Capítulo 50

LESIONES MEDULARES TRAUMÁTICAS DEFINICIÓN El trauma raquimedular (TRM) es la lesión mixta del

componente óseo y contenido neural de la columna vertebral

ETIOLOGÍA Accidentes automovilísticos (38.6%) Caídas (23.2%) Actos de violencia (armas de fuego) (22.5%) Actos deportivos (6.7%) Causas diversas (9%)

Región anatómica mas afectada Columna cervical Torácica Toracolumbar

TRM mas frecuente varones 16-21 años Índice mortalidad 6%

FisiopatologíaLesión inicial

Pérdida de la autorregulación

Disminución del ATP

Hemorragia Inflamación

Hipotensión

Afluencia de Ca2+

PLA-activación del ácidoaraquidónico

Hemoproteínas Fe2+

Peroxidación lípidica

Generación radicaleslibresDegradación

membranas

Isquemia

Lesión incrementada

Edema

Migración PMN

Cuadro clínico Evaluación inicial (A-B-C)

Permeabilidad vía aérea Ventilación Circulación Inmovilizar cuello con collarín y la columna

sobre una tabla Anamnesis:

Mecánismo de lesión Dolor cervical o espalda, debilidad, entumecimiento o

parálisis Enfermedades previas, alergias y medicamentos Hora de última comida o bebida

Pérdida del conocimiento, alteraciones del estado mental, cooperación

Contusiones o laceraciones faciales, craneales o cervicales que indiquen traumatismo de la columna cervical

Explorar función neurológica

Movimiento voluntario manos y

piesSensibilidad dermatomas

ReflejosTono anal y

sensibilidad perianal

En caso de déficit neurológico determinar si la lesión es completa o incompleta: Reflejo bulbocavernoso

○ Contracción anal al apretar el glande del pene o al tirar la sonda Foley

○ Positivo indica final del shock (24-48 horas)

Hoja clasificación neurológica normalizada de la American Spinal Injury Association (ASIA)

Síndrome de Brown-Séquard o de hemisección medular

Asociado con frecuencia al trauma penetrante (arma de fuego o blanca)

Haces piramidales (función motora)

Cordones posteriores (propiocepción, presión profunda)

Se decusan a nivel craneocervical

Espinotalamicos (dolor y temperatura)

Se cruzan del otro lado de la médula espinal 2 a 3 niveles encima del lugar de entrada

Lesiones unilaterales del cordón lateral

Parálisis de los musculos ipsilaterales debajo del nivel de la lesión

Espasticidad Hiperreflexia Clonus Pérdida de los reflejos

superficiales Signo Babinski positivo

Lesiones de los cordones posteriores

Pérdida homolateral de la sensibilidad propioceptiva de las extremidades (orientación en el espacio)

Sensibilidad vibratoria Discriminación táctil por debajo

del nivel lesionado

Lesiones de los haces espinotálamicos

Pérdida de la sensación del dolor y temperatura del lado contralateral

Comienza uno o dos dermatomas debajo del nivel lesionado

Lesión bilateral de los haces piramidales:

Perdida de sensibilidad

dolor temperatura

Sensación vibratoria y presión profunda conservada

Es el de peor pronóstico: solo 16% mejora

Afecta también músculos proximales de las extremidades inferiores: La función motora

distal esta conservada

La sensibilidad perianal y el tono rectal están conservados.

Recuperación avanza de abajo hacia arriba

Buen pronostico

Síndrome Medular Posterior

Se pierde la capacidad de distinguir

El paciente necesita ver para poder realizar la deambulación

Síndrome del Cono Medular

Déficit sensitivo variable

Único signo de lesión incompleta:

preservación de la sensibilidad perianal, arreflexia vesical e

intestinal

Mal pronostico

Escala de lesión de la American Spinal Injury Association (ASIA)

Grado de lesión Características

A= Completa Ausencia de función sensitiva y motora en los segmentos sacros S4-S5

B= Incompleta Preservación de la función sensitiva, pero no de la motora, por debajo del nivel neurológico, afecta los niveles sacros S4-S5

C= Incompleta Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico, más de la mitad de los músculos principales por debajo del nivel neurológico muestran una función de grado menor de 3

D= Incompleta Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico, al menos la mitad de los músculos principales por debajo del nivel neurológico muestran una función de grado 3 o superior

E= Normal Función sensitiva y motora normal

Síndrome de la cola de caballo

Lesiones debajo del nivel L1-L2

Completas Incompletas

Preservación de la sensibilidad

Fibras motoras mas susceptibles al traumatismo

Buen pronostico:

Debido a que las motoneuronas inferiores tienen mayor resistencia al trauma

El síndrome de cauda equina mas peligroso es cuando se asocia a una hernia de disco central aguda de L4-L5 o L5-S1:

Daña raíces centrales: Preservación completa de la fuerza en los miembros inferiores, disfunción esfinteriana y anestesia perianal

Mal pronostico esfinteriano

Síndrome medular agudo sin evidencia radiológica de traumatismo (SCUWORA)

Trauma raquimedular Trauma raquimedular pediátrico (TRMP)pediátrico (TRMP)

Región mas afectada columna cervical. (80%).

