cap 33 terapia de grupo

C a p í t u l o

3 3

Terapia de gru p o

Sophia Vi n o g r a d o v, M . D .

I rvin D. Yalom, M . D .

LA S R E L A C I O N E S I N T E R P E R S O N A L E S son de una im-

portancia crucial para el desarrollo psicológico hu-

mano. A partir de esta simple premisa, se des-

prenden muchas implicaciones psiquiátricas yterapéuticas. La personalidad y los patrones de con-

ducta pueden considerarse como resultado de las

primeras interacciones con otros seres humanossignificativos. Las modernas escuelas de psicote-

rapia dinámica, subrayan la relación entre la psi-

copatología y la alteración de las relaciones inter-personales, y proponen que el tratamiento

psiquiátrico debe, por lo tanto, dirigirse hacia la

comprensión y corrección de dichas alteraciones.Aunque ésto puede tener lugar, por supuesto, en el

contexto de la díada terapeuta-paciente, resulta

evidente que un grupo de personas puede servircomo una herramienta terapéutica inmensamente

específica. En ese ámbito de grupo, a los pacientes

se les ofrece de manera singular un variado con-junto de relaciones interpersonales que, con la guía

apropiada, les permitirán identificar, explorar y

cambiar la conducta interpersonal desadaptativa. Es más, el marco del grupo es, a la vez, un fe-

nómeno omnipresente y difícil de encontrar en

nuestra sociedad. Al fin y al cabo, se encuentrangrupos por todas partes a nuestro alrededor, desde

nuestra unidad familiar hasta los compañeros de

clase, la gente con quienes nos rodeamos en el tra

bajo, en el juego y en casa. Al mismo tiempo,

oímos quejas acerca de la creciente alienación in-terpersonal de la vida moderna, la sensación de ais-

lamiento, el anonimato e incluso la fragmentación

social. Quizás por eso, y porque puede ofrecer unaexperiencia terapéutica tan poderosa y singular, el

marco grupal se usa cada vez más, no sólo por parte

de los profesionales de la salud mental sino tam-bién por parte de los profanos. Alcohólicos Anóni-

mos, Padres Separados, Recovery, Inc., Comedores

Compulsivos Anónimos, Mended Hearts y C o m -passionate Friends son solamente unos pocos de

los grupos especializados y de autoayuda disponi-

bles en el ámbito no profesional. También se han desarrollado varios grupos es-

pecializados para funcionar como soporte y, oca-

sionalmente, de un modo muy terapéutico en ám-bitos no psiquiátricos. El trabajo pionero de Spiegel

et al. (1989) demostró un incremento de 2 a 1 en la

proporción de supervivencia en pacientes con me-tástasis de cáncer de pecho que participaron en un

grupo de apoyo de orientación psicodinámica a

largo plazo.

Fawzy y sus colaboradores (1990) hallaron unamejoría tanto en el uso de estrategias de afronta-

miento como en las funciones inmunes en pa-

cientes con melanoma maligno que participaronen un grupo de intervención a corto plazo.

1 1 9 7

1 1 9 8 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

R E L E VA NCIA CLÍNICA DE LA TERAPIA

DE GRUPO

Aunque los principios generales de la terapia de

grupo se emplean cada vez más en el movimientode los grupos de autoayuda y en otras profesiones de

la salud mental, la educación psiquiátrica mayori-

taria ha subvalorado innumerables veces su ense-ñanza y su práctica. Quizás la remedicalización de

la psiquiatría, con su énfasis en los tratamientos bio-

lógicos de la enfermedad mental, explique esta ten-dencia. Es posible que algunos psiquiatras se sien-

tan molestos por el hecho de que la modalidad de

terapia de grupo sea usada tan a menudo por perso-nas profanas en ámbitos que son, estrictamente ha-

blando, «no psiquiátricos». El alejamiento de los psi-

quiatras del trabajo de grupo es algo preocupante—después de todo, la terapia de grupo es un tipo de

psicoterapia ampliamente practicado, empleado en

un vasto número de instituciones clínicas con unprobado grado de eficacia clínica.

E ficacia

En primer lugar y más importante, la terapia de grupo

constituye un tratamiento eficaz. Desde principios

de los años sesenta se han llevado a cabo múltiplesestudios de variada complejidad y diseño metodoló-

gico acerca de los resultados de esta terapia. Hay un

gran consenso clínico y claras evidencias de que lasdiversas formas de terapia de grupo resultan gene-

ralmente beneficiosas para sus participantes (Dies,

1979, 1993; Kaul y Bednar, 1986; Orlinsky y Howard,1986; Smith et al., 1980; Yalom, 1983,1985). A lo

largo de los años, muchos investigadores han llega-

do a la conclusión de que la terapia de grupo resulta

tan efectiva como la individual en el tratamiento delos trastornos psicológicos (Shapiro DA y Shapiro D,

1982; Smith et al., 1980). Más recientemente se ana-

lizaron 32 estudios que contrastaban directamentetratamientos individuales y de grupo (Toselan y Si-

porin, 1986; Tillitski, 1990); en 24 de ellos, no había

diferencias significativas entre las dos modalidades;en los ocho restantes se vió que la terapia de grupo

era más eficaz que la terapia individual.

Número de pacientes de la te rapia de grupo

Un gran número de pacientes psiquiátricos reciben

su único o principal tratamiento en grupo. Esto su-cede sobre todo en los ámbitos institucionales y

con los enfermos mentales crónicos. Al menos la

mitad de todos los hospitales psiquiátricos y unacuarta parte de todas las instituciones correccio-

nales, sin mencionar la amplia mayoría de centros

de salud mental públicos, utilizan tratamientos de

grupo (Shapiro JL, 1978). Asimismo, muchas orga-

nizaciones para el mantenimiento de la saludhacen un uso sustancial de este tipo de terapia

(Cheifetz y Salloway, 1984). En conjunto, todo esto

representa una población de cientos de miles de pa-

cientes potenciales. Recuérdese también la opiniónde que los pacientes que son más visitados en ám-

bitos institucionales —los enfermos crónicos— re-

presentan uno de los desafíos actuales mayores dela profesión psiquiátrica y de la política social re-

ferente a los enfermos mentales. Cuando se com-

paran con estas poblaciones, los pacientes que re-ciben una terapia individual de rutina constituyen

un subconjunto relativamente insignificante, tanto

en términos de la política de salud mental a granescala como en términos meramente numéricos.

G rupos no psiqu i á t ricos

Aparecen nuevos órdenes de magnitud cuando to-

mamos en consideración, además, el asombroso

número de clientes «no psiquiátricos» que recibentratamiento en grupos de terapia especializados o

en uno de los numerosos grupos de autoayuda. Por

ejemplo, los grupos para pacientes con condicio-nes médicas particulares —como los grupos de

apoyo a cancerosos, los grupos de personas que han

sufrido infarto de miocardio y los grupos de edu-cación de diabéticos— están floreciendo en el

marco de la atención sanitaria (Stern, 1993). Qui-

zás entre 12 y 14 millones de individuos partici-paron en algún tipo de grupo de autoayuda en, 1983

(Por ejemplo: Alcohólicos Anónimos, C o m p a s s i o -

nate Friends y Recovery, Inc.)(Lieberman, 1986).Y cientos de miles de americanos siguen buscan-

do la participación en amplios grupos de entrena-

miento en concienciación, tales como L i f e s p r i n g.Casi inevitablemente, cualquier terapeuta, sea cual

sea la tendencia que practique, encuentra clientes

que han tenido contacto con alguna forma de ex-

periencia de grupo.

A S P E C TOS PRÁCTICOS DE LA TERAPIA

DE GRUPO: RELACIÓN

C O STE-BENEFICIO Y EFICACIA

Desde el principio, la terapia de grupo se basó en

fundamentos prácticos. Para facilitar el trata-miento de un gran número de pacientes tubercu-

losos durante el cambio de siglo, un interno bos-

toniano llamado Joseph Pratt desarrolló una formafactible y eficiente de tratamiento: las reuniones

en grupo. Muchos de sus pacientes eran indigen-

tes y no podían permitirse atenciones privadas;muchos estaban debilitados y abatidos y sufrían el

TERAPIA DE GRUPO 1 1 9 9

ostracismo por parte de la comunidad de indivi-

duos sanos. Al necesitar trabajar con muchos in-dividuos diferentes de un modo muy eficaz, Pratt

empezó a organizar grupos de 20 o 30 pacientes y

a ofrecerles charlas una o dos veces por semana

(Pratt, 1922). Incluso hoy, desde luego, la terapiade grupo mantiene su ventajosa característica de

conveniencia. Puede tratarse a elevados números

de pacientes con un uso eficiente del tiempo y deotros recursos.

La relación coste-beneficio tenía un papel im-

portante en el desarrollo temprano de la terapia degrupo. El propio Pratt trabajó con pacientes indi-

gentes; otros pioneros del enfoque trataban a indi-

viduos psicóticos que sólo podrían permitirse cui-dados institucionales. Alfred Adler, un psiquiatra

austríaco interesado en las teorías de la conducta

de grupo y del «interés social» también defendióel «llevar la psicología a la gente» (Ansbacher,

1980, p. 733).

En Inglaterra, durante y después de la segun-da guerra mundial, el aplastante número de ur-

gencias psiquiátricas y el limitado número de per-

sonal hospitalario disponible convirtió eltratamiento en grupo en la modalidad más prác-

tica, y ello provocó una explosión en la práctica

e investigación de la terapia de grupo, incluyen-do el trabajo de Wilfred Bion, el modelo de Ta-

vistock de la conducta grupal, el trabajo de S.H.

Foulkes y el análisis de grupo (Pines y Hutchin-

son, 1993). La misma situación se da actualmen-te en muchas entidades o instituciones públicas

que disponen de poco personal: los grupos de tra-

tamiento permiten un uso más eficaz de un per-sonal limitado.

Un reciente análisis examinó nueve estudios

que comparaban los distintos niveles de eficaciade las terapias individuales y de grupo y conclu-

yó que el tratamiento de grupo resulta mucho

más eficaz y/o con mejor relación coste/benefi-cios (Toseland y Siporin, 1986). En un futuro

donde el pago por parte de terceras personas ocu-

pará un lugar importante, estas consideracionesprácticas de conveniencia y eficacia de costes y

personal podrán tener más peso. De hecho, más

de un presciente terapeuta de grupo ha sugeridoque los clínicos pueden necesitar pronto justifi-

car la terapia individual y defender su decisión

de no usar la terapia de grupo cuando ésta pre-senta una mejor relación coste-beneficio (Dies,

1986). Es preciso señalar, sin embargo, que aun-

que la terapia de grupo resulta más eficaz encuanto a costes, sus ventajas trascienden a las

simples consideraciones económicas: es una

forma de tratamiento que hace uso de propieda-

des terapéuticas singulares no compartidas porotras psicoterapias.

A LCA NCE DE LA PRÁC T I CA AC T UA L

DE LA TERAPIA DE GRUPO

La práctica actual de la terapia de grupo abarca un

amplio espectro que va desde el grupo interaccio-nal a largo plazo de pacientes externos al grupo de

paso para el tratamiento de crisis agudas (Vinogra-

dov y Yalom, 1989). Para ser claros, los grupos deterapia pueden clasificarse (Tabla 33-1) usando cua-

tro características interrelacionadas: el ámbito del

grupo, su duración, sus objetivos y sus técnicas.

