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PROCEDIMIENTOS INVASIVOS PARA EL DIAGNÓSTICO PRENATAL

CAPÍTULO

Jorge Rezende FilhoMarcos Nakamura Pereira

Carlos Antonio Barbosa Montenegro

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Los principales procedimientos invasivos de diagnóstico realizados durante el embarazo son la amniocentesis, la biopsia de la vellosidad coriónica (BVC) y la cordocentesis. La indicación más común de realización de estas pruebas invasivas es el diagnóstico prenatal de anomalías cromosómicas. Actualmente, ya no se recomienda más la ejecución de un

procedimiento invasivo solamente por la edad materna superior a 35 años. La estrategia de segui-miento de las aneuploidías fetales, incluye la edad materna, marcadores bioquímicos y biofísicos en el 1er trimestre, posee una tasa de detección superior al 80% y está consagrada. La decisión de la gestante acerca de la realización del diagnóstico prenatal está basada en diversos factores, entre los cuales señalamos, el riesgo de anomalía cromosómica del feto, el riesgo de pérdida del embarazo co-mo resultado del procedimiento invasivo y las consecuencias del nacimiento del infante afectado.

Además de la detección de las anomalías cromosómicas, los procedimientos invasivos permi-ten, también, el diagnóstico de las enfermedades genéticas de herencia autosómica dominante (i. e. correa de Huntington, distrofia miotónica, etc.), las autosómica recesiva (i. e. alfa talasemia, fenil-cetonuria, enfermedad de Tay-Sachs etc.) y las ligadas al cromosoma X (distrofia de Duchenne, he-mofilia A y B, etc.). Las fallas innatas del metabolismo, tales como las enfermedades de Gaucher y Niemann-Pick, son también pasibles de diagnóstico. Cuando alguno de los padres es portador de una enfermedad genética y/o de falla innata del metabolismo, o en la presencia de historia familiar, puede estar indicada la investigación del feto.

Particularmente la amniocentesis y la cordocentesis presentan, también, indicaciones terapéu-ticas, en los casos de polihidramnia y en la enfermedad hemolítica perinatal (DHPN), respectiva-mente.

Se debe resaltar que la necesidad de realizar un procedimiento invasivo no dispensa el conoci-miento de tipo sanguíneo de la paciente. En el caso de que la mujer sea Rh negativo y Coombs in-directo negativo, se administra inmunoglobulina anti-D para la profilaxis de la DHPN. Igualmente es importante la solicitud de serología para VIH y hepatitis B, ya que la paciente debe ser informa-da sobre la posibilidad de transmisión vertical en esos casos.

n BIOPSIA DE VELLOSIDAD CORIÓNICA

La BVC es la obtención de muestras de las vellosidades coriónicas en el corion frondoso (Fig. 36-1). Este procedimiento surgió por la necesidad de la detección precoz, aún en el 1er trimestre, de anomalías cromosómicas, buscando la interrupción del embarazo. La BVC ganó un enorme im-pulso con el surgimiento del seguimiento ultrasonográfico y bioquímico en el 1er trimestre, lo que aumentó la frecuencia de su realización y, consecuentemente, su seguridad.

El rastreo biofísico y bioquímico del 1er trimestre alterado constituye la indicación princi-pal de BVC. Existen otras indicaciones, que también buscan la detección precoz de anomalías

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cromosómicas, sobre las cuales la BVC tiene primacía: infante anterior con trisomía o anomalía del cromosoma sexual; pa-dres con inversión o translocación cromosómica; padres con aneuploidía o mosaicismo de aneuploidía. De la misma for-ma, la BVC es el método de elección para el diagnóstico de enfermedades genéticas y de fallas innatas del metabolismo.

