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TERAPUTICADra. Mara Antonia Daz Garca, Dr. Jorge Delgado Camacho, Dr. Pedro Regalado Ortiz Gonzlez

TERAPUTICA MDICA DERMATOLGICALa piel constituye el rgano mayor de la economa, que a modo de membrana de revestimiento contiene y protege a todos los dems rganos y aparatos del cuerpo humano. Presenta facilidades nicas para su inspeccin y procederes diagnsticos; tambin es accesible para la aplicacin de innumerables teraputicas efectivas. La piel es una estructura extremadamente delicada que requiere tacto y suavidad para tratarla, sobre todo cuando est enferma. Como principio, en la teraputica dermatolgica es necesario recordar siempre que ms vale no hacer nada que hacer tratamientos irritantes, que lejos de mejorar o curar, agravan el proceso. Casi todas las enfermedades dermatolgicas pueden mejorar o curar con el tratamiento mdico apropiado. Aunque algunas alteraciones responden solo a la teraputica tpica, muchas de ellas requieren el uso concomitante de frmacos por va oral o parenteral. Para su estudio, dividiremos la teraputica mdica dermatolgica en tpica y general.

No es necesario contar con un diagnstico causal exacto para poder brindar una terapia apropiada y eficaz, pero s es un requisito conocer los fundamentos generales que rigen esta teraputica, los excipientes, las formas medicamentosas y las sustancias activas.

FUNDAMENTOS GENERALESCon el fin de emplear exitosamente la terapia externa cutnea, es necesario que el mdico considere las variaciones que se producen en la absorcin de los medicamentos a travs de la piel. Las principales variables que hay que tener en cuenta son: 1. La funcin barrera y penetracin de los frmacos. La capa crnea de la piel normal sirve como una barrera contra la penetracin fcil de agentes externos y al mismo tiempo evita la prdida no controlada de los lquidos de los tejidos subyacentes. Cuando la capa crnea es daada o no existe, aumenta la penetracin percutnea de agentes externos y aumenta la prdida de lquidos. Los medicamentos aplicados en forma tpica son absorbidos con mayor facilidad cuando la funcin barrera de la piel se encuentra alterada. 2. La concentracin de la dosis aplicada. En la medida que se incrementa la concentracin, tambin aumenta la cantidad total absorbida. 3. El rea de la superficie tratada. A mayor rea mayor absorcin. 4. El tiempo de aplicacin. Al aumentar el tiempo de exposicin al medicamento aumenta la absorcin. 5. La variaciones regionales (grosor de la piel). El grado de absorcin tambin vara con el sitio de aplicacin. La cabeza, el cuello, el escroto y las axilas son regiones donde se produce la absorcin ms elevada. 6. La oclusin e hidratacin de la piel. La piel ocluida y bien hidratada es ms permeable que la piel no ocluida o seca. 7. La piel enferma. No necesariamente es ms permeable que la normal. La absorcin difiere para los distintos medicamentos.

Teraputica dermatolgica tpicaDurante las ltimas dcadas, la industria farmacutica ha dedicado gran parte de su esfuerzo a la obtencin de nuevas drogas tiles en los tratamientos tpicos de las enfermedades de la piel, adems de conseguir excipientes y formas medicamentosas que no manchen, no irriten y no tengan olor desagradable. Una vez que se establece el diagnstico, bien de certeza o presuntivo, debe disearse un plan teraputico adecuado que considere la edad del paciente, la localizacin y el grado de expresin de la enfermedad, el impacto sicolgico que esta determina, as como la eleccin de medicamentos tpicos cosmticamente aceptables.

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Dermatologa das; y por encima de 1 500, slidas. Muy tiles en la elaboracin de cremas y pomadas. Son hidratables e hidrosolubles.

EXCIPIENTESSegn su estado los excipientes se clasifican en: 1. Excipientes lquidos. Entre los ms importantes tenemos: agua destilada, agua de cal, agua de rosas, agua de laurel cerezo, agua de Hamamelis, acetona, ter, diferentes tipos de alcoholes, glicerina (propanotriol) y propilenglicol (propanodiol), tiles en la preparacin de baos, fomentos, lociones y linimentos. 2. Excipientes en polvo. Se pueden dividir en polvos orgnicos e inorgnicos. a) Polvos orgnicos. Los ms usados son el almidn, que es muy absorbente, pero tiende a descomponerse fcilmente por los microorganismos, el estearato de zinc y otros. b) Polvos inorgnicos. Incluyen el xido de zinc que tiene propiedades protectoras y gran capacidad absorbente; el dixido de titanio, gran capacidad para reflejar los rayos ultravioletas; el talco (polisilicato de magnesio inerte), efecto refrescante; la calamina de color rosado, muy til en cosmtica; la bentonita (silicato de aluminio coloidal hidratado), insoluble en agua con la que forma un gel muy usado como estabilizante en las suspensiones; y la zeolita, gran capacidad absorbente. 3. Excipientes grasos. El trmino grasa se emplea para las sustancias de consistencia untuosa, aunque no sea una autntica grasa desde el punto de vista qumico. Segn su origen pueden ser vegetales, animales, minerales e industriales. a) Vegetales. Son verdaderas grasas en su gran mayora. Entre las de consistencia lquida tenemos aceites de oliva, cacahuete, ricino, almendras dulces, avellanas y linaza, y entre las de consistencia slida la manteca de cacao, til para la fabricacin de lpices labiales. b) Animales. Pertenecen a este grupo sustancias anhidras, no hidratables ni hidrosolubles como la manteca de cerdo, espermaceti, cera de abejas y lanolina. c) Minerales. Las grasas minerales pueden ser lquidas, viscosas o slidas. Las lquidas incluyen parafinas lquidas, aceite mineral y polietilenglicol. La grasa viscosa de amplio uso en teraputica tpica es la vaselina (petrolatum), que se obtiene de la purificacin del petrleo, y es muy til en la elaboracin de pomadas. Las parafinas son grasas slidas derivadas tambin del petrleo, pero menos usadas que la anterior. d) Industriales. Se obtienen de la modificacin de las grasas animales y vegetales o son de origen industrial puro. A partir de la grasa de ganado se obtiene la estearina, con propiedades similares a la lanolina. Las grasas de origen industrial absoluto son polmeros de diferente peso molecular, las inferiores a 400 son de consistencia lquida; de 400 a 1 500, semisli-

FORMAS MEDICAMENTOSASUn solo excipiente o la combinacin de varios constituyen las formas medicamentosas, conocidas tambin con el nombre de base, medio o vehculo. Estas preparaciones medicamentosas sirven para aplicar a la piel las sustancias activas en concentracin y distribucin adecuadas. Es de gran importancia que el mdico prescriba el vehculo de acuerdo con el estado de la piel. Una base correctamente escogida acta como curativa por s sola; en cambio, una sustancia activa en un vehculo inadecuado puede ocasionar exacerbaciones o molestias por un fenmeno mecnico. El vehculo debe asegurar la estabilidad qumica del principio activo, su liberacin eficaz de la frmula, su dispersin y permeabilidad a travs de la epidermis. Otras propiedades que se deben considerar es que no debe ser txico, irritante ni alergnico, cosmticamente aceptable e inerte desde el punto de vista farmacolgico. Hay 3 tipos de vehculos: monofsicos, bifsicos y trifsicos, atendiendo a si estn formados por un solo excipiente o por la combinacin de 2 o 3 de ellos (ver figura).Polvos medicinales Talcos compuestos Polvos

Pasta ms 20 % de polvo Pasta al agua Pomada menos 20 % de polvo Locin para agitar

Grasas Pomada-grasa Emulsiones Crema Linimento

Lquidos Baos Fomentos Locin simple Pinceladas

Fig. Esquema de Polano modificado.

1. Polvos. La mezcla de excipientes de polvos se utiliza como protectora de la piel por su efecto refrescante, adems de absorber la humedad. El talco es el vehculo ms utilizado: se combina frecuentemente con xido de zinc o estearato de zinc; el primero se aplica en piel grasa y este ltimo en piel seca.

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Los polvos no deben emplearse en superficies exudativas y flexuras, pues al desecarse facilitan la infeccin. Pueden dar lugar a granulomas cuando se aplican en heridas o lesiones erosivas. No deben emplearse en pacientes geritricos por peligros inhalatorios. Los polvos que contengan almidn no deben aplicarse en los intertrigos candidisicos, debido a que estos microorganismos pueden metabolizar con facilidad el glicgeno y exacerbar el proceso. Los polvos pueden ser inertes o contener medicamentos activos (antibacterianos, antimicticos, queratolticos). 2. Lquidos. Los preparados lquidos se usan comnmente como baos, fomentos, lociones simples o para agitar, y pincelaciones. a) Baos. Los baos consisten en la inmersin de parte o todo el cuerpo en una baera con agua, durante 10 a 30 min. La inmersin prolongada puede derivar en maceracin. Los baos tienen efecto secante por la evaporacin. Son suavizantes, disminuyen el prurito y otras molestias cutneas, y tienden a disminuir la vasodilatacin. Se emplean en los estados sobreagudos y agudos generalizados. Existen 2 tipos fundamentales de baos: antispticos y emolientes. Los baos de zinc y cobre son los ms usados como antispticos. Los baos de almidn, avena y manzanilla se usan como emolientes por sus efectos suavizantes y antiprurticos. b) Fomentos. Los fomentos se emplean frecuentemente en la teraputica tpica dermatolgica y son especialmente tiles en trastornos caracterizados por vesiculacin, pstulas, exudados y costras. Para aplicarlos deben emplearse tejidos porosos que no impidan la evaporacin. La aplicacin de estos apsitos provoca una vasoconstriccin con disminucin del eritema y la temperatura local, adems de facilitar la limpieza de la piel de exudados, costras y restos necrticos. Se usan en procesos sobreagudos y agudos localizados. El vehculo ms importante es el agua; deben recetarse por litros, pues su forma de aplicacin es alrededor de 10 a 30 min, 2 o 3 veces al da. Los fomentos son generalmente de 2 tipos: astringentes y antimicrobianos. Los fomentos astringentes disminuyen la exudacin por precipitacin de protenas. Uno de los ms usados es el acetato de almina al 8 %. Los antimicrobianos pueden ejercer su efecto directamente o por cambio del pH. Es muy clsica y de amplia utilizacin la solucin de sulfato de zinc o cobre al 1/1 000 y el fomento aceto-cprico. El permanganato de potasio y la acriflavina tienen el inconveniente de manchar la piel, las uas y las ropas. El cido actico al 1 o 2 % puede emplearse en procesos cutneos infectados por Pseudomonas. Fomentos alcalinos como el borato de sodio son muy empleados en candidiasis.

c) Lociones. Las lociones son medicamentos lquidos que llevan las sustancias activas en disolucin o suspensin y cuya base est constituida por agua o alcohol. Tienen un efecto calmante por la evaporacin que sufren en la superficie de la piel enfriando la zona, y el polvo que la locin lleva en suspensin tiene accin protectora. Las lociones en las que los ingredientes activos se encuentran disueltos se denominan lociones simples. Las lociones para agitar son suspensiones de polvo en agua. Antes de aplicarse deben ser agitadas para poner el polvo en suspensin, ejemplo de estas es la locin de zinc y calamina. Las lociones se emplean en las dermatosis exudativas y pueden aplicarse en zonas intertriginosas, quemaduras solares, erupciones medicamentosas, exantemas virales y urticaria. d) Tinturas o pinceladas. Son soluciones que contienen alcohol, se utilizan como vehculo para sustancias antimicticas o custicas. Es bien conocido el efecto custico de la solucin alcohlica de podofilino. 3. Grasas. El excipiente graso puede ser lquido, semislido o slido. a) Linimentos. Los linimentos son preparaciones acuosas que llevan en suspensin un aceite. Pueden ser tiles en el tratamiento de dermatosis en fase aguda o subaguda. Los ms empleados son el linimento leo-calcreo y el de zinc. b) Pomadas. Las pomadas son mezclas de grasas (vaselina, lanolina, parafina, ceras, aceites) con productos activos o polvos inertes, estos ltimos en una proporcin hasta del 20 %. Las pomadas son impermeabilizantes y evitan la evaporacin del sudor y las secreciones; tienen un efecto oclusivo, por lo tanto son protectoras y mantienen localmente las sustancias activas, hacindolas actuar constantemente, adems de favorecer su penetracin. Se utilizan en dermatosis secas y crnicas. c) Ungentos. Pueden clasificarse en 3 tipos: hidrosolubles, emulsificados e hidrorrepelentes. Los ungentos hidrosolubles (ungento hidrfilo), muy empleados en las diversas frmulas dermatolgicas, consisten en preparaciones de aceites inertes completamente hidrosolubles. Actan como lubricantes, son muy bien tolerados por los pacientes, poseen gran penetracin y son aceptables desde el punto de vista cosmtico. Los ungentos emulsificados son difciles de lavar y resultan insolubles en agua. Los ungentos hidrorrepelentes consisten en aceites inertes insolubles en agua, difciles de lavar, no secan y se modifican escasamente con el transcurso del tiempo. d) Cremas. Estn constituidas por la emulsin de grasas y lquidos.

