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TendinopaTía insercional de aquiles

Una vez los métodos no quirúrgicos para el tratamiento de la afección insercional del tendón de Aquiles han fallado, la siguiente decisión a tomar es el tipo de incisión que se va a usar en el abordaje quirúrgico. Ésta decisión se toma de acuerdo con el grado en que esté la afección subyacente, la presencia de degeneración del tendón, y la ubicación de sensibilidad máxima. Si se presentan osteofitos en la cara posterior central del talón, se realiza una incisión divisoria central del tendón posterior de Aquiles y el calcáneo. Esta incisión funciona bien y toda la placa ancha del osteofito puede ser removida. El uso de esta incisión divisoria del Aquiles es conveniente porque permite la visualización directa de la afección y una fácil disección de la porción desgarrada del tendón con la remoción del osteofito. Sin embargo, esta invasión se asocia con una recuperación más prolongada (Figura 27-1).

Si el dolor no es posterocentral, la incisión se debe hacer medial o lateralmente, ya que la porción del tendón irritada o desgarrada puede no ser visible desde la incisión divisoria central o posterior. Si no se presenta un osteofito grande en el calcáneo posterior, y el engrosamiento y la degeneración del tendón son difusos, entonces se realiza una incisión medial o lateral para desbridar el espacio retrocalcáneo, y de este modo reducir el pinzamiento del calcáneo contra el tendón de Aquiles (Figura 27-2).

La cirugía se realiza con el uso de anestesia local y el paci-ente en posición prona. Se hace una incisión vertical de 4 cm di-rectamente sobre el tendón extendiéndose hacia la unión de la piel plantar del talón. La incisión se profundiza a través del tendón, el cual es dividido longitudinalmente, y la incisión se profundiza en el hueso directamente, incluso inferiormente. La porción central del tendón es la ubicación de máxima degeneración, y esta área puede ser expuesta ya sea a través de una elipse vertical o mediante la división del tendón y la separación del mismo con un retractor. El agrandamiento del osteofito es visible bajo la porción central del tendón degenerado, y se realiza la excisión de éste con un osteó-tomo. La cara dorsal posterior del calcáneo se debe suavizar para remover cualquier fuente potencial de irritación en la cara anterior de la inserción del tendón de Aquiles. El tendón se debe reparar con una sutura de cierre. Si se evidencia degeneración significa-tiva y desgarro del tendón que podría conducir a su separación del calcáneo, se puede utilizar un anclaje de sutura para ayudar a

readherir el tendón. Sin embargo, normalmente no es necesaria la colocación de un anclaje, porque las bandas anchas del tendón in-sertado tanto medial como lateralmente, previenen la ruptura. La eliminación de hasta la tercera parte de la cara central del tendón no va a interrumpir su adherencia, y puede ser separada posible-mente hasta la mitad de la inserción del tendón (Figura 27-3).

Para el tratamiento de muchas formas severas de tendinopatía degenerativa, se remueve el tendón entero mediante la división del tendón o se separa completamente. En estos casos, la decisión se debe tomar con respecto a si la tendinopatía es lo suficientemente severa para garantizar la transferencia del tendón flexor hallucis longus (FHL), para complementar la fuerza y vascularidad del Aquiles.

La única preocupación clínica con esa condición (es si se relaciona o no con el uso de la incisión divisoria central) es el tiempo prolongado de recuperación. Puede requerirse más de 1 año para que el paciente se recupere completamente y volver a una función completa. Las ventajas de la incisión divisoria central son el acceso directo a la afección degenerativa y la remoción de los osteofitos hipertróficos; si la afección o el abordaje usado son responsables de un retrasado a la plena actividad sin dolor, no está claro aún.

