ser tratadas para garantir que você esteja
adequadamente preparado?
- Quais critérios você deve usar para avaliar ventiladores adicionais que podem
ser comprados para armazenamento em estoque?
- Quais problemas de controle de infecção podem precisar ser resolvidos?
I. INTRODUÇÃO
Embora incidentes com vítimas em massa ocorram com frequência em todo o mundo,
poucos geraram centenas ou milhares de vítimas com insuficiência respiratória. Os
desastres mais agudos resultam em lesões traumáticas e não em doenças críticas (1-
3). Lesões traumáticas graves o suficiente para causar coma, choque ou insuficiência
respiratória são freqüentemente fatais antes que o resgate e a estabilização possam
ser alcançados (4, 5). A maioria dos sobreviventes que necessitam de suporte
ventilatório é capaz de receber ventilação por pressão positiva definitiva usando as
capacidades locais ou regionais existentes (6-8). Mesmo eventos associados a
proporções mais altas de sobreviventes gravemente feridos, como explosões em
espaços fechados ou incêndios em estruturas, geralmente resultam em um número
relativamente pequeno de vítimas que desenvolvem insuficiência respiratória aguda (8-
12).
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
Consequentemente, em países com amplas capacidades de cuidados críticos, houve
uma necessidade mínima de fornecimento de ventilação mecânica fora das unidades
de terapia intensiva tradicionais (UTIs) por longos períodos de tempo.
Preocupações com o surgimento de novos patógenos respiratórios, como ocorreu
durante a epidemia de síndrome respiratória aguda grave (SARS) de 2002 a 2003; a
crescente possibilidade de uma catástrofe criada intencionalmente; e a ameaça de uma
pandemia de gripe aumentou a conscientização de que o planejamento de desastres
deve incluir a preparação para a entrega de ventilação mecânica sustentada por outros
meios que não a prática usual. Muita atenção recente foi direcionada a eventos que
causam insuficiência respiratória persistente em larga escala, mas limitam a evacuação
do paciente devido a preocupações com os desafios do controle de infecções ou outras
preocupações. A inalação de produtos químicos tóxicos, epidemias, detonação de
dispositivos de fissão nuclear e desastres naturais que causam pneumonia por
aspiração e choque séptico estão entre os cenários que provavelmente resultam em
insuficiência respiratória em massa. Nesses casos, a demanda por suporte ventilatório
mecânico poderia exceder em muito a capacidade de rotina de cuidados críticos. Um
planejamento cuidadoso antes do evento é essencial para garantir que as inúmeras
vítimas de tais eventos tenham acesso aos cuidados críticos potencialmente
necessários para salvar vidas.
Neste capítulo, discutiremos os principais elementos do planejamento para resposta à
insuficiência respiratória em massa, incluindo avaliação e uso de espaço de tratamento
apropriado, equipamento médico selecionado e equipe profissional. Todos esses três
aspectos devem ser cuidadosamente considerados no desenvolvimento de um plano
eficaz para responder à insuficiência respiratória em massa. Este capítulo atualiza e
estende o artigo anterior dos autores sobre este tópico, "Insuficiência respiratória por
vítimas em massa" (Curr Opin Crit Care. 2007; 13 (1): 51-56).
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
II. REQUISITOS DE ESPAÇO PARA TRATAMENTO DE FALHAS RESPIRATÓRIAS
Em média, 65,5% do total de 87.500 leitos de cuidados intensivos não federais
dos EUA estão ocupados (13), e hospitais maiores tendem a ter taxas de
ocupação de UTI ainda mais altas (14). No caso de insuficiência respiratória
em massa, é provável que o espaço de tratamento de rotina para tratamento
intensivo seja rapidamente sobrecarregado. A resposta do planejamento a
esse cenário deve abordar o uso de espaço alternativo, dado o custo proibitivo
de manter um número significativo de leitos de UTI locais ou regionais
totalmente equipados, exclusivamente para uso durante desastres (15).
Nos estágios iniciais da resposta,
unidades de atendimento pós-
anestésico, os leitos de pronto
atendimento do departamento de
emergência e os leitos monitorados
nos conjuntos de endoscopia podem
fornecer algum espaço para surtos.
Essa abordagem, no entanto, não
fornece amplo espaço adicional para
tratamento intensivo, e ocupar essas
áreas com pacientes internados pode afetar adversamente outras funções
essenciais do hospital (por exemplo, rendimento do departamento de
emergência). Uma vez ocupadas essas áreas, será necessário utilizar um
espaço alternativo adicional. Os cuidados gerais de internação podem ser
realizados em ambientes não hospitalares, como ginásios (16). No entanto, a
necessidade de oxigênio suplementar, aspiração, equipamentos de
monitoramento e instalações de diagnóstico e a necessidade potencial de
medidas especializadas de controle de infecções tornam impraticável o
tratamento da insuficiência respiratória em massa fora do hospital.
O espaço alternativo usado para o tratamento da insuficiência respiratória em massa deve ser capaz de suportar as necessidades de oxigênio suplementar, sucção, monitoramento e controle eficaz da infecção.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
Algumas instalações médicas móveis têm áreas de tratamento projetadas e
equipadas para a prestação de cuidados críticos. Essas instalações podem ter
um papel no gerenciamento de surtos de cuidados intensivos, mas devem
fornecer capacidade adicional suficiente para que seus benefícios superem os
desafios logísticos de sua manutenção e implantação. As opções móveis são
mais atraentes para desastres geograficamente isolados (por exemplo,
tornados) nos quais a infraestrutura regional da UTI é destruída e a
reconstrução leva algum tempo. Portanto, eles podem ser melhor utilizados
para substituir a capacidade existente anteriormente, em vez de fornecer
capacidade de pico.