Á m b i to

Una línea obvia para clasificar a los diferentes tipos

de grupos es su ámbito clínico. Puede hacerse una

distinción particularmente clara entre los gruposde pacientes psiquiátricos internos y los grupos de

pacientes externos. Los grupos de pacientes inter-

nos de una unidad psiquiátrica tienden a reunirsecada día, suelen componerse de individuos con pro-

blemas psiquiátricos agudos y a menudo la terapia

les ha sido prescrita; el cambio de miembros esgrande y la composición de los mismos fluctúa am-

pliamente a causa de la corta duración de la hos-

pitalización. Los grupos de pacientes psiquiátricosexternos en cambio, se reúnen generalmente una

vez por semana, los forman individuos que mues-

tran niveles más parecidos y más estables de fun-cionamiento y son voluntarios por naturaleza; la

composición de estos grupos tiende a ser algo más

estable. Puede haber excepciones a este cuadro, porsupuesto. Algunas unidades de internos intentan

formar grupos más homogéneos basados en el nivel

de funcionamiento, aunque la composición de losmismos sigue variando mucho; y los grupos de pa-

cientes psiquiátricos externos pueden comportar

muchas variaciones (que oscilan desde el grupo

mensual de paso formado por pacientes crónicosde una clínica con medicación al grupo interac-

cional que se reúne dos veces por semana en la con-

sulta de un psiquiatra privado). La distinción entre pacientes internos versus pa-

cientes externos es sólo una de las posibles. La te-

rapia de grupo también se practica en otros muchosámbitos clínicos. Estos comprenden: los pequeños

grupos que se reúnen diariamente en un hospital

de día, los grupos semanales de personas en liber-tad condicional y los grupos de jubilados o los gru-

pos de apoyo. Los grupos especializados en síndro-

mes médicos, tales como los que ofrecen educaciónsobre la diabetes o los grupos de apoyo a pacientes

con lupus, suelen establecerse en un ámbito hos-

pitalario o clínico, mientras que otros tipos de gru-pos especializados (por ejemplo: grupos con crisis

provocadas por violación, grupos de veteranos del

Vietnam) pueden asociarse con un centro que ofrez-


TABLA 33-1. ALCANCE DE LA PRÁCTICA ACTUAL DE LA TERAPIA DE GRUPO

Tipo de grupo Vida de grupo A s i s t e n c i aEstancia media

del paciente O b j e t i v o s

P r i n c i p a l e sf a c t o r e s

t e r a p é u t i c o s /t é c n i c a s

Criterios dei n c l u s i ó n

G r u p o s Indefinida; la que voluntaria, pero es 1-2 años Cambiar el A p r e n d i z a j e Pacientes de alto nivelp r o t o t í p i c o s permitan los esencial que la c a r á c t e r ; i n t e r p e r s o n a l ; de funcionamiento;orientados a la h o r a r i o s asistencia sea regular aliviar los r e c a p i t u l a c i ó n p a t o l o g í ai n t e r a c c i ó n profesionales de s í n t o m a s correctora del grupo interpersonal, deseo

los líderes del familiar primario de cambio; capaz deg r u p o tolerar un enfoque

i n t e r p e r s o n a l ;disponibilidad paraasistir a todas lass e s i o n e s

Grupos de Indefinida; suele G e n e r a l m e n t e entre 1-2 días y R e s t a u r a c i ó n Infundir esperanzas; Los pacientes puedenp a c i e n t e s formar parte obligatoria durante la varias semanas, de la técnicas de situarse en diferentesinternos agudos integral del h o s p i t a l i z a c i ó n ; dependiendo de f u n c i ó n s o c i a l i z a c i ó n ; grupos según su nivel

programa de la muestra mucha la duración de la altruismo; factores de funcionamiento; lau n i d a d r o t a c i ó n h o s p i t a l i z a c i ó n e x i s t e n c i a l e s pertenencia al grupo

fluctúa mucho

Grupos de Indefinida; suele A menudo obligatoria Generalmente un D e s i n s t i t u c i - Infundir esperanzas; Los pacientesseguimiento o de formar parte número fijo de o n a l i z a c i ó n d i f u n d i r requieren unatención post- integral del s e s i o n e s i n f o r m a c i ó n ; seguimiento oh o s p i t a l a r i a ; programa de la conducta imitativa; atención post-grupos para la u n i d a d técnicas de hospitalaria; sonplanificación de s o c i a l i z a c i ó n capaces de tolerar ella alta marco grupal y asistirh o s p i t a l a r i a ; a las sesionesgrupos de r e q u e r i d a shospital de día;grupos depersonas bajol i b e r t a dc o n d i c i o n a l

Grupos clínicos Indefinida; suele Voluntaria, amenudo I n d e f i n i d a ; A p o y o ; D i f u n d i r Pacientes bajode control de la formar parte del con pacientes que depende de lo e d u c a c i ó n ; información; técnica t r a t a m i e n t om e d i c a c i ó n programa de la están de paso implicado que m a n t e n i - de socialización Psiquiátrico a largo

c l í n i c a esté el paciente miento de las plazo; capaces decon la clínica f u n c i o n e s tolerar el marco grupal

Grupos de Tiempo limitado; Voluntaria, pero la La vida del grupo C a m b i o Técnicas de Pacientes cono r i e n t a c i ó n a menudo entre 6 asistencia reegular es c o n d u c t u a l modificación de problemas médicos conductual (por y 12 sesiones; generalmente un d i s c r e t o c o n d u c t a ; especificos, deseos deejemplo, grupos algunos grupos se prerrequisito para la u n i v e r s a l i d a d ; c a m b i opara los prolongan durante participación en el conducta imitativatrastornos de la más tiempo g r u p oc o n d u c t aa l i m e n t a r i a )

G r u p o s Tiempo limitado; Voluntaria, a menudo La vida del grupo E d u c a c i ó n ; U n i v e r s a l i d a d ; Pacientes conespecialidados en a menudo entre 6 con pacientes que o un número fijo a p o y o ; c o h e s i v i d a d ; problemas médicost r a s t o r n o s y 12 sesiones; están de paso de sesiones e s p e c i a l i - d i f u n d i r específicos; deseo dem é d i c o s Algunos grupos se z a c i ó n i n f o r m a c i ó n ; mayor educación,( d i a b e t e s , prolongan durante conducta imitativa; a p o y op a t o l o g í a más tiempo altruismo; factoresc a r d í a c a ) e x i s t e n c i a l e s

G r u p o s Tienden a un Voluntaria; a menudo La vida del grupo A p o y o ; C o h e s i v i d a d ; Pacientes o clientesespecializados en tiempo limitado, f l e x i b l e c a t a r s i s ; altruismo; factores que han sufrido una c o n t e c i m i e n t o s entre 8 y 12 s o c i a l i z a c i ó n e x i s t e n c i a l e s a c o n t e c i m i e n t ovitales, grupos de s e s i o n e s importante en su vida,personas afligidas deseo de experienciapor la muerte de de grupoun ser querido,grupos ded i v o r c i a d o s


Tipo de grupo Vida de grupo A s i s t e n c i a

Estancia media delp a c i e n t e O b j e t i v o s

P r i n c i p a l e sf a c t o r e s

t e r a p é u t i c o s /t é c n i c a s

Criterios de inclusión

TABLA 33-1. ALCANCE DE LA PRÁCTICA ACTUAL DE LA TERAPIA DE GRUPO (continuación)

Grupos de apoyo I n d e f i n i d a ; Suele hacerse en base V a r i a b l e A p o y o C o h e s i v i d a d ; Pacientes o clientes

e s p e c i a l i z a d o s : permanente para a la llegada de los c a t a r s i s a l t r u i s m o ; pertenecientes a una

grupos de los grupos de pacientes, a los a p r e n d i z a j e situación específica,

veteranos del jubilados, cuyas grupos de personal de i n t e r p e r s o n a l deseo de apoyo

Vietnam, grupos reuniones selen apoyo, especialmente o c a s i o n a l

de crisis durar entre 1 y 3 durante las

producidas por d í a s jubilaciones; deberían

violación, centros asistir todos los

de estudantes m i e m b r o s

recién llegados,

grupos de apoyo

profesional y de

j u b i l a d o s

ca servicios de orientación (por ejemplo: centro de

atención a mujeres violadas, centro para veteranos).

D u ración

Una segunda consideración para cualquier grupo

de terapia es su duración. La mayoría de los gruposde pacientes internos constituyen una parte inhe-

rente al programa de tratamiento y, por tanto, se

mantienen indefinidamente; el censo de la unidad

hospitalaria puede cambiar, puede haber o no di-ferentes tipos de pacientes hospitalizados, pero la

reunión se mantiene cada día. Los grupos de pa-

cientes externos tienen mucha más variedad en suduración. Pueden existir sólo durante una sesión,

por ejemplo un grupo de paso para situaciones de

crisis que se reúna cuando sea necesario en un cen-tro de salud para estudiantes, o pueden ser abier-

tos y a largo plazo por naturaleza renovándose pe-

riódicamente sus miembros a lo largo de los años.En un grupo de pacientes externos orientado a la

interacción, los miembros permanecen general-

mente en la terapia entre uno y tres años, y losmiembros que se «gradúan» van siendo sustitui-

dos a medida que se marchan con el fin de mante-

ner el tamaño del grupo aproximadamente cons-tante. Un considerable número de grupos de

pacientes externos, sin embargo, eligen un forma-

to de limitación temporal, especialmente si se cen-tran en un problema específico. Por ejemplo, puede

diseñarse un grupo de educación y conducta para

pacientes con trastornos de la conducta alimenta-ria que se reúna durante 12 sesiones.

O b j et i vos

Un tercer parámetro que puede usarse para carac-

terizar los diferentes tipos de terapia de grupo esla de los objetivos del mismo, objetivos que pue-

den conceptualizarse como existentes a lo largo de

un espectro. En un extremo de este espectro están

los ambiciosos objetivos de los grupos interaccio-

nales a largo plazo: alivio de síntomas y cambio de

carácter. En el otro extremo, el objetivo más limi-tado, pero crucial, de la restauración de la función:

el papel de la desinstitucionalización de los grupos

de terapia. Entre estos dos extremos están los ob-jetivos de la gran mayoría de grupos de terapia.

Para alguno, tales como los grupos clínicos de me-

dicación o los grupos de pacientes internos o ex-ternos crónicos, el objetivo más importante es sim-

plemente el mantenimiento del apropiado

funcionamiento psicosocial. Muchos otros, in-cluidos los grupos de entrenamiento en habilida-

des sociales, los grupos especializados y de autoa-

yuda, intentan ofrecer educación, socialización yapoyo. Muchos grupos a corto plazo orientados a

los síntomas (por ejemplo, los dirigidos a frenar la

bulimia, la agorafobia o el hábito de fumar), que secentran en la conducta, centran sus objetivos en el

cambio conductual discreto.

O ri e n tación te ó rica y técnicas

Un cuarto aspecto de toda terapia de grupo es suorientación teórica y las técnicas empleadas por el

terapeuta. Este aspecto está muy relacionado con

los objetivos del grupo. Un grupo de trastornos ali-mentarios con el objetivo de un cambio conduc-

tual discreto, por ejemplo, puede tener una orien-

tación congnitivo-conductual y puede centrarse enidentificar las distorsiones cognitivas y los desen-

cadenantes de las respuestas conductuales. Por otro

lado, un grupo de terapia analítica que tenga el ob-jetivo de mejorar el funcionamiento del Ego del pa-

ciente, puede centrarse en el análisis de la trans-

ferencia y la resistencia.

Un amplio repertorio de teorías y técnicas con-figuran la práctica actual de la terapia de grupo

(Alonso y Swiller, 1993). En este capítulo vamos a


describir mayoritariamente una concepción y apli-

cación de la terapia de grupo que se basa en un mo-delo interpersonal del funcionamiento psicológi-

co. Esta orientación interpersonal tiene unos

fundamentos clínicos y empíricos validos, y se tra-

duce en un conjunto de tareas y técnicas claras ycoherentes para el terapeuta del grupo.

C ri te rios de asignación a un grupo

Como puede verse en la Tabla 33-1, los criterios

de inclusión específicos para un grupo de terapiadado pueden variar ampliamente entre los distin-

tos tipos de grupos y están íntimamente relacio-

nados con sus objetivos. En un grupo de orienta-

ción conductual para pacientes con trastornoobsesivo-compulsivo, por ejemplo, los criterios de

inclusión para un miembro potencial son: 1) sin-

tomatología obsesivo-compulsiva y 2) deseo decambio. Los criterios de exclusión serían, simple-

mente, la incapacidad para tomar parte en una ex-

periencia de grupo (por ejemplo, un individuo ex-tremadamente paranoico y obsesivo). En contraste,

un grupo de orientación interaccional prototípico

tiene unos criterios de inclusión mucho más rigu-rosos: un miembro debe admitir que padece algu-

na patología interpersonal, debe tener una firme

personalidad y la capacidad de funcionamiento ne-cesaria para tolerar un enfoque interpersonal y

debe cumplir, además, con una asistencia regular.

A partir de estos ejemplos queda claro cuál es elprincipio subyacente de pertenencia a un grupo: Sea

cual sea la específica naturaleza grupal, un miem-

bro debe ser capaz de realizar la tarea del grupo cuan-do éste trabaja hacia sus objetivos. Un miembro, por

tanto, debe tener áreas de problemas compatibles

con los objetivos del grupo y cierta motivación parael cambio. Los criterios de exclusión de los miem-

bros potenciales incluyen cualquier factor que pueda

interferir en la tarea del grupo: marcada incompati-

bilidad con sus normas, o con uno o más de susmiembros, incapacidad para tolerar el ámbito gru-

pal, tendencia a asumir un papel desviado en el

grupo. Estos criterios generales se enumeran en laTabla 33-2 y se comentan más extensamente en la

sección que trata de la selección de pacientes y de

la composición de un grupo de terapia. En suma, el alcance de la práctica actual de la

terapia de grupo es, evidentemente, amplio, osci-

lando entre el tratamiento a enfermos psiquiátri-cos graves hospitalizados, a pacientes externos con

un buen nivel de funcionamiento, y a personas con

problemas no psiquiátricos específicos. La terapiade grupo es una modalidad psicoterapéutica muy

flexible, que puede adaptarse a una gran diversidad

de ámbitos, restricciones temporales, objetivos ytécnicas.

TABLA 33-2. CRITERIOS GENERALES PARA LAPARTICIPACIÓN EN UNA TERAPIA DE GRUPO

Criterios de inclusión

Capacidad para realizar las tareas del grupo Áreas problemáticas compatibles con los objetivos del

grupo. Motivación para el cambio.

Criterios de exclusión

Incompatibilidad acusada con las normas del gruporespecto a la conducta aceptable.

Incapacidad para tolerar el marco grupal. Incompatibilidad grave con uno o más de los miembros

restan. Tendencia a asumir un rol desviado.

