capítulo x amputaciones en el pd

1.- INTRODUCCIÓN

Existen dos circunstancias clínicas en las que laamputación se constituye como única opción tera-péutica en el pie diabético (PD): en la extensanecrosis tisular, o cuando las diversas alternativasterapéuticas expuestas en capítulos anteriores hanfracasado.

A pesar de los avances en materia de informa-ción, prevención y alternativas terapéuticas médico-quirúrgicas, la tasa de amputación en el enfermodiabético sigue presentando una prevalencia elevada,como se ha significado en el Capítulo I.

Entre el 50% y el 65%, en función de las diversaspublicaciones, de todas las amputaciones de causano traumática, son realizadas en enfermos diabé-ticos.

Aceptado el contexto de fracaso en que se realizauna amputación, tanto por parte del médico comodel enfermo y de su entorno familiar, ésta debe enfo-carse en una dimensión en la que las opciones demejora en su calidad de vida sean las óptimas.

Por este motivo, los objetivos de la mismadeben ser el conseguir un muñón bien cicatri-zado, estable, protetizable adecuadamente en uncorto intervalo de tiempo y que permita alenfermo retornar con las máximas posibilidadesa una vida normalizada.

2.- ACTITUD INICIAL EN EL PIE DIABÉTICOINFECTADO

Como ya se ha descrito (Capítulos III y IV) lainfección en el P.D. es rápidamente progresiva, enfunción de las características fisiopatológicasdescritas en el denominado "pie de riesgo".

La progresión de la infección, a partir de lasúlceras necróticas digitales, se produce a través delas vainas tendinosas plantares —flexor propio delprimer dedo y flexor común— y su evolución naturales el absceso plantar, de mal pronóstico para laviabilidad del pie, ya que afecta a sus comparti-mientos medio y posterior.

Por esta razón, el desbridamiento quirúrgicodebe ser inmediato cuando existen signos flogó-ticos en la base de los dedos y en los trayectos tendi-nosos, al margen de que no dispongamos de datoshemodinámicos o angiográficos sobre la perfusiónarterial de la extremidad.

Otro motivo para proceder a esta acción inme-diata es la compensación metabólica, que no esposible efectuar de forma correcta en presencia deun foco infeccioso.

La trombosis arteriolo-venular que provoca yextiende la infección es también otra razón paraproceder al mismo, en función de evitar evolucionesque comprometan la viabilidad del pie con posterio-ridad revascularizado.

Técnicamente, las incisiones deben ser amplias,permitiendo establecer el diagnóstico quirúrgico detodos los trayectos fistulosos.

La colocación de drenajes transitorios tipo Penroso simplemente de gasas garantizan la permeabilidadde los trayectos expuestos y su drenaje.

AMPUTACIONES EN EL PIE DIABÉTICO. Álvarez J., Carreño J., Rodríguez J.

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CAPÍTULO X

AMPUTACIONES EN EL PIEDIABÉTICOAlvarez J., Carreño J., Rodríguez J.

1.- Introducción2.- Actitud inicial en el pie diabéticoinfectado3.- Principios generales4.- Amputaciones menores5.- Amputaciones mayores6.- Complicaciones

Existen ciertas situaciones en las que la infecciónno consigue erradicarse mediante el desbridamientoy la asociación de antibioticoterapia por vía sisté-mica. Ello se objetiva, entre otros signos, por la persis-tencia de secreción purulenta en los trayectos fistu-losos. En estos casos, y si el balance hemodinámicoes aceptable o viables las técnicas de revasculariza-ción ya valoradas, está indicada la colocación de unsistema de lavado continuo, tipo Tremolier, con perfu-sión de un antiséptico hasta la desaparición clínicade los signos de infección, que habitualmente tardasemanas en producirse (Figura 1).