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Dermatologa En la emulsin hay que distinguir una fase continua o externa, que es la que est en mayor proporcin, y otra fase dispersa o interna. Dependiendo de que la fase externa sea grasa o lquida (agua), se pueden distinguir 2 de crema: agua/aceite y aceite/agua. A las cremas tipo agua/aceite se les denomina cremas fras o cold cream; su accin teraputica es refrescante y emoliente. Las grasas que se utilizan con mayor frecuencia en su formulacin son la lanolina y la estearina. A las cremas aceite/agua se les denomina cremas evanescentes, tienen escaso efecto protector y son muy bien toleradas. En la composicin de estas cremas se utilizan fundamentalmente grasas de origen industrial hidrosolubles (carbo-wax). Cuando en una emulsin tipo aceite/agua, el agua se encuentra en alta proporcin, se obtiene una emulsin muy fluida, denominada leche. e) Geles. Los geles son dispersiones coloidales semislidas, incoloras y transparentes; se lican en contacto con la piel caliente y se secan en forma de una pelcula no grasa y no oclusiva. Son muy aceptados desde el punto de vista cosmtico. Su penetracin es escasa. Son tiles para el tratamiento de afecciones del cuero cabelludo porque no dejan el pelo pegajoso. f) Pastas: - Pastas grasas. Se elaboran al mezclar grasa con polvos, estos ltimos representan del 20 al 50 % de la mezcla. No impiden la evaporacin, aunque tienen tambin efecto oclusivo. Se adhieren mucho mejor que las pomadas a la superficie de la piel y tienden a mantenerse ms tiempo en ella. Estas preparaciones son tiles en la dermatitis del paal y el prurito anal. La de ms uso es la pasta de Lassar. - Pastas al agua. Son suspensiones de polvo en lquido, donde ambas estn en la misma proporcin. Se conocen tambin con el nombre de leucotanes. Tienen propiedades refrescantes y protectoras, con escaso poder de penetracin. Resultan apropiadas para dermatosis exudativas y ampollosas, as como para extensas dermatosis eritematoescamosas exudativas. Actualmente se utilizan sprays o aerosoles que producen una sensacin agradable de frescura y sequedad cuando la fase acuosa se evapora. Es un mtodo novedoso, costoso y se desperdician cantidades significativas fuera de la lesin. til como vehculo de sustancias antimicticas, sobre todo para el tratamiento de micosis de los pies.

Terapia antiacn1. Agentes comedolticos: a) Perxido de benzoilo. Adems de su efecto comedoltico tiene efecto antimicrobiano contra el Propionibacterium acnes y disminuye el contenido de cidos grasos en el sebo. Presentacin: crema, gel al 2,5;5 y 10 %. b) cido retinoico (tretinona, vitamina A-cida). Promueve la queratinizacin acroinfundibular, de modo que inhibe la formacin de comedones. Es adems un queratoltico potente. Indicado en acn comednico y papulopustuloso. - Presentacin: locin, crema, gel al 0,025; 0,05 y 0,1 %. 2. Antibiticos tpicos: a) Eritromicina. Se indica en casos leves y moderados de acn inflamatorio. - Presentacin: locin de eritromicina base al 2 %. b) Clindamicina. Indicada en acn inflamatorio leve o moderado. - Presentacin: locin-solucin al 1 %. c) Clorhidrato de tetraciclina. Se indica en acn inflamatorio papulopustuloso. Tiene el inconveniente de producir, en ocasiones, coloracin amarillenta y pasajera de la piel. - Presentacin: locin al 2 %. 3. cido azelaico. Posee efecto antibacteriano, inhibiendo el crecimiento del P. acnes; impide la formacin de cidos grasos y tiene efecto comedoltico. Puede producir irritacin local. Presentacin: crema de cido azelaico al 20 %. 4. Otras sustancias activas. Azufre, resorcina, cido saliclico.

Agentes antimicticosEn la actualidad se dispone de antimicticos de aplicacin tpica, que son en extremo eficaces. Aun cuando las infecciones del pelo y las uas requieren el uso de antimicticos por va oral, casi todas las otras micosis superficiales causadas por dermatfitos, Candidas o Pityrosporom responden a la forma de aplicacin tpica. Antifngicos tpicos especficos. Dentro de los antifngicos tpicos de mayor uso cabe destacar los polienos, los derivados imidazlicos, las alilaminas y un grupo miscelneo. Mecanismo de accin. Los polienos se fijan de modo irreversible a los esteroles de la membrana plasmtica e inducen la prdida de potasio, azcares y protenas, incompatibles con la vida de la clula fngica. Los derivados imidazlicos inhiben la sntesis de ergosterol alterando la membrana celular; tambin inhiben la respiracin endgena. Actan en el paso de lanosterol a ergosterol. Son fungistticos y algunos de ellos son tambin fungicidas. Las alilaminas, nuevo grupo de antifngicos, sintetizado a finales de los 80, inhiben la sntesis del lanosterol, dis-

SUSTANCIAS ACTIVASDesignamos con esta denominacin aquellas sustancias que tienen propiedades definidas sobre las dermatosis o sus sntomas. Son muy numerosas y las resumiremos en funcin de su aplicacin clnica.

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minuyendo el ergosterol, o sea, en un paso metablico anterior al que actan los imidazlicos. Son fungicidas. Los antifngicos ms usados son los siguientes: 1. Polienos. a) Nistatina. - Presentacin: crema, vulos 100 000 UI/g. - Indicaciones: candidiasis de piel y mucosas. b) Anfotericn B. - Indicaciones: til para infecciones por Candida albicans. c) Pimaricina. Accin igual a la anterior. 2. Imidazoles. a) Miconazol. - Presentacin: crema, gel, locin, talco al 2 %, crema vaginal y vulos (100 mg). - Indicaciones: dermatofitosis, candidiasis cutneomucosas y pitiriasis versicolor. b) Clotrimazol. - Presentacin: crema, locin, solucin al 1 %. - Indicaciones: eficaz en todas las micosis superficiales. c) Econazol. - Presentacin: crema al 1 %. - Indicaciones: demostrada eficacia en todas las micosis superficiales. d) Ketoconazol. - Presentacin: crema y champ al 2 %. - Indicaciones: candidiasis, pitiriasis versicolor, dermatofitosis y dermatitis seborreica. Tienen probada vigencia en uso tpico, por sus efectos fungistticos y fungicidas de amplio espectro, los medicamentos siguientes: tioconazol, oxiconazol, sulconazol, oncoconazol, sertaconazol, silconazol, flutrimazol, bifonazol, fenticonazol, terconazol e isoconazol. 3. Alilaminas. a) Terbinafina. - Presentacin: crema al 1 %. - Indicaciones: dermatofitosis, candidiasis y pitiriasis versicolor. b) Naftitina. - Presentacin: crema y solucin al 1%. - Indicaciones: dermatofitosis, candidiasis, pitiriasis versicolor. Presenta importantes propiedades antiinflamatorias. 4. Grupo miscelneo. a) Ciclopiroxilamina. - Presentacin: crema y locin al 1 %; crema vaginal al 1 %. - Indicaciones: efecto fungicida de amplio espectro. b) Haloprogn. - Presentacin: crema y solucin al 1 %. - Indicaciones: anticandidisico. c) Amorolfina. - Presentacin: laca de uas al 5 %; crema al 0,1 %. - Indicaciones: onicomicosis. Posee amplio espectro de accin antifngica, es eficaz contra dermatfitos, levaduras y mohos.

d) Tolnaftato. - Presentacin: talco, crema, ungento, solucin al 1 %. - Indicaciones: dermatofitosis y pitiriasis versicolor. e) Disulfuro de selenio. - Presentacin: gel y champ al 1 %. - Indicaciones: pitiriasis versicolor. Antifngicos tpicos inespecficos. Son sustancias que se han utilizado desde hace ya tiempo y cuya accin antifngica es la suma de acciones desinfectantes, queratolticas y descamativas. La principal ventaja es su fcil acceso y su bajo costo. Estas sustancias son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tintura de yodo al 0,1-0,2 %. Tintura de Castellani. Tintura o pomada Whitfield. Solucin de violeta de genciana al 1-2 %. cido undecilnico. Solucin acuosa de hipoclorito de sodio al 20 %. Propilenglicol al 50 %.

AntimicrobianosLos antibiticos son sustancias de origen biolgico o qumico que actan especficamente sobre una etapa esencial del metabolismo de las bacterias, destruyndolas (bactericidas) o inhibiendo su crecimiento (bacteriosttico). La antibioticoterapia tpica tiene la ventaja de conseguir, con una cantidad mnima de frmaco, altas concentraciones de este en un rea localizada; sin embargo, el uso indiscriminado puede inducir resistencia y sensibilizacin. Como norma general no deben aplicarse aquellos que se utilizan por va sistmica. Los que poseen ms ventajas son los que no se absorben. A continuacin mencionamos los antibiticos de uso tpico ms empleados. 1. Aminoglucsidos. Amplio espectro, eficaz frente a bacterias gramnegativas. a) Neomicina 3,5 % (polvos, aerosoles, pomadas). b) Gentamicina 1- 3 % (polvos, cremas, pomadas). 2. Polimixinas. Actan como bactericidas sobre bacterias aerobias gramnegativas. a) Polimixn B. b) Bacitracina. Acta contra estreptococos y estafilococos. 3. Macrlidos. Amplio espectro; activo frente a Chlamydia, Mycoplasma y Rickettsia. a) Eritromicina (acn-roscea) 2-4 % (locin). 4. Lincosaminas. Similar a los macrlidos. a) Clindamicina (acn) 1 % (locin). 5. Tetraciclinas. Bacteriosttica. a) Clortetraciclina (1-3 %). b) Mezlociclina (1 %). 6. Cloranfenicol (1-2 %). Accin bacteriosttica. Su uso es limitado.

