Proceso de AfiliaciónDr. Yuri Ramirez HuertaMedico SupervisorUDR Ancash

Régimen Subsidiado

R.J. Nº 190-2012/SIS (16-11-2012)Aprueba la Directiva Nº 001-2012-SIS/GO,

que regula el proceso de afiliación al Régimen de Financiamiento Subsidiado del

SIS:

* R.J. Nº 061-2011/SISNumeral 6.2 «Modalidades de Afiliación» de la Directiva Nº

003-2010-SIS/GO, aprobada por RJ Nº 092-2010/SIS

Afiliación Automática y Colectiva- Modifica el “Formato de

Recolección de Datos”

*R.J. Nº 092-2010/SISQue aprobó la Directiva Nº 03-2010-SIS/GO, que regulaba el

proceso de afiliación al Régimen de Financiamiento Subsidiado

del SIS en el marco del AUS – Ley Nº 29344.

Mediante la RJ N°190-2012/J se

deroga:

*Artículo 4 de la RJ 136-2012/SIS

Inscripción Procedimiento mediante el cual el :-Recién Nacido-Residente de un Centro Poblado con elegibilidad automática-Residente de un CARDentro de los residentes de centro poblado con elegibilidad automática Se encuentran los Centros poblados, amazónicos y alto andinos dispersos y excluidos.

Residente de un centro de atención residencial (CAR), niños, niñas, adolescentes o personas adultas mayores en condición de albergados.

Es registrado por única vez en el establecimiento en el cual recibe atención. Tiene una vigencia máxima de 180 días. Cumplido el periodo indicado y de contar con las condiciones necesarias se procede a la afiliación.

DEFINICIONES OPERATIVAS

Por ejemplo Ancash tiene 7116 Centros poblados con elegibilidad automática otorgado por SISFOH

DEFINICIONES OPERATIVAS

Todo establecimiento u oficina con acceso óptimo a internet autorizado por el SIS, para ingresar datos requeridos por el SIS(…)

CENTRO DE DIGITACION

Mecanismo creado para proveer a los programas sociales de información que será utilizada para identificación y selección de sus beneficiarios.(Identidad-Elegibilidad-Ubigeo)

SISFOH

Formulario digital que permite modificar los datos de la afiliación / inscripción.Los Establecimientos sin acceso a internet, utilizarán el formato de recolección de datos.

FORMATO DIGITAL DE

ACTUALIZACION DE DATOS

Requisitos únicos

Estar registrado en el PGH-SISFOH y contar con la calificación respectiva.

No contar con otro seguro

Contar DNI o Carné de

Extranjería

ANEXO 3 Formato de Inscripción temporalSe detecta a una persona residente de Centro Poblado con elegibilidad automática o albergado de un CAR, sin seguro y sin documento de identidad. Se informará sobre la obligación de contar con DNI y que será incorporado al SIS por única vez mediante la inscripción, por un periodo de 6 meses. Se debe indicar con claridad hasta cuándo tendrá vigencia dicha inscripción.Se utiliza el Formato de Inscripción Temporal y se entrega el desglosable al usuario, con el cual podrá atenderse hasta por un período de 180 días.

ANEXO 2

Formato de InscripciónDe Recién Nacido

Formato de Inscripción para Recién Nacidos hijos de madres afiliadas al SIS con focalización SISFOH.

EL FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE RN, HIJOS DE MADRES SIS CON

FOCALIZACIÓN SISFOHEl aplicativo informático permitirá la digitación de la fecha de inscripción.Considera las siguientes validaciones:

* La fecha de Inscripción no puede ser menor que la fecha de nacimiento.* La fecha de Inscripción no puede ser menor que la fecha de afiliación de la madre.* La fecha de Inscripción no puede exceder los 28 días de la fecha de nacimiento.

Mediante correo electrónico se solicitará a la UDR / o Centro de digitación autorizado, la actualización indicando el sustento respectivo, el correo debe ser numerado y con post firma, con copia a la Unidad de Seguros de la DISA/DIRESA.Este procedimiento está sujeto a verificación.

- Contar con formato de recolección de datos cuya fecha de aplicación es anterior o igual al día de la atención.- Provenir de un Centro Poblado que cuenta con elegibilidad automática.- En caso de Inscripción de RN, la madre previamente debe estar afiliada y la fecha de afiliación de la madre va condicionar la actualización de la fecha de Inscripción del RN, vale decir la fecha de afiliación de la madre va ser la fecha limite a la cual se puede actualizar la fecha de inscripción.

SOLICITUD

CRITERIOS A TOMAR

EN CUENTA

Procedimiento para actualización de Fecha de Afiliación/Inscripción

• Población beneficiaria de reparaciones en salud

coordinación con CMAN (Comisión multisectorial de alto nivel), • Consejo de Reparaciones, MIMP• Centro de Atención Residencial-car• Coordinación con INABIF, Sociedad de

Beneficencia Publica, MIMP.• Compañía Nacional de Bomberos

-Afiliación sin estar condicionada a la calificación Socioeconómica del SISFOH.-Grupo determinado por una norma legal o resolución jurisdiccional competente.- Acreditación por la entidad correspondiente.- Acreditada su condición, se procederá al registro

de afiliación en el aplicativo informático.- Se puede realizar afiliación colectiva.