FAC TORES TERAPÉUTICOS DE LA

TERAPIA DE GRUPO:

EL ENFOQUE INTERPERSONAL

Considérese, por un momento, un grupo de terapiahipotético (por ejemplo, un grupo formado por ocho

pacientes externos). La psicoterapia con un pacien-

te individual es una empresa suficientemente com-pleja, pero un grupo de pacientes es una Torre de

Babel en potencia. Ocho individuos interaccionan

intensamente entre ellos, cada uno con un proble-

ma diferente, con sus diversas necesidades psicoló-gicas, con problemas singulares en su vida y, por su-

puesto, con una estructura de carácter diferente.

Algunos teóricos incluso argumentarían que se haformado una nueva entidad con su propia persona-

lidad y características: el grupo en sí mismo.

La complejidad de entender y clarificar esta em-presa parece a menudo abrumadora para el terapeu-

ta neófito. Lo que se necesita es algún principio sim-

plificador, alguna manera de distinguir entre loselementos verdaderamente esenciales y electivos de

la experiencia del grupo de terapia y aquellos ele-

mentos que representan las características acceso-rias de la interacción social consciente e incons-

ciente en el seno del grupo. Necesitamos hacernos

esta pregunta: de todos los acontecimientos sor-prendentes y complejos de las transacciones del

grupo, ¿cuáles ayudan verdaderamente al paciente?

Debemos identificar los mecanismos reales de cam-bio en la terapia de grupo.

I d e n t i ficación de los fa c to res te rapéuticos en late rapia de grupo

La terapia de grupo se practicó durante casi mediosiglo antes de que los investigadores intentaran res-


ponder a la pregunta de qué factores promueven de

hecho el cambio. Desde los años cincuenta se hanutilizado diversos enfoques de investigación, in-

cluyendo entrevistas y tests a pacientes de terapias

de grupo que hayan tenido una evolución positiva,

así como cuestionarios dirigidos a terapeutas degrupo experimentados y a observadores entrena-

dos. A partir de estos métodos, los investigadores

han identificado numerosos mecanismos de cam-bio en la terapia de grupo, esto es, sus factores cu-

rativos o terapéuticos.

Suele haber mucho solapamiento entre los di-versos sistemas de clasificación propuestos por di-

ferentes investigadores (Bloch, 1986; Bloch y

Crouch, 1985; Butler y Fuhriman, 1983; Corsini yRosenberg, 1955; Dies, 1993; Fuhriman y Burlin-

game, 1955; Yalom, 1970). Yalom ha creado un in-

ventario ateórico de 11 factores que se refiere a losmecanismos terapéuticos que operan en la terapia

de grupo (Tabla 33-3): 1) infundir esperanza, 2) uni-

versalidad, 3) impartición de información, 4) al-truismo, 5) desarrollo de técnicas de socialización,

6) conducta imitativa, 7) catarsis, 8) recapitulación

correctiva del grupo familiar primario, 9) factoresexistenciales, 10) cohesión del grupo y 11) apren-

dizaje interpersonal. Yalom sugiere que estos fac-

tores primarios, derivados de extensas evidenciasprocedentes de la clínica y de la investigación, pue-

den servir como guías provisionales para respon-

der a la cuestión ¿cómo ayuda la terapia de grupo

a los pacientes? Es más, pueden constituir la basepara un enfoque eficaz de la terapia. En su com-

pleto texto sobre terapia de grupo, The Theory and

Practice of Group Psychotherapy, Yalom (1985)utiliza los factores terapéuticos como principio or-

ganizador central.

Volvamos a la definición y a un breve comen-tario acerca de cada uno de estos factores, reser-

vando una sección independiente para el último de

ellos: el poderoso, pero a menudo malentendido,mecanismo del aprendizaje interpersonal.

TABLA 33-3. INVENTARIO DE YALOM DE LOS FACTORESTERAPÉUTICOS EN TERAPIA DE GRUPO

Inculcar esperanza

Universalidad

Difundir información

Altruismo

Desarrollo de técnicas de socialización

Conducta imitativa

Catarsis

Recapitulación correctiva del grupo familiar primario

Factores existenciales

Cohesión del grupo

Aprendizaje interpersonal

Infundir esperanza

Infundir y mantener la esperanza resulta crucial en

todas las psicoterapias y puede desempeñar un

papel singular en la terapia de grupo. El senti-miento clínico y las evidencias procedentes de la

investigación indican por igual que la fe en la mo-

dalidad de tratamiento puede ser terapéuticamen-te eficaz por sí misma, tanto si el paciente tiene

altas expectativas de recibir ayuda como cuando el

terapeuta cree en la eficacia del tratamiento (Blochy Crouch, 1985).

En todo tipo de grupos de terapia habrá pacien-

t e s que habrán mejorado y otros que estarán enbaja forma; los pacientes a menudo señalan al

final de la terapia lo importante que ha sido para

ellos haber observado la mejoría de los demás yesperan, así, su propia mejoría. Muchos de los gru-

pos de autoayuda que han surgido en las últimas

décadas, tales como Compassionate Friends, parapadres afligidos por la muerte de un hijo suyo, o

Mended Hearts, para pacientes que han sido so-

metidos a alguna intervención quirúrgica cardía-ca, también ponen mucho énfasis en inculcar es-

peranza. Del mismo modo, los grupos como

Alcohólicos Anónimos que se dirigen a las per-

sonas con un trastorno por abuso de sustanciaspsicoactivas, utilizan los testimonios de ex-alco-

hólicos o de adictos recuperados para inculcar es-

peranza en los nuevos miembros.

Universalidad

Muchos pacientes pasan por la vida con un sen-

timiento de soledad. Secretamente convencidos

de que son únicos en su soledad o en su miseria,de que sólo ellos tienen ciertos problemas o im-

pulsos inaceptables, a menudo se aislan social-

mente y tienen pocas oportunidades de valida-ción consensual franca. En el grupo de terapia,

especialmente durante las primeras etapas, el

hecho de no ver confirmado el sentido de unici-dad del paciente aparece como un poderoso sen-

timiento de alivio. Algunos grupos especializa-

dos se centran, de hecho, en ayudar a losindividuos para quienes el secreto ha formado

una parte especialmente importante y aislante de

su vida. Por ejemplo, los grupos estructurados depoca duración formados por pacientes bulímicos

requieren una apertura de las actitudes respecto

a la imagen corporal y explicaciones detalladasde la conducta de ingesta compulsiva y de las

purgas. Por regla general, los pacientes experi-

mentan una gran sensación de alivio cuando des-cubren que no son únicos, que algunos de sus

problemas son «universales» y que otros miem-

bros del grupo comparten los mismos dilemas.


Difundir información

La difusión de información se da en un grupo siem-pre que el terapeuta da instrucciones didácticas a los

pacientes acerca del funcionamiento mental, o siem-

pre que el líder u otro miembro del grupo ofrecenconsejo o guías directas acerca de problemas vitales.

Aunque los grupos interactivos a largo plazo gene-

ralmente no valoran el uso de la educación o el con-sejo didáctico, otros tipos de grupos se basan con más

o menos fuerza en estas dos maneras de impartir in-

formación. Examinemos cada de ellas por separado. Muchos grupos de autoayuda tales como R e c o -

very, Inc. (para problemas psicológicos), M a k e

Today Count (para pacientes con cáncer), JugadoresAnónimos y otros grupos parecidos hacen hincapié

en la instrucción didáctica. A menudo invitan a ex-

pertos para que se dirijan al grupo y se anima muchoa los miembros para que intercambien información.

La mayoría, de los grupos especializados dirigidos

por profesionales, si no todos, se basan también eneste procedimiento; los grupos dirigidos a pacientes

con trastornos específicos o que se enfrentan a cri-

sis vitales específicas (por ejemplo, obesidad, viola-

ción, epilepsia, dolor crónico) tienen un componentedidáctico intrínseco y ofrecen instrucción explícita

acerca de la naturaleza de la enfermedad de los pa-

cientes o de su situación vital. Varios grupos de tra-tamiento de día o grupos de entrenamiento en ha-

bilidades sociales dirigidos a personas con trastornos

mentales crónicos también utilizan la enseñanza yla instrucción.

A diferencia de la instrucción didáctica especí-

fica por parte del terapeuta, el consejo directo porparte de los miembros se da, sin excepción, en todo

t ipo de grupo de terapia. En grupos de terapia inte-

raccional dinámica, forma una parte invariable dela vida inicial del grupo, pero generalmente es de

valor limitado para los miembros. Más tarde, cuan-

do el grupo en conjunto ha sobrepasado la etapa de«resolución de problemas» y ha empezado a dedi-

carse al trabajo interactivo, la reaparición del que

busca consejo o del que lo ofrece con respecto a unacuestión dada puede ser un indicio importante de

resistencia en el grupo. En contraste, los grupos no

interaccionales explicitan a menudo y hacen un usoeficaz de las sugerencias y guías directas. Por ejem-

plo, los grupos de moldeamiento conductual, los

grupos de alta hospitalaria (que preparan a los pa-

cientes para salir del hospital), Recovery, Inc. y Al-cóholicos Anónimos ofrecen una considerable can-

tidad de consejo directo. Los grupos de preparación

para el alta hospitalaria pueden discutir los acon-tecimientos de una visita de prueba a casa y ofre-

cen sugerencias de conducta alternativa, mientras

que Alcohólicos Anónimos y Recovery, Inc. u t i l i-zan una guía y eslóganes directivos. Una investi-

gación sobre grupos de moldeamiento conductual

para delincuentes sexuales masculinos indicó quelas formas de guía más eficaz eran las instruccio-

nes sistemáticamente operativizadas o las suge-

rencias alternativas por parte de los compañeros

de cómo conseguir un objetivo deseado (Flowers,1979).

Altruismo

En un grupo de terapia, los pacientes llegan a ser

recíprocamente muy útiles: comparten problemassimilares y se ofrecen mutuamente apoyo, reafir-

mación, sugerencias y conocimientos de sí mis-

mos. Al paciente que empieza con la terapia, que

se siente desmoralizado y piensa que no posee nadade valor para ofrecer a nadie, la experiencia de ser

útil a otros miembros del grupo puede resultarle

sorprendentemente recompensante. El acto al-truista no sólo da un impulso a la autoestima; tam-

bién distrae a los pacientes que gastan mucha ener-

gía psíquica inmersos en mórbida autoabsorción.Por su misma estructura, la terapia de grupo pro-

mueve el acto de ser útil a los demás y contrarres-

ta la preocupación excesivamente solipsista.

Desarrollo de técnicas de socialización

El aprendizaje social —el desarrollo de habilidadessociales básicas— es un factor terapéutico que opera

en todos los grupos de terapia, aunque la naturale-

za de las habilidades enseñadas y lo explícito quesea el proceso varían mucho según el tipo de tera-

pia de grupo. En algunos grupos, tales como los que

preparan a los pacientes de larga hospitalizaciónpara salir del hospital o los de adolescentes con pro-

blemas de conducta, puede darse un énfasis explí-

cito en el desarrollo de habilidades sociales. A me-nudo se utiliza la interpretación de papeles y a

través de ellos los pacientes aprenden a aproximar-

se a posibles jefes en el trabajo o los muchachos ado-lescentes aprenden a invitar a una chica al baile. En

grupos más orientados a la interacción, los pacien-

tes aprenden a menudo de la conducta social desa-daptativa a partir del feedback que se ofrecen unos

a otros. Un paciente puede, por ejemplo, darse cuen-

ta de que tiene una desconcertante tendencia a evi-tar el contacto ocular durante la conversación o del

efecto que tiene en otros su voz susurrante y los bra-

zos siempre doblados, o de toda una multitud de há-

bitos sociales que, sin que el paciente lo percibiera,han ido minando sus relaciones sociales.

Conducta imitativa

Es difícil juzgar la importancia de la conducta imi-

tativa como factor terapéutico, pero existen indicios


procedentes de la investigación psicológica social

según los cuales puede que los terapeutas subesti-men su importancia. Alfred Bandura, por ejemplo

demostró experimentalmente, hace más de 20 años,

que la imitación de una conducta sana es una fuer-

za terapéutica eficaz en el tratamiento de ciertas fo-bias (Bandura, 1969). En la terapia de grupo a me-

nudo observamos a pacientes que se benefician de

la observación de la terapia de otro paciente con unaconstelación similar de problemas, un fenómeno lla-

mado generalmente «aprendizaje vicariante». Un

miembro femenino tímido y algo reprimido podríaobservar como otra mujer del grupo empieza a me-

jorar a medida que experimenta con conductas más

extrovertidas y quizás con una apariencia más atrac-tiva; la paciente tímida puede luego experimentar

con nuevos modos de presentarse también a ella

misma.

Catarsis

La catarsis, o liberación de las emociones, es uncomplejo factor terapéutico relacionado con otros

procesos del grupo, particularmente con la univer-

salidad y la cohesión. El mero acto de la liberación,por sí misma, aunque a menudo acompañado por un

sentimiento de activación emocional y de alivio,

pocas veces promueve un cambio duradero en unpaciente. Es el compartir de modo eficaz el mundo

interior y después ser aceptado por otros lo que pa-

rece ser de primordial importancia. Ser capaz de ex-presar emociones fuertes, y aún así ser aceptado por

otros, hace que uno se cuestione la creencia de que

es básicamente repugnante, inaceptable o no mere-cedor de amor. La terapia es, por lo tanto, una ex-

periencia tan emocional como correctiva; para que

se produzca el cambio, un paciente debe experi-mentar algo de modo muy intenso en el marco del

grupo y después entender las implicaciones de esa

experiencia emocional. Volveremos más tarde a esta

premisa fundamental cuando discutamos el enfo-que del aquí y ahora de la terapia de grupo.