La BVC puede ser realizada por vía transcervical o por vía transabdominal (Fig. 36-2). Es consenso que, independiente-mente de la vía adoptada, la BVC debe ser efectuada con un control sonográfico continuo. Las evidencias de que la tasa de pérdida del embarazo sea diferente entre estas vías son esca-sas. Sin embargo, la BVC transabdominal ha sido la preferida de los especialistas por la mayor simplicidad de su técnica y el mayor suceso en la obtención de material placentario. Entre las contraindicaciones de la BVC transcervical se enumeran: infección vaginal activa, patologías del cuello uterino, herpes genital, entre otras.

La BVC debe ser practicada solamente después de 10 se-manas de gestación, ya que estudios demostraron que hay una mayor incidencia de anomalías faciales y de miembros cuan-do es realizada antes de 9 semanas. La BVC transcervical es-tá limitada a la 12a semana de gestación, mientras que no hay impedimento para el procedimiento por la vía transabdomi-nal en el resto de la preñez. Sin embargo, tras 14 semanas, la BVC no ofrece ventaja con relación a los demás procedimien-tos invasivos. La principal indicación de la BVC en el 2do y 3er trimestres era la obtención del cariotipo más rápido, lo que perdió valor con la introducción de técnicas de citogené-tica que ofrecen el resultado en hasta 72 horas.

La principal ventaja de la BVC es la posibilidad de su reali-zación en el 1er trimestre. Además de ésta, también podemos citar la mayor presteza en el diagnóstico de enfermedades ge-néticas, ya que en este caso el ADN es extraído directamente de la vellosidad, no habiendo necesidad de cultivo de células.

La tasa de pérdida del embarazo resultante de la BVC tran-sabdominal es de 1%-2%. A pesar de no haber evidencias só-lidas, algunos estudios demuestran una mayor incidencia de aborto tras una BVC transcervical (2% a 6%). Además de es-to, un sangrado vaginal puede ocurrir en hasta un 32% de las pacientes sometidas a un procedimiento transcervical. La incidencia de falla de cultivo, vaciado de líquido amniótico (leakage) e infección después de BVC es inferior a 0,5%. Un problema particular de la BVC es la ocurrencia de resultado con mosaicismo, que está presente en 1% de los materiales obtenidos. El mosaicismo es la identificación de más de un linaje celular en el análisis citogenético. La presencia de mo-saicismo indica la necesidad de otro procedimiento invasivo (amniocentesis o cordocentesis) para confirmar la aneuploidía fetal o para caracterizar una situación de mosaico confinado a la placenta, cuando el feto es euploide.

Aguja

ÚteroCoriónCorión

Fig. 36-1. Imagen ecográfica evidenciando la biopsia de la vellosidad corial por vía transabdominal.

Fig. 36-2. Esquema evidenciando la biopsia de la vellosidad corial. (A) Vía transcervical. (B) Vía transabdominal.

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n AMNIOCENTESIS

La amniocentesis es la obtención de líquido amniótico a tra-vés de una punción transabdominal guiada por la ultrasono-grafía (Fig. 36-3). En realidad, la amniocentesis existe hace más de 30 años, sin embargo con el advenimiento de la ul-trasonografía permitió una mayor seguridad en su ejecución. Se recomienda que la amniocentesis sea practicada con visua-lización sonográfica continua de la aguja, lo que le confiere una elevada tasa de suceso y una menor ocurrencia de mues-tras mezcladas a una cantidad variable de sangre. Esta prácti-ca permite la visualización concomitante de las partes fetales, disminuyendo el riesgo de traumatismo del feto. A través de la ultrasonografía también se puede identificar la localización de la placenta y del cordón umbilical. No hay evidencias de que el acceso transplacentario tenga como resultado mayores complicaciones, siendo permitida su realización cuando sea necesario para alcanzar más fácilmente la mayor bolsa de lí-quido amniótico, evitándose la inserción en el cordón.