GRUPOS

CRITERIOS A TOMAR

EN CUENTA

AFILIACIÓN DE GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA

Los Establecimientos de salud pertenecientes al Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales, son considerados centros de digitación.

Los Establecimientos de salud que no pertenezcan al MINSA o Gobierno Regional, oficinas o Instituciones, deberán solicitar a la UDR la autorización respectiva.

La UDR remitirá la solicitud al SIS Central considerando la opinión sobre la viabilidad de lo solicitado.

La GA, concluirá por la procedencia o no de la solicitud y se comunicará a la UDR para que otorgue el acceso.

• Los nuevos Centros de Digitación implementados por el SIS, serán autorizados por la GA.

CENTROS DE

DIGITACION

CRITERIOS A TOMAR

EN CUENTA

Procedimiento de autorización para ser Centro de Digitación

• Cada usuario es responsable de la confidencialidad del acceso al Sistema Integrado de Aseguramiento del Seguro Integral de Salud (SIASIS), y de su uso apropiado.

• La persona en desacuerdo con su calificación (SISFOH), solicitara la reevaluación a través de cualquier centro de digitación

• En caso de personas indigentes o abandonadas sin hogar, de quienes no se conoce su identidad el establecimiento deberá informar y coordinar con RENIEC.

• El personal a cargo de la afiliación, deberá brindar información sobre cobertura, exclusiones, deberes y derechos.

• El establecimiento deberá verificar antes de la referencia que el usuario se encuentre registrado en el aplicativo informático.

• Toda persona con DNI y calificación para el régimen subsidiado y no cuente con otro seguro de salud, puede ser afiliado en un Centro de Digitación y adscrito al establecimiento de su jurisdicción.

DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS

DISPOSICIONES FINALES

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CAMBIO DE DOMICILIO

El cambio de domicilio se realizará en el establecimiento de salud de la nueva jurisdicción.

El centro de digitación, registrará la solicitud en el SISFOH. Luego verificará en SISFOH el cambio de domicilio, debiendo observar si el asegurado mantiene la elegibilidad al subsidiado.

Posterior a la confirmación de SISFOH, recién mediante el formato digital de actualización de datos se modificará y se determinará el nuevo establecimiento de adscripción.

MOTIVOS DE ANULACIÓN (BAJA) DE UNA AFILIACIÓN

Información o documentación falsa y/o adulterada

Duplicidad de Afiliación

Con derecho a otro seguro de salud

Desafiliación voluntaria

Suplantación comprobada

Fallecimiento

Es obligatorio que el usuario presente en el EE.SS. una solicitud formal (puede adjuntar carta emitida por EsSalud que indica que el usuario no cuenta con el seguro y que no le corresponde el derecho de cobertura por desempleo – Latencia, u otro documento como: Certificado/Constancia de Trabajo, Liquidación de Beneficios Sociales, Contrato CAS). 

* El establecimiento podrá solicitar por correo a la UDR/Centro de digitación autorizado, el levantamiento de la anulación (no es necesario escanear los documentos).

SOLICITUD

LEVANTAMIENTO DE ANULACIÓN por ESSALUD

La UDR o el personal del EESS que haya sido designada, previamente antes de realizar el levantamiento realizará:• Verificación en la Web de EsSalud• Verificación de la información con

EsSalud en línea - Información administrativa Telef. 4118000 opción 3

CRITERIOS A TOMAR EN

CUENTA

LEVANTAMIENTO DE ANULACIÓN por ESSALUD

FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓNCódigo de afiliación formado por un dígito + el documento de identidad (de la persona asegurada): PERUANOS: numeral 2 + número de DNI. EXTRANJEROS: numeral 3 + número del Carné de Extranjería

FORMATO DIGITAL DE INSCRIPCIÓN

Proceso Temporal, para dar cobertura al RN hijo de madre afiliada al SIS.

Código de inscripción formado por un dígito + el documento de identidad de la madre (asegurada) + un correlativo (número de RN):

PERUANOS: numeral 7 + número de DNI + 1 (2,3…). EXTRANJEROS: numeral 3 + número del Carné de Extranjería + 1 (2,3…).

Formato Digital de Actualización de Datos

Consta de 8 Puntos:

1.- Del documento a ser actualizado.Afiliación o Inscripción2.- Persona que solicita la actualización3.- Detalle del motivo de la actualización – justificación4.- Observaciones del EESS/ ODSIS.5.- Opciones de actualización

6.- Opciones de actualización de sepelio7.- Otras opciones de actualización8.- Levantamiento de afiliación anulada

Previo a la utilización del formato, se debe:*Verificar SISFOH (fecha de focalización), *ESSALUD (acreditación)*Verificar Afiliación o Inscripción en el módulo del SIASIS respectivo

Utilización del Formato de Actualización

Levantamiento de afiliación anulada

ANTES DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL AUS

Focalización mediante aplicación de FESE, información mediante declaración, no verificada y bajo responsabilidad del EE.SS

Afiliación sin obligatoriedad de presentar documento de identidad que no permitía validar datos con RENIEC, errores de registro y digitación.