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Dermatologa 3. Crotamitn: a) Presentacin: locin o crema al 10 %. Se discute su accin antiparasitaria; su principal efecto es antiprurtico. Puede causar irritacin local o hipersensibilidad alrgica por contacto. 4. Piretroides (cipermetrina, decametrina, permetrina, tetrametrina): a) Indicaciones: se recomienda en el tratamiento de la escabiosis en lactantes y embarazadas. Muy eficaz en pediculosis capitis, corprea y pubis. El poder residual persiste hasta 10 das despus de la aplicacin en el cabello. b) Presentacin : en locin, crema o champ al 2,5 y 5 %. 5. Azufre: a) Indicaciones: se indica como teraputica alternativa en la escabiosis de lactantes y embarazadas, en concentracin del 5 al 10 %. No es irritante, pero tiene olor desagradable y puede teir la piel.

7. cido fusdico (2 %). Accin sobre estafilococos, estreptococos, corynebacterias y Clostridium. 8. Mupirocina. Bactericida al 2 %, bacteriosttica a concentraciones ms bajas. Accin contra Estafilococo dorado, E. epidermidis y estreptococos.

Teraputica antiviralEl desarrollo de los agentes antivirales ha sido enorme en los ltimos aos, sin embargo, por va tpica su uso se encuentra limitado a escasos frmacos. 1. Iodohidroxiuridina: a) Accin e indicaciones: inhibe la sntesis del ADN viral. Se ha comprobado su eficacia en las manifestaciones cutneas por el virus del herpes simple y herpes zoster. b) Presentacin: solucin, ungento, 2, 10 y 40 %. 2. Tromantadina: a) Accin e indicaciones: bloquea la multiplicacin de los virus en las fases primarias de la infeccin viral. No interfiere en la sntesis de protenas o cidos nucleicos. Su mayor eficacia est en funcin de la aplicacin precoz. Indicada en las infecciones por herpes simple de la piel y semimucosa, y en las manifestaciones cutneas del herpes zoster. b) Presentacin: gel 1 %. 3. Aciclovir: a) Accin e indicaciones: es un producto antivrico activo contra los tipos I y II del herpes simple y virus varicela- zoster. Cuando el aciclovir se fosforila (aciclovir- trifosfato) acta como inhibidor especfico de la sntesis de ADN vrico. b) Presentacin: crema. Cada gramo contiene 50 mg de aciclovir. 4. Podofilotoxina: a) Accin e indicaciones: es un inhibidor clsico de la divisin celular en metafase. Su accin contra las verrugas genitales (CA) est relacionada con la necrosis de clulas epidrmicas. b) Presentacin: solucin al 0,5 %. 5. Podofilina: a) Accin e indicaciones: similares a la anterior. b) Presentacin: solucin en benju o alcohol, 20-25 %.

Antiinflamatorios1. Corticoterapia local: a) Modo de accin: los corticosteroides tpicos son sustancias que interactan con receptores citoplasmticos de las clulas epidrmicas y drmicas. Tienen efectos antiinflamatorio, inmunosupresor y catablico sobre la piel. Su potencia y grado de absorcin se correlacionan con la vasoconstriccin que producen. Los corticoides atraviesan la capa crnea por difusin pasiva y penetran, adems, a travs de los anejos, fundamentalmente los folculos pilosebceos, a las capas ms profundas de la piel, y cuando alcanzan los vasos de la dermis son absorbidos por la circulacin sangunea. b) Indicaciones: dermatitis por contacto, dermatitis seborreica, dermatitis atpica, dermatitis por estasis, dermatitis dishidrtica, psoriasis, pnfigos, penfigoides, lupus eritematoso cutneo, liquen plano, prrigo, neurodermitis, prurito sine materia. c) Clasificacin: se catalogan segn su grado de actividad clnica: - Grupo I (menos potentes): Hidrocortisona - 21 - acetato (0,5 - 2 %). Prednisolona (0,5 %). Metilprednisolona (0,25-1 %). Dexametasona (0,04-1 %). Betametasona (0,2 %). - Grupo II (moderadamente potentes): Triamcinolona acetnido (0,025 %). Fluocinolona acetnido (0,01 %). Betametasona-17-valerato (0,01 %). Fluocortolona (0,025 %). Flumetasona pivalato (0,02 %). - Grupo III (potentes): Fluocinolona acetnido (0,025 %). Betametasona 17-valerato (0,1 %). Betametasona -17-benzoato (0,025 %).

Antiparasitarios tpicosSe describen solo los antiparasitarios ms eficaces en el tratamiento de la escabiosis y la pediculosis, que constituyen las zooparasitosis ms frecuentes en nuestro medio. 1. Benzoato de bencilo: a) Presentacin: en locin o crema al 25 %. 2. Hexacloruro de gammabenceno (lindano): a) Presentacin: locin o crema al 1 %. Por su potencial efecto neurotxico no debe ser usado en lactantes y embarazadas.

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Desoximetasona (0,05 %). Halcinonida (0,025 %). - Grupo IV (muy potentes): Triamcinolona acetnido (0,1 %). Fluocinolona acetnido (0,2 %). Betametasona dipropionato (0,05 %). Desoximetasona (0,25 %). Halcinonida (0,1 %). Fluocinonide (0,05 %). Clobetasona (0,05- 0,1 %). Diflucortolona (1 %). d) Reglas posolgicas de los corticoides tpicos: la potencia del corticoide que se elija depender del efecto antiinflamatorio que deseemos lograr. Siempre debemos valorar el binomio riesgo/ beneficio por los efectos adversos locales y sistmicos que puedan derivarse de su absorcin. Es importante tener en cuenta, adems de la dermatosis en s, la extensin, la edad y las patologas asociadas. Las dermatosis liquenificadas crnicas precisarn los ms potentes; las reas de piel fina, extensas, hmedas, los corticoides menos potentes. En los nios deben usarse corticoides de baja potencia por el peligro de supresin del eje hipfisis-suprarrenal. Es importante elegir con cuidado el vehculo a utilizar que depender del estado de la piel. La frecuencia de aplicaciones es habitual realizarla 2 veces al da, de inicio, y disminuir a aplicaciones diarias o en das alternos. e) Efectos secundarios: la toxicidad sistmica ocurre cuando se hace tratamiento prolongado, oclusivo o en reas extensas y/o inflamadas o con preparados potentes. Los efectos secundarios locales ms frecuentes son: atrofia, estras, telangiectasias, prpuras, erupciones acneiformes, dermatitis perioral y roscea esteroidea. El uso prolongado alrededor de los ojos puede llevar al glaucoma o cataratas. 2. Antiinflamatorios no esteroideos. Son sustancias capaces de inhibir la biosntesis de prostaglandinas PGF2 en la piel. Los ms importantes son el cido acetil saliclico, el cido saliclico, el bufexamac, la indometacina, las butazonas y el crotamitn. Los reductores o queratoplsticos, adems de sus propiedades antimitticas, son medicamentos que tienen la propiedad de disminuir la inflamacin fijando O2. Entre estos se encuentran el ictiol, las breas o alquitranes, el aceite de enebro, la crisarobina, la antracina y el cido piroglico.

Entre los ms empleados se encuentran el fenol, el hexaclorofeno, los desinfectantes catinicos (cloruro de benzalconio, derivados del amonio cuaternario), la clorhexidrina y los compuestos yodados (povidona yodada). Tambin son antispticos el sulfato de cobre, el sulfato de zinc y el permanganato de potasio.

AntipruriginososEl tratamiento del prurito debe ser fundamentalmente causal, pero existen compuestos que al ser aplicados sobre la piel producen sensacin de alivio y frescura. El mentol al 0,25-2 % produce una sensacin de frescura que reemplaza al prurito. El alcanfor y el fenol al 0,5-2 % actan por sus propiedades anestsicas locales. Otros antipruriginosos locales son el cido actico, cido saliclico, alquitrn y crotamitn. Los antihistamnicos tpicos como antipruriginosos son de uso cuestionable por su gran poder de sensibilizacin. Se indican principalmente para el prurito senil, la urticaria, el eritema solar y las picaduras de insectos.

QueratoplsticosSon sustancias que poseen una gran afinidad por el oxgeno y actan como antiinflamatorios y reductores. Los ms importantes son: 1. Las breas: a) De origen mineral, el alquitrn de hulla (5-10 %). b) De origen vegetal, el aceite de cade (5-10 %). c) De origen animal, el ictiol (5-10 %). d) Coaltar saponificado (6-10 %). 2. Antralina o ditranol (0,5-5 %). 3. Crisarobina (1-5 %). Los reductores se utilizan en el tratamiento de dermatitis crnicas, eccemtides, psoriasis, neurodermatitis.

QueratolticosFacilitan la eliminacin de la capa crnea al actuar sobre la molcula de queratina, la cual se desintegra por la separacin de las uniones del emparrillado caracterstico de esta fibroprotena. El cido saliclico es el agente queratoltico ms efectivo; en concentraciones del 5 al 40 % disocia el cemento intercelular a nivel de los corneocitos. Se le seala, adems, efecto antimictico, antimicrobiano y antiinflamatorio. Por debajo del 5 % es ms bien queratoplstico y del 40 al 60 % posee un efecto custico. Los cidos a-hidroxi, derivados de alimentos naturales, tambin son de inters por sus efectos queratolticos. Usados en altas concentraciones producen una verdadera epidermlisis que favorece la sntesis del colgeno. A bajas concentraciones disminuyen la cohesin entre las clulas inferiores del estrato crneo. Se seala que poseen un efecto

Antispticos y desinfectantesLos antispticos destruyen los microorganismos o inhiben su reproduccin o actividad metablica; se utilizan para la desinfeccin de las manos, la limpieza quirrgica de la piel, las quemaduras o infecciones cutneas.

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antiinflamatorio al intervenir directamente en la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos. El cido gliclico se obtiene de la caa de azcar; el mlico, de las manzanas; el lctico, de la leche agria; el ctrico, de los ctricos y el tartrico de las uvas. La urea (20-40 %), la resorcina (1-2 %), el cido retinoico (0,025-1 %) y el propilenglicol en solucin acuosa (40-60 %) son tambin sustancias queratolticas.

HipopigmentadoresEl ms utilizado es la hidroquinona y sus derivados. Son sustancias que reducen la hiperpigmentacin de la piel. Inhiben la enzima tirosinasa bloqueando el paso de tirosina a DOPA e interfieren la melanizacin en los melanosomas. Se indican en el tratamiento del melasma, las pecas, el lntigo senil y en las melanosis posinflamatorias. Se emplean al 2-5 %. Se aplican por la noche sobre las lesiones. La exposicin a radiacin ultravioleta causar repigmentacin, por lo que al da siguiente debe usarse protector solar. El cido kjico, al 3 %, tiene su efecto despigmentador por medio de varios mecanismos de inhibicin y reduccin alterando la biosntesis de melanina.

TERAPUTICA DERMATOLGICA GENERALEn muchas ocasiones, para el tratamiento de las dermatosis es necesario utilizar medicamentos por va sistmica; pretendemos en este captulo dar un breve repaso a los frmacos ms importantes o de uso especial en medicina cutnea.

FotoprotectoresLas pantallas solares son compuestos tpicos que reducen la cantidad de radiacin ultravioleta que alcanza la piel o la bloquean del todo. Estas pantallas se dividen en compuestos fsicos y qumicos. Los fsicos reflejan los rayos ultravioleta A y B (UVA y UVB) y la luz visible, dispersndolos. Entre estos tenemos el dixido de titanio, talco, xido de zinc, xido de magnesio caoln y cloruro frrico. Tales pantallas son opacas, lo que las hacen de poca aceptacin desde el punto de vista cosmtico. Las frmulas de dixido de titanio micronizado resultan ms aceptables. Las pantallas solares qumicas son transparentes y absorben porciones de radiacin ultravioleta. A continuacin se sealan algunos protectores para UVA y UVB. - Protectores para UVA: Benzofenonas. Antranilatos. Avobenzonas. - Protectores para UVB: steres del cido paraaminobenzoico (PABA). Cinamatos. Salicilatos.

