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RESUMEN

La corrección del pie cavo puede ser desalentadora. Con adherencia a algunos principios básicos, sin embargo, la deformidad usualmente puede ser bien corregida y el pie dinámicamente balanceado, con mantenimiento del movimiento tanto como sea posible. La valoración pre-quirúrgica debe indagar lo siguiente: ¿Dónde está el ápice de la deformidad?, ¿Es esta una concavidad de la parte media o de la parte anterior del pie? ¿Está la parte anterior del pie en equino? Si es así, ¿es este un equino global, o involucra solamente el primero o quizás el metatarsiano medio? ¿Qué tan móvil está el primer metatarsiano? ¿Está el pie rígido o la deformidad es corregible pasivamente? Los cirujanos se basan en la prueba de bloque de Coleman para determinar flexibilidad de la parte posterior y la parte anterior del pie (Figura 15-1). Esta prueba es ciertamente aceptable, pero también se recomienda la manipulación del talón para ver los efectos de la parte posterior del pie sobre la parte anterior del pie. Si el talón puede ser reducido hacia la parte interior del valgo del talón, entonces quizás se necesitará hacer menos corrección en la parte posterior y más en la parte anterior del pie. Finalmente, el componente más importante de la valoración es identificar fuerzas deformantes adicionales en el pie. Invariablemente, el músculo peroneo lateral largo es más fuerte que el músculo tibial anterior, y el músculo tibial posterior es más fuerte que el músculo peroneo lateral corto, con un grado variable de contractura de los músculos gemelos y soleo presentes.

TOMA DE DECISIONES¿Cuáles son las indicaciones para una artrodesis? A veces una indicación específica es obvia –por ejemplo, la presencia de artritis de tobillo severa necesitará una artrodesis para corrección. Una deformidad de varo asociada a artritis de tobillo y deformidad de pie cavo global no es idealmente tratada con un reemplazo de articulación (Figura 15-2). Una artrodesis triple es un buen procedimiento, siempre y cuando el pie esté correctamente balanceado con osteotomía adicional y transferencia de tendón. La artrodesis triple ha ganado una pobre reputación para la corrección del pie cavo, particularmente la que está asociada con la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, correctamente llamada neuropatía sensorial-motora hereditaria. Estos procedimientos

de artrodesis fueron llevados a cabo de forma aislada, y como era de esperar, la deformidad recurrió. El tendón tibial posterior se inserta distalmente a la articulación astrágalo-navicular, y a menos que el tendón sea transferido, la deformidad medial del pie gradualmente recurrirá, con aparición de varo aducto. Por lo tanto, si se ha pensado que una artrodesis triple puede ser el procedimiento elegido, esta debe ser realizada con la transferencia apropiada del tendón tibial posterior, además de transferencias de tendón adicionales según sea necesario (Figura 15-3).

Generalmente, se realiza una combinación de una osteotomía calcánea, una osteotomía del primer metatarsiano, y una liberación de la fascia plantar. Entonces se agrega cualquier otra cosa que sea necesaria para completar la corrección, lo cual puede incluir una resección de la base del quinto metatarsiano, una reconstrucción del ligamento del tobillo, o una osteotomía de la parte media del pie (Figura 15-4). La osteotomía calcánea es un procedimiento muy útil para corregir un pie cavo y, dependiendo de la magnitud de la deformidad, es siempre requerida en una forma u otra (Figura 15-5).

Es raro que una artrodesis triple requiera ser llevada a cabo. De hecho, esta artrodesis, aunque no está contraindicada, se encuentra asociada con numerosas complicaciones a largo plazo, particularmente artritis de tobillo. La movilidad de la parte posterior del pie debe ser preservada si es posible.

Aunque es posible realizar una corrección anatómica del pie inicialmente con una artrodesis triple, estos procedimientos son insuficientes a largo plazo si el desbalance muscular permanece. Lo integral para el éxito de cualquiera de estos procedimientos es una postura del pie corregida, una parte posterior del pie plantígrada en relación con la parte anterior del pie, y balance muscular. Incluso con la cirugía perfectamente ejecutada, si el músculo tibial posterior es sobreactivo en relación con los eversores de la parte posterior del pie, el pie a la larga "fallará", con aún más deformidad de varo aducto. El músculo tibial posterior debe por consiguiente ser transferido en muchos de estos procedimientos. Frecuentemente, una deformidad de pie cavo se encuentra asociada con ligera debilidad del músculo tibial anterior, y el tendón tibial posterior puede ser transferido como parte de este procedimiento correctivo. Usualmente la transferencia se realiza hacia la cara dorsal del pie, a través de la membrana interósea. Ocasionalmente, sin embargo, si el músculo tibial anterior es fuerte y la deformidad predominante es varo aducto, entonces una transferencia tibial

