Rennard B. Tucker, Marco A. Amendolay Carol A. Mittelstaedt

Ecografía Renal

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n Anatomía renal de ultrasonido.n Variantes anatómicas y anomalías congénitas de los riñones.

22CAPÍTULO

La valoración ecográfica de los riñones naturales es un componente integral de manejo y tratamiento en las enfermedades renales. Des-pués del transplante renal, su función se valora y la presencia de las complicaciones se estudia mediante ecografía. Al igual que con todas las modalidades de imagen diagnóstica, hay variantes anatómicas y limitantes técnicas específicas, las cuales podrían generar dificultades diagnósticas y peligros latentes en potencia.

ANATOMÍA

Los riñones naturales se localizan dentro del cono de la fascia re-nal (fascia de Gerota), rodeados por grasa del espacio perirrenal. La corteza renal es isoecóica o ligeramente hipoecóica, comparada con las estructuras adyacentes, el bazo o el hígado. En los niños, la diferenciación corticomedular es más notoria. El seno renal central es ecogénico por causa de la grasa y sus múltiples interfases (1). El riñón trasplantado usualmente se coloca extraperitonealmente a la derecha o a la izquierda de la fosa iliaca. Dada su ubicación superfi-cial, el detalle anatómico se mejora en la ecografía y la corteza es más ecogénica, dado que no existe atenuación ultrasónica por parte de estructuras superpuestas (2) (Fig. 22.1).

VARIANTES ANATÓMICAS /CONGÉNITAS

COLUMNA DE BERTIN

Las columnas (hipertrofiadas) prominentes de Bertin (también cono-cidas como tabiques de Bertin) son variantes normales de los riñones formados por tejido cortical hipertrofiado, ubicado entre las pirámi-des que se proyectan en el seno renal. Estas usualmente se observan en el tercio medio del riñón y son más comunes al lado izquierdo. Sin embargo, ellas pueden ser una columna o dos y presentarse de mane-ra unilateral o bilateral. Las características comunes de los tabiques de Bertin descritos en la literatura incluyen: estructuras que forman

n Errores en pelvis renal.n Artificios técnicos y de tipo Doppler.

indentación con el seno renal, división del seno renal, bien definidas y distinguibles del seno renal, en continuidad o isoecóicas con la corteza renal adyacente, inmersión de la papila y una proyección cortical de-bida a la extensión del parénquima de unión en la porción media del riñón (3). Aunque la mayoría de personas creen que las columnas de Bertin tienen ecogenicidad similar con la corteza renal adyacente, de acuerdo con Yeh et al. (3,4) una verdadera columna de Bertin parece más ecogénica que la corteza renal normal como resultado del efecto anisotrópico (5). Los pacientes con una apariencia atípica o inusual de grandes columnas son controlados con estudios contrastados de TC o RM. Si estas áreas demuestran un realce de contraste semejante al del parénquima circundante, se confirma la presencia de una columna de Bertin (6) (Fig. 22.2).

LOBULACIÓN FETAL PERSISTENTE

En algunos individuos persisten uno o más surcos interlobulares du-rante toda la infancia y en la edad adulta. Estos remanentes de la fu-sión de los renúnculos fetales se pueden confundir con cicatrices re-nales o tumores durante el registro de imagen renal. No obstante, los surcos interlobulares sobre marcas finamente definidas, se observan lineales en las proyecciones sagitales y triangulares en el plano trans-versal durante el escaneo de los riñones. Ellos están localizados en el centro de una columna de Bertin y están rodeados a cada uno de sus lados por la corteza que tiene un espesor normal cuando se estudia en TC, RM o ultrasonido y poseen una ecogenicidad normal cuando se estudian con ultrasonido. Por el contrario, las cicatrices renales son más densas, con una definición menos fina y siempre están acom-pañadas por pérdida de corteza (7). Los estudios con radionúclidos que utilizan agentes corticales y posiblemente ultrasonido Doppler de poder, podrían mostrar una perfusión deficiente por debajo de las cicatrices (8). Además, las indentaciones en la superficie del riñón, producidas por la lobulación fetal, yacen entre las pirámides renales o los cálices, a diferencia de las cicatrices que yacen directamente sobre los cálices.