Agentes antimicrobianosLos antibiticos son sustancias frecuentemente utilizadas en dermatologa para tratar procesos infecciosos primarios o el sobrecrecimiento bacteriano de dermatosis preexistentes.

ANTIBITICOS BETALACTMICOS1. Penicilinas. Se agrupan por sus caractersticas farmacolgicas y espectro antimicrobiano. a) Penicilinas de espectro reducido: - Penicilinas naturales (penicilina G cristalina o potsica, penicilina G procanica, penicilina benzatnica). Son el tratamiento de eleccin en la sfilis, la erisipela, la linfangitis estreptoccica y en las infecciones por Bacillus anthracis. - Penicilinas penicilinasa resistentes (oxacillina, cloxacilina, dicloxacilina). Se usan para tratar infecciones por S.aureus productores de betalactamasa o penicilinasa. Son de eleccin en el tratamiento de celulitis y furunculosis estafiloccica.

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b) Penicilinas de espectro extendido o amplio espectro. Dentro de este grupo se encuentran las aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina), carboxipenicilina, ticarcilina, piperacilina. La ampicilina y amoxicilina continan siendo tiles en la gonococia o infecciones por H. influenzae. El uso de la carboxipenicilina y la ticarcilina en afecciones cutneas es ms limitado. Estas ltimas se utilizan en lceras por decbito o secundarias a vasculopatas perifricas por su actividad antipseudomonas, germen frecuente en estos procesos. 2. Cefalosporinas. Son tambin antibiticos betalactmicos, por lo que el modo de accin es similar a las penicilinas. a) 1ra. generacin (cefalotina, cefactor, cefadroxil, cefazolina, cefalexina). Son de eleccin para tratar infecciones por estafilococos, estreptococos, E.coli, P. mirabilis y algunas especies de Klebsiellas y H. influenzae. b) 2da. generacin (cefamandol, cefmetazole, cefonicid, ceforanide, cefoxicilina y cefuroxina). Son menos activos contra Staphylococcus y Streptococos que los anteriores, pero ms activos contra bacilos gramnegativos anaerobios. La mayora de las cefalosporinas de 2da. generacin tienen actividad contra N. gonorrhoeae. c) 3ra. generacin (cefixine, cefoperazona, cefotaxime, ceftazidime, ceftizoxime, ceftriaxone, ceftibuten). Tienen un espectro aumentado contra bacilos gramnegativos, aerobios, como Enterobacter sp, P. vulgaris, Serratia sp y Acinetobacter calcoacetius. La ceftriazona constituye el tratamiento de primera lnea en la infeccin gonoccica.

Entre los principales aminoglucsidos se encuentran: kanamicina, gentamicina, amikacina, netilmicina, tobramicina y espectinomicina. Esta ltima puede utilizarse en el tratamiento de la uretritis, cervicitis y proctitis gonoccicas.

TETRACICLINAS (OXITETRACICLINA, TETRACICLINA, METACICLINA, DOXICICLINA Y MINOCICLINA)Son importantes agentes bacteriostticos que bloquean la sntesis proteica bacteriana. Se usan en enfermedades de transmisin sexual como uretritis, endocervicitis, infeccin rectal, inflamacin plvica causada por Chlamydia y el linfogranuloma venreo. Alternativa en el tratamiento del chancroide y granuloma inguinal, infeccin por rickettsias y en la enfermedad de Lyme. Estn indicadas en el tratamiento del acn inflamatorio y de la roscea.

CLINDAMICINADerivado de la lincomicina. til en el tratamiento de afecciones ocasionadas por Streptococcus pyogenes, S. aureus, Propionibacterium acnes y fusobacterias. Su uso se ha restringido por la relativa frecuencia de colitis seudomembranosa.

SULFONAMIDAS Y SULFONASTodas pueden inhibir organismos grampositivos y negativos, son bacteriostticas y actan por inhibicin competitiva. Dentro de este grupo las ms empleadas en dermatologa son la diaminodifenil-sulfona (DDS o dapsone), sulfapiridina, trimetropn-sulfa-metoxazole (sulfaprim). La diaminodifenil sulfona es til en la teraputica cutnea por sus propiedades bacteriostticas, antiinflamatorias e inhibidora de la quimiotaxis de los polimorfonucleares al bloquear la adherencia mediada por integrinas, adems de inhibir la adherencia de anticuerpos a neutrfilos, de aqu su utilizacin en enfermedades cutneas de origen autoinmunitario. Sigue siendo el frmaco de eleccin en el tratamiento multidroga para todas las formas de lepra y tambin ha resultado ser muy valiosa en el tratamiento de la dermatitis herpetiforme y el eritema elevatum diutinum. Otras afecciones en las que puede actuar de modo favorable, aunque no invariablemente, incluyen: penfigoide ampollar, dermatitis IgA lineal, enfermedad ampollar crnica de la infancia, dermatitis pustulosa subcrnea, pioderma gangrenoso, acn conglobata, vasculitis leucocitoclstica, granuloma facial, lupus eritematoso ampolloso y enfermedad de Sweet.

MACRLIDOS1. Eritromicina. Su uso en afecciones dermatolgicas es muy amplio; droga alternativa en el tratamiento de la sfilis, gonorrea, estafilo y estreptodermias en pacientes alrgicos a la penicilina. De primera lnea en el tratamiento del eritrasma y de segunda lnea en el tratamiento de las uretritis no gonoccicas, linfogranuloma venreo, granuloma inguinal y chancroide. En el acn constituye una alternativa teraputica importante. 2. Espiromicina. Bacteriosttico; tiene difusin en todos los rganos y tejidos exceptuando LCR y cerebro. Puede utilizarse como alternativa en el tratamiento de la toxoplasmosis en embarazadas. 3. Claritromicina. Amplio espectro; accin sobre estreptococo, S. aureus, N. gonorrhoeae, H. influenzae, Chlamydia trachomatis y Actinomyces. 4. Azitromicina. Espectro similar a la claritromicina, tiene adems accin sobre el Hemophilus ducreyi.

AMINOGLUCSIDOSSon de eleccin en infecciones por gramnegativos. Penetran poco en abscesos y en el LCR.

NITROIMIDAZOLESMetronidazol. Agente bactericida, til en el tratamiento de la trichomoniasis, vaginosis bacteriana, giardiasis intes-

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Dermatologa 6. Interferones. Son citocinas que intervienen en la regulacin intra y extracelular, y producen muy diversos efectos biolgicos. Son molculas polipeptdicas derivadas del husped como reaccin a infecciones u otros estmulos. Hoy se considera que los interferones son una familia multignica, compuesta por 3 tipos diferentes: a) Interfern alfa. b) Interfern beta. c) Interfern gamma. Las indicaciones clnicas fundamentales de los interferones son: a) Interfern alfa. Infecciones por Papilomavirus humano (condiloma acuminado, papiloma larngeo, papulosis bowenoide), infecciones recurrentes del herpes simple genital, VZU (herpes zoster), sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, carcinomas basales y espinocelulares, melanomas, queloides, linfomas cutneos de clulas T. b) Interfern beta. Afecciones por Papilomavirus humano, melanomas y carcinoma basal. c) Interfern gamma. Papilomavirus humano, lepra, leishmaniasis, dermatitis atpica, enfermedad de Behcet y esclerodermia.

tinal, amebiasis intestinal. Se utiliza en el tratamiento de la roscea.

QUINOLONASDaan directamente el ADN bacteriano, excelente potencia frente a estafilococos resistentes a los betalactmicos; gonococos productores de penicilinasas, Chlamydia y urea plasma urealiticum. Las de ms inters en dermatologa son la norfloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina y pefloxacina. La ciprofloxacina y ofloxacina tambin son activos contra micobacterias.

AntiviralesLos principales agentes antivirales utilizados en la actualidad son el aciclovir, ganciclovir, foscarnet, penciclovir, fanciclovir, valaciclovir y los interferones. Productos antiguos como el arabinsido de adenosina y la iodoxuridina han sido sustituidos por estos agentes. 1. Aciclovir. Resulta eficaz en la mayora de las infecciones por virus del herpes simple (VHS tipos 1 y 2) y virus varicela-zoster (VVZ); es menos eficaz en los ocasionados por el virus de Epstein Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV). Posee un efecto sinrgico con la zidovudina (AZT) frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Puede ser usado por va oral o endovenosa. 2. Ganciclovir. Potencialmente es til contra todos los virus herpticos, pero sobre todo para combatir al CMV, de 25 a 100 veces ms que el aciclovir. Las indicaciones clnicas principales son las infecciones por CMV en pacientes con trasplantes de rganos, pacientes con SIDA y como profilaxis de la infeccin en inmunodeprimidos. 3. Foscarnet. Es utilizado en infecciones por CMV resistentes al tratamiento con ganciclovir, en infecciones por VHS o VVZ, resistentes al aciclovir. Es un frmaco de difcil manejo por sus efectos adversos. 4. Fanciclovir/penciclovir. El penciclovir, sintetizado en 1985, ha demostrado ser un agente antiherptico muy selectivo. Tiene una mala absorcin digestiva, razn por la cual se desarroll el fanciclovir para mejorar su absorcin y biodisponibilidad. El fanciclovir/ penciclovir es activo frente al VHS 1 y 2, VVZ, CMV, VEB, virus de la hepatitis B. Este frmaco tiene su principal indicacin en el tratamiento del herpes zoster, por ser bien tolerado, eficaz y con una dosificacin cmoda. Reduce significativamente la neuralgia posherptica y reduce tambin la duracin del dolor asociado al zoster. 5. Valaciclovir. Es un ster del aciclovir que se absorbe rpidamente. Con una biodisponibilidad mayor y una dosificacin ms simple, no es necesario ajustar la dosis en ancianos. Se ajustar en pacientes con insuficiencia renal moderada y grave. El valaciclovir es eficaz frente al VVZ .

CorticoidesLos glucocorticoides son agentes que se prescriben con frecuencia por sus propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias. Pueden administrarse por va oral, intramuscular y endovenosa. La accin antiinflamatoria de los corticoides se realiza por medio de la inhibicin de la cascada del cido araquidnico frenando la actividad de la fosfolipasa A y disminuyendo la produccin de los leucotrienos y prostaglandinas, as como disminuyendo la migracin de los neutrfilos y la adherencia de estos al endotelio. La accin inmunosupresora se ejerce por la inhibicin de las clulas linfoides, la reduccin de la poblacin de los linfocitos B y la depresin de la produccin de muchas citocinas. Son varios los corticoides que se disponen para su uso sistmico, entre los que tenemos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hidrocortisona. Cortisona. Prednisona. Prednisolona. Triamcinolona. Betametasona. Dexametasona. Metilprednisolona.

Entre las dermatosis que se benefician con el tratamiento de los glucocorticoides por va sistmica estn: 1. Enfermedades ampollares: pnfigo, penfigoide ampolloso, Herpes gestationis.

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2. Vasculopatas de la colgena: dermatomiositis, lupus eritematoso sistmico, fascitis eosinoflica, policondritis recurrente, vasculitis. 3. Dermatitis por contacto (alrgica aguda). 4. Dermatitis atpica. 5. Eritema nudoso. 6. Sarcoidosis. 7. Pioderma gangrenoso. 8. Reacciones a frmacos. 9. Reaccin leprosa tipo I. 10. Liquen plano. 11. Urticaria aguda. 12. Picaduras de insectos. Su uso es controvertido en el lupus eritematoso discoide crnico, el eritema multiforme, la micosis fungoide, el acn y otras afecciones. Entre los efectos adversos que pueden presentarse cuando son administrados en tratamientos a largo plazo tenemos los siguientes: hiperglicemia, glucosuria, trastornos psiquitricos (euforia, insomnio, sicosis esteroidea), cataratas, hipertensin arterial, retencin de sodio e hipopotasemia, descalcificacin sea y fracturas, aumento de peso, Cushing iatrognico, necrosis asptica de la cabeza del fmur, inmunosupresin que predispone a procesos infecciosos.

b) Clemizol (20 mg). c) Azatadina (1 mg). 6. Derivados del fenindeno. a) Ketotifeno (1 mg). b) Oxatomida (30 mg). c) Mequitazina (5 mg).

