CAPÍTULO 12

TRABAJAR CON NIÑOS Y ADOLESCENTES ANSIOSOS

Síntomas de ansiedad en la infancia

La ansiedad, los miedos y las preocupaciones son experiencias comunes en la infancia. Losestresores de la vida moderna, como las exigencias académicas, las drogas, la violencia y lasenfermedades de transmisión sexual generan presión en los niños y adolescentes. Dominar estaspresiones inevitables en la infancia puede ser bastante complicado.

Según el modelo cognitivo, hay cinco esferas de funcionamiento que cambian en los niñoscuando están ansiosos. Los niños experimentan cambios fisiológicos, emocionales, conductuales,cognitivos e interpersonales. El tratamiento suele centrarse de manera natural en calmar lossíntomas que provocan malestar, mejorando la capacidad de afrontamiento de los niños.

Muchos pequeños ansiosos presentan quejas somáticas. Se muestran inquietos, y a vecesparecen sentirse incómodos en su propia piel. Suelen quejarse de sudores, mareos, tensiónmuscular, dolores de barriga, palpitaciones, ahogos y problemas digestivos. A menudo, nosencontramos con que sus quejas físicas ya han sido analizadas por un pediatra. Si el niño aún noha visto a un pediatra y presenta alguna de estas quejas, debemos recomendar una exploraciónfísica.

La preocupación, el terror, el pánico, el miedo y la irritabilidad son componentesemocionales de la ansiedad. Los niños utilizan un lenguaje poético y lleno de colorido para hablarde su ansiedad. Dicen que sienten « aleteos» , que tienen « tembleques» o que están« saltarines» . Algunos pequeños nos han comunicado su ansiedad diciendo que se sentían« asquerosos» o « extraños» por dentro. Francis y Gragg (1995) señalaron que algunos niños quetienen miedo a contraer enfermedades dicen que tienen la sensación de estar « llenos degérmenes» .

Los síntomas conductuales son las manifestaciones más claras de la ansiedad. Y la evitaciónes el síntoma más característico. Los niños suelen llegar a terapia porque ya no pueden evitar lascircunstancias que temen (deberes de la escuela, problemas de salud, problemas con los iguales,problemas familiares, etc.) o porque su evitación representa un coste demasiado elevado.Morderse las uñas, chuparse el pulgar y actuar de forma compulsiva o hipervigilante sonsíntomas conductuales muy comunes en los niños ansiosos, que ejecutan estas conductas paratranquilizarse o para afrontar situaciones amenazadoras. No es extraño que les cueste mantenerla atención, que se distraigan fácilmente y que parezcan incansables. Cuando un niño observa suentorno continuamente en busca de posibles peligros, es difícil que se concentre y se esté quieto.¡Muchos de estos niños creen que su supervivencia depende de ser objetivos móviles!

Los síntomas cognitivos reflejan la forma en que estos niños procesan la información. Losdiálogos interiores de los niños ansiosos están repletos de predicciones y expectativascatastróficas de fracasos en el afrontamiento (« Va a pasar algo malo y no voy a ser capaz deafrontarlo» ). Sus mentes se bloquean en los aspectos potencialmente amenazadores de lassituaciones (« ¿Y si pasa______?» ). Esperan lo peor y les preocupa no poder afrontarlo.

Veamos un ejemplo. Jake es un alumno de sexto curso muy competente, pero también muyperfeccionista. Suele predecir que va a entender mal sus deberes o que va a olvidar hacerlos.Esto le obliga a revisar una y otra vez su libreta y a pedir continuamente aclaraciones a susprofesores. Teme no estar lo suficientemente preparado cuando le pregunten y decepcionarse así mismo y a los demás. En realidad, pocas veces ha fallado en tareas importantes. Pero esto nole alivia en absoluto.

Kashani y Orvaschel (1990) señalan con acierto que « la ansiedad deteriora especialmenteel área del funcionamiento interpersonal» (pág. 318). Leer en voz alta o hablar en clase sonactividades que suelen dar miedo a los niños ansiosos (Kendall y otros, 1992). Ser asignados agrupos para trabajar en clase, ser escogidos para un equipo, participar en situaciones sociales noestructuradas o hacer exámenes son otras situaciones que también son delicadas para los niñosansiosos (Beidel y Turner, 1998). Éstos suelen ser tímidos y muy sensibles a la evaluaciónnegativa o el examen de los demás.

Casey es una niña de 10 años que se siente amenazada en situaciones socialesdesestructuradas o en las que hay que trabajar en grupo. Un día, el profesor de sociales explicaun ejercicio que consiste en pintar países que han sido colonias en un mapa. Les dice a los niñosque trabajen en parejas. En ese momento, Casey empieza a pensar con quién se va a emparejar,dejando de prestar atención al profesor. Su diálogo interno está plagado de rumiaciones como:« ¿A quién puedo escoger? ¿Alguien va a escogerme a mí? ¿Y si nadie quiere hacer el ejercicioconmigo? ¿Y si me quedo la última? ¿Y si me quedo sola?» . Estos pensamientos pasan a todavelocidad por su cabeza, haciéndole sentir como si estuviera al borde de un precipicio. Yentonces el profesor dice: « Muy bien niños, ya podéis formar los grupos» . En ese momentoCasey se da cuenta de que no ha prestado atención a las explicaciones del profesor. Esta toma deconciencia la deja paralizada por un instante, haciendo que se retrase en la elección de pareja.Todos los demás niños forman parejas, dejándola a ella sola. Ahora tiene que ir a ver al profesory decirle que no tiene pareja y que no sabe en qué consiste la tarea. El profesor se muestracrítico con ella, fomentando su miedo al ridículo y a la evaluación negativa. Casey se queda sinpareja y con una sensación de aislamiento aún mayor.

Los padres de niños ansiosos suelen implicarse demasiado o demasiado poco en las vidas desus hijos (Chorpita y Barlow, 1998; Kendall y otros, 1991). Los padres que se implican pocosuelen mostrarse distantes, lejanos y distanciados. Pueden dejarnos a su hijo en el despacho paraque lo « arreglemos» , volviendo sólo cuando ya hemos terminado nuestra « reparación» .Consecuentemente, suelen faltar a las sesiones familiares y no realizar las tareas de control decontingencias.

Los padres sobreprotectores que se implican en exceso quieren proteger a sus hijos deestresores vitales inevitables. No confían en la capacidad de afrontamiento de sus hijos y tienenuna imagen excesivamente frágil de ellos. Un ejemplo de sobreprotección es el de una madre acuy a hija no le gustaba la comida del comedor de la escuela. Un día se dio cuenta de que sehabía olvidado la comida en casa, y fue corriendo a llevarle un bocadillo caliente en una bolsatérmica para que no se disgustara a la hora de comer.

Diferencias culturales y de género en la expresión de los síntomas

Silverman, LaGreca y Wasserstein (1995) analizaron las preocupaciones de niños de razablanca, afroamericanos e hispanos de segundo a sexto curso de la escuela primaria. Encontraronque los niños afroamericanos solían preocuparse más por la guerra, por los daños que podíansufrir y por sus familias. Beidel, Turner y Trager (1994) no encontraron diferencias étnicas entreniños afroamericanos y de raza blanca en las medidas de tests de ansiedad, pero sí encontraronun amplio número de pequeños afroamericanos que cumplían los criterios para la ansiedadsocial. Treadwell, Flannery -Schroeder y Kendall (1995) descubrieron que, aunque los niñosafroamericanos y de raza blanca daban las mismas respuestas en muchos de los ítems de laEscala Revisada de la Ansiedad Manifiesta de los Niños (RCMAS; Rey nolds y Richmond, 1985),los pequeños afroamericanos obtenían puntuaciones más elevadas en las escalas de ira. Neal,Lilly y Zakis (1993) encontraron que, aunque los niños afroamericanos y de raza blanca sufríanlos mismos miedos, el miedo a la escuela sólo era importante para los de raza blanca, mientrasque el miedo a que les cortaran el pelo preocupaba más a los afroamericanos.

Varios autores (Hicks y otros, 1996; Ginsburg y Silverman, 1996; Silverman y otros, 1995)han encontrado semejanzas importantes entre los niños ansiosos de raza blanca y los hispanos.También hay algunas diferencias, como que los niños hispanos muestran una mayor ansiedad deseparación, o que se preocupan más por aspectos relacionados con la salud (Silverman y otros,1995). Silverman y colegas también encontraron una diferencia de género que indicaba que lasniñas hispanas se preocupan más por la escuela y por su rendimiento escolar que los niños.

En nuestra revisión hemos encontrado muy pocos artículos sobre trastornos de ansiedad enniños nativos americanos. Munn, Sullivan y Romero (1999) encontraron que los niños nativosamericanos obtenían puntuaciones similares a las de los niños de raza blanca en los síntomas de laRCMAS. Sin embargo, advirtieron que era posible que estos resultados sólo pudierangeneralizarse a los niños cherokee altamente aculturizados.

Las diferencias de género en los trastornos de ansiedad parecen depender del entorno. Losestudios comunitarios rebelan que las niñas superan en número a los niños ansiosos (Beidel yTurner, 1998). Sin embargo, los estudios basados en la clínica no muestran diferencias de génerosignificativas (Treadwell y otros, 1995). Éste es un hallazgo interesante y a la vez poco estudiado(Castellanos y Hunter, 1999). Una posible hipótesis que avanzan Treadwell y otros (1995) es queuna vez que los síntomas ansiosos hacen necesaria la intervención de un profesional, lasdiferencias de género son menos significativas. Y una hipótesis complementaria es que las niñasansiosas superan en número a los niños en los estudios comunitarios porque su socialización haceque expresen más sus emociones. Como 1) la socialización de las niñas hace que expresen mássus emociones que los niños y 2) la ansiedad parece estar mejor vista en las niñas, 3) hay unamay or tolerancia social para los síntomas de ansiedad de las niñas, y 4) esto hace que tengan queexhibir más síntomas extremos de ansiedad para ser llevadas a tratamiento.

Debido al número limitado de estudios y a la tendencia de esta línea de investigación aconfundir las distinciones demográficas con variaciones etnoculturales (Beutler, Brown, Crothers,Booker y Seabrook, 1996; Cuellar, 1998), sugerimos ser cautos en la interpretación de susresultados. Creemos que puede ser útil centrarse en las semejanzas y diferencias. Por ejemplo,¿qué implicaciones tienen las semejanzas? En primer lugar, indican la existencia de rasgoscomunes de ansiedad que afectan transversalmente a grupos de etnias y géneros diferentes. Ensegundo lugar, las semejanzas pueden ser un subproducto de las técnicas de medida. Es lógico

pensar que si utilizamos con todos los niños medidas que se han desarrollado para evaluardimensiones diagnósticas y conceptuales occidentales, emerjan algunas semejanzas. En tercerlugar, los niños de minorías étnicas que participan en investigaciones y que acuden a losprofesionales pueden estar más aculturizados que los niños que no participan en investigaciones niacuden a los servicios tradicionales de salud mental. Las diferencias en la expresión de lossíntomas pueden revelar miedos y ansiedades propias de cada contexto (como los cortes de pelo,la escuela, o la violencia en el barrio). En realidad, debemos estudiar todos estos elementoscontextuales diferenciadores. Por otro lado, las diferencias en la expresión de la sintomatologíaansiosa (como la irritabilidad o la somatización) sugieren que deberíamos centrar nuestraatención en esos objetivos de tratamiento e incorporarlos a nuestro plan de intervención.