Para grandes eventos, a maioria das comunidades precisará utilizar quartos de
hospital geral para atender a surtos na demanda de cuidados intensivos.
Aproximadamente 20% dos leitos dos hospitais gerais foram disponibilizados
em 24 horas durante os desastres passados e, se pacientes críticos forem
admitidos preferencialmente, os hospitais poderão rapidamente perceber um
aumento significativo de sua capacidade de tratamento crítico (17). Durante
desastres em andamento, grande parte de um hospital pode ser adaptada para
atendimento intensivo, se houver pessoal e equipamento adequados. Como o
campo de cuidados críticos em caso de desastre está evoluindo rapidamente,
é essencial que os envolvidos nos cuidados críticos de emergência em massa
fiquem a par do desenvolvimento de recomendações para aumentar a
capacidade de aumento de cuidados críticos.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
III. EQUIPAMENTO MÉDICO EXIGIDO PARA TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIAS RESPIRATÓRIAS
Em um desastre que causa insuficiência respiratória em massa, é provável que
muitos pacientes morram sem o benefício do suporte ventilatório mecânico,
seja por insuficiência respiratória hipercápnica ou hipoxêmica ou por proteção
das vias aéreas. Embora a ventilação manual de pacientes com insuficiência
respiratória possa ser apropriada a curto prazo, seu uso contínuo será
severamente limitado por requisitos de pessoal, falta de capacidade de
conservação de oxigênio, fornecimento de ventilação inconsistente por minuto
para pacientes com patologia pulmonar grave e risco infeccioso
potencialmente alto para a equipe. As formas de obter equipamentos
adicionais incluem o uso de suprimentos
de aluguel dos fornecedores, a
adaptação de máquinas de anestesia e
equipamentos de ventilação não
invasivos e o acesso a estoques de
ventiladores pré-planejados.
No entanto, é provável que o estoque de
ventiladores com recursos completos por hospitais, sistemas hospitalares ou
mesmo estados seja de custo proibitivo. Por esse motivo, Rubinson e colegas
sugeriram o armazenamento de ventiladores portáteis sofisticados (18). Para
serem úteis, esses ventiladores devem ter um conjunto mínimo de recursos
necessários. Eles devem ser baratos para compra e manutenção, fáceis de
usar e equipados com alarmes adequados. O equipamento deve ter bom
desempenho em pelo menos um modo ventilatório básico e deve funcionar
usando fontes de oxigênio de alta ou baixa pressão. Também deve ser capaz
de funcionar com energia da bateria e fornecer ventilação para adultos e
pediatria (18, 19) (consulte a Tabela 14-1).
Os ventiladores portáteis armazenados em estoque para uso em cuidados intensivos de emergência em massa devem atender a requisitos mínimos específicos.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
Tabela 14-1. Características sugeridas para
ventiladores mecânicos de surto estocados a
Critérios de ventilação Características mandatórias Características opcionais
Características operacionais
Fonte de energia
CA com bateria reserva e capacidade de funcionar sem fonte de gás; ≥4 horas de duração usando avaliação padrão da duração da bateria com base nos requisitos do paciente para SDRA b deve ter pelo menos 4 horas de duração no seguinte: controle de volume auxiliar, ventilação de 16 L por minuto; 35 respirações / min; 15 mL / cm de complacência com H2O; Resistência de 20 cm H2O / L / s; PEEP de 10 cmH2O; fonte de oxigênio de baixo fluxo a 4 L / min e 10 L / min; não 50 a 55 psi de oxigênio ou fonte de ar medicinal; e relação I: E 1: 2
Pneumático operável (como opção adicional de fonte de energia); opção de bateria externa> 10 h nas configurações definidas da bateria e o peso total do material equipado permanece <30 libras; pode recarregar a bateria da carga nula para a cheia pela fonte de corrente CA dentro de 4 h; faixa demonstrada de tolerâncias de potência externas e internas Tensão: CA, -25% a + 15% do valor nominal; DC, -15% a + 25% do valor nominal Frequência: CA, -5% a + 5% do valor nominal
Food and Drug Administration dos EUA - aprovado para uso pediátrico
Pediátrico e infantil aprovado
Modos de ventilação
Controle de volume (controle assistido e ventilação mandatória intermitente sincronizada)
Controle de pressão (somente além do controle de volume) pressão positiva contínua nas vias aéreas (para teste de respiração espontânea), mas teste de respiração espontânea em peça T aceitável para doença não contagiosa
Controle de configurações
Frequência respiratória; PEEP; volume corrente; fluxo ou razão I: E; Fio2 (na fonte de oxigênio de 50 a 55 psi)
Sensibilidade do gatilho; modo de ventilação; forma de onda de fluxo; determinados controles indisponíveis, exceto para níveis de usuário mais experientes (permanecem na configuração padrão para o usuário comum)
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
Tabela 14-1. Características sugeridas para
ventiladores mecânicos de surto estocados a
Critérios de ventilação Características mandatórias Características opcionais
Faixa de fluxo Mínimo ≤10 L / min; limite superior ≥80 L / min
PEEP PEEP interna; Compensação PEEP c
Limite superior da PEEP ≥20 cm H2O
Titulação de oxigênio
Ar ambiente para Fio2 de 1,0 na fonte de oxigênio de 50 a 55 psi
Opere sem fonte de oxigênio de 50 a 55 psi
Capaz de operar em concentrador de oxigênio ou fonte de oxigênio de baixo fluxo
Medidas Meça e exiba o volume corrente inspiratório; pico de pressão inspiratória
Pressão inspiratória de platô (pressão estática); auto-PEEP; volume corrente expirado
Oxímetro de pulso Oxímetro de pulso incorporado
Desempenho
Facilidade para configurar / definir configurações de ventilação / solucionar problemas
Capacidade de ler a tela à distância e sob luz solar e pouca luz ambiente; são recomendadas instruções claras e de fácil compreensão, em linguagem simples, em cópia impressa e eletronicamente (Internet e armazenadas no ventilador). Usuários iniciantes precisarão trabalhar com os ventiladores sem ajuda adicional.