A B

AB

C D

Figura 22.1. La corteza renal en este riñón natural (A) es isoecóica con respecto al hígado. El detalle anatómico del riñón trasplantado (B) es más claro, debido a que no hay atenuación de ultrasonido por parte de estructuras superpuestas como sucede en el caso del riñón natural.

Figura 22.2. Columna de Bertin. A-B: Ecografía renal sagital con Doppler y Doppler a escala de grises y de color, donde se demuestra un cuestionable efecto de masa en la porción renal media (flecha) representando posiblemente un tumor. C,D: Exploraciones sagital y coronal de TC donde no se observa evidencia de tumor (flecha) y los hallazgos son consistentes con una columna hipertrófica de Bertin.

Sección 3 • Sistema Genitourinario y Variantes Imagenológicas Femeninas564

A B

Figura 22.3. Defecto del parénquima de unión en ultrasonido. A: La imagen sagital de ultrasonido muestra un foco ecogénico triangular (flecha) en el parénquima renal anterior. B: Una imagen transversa a nivel de la vena renal (RV) demuestra el defecto ecogénico (flecha) que es continuo con el seno renal dirigido anteriormente.

DEFECTOS DEL PARÉNQUIMA DE UNIÓN

Las variantes anatómicas cercanamente relacionadas con la lobula-ción fetal persistente incluyen el así denominado defecto parénqui-mal y la unión interrenicular (9,10). En esta situación, una inden-tación prominente de la superficie renal incorpora grasa perirrenal e invagina la superficie anterior del tercio renal superior hacia el hilio, representan el remanente más visible de lobulación fetal. En el lugar de fusión de estas dos masas de blastema metanefrítico, se puede observar un foco ecogénico burdamente triangular o una masa en las exploraciones sagitales de ultrasonido, más comúnmente en los márgenes anterosuperior o posteroinferior del riñón (9). Estos focos ecogénicos podrían simular cicatrices renales corticales con pérdida de parénquima o, cuando son redondos, podrían imitar una masa ecogénica sólida, tal como un pequeño angiomiolipoma. Ellos han sido denominados de manera apropiada por parte de Carter et al., como defectos del parénquima de unión (9). A fin de diferenciarlos de condiciones patológicas, el profesional se debe basar en su ubica-ción característica anterior y superior y trazarlos medial y ligeramen-te inferior en el seno renal (Fig. 22.3).

Un tabique interrenicular aparece como una línea ecogénica que se extiende desde el seno renal hasta la grasa perirrenal que también ha sido denominada como la línea de unión anterior. Estos hallazgos son tres veces más frecuentes al lado derecho, pero también se pue-den observar en el riñón izquierdo, especialmente en pacientes con esplenomegalia y también se pueden observar en la mitad inferior de cualquiera de los dos riñones. Un peligro latente que tiene cierta rela-ción, es aquel que se encuentra secundario al llenado quirúrgico por resecciones en cuña cortical renal de tumores renales con grasa retro-peritoneal vascularizada (ver Capítulo 32). Las apariencias postqui-rúrgicas simulan angiomiolipomas y usualmente son hiperecóicas o

menos comúnmente masas isoecóicas. En ultrasonido, las lesiones ecogénicas no están asociadas con el seno renal y en consecuencia se pueden separar de las variantes normales. El conocimiento de una cirugía renal previa podría obviar cualquier caracterización de ima-gen adicional (11).

ERRORES EN PELVIS RENAL

La valoración ultrasónica de la pelvis renal es un reto debido a diver-sas razones. Las colecciones de líquido anecóico podrían ser difíciles de distinguir frente a otras estructuras ecogénicas y en comparación con la grasa del seno renal. Posteriormente se dará un listado de ejemplos diversos, acompañados de sugerencias que eviten un mal diagnóstico.

QUISTES PARAPÉLVICOS QUE SIMULANHIDRONEFROSIS

Los quistes parapélvicos, conocidos también como quistes del seno renal, se conciben como congénitos o de origen linfático. Usualmen-te son pequeños y múltiples y no ocasionan hidronefrosis, aunque ellos se insinúan entre los cálices. Estas estructuras de contenido acuoso a menudo imitan hidronefrosis en los estudios de ultrasoni-do, porque ellos con frecuencia son paralelos a los cálices normales y a la pelvis renal. La exploración en un plano que muestra los infundí-bulos conectándose en el hilio renal podría resolver el problema. En una urografía excretora o un TC contrastado, la posición extralumi-nal de estos quistes se esboza con claridad y en lugar de hidronefrosis demuestra una colección delgada y atenuada (Fig. 22.4).