Evaluación de la ansiedad

ESCALA REVISADA DE LA ANSIEDAD MANIFIESTA DE LOS NIÑOS

La Escala Revisada de la Ansiedad Manifiesta de los Niños (RCMAS; Rey nolds y Richmond,

1985) es una medida muy extendida para la evaluación de la sintomatología ansiosa de los niños.Se trata de un inventario de treinta y siete ítems con respuestas de sí o no. Proporciona unapuntuación de ansiedad general; cuatro puntuaciones de factores (síntomas fisiológicos,preocupaciones, evaluaciones sociales y problemas de concentración); y una escala de mentiras.Las puntuaciones pueden presentarse en forma de puntuaciones directas, rangos porcentuales opuntuaciones estandarizadas. La RCMAS está estandarizada para niños de 6 a 19 años.

MULTIDIMENSIONAL ANXIETY SCALE FOR CHILDREN

La Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC; March, 1997) contiene treinta y

nueve ítems que se organizan en cuatro subescalas. Es aplicable a chicos de entre 8 y 19 años deedad. Sus cuatro subescalas son: evitación del daño, síntomas físicos, ansiedad social ypánico/separación. La MASC también contiene una escala de ansiedad total, un índice deinconsistencia y un índice de trastorno de ansiedad. Hay una versión más manejable de sólo diezítems.

INVENTARIO DE ANSIEDAD Y FOBIA SOCIAL PARA NIÑOS

El Social Phobia and Anxiety Inventory for Children (SPAI; Inventario de Ansiedad y Fobia

Social para Niños) (Beidel, Turner y Morris, 1995) se centra específicamente en los síntomasrelacionados con fobia social. La gravedad del malestar se puntúa en una escala de 3 puntos. Hayversiones para padres e hijos. Beidel y Turner (1998) pusieron de manifiesto la solidezpsicométrica de la medida. Estos autores sugieren que el inventario encaja mejor en niños conedades comprendidas entre los 8 y los 14 años de edad. Para chicos de más de 14 años, sugierenutilizar la versión para adultos de la escala. Con los niños más pequeños, recomiendan recurrir ala versión para padres.

INVENTARIO DE MIEDOS EN NIÑOS REVISADO

El Fear Survery Schedule for Children-Revised (FSCCR; Inventario de Miedos en NiñosRevisado) (Ollendick, 1983) es una escala de ochenta ítems que capta una serie de miedoscomunes en la infancia. La escala posee sólidas propiedades psicométricas y puede aplicarse aniños de edades comprendidas entre los 7 y los 16 años (Ollendick, King y Frary, 1989). El FSSC-R proporciona una escala de puntuación general de miedo y cinco puntuaciones de factores:miedo al fracaso y autocrítica, miedo a lo desconocido, miedo al daño y a los pequeñosanimales, miedo al peligro y a la muerte, y miedos médicos.

Unas palabras sobre la evaluación médica

Los niños que sufren trastornos de ansiedad pueden presentar muchos síntomas físicos. Y, al

mismo tiempo, hay muchas enfermedades médicas que tienen síntomas parecidos a los queprovoca la ansiedad. Por lo tanto, como parte del proceso de evaluación, recomendamos que unpediatra realice un examen médico exhaustivo del niño. En primer lugar, porque la evaluaciónmédica permite descartar problemas físicos que pueden presentarse enmascarados comotrastornos de ansiedad. En segundo lugar, porque puede encontrar problemas físicos que esténexacerbando la ansiedad. En tercer lugar, porque, como terapeutas, debemos saber si la ansiedaddel cliente puede agravar una enfermedad médica. En cuarto lugar, porque si el niño estárecibiendo tratamiento médico, puede sernos útil saber qué influencia ejerce la medicación sobrelos síntomas de ansiedad del niño. En quinto lugar, porque en casos de ansiedad grave, puedeestar indicada la medicación para que el niño pueda aprovechar mejor la terapia. En sexto lugar,porque los datos obtenidos a partir de la evaluación médica pueden servirnos para contrastar losmiedos y las ansiedades del niño en relación con su salud. Y, por último, porque algunas formasde tratamiento de exposición requieren una autorización médica.

Escoger las intervenciones en los trastornos de ansiedad

En su trabajo con adultos, Padesky (1988) recomienda escoger el tipo de intervención a

realizar en función del nivel de malestar del cliente. Por ejemplo, con los niños ansiosos que seencuentran en estados de baja activación, podemos escoger técnicas de control del tiempo, otrabajar con los padres para reducir su ingesta de cafeína o para que vea menos películasviolentas. A continuación, podemos aplicar técnicas de relajación. Y por último podemos pasar alos enfoques de resolución de problemas.

En esta sección presentamos varias técnicas de un modo graduado y secuencial.Empezamos con las técnicas de automonitorización, después hablamos de intervencionescognitivas y conductuales relativamente sencillas y por último pasamos a intervencionescognitivas y conductuales más complejas (véase la fig. 12.1). Es muy poco probable quenecesitemos utilizar todas las intervenciones que citamos con cada niño.

Cuando escogemos un enfoque de intervención, debemos tener presente la etapa de laterapia en la que nos encontramos. En las primeras fases de la terapia es probable que tengamosque utilizar técnicas de automonitorización y procedimientos sencillos. Debemos asegurarnos de

que los niños son capaces de identificar sus pensamientos, emociones y conductas a través de laautomonitorización antes de aplicar otras estrategias de intervención. Nuestra elección tambiéndependerá del objetivo que tengamos en cada momento. Hemos diseñado una tabla que incluy eun menú de intervenciones y el razonamiento que siguen (véase la tabla 12.1).

FIGURA 12.1. Secuencia recomendada de estrategias cognitivo-conductuales.

TABLA 12.1 Proceso, herramientas y objetivos terapéuticos.

TABLA 12.1. Proceso, herramientas y objetivos terapéuticos (continuación).

Automonitorización

AUTOMONITORIZACIÓN EN NIÑOS

Las puntuaciones que utilizan unidades subjetivas de malestar son formas convencionales de

automonitorización (Masters y otros, 1987). Las unidades subjetivas de malestar miden el nivelde miedo o preocupación. El niño juzga la intensidad de cada miedo y le da un valor numérico.Cuanto más intenso sea el miedo o la preocupación, mayor será el nivel de malestar subjetivo.Friedberg y otros (2001) sustituyeron el proceso de puntuación con unidades subjetivas por unprocedimiento en el que los niños pintaban burbujas. La escala de puntuación consistía en unaserie de burbujas que el niño tenía que colorear para indicar el número de burbujas quecorrespondían a cada miedo.

Las vías de mis miedos (véase la fig. 12.2) es una divertida tarea de automonitorización en laque los niños aprenden a reconocer la relación existente entre situaciones, pensamientos,emociones y acciones. La tarea es relativamente sencilla y directa, y utiliza las metáforas de untren, unas vías y una estación. Su objetivo es obtener datos más concretos sobre los miedos de losniños, haciéndoles identificar sus componentes.

El ejercicio de las vías de mis miedos empieza pidiéndole al niño que dibuje un tren; estopermite implicarle en la tarea. A continuación, el niño debe seguir el camino que recorren susmiedos. Como podemos ver en la figura 12.2, el tren pasa por seis estaciones (Estación Quién,Estación de la Mente, Estación Dónde, Estación de la Acción, Estación del Cuerpo y Estación dela Emoción). Es importante que el niño pare en todas las estaciones, siendo irrelevante el ordenen que lo haga.

Cuando el tren para en una estación, el niño pinta el edificio correspondiente y responde a lapregunta de la estación. El terapeuta debe ayudarle para que su respuesta sea lo más concretaposible. El niño anota sus respuestas en los espacios reservados en cada estación. Podemos utilizarcomo ejemplo el ejercicio acabado de la figura 12.3.

Animamos a presentar las vías de mis miedos de un modo activo y participativo. Lasiguiente transcripción ofrece una presentación que nos ha dado buenos resultados.

TERAPEUTA: Una forma de conocer mejor tus miedos es fijarte en los lugares, las

personas y las cosas que te rodean cuando los sientes. El ejercicio de las vías de mismiedos puede ayudarte a controlarlos. ¿Te gustan los trenes o las montañas rusas?

FIGURA 12.2. Ejercicio de las vías de mis miedos. En Friedberg y McClure (2002).Los derechos de reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienes adquieran

este libro tienen permiso para fotocopiar la figura sólo para su uso personal (véase la

hoja de derechos de reproducción para más detalles).

FIGURA 12.3. Ejercicio terminado de las vías de mis miedos.

HOLLY: Sí.TERAPEUTA: ¿Qué es lo que te gusta de ellos?HOLLY: Son divertidos.TERAPEUTA: A mí me gustan porque paran en muchos sitios diferentes. ¿En qué crees que

tus miedos y preocupaciones pueden parecerse a un tren?HOLLY: No lo sé.TERAPEUTA: Cuando los niños y las niñas se preocupan, sus cabezas corren como trenes o

montañas rusas. Sus corazones laten rápido y empiezan a sudar. Y si se preocupanmucho, su tren descarrila y les cuesta más llegar a donde quieren ir.

La metáfora del tren funciona bien con muchos niños. Podemos utilizar ferrocarriles, metros

o incluso coches de montañas rusas para representarla. Por ejemplo, la idea de un trendescarrilado fuera de control encaja bien con la experiencia subjetiva que el niño tiene de suansiedad. Y el uso de la metáfora del tren para hablar de estar descarrilados o haberse salido delcamino puede encajarles a muchos niños. Por otro lado, las estaciones señalan los componentesde la ansiedad. Normalmente, los niños reconocen con facilidad los componentes fisiológicos(Estación del Cuerpo) y conductuales (Estación de la Acción) de sus miedos, pero sonrelativamente poco conscientes de los pensamientos que despiertan su ansiedad (Estación de laMente). Podemos utilizar la metáfora de las vías, las estaciones y los trenes para mostrar a losniños los componentes de este proceso. El siguiente diálogo proporciona algunas ideas parapotenciar la metáfora del tren jugando con el niño.

TERAPEUTA: ¿Has ido alguna vez en tren o has subido alguna vez a una montaña rusa?RAY: Sí, suelo ir a un parque de atracciones que tiene una montaña rusa. A veces me da

miedo cuando subo. Mi papá se marea.TERAPEUTA: La montaña rusa va muy rápido y da un montón de curvas.RAY: También tiene subidas y bajadas.TERAPEUTA: Es como si el tren estuviera fuera de control, ¿verdad?RAY: Eso es lo que da miedo.TERAPEUTA: Eso es, tus miedos y preocupaciones son como una especie de montaña rusa.

Te llevan por un viaje que da miedo y que está lleno de sorpresas. ¿Crees que sisupieras con antelación dónde para la montaña rusa o dónde coge velocidad tendríastanto miedo?

RAY: No sé.TERAPEUTA: ¿Qué te parece si lo averiguamos?RAY: Bien, supongo.TERAPEUTA: Vamos a intentarlo. Primero, vamos a leer juntos el ejercicio. (Lo lee con

Ray.) Ahora dibuja un tren que represente tu miedo.RAY: ¿Lo puedo pintar del color que yo quiera?

TERAPEUTA: Es tu miedo, puedes hacerlo como quieras.RAY: Vale. Voy a pintarlo de rojo brillante (dibuja el tren).TERAPEUTA: Vamos a hacer como si tus preocupaciones y miedos fueran los pasajeros o

conductores de este tren. ¿Cuáles conducirían tu tren rojo?RAY: Las preocupaciones de no gustarle a los otros niños o de que mi maestro sea

desagradable conmigo.TERAPEUTA: De acuerdo. Vamos a ver adónde te lleva este tren. Tú vas a llevarlo por las

vías hasta cada estación. Cada estación tiene su propio nombre. Ves avanzando y lee elnombre de las estaciones.