3.- PRINCIPIOS GENERALES EN LASAMPUTACIONES

La amputación, con independencia de su nivel,es una intervención de técnica compleja y en la que, para minimizar las complicaciones locales ysistémicas, es fundamental seguir una serie deprincipios básicos generales:

a) La antibioticoterapia debe utilizarse siempre.Si existe infección previa, debe prolongarseen el postoperatorio hasta confirmar la evolu-ción clínica correcta del muñón. Esta situa-ción es la más habitual en el PD, pero en aque-llos casos en que no existan signos clínicosde infección, debe utilizarse de forma profi-láctica, iniciando la pauta previamente a laintervención y retirándola a las 48 horas. Losantibióticos utilizados tienen que cubrir losgérmenes gram-positivos, gram-negativos yanaerobios (véase el Capítulo VII).

b) La hemostasia debe ser muy rigurosa, ya quela formación de hematoma implica necrosiso infección.

c) Los bordes cutáneos deben aproximarse sintensión, y hay que evitar el exceso de mani-pulación y los traumatismos de los tejidosblandos por la utilización de pinzas u otrosinstrumentos.

d) La sección ósea debe guardar una proporciónadecuada con la longitud músculo-tendinosay cutánea, con la finalidad de que la aproxi-mación de los tejidos se realice sin tensión yque exista una buena cobertura ósea.

e) Debe realizarse la tracción de los trayectosnerviosos con la finalidad de que su secciónreste más proximal que el resto de los tejidos,consiguiendo así su retracción y evitando elposible desarrollo de neurinomas en la cica-triz.

f) De igual forma debe procederse con lostendones y con los cartílagos articulares, yaque son tejidos sin vascularización, que puedeninterferir en la formación de tejido de granu-lación.

g) No dejar esquirlas óseas en la herida, nirebordes cortantes.

h) Realizar lavados de forma reiterada en laherida quirúrgica con abundante suero fisio-lógico y/ o antiséptico antes de proceder asu cierre.

4.- AMPUTACIONES MENORES

Son aquellas que se limitan al pie.

a) Amputaciones distales de los dedos

Están indicadas cuando la lesión necrótica secircunscribe a las zonas acras de los dedos.

Es necesario extirpar todos los tejidos desvita-lizados, resecando de forma total o parcial lasfalanges hasta que queden bien recubiertas por tejidoblando, y eliminando las carillas articulares quepermanezcan al descubierto. En presencia de infec-ción, se deja abierta para que cierre por segundaintención.

TRATADO DE PIE DIABÉTICO

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Figura 1. Sistema de drenaje y lavado continuo tipoTremolier.

Amputación transfalángica

La resección de tejido es mínima y no precisade rehabilitación, ya que después de la misma elpie se mantiene con una buena funcionalidad.

Indicaciones

En las lesiones localizadas en la falange mediay la distal, siempre que en la base del dedo resteuna zona de piel lo suficientemente extensa comopara recubrir la herida. El tipo de lesión suele seruna gangrena seca bien delimitada, ulceracionesneurotróficas u osteomielitis.

Contraindicaciones

- Gangrena o infección que incluye el tejidoblando que recubre la falange proximal.

- Artritis séptica de la articulación metatarso-falángica.

- Celulitis que penetra en el pie.

- Afección del espacio interdigital.

- Dolor en reposo de los dedos y antepié.

Técnica

La incisión puede ser circular, en boca de pez,o con colgajos plantares, dorsales o laterales, siendo

la más recomendable esta última porque preservalas arterias interdigitales. Se incide la piel en formaperpendicular, evitando el bisel y profundizandohasta llegar al hueso.

La falange se secciona a través de la diáfisis,procurando que el muñón óseo quede más proximalque los tejidos blandos seccionados, con la fina-lidad de que su recubrimiento se produzca sinninguna tensión.

Amputación digital transmetatarsiana

Este tipo de amputación tiene la ventaja, sobrelas más proximales, de que la deformidad del piees mínima, mantiene su funcionalidad y que noprecisa rehabilitación (Figura 2)

Indicaciones

Lesiones necróticas de los tejidos que recubrenla falange proximal con indemnidad del espaciointerdigital, del pliegue cutáneo y de la articulaciónmetatarso-falángica.