ANTIHISTAMNICOS ANTI H1 DE SEGUNDA GENERACINSon agentes que atraviesan mnimamente la barrera hematoenceflica y por ello carecen de efectos sedantes y anticolinrgicos, con excepcin de la cetirizina y la loratadina que pueden producir cierta sedacin y alteracin de la capacidad de concentracin. Aunque son de distintos orgenes, todos ellos comparten el hecho de ser eficaces en una dosis nica diaria. Dentro de este grupo se encuentran: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Terfenadina (60 mg). Astemizol (10 mg). Cetirizina (10 mg). Loratadina (10 mg). Ebastina (10 mg). Acrivastina (8 mg). Temalastina (150 mg).

AntihistamnicosLos dermatlogos emplean frecuentemente los antihistamnicos, pues la histamina liberada por los mastocitos mediante los distintos mecanismos va a ser la responsable de los sntomas, principalmente pruriginosos, en diversos procesos cutneos de alta prevalencia. Son sustancias que bloquean reversiblemente la accin de la histamina en sus receptores (H1, H2, H3). Los bloqueadores H1 bloquean su accin por competencia con la histamina al nivel de receptores y en algn caso, adems, estabilizando la membrana de los mastocitos o impidiendo su degranulacin.

ANTIHISTAMNICOS ANTI H1 DE PRIMERA GENERACIN1. Alquilaminas. a) Dexclorfeniramina (4-6 mg). b) Triprolidina (10 mg). 2. Etanolaminas. a) Clemastina (1 mg). b) Difenilhidramina, tabletas (25 mg) y mpulas (20 mg). 3. Fenotiacinas. a) Prometazina (25 mg). 4. Piperacinas. a) Hidroxicina (25 mg). 5. Piperidinas. a) Ciproheptadina (4 mg).

Es de inters recordar el tiempo de inicio de la accin y vida media de estos antihistamnicos, aspecto este que dice tenerse en cuenta, para evitar interferencias cuando se indiquen pruebas alrgicas. El astemizol comienza su accin hacia las 48 h despus de iniciar su administracin, mientras que en los otros derivados su efecto se inicia de 1 a 3 h. La vida media del astemizol es mayor; sus efectos se prolongan hasta 3 semanas despus de dejar de tomarlo; el resto es de una semana aproximadamente. El astemizol puede, en ocasiones, determinar aumento de peso y/o apetito. Indicaciones. La principal indicacin de los antihistamnicos en dermatologa la constituye la urticaria. En este proceso actan fundamentalmente sobre el prurito, y menos sobre el eritema y el edema. Es por ello que en casos de urticaria aguda o angioedema deben prescribirse inicialmente corticosteroides o adrenalina. Dentro de las urticarias inmunolgicas su efecto es mayor en las mediadas por IgE y son tambin activas en las debidas a la liberacin de histamina provocada directamente por medicamentos, alimentos, picaduras, etc. Las urticarias por fro responden mejor al uso de ciertos antihistamnicos como son la ciproheptadina y la terfenadina. El prurito que acompaa a las dermatitis, y en particular a la dermatitis atpica, responde mejor al uso de antihistamnicos que promueven una cierta sedacin del paciente. Estos tambin son tiles para combatir el prurito del liquen plano, la neurodermatitis, el prurigo simple y nodular, las erupciones medicamentosas, y como adyuvante en el tratamiento de reacciones anafilcticas.

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Dermatologa toxicidad sistmica (renal, neurolgica, digestiva y mdula sea). Actualmente su incorporacin a liposomas ha modificado sus efectos txicos. La anfotericina B se empleaba a menudo asociada con otro antifngico, la 5-fluorocitosina, por su accin sinrgica en el tratamiento de candidiasis sistmica y micosis profundas como la cromomicosis y cryptococosis. 2. Nistatina. La gran limitacin de la nistatina es su espectro antimictico reducido a las levaduras del gnero Candida, a la no absorcin intestinal y por su gran toxicidad no puede administrarse por va endovenosa. Se usa la va oral para eliminar el reservorio intestinal de candidas en algunos pacientes afectos de candidiasis anogenital.

Efectos secundarios. Los principales inconvenientes derivan de sus efectos sobre el sistema nervioso central y de su actividad anticolinrgica. La somnolencia es habitual y se potencializa con el alcohol y los barbitricos. La visin borrosa, la diplopa y el vrtigo son menos frecuentes. En los nios puede observarse temblor, irritabilidad e insomnio. Es conocido el efecto eupptico de algunos de ellos, sobre todo de la ciproheptadina. La posibilidad de fotosensibilidad es bien conocida, se observa sobre todo con la prometazina. Por su efecto atropnico puede determinar sequedad de las mucosas, dificultad para la miccin e incluso retencin urinaria. Estos efectos hay que tenerlos en cuenta en el varn prosttico. La hipotensin, taquicardia, extrasstoles, arritmias, pueden ser observadas con la terfenadina, sobre todo si se asocia con otros frmacos como la eritromicina y el ketoconazol. Por interaccin medicamentosa pueden disminuir los efectos de los anticoagulantes orales, fenilbutazona y esteroides. Pueden enmascarar la ototoxicidad vestibular de los aminoglucsidos.

ANTIBITICOS NO POLINICOS1. Griseofulvina. Fue aislada en 1939 a partir de cepas de Penicillium griseofuluum. Es un frmaco fungisttico con un espectro de accin limitado; solo resulta til frente a los dermatfitos y algunos hongos relacionados. Tiene una excelente tolerancia y buena absorcin digestiva. Se administra por va oral, preferentemente con las comidas. La forma de presentacin micronizada permiti reducir la dosis a la mitad. a) Indicaciones: dermatofitosis, especialmente infecciones crnicas extensas por Microsporum, Epidermophyton y Tricophyton rubrum, tia capitis y ungueal. b) Dosis: nios mayores de 2 aos: 10-15 mg/kg/da. Dosis mxima: 1g/da. Adultos: 500 mg-1g/da. Los efectos colaterales ms importantes son: cefaleas, alteracin del sistema nervioso (neuritis, confusin mental, visin borrosa), trastornos gastrointestinales, hepatotoxicidad, fotosensibilidad, lupus por droga, agranulocitosis, porfiria, interaccin con otros frmacos (fenobarbital, anticoagulantes orales) y con el alcohol. Est contraindicada en la porfiria, la insuficiencia hepatocelular y el embarazo.

ANTIHISTAMNICOS ANTI H2Tienen efecto sobre los receptores de la microvasculatura cutnea. De las distintas sustancias disponibles, las ms utilizadas han sido la cimetidina y la ranitidina. En la actualidad se considera la combinacin de antihistamnicos H1 y H2 como posibilidad teraputica en casos de urticaria crnica.

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOSSe consideran potentes antihistamnicos anti H1 y anti H2, y adems de su accin sedante tienen capacidad para inhibir la degranulacin del mastocito. La amitriptilina y la doxepina se usan especialmente en el tratamiento de algunos casos rebeldes de urticaria crnica idioptica, prurito senil y liquen plano.

AZOLES1. Imidazoles. Frmacos activos tanto frente a levaduras como a dermatfitos; ejercen su accin generalmente como fungistticos, aunque a dosis elevadas actan como fungicidas. De este grupo los que pueden utilizarse por va sistmica son: a) Ketoconazol. Se administra por va oral; su absorcin depende de la acidez gstrica; debe tomarse en ayunas o con jugo de ctricos, o al menos 2 h despus de medicamentos anticidos. No administrar tampoco con bloqueadores H2, ni con rifampicina (acelera el metabolismo del ketoconazol), ciclosporina (eleva los niveles de esta) y con los anticoagulantes orales disminuye el efecto de estos. Su espectro de accin es amplio; est indicado en dermatofitosis, candidiasis mucocutnea crnica,

Antimicticos sistmicosEn Cuba, las micosis se encuentran entre las causas ms frecuentes de enfermedad cutnea. Durante los ltimos aos se han introducido muchsimos antimicticos nuevos, de los cuales solo un pequeo nmero puede ser utilizado por va sistmica.

DERIVADOS POLINICOS1. Anfotericina B. Descubierta a partir de cepas de Streptomyces nodosum, ha sido ampliamente utilizada en las micosis sistmicas y profundas, a pesar de su

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onicomicosis, pitiriasis versicolor, dermatitis seborreica y algunas micosis profundas (blastomicosis, coccidiomicosis no menngea, paracoccidioidomicosis e histoplasmosis). - Dosis: adultos: 200- 400 mg/ da; nios: 5 a 10 mg/ kg/ da. - Efectos adversos: nuseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia, prurito, rash, elevacin asintomtica de aminotransferasa hepatitis (1 de cada 15 000 pacientes de carcter idiosincrsico), insuficiencia adrenal (rara), disminucin de la libido, impotencia, ginecomastia, parestesias, irregularidad menstrual, cefalea, fiebre, escalofros y fotofobia. b) Miconazol. Solo se utiliza por va endovenosa en algunas micosis profundas que no responden al anfotericn B ni al ketoconazol. Existe una presentacin oral en forma de gel (1g de gel = 20 g de miconazol), indicada para las candidiasis del tubo digestivo. Debe mantenerse el gel en la boca el mayor tiempo posible antes de tragar. - Efectos adversos: nuseas, vmitos, prurito, rash, anemia, leucopenia, trombocitosis o trombocitopenia, hiperlipidemia, hiponatremia, flebitis, fiebre y psicosis. c) Triazoles. Grupo ms reciente de antifngicos, con un mecanismo de accin semejante a los imidazoles, pero con menos efectos secundarios. Son fungicidas. d) Fluconazol. Es un bistriazol, unas 100 veces ms potente que el ketoconazol, muy activo frente a candidas, dermatfitos y Malassezia furfur. Eficaz en el tratamiento de la coccidioidomicosis no sistmica, criptococosis menngea, paracoccidioidomicosis, histoplasmosis y blastomicosis. Se presenta en cpsulas de 50, 150 y 200 mg y en mpulas de 200 mg. La absorcin del fluconazol administrado por va oral es alta y rpida, sin relacin con la presencia de alimentos ni del pH gstrico. Se han detectado altas concentraciones de fluconazol en piel, mucosas y uas, hasta 2 semanas despus de la toma, lo que posibilita la administracin en dosis nica. e) Itraconazol. Triazlico con afinidad lipoflica, antifngico por va oral, ms potente que la griseofulvina y el ketoconazol. Logra altas concentraciones, mantenidas durante un mes en piel y un mes y medio en uas, despus de suspender el tratamiento, lo que justifica la administracin en dosis pulstiles. - Indicaciones: dermatofitosis, pitiriasis versicolor, candidiasis, aspergilosis, coccidioidomicosis, esporotricosis, cromomicosis y criptococosis. Se presenta en cpsulas de 100 mg. - Efectos adversos: nuseas, vmitos, rash, prurito, elevacin de la aminotransferasa, hepatitis (rara), hipokalemia, hipertensin, edema, cefalea, mareos e impotencia (rara). Contraindicada en el embarazo y la lactancia.