AUTOMONITORIZACIÓN EN ADOLESCENTES

La automonitorización con los niños de más edad suele ser bastante directa. Silverman y

Kurtines (1996) diseñaron un termómetro del miedo como herramienta práctica deautomonitorización. Se trata de un dibujo de un termómetro que mide grados de miedo. Losadolescentes pueden dibujar sus propios termómetros de miedo o podemos dárselos y a hechos.En cualquier caso, creemos que es importante que sea el adolescente quien establezca la escalade puntuación. Algunos chicos tendrán suficiente con una escala que vaya de 1 a 5; mientras queotros pueden preferir escalas que vayan de 1 a 100. Solemos animar a los adolescentes a escogerla forma de rellenar el termómetro. Algunos prefieren simplemente marcar los grados de miedo,mientras que a otros les gusta más sombrear el mercurio.

Los instrumentos de autoinforme como la RCMAS o la MASC también pueden utilizarsecomo herramientas de automonitorización. Solemos administrar estos cuestionariosperiódicamente (generalmente recomendamos hacerlo una vez a la semana durante cuatrosemanas), y hacer un gráfico con las puntuaciones para dárselo al adolescente como una formade automonitorización. Más adelante, podemos utilizar las puntuaciones para dar pie alafrontamiento y la resolución de problemas (p. ej ., preguntando: « ¿Qué haces cuando sientes un3 de timidez?» ).

Entrenamiento en relajación

El entrenamiento en relajación está indicado en los niños ansiosos que presentan quejas

somáticas (Eisen y Silverman, 1993). La relajación requiere que los niños se fijen en surespiración y en la tensión de sus músculos, y los niños rumiativos suelen tener dificultades paracentrar su atención en las señales corporales. En estos casos, hay que trabajar con lascogniciones rumiativas antes o durante las sesiones de relajación. El entrenamiento en relajaciónsuele implicar el uso de unas instrucciones bastante elaboradas. Hay que intentar hacer que seantan concretas y comprensibles como sea posible, especialmente cuando trabajamos con niñospequeños.

Los niños ansiosos que no paran de moverse pueden representar un desafío para losterapeutas que intentan enseñarles técnicas de relajación. ¡Es difícil conseguir que un niño serelaje si no se está quieto! Las metáforas deportivas suelen dar buenos resultados con estos niños

(Sommers-Flannagan y Sommers-Flannagan, 1995). Por ejemplo, podemos preparar al niñoenseñándole un vídeo de un deportista relajándose. El niño y el terapeuta pueden ver grabacionesde jugadores de baloncesto, de béisbol o de tenis cuando se preparan para un tiro libre, para ungolpe importante o un punto importante. El uso de este tipo de vídeos permite escoger modelos enfunción de los intereses, el género y el grupo étnico del niño. Además, permite detener la imagenpara comentarla con el niño (preguntando cosas como: « ¿Qué es lo que hace el jugador pararelajarse? ¿Cómo de quieto se está?» ).

También puede ser útil simplificar el proceso. Podemos convertir la relajación en una tareagraduada. Por ejemplo, podemos empezar a hacer la relajación muscular progresiva trabajandosólo con uno o dos grupos musculares (Kendall y otros, 1992). Después, cuando el niño vay aadquiriendo práctica, podemos ir añadiendo otros grupos musculares. A menudo, a los niños lescuesta comprender la fase de tensión-relajación de la relajación muscular. Los muñecos que sepueden apretar o que suenan cuando los presionamos pueden ser de ayuda y hacer más divertidala tarea (Cautela y Groden, 1978, citados por Morris y Kratochwill, 1998). Cuando el niño tensacorrectamente un grupo muscular, obtiene una respuesta (p. ej ., el patito de goma pita) que leindica que lo está haciendo bien. De un modo parecido, el niño puede aprender los fundamentosde la respiración controlada soplando por un pito o haciendo burbujas de jabón cuando expire(Warfield, 1999).

En algunos niños, el simple hecho de centrarse en sus sensaciones corporales y a generaansiedad. Los niños que son muy sensibles a la ansiedad revisan sus cuerpos en busca de señalesde malestar y hacen interpretaciones catastróficas de reacciones corporales normales (Kendall yotros, 1991; Vasey, 1993). Esto hace que la relajación muscular progresiva y la respiracióncontrolada sean actividades amenazadoras para algunos niños. En estos casos, puede ser útilpresentar la relajación como un experimento (« ¿Cuál es tu predicción de lo que va a pasar?» ).Otros niños tienen miedo a perder el control. El uso de técnicas cognitivas para cuestionar lasexpectativas de los niños también suele dar buenos resultados. La siguiente transcripción ilustracómo trabajar con el miedo de un niño hacia el procedimiento de relajación.

TERAPEUTA: Parece que te sientes incómoda, Irma.IRMA: Me da miedo no poder respirar. Es como si pudiera perder el control de mi

respiración.TERAPEUTA: Ya veo. ¿Crees que podríamos comprobar si eso puede pasar practicando

con la respiración?IRMA: No sé. Si empiezo a perder el control y no puedo respirar, ¿podemos parar?TERAPEUTA: Por supuesto. Vas a ser tú quien decida durante cuánto tiempo vas a hacer la

relajación. ¿Cuánto tiempo crees que podemos intentarlo antes de que empieces apensar que puedes perder el control?

IRMA: Quizá dos minutos.TERAPEUTA: Vamos a probarlo. Si quieres podemos parar antes, o seguir un poquito más

si vemos que todo va bien. ¿Qué te parece?

¿Qué nos enseña este ejemplo? El procedimiento de relajación y los miedos de Irma se

tratan como un experimento progresivo. Si Irma es capaz de tolerar la relajación durante dosminutos o más, el procedimiento de relajación puede alargarse más la próxima vez. Y si dosminutos son demasiado, el terapeuta debería acortar el procedimiento y centrarse en los miedosy creencias de Irma sobre el procedimiento y hacer que se centrara en sus sensacionescorporales.

Desensibilización sistemática

En esta sección, presentamos un ejemplo de un chico de 14 años que está aterrorizado por

un examen de reválida. El ejemplo ilustra los pasos fundamentales que deben seguirse paraelaborar una desensibilización sistemática efectiva. Vamos a llamar Herman a nuestro cliente.Herman hizo una jerarquía asignando unidades subjetivas de ansiedad (USA) a diez situaciones(véase la fig. 12.4). Los ítems se distribuy en a lo largo de una jerarquía en la que cada situaciónrefleja lo cerca que está Herman del examen en el espacio y en el tiempo.

El siguiente paso es pedirle a Herman que describa con tantos detalles como le sea posiblelos aspectos fisiológicos, emocionales, cognitivos e interpersonales de su miedo. La mayoría delos chicos no proporcionan una información completa de todos estos elementos. Tendremos queay udar a Herman a explicar detalles relevantes que nos permitan construir una imagen vívida.Podemos hacerle preguntas como: « ¿Qué personas hay a tu alrededor?» ; « ¿Qué aspectotienen?» ; « ¿Qué te imaginas que están pensando?» ; « ¿Cómo es la habitación?» ; « ¿Quésensaciones corporales tienes?» ; etc., hasta que estemos seguros de tener una imagen completa.También recomendamos intentar obtener imágenes multidimensionales (Padesky, 1988).Podemos ay udar a Herman a imaginar el aspecto, los sonidos, los olores y las sensacionestáctiles presentes en la situación. Esto nos permitirá saber qué « sensación» produce la situación.La figura 12.5 presenta un ejemplo de una escena completa.

Herman debe dominar la relajación antes de poder empezar con el proceso dedesensibilización. El entrenamiento en relajación debe emparejarse con los procedimientos derelajación corporal que hemos descrito en la sección anterior y en el capítulo 8. Cuando y o(RDF) pienso cómo presentar las imágenes positivas a los niños, me acuerdo de la película HappyGilmore. En la película, enseñan a Happy, un aspirante a jugador de golf que tiene dificultadespara controlar su ira, a imaginar un « lugar feliz» . Podemos utilizar este término para describirlas imágenes agradables que los niños elaboran. Les pedimos que imaginen un espaciopsicológico feliz y seguro. En este espacio, pueden imaginarse a sí mismos tranquilos, relajados ysatisfechos haciendo algunas de sus actividades preferidas. Una vez han creado su lugar feliz,están preparados para empezar a yuxtaponer las situaciones que les producen ansiedad con lasimágenes del lugar feliz y las técnicas de relajación corporal.

FIGURA 12.4. Jerarquía de Herman.

Es el día del examen de reválida. M e sudan las palmas de las manos. El corazón me late muy rápido y creo que puedosentir cómo palpita. M e está empezando a doler la cabeza y creo que no voy a poder concentrarme. Estoy mareado. Losruidos me distraen mucho. Las voces de los otros niños suenan como un zumbido. Se mueven inquietos, como si seremovieran en sus pupitres. Están muy nerviosos. Como inquietos y desplomados en los pupitres. Algunos niños hacen colapara sacar punta al lápiz. Compruebo una y otra vez que mis lápices y mi sacapuntas estén bien. M e sudan tanto las manosque hay sudor en la mesa y en el sacapuntas. Empiezan a repartir los exámenes y oigo cómo los otros niños se quejan. Oigoel ruido de los papeles. Noto la silla dura en mi espalda y el cuello de mi camisa duro y apretado alrededor de mi cuello. Casicomo una soga. La sala huele como a libros mojados. Cojo mi examen y el papel se me pega a las manos. Cuando leo lasinstrucciones tengo la sensación de que voy a desmayarme y me entran náuseas. M e preocupa quedarme en blanco. Casipuedo verme a mí mismo saliendo de la sala gritando y a todos los niños mirándome sorprendidos y riéndose de mí. Piensoque todo el trabajo que he hecho ha sido una pérdida de tiempo.

FIGURA 12.5. Ejemplo de una de las escenas de Herman. USA: 10.

Como señalamos en el capítulo 8, debemos empezar con los elementos más bajos de la

jerarquía e ir avanzando progresivamente hacia los elementos con las puntuaciones más altas. Siel niño dice que siente ansiedad durante la presentación de una escena, la retiramos y le decimosque vuelva a su lugar feliz. El siguiente intercambio recoge un momento en que Herman y suterapeuta estaban trabajando en la escena número 8 y Herman acababa de terminar surelajación y la visualización de su imagen positiva.

TERAPEUTA: Herman, levanta el dedo cuando te sientas tranquilo, relajado y seguro.HERMAN: (Levanta el dedo.)TERAPEUTA: Ahora baja el dedo suavemente. Estás en un profundo estado de relajación.

Te sientes tranquilo y seguro. Ahora voy a pedirte que imagines mentalmente la escenaen la que vas a la escuela el día del examen. Sales de casa y oyes cómo la puerta secierra de golpe detrás de ti, haciendo un ruido como de redoble de tambor. La cabezaempieza a martillearte y se te hace un nudo en el estómago. Tienes la sensación deandar a cámara lenta y te pesan las piernas. Empiezas a pensar una y otra vez siaprobarás el examen y cómo vas a hacerlo. Levanta el dedo si puedes ver esta escena.

HERMAN: (Levanta el dedo suavemente.)TERAPEUTA: Ahora, baja suavemente el dedo.HERMAN: (Baja el dedo suavemente.)TERAPEUTA: Mantén esta escena e imagina que te está pasando. Mírala como si la

estuvieras viendo en la televisión. Cuando hayas conseguido formarte una imagennítida, busca signos de ansiedad en tu cuerpo. Y después utiliza la respiración paralibrarte de tus miedos.