Contraindicaciones

- Artritis séptica de la articulación metatarso-falángica.

- Celulitis que penetra en el pie.

- Afección del espacio interdigital.

- Lesiones de varios dedos del pie.

En este último caso, es recomendable realizarde primera intención una amputación transmeta-tarsina, ya que la amputación de dos o más dedossuele conllevar la sutura a tensión, y el pie quedacon una alteración importante en la transmisiónnormal de la carga, lo que ocasionará, en un futuro,nuevas lesiones por roce o el desarrollo de un malperforante plantar.

Técnica

Supone la exéresis del dedo, de la articulaciónmetatarso-falángica y de la parte distal del meta-tarsiano. Sin embargo, existen variaciones depen-diendo del dedo que se ampute:


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Figura 2. Amputación digital transfalángica.

Amputación del segundo, tercero y cuarto dedos

La incisión se inicia en la base del dedo por suscaras interna y externa, dejando algunos milíme-tros de piel en la falange proximal para facilitar elcierre de la herida sin tensión. Se prolonga en sucara dorsal hasta converger sobre el eje metatar-siano a unos cuatro centímetros de la base del dedo.

En la cara plantar se realiza la misma incisión.Los tejidos blandos son extirpados con bisturí. Seabre la cápsula de la articulación metatarso-falán-gica y se desarticula el dedo, para posteriormenteresecar la cabeza del metatarsiano.

Precauciones específicas

- No lesionar las arterias digitales que van acom-pañando al metatarsiano.

- No entrar en los espacios articulares de losdedos contiguos.

Amputación del primero y quinto dedos

La incisión cutánea se inicia sobre su cara lateral enla base del metatarsiano, en forma de raqueta que incluyetodo el dedo y transcurriendo por el espacio interdigital.Se deja el borde inferior algo más extenso que el supe-rior para que recubra la herida quirúrgica, ya que eltejido subcutáneo plantar, al estar formado por tejidograso y tabiques fibrosos más resistentes a la infeccióny a la necrosis, proporciona una mejor protección.


- Deben extirparse las formaciones sesamoideasporque pueden retardar la progresión de lagranulación.

- El hueso debe seccionarse oblicuamente, conel bisel hacia la zona amputada, para evitarzonas protruyentes.

Cuando existe una ulceración sobre la articula-ción metarso-falángica del quinto dedo, debe reali-zarse una incisión en la piel en forma de ojal, sobrela cara lateral externa de la articulación, incluyendolos tejidos lesionados, y proceder a la apertura dela cápsula articular y a la resección de la cabeza delmetatarsiano y de la base de la falange proximal,con la finalidad de suturar la piel sin tensión.

La ventaja que aporta esta técnica sobre la clásicade amputación total del dedo es que el traumatismotisular es mínimo, aspecto importante en este tipode enfermos, que tienen una vascularización distalmuy deficiente. Puede seguirse el mismo procedi-miento en el caso de la ulceración de un halluxvalgus.

Amputaciones atípicas

Son aquellas circunscritas al pie y técnica-mente menos estandarizadas. Están indicadascuando existe una infección o una gangrena noestabilizada, en función de salvaguardar el apoyoplantar del pie y, sobre todo, el del primer dedo,que tiene un papel muy importante en la diná-mica del mismo.

Suponen la extirpación de toda la piel, tejidosnecróticos y estructuras óseas afectadas. El límitede la sección ósea debe situarse en la parteproximal de los metatarsianos, ya que una ampu-tación más posterior no consigue un pie funcionaly en esta situación, la mejor opción es una ampu-tación reglada a un nivel más proximal.

Generalmente, se deja abierta para que la cica-trización se haga por segunda intención.