Código de cores das conexões; conexões exclusivas para equipamentos com funções específicas; referência rápida laminada / guia de solução de problemas; interface de software para auxiliar o dispositivo de configuração do operador
Consumo de oxigênio
Tempo para esvaziar tanque de 680 l: volume assistido- controlado, volume minuto 16 l; 35 resp/min, complacência 15 ml/cmH2O; resistência 20 cmH2O/l/s; PEEP 10 cmH2O; FiO2 de 0,5 a 1,0; relação I:E
Tempo para esvaziar tanque de 680 l: volume assistido- controlado, volume minuto 6 l; 12 resp/min, complacência 30 ml/cmH2O; resistência 5 cmH2O/l/s; PEEP 5 cmH2O; FiO2 de 0,5 a 1,0; relação I:E 1:2; FiO2
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
1:2; FiO2 = 1,0 > 38 min; FiO2 = 0,5 >104 min
= 1,0 > 100 min; FiO2 = 0,5 > 280 min
Tabela 14-1. Características sugeridas para
ventiladores mecânicos de surto estocados a
Critérios de ventilação Características mandatórias Características opcionais
Uso sustentado
Evidência documentada de desempenho sustentado por: 2.000 h; volume assistido- controlado, ventilação minuto de 16 l; 35 respirações/min; complacência 15 ml/cmH2O; resistência 20 cmH2O/l/s
Evidência documentada de desempenho sustentado por 2.000 h: volume assistido- controlado, ventilação de 8 l por minuto; 60 respirações/min; complacência 3 ml/cmH2O; resistência 200 cmH2O/l (deve ser uma máquina separada para as duas avaliações de 2.000 h); contatos de referência para 3 ou mais instituições clínicas em que o equipamento é usado ≥2 semanas continuamente
Padrões Atende às especificações padrão para ventiladores destinados ao uso em cuidados intensivos (ASTM F110090); atende Ventiladores Pulmonares para Uso Médico; Parte 3 Ventiladores de emergência e transporte (ISO 10651-3)
Segurança
Alarmes Alarmes sonoros e visíveis; desconexão, apneia, alta pressão, pressão de fonte de gás baixa
A tecnologia sem fio se comunica de maneira confiável através das paredes comuns dos quartos de pacientes de hospitais (pelo menos 1 receptor por 10 ventiladores); o receptor é capaz de interagir com qualquer oxímetro de pulso de terceiros usando comunicação sem fio padrão; o alarme visível permanece aceso até a reposição pelo operador; alarmes sonoros que indicam diferentes gravidades de problemas
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
Tabela 14-1. Características sugeridas para
ventiladores mecânicos de surto estocados a
Critérios de ventilação Características mandatórias Características opcionais
Problemas de armazenamento
Durabilidade geral Resistência a derramamento de fluido; choque mecânico (semelhante à queda de um metro, padrão militar); vibração mecânica; compatibilidade eletromagnética e testes de segurança elétrica; temperatura e umidade de armazenamento (-20 ° C a 60 ° C, 0% a 95% de umidade relativa); temperatura e umidade de operação (5 ° C a 40 ° C, 0% a 95% de umidade relativa)
Recalls O fornecedor deve divulgar todos os recalls no ventilador e no equipamento nos últimos 3 anos
Fornecedor e contrato de suporte
A empresa continuará a produzir o modelo do ventilador até pelo menos 2012 e continuará a apoiar o modelo 10 anos após a conclusão do pedido; capaz de produzir todos os ventiladores dentro de 18 meses a partir da ordem; se não for possível atender a esse critério, deve-se indicar o período estimado de aumento/ surto e o prazo de entrega; Acesso telefônico direto 24 horas por dia, 7 dias por semana ao técnico de nível sênior (fornecedor responsável por manter a cobertura de chamadas); garantia; forneça quaisquer dados de vida útil, se
O período de garantia começa no primeiro contato com o paciente; capacidade de produzir todos os ventiladores solicitados dentro de 9 meses a partir da ordem
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
disponíveis
Tabela 14-1. Características sugeridas para
ventiladores mecânicos de surto estocados a
Critérios de ventilação Características mandatórias Características opcionais
Manutenção ≥1 ano de intervalo para manutenção da bateria e todos o equipamentos; também incluem a substituição da bateria, se necessário
Todas as atividades de manutenção habituais podem ser realizadas com o ventilador no kit e na configuração armazenada em estoque
Custos de compra ≤ US$ 10.000; o custo deve incluir ventilador equipado, programa de treinamento do usuário final, manutenção e todo o equipamento necessário (suprimentos auxiliares) para ventilar 1 paciente com oxigênio de baixo fluxo e 50 a 55 psi
Programa de treinamento do usuário final
Treinamento interativo via Internet ou disco de vídeo digital com dados que demonstram a eficácia do treinamento (sujeito à revisão do avaliador por mérito dos dados)
Kit Estojo rígido; peso do kit com ventilador e todo o equipamento auxiliar necessário para ventilar 1 paciente ≤ 15 kg; rodas fornecidas no estojo
Peso do kit com ventilador e todo o equipamento auxiliar necessário para ventilar 1 paciente ≤ 20 libras
Aprovações / autorizações adicionais
Tecnologia de alça fechada aprovada pela FDA incluída no ventilador (por exemplo, conservação de oxigênio, feedback da interação ventilador-paciente e modificação automática da configuração); certificado de adequação aérea completo; liberação total da adequação aérea da frota; carta de certificação aeromédica do
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
Exército dos EUA
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
Abreviações: AC, corrente alternada; SDRA, síndrome de desconforto respiratório agudo; ASTM, American Society
for Testing and Materials; DC, corrente direta; FiO2 , fração de oxigênio inspirado; I:E, relação
inspiração/expiração; ISO, International Standards Organization; PEEP, pressão positiva expiratória final; psi, libras
por polegada quadrada. a Reimpresso com permissão de Rubinson L, Hick JL, Curtis JR, Branson RD, Burns S, Christian M. Definitive
care for the critically ill during a disaster: medical resources for surge capacity. Chest. 2008;133(suppl 5):32S-50S. b Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients
with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004;351(4):327-336. c Austin PN, Campbell RS, Johannigman JA, et al. Imposed work of breathing during ventilator failure. Respir
Care.2002;47(6):667-674.
