cápsula endoscópica en la enfermedad de crohn iv curso monográfico sobre enfermedad de crohn,...

Cápsula Endoscópica en la Cápsula Endoscópica en la

Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

IV Curso monográfico sobre Enfermedad de Crohn, Tenerife 19-20 noviembre

A Caunedo, J Alcázar, J Romero, A Caunedo, J Alcázar, J Romero, A Sánchez, A Sánchez, JM HerreríasJM Herrerías

Servicio de Aparato Digestivo. (H.U. Virgen Macarena, Sevilla)Servicio de Aparato Digestivo. (H.U. Virgen Macarena, Sevilla)

Diagnóstico de la Enf de Crohn

Colitis Indeterminada

Estudio de extensión de la Enf de Crohn

Monitorización de la respuesta a terapias biológicas

Cribado de Adenocarcinoma intestinal

Enf de Crohn en población Pediátrica

CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnIndicaciones propuestas


Hanauer SB and Sandborn W. Management of Crohn´s disease in adults. Practice Guideline. Am J Gastroenterol 2001;96:635-643

Diagnóstico

Síntomas

Laboratorio

Radiología

Endoscopia

Histología

DIAGNÓSTICO

“El diagnóstico de la Enfermedad de Crohn se basa en un conjunto de hallazgos clínicos, endoscópicos, radiográficos e histológicos....”

CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn

Afectación del Ileon Terminal (20-30%) Yeyuno y/o Ileon

proximal (10%)

Ileoscopia con biopsia Retraso Diagnóstico

Kornbluth A, et al. 1998Chernish SM, et al. 1992

Localización y momento del diagnóstico

Afectación exclusiva de Intestino Delgado (30 – 40% de pacientes)


Opciones Diagnóstica en la EC con afectación exclusiva de Yeyuno / Ileon proximal

T.I. / Enteroclisis Puede no detectar lesiones mucosas en fases precoces

Enteroscopia Pulsión No puede explorar yeyuno

distal e ileon

Enteroscopia Intraoperatoria Agresiva (cirugía,

perforación, infección...)

Entero-TAC Ligeramente mejor que

enteroclisis

Cápsula endoscópica ????

CÁPSULA ENDOSCÓPICA CÁPSULA ENDOSCÓPICA

Mascarenhas-Saraiva M,UEGW 2002

EC como hallazgo (3), sospecha clínica y Rx (4), EC colon (2), colitis indetr (6), EC conocida (5)

20 60%

Eliakim R,Eur J Gastro Hepat 2003

Sospecha clínica y analítica de EC

20 70%TI, ECT: 37 y 32%

Voderholzer WA,UEGW 2002

Sospecha clínica y analítica de EC

12 81%ECT: 31%

Fireman Z,Gut 2003

Sospecha clínica y analítica de EC con Rx no concluyente

17 71%

Herrerías JM,Endoscopy 2003

Sospecha clínica y analítica de EC con Rx no concluyente

21 43%

AutorAutor Tipo pacienteTipo paciente Diagnóst CEDiagnóst CEnn


Herrerías JM, Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, et al. Endoscopy 2003; 35: 564-8

Capsula Endoscópica en pacientes con sospecha de Enfermedad de Crohn

Se incluyeron 21 pacientes (14H/7M; 43±8 años) con sospecha clínica y analítica de Enfermedad de Crohn.

Todos los pacientes habían sido sometidos previamente a Tránsito Intestinal y Colonoscopia con biopsias que fueron normles, a excepción de un paciente con diagnóstico histológico de “colitis inespecífica”.

Se pudo realizar Ileoscopia con biopsias en 17 pacientes, en los que se examinó la mayor extensión posible de ileon terminal (10.29 ±3.74cm), sin que se identificaran anormalidades macroscópicas. El examen histológico mostró cambios mínimos en 6 pacientes y mucosa normal en los otros 11 casos.


En 9 de los 21 pacientes (42.86%) se observaron en la capsulo-endoscopia lesiones compatibles con el diagnóstico de Enfermedad de Crohn.

En estos 9 pacientes se instauró la terapia convencional con mesalazina y prednisona. Todos los pacientes se encuentran en remisión clínica y analítica. (Media de seguimiento: 3 meses)




La Cápsula endoscópica puede demostrar la existencia de úlceras y otras lesiones compatibles con el diagnóstico de enfermedad de Crohn y no detectadas mediante las técnicas convencionales.