Recapitulación correctiva del grupo familiar primario

Los pacientes a menudo inician una terapia de

grupo con un historial de experiencias muy insa-tisfactorias en su primer y más importante grupo:

la familia primaria. Como la terapia de grupo ofre-

ce un abanico tan amplio de posibilidades de reca-

pitulación, los pacientes pueden empezar a inte-raccionar con los líderes, o con otros miembros,

del mismo modo en que interaccionaban con los

padres y hermanos (Baker y Baker, 1993). Un pa-ciente dependiente e indefenso puede imbuir al

líder de un conocimiento y un poder inusitados.

Un individuo rebelde y desafiante puede siempre

ver al terapeuta como alguien que bloquea la au-

tonomía del grupo o que despoja a los miembrosde su individualidad. El paciente «primitivo» o ca-

ótico podría intentar dividir a los co-terapeutas o

incluso al grupo entero, y a menudo puede encen-

der el fuego de un encarnizado desacuerdo y de ri-validad del grupo. El paciente competitivo lucha-

rá con otros miembros para conseguir la atención

del terapeuta o quizás buscará aliados en un es-fuerzo por derrocarlo. Un individuo con personali-

dad autodestructiva o con pobre autoestima puede

descuidar sus propios intereses, en un esfuerzo apa-rentemente desinteresado, por aplacar o servir a

otros miembros. Todas estas pautas de conducta

pueden representar la recapitulación de experien-cias familiares tempranas.

Lo que es de capital importancia en la terapia

de grupo interaccional (y, en menor grado, en otrosámbitos de grupo que hacen uso de la introspec-

ción psicológica) es no sólo que estos tipos de con-

flictos familiares tempranos vuelvan a escenifi-carse, sino que se recapitulen correctamente. El

líder del grupo no debe permitir que estas relacio-

nes que menoscaban el crecimiento se congelen enel sistema rígido e impenetrable que caracteriza a

muchas estructuras familiares. En cambio, el líder

debe explorar y retar constantemente los papelesfijos del grupo y animar constantemente a los

miembros a probar nuevas conductas. Explorando

y alterando las pautas de conducta profundamen-

te arraigadas con los líderes y otros miembros delgrupo, el paciente se ve liberado del yugo de pro-

blemas del pasado no resueltos.

Factores existenciales

Un enfoque existencial de la comprensión de laspreocupaciones de los pacientes declara que la su-

prema lucha del ser humano se entabla con lo que

nos viene dado de nuestra existencia: la muerte, la

soledad, la libertad y el significado de las cosas(Yalom, 1980). En ciertos tipos de grupos de tera-

pia, particularmente en los centrados en pacientes

con cáncer, o con enfermedades crónicas, queponen en peligro la vida, o los integrados por per-

sonas afligidas por la muerte de alguien, los miem-

bros comienzan a menudo confrontando algunasde estas cuestiones «existenciales». Se darán cuen-

ta de que existe un límite a la guía y apoyo que

pueden recibir de los otros. Pueden darse cuentade que la responsabilidad sobre su conducta en la

vida, en último término, la tienen ellos mismos.

A menudo aprenderán que, aunque uno puedetener intimidad con otros, hay sin embargo una so-

ledad existencial básica que no puede evitarse. A

medida que aceptan algunas de estas cuestiones,muchos pacientes que deben enfrentarse a la muer-


te aprenden a hacer frente a sus limitaciones y a su

mortalidad con más franqueza y coraje. En la tera-pia de grupo, la relación sana y confiada entre los

miembros —el encuentro básico, íntimo— tiene un

valor intrínseco al ofrecer la presencia y el «estar

con» frente a las duras realidades de la vida (Benioffy Vinogradov, 1993; Yalom y Vinogradov, 1988).

Cohesión del grupo

Aunque en esta breve descripción de los factores

terapéuticos se trata en último lugar, la cohesióndel grupo es una de las características más com-

plejas y absolutamente integrales de una terapia de

grupo bien lograda (Dies, 1993). La cohesión de un

grupo se refiere a la atracción que sienten losmiembros hacia el grupo y hacia los otros miem-

bros del mismo. Los miembros de un grupo cohe-

sivo se aceptan unos a otros, se apoyan y están in-clinados a formar relaciones significativas en el

grupo, están preparados para realizar las tareas del

grupo. Como tal, la cohesión puede conceptuali-zarse como una condición previa necesaria pare el

cambio, más que como un verdadero mecanismo

de cambio. Y sin embargo, muchos de los pacien-tes psiquiátricos, si no todos, han tenido una his-

toria empobrecida de «pertinencia»; nunca antes

habían sido miembros valiosos, integrales, parti-cipativos de ningún tipo de grupo, y la mera nego-

ciación con éxito de una experiencia de terapia de

grupo puede ser curativa por sí misma. Para estospacientes, la cohesión del grupo parece ser un fac-

tor verdaderamente terapéutico. Es más, la con-

ducta social requerida para que los miembros seanestimados por un grupo cohesivo tiende también a

ser adaptativa para el individuo en su vida social

fuera del grupo. ¿De qué otras maneras establece la cohesión del

grupo el escenario para el cambio? Simplemente,

ofreciendo condiciones de aceptación y compren-

sión. Los pacientes, bajo condiciones cohesivas,están más inclinados a expresarse y explorarse ellos

mismos, y a darse cuenta e integrar aspectos, hasta

ese momento inaceptables, de ellos mismos, y a re-lacionarse más profundamente con los demás. La

cohesión de un grupo favorece, por lo tanto, la aper-

tura de uno mismo, el asumir riesgos y la expresiónconstructiva de confrontación y conflicto (fenóme-

nos todos ellos que facilitan una terapia con éxito).

Los grupos muy cohesivos generalmente sonmás estables, la asistencia es mayor, los pacientes

tienen una responsabilidad y participación más ac-

tiva y presentan menos variación de los miembrosque los grupos no cohesivos. Algunos tipos de gru-

pos, tales como los que se especializan en proble-

mas o trastornos particulares (un grupo de pacien-tes de cáncer; un grupo de mujeres estudiantes de

derecho, organizado por un centro universitario de

salud) desarrollarán por su propia naturaleza unagran cohesión. En otros tipos de grupo, especial-

mente aquellos donde los miembros van cambian-

do frecuentemente, el líder puede necesitar favo-

recer activamente el desarrollo de este importantefactor terapéutico general. Los medios para fo-

mentar la cohesivadad se comentarán en las sec-

ciones que exploran el cometido y las técnicas delterapeuta de grupo.

A p re n d i z aje inte rp e rsonal

La terapia de grupo puede emplear cualquiera de

los factores terapéuticos descritos anteriormente,

pero su característica cardinal es que reúne a unnúmero de individuos diferentes que quieren cam-

biar algo de sí mismos o de su situación. Esto pro-

vee a cada miembro del grupo de un conjunto sin-gular de interacciones interpersonales a explorar,

o, como sugirió R.D. Laing (1967) «Mi experiencia

y mi acción ocurren en un campo social de in-fluencia e interacciones recíprocas. Yo me experi-

mento a mí mismo del mismo modo en que me

mexperimentan y me afectan los otros...» (p. 9).Sorprendentemente, este potente mecanismo de

cambio en la terapia de grupo —el aprendizaje in-

terpersonal— a menudo se pasa por alto, se aplicamal o se comprende mal por los líderes, quizás por-

que fomentar la exploración interpersonal requie-

re una considerable habilidad y experiencia porparte del terapeuta. Con el fin de situar el uso del

aprendizaje interpersonal en su pleno contexto,

examinaremos aquí tres conceptos subyacentes: laimportancia de las relaciones interpersonales, el

grupo como microcosmos social y el aprendizaje a

partir de las pautas conductuales en el microcos-mos social.

Importancia de las relaciones interpersonales

Los humanos son criaturas gregarias sometidas, de

por vida, a una existencia social basada en la co-

municación interpersonal mediante el lenguaje.Harry Stack Sullivan sostenía que la necesidad de

aceptación interpersonal y de seguridad es básica

y, dado el prolongado período de indefensión du-rante la infancia, puede ser tan crucial para la su-

pervivencia como cualquier necesidad biológica

(Sullivan, 1953). Para asegurar y promover esta

aceptación interpersonal, un niño en desarrolloacentúa aquellos aspectos de la conducta que me-

recen aprobación o que satisfacen fines deseados,

y suprime los aspectos que engendran castigo o de-saprobación. La personalidad humana puede, por

tanto, considerarse casi enteramente moldeada por

la interacción con otros seres significativos. Como


Goffman (1961) señaló «Parece no haber un agen-

te más eficaz que otra persona para dar vida almundo de uno o, mediante una mirada, un gesto o

un comentario, marchitar la realidad en que uno

se aloja» (p. 41). La psicopatología surge cuando

estas interacciones dan por resultado distorsionesen la manera de percibir a los otros y en la mane-

ra de reaccionar ante ellos.

Los psicoterapeutas que utilizan un marco de re-ferencia interpersonal —¿y qué psicoterapeuta no lo

hace en algún momento?— se concentran en la pa-

tología interpersonal que subyace o que surge de uncomplejo concreto de síntomas. El terapeuta tradu-

ce los síntomas a un lenguaje interpersonal. Por

ejemplo, pocas veces el psicoterapeuta trata la «de-presión» «per se». El típico conjunto de síntomas de

estado de ánimo disfórico y de signos neurovegeta-

tivos no ofrece en sí ni por sí mismo una base parael inicio del proceso de cambio psicoterapéutico. En

cambio, es necesario referirse a la persona deprimi-

da y dilucidar los problemas interpersonales subya-centes que surgen de la depresión, y que casi con

toda certeza también la exacerban (problemas como

la dependencia, el servilismo, la incapacidad paramanifestar rabia, la hipersensibilidad al rechazo y

otros parecidos). Una vez se han identificado estos

temas interpersonales desadaptativos, el terapeutay el paciente pueden llevar a cabo la labor de com-

prenderlos y alterarlos.

El grupo como microcosmos social

Más tarde o más temprano, dados un tiempo y una

libertad suficientes, cada persona del grupo empe-zará a interaccionar con otros miembros del mismo

modo en que interactúa con la gente fuera de él.

En otras palabras, en el grupo creamos el mismotipo de mundo interpersonal que habitamos en el

exterior. El grupo se convierte en un experimento

de laboratorio en el que se despliegan «en minia-

tura» las fuerzas y debilidades interpersonales.Lenta, pero previsiblemente, toda la patología in-

terpersonal de un individuo llega a desplegarse en

el grupo. La arrogancia, la impaciencia, el narci-cismo, la grandeza, la sexualización, todos los ras-

gos de este tipo salen al final a la superficie. No

hay apenas ninguna necesidad de que los miem-bros describan su pasado o que indiquen dificulta-

des presentes con las relaciones en la vida fuera del

grupo. La conducta del grupo ofrece datos muchí-simo más precisos e inmediatos. Los miembros ex-

teriorizan sus problemas interpersonales ante los

ojos de cualquier miembro del grupo, y un grupocon interacción libre se convertirá, con el tiempo,

en un microcosmos social para cada uno de sus in-

tegrantes. Los siguientes relatos ilustran este prin-cipio:

John, un dentista con éxito y muy ocupado, teníagraves problemas de pareja, y tanto su esposa comoel consejero matrimonial le «coaccionaron» paraque se sometiera a terapia de grupo. Su mujer sequejaba de que iba a la suya y se implicaba pocoen las cosas, y que ella tenía que tener «rabietas»para hacer que reaccionara. John sentía que su es-posa siempre estaba enfadada y crítica con él sinninguna razón. Aunque era educado y amigable, laparticipación de John en el grupo se mantenía enun nivel superficial incluso después de variosmeses. Él se sentía distante y un poco desdeñosodel grupo en el que se le había «forzado» a parti-cipar. Pronto las mujeres del grupo empezaron apincharle, quejándose de que no participaba en lalabor del grupo, y preguntando «¿Qué está tra-mando John realmente?» Se enfadaron y empeza-ron a chillar durante sus interacciones con John(igual que su mujer) a fin de provocar en él una re-acción cualquiera, un reflejo en miniatura de losproblemas de su matrimonio).

Elizabeth era una mujer muy atractiva que, despuésde una promoción laboral y el consiguiente trasla-do de su marido, había dejado una carrera impor-tante y tenido un niño; pronto cayó en una depre-sión grave y se sintió sobrepuesta por un dolor queno podía expresar. Consideraba que faltaba intimi-dad en su vida, y que sus relaciones externas, aligual que su matrimonio, eran superficiales y faltasde autenticidad para ella. En el grupo, Elizabeth eramuy popular. Era encantadora, sensible y preocu-pada por todos. Sin embargo, pocas veces dejaba queel grupo vislumbrara en las profundidades de sudolor y desesperación, ocultas tras una aparienciasosegada. La verguenza que sentía por su depresión(después de todo, «a ella todo le iba bien») e inclu-so la verguenza todavía mayor por una niñez de po-breza y abusos de la que había salido, daban comoresultado que recreara en el grupo el mismo tipo derelaciones cordiales, pero distantes y de poco valor,que había establecido en su vida social y en su ma-trimonio.