HERMAN: (Después de una breve pausa, aplica la respiración controlada.)TERAPEUTA: Levanta el dedo cuando estés relajado.HERMAN: (Levanta el dedo.)TERAPEUTA: Ahora vamos a cambiar un poco la escena. Cuando vas camino de la

escuela, te encuentras con unos compañeros. Puedes ver el miedo y la ansiedad en suscaras. Sus voces suenan como si hablaran muy rápido. Les oyes hablando de laspreguntas que podrían salir en el examen y empiezas a sentir pánico. El corazón te latemuy fuerte y te falta la respiración. Te preocupas porque no se te ocurre ningunapregunta. Cuando hay as imaginado claramente esta escena, levanta lentamente eldedo.

HERMAN: (Levanta el dedo.)TERAPEUTA: Si te sientes ansioso, levanta el dedo.HERMAN: (Levanta el dedo.)TERAPEUTA: Mantén esta imagen un momento. Ahora, con las habilidades de respiración

y de imaginación que has aprendido, intenta disminuir la ansiedad que sientes cuandovisualizas esta imagen.

¿Qué podemos aprender de este intercambio? En primer lugar, la imagen incluye varias

modalidades sensoriales. En segundo lugar, el terapeuta procura no reforzar la relajación deHerman diciendo « bien» o « buen trabajo» cuando no dice que sienta ansiedad. En tercer lugar,el terapeuta trabaja despacio y de manera reflexiva, asegurándose de que Herman visualiza lasimágenes y experimenta la ansiedad que las acompaña.

Entrenamiento en habilidades sociales

En esta sección, ilustramos varios componentes de la intervención en habilidades sociales

con Dannica, una chica de 11 años que suele sufrir las burlas de sus compañeros de clase.Dannica es una chica brillante, pero tiene pocas habilidades sociales y no sabe qué decir ni quéhacer cuando sus compañeros se meten con ella. Cuando esto pasa, se pone muy rígida, noexpresa nada verbalmente y se acartona cognitivamente.

La primera habilidad social que le enseñamos fue ignorar a sus compañeros y marcharsesin más. Le enseñamos a relajarse, respirar hondo, decirse a sí misma: « Sólo porque me diganque soy una vaga no quiere decir que lo sea» , no decir nada a quienes la atormentaban, ymarcharse tranquilamente. Escribimos estas estrategias con ella y las registramos en fichasnumeradas. También le enseñamos a realizar actividades (como hacer cálculos matemáticos)que le permitieran distraerse cuando se metieran con ella.

La técnica de ignorarles tuvo éxito al principio, pero con el paso del tiempo se volvió molestapara Dannica. Como ignorar es una solución pasiva, su ansiedad y su frustración aumentaron,poniendo en peligro su concentración en la escuela. Dannica necesitaba sentir que controlaba lasituación. El hecho de ignorar a los demás no cambió su autoimagen de víctima.

Entonces, decidimos enseñar a Dannica la técnica del « banco de niebla» . El banco deniebla es una técnica de asertividad que desarma a quienes quieren molestarnos (Feindler yGuttman, 1994). Consiste fundamentalmente en dar la razón a quienes se meten con nosotros.Haciendo uso del sentido del humor, el niño consigue decepcionar y desconcertar a sus atacantes,que intentan provocar una intensa reacción negativa. Enseñamos a Dannica la técnica del bancode niebla representándola con unos muñecos, como podemos ver en el siguiente intercambio.

TERAPEUTA: Muy bien, Danni, vamos a utilizar estos muñecos para ver qué puedes hacer

cuando los otros niños se metan contigo.DANNICA: ¿Cómo vamos a hacerlo?TERAPEUTA: Bueno, tú tienes que escoger los muñecos que vamos a utilizar para simular

que se meten contigo. ¿Quién quieres ser tú?DANNICA: Yo misma.TERAPEUTA: ¿Qué podrías hacer si los otros niños se metieran contigo?DANNICA: Ignorarles.TERAPEUTA: ¿Qué te parece si intentamos usar el banco de niebla?DANNICA: Sí, vale.TERAPEUTA: Vamos a empezar a jugar. ¿Qué muñeco vas a ser tú?

DANNICA: Como soy tan alta, yo seré la j irafa. Elly será el tigre, porque es una fiera.TERAPEUTA: Yo haré el papel de Elly. Recuerda, tienes que intentar utilizar el banco de

niebla cuando me meta contigo.DANNICA: De acuerdo, voy a intentarlo.TERAPEUTA: Ahora tenemos que ponerles nombres a tu j irafa y a mi tigre.DANNICA: Umm. Vamos a ver. Yo me llamo Rosy y tú te llamas Rory .TERAPEUTA: Vale. Voy a empezar. Rosy , pareces un bicho raro con ese cuello tan largo.DANNICA: No voy a escucharte.TERAPEUTA: Eres una cría. ¡Cría, cría, críííía! ¿Qué vas a hacer, se lo vas a decir al

profesor? Sí que eres un bebé.DANNICA: (Finge hablar con otro animal.)TERAPEUTA (saliéndose de su papel): Danni, ¿qué te ha parecido hacer esto?DANNICA: Estaba nerviosa, como si no quisiera hacerlo.TERAPEUTA: ¿Hasta qué punto ha sido parecido a lo que sucede en la escuela?DANNICA: Mucho.TERAPEUTA: ¿Qué te ha pasado por la cabeza?DANNICA: Va a meterse conmigo. Todo el mundo va a darse cuenta de lo nerviosa que

estoy .TERAPEUTA: De acuerdo. Tienes que tomar el control de la situación. ¿Crees que podrías

hacerlo con el banco de niebla?DANNICA: No sé.TERAPEUTA: Vamos a probar. ¿Cómo podríamos aplicar el banco de niebla con Rory ?DANNICA: No sé.TERAPEUTA: Vamos a ver si puedo ayudarte. Voy a hacer de Rosy e intentar hacer el

banco de niebla. Tú te vas a meter con Rosy con el tigre.DANNICA: De acuerdo. Será divertido. Rosy, eres muy torpe. A ver si te lavas el pelo

alguna vez, que lo tienes amarillo.TERAPEUTA: Gracias por el consejo. La verdad es que sí que lo tengo amarillento.DANNICA: Amarillo. Amarillo. Tienes que hacer caso de mis consejos. Tienes el pelo

chafado y apelmazado. Te da miedo jugar a pelota. Eres una miedosa. Le tienesmucho miedo a la pelota.

TERAPEUTA: ¡Vaya! Sí que te fijas en mí. Veo que crees que me da miedo la pelota.DANNICA: Te da miedo. Eres una miedosa. Una miedosa amarilla.TERAPEUTA: No cabe duda de que crees que me conoces. (Saliéndose del papel.) Danni,

¿qué te ha parecido cuando estaba haciendo el banco de niebla?DANNICA: Me resultaba difícil seguir metiéndome contigo. No se me ocurrían más cosas

que decirte.TERAPEUTA: Vamos a escribir algunas cosas en tarjetas para que practiques y lo

recuerdes. ¿Quieres intentarlo?

¿Qué nos enseña este diálogo? En primer lugar, el juego con los muñecos puso de manifiesto

que Dannica no tenía las habilidades necesarias para afrontar insultos continuados. Aún no había

incorporado la técnica del banco de niebla, por lo que el terapeuta tuvo que intercambiar lospersonajes para modelarla. En segundo lugar, el terapeuta y Dannica escribieron algunas frasespara elaborar un guión que Dannica pudiera seguir con la técnica del banco de niebla. En tercerlugar, volvieron a intercambiar sus papeles para que Dannica pudiera practicar más con el bancode niebla.

La observación es otra forma de adquirir habilidades sociales. Además de enseñardirectamente a Dannica habilidades como ignorar a los demás, aplicar la técnica del banco deniebla y ser asertiva, también intentamos enseñarle a observar cómo se las arreglaban los otrosniños de su clase cuando se metían con ellos. Esto le permitió darse cuenta de que había otrosniños que también sufrían burlas y pudo ver cómo las afrontaban ellos, identificando lasconsecuencias positivas y negativas de cada estrategia. Al final, extrajo sus conclusiones sobrecuáles eran las mejores opciones basándose en las observaciones que había hecho.

Por último, Dannica tuvo que experimentar con sus habilidades recién adquiridas. Lepedimos que rellenara un registro de insultos cuando se metieran con ella (véase la fig. 12.6).Tenía que anotar todas las situaciones en las que la insultaran. Y registrar sus emociones, suspensamientos, sus conductas de afrontamiento y los resultados que obtenía. Esto le permitiópracticar sus habilidades de afrontamiento y hacer un seguimiento de sus resultados.

FIGURA 12.6. Registro de insultos de Dannica.

Autocontrol cognitivo

Replicar al miedo es una técnica de autocontrol basada en autoinstrucciones que ay uda a losniños a construir pensamientos de afrontamiento que cuestionan las creencias que acompañan asus sensaciones de ansiedad. Se trata de un enfoque relativamente sencillo que puede ser muy útilcomo primera intervención con niños ansiosos. La figura 12.7 muestra un ejercicio, y la siguientetranscripción muestra cómo podemos presentar la tarea al niño.

Hoy hemos oído hablar a tu miedo. Cuando estabas preocupado, pensabas que tu maestroiba a pensar que eras tonto y que tus padres se iban a sentir muy mal si no lo hacías bien. Tepreocupaba que todos se dieran cuenta del desastre que eres. Tu miedo te decía qué podías yqué no podías hacer. Era como si intentara intimidarte. Ahora voy a enseñarte cómo puedesreplicar a tu miedo.

La habilidad de replicarle al miedo incluye varias etapas. En la primera fase, el terapeuta

enseña y modela frases de afrontamiento. En la segunda fase, el niño elabora sus propias frases.En la tercera fase, el pequeño escribe sus frases personalizadas de afrontamiento en una ficha.Los niños pueden guardar estas frases en los bolsillos, en la cartera o en el monedero, y llevarlasconsigo en situaciones en las que crean que pueden sentir ansiedad. El ejercicio de replicarle almiedo sistematiza este proceso para los más pequeños (véase la fig. 12.7).

Mi miedo dice: _________________

Aquí tienes algunas cosas que puedes decirte a ti mismo para replicar a tus miedos:

• Los miedos son como el viento. Primero soplan y luego se van.• Todo el mundo tiene miedo a veces. Estos miedos sólo me hacen ser humano.• Estos miedos no son más que señales para poner en práctica mis nuevas habilidades.• Sé que puedo hacer esto. El principal motivo por el que creo que no puedo hacerlo es que tengo

miedo. Sólo tengo que recordar que es mi miedo quien habla.• Calma. Puedo replicar a mi miedo.

Escribe otras cinco cosas que puedes decirte a ti mismo para REPLICAR A TU MIEDO:

1. _________________________

2. _________________________

3. _________________________

4. _________________________

5. _________________________

Escribe todas esas formas de replicar a tu miedo en unas fichas. Léelas unas dos veces aldía.

FIGURA 12.7. Ejercicio para replicar al miedo. De Friedberg y McClure (2002). Los

derechos de reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienes adquieran estelibro tienen permiso para fotocopiar la figura sólo para su uso personal (véase la hoja

de derechos de reproducción para más detalles).