Uma solução proposta para o suprimento limitado de ventiladores é o uso de um único
ventilador mecânico para apoiar vários pacientes (20, 21). Essa estratégia, no entanto,
é problemática por vários motivos, incluindo a necessidade de corresponder pacientes
com conformidade estática semelhante, requisitos de oxigênio e ventilação por minuto
e risco de hiperinsuflação dinâmica. Além disso, problemas de controle de infecção,
incapacidade de controlar a dissincronia entre paciente e ventilador e variabilidade na
ventilação minuto individual provavelmente limitam a utilidade dessa abordagem para
pacientes com obstrução das vias aéreas ou lesão pulmonar aguda.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
A. O exemplo dos EUA
O número de ventiladores mecânicos atualmente disponíveis nos Estados Unidos é
objeto de debate, com estimativas variando de 53.000 a 105.000 (22). De qualquer
forma, a grande maioria do suprimento de ventilador mecânico completo é
necessária para suportar até pequenos surtos de insuficiência respiratória, como
observado na gripe sazonal (22). Embora, em teoria, os suprimentos de aluguel
dos fornecedores possam ser utilizados em um desastre, uma pesquisa recente em
uma região revelou que os fornecedores tinham apenas 16 ventiladores disponíveis
para suportar até 3.500 possíveis leitos de cuidados intensivos (23).
Atualmente, o Estoque Estratégico Nacional (SNS) do Centers for Disease Control
mantém aproximadamente 4.500 ventiladores para implantação em áreas de
desastre. A distribuição dependerá do evento. Para eventos nacionais, o SNS
distribuirá os ventiladores proporcionalmente aos estados e territórios, onde as
autoridades decidirão como distribuí-los dentro de sua jurisdição. Os planejadores
que desejam saber quantos ventiladores do SNS podem estar disponíveis para
eles em um desastre devem entrar em contato com o oficial do SNS do estado para
obter as políticas mais atualizadas sobre a provável alocação de ventiladores para
sua região. O inventário gerenciado pelo SNS inclui o Impact Univent Eagle 754,
um ventilador portátil de recursos limitados, mas sofisticado, e o Puritan Bennett
LP-10, tradicionalmente usado para o atendimento domiciliar de pacientes com
doença respiratória crônica (Figuras 14-1 e 14-2). Em 2009, o Departamento de
Saúde e Serviços Humanos adquirirá ventiladores adicionais para o SNS. Os
recursos recomendados de um ventilador de pico foram desenvolvidos através do
consenso de vários painéis de especialistas (24).
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
A entrega de suporte ventilatório em massa depende mais do que os próprios
ventiladores. Garantir a disponibilidade de quantidades adequadas de oxigênio
para uso médico também é essencial para uma resposta eficaz. Como o oxigênio
não será fornecido com os equipamentos e suprimentos do SNS, as estratégias de
conservação de oxigênio serão vitais se a infraestrutura para a entrega comercial
de oxigênio for danificada.
Os sistemas de oxigênio incluem suprimentos de líquidos a granel, cilindros de gás
comprimido e concentradores de oxigênio. Os cilindros de gás líquido e comprimido
podem fornecer gás a 50 libras por polegada quadrada ou a baixos fluxos (25). O
líquido a granel é a principal fonte de oxigênio para hospitais e é a melhor opção
para apoiar a ventilação mecânica em massa. Um pé cúbico de oxigênio líquido
produz 860 pés cúbicos de oxigênio à temperatura ambiente, permitindo que um
sistema líquido a granel típico atenda às demandas por várias semanas. Os
cilindros de gás comprimido, incluindo o cilindro E comum (644 L) ou o cilindro H
(6900 L), podem atender às necessidades de oxigênio a curto prazo (por exemplo,
transporte do paciente). No entanto, dadas as restrições de custo e
armazenamento, a maioria dos hospitais mantém cilindros suficientes para cobrir
interrupções de curto prazo do sistema de líquidos a granel.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
Figure 14-1. Impact Univent Eagle 754 a
a Reimpresso com permissão de Daugherty EL, Branson R, Rubinson L. Mass casualty respiratory failure. Curr Opin
Crit Care. 2007;13(1):51-56.
