cap10 enfermedad de reflujo gastroesofagico

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Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

Enfermedad de reflujo gastroesofágico

CAPÍTULO 10

Dr. Carlos Ramos MoranteDr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio

DEFINICIÓN

Es el conjunto de síntomas y lesiones produ-cidas por el reflujo patológico de contenidogástrico hacia el esófago y que puedetambién afectar la orofaringe, laringe, tractotraqueo-bronquial y cavidad bucal. El conteni-do gástrico puede ser ácido o alcalino (reflujobiliar duodeno gástrico), puede ser líquido,gas o semisólido.

EPIDEMIOLOGÍA

Representa el 75% de las enfermedadesesofágicas. Su prevalencia en la poblacióngeneral se ubica entre el 7,7% y el 26%. Enpersonas mayores de 50 años aumenta aporcentajes del 10 al 40%. Predomina en elhombre en una relación 3 a 1 sobre la mujer.

Los pacientes obesos tienen 3 veces masposibilidad de tener reflujo comparados conlas personas delgadas.

PATOGENIA

La patogenia es multifactorial, se debe a undesequilibrio entre factores defensivos yagresivos producidos primariamente por untrastorno de la motilidad esofágica.

Los factores defensivos son:

1. La barrera anatómica antirreflujo.

2. La aclaración esofágica que permitenormalizar el pH intraesofágico mercedal peristaltismo.

3. La resistencia de la mucosa, el moco ybicarbonato además del flujo sanguíneoposepitelial.

Los factores agresivos son:

1. El ácido gástrico

2. Pepsina

3. Sales biliares

Las relajaciones transitorias del esfínteresofágico inferior son el trastorno motor clavepara la producción del reflujo leve a moderado.

Lo usual es que el esfínter esofágico inferior serelaje como consecuencia de la llegada de laonda peristáltica primaria (aquella que se iniciócomo consecuencia de la deglución). Sinembargo, las relajaciones transitorias delesfínter esofágico inferior ocurren indepen-dientemente de la peristalsis esofágica, duranmás de 10 segundos, eliminando la barreradel esfínter esofágico inferior y permitiendo elreflujo de gas, líquido y ácido.

Los pacientes con enfermedad por reflujogastroesofágico tienen más relajacionestransitorias del esfínter esofágico inferior quelos controles sanos, y estas se observan enmás del 80% de los episodios de reflujo.

La hipotonía severa del esfínter esofágicoinferior es un factor que desencadena reflujogastroesofágico, pero que no se observa enla mayoría de pacientes. Sin embargo, muchascondiciones pueden afectar el tono del esfínteresofágico inferior, desencadenando oemperorando episodios de reflujogastroesofágico.

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Enfermedad de reflujo gastroesofágico - Dr. Carlos Ramos Morante, Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La historia clínica es muy importante porqueel diagnóstico se basa en los síntomas yusualmente el tratamiento se inicia en base aestos hallazgos.

Pirosis es el síntoma cardinal, típicamente lasensación de quemazón se inicia en el

epigastrio y se irradia retroesternalmente haciala garganta o el cuello, es exacerbado porcomidas, por la posición supina o al aga-charse, es aliviada por la ingesta de antiácidos,leche o comidas alcalinas y por la posición depie. Se debe al estímulo ácido de nerviossensitivos en la capa profunda del epitelioesofágico.

Regurgitación es el segundo síntoma frecuente,es el paso del contenido gástrico al esófago, desabor amargo, ácido sin esfuerzo, implica unreflujo severo que supera el esfínter esofágicosuperior, llegando a la faringe; lo favorece lasmismas condiciones que a la pirosis.

La presencia de disfagia, odinofagia osangrado digestivo, usualmente son secun-darias a complicaciones de la enfermedadcomo estenosis péptica o el desarrollo deúlceras o de adenocarcinoma esofágico.