ALILAMINASTerbinafina. Antimictico fungicida, no hepatotxico y con buena absorcin oral, de amplio espectro. Presenta gran potencia de accin por va oral frente a dermatfitos, y escasa eficacia en candidiasis y pitiriasis versicolor. Es eficaz en el tratamiento de la tia pedis y la tia ungueal, con curaciones en esta ltima superiores al 90 %, 6 meses despus del tratamiento.

RetinoidesEstos incluyen los compuestos naturales y derivados sintticos del retinol, que muestra actividad de vitamina A. Se han sintetizado ms de 1 500 productos, de los que solo un pequeo nmero posee utilidad teraputica. El efecto especfico sobre los epitelios trajo consigo su instauracin en el tratamiento de mltiples dermatosis, entre ellas algunas genodermatosis que cursan con alteraciones de la queratinizacin y la psoriasis, revolucionando el tratamiento dermatolgico de estas enfermedades durante los 2 ltimos decenios. Su mecanismo de accin es mltiple: 1. 2. 3. 4. 5. Inhiben la proliferacin y diferenciacin celular. Tienen un efecto antiinflamatorio e inmunomodulador. Disminuyen la produccin de sebo. Inhiben la enzima ornitina-decarboxidasa. Son responsables de la hiperpolarizacin precoz de la membrana celular. 6. Disminuyen el cmulo de calcio intracelular. Los efectos de los retinoides estn mediados por receptores nucleares de cido retinoico (RAR), que son miembros de la superfamilia de receptores de tiroides/esteroides. Hay una segunda familia de receptores de retinoides denominada (RXR), cuya funcin an no ha sido aclarada. En dermatologa los retinoides tiles por va sistmica son: 1. De primera generacin: a) Isotretinona (cido 13-cis-retinoico). 2. De segunda generacin: a) Etretinato. b) Acitretina (metabolito cido del etretinato). 3. De tercera generacin: a) Arotinoides (propiedades similares al etretinato, pero ms potentes). Aplicaciones teraputicas. Las principales enfermedades cutneas que pueden ser tratadas con retinoides son: 1. Con isotretinona: a) Acn papular (que no responde a los antibiticos). b) Acn noduloqustico.

36c) d) e) f) g)

Dermatologa

Acn que produce cicatrizacin. Foliculitis por gramnegativo. Acn roscea. Hidradenitis supurativa. Trastornos de la queratinizacin (ictiosis, enfermedad de Darier, pitiriasis rubra pilaris). h) Leucoplasia bucal. i) Cncer cutneo (carcinoma basal y espinocelular, queratoacantoma, linfoma cutneo de clulas T [LCCT]). j) Prevencin de nuevas neoplasias y de segundas neoplasias primarias. 2. Con etretinato y acitretn: a) Psoriasis en placas persistentes. b) Psoriasis pustulosa. c) Eritrodemia psorisica. d) Ictiosis. e) Enfermedad de Darier. f) Pitiriasis rubra pilaris. g) Cncer cutneo (carcinoma basal y espinocelular, queratoacantoma, LCCT). h) Precnceres cutneos (queratosis actnica, leucoplasia). i) Epidermodisplasia verruciforme inducida por HPV 3 y 5. Principales efectos secundarios de los retinoides. Los efectos adversos ms comunes afectan piel y mucosas, y dependen de la dosis. Los efectos adversos sistmicos dependen del tiempo de administracin. A continuacin relacionamos los ms frecuentes. 1. Mucocutneos: a) Queilitis. b) Blefaroconjuntivitis. c) Sequedad nasal. d) Eritema facial. e) Xerosis y prurito. f) Alopecia. g) Descamacin palmoplantar. h) Equimosis fciles. 2. Sistmicos: a) Teratogenicidad. b) Artralgias y/o mialgias. c) Hiperlipemia (aumento del colesterol, triglicridos y protena de baja densidad). d) Cefalea. e) Anormalidades de la funcin heptica. f) Hiperostosis esqueltica, hiperuricemia, hipercalcemia, anemia (infrecuente). La teratogenicidad es el efecto adverso ms grave. Los efectos teratognicos ms importantes son a nivel del sistema nervioso central, cardaco, craneoenceflicos y timo. En el 33 % de los pacientes ocurre aborto espontneo. Dosis y vas de administracin. La dosis inicial habitual puede ser de 0,5 a 2 mg/kg/da.

Citotxicos e inmunosupresoresSe utilizan en dermatologa para tratar enfermedades proliferativas benignas y malignas, y trastornos de causa inmunolgica. 1. Antimetabolitos. El metotrexato, un antagonista del cido flico, se emplea en varios padecimientos cutneos: a) Psoriasis (eritrodrmica, artroptica, pustulosa, en placas generalizadas y persistentes). b) Pitiriasis rubra pilaris. c) Enfermedad de Reiter. d) Vasculitis. e) Sarcoidosis. f) Lupus eritematoso. g) Dermatomiositis. h) Micosis fungoide. i) Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (PLEV A). j) Papulosis linfomatoide. k) Pnfigo vulgar. l) Dermatitis actnica. 2. Azatioprina (Imuran). Frecuentemente, en dermatologa este medicamento se utiliza asociado con los esteroides, ya que permite la reduccin ms rpida de la dosis de los glucocorticoides. Se emplea en: a) Pnfigos. b) Penfigoide ampollar. c) Lupus eritematoso sistmico. d) Dermatomiositis. e) Enfermedad de Behcet. f) Psoriasis. 3. Fluoracilo (5-Fu). Su uso es por va tpica o intralesional, para tratar queratosis actnicas mltiples, carcinomas basocelulares superficiales, queratoacantomas, verrugas virales. 4. Hidroxiurea, tioguanina. Se ha utilizado en psoriasis, cuando no se ha podido emplear el metotrexato por enfermedad heptica asociada. 5. Agentes alquilantes. La ciclofosfamida es uno de los citotxicos e inmunosupresores ms eficaces. Ha demostrado sus beneficios en las enfermedades siguientes: a) Linfoma cutneo de clulas T. b) Pnfigo (rgimen combinado con esteroides). c) Granulomatosis de Wegener. d) Vasculitis necrosante. e) Enfermedad de Behcet. f) Escleromixedema. g) Paniculitis histioctica citofgica. El efecto adverso ms importante de este agente teraputico es el riesgo de enfermedad maligna (tumores malignos, procesos mielo y linfoproliferativos), as como la mielosupresin. Otros citotxicos utilizados en el tratamiento de enfermedades cutneas son los alcaloides de la vinca; la vinblastina (VLB) y la vincristina (VCR, oncovin), usados en la quimioterapia del sarcoma de Kaposi y en los

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linfomas cutneos de clulas T, y la bleomicina que por va intralesional puede ser utilizada en el tratamiento de verrugas vulgares, plantares y en el carcinoma de clulas escamosas. 6. Ciclosporina (CiA). La ciclosporina es un pptido con 11 aminocidos, peso molecular de 1 202 daltons, no soluble en agua, que fue aislado de los hongos Tolypoclodium inflatum y Cyclindocarpon lucidum. Es un potente agente inmunosupresor, aislado en 1970, pero no fue hasta la dcada de los 80 que se emple con efectos favorables en diversas enfermedades dermatolgicas y autoinmunitarias. a) Mecanismo de accin: - Afecta la fase precoz de la activacin de los linfocitos T. - Inhibe la interaccin entre las clulas presentadoras de antgenos (macrfagos y clulas de Langerhans) y las clulas T requeridas para la sntesis y secrecin de interleucina 1 (IL-1). - Inhibe la transcripcin y secrecin de interleucina 2 (IL-2). - Inhibe la expresin de receptores de IL-2, evitando la activacin primaria de las clulas T cooperadoras (CD4), la produccin de interfern gamma y alfa, y la expansin clonal de clulas T activadoras (clulas T citotxicas). b) Aplicaciones de la CiA en dermatologa: - Pioderma gangrenoso. - Enfermedad de Behcet. - Epidermlisis ampollosa adquirida. - Liquen plano. - Necrlisis epidrmica txica. - Psoriasis. - Dermatitis atpica. - Pnfigo. - Penfigoide ampollar. - Fotodermatosis crnicas. - Lupus eritematoso. - Dermatomiositis. - Esclerodermia. - Pustulosis. - Eritema elevatum diutinum. - Linfoma cutneo de clulas T. - Pitiriasis rubra pilaris. - Ictiosis. c) Dosis y vas de administracin: - Se ajustarn de acuerdo con la enfermedad a tratar; la dosis inicial habitual por va oral es de 3 a 5 mg/kg de peso al da, tomados como dosis nica diaria o en 2 subdosis. d) Efectos secundarios: - Hepatotoxicidad. - Hipertensin arterial. - Hiperlipidemia. - Hipertricosis de cara y tronco (andrgeno dependiente). - Hiperplasia gingival. - Carcinomas basocelulares y espinocelulares.

Carcinoma nodular del tiroides. Carcinoma de vejiga urinaria. Sarcoma de Kaposi. Erupcin acneiforme, foliculitis e hiperplasia sebcea. - Queratosis pilar. - Quistes epidrmicos. - Paroniquias. - Elevacin de las enzimas hepticas, anemia normocrmica, discreta eosinopenia. - Procesos linfoproliferativos (linfomas B, seudolinfomas). - Trastornos neurolgicos (cefaleas, disestesia, parestesia, temblor de las manos). - Cansancio, debilidad, prdida de peso al comienzo del tratamiento. La CiA, al igual que los esteroides y citostticos, tiene efectos adversos. El dermatlogo debe conocer profundamente las ventajas y los inconvenientes de la droga, as como reservar su empleo para enfermedades dermatolgicas graves que son refractarias al tratamiento convencional alternativo menos txico.

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Frmacos diversos de uso dermatolgico1. Antipaldicos. Los que se administran con frecuencia en dermatologa incluyen cloroquina (aralen), hidroxicloroquina (plaquenil) y quinacrina (atebrina). a) Mecanismos de accin: accin antiinflamatoria e inmunomoduladora de: - Inhibicin de la fosfolipasa A-2. - Efectos lisosmicos (inhibe la liberacin de enzimas lisosmicas). - Bloqueo de la fagocitosis. - Reduccin de la liberacin de citocinas. - Inhibicin de la produccin de anticuerpos. - Actividad antioxidante. - Se unen a porfirinas y facilitan su depuracin en la orina. b) Aplicaciones teraputicas: - Lupus eritematoso cutneo benigno y sistmico. - Dermatomiositis. - Porfiria cutnea tarda. - Erupcin polimorfa lumnica. - Sarcoidosis. - Fascitis eosinoflica. - Infiltracin linfocitaria de Jessner. - Urticaria solar. - Granuloma anular. - Paniculitis. c) Dosis: - Hidroxicloroquinona: 200 mg, 2 veces al da. - Cloroquina: 250 mg/da. - Quinacrina: 100 mg/da.