Figure 14-2. Puritan Bennett LP-10 a
a Reimpresso com permissão de Daugherty EL, Branson R, Rubinson L. Mass casualty respiratory failure. Curr
Opin Crit Care. 2007;13(1):51-56.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
Os concentradores de oxigênio produzem de 1 a 6 L / min de 90% a 100% de
oxigênio usando um compressor elétrico para forçar o gás através de uma peneira,
o que permite o movimento do oxigênio enquanto restringe a passagem de
nitrogênio (26). Os concentradores de oxigênio não podem gerar gás pressurizado
para um ventilador acionado pneumaticamente, mas podem fornecer baixos fluxos
para serem arrastados para os circuitos do ventilador. Como os concentradores
fornecem um Fio2 mais baixo a taxas de fluxo mais altas e podem ser bastante
caros, sua inclusão em equipamentos empilhados não é recomendada. No entanto,
podem ser incorporados a um plano de desastre se já estiverem entre os
suprimentos de rotina.
Embora o oxigênio para pacientes não ventilados possa ser conservado usando
cânulas de reservatório ou tecnologia pulsos-dose (27), não há dados disponíveis
sobre o uso desses dispositivos durante um desastre. Um controlador de circuito
fechado que ajusta o Fio2 para manter Spo2 entre 92% e 96% demonstrou
recentemente resultar em uma redução acentuada no uso de oxigênio em
comparação com o Fio2 ajustado pelo clínico em pacientes com trauma ventilado
(28). Um sistema baseado em controlador pode ser útil para minimizar o consumo
de oxigênio durante desastres se ele se tornar disponível rotineiramente a um
custo razoável.
As recomendações para o monitoramento de rotina nas UTIs incluem o uso de
oximetria de pulso para pacientes que recebem oxigênio suplementar (29). Em um
acidente com vítimas em massa, os hospitais podem não ter oxímetros de pulso
suficientes para fornecer monitoramento contínuo a todos os pacientes ventilados.
A oximetria de pulso intermitente pode ser uma alternativa aceitável. Não existem
dados suficientes para comparar os resultados com o monitoramento contínuo
versus o monitoramento intermitente, mas a hipoxemia episódica pode ser perdida
com mais frequência com o último. A hipoxemia episódica tem sido bem
documentada em pacientes submetidos à anestesia, em UTI cirúrgicas ou em
pacientes admitidos em um serviço médico geral (30); e hipoxemia intermitente
demonstrou resultar em piores resultados em pacientes feridos na cabeça (31).
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
O monitoramento clínico (por exemplo, frequência respiratória e uso de músculos
acessórios) pode identificar pacientes que necessitam de monitoramento mais
frequente, embora essa abordagem não tenha sido validada.
Equipamentos auxiliares como circuitos de ventilação, dispositivos de umidificação
e equipamentos de sucção também devem ser considerados. Tanto os circuitos do
ventilador quanto os cateteres de sucção em circuito fechado podem ser utilizados
em um único paciente durante a ventilação, desde que permaneçam funcionais.
Existe um risco limitado, se houver, de pneumonia associada ao ventilador com o
uso prolongado desses dispositivos (32, 33). A umidificação dos gases inspirados
no paciente intubado é realizada através do umidificador aquecido ou do trocador
de calor e umidade (HME). Em uma situação de acidentes em massa, operação
passiva, tamanho pequeno e baixo custo tornam o HME o dispositivo de escolha.
Estudos demonstraram que um único HME pode ser usado para o mesmo paciente
de 3 a 7 dias sem diminuir o desempenho, mas esses dispositivos devem ser
inspecionados quanto à oclusão com sangue ou secreções e alterados se houver
obstrução. Os umidificadores aquecidos disponíveis devem ser reservados para
pacientes com secreções espessas e abundantes ou com alta ventilação por
minuto (34-37).
Equipamento adicional que deve ser considerado no planejamento da ventilação
mecânica em massa inclui suprimentos de vias aéreas, adaptadores para
administração de medicamentos respiratórios e sondas de oxímetro de pulso. O
suprimento de vias aéreas deve incluir ventiladores manuais, equipamento de
intubação, tubos endotraqueais com dispositivos de segurança, cateteres de
sucção de circuito fechado, cateteres de sucção de uso único para pós-extubação,
coletores de sucção, reguladores e mangueiras. Recentemente, um projeto da
Colaboração para Cuidados Críticos do Colégio Americano de Médicos de Peito,
intitulado "Cuidados Definitivos para Pacientes Críticos Durante um Desastre",
forneceu recentemente orientações mais abrangentes sobre o equipamento
necessário para ventilar pacientes fora das UTIs tradicionais (38).
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
IV. PROFISSIONAIS NECESSÁRIOS PARA TRATAR INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA EM MASSA
Um desastre que requer ventilação mecânica em massa aumentará drasticamente
a necessidade de enfermeiros especialmente treinados, profissionais de
assistência respiratória, médicos assistentes, enfermeiros de cuidados intensivos e
médicos. Em uma análise recente das UTIs dos EUA, Groeger e colegas relataram
que 12% das UTIs que responderam à pesquisa foram forçadas a fechar camas
devido à escassez de enfermeiros (39, 40). Mesmo na ausência de um incidente
com vítimas em massa, os profissionais de assistência respiratória, farmacêuticos e
médicos treinados em situações críticas são escassos (41-44). O estabelecimento
de memorandos de entendimento locais ou regionais para compartilhar a equipe e
para obter credenciais cruzadas nas instalações pode ajudar se alguns hospitais
forem mais afetados do que outros pela escassez. Estratégias alternativas devem
ser empregadas se uma instalação estiver geograficamente isolada ou se muitos
hospitais estiverem sobrecarregados simultaneamente.