La figura 12.8 muestra un ejercicio y a terminado. En este ejemplo, una voz interior le dice

al niño que « va a hacer el ridículo» en la exposición oral que tiene que hacer sobre un libro. Élseñala varias frases de afrontamiento que pueden ay udarle a acallar su miedo. Y a continuaciónescribe otras cinco formas de replicar a su miedo. Por último, escribe estas frases deafrontamiento en fichas, lo que le permitirá acceder fácilmente a ellas.

Mi miedo dice: Voy hacer el ridículo en mi presentación oral del libro.

Aquí tienes algunas cosas que puedes decirte a ti mismo para replicar a tus miedos:

• Los miedos son como el viento. Primero soplan y luego se van.• Todo el mundo tiene miedo a veces. Estos miedos sólo me hacen ser humano.• Estos miedos no son más que señales para poner en práctica mis nuevas habilidades.• Sé que puedo hacer esto. El principal motivo por el que creo que no puedo hacerlo es que tengo

miedo. Sólo tengo que recordar que es mi miedo quien habla.• Calma. Puedo replicar a mi miedo.

Escribe otras cinco cosas que puedes decirte a ti mismo para REPLICAR A TU MIEDO:

1. Y o soy más fuerte que mi miedo.

2. No es más que mi miedo hablando, no tengo que escucharle.

3. M i miedo no sabe qué va a pasar. Y o puedo controlarlo.

4. Cada vez que me enfrento a mi miedo me hago más fuerte. Puedo plantarle cara.

5. M i miedo me está acosando. Sólo tengo que replicarle y se derrumbará.

Escribe todas esas formas de replicar a tu miedo en unas fichas. Léelas unas dos veces al

día.

FIGURA 12.8. Muestra de ejercicio para replicar al miedo.

La habilidad de replicar al miedo puede servir de plataforma de lanzamiento para otros

juegos o ejercicios experienciales. Por ejemplo, los juegos con muñecos son una extensiónnatural de este ejercicio. Podemos hacer el ejercicio pidiéndole al niño que escoja dos muñecos.Uno representará el diálogo adaptativo del niño consigo mismo y el otro la voz de su miedo.Podemos preguntarle qué papel quiere tener él. A los niños que y a han adquirido la habilidad dereplicar a su miedo les podemos animar a representar en primer lugar el diálogo consigomismos. Con los niños que no son tan hábiles, podemos asumir este papel nosotros mismos. Deeste modo, podemos modelar cómo replicar al miedo para enseñar al niño a hacerlo.

La primera vez que los niños juegan a replicar a su miedo, es posible que les cuesteencontrar frases de afrontamiento. Por lo tanto, recomendamos recordarles que pueden consultarsus fichas. Si el niño tiene estos materiales a mano, se sentirá más seguro. Además, estaestrategia refuerza la idea de que es bueno llevar las fichas encima.

A medida que los niños van adquiriendo más práctica con las habilidades, podemosaumentar la dificultad de la tarea. Por ejemplo, aumentando la frecuencia y la intensidad de laspredicciones catastróficas cuando hacemos el papel del miedo. Las cogniciones que generanansiedad son creencias con las que llevamos mucho tiempo conviviendo, por lo que es difícilmodificarlas. Debemos animar a los pequeños a ser persistentes en sus diálogos internos deafrontamiento.

A menudo la preocupación excesiva de los niños aparece en forma de preguntas queempiezan con un « Y si…» (Lerner y otros, 1999). Les pasan por la cabeza cosas como: « ¿Y sitengo un examen y me olvido de todo lo que he estudiado?» . El ejercicio de las terriblessospechas simplifica el proceso de decatastrofización y enseña a los niños a cuestionar laspredicciones que les aterrorizan. El ejercicio (véase la fig. 12.9) incluy e un componente deautomonitorización y un componente de cambio. Los niños anotan su pregunta « Y si…» ,contestan a cinco preguntas sucesivas y extraen una conclusión que les ay uda a « replicar a lasterribles sospechas» .

Podemos presentar el ejercicio de la siguiente manera:

FIGURA 12.9. Ejercicio para vencer las terribles sospechas. En Friedberg y McClure(2002). Los derechos de reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienesadquieran este libro tienen permiso para fotocopiar la figura sólo para su uso personal

(véase la hoja de derechos de reproducción para más detalles).

La primera instrucción del ejercicio le pide al niño que escriba la predicción generadora de

ansiedad. Tenemos que ay udarle a escribir una pregunta, preocupación o predicción tanconcretamente como sea posible. Y debemos comprobar que el material que registra espsicológicamente significativo y lleva asociados niveles elevados de intensidad emocional.

El proceso de cuestionamiento se presenta a través de dos preguntas básicas: « ¿Hasta quépunto estoy seguro de que lo que me preocupa va a pasar realmente?» y « ¿Ha pasado algunavez antes?» . El niño escoge entre tres opciones (poco seguro, bastante seguro y muy seguro) enla primera pregunta y entre dos opciones (sí/no) en la segunda pregunta. La pregunta 3 surge apartir de la pregunta 2 y le pide al niño que anote sus intentos anteriores de afrontamiento. Si lacircunstancia que le preocupa al niño no se ha dado nunca antes, el niño se salta la pregunta 3 ypasa a la pregunta 4. La pregunta 4 se centra en los fundamentos de la preocupación: « ¿Qué es loque me hace pensar que puede pasar ahora?» . Las respuestas a esta pregunta ay udan alterapeuta y al niño a valorar si la preocupación tiene algún fundamento real.

La pregunta 5 (« Si lo he superado en el pasado, ¿hasta qué punto es terrible?» ) surge a partirde la pregunta 3; es una pregunta socrática diseñada para generar disonancias y uxtaponiendo elafrontamiento anterior con el desastre que se predice. Esta pregunta ay uda al niño a recuperarrecursos de afrontamiento que había pasado por alto y a aplicarlos en las circunstanciaspresentes.

La pregunta 6 es una pregunta de síntesis, que le pide al niño que reflexione sobre susrespuestas a las preguntas anteriores. Después de revisar sus respuestas, el niño extrae unaconclusión. Esta conclusión puede anotarse en una ficha y utilizarse como frase deafrontamiento. La figura 12.10 muestra un ejemplo del ejercicio terminado.

Hay varias formas de hacer más divertido el ejercicio de las terribles sospechas. En primerlugar, podemos añadir al ejercicio el dibujo de un personaje que represente las terriblessospechas. El niño puede pintarlo cuando hable de los pensamientos que le aterrorizan. Ensegundo lugar, como la habilidad se llama « vencer a las terribles sospechas» , podemos decirleal niño que tache el dibujo con una X cuando hable con sus predicciones catastróficas. En tercerlugar, el niño puede hacer un muñeco que represente a las terribles sospechas pegando el dibujoen una bolsa de papel marrón. Podemos hacer un role playing con él en el que hable con susterribles sospechas como cuando replicábamos al miedo. Por ejemplo, podemos hacer unmuñeco con el dibujo de las terribles sospechas y otro con un autorretrato del niño. Si el niño loprefiere, puede dibujar o pegar la imagen de un héroe o un modelo de afrontamiento en lugar dehacer un autorretrato. El muñeco del niño y el muñeco de las terribles sospechas puedenenzarzarse en una discusión animada en la que el héroe replique a las sospechas. La siguientetranscripción ilustra cómo replicarles.

FIGURA 12.10. Ejemplo de ejercicio para vencer las terribles sospechas.

TERAPEUTA: Has hecho un buen trabajo con estos muñecos. ¿Quieres que hagamos una

representación con ellas para que puedas replicar a tus terribles sospechas?RUBIN: Sí, claro.TERAPEUTA: ¿Tú quién quieres ser?RUBIN: Yo mismo.TERAPEUTA: Entonces y o seré las terribles sospechas. Voy a decir muchas cosas que

pueden decirte cuando te pongas nervioso. Y tú tienes que utilizar tu muñeco parareplicarles.

RUBIN: ¡Voy a por vosotras, terribles sospechas!TERAPEUTA: Eso está muy bien, pero quiero que utilices tus habilidades de las terribles

sospechas y de replicar a los miedos.RUBIN: De acuerdo.TERAPEUTA: ¿Estás listo para jugar?RUBIN: Sí, vamos a jugar.TERAPEUTA: Oh no. Tengo que salir a la pizarra y hacer una división muy larga. Los otros

niños se van a reír de mí y el profesor me va a gritar. Todos van a pensar que soyestúpido.

RUBIN: No, no van a hacerlo.TERAPEUTA: Eso no puedo saberlo. Sé que todos se van a reír de mí. No van a querer

jugar conmigo. Me pondré tan nervioso que acabaré vomitando delante de toda laclase.

RUBIN: ¡Callaros sospechas! ¡Sois estúpidas! ¡Yo soy muy fuerte!TERAPEUTA: Vamos a parar aquí un momento. Cuando las terribles sospechas te dicen

estas cosas, ¿cómo te sientes?RUBIN: ¡Mal!TERAPEUTA: ¿Qué es lo que te hace sentir mal?RUBIN: Las terribles sospechas son malas.TERAPEUTA: Cuando te preocupas mucho, ¿cuánto te cuesta pensar cosas que puedas

decirte a ti mismo para estar menos preocupado?RUBIN: Bastante.TERAPEUTA: Eso es lo que intentamos hacer con esta representación. Es una oportunidad

para que practiques con cosas que puedas decirte a ti mismo para que te ay uden asentirte mejor. ¿Qué te parece si miramos tus ejercicios de las terribles sospechas y dereplicar al miedo y escribimos algunas de esas frases en tus fichas para que y a tengasalgunas cosas que decir?

RUBIN: ¿Puedo quedarme con las fichas y leerlas?TERAPEUTA: Por supuesto.

(Rubin y el terapeuta revisan los ejercicios y escriben algunas frases de afrontamiento en

las fichas. Después practican con ellas haciendo más role play ing.)

La ansiedad anticipatoria de los niños puede estar relacionada con sus pensamientos

catastróficos. Los niños ansiosos ven peligros donde no hay peligros objetivos. Predicen desastresy se comportan como si sus predicciones fueran completamente fiables. Varios profesionalescognitivo-conductuales hacen referencia a las predicciones catastróficas inadecuadas con eltérmino « falsas alarmas» (Craske y Barlow, 2001; A. T. Beck y otros, 1985). Como terapeutas,debemos ayudar a los niños a revisar sus predicciones « alarmantes» con más escepticismo.

Los experimentos conductuales suelen funcionar muy bien con los niños de más edad y losadolescentes. Debemos diseñarlos de tal modo que permitan comprobar la fiabilidad de suspredicciones. Por ejemplo, Nia, de 16 años, creía que si no se preocupaba por las cosas, podíapasar algo malo. La siguiente transcripción ilustra cómo se elaboró un experimento que permitióponer a prueba esta creencia.

TERAPEUTA: Nia, ¿qué creencia podríamos comprobar?NIA: Supongo que esa en la que creo que si no me preocupo va a pasar algo malo.TERAPEUTA: Bueno, ¿qué crees que evitas cuando te preocupas?NIA: Que pase algo malo.TERAPEUTA: ¿En qué tenemos que fijarnos entonces?NIA: En si pasa algo malo.TERAPEUTA: ¿Podemos relacionar eso con algo?NIA: Con lo que me preocupo.TERAPEUTA: Bien. Haremos dos columnas (véase la fig. 12.11). Llamaremos a la primera

« Cuánto me preocupo» . ¿Qué deberíamos poner en ella?NIA: Quizá podría puntuar mis preocupaciones del 1 al 10. Como hacemos en los diarios de

pensamientos.TERAPEUTA: Exacto. ¿Cuál será la puntuación más alta y cuál la más baja?NIA: 1 será poco preocupada y 10 será muy preocupada.