Es indispensable una cuidadosa atención en el periodo postquirúrgico mientras se cura la división central y otras incisiones que se hayan usado para exponer la cara distal del tendón de Aquiles. La curación se produce siempre sin incidentes con la condición de que el pie se mantenga inmovilizado para prevenir la formación de una cicatriz hipertrófica, lo cual podría ser catastrófico. La cicatrización formada directamente sobre el talón va a generar problemas con el uso de calzado. Por esta razón el pie debe ser inmovilizado postquirúrgicamente hasta que se cure la herida. La rehabilitación del tendón de Aquiles es importante, la cual requiere fortalecimiento, modalidades, elevación del talón, y soporte del arco ortopédico. En general se recomienda el uso de una bota removible durante aproximadamente 6 a 8 semanas después de la cirugía, lo que permite la flexión plantar, pero bloqueando la dorsiflexion, facilitando la fisioterapia y el tratamiento.

La tendinopatía insercional se debe distinguir del síndrome de Haglund y la bursitis retrocalcánea. En pacientes con estas últimas condiciones, la bursitis ocurre como resultado del elongamiento de la cara lateral superior dorsal del calcáneo. La tuberosidad

desórdenes del Tendónde aquiles

IX capíTulo 27

reparación y reconstrucción del Tendón

332 cirugía reconstructiva de pie y Tobillo: Manejo de complicaciones

dorsolateral causa pinzamiento contra la inserción lateral del tendón de Aquiles, y se desarrolla la bursitis retrocalcánea. Si la bursitis es refractaria al tratamiento no quirúrgico, el mejor enfoque es a través de una incisión corta dorsolateral justo anterior al tendón de Aquiles (Figura 27-4). La incisión se profundiza a través del tejido subcutáneo, se realiza la excisión de la bursa, y se expone la inserción del tendón de Aquiles y el hueso posterolateral elongado. Solamente se hace una ostectomía lateral; es innecesaria una extensión más medial de la ostectomía. En el momento en que se presente una prominencia ósea unilateral, es preferible usar una incisión en “J” más extendida. Estrictamente hablando, la última condición no es un verdadero síndrome de Haglund, pero esta variante anatómica ocurre (Figura 27-5).

El síndrome de Haglund comúnmente se asocia con bursitis retrocalcánea, pero la bursitis retrocalcánea de hecho puede estar presente sin una prominencia ósea lateral. La bursa se irrita como resultado del pinzamiento entre el tendón de Aquiles y la superficie posterior dorsal de la tuberosidad, causando un cambio inflamatorio. Si se requiere cirugía, se realiza excisión de la bursa junto con cualquier prominencia ósea, como se describió previamente.

Pueden ser usadas incisiones alternativas para corregir la tendinopatía insercional, incluyendo una incisión en “J” extendida. La ventaja de este tipo de incisión es que da acceso completo a la inserción entera del tendón. Se utiliza esta incisión para una

tendinopatía insercional difusa más grave cuando se piensa que sea posible acceder al tendón entero a través de una incisión divisoria central o incisiones bilaterales. Con el uso de una incisión en “J” extendida, el tendón es completamente separado de su inserción, el hueso herido es desbridado, el espacio retrocalcáneo es expuesto, y el tendón es readherido con un anclaje de sutura (ver Figura 27-5).

Adicionalmente al desbridamiento de la inserción del tendón con bursectomía y ostectomía, el tendón de Aquiles necesita ser reparado para el manejo de la tendinopatía insercional severa con pérdida de la integridad y función del tendón (Figura 27-6). Generalmente, el tejido es insuficiente en cantidad o de tan mala calidad que no se puede realizar un simple desbridamiento. El manejo de estas formas más severas, como será discutido más adelante en la sección del manejo de la tendinopatía no insercional, consiste en la resección de la inserción del tendón de Aquiles con una transferencia del flexor hallucis longus (FHL) o un aloinjerto del tendón de Aquiles (Figura 27-7). Estos procedimientos más extensos son distintos a la exostectomía superolateral simple (Figura 27-8). El uso del FHL como un injerto de tendón para la tendinopatía insercional no es tan común como para una afección del tendón noinsercional más extensa, pero en ciertas circunstancias va a ser necesario el uso de un injerto del tendón FHL, o un avance en V-Y (Figura 27-9). La decisión dependerá de la extensión de la afección, la habilidad para usar el remanente del Aquiles distal, y la actividad o necesidades atléticas del paciente.