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DermatologaFITZPATRICK THOMAS B Y COL. Dermatology in General Medicine. 4ta. ed. New York, McGraw-Hill, 1993. GOODMAN L; GILMAN A. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 9na. ed. Mxico, 1697-1718. ______. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 9na. ed. Mxico, Interamericana, 1996. GRUPTA AK; SAUDER DN; SHEAR NH. Antifungal agents: a overview. Part. I; J Am Acad Dermatol 1994; 30: 677-698. HAY RJ. Antifungal drug on the horizon. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 582-585. LOPERA ND. Agentes antimicrobianos. Fundamentos de Medicina. Manual de teraputica. 8va. ed. 1998, 31-35. LOPERA WD. Fundamentos de Medicina. Manual de teraputica. CIB, 1995, 7ma. ed. 27-51. MADDIN STWART; MCALEAN DAVID I. Dermatology Clinics. Dermatology therapy. Saunders Company, Vol. 11, No. 1, 1993. VELZQUEZ G. Dermatologa. Fundamentos de Medicina. Manual de teraputica, 7ma. ed. CIB, 1995.

d) Efectos adversos: - Sordera. - Discrasias sanguneas. - Anemia hemoltica (pacientes con dficit de glucosa 6 fosfato-deshidrogenasa). - Pigmentacin cutneo-mucosa. - Opacidades corneales. - Retinopata irreversible. - Neuropata. - Miopata. - Cambios emocionales. - Cambios en el cabello (canicie). 2. Talidomida. Sintetizada en Alemania en 1953 como un hipntico no barbitrico. Ha demostrado tener efecto inmunosupresor y se ha utilizado con resultados satisfactorios en las enfermedades dermatolgicas siguientes: a) Estados reaccionales de la lepra (reaccin tipo II o eritema nudoso leproso). b) Lupus eritematoso discoide. c) Erupcin polimorfa solar. d) Prrigo solar. e) Prrigo nodular. f) Aftosis recurrente. g) Enfermedad de Behcet. La dosis usual empleada es de 100 a 400 mg/da, va oral. El efecto teratognico de esta droga ha determinado su proscripcin en algunos pases como Canad y Estados Unidos. Sin embargo, consideramos que por su efectividad en el manejo de algunas enfermedades de la piel es necesario que el dermatlogo conozca los beneficios y las contraindicaciones de este frmaco. Otros efectos adversos de la talidomida son la parestesia y la neuropata perifrica. 3. Colquicina (colchicina). Es un alcaloide antimittico, antiinflamatorio, colagenoltico e inhibidor de la sntesis de colgeno. a) Indicaciones: - Pustulosis palmoplantar. - Aftosis recurrente. - Policondritis recurrente. - Esclerodermia (poco efectiva). 4. DPenicilamina. Agente quelante, obtenido de la degradacin hidroltica de la penicilina, que tiene la capacidad de inhibir la sntesis de colgeno. a) Indicaciones: - Esclerodermia sistmica. b) Dosis: de 250 a 1 500 mg diarios. c) Efectos adversos: trastornos hematolgicos, procesos autoinmunes, lupus eritematoso, pnfigo, alteraciones hepticas y renales.

TERAPUTICA FSICA EN DERMATOLOGADentro de los mltiples procederes teraputicos de uso en dermatologa estn los agentes fsicos, como son: radiaciones ultravioletas, rayos X o terapia superficial, crioterapia, electrociruga y rayos LSER (del ingls light amplified by stimulated emission of radiation).

Radiaciones ultravioletas o luz alpinaSe emplea como tratamiento en trastornos de la piel, por ejemplo: psoriasis, dermatitis atpica, acn, vitligo, pitiriasis rosada de Gibert, y para repigmentar reas hipocrmicas transitorias como las residuales a la pitiriasis versicolor. Esto se logra debido a las radiaciones electromagnticas emitidas por el sol y las diversas fuentes artificiales de luz como: UVC,UVB y UVA. La banda UVC consiste en longitudes de onda entre 200 y 290 nm. Estas no llegan a la superficie de la tierra, por el contrario, son absorbidas por la capa de ozono. La banda UVB consiste en longitudes de onda entre 290 y 320 nm; son longitudes de onda eritemgenas, que causan quemaduras solares. La banda UVA son longitudes de onda de 320 a 400 nm. Estas pasan con facilidad a travs de las ventanas de vidrio. Es necesario sealar que para tratar las afecciones cutneas se utilizan las radiaciones UVA y UVB. Las radiaciones ultravioletas penetran e interactan con molculas en la piel, como ADN, ARN y protenas. La radiacin eleva a la molcula a un estado de energa ms alto y puede causar un cambio qumico que origina una respuesta fotobiolgica. En el tratamiento con luz solar resulta difcil controlar la dosis empleada. Cuando es muy poca, la radiacin es insu-

BibliografaAMERICAN FAMILY P HYSICIAN . Avances recientes en el tratamiento antimictico. 1993, Vol. 4: 1. FERNNDEZ JM; NIETO MONTESINO I. Actualizacin del tratamiento con retinoides. Monografas de Dermatologa, 1995; 8: 398-405.

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ficiente para una teraputica eficaz y, por otra parte, ms radiacin implica el peligro de reacciones fototxicas, como una quemadura solar. Por ello, con frecuencia se utilizan fuentes artificiales de radiaciones ultravioletas que proporcionan dosis graduadas exactas. En estos casos deben protegerse los ojos con anteojos opacos para radiaciones UVA y UVB. Se recomienda al que reciba teraputica PUVA (psoralenos ms radiaciones ultravioleta de longitud de onda larga) continuar protegindose los ojos de la UVA ambiental, por lo menos 24 h despus de recibir el tratamiento, para prevenir cataratas, ya que es posible la permanencia de psoralenos en el cristalino por tiempo prolongado y pueden interactuar con UVA.

Las lesiones tratadas se necrosan en forma caracterstica. Suelen presentarse ampollas, que en ocasiones estn llenas de sangre. Los sitios tratados cicatrizan en forma tpica, en el transcurso de 2 semanas. Con frecuencia las cicatrices son ms aceptables y preferibles a las que quedan por otros tratamientos. Las complicaciones incluyen dolor, infecciones y dao de nervios subyacentes, en especial de los dedos de la mano. Es comn que haya alteraciones pigmentarias o acromias, por lo que se recomienda emplear este mtodo con precaucin, en pacientes de piel oscura. Se recomienda tambin quitar anillos de los dedos al tratar estas zonas por la tumefaccin que se presenta.

Radioterapia superficial o rayos XEsta teraputica es muy til en manos de un operador experto, y constituye un instrumento eficiente y decisivo en muchas enfermedades de la piel. Se puede aplicar en carcinomas de clulas basales y escamosas de la cara, en neurodermatitis, psoriasis, dermatitis crnicas, queloides, verrugas y liquen plano hipertrfico. Su efecto beneficioso en las inflamaciones depende de su accin sobre las infiltraciones linfocitarias y sobre los vasos de neoformacin, que constituyen el fundamento histopatolgico de las inflamaciones de la piel. Las radiaciones superficiales con rayos X se generan en equipos de 80 a 120 kv. La dosis absorbida se mide en unidades llamadas grays, una unidad SI que ha sustituido a la antigua rad (dosis de radiacin absorbida). Un gray (Gy) es un joule (J) de energa absorbida por kilogramo de tejido. Un centigray (cGy) equivale a un rad. La dosis habitual en procesos reaccionales es de 50 a 70 cGy, una vez por semana, de 6 a 8 aplicaciones. En queloides puede ser ms alta la dosis y puede llegarse hasta 300 a 600 cGy en una sesin, que en caso necesario puede repetirse a las 2 semanas por 2 a 3 dosis ms. En los tumores malignos, las dosis son ms elevadas (total de 4 000 a 7 000 cGy); sus efectos son por destruccin y lisis de las clulas malignas. Estas dosis provocan una radiodermatitis, que desaparece y deja una cicatriz con grado variable de atrofia.

ElectrocirugaEs el empleo de corrientes elctricas para destruir diversas lesiones de la piel. Puede realizarse mediante: electrodesecacin, electrocoagulacin, electroexcisin, cauterizacin y electrlisis. 1. Electrodesecacin. Se lleva a cabo con una corriente monopolar. Se inserta una aguja para desecacin dentro de la lesin o se sostiene unos milmetros hacia arriba de ella. Se activa la corriente y fluye hacia la lesin y a travs de ella. En muchos tumores pequeos ello puede bastar para curarlos; si son grandes debe rasparse la superficie para ir eliminando el grueso de la lesin con una cureta, hasta llegar a la base y electrodesecarse. 2. Electrocoagulacin. En esta se utiliza una corriente bipolar que fluye a travs del cuerpo, desde la lesin que se trata hasta una placa de hacer tierra, que se inserta bajo la espalda o un muslo del paciente. La electrocoagulacin produce una hemostasis ms rpida que la electrodesecacin. 3. Electroexcisin. Se realiza mediante corriente bipolar para cortar tejidos. Es la indicada para lesiones vasculares porque cauteriza los vasos en la medida en que los corta. 4. Electrocauterio. Se realiza calentando una punta con electricidad, similar a la de un cauterio para soldadura. El calor carboniza la lesin y los vasos al mismo tiempo. 5. Electrlisis. Esta teraputica se utiliza para eliminar cabellos no deseados, destruyendo el bulbo del que crece. La tcnica consiste en insertar el pelo con una aguja fina a lo largo del tallo del pelo, y se pasa la corriente directa a travs de l, lo que destruye el folculo piloso de forma permanente, con mnima cicatrizacin.

CrioterapiaLa crioterapia es la utilizacin de medios de congelacin o agentes crigenos en el tratamiento de afecciones cutneas como los tumores malignos, verrugas, queloides, queratosis seborreicas, queratosis actnicas, lntigos y fibromas blandos. El agente criognico ms utilizado es el nitrgeno lquido, aunque en ocasiones se ha empleado el hielo seco y otros agentes como nieve carbnica, xido nitroso y fren 12. Se puede aplicar, en forma tpica, a las lesiones de la piel mediante un aplicador con algodn humedecido en el crigeno o pulverizando nitrgeno lquido de una unidad de crioterapia especial.

BibliografaEPSTEIN E; E PSTEIN E J R MD. Mtodos fsicos de tratamiento en dermatologa. Editorial Manual Moderno, S.A.; Mxico. DF, 1994. p. 827.

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Dermatologa para que pueda ser manipulado con facilidad. Tendr una climatizacin adecuada, cortinas oscuras y la iluminacin apropiada estar hermticamente cerrado y mantendr en la puerta de entrada el smbolo de la utilizacin de los rayos lser. El personal que permanece dentro del saln, como mdicos, enfermeras, pacientes, tcnicos, etc., estarn vestidos con ropa especial oscura, gorras, tapabocas y botas, ms la proteccin de los ojos, con espejuelos de cristal plstico. La piel debe estar protegida de las quemaduras que puedan producirse directamente, por la manipulacin del equipo, o las que puedan ocurrir indirectamente, por la reflexin cuando el instrumental quirrgico no es de color mate, pues refleja las radiaciones. Los agentes anestsicos que se utilicen no pueden ser inflamables, para evitar incendios. Cuando se trate de lesiones en la cavidad bucal, hay que tener en cuenta si los pacientes poseen dentadura con oro, plata, etc. La punta de la aspiradora para absorber el humo debe funcionar ptimamente, para visualizar todo el campo operatorio y evitar que los gases se expandan por el saln y den lugar a un olor desagradable a carne quemada. Algunos autores reportan que estos gases tienen accin cancergena. Cuando se realizan aplicaciones del lser en los genitales, en lesiones de condilomas, herpes simple, etc., hay que tener en cuenta si en la zona hay restos de orina, ya que esta contiene gran cantidad de agua y los lser CO2 no se absorben adecuadamente. Las principales complicaciones aparecen en los ojos y en la piel cuando no se usa la ropa apropiada, cuando se reflejan los lser o si se produce una pisada accidental del pedal; en estos casos se pueden producir quemaduras en la piel o afectaciones en los ojos (conjuntivitis y queratitis). Se pueden presentar estados nauseosos, cefaleas y resequedad en la cavidad bucal, cuando la aspiradora no funciona adecuadamente. No hemos encontrado en la literatura consultada que se produzcan complicaciones durante el embarazo, pero tomamos como regla preventiva que el personal femenino, en estado de gestacin, no trabaje en el saln de lser durante el tiempo que dure el embarazo. Todo el personal que trabaje directamente con este equipo debe hacerse exmenes peridicos de la piel, los ojos, hematolgico, etc. Se debe tener un grupo de seguridad del lser, que tendr a su cargo el control de calidad y las reglamentaciones para la utilizacin de este equipo, as como los requisitos indispensables que debe tener todo personal que vaya a comenzar el aprendizaje de esta novedosa terapia. Cuando las radiaciones lser entran en contacto con los tejidos, ocurren determinados fenmenos: 1. Reflexin. Se produce, de entrada, en la superficie del tejido. 2. Absorcin. Es la cantidad de radiacin que ser absorbida y convertida en calor.