MANIFESTACIONES EXTRAESOFÁGICAS

En el estudio aleman ProGERD, el 32,8% delos pacientes con pirosis presentaban mani-festaciones extraesofágicas, indepen-dientemente de que tuvieran o no esofagitis.Los transtornos extraesofágicos masfrecuentes fueron dolor torácico (14,5%), toscrónica (13%), desórdenes laríngeos (10,4%)y asma (4,8%).

Más del 50% de los dolores torácicos nocardiacos son producidos por reflujogastroesofágico.

Dentro de las manifestaciones otorrinolaringo-lógicas se encuentran la laringitis posterior,faringitis y globo faríngeo

Las manifestaciones respiratorias incluyen toscrónica, asma bronquial, neumonitis recidi-vante.

Las manifestaciones orales incluyen erosionesdentales y quemazón oral.

Algunos reportes sugieren que entre el 50 a80% de pacientes que sufren de enfermedadpor reflujo gastroesofágico tienen desordenesdel sueño. Se ha reportado insomnio, pobrecalidad del sueño y también ronquido o apneadel sueño.

Tabla 1. Factores que disminuyen el tono del EEI

Tabla 2. Factores que aumentan el tono del EEI

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Condiciones asociadas a enfermedad porreflujo gastroesofágico:

• En el paciente obeso, el exceso de grasa delabdomen aumenta la presión intraab-dominal y facilita que el contenido gástricoascienda al esófago.

• Durante el embarazo, el útero comprime alestómago y asciende el contenido gástricoal esófago, y el tono del esfínter esofágicoinferior disminuye por la acción de la pro-gesterona.

• La hernia hiatal disminuye la longitud y laamplitud de la zona de alta presión delesfínter esofágico inferior.

• El gastrinoma produce hiperclorhidriagástrica.

• Enfermedades autoinmunes como la escle-rodermia, el síndrome CREST, la enferme-dad mixta del tejido conectivo en donde sealtera el tono del esfínter esofágico inferiory la molitidad esofágica.

• En neuropatía diabética puede haber unadisminución del tono del esfínter esofágicoinferior y de la motilidad esofágica.

• El uso de sondas nasogástricas interfiere conel cierre del esfínter esofágico inferior.

• Los pacientes alimentados por sondas degastrostomía, si son alimentados en posiciónsupina.

• Las dilataciones neumáticas del esfínteresofágico inferior (tratamiento de acalasia).

• El paciente postoperado de miotomía deHeller (tratamiento de acalasia), el que sesomete cirugía para obesidad con bandagástrica y el paciente con una gastrectomíasubtotal Billroth II.

• La infección por Helicobacter pylori puedeproducir gastritis atrófica antrocorporal,algunos estudios señalan que en estospacientes el tratamiento para la bacteriapodría exacerbar síntomas o daño secundarioa reflujo gastroesofágico, sin embargo no hayevidencia suficiente como para recomendar

no tratar el helicobacter pylori en pacientescon reflujo gastroesofágico.

Tradicionalmente el reflujo gastroesofágico hasido considerado como una enfermedad conun espectro continuo. El paciente conendoscopia normal era portador de unaenfermedad leve y la presencia de distintosgrados de esofagitis eran manifestaciones demayor compromiso, siendo el esófago deBarrett una de las formas mas severas deenfermedad; sin embargo este concepto hacambiado.

Actualmente se reconoce a grupos depacientes que tienen enfermedad por reflujogastroesofágico no erosivo, es decir sonpacientes que a pesar de poder presentarreflujo persistente no desarrollan lesiones enel esófago; este grupo de pacientes nonecesariamente tiene el compromiso masleve, ya que algunos pueden no responder aterapia con inhibidores de bomba de protoneso van a tener manifestaciones extraesofágicasde difícil manejo.

El otro grupo de pacientes es el que va adesarrollar esofagitis erosiva, que es un grupocon muy buena respuesta al uso deinhibidores de bomba de protones, pero queusualmente va a tener recurrentementeerosiones o úlceras. Este es el grupo quepodría desarrollar estenosis esofágica.