A

B C

D E

F

Figura 27-1 Para los pacientes que tienen dolor con acumulación ósea directamente centrada en el tendón posterior, se debe realizar una incisión central divisoria. A - D, Se realiza incisión en la piel, el tendón es dividido, se remueve la masa ósea, y se repara el tendón. E y F, Radiografía prequirúrgica y resonancia magnética del paciente en el que se realizó el procedimiento.

desórdenes del Tendón de aquiles 333

27

Manejo de la paraTendiniTis

Reconocido como un trastorno separado de las tendinopatías degenerativas, la paratendinitis es una condición inflamatoria. Típicamente ocurre en atletas y usualmente es asociada con la hiperpronación del pie en conjunto con una contractura medial del músculo gastrocnemio. Los métodos usuales de tratamiento noquirúrgicos, incluyendo baño de contraste, terapia física, soporte de arco ortopédico y estiramiento del músculo gastrocnemio, usualmente son suficientes para aliviar los síntomas. Si la paratendinitis es persistente, se realiza una fragmentación del paratendón, empezando con una inyección de 3 ml de lidocaína. Se inserta la aguja No. 20 justo debajo del paratendón, se avanza en el tendón, y entonces se retrocede, así permanece indirectamente bajo el paratendón. La inyección del anestésico no solamente confirma el diagnóstico y la correcta ubicación de la aguja, también eleva el paratendón inflamado y cicatrizado aparte del tendón. Ya que esta técnica funciona tan bien, debería intentarse antes de la cirugía.

El procedimiento quirúrgico para la paratendinitis involucra una incisión corta en la cara medial del tendón en una longitud de 2 cm (Figura 27-10). Se eleva el tejido subcutáneo, se identifica el paratendón y se realiza la incisión. Entonces, el paratendón es elevado del tendón de Aquiles y separado por la escisión de la funda anterior del paratendón medial, dorsal y lateralmente como una funda (Figura 27-11). La superficie ventral profunda del tendón de Aquiles se deja intacta para permitir la irrigación sanguínea sin perturbaciones. El pie debe ser inmovilizado por un periodo corto para prevenir cualquier formación de cicatriz hipertrófica, y entonces se puede proceder a la terapia con entrenamiento cruzado y rehabilitación después de la inmovilización se puede continuar aproximadamente por 3 semanas.

Manejo de la TendinopaTía no insercional

Las consideraciones principales en el abordaje quirúrgico de la tendinopatía no insercional son dónde y qué desbridar, qué tanto desbridar, y entonces cómo hacer la reparación. Si la tendinopatía no insercional es considerada como una condición hipovascular degenerativa, tiene sentido realizar un abordaje que consista en la excisión del tendón degenerado, en la expectativa que el proceso de reparación va a resultar en una función mejorada del tendón. Sin embargo, el logro de este resultado es más fácil decirlo que hacerlo. Aunque la tendinopatía no insercional sigue siendo un diagnóstico clínico, se usa prequirúrgicamente la resonancia magnética (RM) para ubicar el punto máximo de degeneración.

Como una alternativa para un procedimiento abierto invasivo para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles, puede ser efectivo el desempeño de múltiples tenotomías percutáneas. Este procedimiento se indica para pacientes en los que el cuidado noquirúrgico ha fallado, pero en lo que una reconstrucción más extensa no es considerada necesaria o apropiada. Si el abordaje de la tenotomía percutánea falla, entonces se realiza un procedimiento específicamente reconstructivo, como se describe más adelante.Crear las tenotomías percutáneas incluye una respuesta hipervascular, la cual teóricamente facilita la curación del tendón. La otra explicación posible para el éxito en este procedimiento es el elongamiento leve del tendón de Aquiles presuntamente producido por las tenotomías longitudinales. En la experiencia con este procedimiento, los resultados han sido razonables e impredecibles. Algunos pacientes mejoran en 8 semanas, y aunque se presenta inflamación, ellos mejoran funcionalmente. En tros persiste el dolor por muchos meses, y no estoy seguro de si se trata de la continuación de la terapia,

A B

C D

Figura 27-2 A, Se realizó una incisión lateral más extensa para el abordaje de esta gran tendinopatía degenerativa. B, Nótese la degeneración marcada en el tendón, en su mayoría en la mitad posterior. C y D, No se consideró necesario el aumento de esta readherencia con la transferencia del tendón flexor hallucis longus, y la reparación se realizó con un anclaje de sutura usado para obtener la tensión correcta del tendón.