En los casos del mal perforante plantar, dondesuelen estar involucradas las cabezas de los meta-tarsianos segundo, tercero y cuarto, es factible laresección de la estructura ósea afectada mediante untraumatismo mínimo, realizando una incisión longi-tudinal en la cara dorsal que comience en la base deldedo y se prolongue unos cinco centímetros proxi-malmente sobre su eje. Una vez extirpado el hueso,los bordes de la piel se aproximan sin tensión.

b) Amputación transmetatarsiana

Se basa en la resección de la totalidad de lasfalanges y de la epífisis distal de los metarsianos.Se consigue una aceptable funcionalidad del pie yno precisa de rehabilitación compleja (Figura 3).

Indicaciones

- Lesión que incluya varios dedos y sus espa-cios interdigitales.


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- En los procesos que afectan al dorso del pie,en su tercio anterior, sin sobrepasar el surcometatarso-falángico en la planta del mismo.

Contraindicaciónes

- Infección profunda del antepié.

- Lesiones que afecten a la planta del pie.

Técnica

Descrita por primera vez por McKittrick en 1949,se basa en la sección de los radios de los metatar-sianos en su tercio medio, que posteriormente serecubren con un colgajo plantar.

Se realiza una incisión dorsal, que cruza trans-versalmente el pie en la zona media de los metatar-sianos, y concluye al alcanzar el borde inferior delas diáfisis primera y quinta. A continuación, la inci-sión sigue un ángulo recto que se prolonga longitu-dinalmente siguiendo el borde inferior de los meta-tarsianos laterales hasta llegar a un centímetro delsurco de piel metatarso-falángico, donde se vuelvea cambiar de sentido, continuando de forma para-lela a este surco, hasta que se unen las dos incisiones.

Los metatarsianos se seccionan paralelamente ala articulación tarso-metatarsiana entre uno y doscentímetros más proximalmente que la incisión prac-ticada en la piel.

La parte plantar del colgajo se despega de lasuperficie inferior de los metatarsianos mediantebisturí. Los tendones flexores y extensores debenseccionarse de forma lo más proximalmente posible,

mediante una maniobra de tracción previa a susección, y frecuentemente es necesario adelgazarel colgajo mediante la extirpación de alguna capade planos musculares para poder rotarlo dorsalmentey suturarlo sin tensión.

Deben evitarse los hematomas mediante unahemostasia cuidadosa, ya que son motivo de infec-ción e impiden el acoplamiento del colgajo.

Se han descrito otras amputaciones, en zonasmás posteriores del pie, como son las de Lisfrancy Chopart.

La primera consiste en la desarticulación tarso-metatarsiana, y en la segunda la sección se realizaa nivel mediotarsiano.

Son amputaciones con un importante grado de ines-tabilidad, que se traduce por equinismo o equino-varo,y por estas razones, habitualmente no se practican.

5.- AMPUTACIONES MAYORES

Amputación de Syme

Descrita por este autor en 1842, se realiza a nivelde la articulación del tobillo. Se consigue un buenmuñón de apoyo, restando espacio suficiente entreel extremo del muñón y el suelo, para la adaptaciónde la prótesis que supla sus funciones.

Indicaciones

- Fracaso de la amputación transmetatarsiana.

- Gangrenas o úlceras bien delimitadas delantepié, tanto dorsales como plantares, queimposibiliten la realización de una amputacióntransmetatarsiana.

Contraindicaciones

- Lesiones próximas al tobillo y que no permitanel espacio suficiente para realizarla.

- Isquemia, ulceraciones o infecciones del talón.

- La presencia de un pie neuropático conausencia de sensibilidad en el talón es unacontraindicación relativa.


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Figura 3. Amputación trasmetatarsiana.

Técnica

La incisión cutánea se inicia en el borde infe-rior del maléolo externo y discurre transversalmentepor la cara anterior de la articulación del tobillohasta el borde inferior del maléolo interno. En éstese realiza un giro de noventa grados hacia la plantadel pie, y se asciende finalmente al punto de partidaen el maléolo externo.

Se profundiza hasta alcanzar las estructurasóseas, ligando la arteria tibial anterior si es precisoy seccionando los tendones anteriores.