FIGURA 12.11. Experimento de Nia.

TERAPEUTA: De acuerdo. Puntuaremos tus preocupaciones en una escala del 1 al 10. A la

siguiente columna la llamaremos: « La cosa mala que pasó» . En esta columnaescribirás cualquier cosa mala que hay a pasado a lo largo de la semana. Llamaremos ala última columna « ¿Cómo de mala fue?» porque no todas las cosas malas son iguales.Algunas pueden ser desastres y otras pueden ser sólo un fastidio. ¿Cómo podríamosregistrar esto?

NIA: Con otra escala de puntuación. ¿Quizá del 1 al 10?TERAPEUTA: De acuerdo, vamos a hacerlo. Podemos comprobar varias cosas. En primer

lugar, ¿tu preocupación evita que pasen cosas malas? En segundo lugar, ¿el nivel depreocupación que tienes influye en lo mal que van las cosas? Si te preocupas menos,¿las cosas van peor?

NIA: Pues no estoy segura.TERAPEUTA: Lo sé. Por eso lo vamos a comprobar.

¿Qué podemos extraer de este ejemplo? En primer lugar, el terapeuta trabajó con Nia para

intentar comprobar la relación que establecía entre su preocupación y la evitación de que algomalo sucediera. En segundo lugar, graduó la gravedad de la preocupación, lo que permitió a Niadiscernir si la intensidad de sus preocupaciones podía protegerla de los acontecimientos quetemía. Por último, anotando la intensidad de la preocupación al lado de los acontecimientosnegativos, Nia pudo ver que la preocupación y la ocurrencia de cosas malas no guardabanninguna relación.

Muchos niños ansiosos, en general, y muchos niños con fobia social, en particular, tienenmiedo de hacer el ridículo o temen las críticas de los demás. Estos miedos limitan seriamente suconducta social. Y hacen que sus respuestas emocionales, cognitivas y conductuales sean rígidas

y tensas. A continuación, presentamos formas de enseñar a los niños a controlar su miedo a laevaluación negativa y a afrontar las críticas o el bochorno potencial.

Los niños que temen los juicios y la evaluación de los demás suelen tener puntos negros ensu pensamiento. En primer lugar, al igual que sucede con los adultos que presentan ansiedadsocial, los niños confunden los hechos con las opiniones (Burns, 1980). Los niños ansiosos buscanla aprobación de los demás y creen que sus opiniones son como una biblia indiscutible.Cuestionan sin darse cuenta su propia competencia y basan su identidad en las críticas infundadasy en los comentarios de sus iguales.

En estos casos, la técnica del sólo porque… es una intervención que suele ser bastanteefectiva (Elliott, 1991). Esta técnica no precisa un análisis racional excesivo y puedeproporcionarle al niño la perspectiva que necesita. Permite desenmascarar el mito de que lasopiniones son iguales que los hechos (p. ej .: « Sólo porque Ernie crea que soy estúpido eso noquiere decir que lo sea» ). El niño detecta en primer lugar el pensamiento negativo (p. ej .: « Jill ySusan van a pensar que soy un inmaduro» ). Y después, simplemente inserta la expresión « sóloporque» delante del pensamiento automático negativo (p. ej .: « Sólo porque Jill y Susan piensenque soy un inmaduro eso no quiere decir que lo sea» ).

La técnica del « sólo porque» puede ir seguida de un análisis racional más sofisticado.Aunque las evaluaciones que los demás hacen de nosotros pueden ser más o menos acertadas,difícilmente pueden definirnos por completo. En la siguiente transcripción, podemos ver de quémodo el terapeuta de Marla, de 15 años, valora a través del cuestionamiento socrático sus miedosa la evaluación negativa.

MARLA: Las chicas de mi clase se meten mucho conmigo. Me preocupa mucho lo que

puedan pensar.TERAPEUTA: ¿Qué cosas te preocupa que digan?MARLA: Me preocupa que se rían de mi forma de hablar y de lo que llevo puesto.TERAPEUTA: Debes de sentirte muy incómoda cuando estás con esas chicas. ¿Qué te pasa

por la cabeza en esos momentos?MARLA: Creen que no encajo con ellas. Ya sabes, piensan que no soy tan buena como

ellas. Creen que saben cómo arreglarse y cómo comportarse en todo momento. Escomo si pensaran que me he quedado rezagada.

TERAPEUTA: ¿Qué críticas pueden hacerte?MARLA: Pueden decirme que no les gusta mi forma de vestir o que me comporto de un

modo extraño, cosas así.TERAPEUTA: Ya veo. ¿Hasta qué punto conoces a esas chicas?MARLA: Están en mi clase.TERAPEUTA: ¿Sueles relacionarte con ellas?MARLA: La verdad es que no mucho.TERAPEUTA: ¿Has ido alguna vez a sus casas?MARLA: No, nunca.TERAPEUTA: ¿Han ido ellas alguna vez a la tuy a?MARLA: No.

TERAPEUTA: ¿Has ido alguna vez a una fiesta o a ver una película con ellas?MARLA: Nunca.TERAPEUTA: Entonces, ¿hasta qué punto crees que te conocen?MARLA: Pues no mucho.TERAPEUTA: Hmm. Eso es curioso. De modo que aunque piensas que no te conocen

demasiado bien, les atribuy es la suficiente autoridad para definir quién eres. ¿Quéconclusión puedes extraer de esto?

MARLA: No sé.TERAPEUTA: Bueno, podemos planteárnoslo más adelante. La otra cosa que me estaba

preguntando es ¿quién las ha nombrado expertas en moda y comportamiento?MARLA: No sé. Supongo que he sido y o misma quien lo ha hecho.TERAPEUTA: Ya veo. ¿Y cómo pueden ser expertas en lo « guay» que eres y en si vas o

no a la moda si en realidad ni siquiera te conocen?

En este ejemplo, Marla basaba su definición de sí misma en lo que otras chicas pensaban de

ella. El terapeuta la ay udó en primer lugar a reconocer que esas chicas tenían una imagen muylimitada de ella. De hecho, ¡no la conocían en absoluto! En segundo lugar, intentó averiguar québase tenían las opiniones de las « expertas» (« ¿Quién les ha nombrado expertas en moda ycomportamiento?» ). Y, por último, y uxtapuso toda la información en una pregunta socrática(« ¿Y cómo pueden ser expertas en lo “guay ” que eres y en si vas o no a la moda si en realidadni siquiera te conocen?» ).

Para los niños que piensan que tienen que caerle bien a todo el mundo, el hecho de que lespinchen mofándose de ellos, insultándoles o criticándoles puede ser especialmente doloroso. Hayniños que piensan que si un niño o un grupo de niños les ridiculizan, eso quiere decir que no sonnada populares o que todos los niños les rechazan. Estos niños hacen sobregeneralizaciones ytienen pensamientos absolutistas. La terapia debería guiarles por un proceso que les lleve areconocer que habrá niños a los que les gusten, otros niños a los que no les gusten y otros a los queles sean completamente indiferentes.

Hay varias formas de ay udar a los pequeños a superar las reacciones negativas de susiguales. Con los niños que sostienen la creencia equivocada « No le gusto a nadie» cuando seburlan de ellos, solemos utilizar la comprobación de evidencias. Por ejemplo, podemos invitarlesa hacer tres listas: una con los niños que se ríen de ellos, otra con los niños que consideran que sonsus amigos, y otra con los niños que están en una posición intermedia y que no se decantan hacianinguna de las otras dos posiciones. Después les pedimos que comparen las tres listas y queextraigan una conclusión. El siguiente intercambio ilustra este proceso.

ANDY: Le caigo mal a todo el mundo. Dicen que tiro como una nena y que soy un crío. Se

ríen de mí cuando juego partidos. No tengo ni un solo amigo.TERAPEUTA: Andy, me gustaría comprobar todo esto que dices con una herramienta

nueva.ANDY: De acuerdo, doctor Bob.TERAPEUTA: Vamos a coger esta hoja y a hacer tres columnas. La primera con los niños

que se ríen de ti. Escribe todos sus nombres.ANDY: ¿Con qué color los pongo?TERAPEUTA: Con el que más te guste.ANDY: Odio el color verde, así que voy a ponerlos de color verde.TERAPEUTA: De acuerdo, a continuación haz una lista con los niños que sean agradables

contigo y que creas que son tus amigos.ANDY: De acuerdo. La haré con mi color favorito.TERAPEUTA: Ahora haz una lista con los niños que conoces, pero con los que no tienes

mucho trato y que no se meten contigo.ANDY: ¿Los niños que son indiferentes?TERAPEUTA: Eso es.ANDY: Vale.TERAPEUTA: ¡Buen trabajo! Ahora, coloca las listas una al lado de la otra. ¿Qué lista es la

que tiene más nombres?ANDY: La de mis amigos.TERAPEUTA: ¿Cuál es la que tiene menos nombres?ANDY: La de los niños desagradables.TERAPEUTA: Ya veo. Ahora, ¿cómo es posible que no le caigas bien a nadie si el número

de amigos que tienes es may or que el de los niños que se meten contigo?ANDY: No lo es. Sólo que algunas veces parece que es así.TERAPEUTA: Ya sé que eso te puede pasar. Esas veces que te parezca que es así, ¿qué

puedes decirte a ti mismo?ANDY: Que quizá me sienta mal en ese momento, pero a la mayoría de los niños les caigo

bien.TERAPEUTA: ¿Qué te parece la tercera columna?ANDY: Bueno, le caigo bien a la may or parte de los niños, a algunos no les importo y sólo

dos se meten conmigo.TERAPEUTA: ¿Qué quiere decir eso?ANDY: Que le caigo bien a la mayoría.TERAPEUTA: Vamos a escribir estos nuevos pensamientos en fichas.

Es posible que los niños más pequeños necesiten estímulos más concretos para trabajar con

esta creencia. Yo (RDF) aprendí de Christine Padesky una forma original de hacer unacomprobación de evidencias parecida con niños más pequeños. En un ejercicio llamado el juegode los amigos, se dibujan caras en trozos de papel. Una cara sonriente representa a un amigo, unacara triste o enfadada representa a alguien que no es un amigo, y un trozo de papel en blancorepresenta a un niño neutral. Hay que hacer más caras que representen amigos que papelesneutrales o con caras de enfado. En el juego cada jugador coge un trozo de papel por turnos, y vahaciendo montones con las caras de amigos, las caras de los que no son amigos y los papelesneutrales. Al final del juego, cada jugador cuenta los papeles que hay en cada montón, y despuésse le pide al niño que extraiga una conclusión comparando los montones (p. ej .: « ¿Puedo tener unmontón de amigos aunque hay a algunos niños y niñas a los que no les caiga bien?» ). Ésta es una

forma divertida de simplificar el tipo de trabajo que hemos visto en la transcripción de Andy .

Exposición

Los tratamientos basados en la exposición o el desempeño proporcionan a los niñosoportunidades para mejorar su autocontrol y su determinación. Es importante que los niñostengan la sensación de estar participando y colaborando en los experimentos en lugar de verloscomo algo que les está haciendo otra persona. Adam es un niño de 9 años, muy inteligente, quepractica deporte y tiene un buen nivel de habilidades sociales al que le dan miedo los ascensores.Teme que el ascensor se estrelle o que se quede parado entre dos pisos. La predicción de Adames que se sofocaría si estuviera en un ascensor y se quedara parado.