El tercer grupo es el de los que tienepredisposición para desarrollar esófago deBarrett (metaplasia intestinal en el esófagodistal). No todos los pacientes con esofagitiserosiva van a desarrollar esófago de Barrett yhay un grupo de pacientes asintomáticos quesin embargo si lo desarrollan. El esófago deBarrett no representa el final del espectro deenfermedad por reflujo sino una respuestafenotípica diferente de la mucosa esofágicaal reflujo ácido.

DIAGNÓSTICO

1. Ensayo de terapia empírica. En el pacientecon pirosis, la respuesta a 6 semanas deterapia con inhibidores de bomba deprotones es una elección razonable. La

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respuesta al tratamiento y la recidiva delos síntomas al suspender el tratamientoconfirman el diagnóstico. Este enfoquetiene una sensibilidad de 75% y unaespecificidad de 80%. La endosocopia sereserva para los pacientes que noresponden a esta terapia o a los pacientesmayores de 40 años, en los que tienencomorbilidad severa para optimizar eltratamiento, en pacientes con síntomasseveros, en pacientes con baja de peso osangrado digestivo, disfagia u odinofagiao los usuarios de aspirinas o AINES.

2. Endoscopía digestiva alta con biopsias.Evalúa la severidad y la extensión del dañode la mucosa y detecta la presencia decomplicaciones. Pueden encontrarse desdeeritema, edema, exudación hasta erosio-nes, úlceras y estenosis. Es el examen deelección para el diagnóstico de esófago deBarrett y adenocarcinoma de esófago. Laslesiones están ubicadas principalmente enla parte distal del esófago.

Se utilizan varias clasificaciones endoscó-picas para medir la severidad del daño porreflujo gastroesofágico, la más popular esla de los Ángeles.

Clasificación de LOS ANGELESGrado A. Una o varias erosiones menores de

5 mm

Grado B. Una erosión mayor de 5 mm sincontinuidad entre los pliegues demucosa.

Grado C. Erosión en continuidad con los plie-gues sin circunferencial.

Grado D. Lesión ulcerada circunferencial

La ausencia de hallazgos en la endoscopiano descarta el diagnóstico de reflujogastroesofágico, ya que entre 40 a 50%de pacientes con reflujo no tienen esofagitisen la endoscopia.

Los pacientes que tienen manifestacionesextraesofágicas de reflujo pueden tenerendoscopia normales y requerir de unaphmetría para confirmar el diagnóstico.

3. Monitoreo de PH ambulatorio. Elmonitoreo de 24 horas del PH ambulatorioes el examen mas sensible para eldiagnóstico de enfermedad por reflujogastroesofágico, pero no puede detectarreflujo alcalino y tampoco da una evidenciadel daño de la mucosa esofágica. Se indicaen pacientes con síntomas de reflujorefractarios a la terapia convencional queno tienen esofagitis en la endoscopia, parahacer el diagnóstico de enfermedad porreflujo no erosiva, también se indica en elpaciente con síntomas extraesofágicos yendoscopia normal y por último comoparte del estudio pre quirúrgico delpaciente que va a ser sometido a unafundoplicatura.

Se coloca un electrodo que mide el PH a5cms por encima del esfínter esofágicoinferior, se mide el tiempo en que el PHesofágico es menor de 4, se correlacionanlos periodos de síntomas con los valoresde acidez en esófago y se establecen índicescomo la escala de De Meester que definenpresencia de reflujo.

Si bien en la actualidad es el mejor examenpara el diagnóstico de enfermedad porreflujo gastroesofágico, solamente unaminoría de los pacientes lo requieren parael diagnóstico o tratamiento.

Tradicionalmente este test se realizamanteniendo por 24 horas un cateternasoesofágico, actualmente se hadesarrollado el sistema de PH BRAVO,mediante el cual una cápsula es fijada enel esófago distal por vía endoscópica ypermite un monitoreo de 48 horas sin lasmolestias del sistema usual.

4. Monitoreo de bilirrubina en esófago.Mediante fotometría se mide laconcentración de bilirrubina en elcontenido esofágico utilizando el Bilitec(Medtronics). Este test es útil para lospacientes con sospecha de reflujo no ácido.