A equipe de dois níveis, conforme recomendado pelo Grupo de Trabalho sobre
Cuidados Críticos de Emergência em Massa, aumentaria a capacidade dos
profissionais de cuidados intensivos de supervisionar o atendimento de um número
cada vez maior de pacientes. Esse modelo exige que especialistas em terapia
intensiva e não especialistas trabalhem em colaboração para cuidar de pacientes
críticos e feridos (15). Tanto a Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde quanto
o Escritório de Preparação e Operações de Emergência do Departamento de
Saúde e Serviços Humanos estão trabalhando em projetos para aumentar o
pessoal em caso de um desastre que resulte em insuficiência respiratória por
acidentes em massa. O Projeto Xtreme, um programa patrocinado pela Agência de
Pesquisa em Saúde e Qualidade, tem como objetivo fornecer treinamento cruzado
just-in-time em cuidados respiratórios, para que profissionais de outras áreas
estejam prontos para ajudar os terapeutas a cuidar de surtos de pacientes
ventilados (45) .
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
O Escritório de Preparação e Operações de Emergência está colaborando com a
Associação Americana de Cuidados Respiratórios para treinar um total de 200
profissionais de assistência respiratória para implantação de desastres (46),
embora a implantação dessas equipes possa ser logicamente inviável durante uma
epidemia grave que afeta simultaneamente várias áreas geográficas.
V. CONTROLE DE INFECÇÃO, EXIGIDO POR INSUFICIÊNCIAS RESPIRATÓRIAS
Certos desastres biológicos com potencial para transmissão secundária de
infecção adicionam o desafio do controle de infecção em larga escala (47). As
medidas de controle de infecção desempenham um papel essencial em uma
resposta bem-sucedida a um surto de um patógeno virulento altamente
transmissível. O risco de transmissão secundária pode ser maior na prestação de
cuidados intensivos do que em outros locais devido, em parte, ao número de
intervenções que podem potencialmente causar aerossolização de material
infeccioso. Procedimentos como intubação endotraqueal (48, 49), aspiração em
circuito aberto (48) e broncoscopia (50-53)
têm sido associados ao aumento do risco
de transmissão secundária.
O risco associado a procedimentos como
ventilação não invasiva por pressão
positiva (48, 54), administração de medicamentos nebulizados (48, 55) e ventilação
manual (48, 56) permanece controverso. Alguns especialistas defendem níveis
mais altos de proteção respiratória durante a realização de procedimentos de alto
risco, como o uso de respiradores purificadores de ar elétricos durante
broncoscopias (50).
A equipe em camadas pode ampliar efetivamente os recursos dos prestadores de cuidados críticos em um desastre.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
A experiência da SARS demonstrou que o uso correto do equipamento de proteção
individual recomendado entre os profissionais de saúde pode ser altamente eficaz
na limitação da propagação da doença (57). No entanto, garantir o uso correto de
equipamentos de proteção individual, especialmente durante uma resposta
prolongada, continua sendo um desafio significativo. Dados do surto de SARS
revelam uma conformidade entre 56% e 67% entre os profissionais de saúde de
Hong Kong e EUA que cuidam de pacientes infectados (55, 58).
O uso de filtros para gases inspirados, expirados ou dentro do HME é objeto de
debate. Os ventiladores que aspiram o ar da sala para entrega ao paciente devem
ter um filtro na entrada inspiratória, principalmente se houver risco de disseminação
secundária da doença em um desastre biológico. Os filtros são usados
rotineiramente na parte expiratória do circuito do ventilador para proteger os
componentes de monitoramento de fluxo e pressão, em vez de diminuir a
contaminação ambiental. O risco dos cuidadores de infecção secundária por gás
expirado de pacientes intubados não foi documentado, e o uso de um HME com
filtro não demonstrou reduzir as taxas de pneumonia associada ao ventilador ou a
contaminação ambiental. A inclusão de um filtro no HME tende a aumentar o risco
de obstrução. Se usados, os filtros expiratórios
devem, portanto, ser inspecionados com
frequência para evitar possíveis complicações,
incluindo aumento da resistência expiratória,
aprisionamento de ar e pneumotórax (59, 60).
A prestação de cuidados críticos em massa de emergência durante um desastre biológico exige que seja dada atenção especial ao controle de infecções.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
VENTILAÇÃO MECÂNICA SUSTENTADA FORA DAS UTIs TRADICIONAIS
■ O planejamento da ventilação mecânica sustentada fora das UTIs
exige consideração de questões de espaço, equipamento e equipe.
■ Os cuidados intensivos em massa não devem ser realizados fora
de um ambiente hospitalar devido a demandas de gás comprimido,
sucção e recursos de diagnóstico.
■ O planejamento de equipamentos deve abordar o uso de
equipamentos ventilatórios alternativos, bem como a integração de
estoques de fontes federais ou outras.
■ As decisões de hospitais, localidades ou regiões individuais para
armazenar ventiladores devem ser orientadas por um conjunto de
requisitos mínimos relacionados a custo, manutenção, facilidade de
uso, funcionalidade e versatilidade.
■ Como o oxigênio é um recurso essencial para a resposta à
insuficiência respiratória em massa, garantir suprimentos adequados
é essencial para um planejamento eficaz.
■ É provável que a satisfação das necessidades de pessoal
expandido exija treinamento pré-evento de pessoal essencial e o uso
de pessoal em camadas.
■ As questões de controle de infecção devem ser cuidadosamente
tratadas no planejamento para a prestação de cuidados críticos
durante um surto de um patógeno virulento e altamente
transmissível.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
Referências
1. Bulut M, Fedakar R, Akkose S, Akgoz S, Ozguc H, Tokyay R. Medical experience of a university
hospital in Turkey after the 1999 Marmara earthquake. Emerg Med J. 2005;22(7):494-498.
2. Mallonee S, Shariat S, Stennies G, Waxweiler R, Hogan D, Jordan F. Physical injuries and fatalities
resulting from the Oklahoma City bombing. JAMA. 1996;276(5):382-387.