334 cirugía reconstructiva de pie y Tobillo: Manejo de complicaciones

inactividad, o el tiempo que eventualmente resulta en la curación.

Para el procedimiento de tenotomía múltiple, después que se ha obtenido la anestesia local, se introduce una hoja de bisturí No. 15 posteriormente, y se realizan múltiples ranuras en el tendón. La hoja de bisturí es introducida perpendicular al eje del tendón, y entonces el pie es puesto pasivamente en dorsiflexión mientras la hoja del bisturí se empuja contra el tendón proximalmente. Se realiza una segunda y tercera incisión por vía percutánea, con el pie movido distalmente mientras la hoja de bisturí se empuja hacia la cara distal del tendón. Las incisiones de tenotomía pueden ser cerradas con suturas absorbibles, aunque no es realmente necesario suturar (Figura 27-12).

Después de estas manipulaciones, el tendón de Aquiles se inflama, y esta inflamación puede ser más significativa que la asociada con la tendinopatía degenerativa. La inflamación es el resultado de una reacción hipervascular con fibrosis y es de esperarse. Los pacientes van a continuar teniendo síntomas durante 3 a 6 meses después del procedimiento, pero la mayoría pueden realizar actividades, incluyendo ejercicio, cómodamente durante este tiempo.

El procedimiento reconstructivo para el desbridamiento del tendón afectado empieza con una incisión más extensa, medial, de

aproximadamente 6 cm de largo. Es preferible evitar una incisión lateral para prevenir cualquier lesión inadvertida en el nervio sural. La incisión se profundiza en el paratendón, el cual es valorado por cualquier engrosamiento o inflamación, el cual va a necesitar desbridamiento o excisión. La remoción del paratendón es seguida por la valoración del tendón. Macroscópicamente la identificación del área de la degeneración del tendón no es fácil. En los pacientes con tendinopatía severa, con engrosamiento fusiforme del tendón, la protuberancia en el tendón puede ser visible. Se realiza incisión del tendón longitudinalmente, y se realiza excisión de la porción de intrasustancia amarillenta y mucoide del tendón. Se efectúa excisión de una elipse vertical del tendón, removiendo aproximadamente el 50 % del diámetro de sección trasversal del tendón en el área de máxima degeneración fusiforme. Es difícil saber dónde empezar y terminar con este desbridamiento ya que no existe una clara demarcación entre el tendón saludable y afectado. Con la excisión del tendón, se realiza la reparación con una sutura corriente de 2-0 absorbible y se ata el nudo dentro del tendón para prevenir cualquier fricción subcutánea (27-13).

Con la degeneración más avanzada, particularmente la que envuelve la inserción más distal, un reciente interés se ha centrado en el uso del tendón FHL para aumentar o reemplazar la porción degenerada del tendón de Aquiles. La razón fundamental para

A B C

D E F

HG

Figura 27-3 A y B, Esta tendinopatía insercional degenerativa se extendió mucho más proximal de lo que se vio en la Figura 27-2, y después del desbridamiento, quedó un poco de tendón saludable. C, Se realizó resección del hueso que realizaba pinzamiento. D, El tendón flexor hallucis longus (FHL) fue recogido directamente del fondo de la incisión. E, El tendón se pasó dentro de un túnel de 4-5mm en el calcáneo. F - H, El tendón FHL se aseguró con un tornillo de interferencia, y entonces se usó una línea doble de anclajes de sutura para asegurar el tendón de Aquiles con una sutura de cierre entrelazada sobre el tendón.