1/3 lesiones neurológicas. 76% lesiones incompletas.

La mortalidad es muy alta en pacientes pediátricos con luxación atlantooccipital

EtiologíaEtiología

Estudios radiológicos iniciales en proyección:AP.Lat.Transversal.

Se valorara realizar una RM en pacientes con persistencia de dolor o presencia de déficit

neurológico.

Dx diferencialDx diferencial

Aneurismas abdominales con hipotensión arterial (shock vascular) que ocasione isquemia medular.

Mielitis transversa. Esclerosis múltiple. Sx de Guillain - Barré.

Es necesario descartar fx patológicas con compromiso medular provocadas por:Procesos tumorales primarios o metastásicos.

○ Mieloma múltiple.○ Linfomas.○ Leucemias.

Estudios complementariosEstudios complementarios

Rx lateral de columna cervical de un hombre de 70 años de edad, el cual sufrió un accidente automovilístico y tuvo una fractura – luxación de C7 – T1.En este caso, no se observan dichas vertebras y es fácil que la lesión pase desapercibida.

Cuando el paciente se encuentra desorientado o presenta o lesión

de medula espinal.

Se tomaran imágenes de toda

la columna.

La alineación sagital de la columna se valorara atendiendo a tres líneas imaginarias.

De izquierda a derecha se muestra: una línea que va del arco anterior de C1, pasa por el b. ant. de los cuerpos vertebrales. La segunda línea se inicia en el clivus y pasa por cada margen post. de cada una de las vertebras cervicales. La tercera línea se inicia en el labio post. Del agujero magno y continua por la línea interlaminar de C1 a C7. estas líneas son de gran ayuda para confirmar la alineacion de los cuerpos vertebrales.

TC Se utiliza para visualizar fracturas de los

elementos posteriores y del arco vertebral. Los fragmentos que se proyectan hacia el canal

medular y que comprometen la medula espinal son correctamente definidos en las reconstrucciones axiales.

Es posible el Dx de hematomas.

Sigue siendo el estudio de imagen mas sensible para evaluar las Fx de la

columna vertebralSensibilidad 90%.

Especificidad 100%

Mielotac Estudio donde es posible definir con alto grado de

precisión tanto las fracturas como los sitios de compresión medular.

No se indica en todos los pacientes con traumatismo medular.

RM. Brinda inf. valiosa para establecer un manejo médico

o Qx. Visualiza con nitidez:

El disco intervertebral. Los ligamentos. La medula espinal.

Puede valorarse. Edema medular. Hemorragia. Grado de compresión.

Indispensable para el manejo ideal del lesionado

raquimedular.

Estudio de RM de un paciente con una lesión medular incompleta. La flecha muestra una

hernia discal post-traumática en el nivel C5-C6.

Contraindicaciones de RM: Pacientes con heridas por proyectil de

armas de fuego con déficit neurológico por el riesgo potencial de migración de fragmentos.

Pacientes con implantes metálicos.

Medidas generales de tratamiento 30 mg/kg de metilprednisolona en

las primeras 3 horas. 5.4 mg/kg/h las siguientes 23 horas

Uso de metilprednisolona

Efecto neuroprotector

Estabiliza la membrana celular

Aumenta el flujo sanguíneo a la médula

Reduce entrada de Ca

Atenúa la liberación de aminoácidos exitadores

Inhibe lesiones celulares oxidativas causadas por radicales libres reactivos y la peroxidación lipídica

Reduce la permeabilidad vascular y el edema medular

CLASIFICACIÓN DE INESTABILIDAD DE WHITE Y PANJABI

Lesión Puntos

Lesión de elementos anteriores 2

Lesión de elementos posteriores 2

Prueba de estiramiento (strech test)

2

Traslación en el plano sagital + de 3.5 mm

2

Rotación del plano sagital + de 11 grados

2

Lesión medular 2

Lesión radicular 1

Carga anticipada 1

Disminución del espacio discal 1

Total de 5 o más puntos = INESTABILIDAD

Tratamiento específico de las lesiones de la columna vertebral o lesiones medulares.

NoSi

No

Si

Rx Normal

RX Anormal

Si No

Si

No