3. Guha-Sapir D, Parry L, Degomme O, Joshi PC, Arnold JPS. Risk factors for mortality and injury: post-
tsunami epidemiological findings from Tamil Nadu. Brussels: CRED; 2006. http://www.em-
dat.net/documents/Publication/RiskFactorsMortalityInjury.pdf.
4. Schultz CH, Koenig KL, Noji EK. A medical disaster response to reduce immediate mortality after an
earthquake. N Engl J Med. 1996;334(7):438-444.
5. Frykberg ER. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: how can
we cope? J Trauma. 2002;53(2):201-212.
6. Public health consequences from hazardous substances acutely released during rail transit—South
Carolina, 2005; selected states, 1999-2004. MMWR. 2005;54(3):64-67.
7. Mahoney EJ, Harrington DT, Biffl WL, Metzger J, Oka T, Cioffi WG. Lessons learned from a nightclub
fire: institutional disaster preparedness. J Trauma. 2005;58(3):487-491.
8. Gutierrez de Ceballos JP, Turegano FF, Perez DD, Sanz SM, Martin LC, Guerrero Sanz JE.
Casualties treated at the closest hospital in the Madrid, March 11, terrorist bombings. Crit Care Med.
2005;33(1)(suppl):S107-S112.
9. Dacey MJ. Tragedy and response: the Rhode Island nightclub fire. N Engl J Med. 2003;349(21):1990-
1992.
10. Almogy G, Belzberg H, Mintz Y, Pikarsky AK, Zamir G, Rivkind AI. Suicide bombing attacks: update
and modifications to the protocol. Ann Surg. 2004;239(3):295-303.
11. Arnold JL, Halpern P, Tsai MC, Smithline H. Mass casualty terrorist bombings: a comparison of
outcomes by bombing type. Ann Emerg Med. 2004;43(2):263-273.
12. Leslie CL, Cushman M, McDonald GS, Joshi W, Maynard AM. Management of multiple burn
casualties in a high volume ED without a verified burn unit. Am J Emerg Med. 2001;19(6):469-473.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
13. Halpern NA, Pastores SM, Thaler HT, Greenstein RJ. Changes in critical care beds and occupancy in
the United States, 1985-2000: differences attributable to hospital size. Crit Care Med. 2006;34(8):2105-
2112.
14. Groeger JS, Guntupalli KK, Strosberg M, et al. Descriptive analysis of critical care units in the United
States: patient characteristics and intensive care unit utilization. Crit Care Med. 1993;21(2):279-291.
15. Rubinson L, Nuzzo JB, Talmor DS, O’Toole T, Kramer BR, Inglesby TV. Augmentation of hospital
critical care capacity after bioterrorist attacks or epidemics: recommendations of the Working Group on
Emergency Mass Critical Care. Crit Care Med. 2005;33(10):23932403.
16. Surge hospitals: providing safe care in emergencies. Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations. 2005. http://www.premierinc.com/all/safety/resources/
disaster_readiness/downloads/surge-hospitals-jcr-12-08-05.pdf.
17. Hick JL, Hanfling D, Burstein JL, et al. Health care facility and community strategies for patient care
surge capacity. Ann Emerg Med. 2004;44(3):253-261.
18. Rubinson L, Branson RD, Pesik N, Talmor D. Positive-pressure ventilation equipment for mass
casualty respiratory failure. Biosecur Bioterror. 2006;4(2):183-194.
19. American Association for Respiratory Care. Guidelines for acquisition of ventilators to meet demands
for pandemic flu and mass casualty incidents, 2006.1http://www.aarc. org/resources/vent_guidelines.pdf.
20. Neyman G, Irvin CB. A single ventilator for multiple simulated patients to meet disaster surge. Acad
Emerg Med. 2006;13(11):1246-1249.
21. Paladino L, Silverberg M, Charchaflieh JG, et al. Increasing ventilator surge capacity in disasters:
ventilation of four adult-human-sized sheep on a single ventilator with a modified circuit. Resuscitation.
2008;77(1):121-126.
22. Osterholm MT. Preparing for the next pandemic. N Engl J Med. 2005;352(18):1839-1842.
23. Hick JL, O’Laughlin DT. Concept of operations for triage of mechanical ventilation in an epidemic.
Acad Emerg Med. 2006;13(2):223-229.
24. Department of Veterans Affairs, VA National Acquisition Center. Portable ventilators inside rigid
cases, re-supply kits, preventative maintenance (VMI). Solicitation number: RFP-797-DSNS-0807.
https://www.fbo.gov/index?tab=core&s=opportunity&mode=form
&id=b9215c37ed38da5249a48740905c066a.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
25. Langenderfer R, Branson RD. Compressed gases: manufacture, storage, and piping systems. In:
Branson RD, Hess DR, Chatburn RL, eds. Respiratory Care Equipment. Philadelphia, PA: Lippincott,
Williams and Wilkins; 1999:21-53.
26. Bolton CE, Annandale JA, Ebden P. Comparison of an oxygen concentrator and wall oxygen in the
assessment of patients undergoing long-term oxygen therapy assessment. Chron Respir Dis.
2006;3(1):49-51.
27. Tiep B. Portable oxygen therapy with oxygen-conserving devices and methodologies. Monaldi Arch
Chest Dis. 1995;50(1):51-57.
28. Johannigman JA, Muskat P, Barnes S, Davis K Jr, Beck G, Branson RD. Autonomous control of
oxygenation. J Trauma. 2008;64(4)(suppl):S295-S301.
29. Haupt MT, Bekes CE, Brilli RJ, et al. Guidelines on critical care services and personnel:
recommendations based on a system of categorization of three levels of care. Crit Care Med.
2003;31(11):2677-2683.