Mark se unió al grupo después de su divorcio y deuna cadena de encuentros románticos fracasados.No tenía amigos íntimos, ni hombres, ni mujeres.Sexualmente, era compulsivo y competitivo, y aun-que tenía citas con frecuencia, la emoción de la con-quista sexual inicial pronto desaparecía, dejándoleun sentimiento de vacío. Pronto recreó esta con-ducta en el grupo de terapia. Aunque era un miem-bro activo y participativo, se dedicaba casi exclusi-vamente a cortejar a las mujeres atractivas delgrupo, incluida la co-terapeuta. Los miembros fe-meninos empezaron a sentirse sexualizados y seapartaron de él. Dado que él también había adopta-do una postura excesivamente competitiva con loshombres del grupo (especialmente con los hombrespoderosos, como el co-terapeuta), Mark pronto con-siguió aislarse de toda relación satisfactoria del mi-crocosmos social del grupo.


Aprendizaje de las pautas conductuales en el mi -crocosmos social

Estos conceptos precedentes se relacionan entre síen el proceso de la terapia de grupo para ofrecer al

terapeuta una arma poderosa para el cambio: la del

aprendizaje interpersonal. Este proceso, en el quela psicopatología emerge e incorpora las interac-

ciones interpersonales distorsionadas, en el que el

grupo se convierte en un microcosmos social a me-dida que los miembros van manifestando su pato-

logía interpersonal, y en el que el feedback permi-

te que los miembros identifiquen y cambien suconducta interpersonal, se esboza en la figura 33-

1 (Yalom, 1985, 1986).

1 . Manifestación de la patología interpersonal: los

miembros manifiestan su característica con-

ducta interpersonal distorsionada.2 . Feedback y autobservación: los miembros com-

parten las observaciones entre ellos y descubren

algunos de sus propios puntos ciegos.3 . Compartir las reacciones: los miembros se se-

ñalan mutuamente los puntos ciegos e indican

cómo les hace sentirse la conducta de cada uno

de los demás.4 . Examen del resultado de compartir las reaccio-

nes: cada uno de los miembros empieza a tener

un cuadro más objetivo de su propia conducta ydel impacto que tiene en los demás.

5 . Comprensión de la opinión que uno tiene de sí

mismo: cada uno de los miembros se da cuentade cómo su conducta influye en las opiniones

de los demás y, con ello, en la opinión que tiene

él de sí mismo.6 . Desarrollo del sentido de responsabilidad: como

resultado de la comprensión de cómo la propia

conducta influye en el propio sentimiento de va-loración, uno se hace plenamente consciente de

la responsabilidad hacia su vida interpersonal.

7 . Toma de conciencia del poder personal para elcambio: con la aceptación de la responsabilidad

ante los dilemas interpersonales de la vida, cada

uno de los miembros empieza a darse cuenta deque puede cambiar lo que ha creado.

8 . Potenciar el cambio mediante el afecto elevado:

cuanto más emocionalmente se lleven los acon-tecimientos de esta secuencia, mayor es el po-

tencial de cambio.

El aprendizaje interpersonal es el mecanismo

cardinal para el cambio en grupos de interacciónmenos estructurados, a largo plazo y de alto fun-

cionamiento; en estos ámbitos, de hecho, los

miembros generalmente valoran los elementos deaprendizaje interpersonal como el aspecto más útil

de la experiencia de terapia de grupo (Yalom, 1985;

Lieberman, 1973 et al.; Freedman y Hurley, 1980;

Figura 33-1. Aprendizaje a partir de los patrones con-ductuales en el microcosmos social del grupo terapéutico.

Butler y Fuhriman, 1980). No todo los grupos de

terapia se concentran de modo explícito en elaprendizaje interpersonal; sin embargo, debemos

tener en cuenta que la interacción interpersonal,

con su rico potencial de aprendizaje y cambio, se

dará cada vez que el grupo se reúna.

Fu e rzas que modifican los fa c to res te ra p é u t i c o sde la te rapia de grupo

Hemos aplicado un principio simplificador al pro-ceso terapéutico de grupo y hemos identificado un

conjunto completo de posibles mecanismos de

cambio que operan en la terapia de grupo. Sin em-

bargo, la terapia de grupo constituye obviamenteun foro para el cambio cuya forma, contenido y

proceso pueden variar considerablemente en un

momento dado, tanto entre diferentes grupos comoen el grupo mismo. En otras palabras, los diferen-

tes tipos de grupos harán uso de diferentes agru-

paciones de factores terapéuticos (véase la Tabla33-1), y además, a medida que el grupo evolucio-

na, entrarán en juego diferentes conjuntos de fac-

tores (Dies, 1993). Como terapeutas, necesitamos,por tanto, ser conscientes de que existen tres fuer-

zas modificables que pueden influir sobre los me-

canismos terapéuticos en marcha en cualquiergrupo dado: el tipo de grupo, la fase de la terapia y

las diferencias individuales entre los pacientes.


Tipo de grupo

Las investigaciones realizadas sobre los miembros

de grupos de interacción a largo plazo, formados

por pacientes externos indican que selecciona unconjunto de tres factores —aprendizaje interper-

sonal, catarsis y comprensión de uno mismo—

como los elementos de la terapia de grupo más úti-les para ellos (Yalom, 1985). Los pacientes inter-

nados, en cambio, tienden a identificar otros me-

canismos: la inculcación de esperanza, porejemplo, y el factor existencial de asunción de res-

ponsabilidad (Yalom, 1983; Leszcz et al., 1985). La

diferencia en el énfasis se debe al hecho de que losgrupos de internos generalmente presentan más va-

riación de miembros y pueden ser muy heterogé-

neos en composición clínica (por ejemplo, pacien-tes con firmeza de carácter, motivación, objetivos

y psicopatología muy diferentes se reúnen en el

mismo grupo durante períodos variados de tiem-po). Es más, los pacientes psiquiátricos general-

mente llegan al hospital en un estado de desespe-

ración después de haber agotado otros recursosdisponibles. Los grupos centrados en conceptos de

autoayuda, tales como Alcohólicos Anónimos, R e -

covery, Inc. o grupos de apoyo de padres afligidos

por la muerte de su hijo, tenderán a basarse más enlos mecanismos de universalidad, guía, altruismo

y cohesión (Lieberman y Borman, 1979).

Fase de la terapia

Las necesidades y objetivos de los pacientes cam-

bian durante el curso de la terapia, y lo mismo ocu-

rre con los factores terapéuticos más útiles para

ellos. En sus primeras etapas, un grupo de pacien-tes se interesa más por establecer límites y man-

tener la pertenencia, y factores como infundir es-

peranza, la guía y la universalidad aparecen comolos más importantes. Otros factores, como el al-

truismo y la cohesividad del grupo, generalmente,

operan a lo largo de la terapia, pero su naturalezacambia según la etapa del grupo. En el caso del al-

truismo, por ejemplo, los pacientes se ofrecen

pronto sugerencias mutuamente, hacen preguntasapropiadas y muestran preocupación y atención.

Más tarde, pueden ser capaces de expresar un in-

terés más profundo y un «estar con» entre ellos oun compartir sincero de emociones.

Inicialmente, la condición de cohesión del

grupo opera mediante el apoyo y la aceptación delmismo, mientras que más tarde facilita la apertu-

ra. Finalmente, la cohesión del grupo hace posible

que sus miembros exploren cuestiones de con-frontación y conflicto, esenciales para el aprendi-

zaje interpersonal. Cuanto mayor es la participa-

ción de los pacientes en un grupo, más valoran losfactores terapéuticos de cohesión, comprensión de

uno mismo e interacción interpersonal (Butler y

Fuhriman, 1983).

Diferencias entre pacientes

Como se mencionó al inicio de esta sección, cadauno de los pacientes de una terapia de grupo es dis-

tinto a los demás, y por tener niveles diferentes de

funcionamiento encuentra beneficiosos distintosfactores terapéuticos. Los pacientes de alto nivel

de funcionamiento tienden a valorar el aprendiza-

je interpersonal más que los de bajo funciona-miento del mismo grupo. En un estudio de grupos

de pacientes internos, los dos tipos de pacientes

eligieron la concienciación de responsabilidad y la

catarsis como elementos útiles de la terapia degrupo; sin embargo, los pacientes de menor fun-

cionamiento también valoraron la inculcación de

esperanza y los de mayor funcionamiento selec-cionaron la universalidad, el aprendizaje vicarian-

te y el aprendizaje interpersonal como experien-

cias útiles adicionales (Lezscz 1985). Una experiencia de grupo es parecida a un au-

toservicio terapéutico; se dispone de muchos me-

canismos distintos, pero cada paciente individualutilizará en mayor grado aquellos factores concre-

tos que se adapten mejor a sus necesidades y pro-

blemas. El individuo pasivo y reprimido puede be-neficiarse de la experiencia y expresión de un fuerte

afecto, mediante la catarsis, por ejemplo, mientras

que alguien con descontrol de los impulsos puedesacar provecho de la restricción autoimpuesta y de

una estructuración intelectual de la experiencia

afectiva mediante conducta imitativa. Algunos pa-cientes necesitan desarrollar habilidades sociales

muy básicas, mediante el desarrollo de técnicas de

socialización, mientras que otros se benefician dela identificación y exploración de cuestiones inter-

personales más sutiles —por ejemplo, el paciente

que exagera la indefensión y la irracionalidad como

medio de controlar a los demás. En suma, la utilidad y potencia comparativas

de estos factores terapéuticos simplificados son

complejas y cambian según el grupo, los miembrosque lo integran y el paso del tiempo. Una eviden-

cia convincente que procede de la investigación in-

dica que los diferentes tipos de grupos hacen usode diferentes factores terapéuticos, y que los tera-

peutas que dirigen a los grupos deben captar bien

aquellos factores más compatibles con las necesi-dades y capacidades de los miembros de su grupo.

Para un grupo de orientación conductual de bulí-

micos no resulta apropiado el énfasis en el apren-dizaje interpersonal, del mismo modo que el tiem-

po tomado para la educación didáctica frustraría a

los miembros de un grupo de interacción intensi-vo a largo plazo. El terapeuta, por tanto, tiene la


función básica, no sólo de entender los mecanis-

mos y objetivos apropiados para el cambio en cual-quier grupo dado, sino también —como explorare-

mos en la siguiente sección— de establecer y

mantener al grupo dentro del marco de estos obje-

tivos.

COMETIDO BÁSICO DEL TERAPEUTA

EN LA TERAPIA DE GRUPO

Cuando un terapeuta inicia una psicoterapia indi-

vidual con un nuevo cliente, existe «ipso-facto»una díada terapeuta-paciente y la labor inicial de

la terapia parte de este punto. Pero cuando el tera-

peuta empieza un grupo de terapia el proceso es to-talmente diferente. Mucho antes del primer en-

cuentro el líder habrá trabajado duro, ya que la

labor inicial del terapeuta de grupo es crear una en-tidad física allí donde no existía ninguna. El líder

reúne al grupo y ofrece su ayuda profesional, que

es la «raison d’etre» inicial del grupo. El líder se-lecciona a los miembros del grupo y establece el

tiempo, lugar y tono de los encuentros. En suma,

el terapeuta tiene la función básica de establecer ymantener al grupo y de resolver los problemas ca-

racterísticos que se encuentren en su marco (véase

la Tabla 33-4). Exploremos algunos de estos principios gene-

r a les del formato, composición y mantenimiento del

grupo, teniendo presente que estas tareas básicaspueden modificarse para ser adaptadas a las necesi-

dades de cada tipo particular de grupo de terapia.

E sta b l e c i m i e n to de un grupo de te rapia

Marco y tamaño

Antes de que tenga lugar el primer encuentro del

grupo, el terapeuta habrá tomado ciertas decisiones

acerca de sus circunstancias. La más pragmática deestas decisiones comporta elegir un lugar de reu-

nión apropiado. Un marco que ofrezca privacidad y

sin distracciones es esencial, por supuesto, pero

también debería disponerse sin problemas de unahabitación para las reuniones de grupo, con el ta-

maño adecuado y asientos confortables. Es necesa-

rio situar los asientos de modo circular, pues todoslos miembros han de poder verse entre sí. Algunas

unidades de internamiento con largos sofás a me-

nudo van en contra de una buena interacción. Sitres o cuatro miembros se sientan en fila no pue-

den verse entre ellos y, en consecuencia, la mayor

parte de los comentarios de este grupo irán dirigi-dos al terapeuta, ¡la persona visible para todos!

También debería recordarse que un mobiliario que

obstruya la vista en el centro de la habitación obs-

TABLA 33-4. FUNCIONES BÁSICAS DEL TERAPEUTA EN LA TERAPIA DE GRUPO

1 . La decisión de establecer un grupo de terapia: a . Determinar el ámbito y tamaño del grupo.b . Decidir la frecuencia y duración de las sesiones

de grupo.c . Decidirse entre grupos abiertos frente a grupos

c e r r a d o s .d . Seleccionar un co-terapeuta para el grupo.