Corrección del Pie Cavo

IV CAPÍTULO 15

Corrección del Pie Cavo

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posterior dividida puede ser llevada a cabo, con el miembro lateral siendo transferido al tendón peroneo corto. No es necesario mucho del tendón dividido para la transferencia; lo suficiente es transferido de manera que este pueda pasar por detrás de la tibia y el peroné y engancharse dentro del tendón peroneo corto con tenodesis de sutura efectiva.

LIBERACIÓN DE LA FASCIA PLANTARLa liberación de la fascia plantar es una parte integral de la corrección de la deformidad del pie cavo y por lo tanto, usualmente es el primer procedimiento que se realiza como parte de la corrección. La corrección de la posición del calcáneo es difícil sin primero liberar la fascia plantar. Desde un punto de vista técnico, aunque el autor solía hacer una incisión directamente bajo el arco del pie medial a la fascia, se ha encontrado esto contraproducente. Aunque esta incisión era fácil de realizar, siempre dejaba una gran cicatriz nodular hipertrófica, casi como fibromatosis, que era difícil de suavizar, incluso con rehabilitación agresiva. Subsecuentemente, intenté la liberación completa de la fascia plantar desde la incisión

lateral inferior a la osteotomía calcánea. Este abordaje funcionó bastante bien, pero la liberación del haz medial por medio de este acceso es difícil. Si hay una deformidad de pie cavo severa, la banda medial sobre la fascia del abductor no puede ser liberada. Esta incisión, sin embargo, es proveer acceso razonable para la liberación de la fascia. Esta modificación del procedimiento original de Steindler es realizada extendiendo la incisión para la osteotomía calcánea ligeramente más distal y cortando la fascia a través de forma transversal con unas tijeras de Metzenbaum.

El procedimiento más fácil consiste en una liberación completa de la fascia a través de una incisión longitudinal medial adyacente al talón, la cual es hecha ligeramente más distal a la unión de la piel del dorsal y plantar (Figura 15-6). Desafortunadamente, algunos pacientes pueden quedar con una pequeña parte de insensibilidad sobre la cara medial de la almohadilla del talón desde ésta incisión, y la posibilidad de este resultado debe ser explicada a los pacientes antes de la cirugía. La incisión es hecha sobre una longitud de 2 cm. Con la incisión mantenida longitudinalmente en el eje del pie, no ocurren problemas con la curación de la herida durante el alargamiento y aplanamiento de la columna medial; problemas podrían ocurrir, sin embargo, si una incisión vertical fuera hecha a lo largo del eje del canal del tarso.

La rama del nervio plantar lateral usualmente no es visible y no necesita ser buscada. Un abundante tejido graso bajo la incisión requiere ser reflejado con un retractor de tejido blando grande hasta que la fascia es visualizada. Entonces se separa la fascia directamente del calcáneo usando tijeras desde una dirección medial a lateral. Las tijeras avanzan sin movimiento de corte hasta que ambas bandas medial y lateral son completamente liberadas.

Para deformidad severa, en presencia de pie cavo y varo aducto, la fascia del tendón abductor del dedo gordo también debe ser completamente liberada. Para algunas de estas deformidades severas, los músculos intrínsecos deben ser quitados del calcáneo completamente, en adición a la liberación de la fascia. El desmonte puede hacerse usando tijeras o un elevador periosteal amplio desde dentro de la misma incisión medial. Esta liberación debe ser planeada muy cuidadosamente, debido a que incisiones múltiples no pueden ser usadas para la transferencia del tendón tibial posterior, la liberación de la fascia del abductor, y la liberación de la fascia plantar (Figura 15-7).

Figura 15-2 Obsérvese la artritis de tobillo severa asociada con el varo de la parte posterior del pie y la pseudoartrosis crónica de una fractura por tensión del quinto metatarsiano. Una artrodesis de tobillo con una osteotomía del calcáneo con resección de la base del quinto metatarsiano fue seleccionada como el tratamiento de abordaje.