30. Jubran A, Tobin MJ. Monitoring during mechanical ventilation. Clin Chest Med. 1996;17(3):453-473.
31. Sanchez-Olmedo JI, Flores-Cordero JM, Rincon-Ferrari MD, et al. Brain death after severe traumatic
brain injury: the role of systemic secondary brain insults. Transplant Proc. 2005;37(5):1990-1992.
32. Branson RD. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia. Respir Care.
2005;50(6):774-785.
33. Stoller JK, Orens DK, Fatica C, et al. Weekly versus daily changes of in-line suction catheters: impact
on rates of ventilator-associated pneumonia and associated costs. Respir Care. 2003;48(5):494-499.
34. Boots RJ, George N, Faoagali JL, Druery J, Dean K, Heller RF. Double-heater-wire circuits and heat-
and-moisture exchangers and the risk of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med.
2006;34(3):687-693.
35. Davis K, Jr., Evans SL, Campbell RS, et al. Prolonged use of heat and moisture exchangers does not
affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumonia. Crit Care Med. 2000;28(5):1412-
1418.
36. Thomachot L, Leone M, Razzouk K, Antonini F, Vialet R, Martin C. Randomized clinical trial of
extended use of a hydrophobic condenser humidifier: 1 vs 7 days. Crit Care Med. 2002;30(1):232-237.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
37. Branson RD, Davis K Jr, Campbell RS, Johnson DJ, Porembka DT. Humidification in the intensive
care unit: prospective study of a new protocol utilizing heated humidification and a hygroscopic condenser
humidifier. Chest. 1993;104(6):1800-1805.
38. Rubinson L, Hick JL, Curtis JR, Branson RD, Burns S, Christian M. Definitive care for the critically ill
during a disaster: medical resources for surge capacity. Chest. 2008;133(suppl 5):32S-50S.
39. Stechmiller JK. The nursing shortage in acute and critical care settings. AACN Clin Issues.
2002;13(4):577-584.
40. Critical Care Units: A Descriptive Analysis. Des Plaines, IL: Society of Critical Care Medicine; 2005.
41. Respiratory Therapist Human Resources Study, 2005. Irving, TX: American Association for
Respiratory Care; 2006.
42. Knapp DA. Professionally determined need for pharmacy services in 2020. Am J Pharm Educ.
2002;66(4):421-429.
43. Knapp KK, Quist RM, Walton SM, Miller LM. Update on the pharmacist shortage: national and state
data through 2003. Am J Health Syst Pharm. 2005;62(5):492-499.
44. Angus DC, Kelley MA, Schmitz RJ, White A, Popovich J Jr. Caring for the critically ill patient: current
and projected workforce requirements for care of the critically ill and patients with pulmonary disease; can
we meet the requirements of an aging population? JAMA. 2000;284(21):2762-2770.
45. Hanley ME, Bogdan GM. Mechanical ventilation in mass casualty scenarios: augmenting staff;
project XTREME. Respir Care. 2008;53(2):176-188.
46. HHS AARC meets with HHS officials on disaster planning. 2006; http://www.aarc.org/
headlines/hhs_aarc_meeting.cfm.
47. Grow RW, Rubinson L. The challenge of hospital infection control during a response to bioterrorist
attacks. Biosecur Bioterror. 2003;1(3):215-220.
48. Loeb M, McGeer A, Henry B, et al. SARS among critical care nurses, Toronto. Emerg Infect Dis.
2004;10(2):251-255.
49. Ofner M, Lem M, Sarwal S, Vearncombe M, Simor A. Cluster of severe acute respiratory syndrome
cases among protected health-care workers: Toronto, Canada, April 2003. (Reprinted from MMWR.
2003;52:433-436.). JAMA. 2003;289(21):2788-2789.
50. Culver DA, Gordon SM, Mehta AC. Infection control in the bronchoscopy suite: a review of outbreaks
and guidelines for prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(8):10501056.
Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM
© 2009 Society of Critical Care Medicine
51. Jereb JA, Burwen DR, Dooley SW, et al. Nosocomial outbreak of tuberculosis in a renal transplant
unit: application of a new technique for restriction fragment length polymorphism analysis of
Mycobacterium tuberculosis isolates. J Infect Dis. 1993;168(5):1219-1224.
52. Malasky C, Jordan T, Potulski F, Reichman LB. Occupational tuberculous infections among
pulmonary physicians in training. Am Rev Respir Dis. 1990;142(3):505-507.
53. Morice A. Hazard to bronchoscopists. Lancet. 1989;1(8635):448.
54. Cheung TM, Yam LY, So LK, et al. Effectiveness of noninvasive positive-pressure ventilation in the
treatment of acute respiratory failure in severe acute respiratory syndrome. Chest. 2004;126(3):845-850.
55. Seto WH, Tsang D, Yung RW, et al. Effectiveness of precautions against droplets and contact in
prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet.
2003;361(9368):1519-1520.
56. Lapinsky SE, Granton JT. Critical care lessons from severe acute respiratory syndrome. Curr Opin
Crit Care. 2004;10(1):53-58.
57. Low DE, McGeer A. SARS—one year later. N Engl J Med. 2003;349(25):2381-2382.
58. Park BJ, Peck AJ, Kuehnert MJ, et al. Lack of SARS transmission among healthcare workers, United
States. Emerg Infect Dis. 2004;10(2):244-248.
59. Thiessen RJ. The impact of severe acute respiratory syndrome on the use of and requirements for
filters in Canada. Respir Care Clin N Am. 2006;12(2):287-306.
60. Thiessen RJ. Filtration of respired gases: theoretical aspects. Respir Care Clin N Am.
2006;12(2):183-201.