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LSER EN DERMATOLOGAEl lser es la amplificacin de la luz, por estimulacin de la emisin de radiacin. Tiene propiedades diferentes a la luz normal y constituye un haz direccional, monocromtico y coherente. En la dermatologa cubana, este extraordinario mtodo teraputico fue introducido por el profesor Guillermo Fernndez Hernndez-Baquero y sus colaboradores, en 1980, cuando se utilizaba un lser de argn, de uso oftalmolgico. Con las investigaciones realizadas por este grupo, se lleg a la conclusin de que el equipo idneo para las afecciones dermatolgicas tena que ser con una potencia de salida de 25 w. Hay 3 tipos de lser quirrgicos que pueden ser utilizados en dermatologa: el CO2, el argn y el Nd-YAD. Los dos primeros utilizan gas y el tercero es de tipo slido. A diferencia de la luz convencional es extraordinariamente intenso, no divergente, monocromtico, y genera gran cantidad de calor y potencia cuando se encuentra en un rea pequea, por lo cual es muy til en los procederes quirrgicos. Los rayos lser son de naturaleza electromagntica, y la generacin de calor permite la coagulacin, carbonizacin y evaporacin de los tejidos. Son absorbidos casi completamente por el agua, sin tener en cuenta su calor, y producen poco dao a los tejidos circundantes de la lesin, los cuales se protegen con gasa humedecida en agua para que absorba los rayos. Se debe tomar precauciones para evitar que los rayos lser puedan ser reflejados accidentalmente por otros instrumentos del equipamiento quirrgico. Tanto el paciente como el personal que trabaja en el saln deben tener lentes de proteccin. La luz emitida por el lser puede estar en fracciones del espectro electromagntico, bien en el ultravioleta o en el infrarrojo. El lser quirrgico que ms se utiliza en dermatologa es el de CO2, que produce un aumento de temperatura en el tejido que lo absorbe. Si pasa de 60 C durante algunos segundos hay desnaturalizacin; al acercarse a la temperatura de 100 C se evapora el agua intercelular con prdida de tejido. Si aumenta ms all de esta temperatura llega a la carbonizacin. Es invisible para el ojo humano. El local donde se utilice este equipo debe tener una amplitud de 36 m2

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3. Difusin. Es la interaccin de los rayos con la materia. 4. Transmisin. Es el efecto que resta de las radiaciones anteriores, porque localmente no son reflejadas, absorbidas o difundidas. Estos 4 efectos son importantes, pero el principal es la absorcin. Todo dermatlogo que trabaje con rayos lser debe valorar cierto nmero de parmetros, para obtener la accin deseada sobre los tejidos; para esto se tiene la frmula siguiente: PT D= S D- Densidad de energa en joules por cm2. P- Potencia de salida del equipo en watt. T- Duracin del tiempo de exposicin en segundos. S- Superficie de impacto del rayo, o tamao de la lesin en cm2. El dermatlogo tiene que tomar en consideracin que cuando se utiliza el lser focalizado provoca incisin, y cuando es desfocalizado provoca vaporizacin. Cuando las lesiones tienen un gran grosor se debe ir eliminando el tejido por capas, ya que se produce carbonizacin y obstruccin de los vasos sanguneos y linfticos, lo cual no permite el pase de clulas malignas al tejido vecino. A continuacin mencionaremos las distintas afecciones dermatolgicas tratadas por nosotros con la aplicacin del lser CO2: 1. Enfermedades virales: a) Herpes simple. b) Verrugas plantares. c) Verrugas vulgares. d) Condiloma acuminado. 2. Enfermedades micticas: a) Cromomicosis. b) Onicomicosis. 3. Enfermedades producidas por bacterias: a) Hidrosadenitis. 4. Lesiones precancerosas: a) Cuerno cutneo. b) Queratosis senil. c) Queratosis seborreica. d) Queratosis arsenical. e) Liquen plano hipertrfico. f) Leucoplasias. g) Ulceraciones. h) Craurosis de la vulva. i) Cicatrices (quemaduras, lupus vulgar, lupus eritematoso fijo discoide). 5. Tumores cutneos: a) Hemangioma plano, vascular y cavernoso. b) Neurofibromatosis. c) Linfangioma circunscrito. d) Quiste sebceo.

e) Epitelioma basocelular. f) Epitelioma espinocelular. g) Queratoacantoma. 6. Otras patologas: a) Tatuajes. b) Psoriasis inveterada. 7. Enfermedades producidas por protozoos: a) Leishmaniasis. 8. Cosmetologa: a) Rinofima.

Lser de baja potencia de energa (helio-nen)Este tipo de lser se utiliza mucho en dermatologa, con muy buenos resultados. Su efecto biorregulador tiene la capacidad de normalizar el estado bioenergtico del organismo y emite el rojo visible del espectro electromagntico en una longitud de onda de 632 nm. Su efecto biolgico est dado por reconstruccin del tejido conectivo (fibras elsticas y colgeno), incremento de la regeneracin celular, aceleracin del metabolismo celular, efecto antiedematoso, aumento de la vascularizacin, efecto antiinflamatorio, accin antilgica y efecto general biorregulador. Se puede aplicar en forma de bao, barrido, pinceladas y punteado; este ltimo se utiliza en los puntos de acupuntura. Deben seguirse las mismas precauciones oculares. Hay que tomar medidas cuando se utilicen algunos frmacos como corticoides, diurticos, anticoagulantes, calmantes y antidepresivos. Las principales experiencias que tenemos en su utilizacin en dermatologa son en las enfermedades siguientes: herpes simple, herpes zoster, liquen plano, vitligo, verrugas, dermatitis seborreica, cada del cabello, roscea, acn, celulitis, edema, vrices, verrugas plantares, tilosis, cicatrices, grietas y fisuras, y arrugas.

BibliografaLVAREZ D AZ T. Acupuntura. Editorial Ciencias Mdicas. La Habana, 1992. APFELBERG D. Extended clinical use of the argon LASER for cutaneous lesiones. Arch Dermatol 115: 719 1979. FERNNDEZ HERNNDEZ-BAQUERO G. LSER en Dermatologa. Trabajo presentado en Jornadas Cientficas Militares. Hosp. Carlos J. Finlay. La Habana, 1982. GOLDMAN . Effects on New LASER Systems on the Skin. Arch Dermatol; l973;108:385. REGALADO ORTIZ G ONZLEZ P. Laserterapia CO2 en Dermatologa. Editorial Cientfico-Tcnica, La Habana,1992. . Taller Internacional "Aplicacin de los rayos lser CO2 y Helio-Nen en enfermedades de la piel". CIMEQ, Ciudad de La Habana, 1997. SOLOMN H ET AL. Histopathology of the Laser Treatment of PartWine Lesions. J Invest Dermatol 1979;115:7l9.

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Dermatologa Las principales formas de preparacin de plantas medicinales, con frmulas hogareas, son: Tisana. Es el lquido medicinal que se obtiene al hervir ciertas yerbas frescas o secas. Hay 2 tipos: decoccin (cocimiento) e infusin. Decoccin: se coloca la parte de la planta que vamos a utilizar en un recipiente con agua fra, que se somete a ebullicin. Se utilizan las partes ms duras de las plantas como la corteza y las races. Infusin: se vierte el agua hirviendo sobre la parte de la planta que vamos a utilizar (flores, hojas, etc.). Maceracin. Se sumerge la planta en agua fra, vino, alcohol, aceite, etc., durante 7 a 14 das, y se deja reposar en un lugar fresco, en un envase de color mbar. Fomentos. Solo deben ser utilizados en la superficie cutnea cuando la piel est hmeda; se debe coger para ello gasa o un pao blanco, embebido en la decoccin o tisana que haya sido indicada por el mdico. Si la piel no est infectada podemos utilizar fomentos de manzanilla, 2 puados de hojas o flores por litro de agua. Si la piel est infectada se utilizan retoos de guayaba en la misma proporcin. Baos. Si la piel no est infectada los baos deben ser de manzanilla, y el utensilio que se usa debe ser un cubo. Las medidas a emplear seran, por cada 2 puados de planta, un litro de agua. Si la piel est infectada se utilizan los retoos de guayaba. Compresas. Aplicacin constante de una gasa o pao embebido de la preparacin que se quiere emplear. Cataplasma. Se hierven las plantas en poca cantidad de agua, se machacan o trituran hasta hacerlas una papilla con la misma agua que se utiliz y se colocan entre 2 gasas o paos. Pinceladas. Se aplica sobre reas pequeas y especficas (entre los dedos, en las uas, etc.). Se utiliza el ltex y las resinas de plantas.

NOCIONES DE MEDICINA TRADICIONAL Y NATURALLa medicina tradicional forma parte del acervo cultural de cada pas, es decir, conceptos y prcticas que se han heredado de generacin en generacin. En algunos pases se ha integrado en su sistema de salud moderno, y la OMS intenta promover la utilizacin apropiada de los mtodos tradicionales de medicina, como parte de los programas de asistencia primaria de salud, instando a sus estados miembros a que utilicen sus propios sistemas de medicina tradicional y subrayando la importancia de las plantas medicinales en los sistemas de atencin de salud de los pases en desarrollo. La dermatologa ha dado un paso importante para la integracin de la medicina occidental con la oriental, al ir introduciendo nociones elementales de las plantas medicinales en el contenido de estudio de la asignatura. El dermatlogo tambin utiliza en su teraputica otros mtodos tradicionales como son: acupuntura, laserpuntura, moxibustin, magnetoterapia y otros. La fitoterapia es el tratamiento de las enfermedades con plantas frescas o secas, o con sus extractos naturales. Es importante conocer que los efectos de las plantas no solo dependen de la fisiologa del enfermo, sino tambin de las notables diferencias en la eficacia de plantas de la misma especie, segn el hbitat natural, la exposicin al sol, el microclima, la estacin del ao en que se recolectan y la forma en que ha sido tratada.

Formas de preparacin de las plantas medicinalesEn el empleo de las plantas medicinales el dermatlogo debe tomar en consideracin la preparacin y la forma de medir, para tener ms controlada la concentracin de los principios activos de las plantas. Esto est en dependencia de si son recetadas en forma hogarea o magistral. Frmulas hogareas. Acerca de estas, el mdico explica al paciente su modo de preparacin y dosificacin, de acuerdo con los utensilios de medida caseros que le puedan servir. Frmulas magistrales. Son las frmulas preparadas en las farmacias o los laboratorios por el personal capacitado para ello. Antes de comenzar a explicar la preparacin de las frmulas hogareas, expondremos los utensilios ms corrientes usados por la poblacin y sus equivalentes: 1 vaso mediano 1 cucharada sopera 1 cucharadita de postre 1 litro 1 puado de planta fresca 25 g 10 g 5g 1 000 mL 50 g

RECETAS DE FRMULAS HOGAREAS AcnJugo de col Trocitos de col Agua hervida 2 vasos (50 g) medio vaso

Preparacin: moler o machacar los trocitos de col, ag