La principal indicación de la amniocentesis todavía es el diagnóstico prenatal del cariotipo fetal. Las mismas razones que motivan la investigación de anomalías cromosómicas por BVC son las que indican la amniocentesis. Este procedimien-to también se presta para el análisis del ADN fetal cuando hay necesidad de investigar la enfermedad genética o la fa-lla innata del metabolismo. Además de aquellas ya citadas, la presencia de una malformación mayor o dos alteraciones es-tructurales menores (pieloectasia, quiste del plexo coroideo, etc.) por ocasión de la ultrasonografía morfológica es un mo-tivo frecuente de cariotipaje fetal por amniocentesis.

La amniocentesis posee otras indicaciones, además de pro-porcionar células para el análisis genético. La espectrofotome-tría del líquido amniótico utilizada en la propedéutica de la DHPN revolucionó el tratamiento de esta patología e inició la popularización de la amniocentesis, siendo sustituida por

el método no invasivo de evaluación de la anemia fetal. Sin embargo, consensos recientes siguen considerando la posibi-lidad de su utilización en gestaciones con más de 35 sema-nas. La identificación del Rh fetal en el líquido amniótico fue también preconizada en la conducta de la gestante aloinmu-nizada, sustituida hoy en día por la identificación en el suero materno. La evaluación de la madurez pulmonar por el líqui-do amniótico también está en desuso, aunque pueda tener utilidad en el manejo de gestantes diabéticas. La investigación de una infección fetal tal vez constituya la segunda indicación más frecuente de la amniocentesis, siendo posible la identifi-cación de numerosos agentes infecciosos por PCR del líqui-do amniótico. Se destaca la importancia de este diagnóstico en la conducta ante la toxoplasmosis cuando, una vez iden-tificado el acometimiento del feto, se permite el tratamiento de la infección. No está demás citar la utilidad de la amnio-centesis en el tratamiento de la polihidramnia, su indicación más antigua.

La amniocentesis debe ser realizada tras 15 semanas de gestación. Para el análisis genético, se prefiere el período en-tre la 16a y la 18a semana. La amniocentesis precoz (entre 11 y 14 semanas) está asociada a una mayor tasa de pérdida del embarazo y complicaciones derivadas del procedimiento, por lo que no debe ser practicada.

El riesgo de pérdida gestacional debido a la amniocentesis es de 0,5%-1%. Estudios recientes apuntan a que este riesgo puede ser incluso menor, entre 1:300 y 1:500, cuando el pro-cedimiento es realizado en centros especializados. En la ges-tación gemelar, la estimativa de pérdida del embarazo es de 1%-2%. Cuando es realizada en el 3er trimestre, la amnio-centesis no parece estar asociada a un parto de emergencia, sin embargo, múltiples tentativas de inserción y presencia de san-gre mezclada al líquido ocurren con mayor frecuencia.

Estos datos demuestran que la amniocentesis es un pro-cedimiento más seguro que la BVC. Estudios aleatorios que comparaban estos métodos comprueban esta afirmación, mostrando un exceso de 3% de los abortos en el grupo so-metido a la BVC. No obstante, análisis recientes, provenien-tes de centros especializados, han mostrado tasas de pérdida equivalentes.

Las complicaciones de la amniocentesis son poco fre-cuentes e incluyen: vaciado de líquido amniótico (leakage) y spotting (sangrado pequeño) vaginal en 1%-2% de los casos; corioamnionitis en menos de 1:1.000 procedimientos; e irri-tabilidad uterina. La lesión del feto por la aguja es sumamente rara. Fallas en el cultivo de células del líquido amniótico ocu-rren en 0,1% de los casos.

Las infecciones materna por el VIH, hepatitis B o hepatitis C son situaciones especiales que ponen en duda la seguridad de la amniocentesis debido a la posibilidad de transmisión vertical. Los escasos datos en la literatura sobre esta temática

Fig. 36-3. Imagen ecográfica de amniocentesis. En rojo, fue resaltada la trayectoria de la aguja.