5. Monitoreo de impedancia multicanal.Puede medir el reflujo de líquido o gas enel esófago y no solo el reflujo de ácido. Sebasa en la medición de la conductividad

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eléctrica de sólidos, líquidos y gas. A futuroeste dispositivo va a reemplazar al Bilitecpara medir el reflujo no ácido.

6. Manometría esofágica. La sensibilidad delexamen para el diagnóstico de reflujo esmuy baja, ya que sólo los que tienen unreflujo patológico muy severo tienen unapresión del esfínter esofágico inferior muybaja. En cambio es un examen muy útilpara la evaluación pre quirúrgica delpaciente con reflujo gastroesofágico ya quedescarta trastornos de motilidad esofágicasasociados o que puedan erróneamente serdiagnósticados como reflujo gastroesofá-gico patológico.

7. Esofagograma con bario. Sirve paraevaluar condiciones asociadas a reflujocomo hernia hiatal o estenosis pépticas oadenocarcinoma. No detecta esofagitiscon la sensibilidad de la endoscopia y engeneral ha sido reemplazado por esta parala evaluación del paciente. Tiene un rol enpacientes que no toleran la endoscopia opara la evaluación pre quirúrgica delpaciente que va a ser sometido a unafundoplicatura.

8. Scintigrafía. El uso de acido iminodiacéticocon tecnecio 99 inyectado endovenosa-mente y excretado por la bilis para evaluarel reflujo duodenogástrico ha sidosuperado por el Bilitec y el monitoreo deimpedancia multicanal. No es un examende uso rutinario para evaluación de reflujogastroesofágico.

TRATAMIENTO

Cambios en el estilo de vida

Es razonable la educación del paciente acercade los factores que pueden condicionarreflujo. La elevación de la cabecera de lacama, disminución de la ingesta de grasas, eldejar de fumar, el evitar acostarse por lomenos 3 horas luego de la cena disminuye laexposición a ácido. Algunas comidas como elchocolate, pimienta, ajo, cítricos, café, alcoholdisminuyen la presión del esfínter esofágicoinferior. Se recomienda además evitar el

sobrepeso y evitar el uso de cinturonesajustados.

Deben evitarse medicamentos quedisminuyan la presión del esfínter esofágicoinferior como los bloqueadores de canales decalcio o los nitratos y también losmedicamentos que puedan producir injuriaesofágica directa como los antinflamatoriosno esteroideos o el alendronato.

Estas medidas pueden evitar episodios dereflujo, sin embargo es inusual que seansuficientes para tratar a un paciente conenfermedad por reflujo gastroesofágico

TERAPIA FARMACOLÓGICA

El tratamiento de elección para la mayor partede pacientes con enfermedad por reflujogastroesofágico son los inhibidores de bombade protones. En el mercado contamos con elomeprazol, lanzoprazol, pantoprazol,rabeprazol y esomeprazol. A largo plazo laefectividad de todas a dosis equivalentes es lamisma.

En general cuando el paciente acude aconsulta con historia típica de enfermedad porreflujo gastroesofágico, se inicia inhibidoresde bomba a dosis habituales (omeprazol20mg/día o equivalentes) administrado unavez al día antes del desayuno, a menos quepredominen síntomas nocturnos a pesar deltratamiento, en cuyo caso se puede dar unadosis adicional de omeprazol 20mg antes dela cena o se podría adicionar rantidina 300mgen la noche.

Se inicia terapia a doble dosis en los casos deestenosis pépticas, como prueba terapéuticaen dolor torácico atípico o en general cuandose desean evaluar síntomas extraesofágicos deenfermedad por reflujo gastroesofágico.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico estípicamente recidivante, por lo tanto, luegode una terapia inicial de 6 a 8 semanas, elpaciente usualmente va a requerir tratamientode mantenimiento. Hay varios esquemas quebuscan reducir la dosis de mantenimiento,pero en la práctica es el mismo paciente quienva a definir la dosis que necesita y el modo de

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empleo. Hay experiencia de personastomando inhibidores de bomba de protonespor 10 años sin reportarse efectos secundariosmayores por el uso a largo plazo.