A B C

Figura 15-1 La prueba de bloque de Coleman es realizada colocando un bloque bajo la lateral del pie que permita al primer metatarsiano llegar al suelo. A y B, En estas fotografías, el pie está bastante rígido, y la corrección del talón en varo no tuvo lugar. C, El paciente era un adolescente. El talón corregido en neutro con la prueba, sugiere más de la deformidad en varo es llevada por la parte anterior del pie.

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OSTEOTOMÍA CALCÁNEA

La incisión para la osteotomía calcánea varía de acuerdo con el tipo de procedimiento realizado. Si una osteotomía sola es llevada a cabo, entonces una incisión más corta es hecha directamente in-ferior a los tendones peroneos. Usualmente, sin embargo, la oste-otomía calcánea requiere ser realizada con procedimientos adicio-nales, incluyendo reparación del tendón peroneo, reconstrucción de la inestabilidad lateral del tobillo, y transferencia del tendón

peroneo largo a corto. Para estos casos, la incisión es simplemente extendida posteriormente a lo largo del eje de los tendones pero-neos por detrás del peroné.

La incisión se profundiza a través del tejido subcutáneo en el plano entre el tendón peroneo y el nervio sural. El nervio puede ser retraído ya sea superior o inferiormente, dependiendo de su posición. El periosteo necesita ser elevado sobre un área amplia, porque una cuña va a ser removida. Se inserta un retractor para separar los tejidos blandos y luego colocar dos pequeños

A

BC

Figura 15-3 A y B, Una deformidad de pie cavo muy rígida en un paciente de 33 años con enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Las partes posterior y anterior del pie estaban muy rígidas, y había dolor a lo largo de la lateral del pie. C, La corrección fue lograda con una artrodesis triple, una artrodesis de dorsiflexión de la primera articulación tarsometatarsiana, procedimientos de artrodesis del dedo gordo y articulaciones interfalángicas de los dedos menores y transferencia del tendón tibial posterior hacia el dorso del pie.

A

C

B

E D

Figura 15-4 A, Deformidad de pie cavo y varo flexible bilateral asociada a inestabilidad de tobillo en un paciente de 31 años de edad con enfermedad Charcot-Marie-Tooth. B - E, La corrección inicial en el pie derecho fue lograda usando una “reconstrucción estándar”, incluyendo una osteotomía calcánea triplanar, una osteotomía del primer metatarsiano, una liberación de la fascia plantar, una transferencia del peroneo largo al corto, y una transferencia del tendón tibial posterior hacia el dorso del pie, y un procedimiento modificado de Chrisman-Snook.

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retractores curvos, sobre cada lado del calcáneo para exponer la tuberosidad lateral por completo. Una sierra, no un osteótomo, debe usarse para hacer el corte; una cuchilla de sierra ancha en forma de abanico debe ser seleccionada. El corte es primero iniciado perpendicularmente al eje del calcáneo a un ángulo de 45 grados hacia la tuberosidad. Se usa una acción de perforación con la cuchilla de sierra de manera que se pueda sentir la corteza medial mientras es perforada. Una vez que ha sido

hecho el primer corte, el segundo corte es hecho a un ángulo de aproximadamente 20 grados de este, pero el ángulo apropiado depende del tamaño de la cuña. Es mucho más fácil comenzar con una cuña más pequeña y luego remover más hueso si la corrección no es suficiente (Figura 15-8).

Una vez la cuña o el hueso han sido removidos, entonces jalo el talón hacia valgo. La osteotomía rara vez se cierra perfectamente en este momento, así que una perforación

BA

C

Figura 15-5 A, El efecto residual de una deformi-dad de pie cavo bilateral idiopática leve en una mujer de 53 años. B y C, La deformidad fue cor-regida con una transferencia del tendón peroneo largo a corto, una liberación de la fascia plantar y una osteotomía calcánea.

A

C

B

D

Figura 15-6 A, La liberación de la fascia plantar es llevada a cabo con una incisión transversal corta en la unión entre la piel dorsal y plantar. B, Un retractor es usado para hacer un barrido del tejido graso hacia la superficie plantar, exponiendo la fascia. C, La fascia es cortada con unas tijeras; C, La fascia es cortada con unas tijeras; D, Luego un segmento de la fascia es extirpado para prevenir cicatrización recurrente.