A continuación, se procede a la apertura de lacápsula de la articulación del tobillo y se seccionanlos ligamentos laterales, forzando el pie en unaflexión plantar para facilitar la división de la cápsulaposterior y poder acceder a la desinserción deltendón aquíleo del hueso calcáneo.

Se completa la disección de este último y sesepara del pie. El posterior despegamiento de laspartes blandas de los maléolos y la retracciónproximal permiten seccionar la tibia y el peroné, aun centímetro por encima de la superficie articular.El colgajo de talón se rota anteriormente y despuésse sutura a la piel de la zona dorsal (Figura 4).


- No lesionar la arteria tibial posterior.

- No perforar la piel al seccionar el tendón deAquiles.

Amputación de Pirogoff

Técnicamente es similar a de Syme, difiriendoúnicamente en la conservación de una porción delhueso calcáneo como zona de apoyo.

Se extirpa la parte anterior del mismo, dejandola posterior con la inserción del tendón de Aquilespara, a continuación, rotar su tuberosidad con el finde afrontarlo con la superficie seccionada de la tibiay del peroné.

Tiene el inconveniente de que el muñón pierdepoca altura con respecto al suelo, lo que impide elacoplamiento posterior de una prótesis a nivel dela articulación del tobillo, y por este motivo es nece-

sario colocar un alza correctora en la otra extre-midad.

Amputación infracondílea

Tiene la ventaja, sobre la supracondílea, depreservar la articulación de la rodilla, lo que faci-lita la prótesis de aquellos enfermos en los que, porsus condiciones físicas, no sería posible realizarlaen el caso de amputaciones más proximales.

El tipo de muñón resultante no es de carga. Elpeso no lo soporta el muñón sino el extremoproximal de la tibia, siendo importante conservarel peroné porque proporciona una estructura pira-midal al muñón que le procura una buena estabi-lidad.

Indicaciones

- Fracaso de la amputación transmetatarsiana.

- Gangrena de pie que invade la región meta-tarsiana e impide realizar una amputación aeste nivel.

Contraindicaciones

- Gangrena extensa de la pierna.

- Articulación de la rodilla en flexión irreduc-tible de más de veinte grados.

- Enfermos a que, por sus condiciones generales,no va a ser fácil colocar una prótesis.


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Figura 4. Amputación de Syme.

Existen muchas variantes técnicas de la ampu-tación infracondílea, y en este capítulo se describenlas dos más utilizadas, que se diferencian entre sípor la construcción de los colgajos miocutáneos.

Técnica del colgajo posterior

Se realiza una incisión transversa en la totalidadde la parte anterior de la pierna y a unos diez centí-metros de la tuberosidad tibial, prolongando susextremos por la línea media lateral interna y laexterna en una extensión semejante, para luegounirse transversalmente en la cara posterior de lamisma.

A continuación, se procede a la sección de todoslos músculos del compartimiento tibial anterior, ala disección y ligadura del paquete vásculo-nervioso,y a la retracción proximal de la piel, los músculosy el periostio con la finalidad de seccionar la tibiaunos centímetros más proximal a la incisión de lapiel.

Aunque la tibia se secciona transversalmente,es necesario confeccionar un bisel corto en la crestacon la finalidad de evitar una zona de decúbito. Elperoné se secciona a un nivel más proximal conrespecto a la tibia.

Se separan los tejidos de la cara posterior de loshuesos de la pierna con bisturí hasta llegar a la zonadistal del colgajo. Se identifican, seccionan y liganlos paquetes vásculo-nerviosos tibial posterior yperoneo.

Finalmente, se procede al moldeado del colgajopara que encaje adecuadamente sin demasiadatensión, siendo necesario con cierta frecuenciabiselar y recortar la masa muscular.

En el post-operatorio inmediato es importantecolocar una férula posterior con la intención demantener la extremidad en posición horizontal yevitar de este modo la flexión refleja inducida porel dolor y que puede suponer la retracción de lamusculatura y la flexión irreductible de la articula-ción de la rodilla.