2 . El acto de crear un grupo de terapia: a . Formular objetivos apropiados.b . Seleccionar pacientes que pueden realizar la

tarea del grupo.c . Preparar a los pacientes para la terapia de grupo.

3 . La construcción y mantenimiento de un ámbitoterapéutico: a . Construir explícita e implícitamente la cultura

del grupo.b . Identificar y resolver problemas comunes

(recambio de los miembros, subagrupaciones,c o n f l i c t o s ) .

c . Usar las ayudas para el proceso apropiadamente.

curecerá los matices de la conducta corporal; una

mesa, por ejemplo, podría ocultar los puños cerra-dos de un miembro que tiene una expresión facial

estoica. Algunos terapeutas ofrecen café y té en el

lugar de reunión; el efecto que tiene esto es el deaumentar la «sociabilidad» del marco, al menos

antes de la sesión propiamente dicha.

El tamaño óptimo de un grupo está en funciónde sus objetivos terapéuticos. Las organizaciones

del tipo de Alcohólicos Anónimos y Recovery Inc.,

que a menudo operan en ámbitos de grupo de hasta80 miembros, se basan a menudo en la inspiración,

la guía y la supresión para cambiar la conducta de

sus miembros. Pero los líderes que trabajan en unacomunidad terapéutica numerosa (por ejemplo, en

un residencia intermedia) pueden necesitar hacer

uso de otro conjunto de factores, como la presióndel grupo y la interdependencia, para fomentar el

examen de la realidad o para inculcar un senti-

miento de responsabilidad individual a la comu-

nidad social; en este marco, son más apropiados losgrupos de unos 15 miembros.

El tamaño ideal de un grupo interaccional pro-

totípico es de unos 7 u 8 miembros, y ciertamen-te de no más de 10. El que haya pocos miembros

no ofrecerá la masa crítica necesaria de interac-

ciones interpersonales. No posibilitará suficien-tes oportunidades para una amplia validación con-

sensual de distintos puntos de vista, y los

pacientes tenderán a interaccionar de uno en unocon el terapeuta y no entre ellos. Cualquiera que

haya intentado conducir un grupo con sólo dos o

tres pacientes conoce la frustración de una em-presa de este tipo. En un grupo con más de 10


m i e m b r o s, sin embargo, puede darse una interac-

ción fructífera más amplia, pero algunos miembrosquedarán al margen. Simplemente, no se dispon-

drá de tiempo suficiente para examinar y com-

prender todas las interacciones.

Cuando se trabaja con pacientes internos o sedirigen grupos especializados de pacientes exter-

nos, el enfoque puede no estar orientado de una

manera tan explícitamente interpersonal como enun grupo de interacción prototípico pero el tera-

peuta seguirá queriendo apuntar hacia un grupo

«vivo» y participativo, uno que fomente la parti-cipación activa de tantos miembros como sea po-

sible. En nuestra experiencia clínica, el tamaño óp-

timo de un grupo, que permite que los miembroscompartan sus experiencias entre ellos, oscila entre

un mínimo de 4 o 5 y un máximo de 12 personas;

los grupos de 6 a 8 personas parecen ofrecer lamayor oportunidad para el intercambio verbal

entre los pacientes.

Restricciones de tiempo y utilidad de losgrupo abiertos frente a los cerrados

Entre finales de los años sesenta y principios de los

setenta se realizaron una gran cantidad de investi-

gaciones sobre la variable tiempo en la terapia degrupo. Los grupos de cuatro y ocho horas semana-

les no eran extraños, y las sesiones maratonianas

de fin de semana eran corrientes. La investigaciónno ha podido demostrar ninguna superioridad de

los encuentros de larga duración, y actualmente el

consenso clínico está de acuerdo en que la dura-ción óptima de una sesión de terapia de grupo os-

cila entre 60 y 120 minutos (Yalom, 1985). Gene-

ralmente, se necesitan unos 20 o 30 minutos parael calentamiento, y como mínimo unos 60 minu-

tos para trabajar los temas principales de la sesión.

Se observa, sin embargo, un punto de disminución

del rendimiento: después de unas dos horas la ma-yoría de los terapeutas notan que empiezan a can-

sarse y que el grupo se hace aburrido y repetitivo.

Los grupos que se reúnen con frecuencia, talescomo los grupos de pacientes internos con reunión

diaria o los que consisten en pacientes de bajo fun-

cionamiento que sólo pueden tolerar estímulos so-ciales limitados, funcionan mejor con sesiones más

cortas. Los grupos que se reúnen menos a menudo

o que se centran en un trabajo interaccional demayor funcionamiento requieren, probablemente,

al menos 90 minutos por sesión para que ésta sea

fructífera. La frecuencia de los encuentros pueden variar

entre uno por día —habitualmente en centros de

internamiento, donde los grupos de terapia se reú-nen entre tres y seis veces por semana— al grupo

de apoyo de medicación clínica mensual. Un pro-

grama de una reunión por semana es lo más co-

rriente en el trabajo con grupos de pacientes ex-ternos y parece adaptarse bien a los grupos de

apoyo o especializados. Los grupos de interacción

a largo plazo también tienden a reunirse una vez

por semana, aunque la experiencia clínica sugiereque dos sesiones a la semana, cuando son posibles,

incrementan la intensidad y productividad de este

tipo de grupo. La decisión de dirigir un grupo abierto o cerra-

do se relaciona con los objetivos del grupo y con

su ciclo vital. Un grupo cerrado se reúne duranteun número de sesiones predeterminado, empieza

con un número fijo de miembros y, a partir de la

primera sesión, cierra sus puertas y no acepta nue-vos miembros. Por ejemplo, los terapeutas que tra-

bajan con un grupo especializado de personas que

acaban de enviudar o de pacientes con trastornosde la conducta alimentaria pueden contar con un

número fijo de pacientes durante un número de se-

siones preestablecido, generalmente entre 8 y 12reuniones. En estos grupos de tiempo limitado,

cada sesión puede seguir un protocolo predetermi-

nado. Las restricciones de tiempo externas tam-bién pueden influir en el formato de un grupo: por

ejemplo, en un centro de salud universitario, puede

establecerse un grupo de apoyo para estudiantesgraduados que tengan problemas con su tesis con

una duración igual a la del semestre académico.

En contraste, los grupos abiertos son, o bien

más flexibles en tamaño —considérese el grupocontinuado de pacientes internos de una unidad

psiquiátrica, que refleja el censo de esa sección—

o mantienen un tamaño constante reemplazandoa los miembros a medida que van dejando el grupo.

Los grupos abiertos suelen tener un conjunto más

amplio de objetivos terapéuticos, y generalmentese reúnen durante un tiempo indefinido; aunque

los miembros vienen y van, el grupo tiene vida pro-

pia. ¡Se sabe que este tipo de grupos de pacientesexternos han continuado en los centros de forma-

ción en psiquiatría durante más de 20 años y han

sido el terreno de entrenamiento para generacio-nes de residentes!

El uso de un co-terapeuta

Las mayoría de los terapeutas de grupo prefieren

trabajar con co-terapeuta. Los co-terapeutas se

complementan y se apoyan. Como comparten pun-tos de vista y examinan juntos sus presentimien-

tos, el grado de observación de cada terapeuta se

amplia. Existe un gran acuerdo entre los clínicosen que un equipo de co-terapeutas formado por un

varón y una mujer presenta ventajas únicas. Re-

crea la configuración parental de la familia prima-ria, lo que incrementa la carga afectiva del grupo


para muchos miembros. Muchos pacientes pueden

beneficiarse de la observación de un hombre y unamujer terapeutas que trabajan juntos con respeto

mutuo y sin la anulación, explotación o sexuali-

zación que a menudo dan por supuestas en las aso-

ciaciones entre hombres y mujeres. Es más, algrupo se le ofrece un abanico más amplio de reac-

ciones de transferencia, porque los pacientes di-

fieren en su reacción hacia cada uno de los co-te-rapeutas y hacia la relación entre ellos. Con un

equipo de hombre y mujer co-terapeutas, por ejem-

plo, un miembro femenino algo histriónico puededesvivirse por complacer al líder varón e ignorar a

su oponente femenina, pauta que no emergerá tan

claramente en un grupo dirigido por un solo tera-peuta. Otros miembros pueden tener fantasías

acerca de la relación entre los dos co-terapeutas.

El formato de co-terapia parece particularmen-te útil para los terapeutas que empiezan y para

aquellos con experiencia que trabajan con una po-

blación de pacientes especialmente difíciles. Ade-más de clarificar las distorsiones de transferencia

de la mutua presentación ante el grupo, los co-te-

rapeutas pueden apoyarse el uno al otro para man-tener la objetividad frente a la presión masiva del

grupo. Tuvimos ocasión de trabajar con un miem-

bro de un grupo de mujeres solas, una voluntariade hospital que tuvo relaciones amorosas con uno

de sus pacientes psiquiátricos y que después se re-

criminó a sí misma en el grupo a causa de ello. En

un esfuerzo por ofrecer apoyo, los otros miembros,de modo unánime y vociferando, no recriminaran

su conducta e intentaron presionar a los líderes

para que también mantuvieran una postura no crí-tica. Como co-terapeutas, fuimos más capaces de

resistir la poderosa presión del grupo y mantener

nuestra objetividad profesional. De modo similar, los co-terapeutas son impor-

tantísimos a la hora de ayudarse el uno al otro para

hacer frente, de un modo constructivo, a un ataquede los miembros del grupo. Un terapeuta al que se

le esté apuntando con una pistola puede sentirse de-

masiado amenazado, tanto para clarificar el ataque,como para fomentar más ataques sin parecer defen-

sivo o condescendiente. No hay nada más aplastante

que un líder al que se le va a disparar diga «Es real-mente fabuloso que manifiestes tus sentimientos

reales y me ataques. Sigue así». Suele ser el co-te-

rapeuta quien puede ayudar mejor a los miembrosdel grupo a canalizar y expresar su enfado de un

modo adecuado y, por lo tanto, hacer que examinen

el origen y el significado de esa reacción.Se ha cuestionado si los co-terapeutas deberían

revelar abiertamente sus diferencias de opinión du-

rante una sesión de grupo. Dos factores que deben

considerarse son el nivel de funcionamiento delgrupo y su madurez. En general, no debería expo-

nerse a los pacientes de bajo funcionamiento, que

en conjunto son más frágiles o inestables, al con-flicto entre los co-terapeutas sin importar cuan

suavemente se exprese. Asimismo, el desacuerdo

entre coterapeutas no resulta útil al inicio del tra-

tamiento, ni siquiera en pacientes de alto funcio-namiento estable o cohesivo como para tolerar di-

visiones en el liderazgo. Más adelante, sin

embargo, la honestidad de los terapeutas sobre sudesacuerdo puede contribuir sustancialmente a la

potencia y honestidad del grupo. Los miembros ob-

servan como los líderes a quienes respetan estánen abierto desacuerdo y resuelven sus diferencias

con honestidad y tacto, y los considerarán por ese

motivo no como figuras de autoridad infalibles,sino como humanos con imperfecciones, apren-

diendo también a apreciar a los demás por atribu-

tos individuales y no por papeles estereotipados. Las principales desventajas del formato de co-

terapia surgen de problemas en la relación entre

los co-terapeutas entre sí. Si los co-líderes no sesienten cómodos entre ellos, o son cerrados y com-

petitivos, o están en amplio desacuerdo en cues-

tiones de estilo y estrategia, hay pocas probabili-dades de que su grupo sea capaz de trabajar con

eficacia. Las investigaciones han demostrado que

la causa principal de fracaso ocurre cuando los co-terapeutas se adhieren a posiciones ideológicas

muy diferentes (Paulson et al., 1976). Por consi-

guiente, al escoger un co-líder es importante se-

leccionar a alguien que sea lo bastante diferente enestilo personal para que resulte complementario,

pero que sea similar en orientación teórica.

Siempre que dos terapeutas con un nivel de ex-periencia bastante distinta dirigen conjuntamente

un grupo, es importante que cada uno de ellos sea

de mentalidad abierta y maduro, que se sientan có-modos entre ellos y en su papel de co-trabajadores,

o como maestros o aprendices. La disociación es

un fenómeno que se da a menudo en grupos diri-gidos por co-terapeutas, y algunos pacientes se

muestran muy perceptivos ante las tensiones que

surgen en esa relación. Por ejemplo, si un terapeutaneófito puede sentirse celoso de la experiencia clí-

nica y el saber de un terapeuta más experimenta-

do, un miembro del grupo puede maravillarse antetodo lo que dice el terapeuta de más edad y deni-

grar las intervenciones del más joven. Ocasional-

mente, todo el grupo puede llegar a dividirse en dosfacciones, con un «equipo» de pacientes alineado

con cada uno de los co-terapeutas; esto puede ocu-

rrir porque los pacientes sientan que tienen una re-lación especial con uno de los dos terapeutas o por-

que sienten que uno de ellos es más inteligente,

más experimentado, más atractivo o tiene un ori-

gen étnico similar. La división del grupo, al igualque el problema de los subgrupos, que trataremos


más adelante, debería indicarse siempre e inter-

pretarse abiertamente en el grupo.