En el caso de los pacientes con esófago deBarrett, el paciente sintomático debe recibirtratamiento, sin embargo es tema decontroversia si se debe o no tratar al pacienteasintomático o si deben recibir estos pacientestratamiento indefinido.

En pacientes con esofagitis erosiva, la terapiacon inhibidores de bomba de protones calmalos síntomas en el 83% de los pacientes ycicatriza las erosiones en el 78%. Estos nivelesson superiores a los logrados con antihis-tamínicos H2.

El uso de antihistamínicos H2 (ranitidina)puede ser la terapia de elección en algunospacientes con reflujo episódico o leve, enalgunos pacientes con síntomas nocturnos, enlos pacientes con intolerancia a los inhibidoresde bomba o en gestantes.

El uso de sucralfato tiene un rol en gestantesy puede intentarse como tratamiento parapacientes con sospecha de reflujo no ácido,aunque su eficacia en este grupo de pacienteses discutible.

Los antiácidos pueden ser medicamentos quepuede usar el paciente en forma condicionalpara episodios aislados de reflujo o comocoadyuvantes de otros tratamientos.

El uso de un proquinético no es una terapiade elección para enfermedad por reflujogastroesofágico en adultos, además de lamenor eficacia en comparación a losinhibidores de bomba, sus efectos adversoshan limitado su uso. Tienen un rol comocoadyuvantes de la terapia o comotratamiento de síntomas asociados.

FRACASO DEL TRATAMIENTO MÉDICO

La mayoría de pacientes van a responder ainhibidores de bomba de protones. Si no hayrespuesta luego de 12 semanas detratamiento, y habiendo utilizado dosis altasde inhibidores de la bomba de protones,entonces se debe reconsiderar el diagnóstico.

En este momento es indispensable contar conuna manometría y PHmetría. Se puedeconsiderar la posibilidad de reflujo no ácido.Si bien en estos raros casos la cirugíaantireflujo es una opción, debe recordarse quela mejor respuesta a la cirugía la tienen lospacientes que responden a los inhibidores debomba de protones.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Hay 3 grandes categorías de tratamientoendoscópico:

• Aplicación de radiofrecuencia al esfínteresofágico inferior que produce fibrosis dela pared esofágica (Stretta),

• Técnicas que usan suturas por víaendoscópica que disminuyen la abertura dela unión esófago gástrica (Endocinch yNDO Surgical) y

• Técnicas de inyección de polímeros noabsorbibles en el esfínter(Enteryx)

Si bien hay resultados iniciales que muestraneficacia en hasta el 74% de los pacientestratados, no hay datos aún a largo plazo, nidatos suficientes sobre seguridad, ni la eficaciafuera de ensayos clínicos. Aún no se puederecomendar estas técnicas en algún grupoespecífico de pacientes.

Ninguno de estos métodos ha mostradoresultados que sean mejores al uso de inhibi-dores de bomba de protones o al tratamientoquirúrgico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las dos técnicas quirúrgicas más comunespara reflujo gastroesofágico son lafundoplicatura de Nissen y Toupet. En ambasoperaciones se moviliza el esófago y se reducela hernia hiatal y se realiza una fundoplicaturapara aumentar el tono en reposo del esfínteresofágico inferior. Ambos procedimientos sepueden realizar por vía laparoscópica.

El paciente que con mayor seguridad va aresponder a la cirugía antireflujo es el pacientejoven que responde a inhibidores de bomba

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de protones pero en el que sus síntomasrecurren al suspender su uso y por lo tantorequiere uso crónico de estos medicamentos.Está indicado también en el paciente que fallaa la terapia médica, en quien se ha verificadoque los síntomas son producto de reflujo, enlos que presentan intolerancia a los inhibidoresde bomba de protones y en los que tienenpersistencia de síntomas extraesofágicos, sinembargo en estos grupos el éxito no es tangrande como lo es el del grupo que respondea inhibidores de bomba de protones.