La Cápsula endoscópica parece ser una exploración más sensible que el tránsito intestinal y el TAC, en el diagnóstico inicial de la enferemedad de Crohn.

Se precisan más estudios para confirmar estos datos y establecer el verdadero papel de la CE en los pacientes con sospecha de Enfermedad de Crohn no diagnosticada por las técnicas habituales.

Conclusiones de los estudios existentes


Paciente de 13 años de edad con anemia ferropénica, retraso estaturo-ponderal, diarrea, dolor abdominal y febrícula intermitentes, artralgias migratorias, elevación de VSG y orosomucoide.

Gastroscopia, Ileo-Colonoscopia, serología de celiaquía, TAC abdominal y Tránsito intestinal normales.

Paciente de 13 años de edad con anemia ferropénica, retraso estaturo-ponderal, diarrea, dolor abdominal y febrícula intermitentes, artralgias migratorias, elevación de VSG y orosomucoide.

Gastroscopia, Ileo-Colonoscopia, serología de celiaquía, TAC abdominal y Tránsito intestinal normales.

Juicio Capsuloendoscópico: Enf de Crohn

Buena respuesta clínica y analítica tras tratamiento con 5-ASA y Corticoides.

Juicio Capsuloendoscópico: Enf de Crohn

Buena respuesta clínica y analítica tras tratamiento con 5-ASA y Corticoides.

De los 15 casos incluidos, 12 pacientes presentaban sospecha clínica y analítica de Enfermedad de Crohn.

En todos ellos todas las pruebas endoscópicas (gastroscopia y colonoscopia) y radiológicas (tránsito intestinal) habituales habían resultado normales.

Utilidad de la Cápsula Endoscópica en Pediatría

INDICACIONES:

Argüelles-Arias F, Caunedo A, Romero J, et al. (Pendiente de aceptación)

n %

Pacientes 12 -

Media de Edad (Años) 14.2 ± 3.1 -

Nº de Deposiciones / Día 4,05 ± 0,86 -

Pacientes con Diarrea 6 50%

Pacientes con Dolor abdominal 12 100%

Pacientes con Pérdida de peso 12 100%

Pacientes con Fiebre 12 100%

Pacientes con Hemoglobina <10 g/dl 5 41.67%

Pacientes con Leucocitos >12000 /mcl 7 58.33%

Datos de los pacientes con sospecha de EC



Pacientes con hallazgos

sugestivos de Enfermedad de Crohn de Intestino Delgado en

Capsulo-endoscopia

7/12 (58.33%)


RESULTADOS:



RESULTADOS:

Los 7 pacientes con hallazgos capsulo-endoscópicos sugestivos de enfermedad de Crohn presentaron óptima respuesta clínica y analítica a tratamiento con Mesalazina y Prednisona.


El diagnóstico de CI es esencialmente temporal, por lo que hay que hacer los máximos esfuerzos por llegar a un diagnóstico definitivo de EC o CU.

Es fundamental el estudio de intestino delgado en estos pacientes, ya que su afectación es un argumento a favor de EC frente a CU.

Dalle I, Geobes K and Rutgeers P. Colitis Indeterminada. En: Gassull MA, Gomollón F, Obrador A, Hinojosa J (eds). Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Ed ERGON, Madrid 2002

CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnColitis Indeterminada (CI)

El exacto conocimiento de la extensión de la enfermedad (regiones proximales o distales de intestino) redunda en una mejor elección de la forma galénica del fármaco a emplear.

Por ello la Cápsula Endoscópica permitiría la optimización del tratamiento médico en estos pacientes.

CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnEstudio de Extensión

Lixacol® pH Luminal > 7 Ileon distal / Colon

Asacol® pH Luminal > 7 Ileon distal / Colon Dcho

Claversal® pH Luminal > 6 Yeyuno / Ileon / Colon

Rowasa® pH Luminal > 6 Yeyuno / Ileon / Colon

Enterasín® pH Luminal = 7 Ileon distal / Colon

Pentasa® Depende tránsito Yeyuno / Ileon / Colon

Rasal® Hidrólisis bacteriana Colon

Colazide® Hidrólisis enzimática

Colon

Nombre Comercial

Forma de Liberación

Lugar de Liberación

CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnCompuestos orales de 5-ASA

El tratamiento con corticoides en los brotes de EC (con o sin la adición de mesalazina) logra la reducción o remisión de la clínica del paciente aunque no se ha demostrado que esta mejoría se corresponda con una mejora en los índices endoscópicos ni histológicos,

Landi et al (GETAID). Gastroenterology 1992;102:1647-53Olaison B et al. Gut 1990;31:325-8

Por ello no se recomendaba la revisión endoscópica de los pacientes con este fin, ya que la curación endoscópica no sería realmente un objetivo del tratamiento.