Empezamos el tratamiento gradual de Adam enseñándole habilidades autoinstruccionales yde relajación. Adam aprendió a modular su activación fisiológica y desarrolló una serie depensamientos orientados al afrontamiento. A continuación, realizamos varias exposiciones enimaginación y le enseñamos habilidades de análisis racional. Adam registró su nivel de ansiedady los pensamientos y emociones que presentaba cuando se subía a los ascensores. Recopilóinformación sobre el funcionamiento de los ascensores y los accidentes que podían producirse enellos. A partir de esa recogida de datos, Adam concluyó que aunque era posible sufrir unaccidente en un ascensor, era muy poco probable.

Estaba preparado para el siguiente paso de la exposición: el ascensor. Empezamos elproceso pidiéndole a Adam que decidiera lo cerca que podía estar de un ascensor y cuántotiempo era capaz de controlar su ansiedad. Como primera escena de la jerarquía de acercarse alascensor, Adam se quedó a unos 3 metros y medio de distancia y detrás de la esquina de unpasillo donde había uno. Mientras estaba allí, y o (RDF) verbalicé los pensamientos que leprovocaban ansiedad (« Oh no. Voy a tener que subir al ascensor. Se va a quedar bloqueado yme va a faltar el aire. Voy a morir asfixiado» ). Adam controló con éxito varias escenas de lajerarquía, acercándose cada vez más al ascensor. Al poco tiempo estaba en la puerta delascensor, mirando en su interior. Para mi sorpresa, entró en él voluntariamente. Al principio, contimidez. Después examinó la caja del ascensor. Identificó los elementos de « seguridad» delaparato (como el teléfono y el timbre de emergencia). Y dijo: « Estoy listo para subir» .

A continuación, desarrollamos una jerarquía para subir al ascensor. Adam decidió que lomás fácil sería subir conmigo (dijo: « Hay aire suficiente para los dos, y tú podrías calmarme osaber qué hacer si nos quedamos atascados» ); subir a un ascensor medio lleno le parecía másdifícil; y subir a un ascensor lleno de gente era lo que más ansiedad le producía. Naturalmente,empezamos por el peldaño más bajo de la jerarquía.

¿Qué podemos aprender del ejemplo de Adam? En primer lugar, Adam asumió el controlde su exposición colaborando con su terapeuta en el diseño de las tareas. En segundo lugar, laaplicación de habilidades le permitió obtener buenos resultados en las tareas de exposición. Entercer lugar, las « exposiciones» imaginarias, como recoger información sobre los ascensores over un documental sobre ascensores, allanaron el camino.

Generar situaciones de exposición en los niños puede ser complicado. En primer lugar, hayque tener presente que la exposición debe realizarse de un modo gradual. En segundo lugar, debeser lo más realista posible. Aunque las primeras exposiciones suelen ser simulaciones, podemos

utilizar material de atrezo o hacer role playings para darles más realismo (Hope y Heimberg,1993). En tercer lugar, es necesario trabajar con flexibilidad e ingenuidad.

Los niños que padecen ansiedad social detestan parecer estúpidos. Por eso, cuandotrabajamos con estos niños, les animamos a hacer tonterías. Podemos invitarles a hacer bailesridículos o a cantar canciones estúpidas delante de sus compañeros. Naturalmente, les animamosa explorar sus propias reacciones así como las de sus iguales. Elicitamos sus expectativas antes dehacer estos ejercicios y después las comparamos con sus experiencias reales, que suelendesconfirmar sus expectativas. La siguiente transcripción de un fragmento de una sesión grupalilustra este proceso.

NICK: No quiero ponerme a saltar y bailar. Eso no es guay .TERAPEUTA: ¿Qué crees que puede pasar?NICK: Que los demás piensen que estoy loco.TERAPEUTA: ¿Quieres comprobarlo?NICK: No.TERAPEUTA: ¿Y los demás niños y niñas? (El resto de los niños están dispuestos a probar.)

¿Qué te hace pensar el hecho de que ellos sí que estén dispuestos a probar, Nick?NICK: No lo sé.TERAPEUTA: ¿Crees que van a decirte que eres un crío?NICK: No sé. Probablemente no.TERAPEUTA: De modo que si no quieren ser impopulares ni tampoco decirte que eres un

crío, ¿hasta qué punto te parece ahora que es seguro hacer un poco el tonto?NICK: Bastante seguro.TERAPEUTA: ¿Quieres intentarlo? Yo también lo haré.NICK: De acuerdo.(El terapeuta y el niño bailan haciendo el payaso y cantando.)TERAPEUTA: ¿Qué te ha parecido, Nick?NICK: Muy raro.TERAPEUTA: Explícanoslo.NICK: No sé. Umm. Creo que parecía estúpido.TERAPEUTA: ¿Quieres comprobarlo con los demás?NICK: Seguro que piensan que soy tonto.TERAPEUTA: ¿Qué te parece si se lo preguntamos?NICK: ¿Creéis que soy tonto?NANCY: No, todos hemos hecho esas cosas.JEREMY: Yo no te estaba ni mirando.CHLOE: No creo que parecieras tonto. Todos nos hemos reído. Ha sido divertido.TERAPEUTA: ¿Qué conclusión sacas de todo esto?NICK: Supongo que nadie ha pensado que fuera un crío.TERAPEUTA: ¿Qué te ha parecido preguntarles a los otros niños y niñas?NICK: Me ha dado miedo.TERAPEUTA: Vamos a hablar del miedo que sentimos cuando preguntamos y

comprobamos las cosas.

Este ejemplo pone de manifiesto varios aspectos significativos. Si revisamos la transcripción,

podemos encontrar varias fases en el intercambio. En la primera fase, el terapeuta trabaja con laresistencia de Nick a hacer payasadas. En la segunda fase, se hace el experimento. En la tercerafase se procesa el experimento. Y, por último, en la cuarta fase se cuestionan los miedos de Nicka la evaluación negativa.

Para muchos de los niños con ansiedad social que tratamos, leer en voz alta en clase es unaexperiencia espantosa. El entorno del grupo de terapia proporciona un contexto muy adecuadopara hacer exposiciones graduales. Simplemente animamos a los niños a leer delante del grupo.Cuando hacemos grupos con los alumnos de una escuela, solemos celebrar las sesiones en una delas aulas. Ese entorno hace que la exposición sea más realista. El niño lee en voz alta acompañeros de su misma edad en una situación que se parece mucho a lo que sucede en clase.Se ve, se oy e y se huele lo mismo que en la escuela.

Veamos el siguiente ejemplo. Marc es un niño de 10 años que siente una ansiedad social tanintensa que el hecho de leer en voz alta en clase es una verdadera tortura para él. Su ansiedadsocial llegaba a ocultar sus notables capacidades escolares, apoy aba las dudas de sus profesoressobre su capacidad, alimentaba sus propios miedos a la evaluación negativa y socavaba suconfianza en sí mismo.

En una terapia de grupo, enseñamos a Marc a mejorar su contacto visual y a proy ectar suvoz. Y pusimos a prueba estas habilidades. Como dirían Kendall y otros (1992), hicimos queMarc « demostrara que podía» . Invitamos repetidas veces a Marc a leer delante del grupo. Alprincipio, mostraba manifestaciones físicas de ansiedad, le temblaba la voz mientras leía aregañadientes. A los terapeutas y a los miembros del grupo les resultaba difícil resistir el impulsode rescatar a este niño que lo estaba pasando tan mal. Pero el rescate sólo hubiera reforzado suimagen de sí mismo como una persona frágil. Con la práctica repetida, Marc aprendió aidentificar los pensamientos que acompañaban a su ansiedad. Y después los contrastó con elpúblico (preguntando: « ¿Habéis pensado que parecía tonto?» ). Los otros niños le aseguraron queno les había parecido en absoluto que era tonto.

Pero todo eso no era suficiente. Pensamos que también teníamos que preparar a Marc parala posibilidad de recibir retroalimentación negativa. Y le preguntamos: « ¿Qué pasaría si alguienpensara que eres tonto?» , obligándole a aplicar sus habilidades de afrontamiento ante esaposibilidad. Marc llegó incluso a señalar ligeros fallos en su ejecución. Todo esto le permitióaprender a afrontar nuestra evaluación sin someterse a una autocrítica que debilitara suseguridad. Aprendió a pensar: « No puedo ser perfecto siempre. Hasta los mejores estudiantescometen errores. Que me hay a equivocado en dos cosas no quiere decir que sea tonto» , en lugarde pensar: « Tengo que ser perfecto y controlarlo todo o seré un tonto» .

Otro tipo de exposición interesante se basa en una idea tomada prestada de la bibliografíasobre el papel de las variables familiares en los trastornos de ansiedad (Chorpita y Barlow, 1998;Kendall y otros, 1992; Morris, 1999). Para los niños que se ponen ansiosos cuando hacen tareasnuevas o hacen algo delante de los demás, y que tienen unos padres perfeccionistas que seimplican demasiado en sus proy ectos, terminar una tarea en la sesión puede ser una buena

exposición gradual. Los kits de manualidades para hacer collares de cuentas o llaveros son buenosproy ectos. Los kits para pintar botellas, hacer joy as o modelar figuras que podemos encontrar encualquier juguetería también pueden servir para hacer este ejercicio de exposición.

Al niño se le explica la tarea, diciéndole que debe acabarla en la sesión. Si manifiesta algúnmiedo sobre la ejecución de la tarea, sugerimos pedirle que haga predicciones sobre lo que va apasar. Hay que recordarle que lleve los registros de pensamientos a la sesión para tenerlos amano. Cuando el niño experimenta la ansiedad que conlleva el hecho de hacer una tarea nueva ocometer un error, podemos registrarlo en el diario. A medida que el niño va realizando elproy ecto, debemos procesar sus pensamientos y emociones con él. La siguiente transcripciónilustra este proceso.

TERAPEUTA: Gary, quiero que intentes hacer este llavero. Vas a tener que seguir tú solo

las instrucciones y averiguar cómo se hace. Yo te estaré observando y te irépreguntando cómo te sientes y lo que te pasa por la cabeza. ¿Estás preparado?

GARY: Claro. Me gusta este llavero, es de tiburones.TERAPEUTA: Sí, es muy bonito. De acuerdo, y a puedes empezar.GARY: (Abre la caja y empieza a leer las instrucciones. Empieza a hacer la tarea y se

encuentra con algunas dificultades.)TERAPEUTA: ¿Qué te está pasando por la cabeza ahora mismo?GARY: Que no puedo hacerlo. Me estoy haciendo un lío. ¿Me ay udas? Estoy confuso.TERAPEUTA: ¿Cómo te sientes?GARY: Estoy nervioso.TERAPEUTA: En una escala del 1 al 10, ¿cómo de nervioso?GARY: Quizás un 8. ¿Puedes decirme cómo se hace esto?TERAPEUTA: Quiero que intentes hacerlo solo. Vuelve a intentarlo, a ver qué se te ocurre.GARY (sigue trabajando solo): Lo estoy consiguiendo. Mira. Ya tengo la aleta. Ha sido

complicado.TERAPEUTA: ¿Cómo te sientes ahora?GARY: Orgulloso.TERAPEUTA: ¿Qué te pasa por la cabeza?GARY: Lo he hecho y o solo. Y no era nada fácil.TERAPEUTA: ¿Crees que esto se ha parecido a lo que te pasa en la escuela?GARY: Sí, bastante.TERAPEUTA: En una escala del 1 al 10, siendo 1 completamente diferente y 10 idéntico,

¿cuánto se ha parecido?GARY: Alrededor de un 8.TERAPEUTA: Así que se ha parecido mucho. ¿Qué te dice esto del hecho de empezar

tareas nuevas?GARY: Que puedo hacerlo, si conservo la calma.TERAPEUTA: ¿Qué te ha parecido que y o no te ay udara?GARY: Al principio me molestaba.TERAPEUTA: ¿Qué es lo que te molestaba?