Combinación de la terapia de grupo con otrasmodalidades terapéuticas

El formato estándar de terapia de grupo, en el que

un terapeuta se reúne con seis u ocho pacientes, secombina a menudo con otras modalidades tera-

péuticas. Por ejemplo, algunos o todos los pacien-

tes de un grupo dado pueden también participar enuna psicoterapia individual concurrente, con otros

terapeutas: esto se describe a menudo como «tera-

pia conjunta» y constituye probablemente uno de

los medios preferibles para la combinación de psi-coterapias. Ocasionalmente todos o algunos de los

miembros de un grupo hacen terapia individual

con el terapeuta del grupo en lo que se conocecomo «terapia combinada». Ésta surge general-

mente cuando un psicoterapeuta que ejerce priva-

damente forma un grupo con algunos de sus pa-cientes individuales: en cambio, tanto la terapia

conjunta como la combinada se imparten con fre-

cuencia por terapeutas que dirigen grupos en clí-nicas o en unidades de pacientes internos.

¿Cuándo resulta útil combinar varias modali-

dades terapéuticas? Algunos pacientes puedenestar pasando por una crisis vital tan grave que re-

quieran temporalmente un apoyo individual ade-

más de la terapia de grupo. Otros pueden estar in-capacitados crónicamente por el miedo, la ansiedad

o la agresividad y requerir una terapia individual

para poder participar eficazmente en el grupo y evi-tar cerrarse en un papel estereotipado. A veces, la

intervención activa individual es necesaria, sim-

plemente, para explorar los conflictos del pacien-te en el grupo y prevenir que pase por una expe-

riencia no provechosa o que lo abandone. Los

enfoques de terapia individual y de grupo pueden

complementarse eficazmente entre sí cuando losterapeutas individual y de grupo se apoyan el uno

al otro y mantienen frecuentes contactos, y cuan-

do la terapia individual se orienta de modo inter-personal y explora los sentimientos e incidentes

de las reuniones de grupo del momento.

La terapia individual concurrente puede perju-dicar a la terapia de grupo de diversos modos. Cuan-

do existe una acusada diferencia de enfoque entre el

terapeuta individual y el de grupo, los pacientespuede llegar a confundirse y las dos terapias pueden

estar trabajando de modo contradictorio. El pacien-

te acostumbrado a la gratificación narcisista y deapoyo de la terapia individual —habituado a explo-

rar fantasías, sueños y recuerdos, y a ser el centro

exclusivo de atención de un terapeuta, puede sen-tirse frustrado en las reuniones iniciales del grupo.

Las primeras sesiones suelen ofrecer menos apoyo

personal y pueden estar más dedicadas a construir

una unidad cohesionada, y a examinar las interac-ciones del aquí y ahora, que a una exploración pro-

funda de la vida de cada miembro. La terapia indi-

vidual y la de grupo pueden interferir entre ellas si

los pacientes utilizan su terapia individual paraagotar el afecto del grupo, reaccionando ante acon-

tecimientos de gran carga emotiva sólo después,

en el «sancta-sanctorum» de su hora de terapia in-dividual.

Otra combinación es el uso de la terapia de

grupo con un control clínico de medicación, unacombinación práctica y humana de modalidades,

utilizada sobre todo con pacientes psiquiátricos

crónicos (Brook, 1993). En este enfoque, los pa-cientes que asisten bisemanalmente o mensual-

mente a una clínica para efectuar un control de

medicación, generalmente para que se les receteantipsicóticos o litio, también participan en una

reunión de grupo junto con el clínico. Las sesiones

son generalmente muy estructuradas y se centranen educar a los pacientes sobre su dedicación y en

la resolución de problemas prácticos. Un paciente

con psicosis crónica que vive en relativo aisla-miento social puede usar estos grupos para practi-

car algunas habilidades sociales básicas y para re-

cibir apoyo por sus esfuerzos. La terapia de grupopuede ser usada, por tanto, para personalizar, au-

mentar y reforzar la experiencia del paciente en la

clínica de mediación.

C reación de un grupo de te rapia

Formulación de objetivos

Como primer paso para crear un grupo de terapia,

el terapeuta debe examinar cuidadosamente todaslas realidades clínicas en la vida del paciente que

ejercerán influencias sobre aquél. Los factores in-

trínsecos (por ejemplo, asistencia obligatoria paralos pacientes que están en libertad condicional, du-

ración del tratamiento en un grupo de pacientes

cancerosos hospitalizados) forman parte de la si-tuación clínica y no pueden cambiarse; el líder del

grupo debe adaptarse a ellos. Los factores extrín-

secos son los que han llegado a ser tradición o «po-lítica» en un ámbito dado un ejemplo de éstos úl-

timos podría ser —un programa fijo de encuentros

diarios comunitarios en pacientes internos. Losfactores extrínsecos son arbitrarios, y el terapeuta

tiene el poder de cambiarlos.

Una vez se tiene una visión clara de las reali-dades clínicas de la vida del paciente, el segundo

paso es construir un conjunto razonable de objeti-

vos clínicos para el grupo. Este puede ser el pasomás importante en la creación de un grupo de te-

rapia, porque la selección de objetivos inadecuados


o mal definidos resultará seguro en un fracaso. Los

objetivos del grupo de larga duración formado porpacientes externos son ambiciosos: ofrecer alivio

sintomático y también cambiar la estructura del

carácter. Un intento por aplicar estos mismos ob-

jetivos a un grupo de atenciones post-hospitalariasen pacientes esquizofrénicos crónicos dará como

resultado un nihilismo terapéutico.

Resulta imperativo modelar un conjunto de ob-jetivos apropiados a la situación clínica que se pue-

dan realizar en el marco temporal disponible. En

grupos especializados y limitados en el tiempo, losobjetivos deben ser limitados, realizables y adap-

tados a la capacidad y al potencial de los miembros

del grupo. Es importante que el grupo sea una ex-periencia satisfactoria. Los pacientes inician la te-

rapia sintiéndose derrotados y desmoralizados; lo

último que necesitan es otro fracaso.

Selección de los pacientes y formación de un grupo de terapia

Una vez el terapeuta tiene una idea clara de los ob-

jetivos del grupo —en otras palabras, una idea clarade la labor del grupo— debe seleccionar a los

miembros que puedan conseguir estos objetivos y

llevar a cabo la tarea del grupo. De hecho, la peri-cia del líder en la selección y preparación de los

miembros afectará enormemente el destino del

grupo. El terapeuta debe crear un grupo cohesivo,y dado que nada amenaza más la cohesión de un

grupo que la presencia de un miembro que tiende

a desviarse, la noción de integridad del grupo y elevitar la desviación deben guiar la selección de los

miembros. Un grupo de residentes de un hogar para

esquizofrénicos crónicos no pueden funcionar deun modo coherentemente efectivo en presencia de

un miembro «explotativo» y manipulador con un

trastorno de personalidad —como tampoco puede

funcionar bien un grupo de pacientes externos dealto funcionamiento en presencia de un paciente

que entra con frecuencia en estado disociativo.

El criterio más importante para la selección delos miembros, en cualquier grupo, es la capacidad

de realizar la labor del grupo. El estudio de los fra-

casos grupales revela que la desviación (por ejem-plo, una incapacidad o negativa a involucrarse en

la tarea del grupo) se relaciona negativamente con

los resultados de la terapia. Un individuo que seconsidere (o que sea considerado por otros miem-

bros) «fuera del grupo», o desviado, o una masco-

ta, tiene pocas probabilidades de sacar provechodel grupo y muchas probabilidades de obtener re-

sultados negativos (Lieberman et al. 1973). En la

práctica, la selección para la terapia de grupo sehace mediante el proceso de exclusión. Los tera-

peutas de grupo excluyen a ciertos pacientes (a me-

nudo porque el terapeuta predice que el paciente

asumirá un papel desviado o porque al paciente lafalta motivación para el cambio) y aceptan a los pa-

cientes restantes.

Una vez se haya determinado que un paciente

podría beneficiarse de la terapia de grupo, ¿cómose las arregla el terapeuta en la práctica para com-

poner el grupo? ¿Cómo se decide qué pacientes tra-

bajarán bien juntos? Sobre todo, el terapeuta debepreocuparse por la integridad del grupo físico.

Deben seleccionarse miembros comprometidos

con las tareas de la terapia y con probabilidades depermanecer en el grupo. Intentar refinar todavía

más el proceso de formación, —formar un grupo

compuesto idealmente para que interactúe demodo terapéutico— es el sueño de todo terapeuta

de grupo, y sin embargo todavía carecemos del co-

nocimiento y los instrumentos necesarios parahacer posible la realización de este sueño. Quizás

el concepto clave es la cohesión del grupo. Una

regla práctica aproximada que resulta eficaz paralos grupos de pacientes externos a más largo plazo

es la homogeneidad de la fuerza del yo y la hete-

rogeneidad de las áreas problemáticas (Whitaker yLieberman, 1964). En otras palabras, los pacientes

sacan provecho de estilos de personalidad, edades,

áreas de problemas heterodoxos —factores todosellos que enriquecen la interacción del grupo re-

sultante. Sin embargo, el grupo se cohesiona mejor

si todos los miembros poseen la fuerza del yo ne-

cesaria para participar en la labor del grupo. La situación resulta algo diferente en los grutos

especializados u orientados hacia ciertos síntomas.

En este caso, los miembros siempre compartiráncomo mínimo un área problemática importante (por

ejemplo, un trastorno de la conducta alimentaria, la

aflicción por la muerte de una persona querida, undolor crónico, etc.), pero pueden ser muy heterogé-

neos en fuerza del yo. Siempre que sea posible, el

terapeuta deberá conseguir niveles similares de mo-tivación y de estado psicológico al componer el

grupo de terapia. Tener uno o dos miembros que

sean frágiles, quebradizos y eviten el trabajo, difi-culta la labor de un grupo muy motivado y que va a

un ritmo rápido. Del mismo modo, un grupo estó-

lido de pacientes psiquiátricos crónicos más con-cretos puede desestabilizarse si un individuo maní-

aco, o agitado le presiona demasiado, o quiere ir con

demasiada rapidez (Kahr, 1984; Kanas, 1985,1986).Aparte de esto, los líderes de grupo pueden aplicar

principios generales de composición balanceada,

tales como formar un grupo que tenga un númeroigual de hombres y mujeres, o con un amplio re-

pertorio de edades, o con diferentes niveles de acti-

vidad interpersonal.

A menudo (por ejemplo, en pacientes internosobligados o en un grupo de una institución correc-


cional), el terapeuta tendrá una influencia mínima

sobre la composición del grupo. Como mucho,debe ejercer las prerrogativas del terapeuta de

grupo y excluir a aquellos pacientes que sean to-

talmente incompatibles con las normas del grupo

referentes a la conducta aceptable. Entre los ejem-plos podrían incluirse el paciente físicamente agi-

tado o el paciente maníaco. Tampoco deberían ser

incluidos los pacientes que no pueden tolerar latensión de un ámbito grupal, tales como un indi-

viduo extremadamente paranoide, y los pacientes

que son absolutamente incompatibles con almenos uno de los otros miembros.

Una de las razones de que sea tan difícil formar

un grupo ideal es porque resulta extremadamentedifícil predecir la conducta posterior del grupo a par-

tir de la información disponible durante el procedi-

miento de examen. Una de las fuentes de informa-ción más importantes es la experiencia previa con

grupos que tenga el candidato, otra es el procedi-

miento de análisis en sí mismo. En la entrevista oel par de entrevistas de admisión, el terapeuta debe

centrarse particularmente en el funcionamiento in-

terpersonal del candidato: en el pasado, en el pre-sente y durante la propia entrevista. Es importante

evaluar la capacidad individual para tolerar diver-

sos tipos de interacciones interpersonales y de re-flejarse en ellas. Las cuestiones adecuadas podrían

incluir «¿Qué te ha parecido hoy la entrevista?

¿Hubo alguna parte que te hiciera sentir incómodo?

¿Cómo te sientes revelando cosas acerca de tímismo a una persona relativamente extraña?»

Preparación de los pacientes para la terapia de grupo

La preparación del paciente para la terapia de grupo

es otra de las funciones esenciales del terapeuta.Una gran cantidad de poderosas evidencias, basa-

das en la investigación, demuestran que la prepa-

ración previa al grupo disminuye los abandonos,

aumenta la cohesión y acelera la labor de la tera-pia (Piper y Perrault, 1989, 1966; Yalom, 1985). En

algunos ámbitos, tales como una unidad de pa-

cientes internos o un grupo que asiste regular-mente a un control de medicación, esta prepara-

ción será mínima por necesidad, y consistirá

principalmente en orientar al paciente en el tiem-po, lugar composición, procedimiento y objetivos

del grupo. Pero incluso esta breve preparación

orienta útilmente a los pacientes hacia la expe-riencia de grupo y aporta pautas sobre cómo bene-

ficiarse del grupo.