Monitorización de la respuesta al tratamiento

Sin embargo, con el inmunosupresor Azatioprina sí se ha descrito una mejoría de las lesiones endoscópicas cuando se logra buena respuesta clínica.

Sandborn WJ et al. Gastroenterology 1995;109:1808-17D´Haens G et al. Gastroenterology 1997;112:1475-81

Otra línea de evidencia que apoya la importancia de mostrar la cicatrización endoscópica, es la demostración de que la aparición inicial de lesiones endoscópicas en el postoperatorio, tiene valor predictivo en cuanto a la frecuencia de recurrencias posteriores.

Rutgeers P et al. Gastroenterology 1990;99:956-963

CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnMonitorización de la respuesta al tratamiento

Según los datos publicados, el tratamiento con anti-TNF (Infliximab®) sí logra, junto con la mejoría clínica, una mejoría endoscópica e histológica probablemente relacionada con la profunda regulación a la baja que este fármaco provoca en la mucosa inflamada.

D´Haens G et al. Gastroenterology 1999;116:1029-1034Baert FJ et al. Gastroenterology 1999;116:22-284

Van Dullemen HM et al. Gastroenterology. 1995;109:129-135.



“Así pues, tal como sugiere este último autor, sería útil comprobar la curación endoscópica ya que parece lógico pensar que la consecución de dicho objetivo ofrecería una mejor remisión, y restringiría la longitud del intestino a resecar cuando la cirugía se hace inevitable”.

D´Haens G et al. Gastroenterology 1999;116:1029-1034



Los pacientes con enfermedad de Crohn tiene un riesgo aumentado (entre 50 y 100 veces mayor) de padecer cáncer de intestino delgado, patología que habitualmente no puede ser diagnosticada precozmente mediante radiología .

El desarrollo de cáncer gastrointestinal (principalmente colo-rectal, y menor proporción de intestino delgado), supone hoy día la principal causa de muerte relacionada con la enfermedad en los pacientes con EC, por delante de la sepsis.



Pacientes con mayor riesgo para el desarrollo del adenocarcinoma de intestino delgado:

Afectación yeyuno-ileal extensa Asas excluidas quirúrgicamente Uso prolongado de 6-mercaptopurina

El seguimiento mediante la capsulo-endoscopia en estos pacientes podría favorecer la detección precoz de esta complicación y mejorar su pronóstico, si bien es necesario el desarrollo de estudios que evalúen la efectividad de esta medida.



Retención de la Cápsula por una estenosis intestinal no conocida

CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnUna cuestión por resolver ...

Age Sex Final diagnosis

Modality of CE recovery

Previous surgery

Duration of retention

Previous SBFT

37 Female Active small bowel CD

Surgery Yes, ileo-colic anastomosis

13 months Yes, SBFT (No stricture)

72 Female Ulcerated ilel stricture due to NSAID

Surgery No 3 weeks Yes, 2 SBFT (no stricture)

61 Female Ulcerated ileal stricture and post-RT enteritis

Surgery Histerectomy and radiotherapy

2 weeks Yes, SBFT and CT-scan

65 Female Erosions and ulcerated ileal stricture due to NSAID

Surgery No 2 weeks Yes, 2 SBFT (No strictures)

35 Female Small bowel CD

Endoscopy Yes, ileo-anal anastomosis with pouch

9 days Yes, SBFT (No stricture)

60 Female Histyocitoma metastatized from heart

Surgery No 5 days Yes, SBFT and CT-scan

N=305 patients. NNE= 6 / 305 (1.97%)

¿ Permitirá la CE una detección temprana de la Enfermedad de Crohn, y por tanto un tratamiento precoz ?

¿ Podrá evitar este control precoz los daños a largo plazo como las estenosis y las fístulas ?

¿ Podría el sistema M2A Patency® evitar los casos de retención de la cápsula detectando previamente los casos con estenosis ?


Algunas consideraciones para el futuro...

cápsula endoscópica en la enfermedad de crohn iv curso monográfico sobre enfermedad de crohn,...

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