GARY: Pensaba que no estaba bien.TERAPEUTA: Si te hubiera ay udado, ¿te habrías sentido igual de orgulloso?GARY: Probablemente no.TERAPEUTA: Así que, ¿qué te dice eso del hecho de intentar hacer cosas nuevas tú solo?GARY: Aunque dé miedo al principio, si no abandono puedo hacerlo, incluso yo solo.

¿Qué podemos aprender de este intercambio? El terapeuta ayuda a Gary a persistir en la

tarea, aunque se pone nervioso y le pide ay uda. Procesa la experiencia (identificandopensamientos y emociones cuando se termina, estableciendo semejanzas entre el experimento yla situación de Gary en la escuela). Y ay uda a Gary a extraer una conclusión sobre sucomportamiento en ese tipo de situaciones a partir de lo sucedido en el experimento.

Las manualidades también permiten hacer exposiciones graduales a las variables parentalesque fomentan la ansiedad de los niños. A los padres perfeccionistas y excesivamentecontroladores les cuesta mantenerse al margen, dejando que su hijo haga la tarea por sí solo. Lomás probable es que orienten al niño y corrijan sus errores, y hasta pueden llegar a acabar ellosmismos la tarea. A estos padres les resulta muy difícil mantenerse al margen y dejar que su hijose « haga un lío» . Y el niño, a su vez, ve cualquier fallo como un desastre. El hecho de que lerescaten tantas veces debilita su confianza en su capacidad de afrontamiento.

La manualidad debe presentarse como una tarea que el niño tiene que hacer. En estassituaciones es adecuado dar instrucciones ambiguas (como « Sigue adelante, haz eso» ). Laambigüedad hace que emerjan los patrones típicos de interacción de los padres. Cuando estospatrones de interacción salgan a la luz en la sesión, debemos estar preparados para procesar lospensamientos y emociones que les acompañan.

Las pruebas de exposición también pueden adaptarse a los niños más pequeños. Un, dos,tres, pica pared es una variación terapéutica del juego del mismo nombre. Los niños se ponenunos al lado de los otros, tan lejos de quien dirige el juego como el espacio lo permita, y el líderdice « un, dos, tres, pica pared» de espaldas a ellos. Cuando el líder se pone de cara a la pared,los niños pueden avanzar, acercándose a él. Y, al contrario, cuando el líder acaba de decir lafrase y se gira, los niños deben quedarse congelados en su sitio. En esta versión psicológica deljuego, la orden que se da cuando la persona se gira puede servir para varias cosas. Cuando losniños se quedan parados en sus sitios, podemos hablarles de los efectos de la ansiedad. El hechode quedarse congelados refleja simbólicamente la tensión que produce el miedo y representa laparálisis emocional que suele acompañar a la ansiedad. Podemos pedir a los niños que busquensignos de tensión en sus cuerpos. La capacidad que los niños desarrollan para identificar estosfocos de tensión puede servir como base para el entrenamiento en relajación.

Cuando los niños se quedan congelados podemos aprovechar la oportunidad para hacer unaexposición, introduciendo imágenes que generen ansiedad. Por ejemplo, para un niño que temael ridículo, la evaluación negativa y el bochorno, podemos construir una imagen en la que seexponga a las críticas de los demás. Podemos pedirle que se imagine a sí mismo levantando lamano en clase, y olvidando la respuesta cuando el profesor le señale. El niño tendría que aplicaruna habilidad de afrontamiento cuando el terapeuta introdujera la imagen generadora deansiedad.

Cuando jugamos a « un, dos, tres, pica pared» en un entorno grupal, los otros niños puedenayudar si el pequeño es incapaz de desarrollar habilidades de afrontamiento. Por ejemplo,podemos pedirles que piensen algo que Johnny pueda decirse a sí mismo para descongelarse.Para muchos niños ansiosos, el solo hecho de ser « el centro de atención» en un ejercicio grupalcomo éste puede provocar ansiedad. Esto nos permite utilizar un enfoque experiencial de aquí yahora para procesar la ansiedad. La siguiente transcripción nos da una idea del proceso.

TERAPEUTA: Un, dos, tres... vale, moveros todos. Pica pared, todo el mundo quieto. (Se da

cuenta de que Johnny se está poniendo colorado y parece nervioso.) Johnny, vamos aver qué puedes decirle a tu miedo. ¿Qué te está pasando por la cabeza ahora mismo?

JOHNNY: Nada.TERAPEUTA: ¿Cómo sientes el cuerpo?JOHNNY: Está tenso.TERAPEUTA: Concéntrate en la tensión y mira si eres capaz de oír lo que dice tu miedo.

¿Qué te está pasando por la cabeza ahora mismo?JOHNNY: Que espero que esto acabe rápido.TERAPEUTA: No me cabe duda. Cuando miras a tu alrededor y ves a todos los otros niños

y niñas mirándote, ¿qué te dices a ti mismo?JOHNNY: Que esto es bochornoso.TERAPEUTA: Cuando te sientes abochornado, ¿qué te pasa por la cabeza?JOHNNY: Esto es una estupidez. Parezco un crío.TERAPEUTA: Buen trabajo, ahora está hablando tu miedo. Vamos a intentar aplicar alguna

de tus habilidades. ¿Qué habilidad prefieres?JOHNNY: No sé.TERAPEUTA: ¿Alguien puede ay udar a Johnny ?BILLY: Podría intentar replicar a su miedo.TERAPEUTA: ¿Qué te parece esa idea?JOHNNY: Bien.TERAPEUTA: ¿Cómo puedes replicar al pensamiento « Los demás van a pensar que soy un

crío» ?JOHNNY: No estoy seguro.TERAPEUTA: ¿Alguien puede ay udarle?SALLY: Podría decir: « No es que sea un crío, es que este juego es una tontería» . (Los niños

y las niñas se ríen.)TERAPEUTA: Ésa es una posibilidad. ¿Hay alguna otra?JENNY: Podría decir: « ¿A quién le importa que crean que soy un crío? Puede que ahora lo

piensen, pero quizá más tarde dejen de pensarlo» .TERAPEUTA: Otra buena idea. Deja que te haga una pregunta, Johnny. ¿Qué te ha

parecido que los otros niños te hay an ay udado?JOHNNY: No sé.TERAPEUTA: ¿Cuántos niños y niñas han intentado ayudarte?JOHNNY: Prácticamente todo el mundo.

TERAPEUTA: ¿Cuántos se han reído de ti y se han metido contigo?JOHNNY: Ninguno.TERAPEUTA: Entonces, ¿ha sucedido lo que temías?JOHNNY: Supongo que no.

Es aconsejable que el juego sea dinámico. No debemos centrarnos demasiado tiempo en un

solo niño. Los otros pequeños podrían aburrirse y el juego podría dejar de ser un refuerzo paraellos. Deberíamos intentar que el niño se pusiera ansioso rápidamente y utilizar lo que dijeran losdemás para calmar su malestar.

Aunque somos unos defensores entusiastas del tratamiento de exposición, hay varias cosasque hay que tener en cuenta antes de poner en práctica este enfoque. En primer lugar, cuando enun niño coexisten la ansiedad y la depresión, es preferible empezar tratando la depresión. Sialiviamos la depresión antes de intentar hacer exposiciones haremos que el entrenamiento enexposición sea más fácil. Los niños deprimidos suelen carecer de una mínima confianza en símismos que les permita afrontar los generadores de ansiedad más insignificantes. En segundolugar, la inactividad, la pasividad y el pesimismo de los niños deprimidos hace difícil hacerexposiciones.

Ni que decir tiene que la exposición es una experiencia intensa. Por lo tanto, debemosprocurar que el niño tenga permiso de su médico para realizar el procedimiento. Recomendamosrealizar una concienzuda evaluación física y médica antes de empezar el tratamiento enexposición. La aprobación del médico le dará al niño (¡y a nosotros!) tranquilidad cuando sesometa a la exposición.

REFUERZO DE LOS ESFUERZOS DE EXPOSICIÓN

Creemos que es fundamental reforzar los esfuerzos que hace el niño en la exposición. De

hecho, ¡valoramos mucho sus logros! A los niños más pequeños, les entregamos una « medalla alvalor» que resume y amplifica sus logros. La medalla es una forma de recordarles a los niños sucapacidad para afrontar y controlar sus inseguridades.

Cuando entregamos una medalla al valor, solemos pedir al niño que se haga a sí mismocuatro preguntas. La primera es: « ¿A qué miedo me he enfrentado?» . Debemos enseñar al niñoa registrar el miedo de un modo concreto (p. ej .: « Le he preguntado a un grupo de niños si podíajugar con ellos» ). La concreción es muy importante, porque el objetivo es que el niño puedarecordar cuál fue exactamente su logro sólo con leer la « medalla» .

La segunda y la tercera pregunta hacen que el niño registre durante cuánto tiempo y conqué frecuencia afrontó su miedo. Estas preguntas proporcionan una retroalimentación concretasobre la capacidad del niño para afrontar y soportar los acontecimientos que le aterran. Ennuestra experiencia, el cambio raras veces suele ser lineal. A menudo, la evitación pasada ejerceuna intensa atracción magnética, que hace que el niño vuelva a caer en patrones de conducta yasuperados. Cuando esto sucede, la medalla al valor puede estimular los recuerdos positivosasociados con anteriores logros de afrontamiento.

La cuarta pregunta le pide al niño que haga una lista con las formas que tiene de afrontar su

miedo. En sus ejemplos, el niño puede incluir las estrategias y habilidades concretas en las que sebasan sus conductas de afrontamiento. Después de las exposiciones, el niño puede revisar lasestrategias que le han dado resultado. Un ejemplo de medalla al valor puede verse en la figura12.12, y la figura 12.13 muestra una medalla acabada.

Hay varias formas de potenciar las medallas al valor. Podemos poner la medalla en unafunda de plástico, como si fuera un certificado. También podemos forrarla para que el niñopueda conservarla más tiempo. El niño también puede hacer una medalla pequeña y ponerle unpin por detrás para llevarla puesta en la camisa.

Otra idea innovadora es darle al niño retroalimentación sobre su afrontamiento a través defotografías (Kearney y Albano, 2000). Podemos fotografiar al niño cuando intenta realizar laactividad temida y acaba dominándola con éxito. Después podemos pegar estas fotografías en lamedalla o ponerlas al lado. Adjuntando las fotografías a sus medallas al valor, los niños pueden« ver una imagen» de ellos mismos afrontando su miedo.

FIGURA 12.12. Ejercicio de la medalla al valor. En Friedberg y McClure (2002). Los

derechos de reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienes adquieran estelibro tienen permiso para

fotocopiar la figura sólo para su uso personal (véase la hoja de derechos dereproducción para más detalles).

FIGURA 12.13. Ejemplo de medalla al valor terminada.

Conclusión

Ay udar a los niños ansiosos a calmarse y a controlar sus miedos y preocupaciones exige

paciencia y adoptar una posición ingenua. Enseñar a los niños y adolescentes a superar suansiedad en lugar de huir requiere un plan sistemático que incluy e toda una serie de herramientasterapéuticas. En este capítulo, hemos recomendado múltiples formas de trabajar con pequeñosansiosos. Le animamos a recordar que los niños ansiosos tienen que afrontar sus preocupacionesy miedos, y no sólo hablar de ellos. Utilice las ideas y estrategias de este capítulo para invitar alos pequeños a afrontar sus miedos y a desarrollar una auténtica eficacia.