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demuestran que el riesgo de transmisión vertical por este pro-cedimiento invasivo en gestantes portadoras de hepatitis B y C es bajo. En la infección por hepatitis B se recomienda co-nocer el status de la HbeAg, que, cuando es positivo, repre-senta una mayor probabilidad de exposición del feto. Ahora, en la gestante portadora del VIH se debe evitar al máximo la práctica de la amniocentesis. La mayoría de los estudios ya publicados verificaron un aumento de la transmisión vertical, siendo que en el 3er trimestre ese riesgo puede ser cuatro ve-ces mayor. Sin embargo, algunas publicaciones recientes su-gieren que, cuando es realizada en el 2do trimestre en mujeres que hacen uso de terapia antirretroviral, la amniocentesis no aumenta la tasa de infección neonatal.

n CORDOCENTESIS

La cordocentesis es la obtención de una muestra de sangre fe-tal por la punción del cordón umbilical (Fig. 36-4). Realizada inicialmente por fetoscopia es, hoy, un procedimiento guia-do por la ultrasonografía, a través de la cual se identifica el cordón y su inserción placentaria y guiar la aguja hasta la ve-na umbilical. La cordocentesis debe ser practicada después de las 18 semanas, aunque haya relatos de punciones del cordón con 12 semanas.

Son numerosas las utilidades de la cordocentesis en la pro-pedéutica fetal: estudio de los cromosomas, diagnóstico de enfermedades genéticas, fallas del metabolismo, anemia, pla-quetopenia, infecciones y la evaluación del bienestar del fe-to. Además de estas indicaciones, la cordocentesis también se presta para la administración de drogas, tanto para la terapéu-tica fetal como para la interrupción del embarazo (feticidio). Radica, sin embargo, como principal indicación de la cordo-centesis el diagnóstico de la anemia fetal y la realización de transfusión intravascular (TIV) en la DHPN.

El avance de las técnicas de citogenética restringió las ra-zones de ejecución de la cordocentesis para la detección de las anomalías cromosómicas y de enfermedades genéticas. Aun así, frente a una malformación mayor o dos alteraciones es-tructurales menores en la ultrasonografía morfológica, se pue-de optar por la punción del cordón umbilical, buscándose un resultado más (24-48 horas). Otras indicaciones, con esta fi-nalidad, incluyen la presencia de mosaicismo en la BVC o en la amniocentesis (raro) y la falla del cultivo del líquido am-niótico. De la misma forma, con la consagración de la velo-cimetría Doppler y la introducción de la técnica de PCR en el líquido amniótico, la cordocentesis no es más utilizada en la evaluación de la vitalidad fetal y en el diagnóstico de infec-ciones congénitas.

La mayor indicación de la cordocentesis es la terapéutica de la DHPN. Frente a aloinmunización materna con títulos > 1:8 de Coombs indirecto se indica Doppler seriado de la arte-ria cerebral media (ACM) (Fig. 36-5). Una vez que la veloci-dad máxima de la ACM sea mayor que 1,5 MoM/DP, se debe efectuar la cordocentesis para demostrar la anemia fetal grave (hematocrito < 30% o hemoglobina < 10 g/dl) y, en la mis-ma ocasión, realizar TIV. La infección por el parvovirus B19 también cursa con anemia fetal, en general llevando a la hi-dropesía, pudiéndose también practicar la cordocentesis con TIV en estos casos.

La cordocentesis no está libre de complicaciones. Bradi-cardia fetal durante o después del procedimiento ocurre en 5%-10% de los casos. Es común un sangrado en el sitio de la punción del cordón umbilical (10%-40%), sin embargo és-te cesa normalmente en menos de 90 segundos. La tasa de muerte fetal está estimada en 2%.

n OTROS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Los procedimientos invasivos de diagnóstico son mucho más practicados que aquellos con fines terapéuticos. Además de

Aguja

Placenta

Vena umbilical

Fig. 36-4. Imagen ecográfica evidenciando cordocentesis; las flechas indican la trayectoria de la aguja hasta la vena umbilical.

Fig. 36-5. Imagen ecográfica evidenciando análisis Doppler de la arteria cerebral media.

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