Más de una afiliación para la misma persona, en mismo EE.SS. o diferentes EE.SS por no contar con módulo de consulta en línea.

Mayor probabilidad de filtración y subcobertura

Afiliación no registrada en la base de datos.

Afiliación mediante formatos físicos.

En el marco de: - Ley 29344 y D.U. 048 y Ley 29626

CON LA IMPLEMENTACIÓN DEL AUS

Implementación de la afiliación en línea,

que permite consultar con el SISFOH para el

registro de la autenticación y

elegibilidad.

Uso de la tecnología Web service que se interconecta a otras Bases de Datos de otras entidades, en

este caso a SISFOH y RENIEC.

Diseño de un módulo de consultas libres en la página Web del SIS,

donde cualquier usuario puede

consultar sobre las afiliaciones (DNI/CE o por datos personales)

Sistema de acreditación mediante

el documento de identidad.

En el marco de: - Ley 29344 y D.U. 048 - Ley 29626

* Autorización de Centros de Digitación.* Autorización de la inscripción de RN, a través de la afiliación de la madre.* Focalización a cargo del SISFOH – MIDIS* Formulario Virtual de Actualización de datos.

CON LA IMPLEMENTACIÓN DEL AUS

El SIS, en el marco de las normas vigentes (Art. 12° -numeral 12.1 Ley 29626 que señala entre otros puntos que las entidades a cargo de programas sociales deben, de manera progresiva, realizar la revisión y actualización de los padrones de beneficiarios que vienen siendo atendidos por los programas, en el marco del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH), conforme a la reglamentación que se establezca para tal fin. Por lo cual el SIS está en un proceso de validación de datos de sus asegurados, la misma que se viene realizado de manera progresiva y paulatina, tomando las provisiones correspondientes a fin de no afectar a los usuarios.

PROCESO DE BAJAS

PROCESO DE BAJAS DE AFILIACIONES ANTIGUAS REALIZADAS ANTES DEL 20/11/2008

(Ámbito CRECER)1,671,735

Afiliaciones dadas de baja el 31/07/2012

Este proceso se comunicó a las UDRs, para replica a IPRESS

(marzo 2012)

LUEGO DE LAS BAJAS DE AFILIACIONES REALIZADAS EL 31/07/2012

PROCESO DE BAJAS DE AFILIACIONESCruce de base de datos SIS con la Data de afiliados de ESSALUD.

Determinación de criterios de baja en coordinación con OGTI.

Tipo 1: Coincidencia total SIS-

EsSalud

OGTI ejecuta la

BAJA

Tipo 2: Con algún

dato diferente

OGTI ejecuta la BAJA

Tipo 3: Es necesario verificar los

registros

Se comunica a UDRs – plazo de 45 días para

verificar – sin respuesta se da de baja = concluye

se trata de la misma persona y que tiene

seguro de ESSALUD

* Son verificadas de manera puntual y a solicitud de usuario, en el establecimiento de salud o UDR.

* Se verifica con EsSalud en Línea-Información administrativa.

* Luego de verificación se levanta la afiliación de corresponder, se considera fecha de solicitud del usuario.

PROCESO DE ALTAS

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Implementación de uso de Declaración Jurada de no

poseer otro seguro de salud en afiliaciones al SIS

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PARA VERIFICAR SI ESTA AFILIADO

3535

Link de consulta de Servicio Web: http://sisfoh-cliente.sisfoh.gob.pe/

0 = NO ELEGIBLE1 = ELEGIBLE SUBSIDIADO2 = NO TIENE EVALUACION SOCIOECONOMICA3 = ELEGIBLE INDEPENDIENTE

ESTABLECEN GRATUIDAD DE DNI

Establecen gratuidad en el procedimiento de inscripción para adolescentes de 17 años de edad residentes en Centros de Atención Residencial o Centros de Protección al Menor, y en procedimientos de inscripción, duplicados y renovación de DNI para personas con urgencias médicas y mayores de edad en situaciones de vulnerabilidad y exclusión social.

RESOLUCIÓN JEFATURALNº 09-2012-JNAC/RENIEC (17/01/2012)

Establece que la cobertura de las derechohabientes hijas menores de edad e hijas mayores de edad incapacitadas en forma total y permanente para el trabajo afiliadas al Seguro Regular y al Seguro de Salud Agrario, comprende las prestaciones de salud por maternidad.

Las prestaciones de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del RN hasta el momento del alta hospitalaria.

RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTONº 034-GCAS-ESSALUD-2011 (18/11/2011)

COBERTURA DE MATERNIDAD PARA LAS HIJAS DERECHOHABIENTES DE ESSALUD

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TUPA ESSALUD / ITEM 10

COBERTURA DE MATERNIDAD PARA GESTANTE DE HIJO EXTRAMATRIMONIAL

3 9

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LATENCIA O SEGURO POR DESEMPLEO

LEY 26790

4040

LATENCIA O SEGURO POR DESEMPLEO

LEY 26790