Técnica de los colgajos laterales

La incisión cutánea se inicia sobre la cresta tibiala unos seis centímetros de la tuberosidad y secontinúa describiendo un semicírculo lateral interno

y otro externo que se unen y finalizan en la líneamedia de la cara posterior.

Los tejidos blandos se seccionan perpendi-cularmente, siguiendo el mismo trazado que lalínea cutánea. La sección de la tibia y el peronédebe ser lo suficientemente alta como para quequeden bien recubiertos por la unión de loscolgajos laterales.

Precauciones específicas:

- La tibia no debe sobrepasar la longitud de loscolgajos musculares laterales ya que implicaríauna sutura a tensión del muñón con riesgo defracaso en la cicatrización.

- Tampoco debe quedar excesivamente corta,ya que ello dificulta la colocación de laprótesis.

Debe colocarse una férula posterior para evitarla contractura en flexión de la articulación.

- Cortar en bisel la cresta tibial, para evitar laexteriorización del hueso por la presión de estaprominencia contra la prótesis.

Desarticulación de la rodilla

Su técnica es semejante a la seguida en la ampu-tación infracondílea, y supone la ventaja de noprecisar de la sección ósea.

Desde el punto de vista funcional, y conrespecto a la supracondílea, su muñón de susten-tación terminal presenta un brazo de palanca máslargo y controlado por músculos potentes, y portanto una mejor posibilidad de rehabilitaciónfuncional.

Indicaciones

- Cuando la extensión de las lesiones impide larealización de una amputación por debajo dela rodilla, o bien cuando ésta fracasa.

Contraindicaciones

- Gangrenas, ulceraciones o infecciones de lostejidos adyacentes a la rodilla.


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Técnica

Tomando como referencia la línea articular,se realiza una incisión en "de boca de pez"conformada por dos colgajos, uno anterior, deunos diez centímetros, y otro posterior, de dos atres centímetros.

Se procede a continuación a la disección dela aponeurosis profunda junto con la piel hastaexponer la cápsula articular, y se secciona eltendón rotuliano de su inserción en el tubérculotibial. La cápsula articular y la membrana sino-vial se cortan transversalmente. Se flexiona larodilla noventa grados, se dividen los ligamentoscruzados y se secciona la cápsula posterior, loque nos permite acceder al hueco poplíteo, dondese identifica el nervio tibial y los vasos, que sondivididos y ligados.

Por último, se seccionan el resto de los tejidosblandos y se completa la amputación. No es nece-sario resecar los cartílagos articulares de la rótulani de los cóndilos.

El tendón rotuliano se sutura con los ligamentoscruzados en la escotadura intercondílea. Finalmente,se procede al cierre de la aponeurosis profunda ylos tejidos subcutáneos.

Se han descrito otras técnicas de amputación pordesarticulación de la rodilla y que consisten enligeras modificaciones de la anterior.

Mazet recomienda la resección de las superfi-cies sobresalientes medial, lateral y posterior de loscóndilos femorales con el objetivo de crear unmuñón al que se pueda ajustar una prótesis másestética y con mejor tolerancia.

Existen también variaciones técnicas en la cons-trucción de los colgajos. Kjoble propone realizarloslaterales en lugar de antero-posteriores, para podercubrir el cóndilo interno, que tiene mayor volumenque el externo.

Otra variante, que no constituye propiamenteuna desarticulación, es la de Gritti-Stoke, queconsiste en cortar el fémur transversalmente a nivelsupracondíleo y luego serrar la cara posterior de larótula, fijándola al extremo del fémur seccionado.

Amputación supracondílea

Generalidades

En este tipo de amputación se pierde la articu-lación de la rodilla y la carga protésica se concentraen la zona isquiática y no directamente sobre elmuñón, como sucede en la desarticulación de larodilla.

Un aspecto fundamental, por las consecuenciasque posteriormente va a suponer sobre la prótesis,es la correcta longitud del muñón, que facilite unbrazo de palanca adecuado para la movilización dela prótesis y del mecanismo de la rodilla protésica,que debe quedar situada al mismo nivel de la rodillade la extremidad contralateral.