Capítulo 22 • Ecografía Renal 565

A B

Figura 22.4. Quistes parapélvicos que imitan hidronefrosis. A: El estudio ultrasónico renal inicial fue prueba leve de hidronefrosis. B: Una RM T2 de seguimiento muestra la carencia de dilatación calicial (cabeza de flecha) y múltiples estructuras redondas de alta señal que representan quistes parapélvicos (flechas).

PELVIS EXTRARENAL PROMINENTEQUE SIMULA HIDRONEFROSIS

En ocasiones una gran pelvis extrarrenal podría ser muy notoria y podría simular hidronefrosis u obstrucción en la unión ureteropélvi-ca durante la ecografía. La ausencia de dilatación calicial en el ultra-sonido es una clave útil.

GRASA PERIRRENAL HIPOECÓICALa grasa perirrenal puede presentarse en magnitudes variables y po-seer una ecogenicidad alta (la más frecuente) o ser relativamente hi-poecóica (12,13). Probablemente esto se relaciona con el número de tabiques intercomunicantes dentro de la grasa perirrenal (14). Otra explicación potencial para la apariencia ultrasónica hipoecóica o ane-cóica de la grasa, es la presencia de sebo puro, el cual se reconoce como líquido a temperatura corporal, con carencia significativa de interfases de tejido dentro de este (15). Las exploraciones correlativas de TC han demostrado que la grasa hipoecoica es menos densa en la TC que el resto de la grasa perirrenal (12). Esto también ha sido reportado en ciertos teratomas quísticos ováricos (16). La grasa pe-rirrenal hipoecoica se podría confundir con colecciones de líquido. Los indicadores de grasa hipoecoica incluyen: la presencia de ecos internos regulares lineales que carecen de un realce parietal posterior, compresibilidad en tiempo real, falta de efecto de masa y bilaterali-dad común alrededor de los riñones (13). Cuando las exploraciones de TC están indicadas clínicamente, podrían requerirse para diferen-ciar esta variante normal de una verdadera condición patológica (6).

AIRE PÉLVICO RENAL QUE SIMULA CÁLCULOSLos focos ecogénicos de sombra no siempre llegan a ser cálculos re-nales. En ocasiones, una intervención reciente como la colocación de

un catéter de Foley o una biopsia renal pueden producir aire iatro-génico dentro del sistema colector. La observación en tiempo real de una sombra mal definida “sucia” y que es no-dependiente, podría ser útil para evitar este peligro latente. El paciente al que nos referiremos a continuación tuvo una ecografía renal poco notoria sin cálculos, justo dos días antes del estudio en cuestión. La revisión de estudios anteriores siempre es importante para disminuir los errores diagnós-ticos (Fig. 22.5).

MASAS VASCULARES QUE SIMULAN QUISTES PARAPÉLVICOS

Es clave tener en cuenta que dentro del hilio renal una lesión vascu-lar puede imitar un quiste o un tumor quístico durante un estudio ultrasónico a escala de grises y en un estudio Doppler. Los casos presentados en las Figuras 22.6 y 22.7 ilustran este punto.

En la Figura 22.6, se sospechaba la presencia de un quiste pa-rapélvico de tamaño moderado en este paciente con expansión del sistema colector durante un examen urográfico. Posteriormente, se realizó una ecografía renal para confirmar la presencia de un quiste desplazante. El registro de imagen a escala de grises demostró una colección de líquido pélvico renal que se pudo haber confundido con un quiste parapélvico. Se realizó un Doppler renal y demostró una vascularidad marcada, compatible con una malformación arte-riovenosa. Un angio-TC demostró una masa de realce con una vena renal drenante.

En la Figura 22.7, la primera ecografía inicial a escala de grises que se obtuvo en este paciente con nefrectomía parcial, demostró una gran colección de líquido pélvico renal que se pudo confundir con un quiste. Se confirmó un gran pseudoaneurisma con la apli-