Es indispensable seleccionar bien a lospacientes, con una PHmetría que confirme eldiagnóstico y una manometría que excluyaotros diagnósticos como acalasia y que deinformación de la motilidad esofágica.

El éxito de cirugía es de aproximadamente el90% de pacientes, aliviando los síntomas ypreviniendo la formación de estenosis. La tasade éxito de esta cirugía depende de laexperiencia del cirujano que la realiza.

Las complicaciones postquirúrgicas a largoplazo pueden ser disfagia y sensación dellenura, diarrea y flatulencia. La mortalidadde la fundoplicatura de Nissen es 0,2%.

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDADPOR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Esófago de Barrett y adenocarcinoma

Es el reemplazo del epitelio escamosoestratificado del esófago por un epiteliointestinal metaplásico, especializado, concélulas caliciformes. Se considera al esófagode Barrett de segmento corto, cuando lacolumna de epitelio metaplásico está a amenos de 3cms por encima de la uniónesófago gástrica y de segmento largo cuandoestá a mas de 3cms.

El esófago de Barrett es una condiciónpremaligna asociada al adenocarcinoma deesófago. De uno a dos tercios de pacientescon adenocarcinoma de esófago tienen focosde esófago de Barrett.

La incidencia anual de adenocarcinoma deesófago en pacientes con esófago de Barrettes cerca de 1 en 200. El riesgo de desarrollar

adenocarcinoma aumenta en 100 veces enlos pacientes con esta condición en compa-ración a la población general.

El riesgo de displasia y adenocarcinoma seincrementa con la longitud del epiteliometaplásico, pero incluso los pacientes conesófago de Barrett de segmento corto tienenriesgo de displasia y adenocarcinoma.

Si bien es cierto que en general los pacientesque desarrollan esófago de Barrett usualmentetienen hernia hiatal, han tenido historia desíntomas más severos, mas frecuentes y deduración mas larga, pacientes con síntomasleves e incluso asintomáticos puedendesarrollarlo.

Durante la endoscopia se deben tomarmúltiples biopsias de la mucosa de aspectometaplásico para confirmar el diagnóstico ypara descartar la presencia de displasia yadenocarcinoma.

El intervalo de vigilancia depende de lapresencia o no de displasia y el grado de esta.

Para pacientes sin displasia se recomienda unseguimiento cada 3 años. Los pacientes queen la biopsia tienen displasia leve, deben ir auna endoscopia en 6 meses. Los pacientescon displasia severa confirmada por unpatólogo experto deben tratarse comopacientes con adenocarcinoma.

En los pacientes con displasia severa oadenocarcinoma in situ, una buena opcióncurativa es la esofaguectomía, pero al ser estauna intervención con alta tasa de morbilidady mortalidad y al presentar muchos de lospacientes comorbilidad, las terapiasendoscópicas son alternativas y estas incluyenla terapia fotodinámica, la coagulación conargón o la multipolar, el Nd:Y láser y lamucosectomía endoscópica.

Estenosis péptica

Los factores de riesgo para una estrechezesofágica por reflujo incluyen edad avanzada,historia prolongada de síntomas de reflujo ypresencia de hernia hiatal. El síntoma depresentación es disfagia progresiva,típicamente a sólidos pero puede progresar

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hasta disfagia a líquidos y usualmente con elantecedente de pirosis. La pirosis puededesaparecer cuando aparece la disfagiaporque el estrechamiento progresivo de laluz crea una barrera mecánica para el reflujo.La endoscopia es un examen indispensablepara la evaluación de la estenosis péptica,permite tomar biopsias para alejar la posibili-dad de esófago de Barrett y adenocarcinoma.El tratamiento es mediante repetidas dilata-ciones esofágicas y el uso de inhibidores debomba de protones.

Hemorragia

Usualmente es por esofagitis severa, confriabilidad de la mucosa, erosiones o úlceras.Puede presentarse como sangrado macros-cópico o anemia no explicada.

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