Una longitud excesiva significa una asimetríaantiestética, perceptible cuando el enfermo estásentado, y un muñón excesivamente corto dificul-tades en la prótesis, ya que funcionalmente es equi-valente a la desarticulación de la cadera.

Indicaciones

- Fracaso de cicatrización en la amputación infra-condílea.

- Contractura de los músculos de la pantorrillacon flexión en la articulación de la rodilla.

Contraindicaciones

- Extensión de la gangrena o la infección a niveldel muslo.

Técnica

Se realiza una incisión circular o bien endos colgajos, uno anterior y otro posterior, deigual tamaño, iniciándose la incisión en el puntomedio de la cara interna del muslo al niveldonde va a seccionarse el fémur, descendiendohacia fuera, y describiendo una curva ampliaque, cruzando la cara anterior del muslo, sigauna trayectoria ascendente que finalice en elpunto de partida.

El colgajo posterior se prepara de igual forma.Se profundiza la incisión cutánea a través deltejido subcutáneo y de la aponeurosis profunda,y se continúa en los tejidos musculares oblicua-


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mente hasta llegar al fémur, lo que facilitará laaproximación de los bordes del colgajo sintensión.

Se retrae proximalmente el colgajo, hasta el nivelde la incisión ósea.

Se localizan y ligan por separado la arteria y lavena femorales. El nervio ciático se secciona a unnivel alto a fin de que no produzca neurinomas. Esimportante la ligadura del nervio para evitar la hemo-rragia ya que en los enfermos isquémicos la arteriaque lo acompaña suele estar muy desarrollada comomecanismo compensatorio.

Por último, se completa la amputaciónmediante la sección del resto de los músculos ydel fémur transversalmente en la unión del terciomedio-inferior.

Amputación en guillotina

Indicada cuando la infección abarca ampliasestructuras del pie con progresión extensa a travésde las vainas tendinosas de la pierna.

Consiste en una sección por encima de los malé-olos y perpendicular al eje de la pierna, de la piel,tejidos blandos y huesos. Una vez controlada lainfección se procede a realizar, en un segundotiempo, una amputación estandarizada.

6.- COMPLICACIONES

La amputación es una intervención compleja,cuyas complicaciones constituyen a menudo elfracaso de la intervención y repercusiones sisté-micas graves. Las principales son:

- El hematoma, cuyas consecuencias son el incre-mento de la presión interna del muñón, laisquemia secundaria y la infección.

- La infección, que es una complicación muygrave y que en la mayor parte de los casoshace fracasar la amputación y deteriora grave-mente la situación general del enfermo.Generalmente, se manifiesta en forma de doloren el muñón y suele ir acompañada por fiebrey leucocitosis. Cuando estos signos son inequí-vocos hay que adoptar una actitud decidida encuanto a realizar la reintervención, ya que retar-darla supone la extensión de los tejidos necro-sados y la difusión de la infección, que en elcaso de que esté causada por gérmenes anae-robios, es de una elevada toxicidad sistémica.

- Fracaso en la cicatrización como consecuenciade una inadecuada elección del nivel de ampu-tación.

Son heridas que, en el curso del postoperatorio,presentan necrosis marginales en los bordes cutá-neos y escaras. Éstas, si presentan signos inflama-torios evidentes, deben resecarse para evitar suprogresión y únicamente puede adoptarse un criterioexpectante si espontáneamente se advierte un iniciode separación entre el tejido necrótico y el sano.

- Percepción de la extremidad amputada —síndrome del "miembro fantasma"— queconsiste en la sensación expresada por el pacientede seguir percibiendo físicamente no sólo laparte de extremidad amputada, sino además conla sintomatología del dolor isquémico pre-opera-torio. Se advierte con mayor frecuencia en lasamputaciones supracondíleas.

- Contractura en flexión de la articulación de larodilla o cadera por dolor en el muñón.


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capítulo x amputaciones en el pd

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