Para la mayoría de grupos de pacientes exter-nos, la preparación se consigue mejor durante una

o dos sesiones individuales con los pacientes antes

de iniciar el grupo. Una vez los terapeutas han de-cidido durante una entrevista de admisión que el

paciente es un candidato apropiado para la terapia

de grupo, pueden proceder a preparar la terapia degrupo. Los pacientes presentan una elevada ansie-

dad primaria y el terapeuta debe evitar añadir to-

davía más ansiedad —la ansiedad secundaria que

surge del hecho de verse sometido a una situaciónambigua e intrínsecamente amenazante. Por tanto,

aportar claridad es el objetivo cardinal del proce-

dimiento de la preparación para el grupo. El tera-peuta aporta a los pacientes la estructura cogniti-

va que les permite participar desde el principio en

el grupo con más eficacia. Muchos pacientes sostienen concepciones erró-

neas sobre el valor y eficacia de la terapia de grupo;

sienten que es una terapia más barata o diluida y,por ello, no tan valiosa como la terapia individual.

Estas expectativas negativas deben tratarse abier-

tamente y corregirse con el fin de comprometerplenamente al paciente en el tratamiento. Otros

pacientes expresan su preocupación sobre el pro-

cedimiento y el proceso: el tamaño del grupo, eltipo de miembros, la cantidad de confrontación ne-

gativa y la confidencialidad. Uno de los miedos

más generalizados es la anticipación a tener querevelarse a sí mismo y de confesar vergonzantes

transgresiones ante una audiencia de extraños hos-

tiles. Otra preocupación corriente es el temor alcontagio mental, el de enfermar más aún median-

te la asociación con otros pacientes psiquiátricos.

A menudo se trata de una preocupación que tienen

los pacientes esquizofrénicos o de personalidad lí-mite, aunque también puede observarse en pa-

cientes que proyectan sus propios sentimientos de

desprecio a sí mismos y de hostilidad hacia otros. Un enfoque cognitivo a la preparación de la te-

rapia de grupo tiene varios objetivos (Tabla 33-5):

• Proporcionar al paciente una explicación racio-

nal del proceso de terapia de grupo.

• Descripción del tipo de conductas que se espe-ra que realicen los pacientes en el grupo.

• Establecimiento de un contrato sobre la asis-

tencia a las sesiones.

TABLA 33-5. MOTIVOS DE LA PREPARACIÓN DE LA TERAPIA DE GRUPO

Proporcionar al paciente una explicación racional delproceso de terapia de grupo.

Descripción del tipo de conductas que se espera querealicen los pacientes en el grupo.

Establecimiento de un contrato sobre la asistencia a lassesiones.

Creación de expectativas sobre los efectos de la terapiade grupo.

Anticipación de algunos de los problemas,sentimientos de desánimo y frustración que puedenaparecer durante las primera sesiones.


• Creación de expectativas sobre los efectos de la

terapia de grupo.• Anticipación de algunos de los problemas, sen-

timientos de desánimo y frustración que pue-

den aparecer durante las primera sesiones.

Un proceso de desmitificación y el estableci-

miento de una alianza terapéutica subyace a todo

lo que el terapeuta diga. Esta completa preparacióncapacita al paciente para tomar una decisión infor-

mada para entrar en el grupo de terapia y aumenta

la responsabilidad del grupo desde el principio.

C o n st rucción y mante n i m i e n to de un ambientete rapéutico

Desarrollo de la cultura del grupo

Una vez que el grupo es una realidad física, el líderdebe establecer normas conductuales que guíen las

interacciones del grupo recién formado. En la te-

rapia individual, por supuesto, el terapeuta es el

único agente de cambio directo designado; sin em-bargo, en una terapia de grupo la situación es más

compleja. Idealmente todos los miembros del

grupo ofrecerán apoyo, universalidad, feedback in-terpersonal —en otras palabras, los propios miem-

bros serán importantes agentes de cambio en el

grupo. Siempre que se reúne un grupo de personas,ya sea en un ámbito profesional, social o incluso

familiar, se desarrollará una «cultura», un conjunto

de reglas o de normas no escritas que determinenel procedimiento conductual aceptable para el

grupo. En la terapia de grupo, es tarea del líder crear

una cultura que conduzca a la interacción más efi-caz del grupo y al desarrollo de los diversos facto-

res terapéuticos.

Las normas establecidas en los momentos ini-ciales poseen una considerable perseverancia y están

modeladas tanto por las expectativas de los miem-

bros del grupo como por la conducta del terapeutadurante la etapa inicial del grupo. El terapeuta in-

fluye activamente en este proceso de estableci-

miento de normas de dos maneras diferentes. En pri-mer lugar, el líder, en su papel de técnico experto,

puede moldear explícitamente las normas del grupo.

Durante la preparación inicial de los pacientes para

la terapia de grupo, por ejemplo, se les pueden darinstrucciones explícitas sobre las normas de con-

ducta adecuadas en el grupo, tales como compartir

las preocupaciones de la imagen corporal en ungrupo de personas con trastornos de la conducta ali-

mentaria. Una vez el grupo sigue este camino, el

líder puede recompensar la conducta deseable me-diante el refuerzo social. Si un miembro general-

mente tímido empieza a participar, o si los miem-

bros empiezan a ofrecerse mutuamente un feedbackespontáneo y honesto, esta nueva conducta puede

modelarse y reforzarse verbalmente, o mediante

cambios en el lenguaje corporal, el contacto ocu-lar y la expresión facial del terapeuta.

La segunda forma en que el terapeuta modela

las normas terapéuticas del grupo es mediante el

establecimiento de modelos. En un grupo de tera-pia de pacientes internos agudos, por ejemplo, se

puede ofrecer un modelo de aceptación del otro sin

juzgarle, y de apreciación de las fuerzas de losmiembros, así como de las áreas problemáticas,

que ayuden a modelar un grupo orientado a la

salud. En un grupo de entrenamiento en habilida-des sociales para esquizofrénicos, el líder podría

elegir el modelar conductas en una conversación

simple, directa y socialmente recompensante. In-dependientemente del nivel y del funcionamiento

del grupo, el líder eficaz establece un modelo de

honestidad y espontaneidad interpersonal para losmiembros de su grupo. Pero la honestidad del te-

rapeuta siempre transpira a través de un medio de

responsabilidad; nada prevalece sobre el objetivode ser útil al paciente.

Existen varias normas terapéuticas básicas de

grupo que deberían fomentarse en cualquieramarco grupal, independientemente de su orien-

tación. La primera de ellas es la norma de que el

grupo se autocontrola, que el propio grupo apren-de a asumir la responsabilidad de su funciona-

miento. Cualquier terapeuta que haya trabajado

alguna vez en un grupo en el que sus miembros

sean totalmente dependientes de la dirección dellíder conoce de primera mano los signos del grupo

pasivo. Los pacientes parecen una audiencia que

asiste a una obra teatral, que espera que el líderlevante el telón y que empiece la acción. El grupo

empieza a sentirse artificial, pesado, forzado. Des-

pués de todas las reuniones, el líder se siente fa-tigado, impotente e irritado por la carga de tener

que asumir la responsabilidad de que todo fun-

cione. ¿Cómo puede el terapeuta construir una cultu-

ra que fomente el desarrollo de un grupo de auto-

control? Teniendo en cuenta eso desde el princi-pio, sólo el líder sabe cuándo un grupo ha sido

productivo. El terapeuta debe empezar, desde el

inicio del grupo, a compartir este conocimientocon los pacientes y a educarles poco a poco para

que reconozcan una buena sesión: «Ha sido una

reunión apasionante la de hoy y todos hemos com-partido muchas cosas. Me sabe mal que se acabe».

La función evaluadora puede pasar después a los

pacientes: «Cómo está yendo el grupo hoy? ¿Quéha sido lo más satisfactorio?» Y finalmente, se

puede enseñar a los miembros que tienen capaci-

dad para influir en el curso de una sesión: «Hoy las

cosas han ido despacio. ¿Qué podríamos hacer paraque fueran de otro modo?»


Existen varias normas básicas más que influ-

yen en la terapia. Las normas de procedimiento ge-nerales siempre deben ser modeladas activamente

por el líder. Idealmente, el formato de procedi-

miento más terapéutico de un grupo es uno que sea

no estructurado, no ensayando y que fluya libre-mente. El terapeuta debe intervenir activamente

para impedir el desarrollo de un procedimiento no

terapéutico, por ejemplo, un formato de «ir por tur-nos», en el cual los miembros hacen cola, en sen-

tido figurado, para discutir problemas específicos

o crisis vitales el uno después del otro, maquinal-mente. En un caso como éste, el terapeuta podría

interrumpir y preguntar como empezó esta prácti-

ca o qué efectos tiene en el grupo. El líder tambiénpodría hacer ver que el grupo dispone de otras mu-

chas opciones de procedimiento en donde escoger.

Cuando los miembros consideran que el grupoes i m p o r t a n t e, la terapia de grupo se convierte en

eficaz y el líder que refuerza esta norma aumenta la

potencia terapéutica de su grupo. Del mismo modo,el terapeuta aumenta el poder del grupo incremen-

tado la continuidad entre las diferentes reuniones.

Como persona que marca el tiempo del grupo, co-rresponde al terapeuta llamar la atención hacia los

patrones conductales que se desarrollan en las su-

cesivas sesiones. Finalmente, un grupo funcionamejor cuando ve a sus integrantes como agentes de

ayuda y apoyo; una cultura verdaderamente tera-

péutica implica, tanto explícita como implícita-

mente, que los miembros aprenderán lo máximo yrecibirán mutuamente la máxima ayuda.

Identificación y resolución de problemascorrientes en la terapia de grupo

Problemas de los miembros. La secuencia de desa-

rrollo y la potencia iniciales de un grupo de tera-

pia se ven muy afectadas por los problemas de sus

integrantes. La variación de los miembros, los re-trasos en las sesiones y las ausencias son hechos

normales en todos los grupos, y estos hechos co-

munes amenazan a menudo la integridad y estabi-lidad del grupo. Un absentismo considerable puede

redirigir la atención y energía de un grupo de pa-

cientes externos desde su labor de desarrollo al pro-blema del mantenimiento de los miembros, mien-

tras que un continuo cambio en grupos de

pacientes internos afecta poderosamente la cohe-sión del marco. Por supuesto, debería reprobarse la

asistencia irregular y con retrasos en todos los

marcos grupales, y debería verse este fenómeno delmismo modo que en la terapia individual.

En el curso normal de un grupo de terapia de

pacientes externos a largo plazo, los líderes debe-rían tener presente que entre un 10 y un 35% de

los miembros abandonarán entre las 12 y 20 pri-

meras reuniones (Yalom, 1966, 1985). En grupo

abierto es tarea del terapeuta reemplazar las bajasañadiendo nuevos miembros. Los abandonos ame-

nazan la estabilidad del grupo por dos razones: im-

piden el desarrollo de la cohesión y devalúan im-

plícita (y a veces explícitamente) al grupo. Losabandonos también son amenazantes para el líder,

especialmente para el que es neófito, y el terapeu-

ta puede adoptar inconscientemente una posturaseductora en un esfuerzo por mantener a un pa-

ciente en el grupo. Debería recordarse que la tasa

de abandonos puede reducirse mediante una sóli-da preparación previa a la terapia (Connelly et al.

1986; Orlinsky y Howard, 1986; Piper y Perrault,

1989). Si se informa previamente de los problemasy frustraciones generales que pueden surgir al prin-

cipio en un grupo a los nuevos miembros, existe

menos probabilidad de que ocurran abandonos.

S u b a g r u p a m i e n t o . Un segundo problema que se ob-

serva frecuentemente en la terapia de grupo es el s u -b a g r u p a m i e n t o, la partición en unidades más pe-

queñas. Un subgrupo en un grupo de terapia suele

s urgir de la creencia mantenida por dos o másmiembros de que pueden obtener más gratificación

de la relación entre ellos que con el grupo entero.

La socialización fuera del grupo, que se da a me-nudo en grupo de pacientes externos (y casi inva-

riablemente en grupos de pacientes internos) es a

menudo el primer estadio del subagrupamiento.

Una camarilla de tres o cuatro miembros empiezaa mantener conversaciones telefónicas, a tomar

café o cenar, a compartir observaciones e interac-

ciones separadas. Ocasionalmente, dos miembrospueden llegar a tener relaciones sexuales. Un sub-

grupo también puede formarse en la habitación

donde se imparte la terapia de grupo, cuando algu-nos miembros que se perciben a sí mismos como

similares forman uniones basadas en la edad, va-

lores similares, educación comparable y otras cosaspor el estilo. Los restantes miembros del grupo, ex-

cluidos de la camarilla, generalmente no poseen

habilidades sociales eficaces y no suelen unirse enun segundo subgrupo. Esta fenómeno de «grupo in-

terno» versus «grupo externo» puede observarse de

modo más notable en ámbitos de pacientes inter-nos. Los miembros de un subgrupo generalmente

pueden reconocerse por un código de conducta:

están de acuerdo, independientemente del tema, yevitan las confrontaciones entre ellos; pueden in-

tercambiar miradas de inteligencia cuando habla

un miembro que no es de la camarilla; pueden lle-gar a la reunión y marcharse juntos. Surgen com-

plicaciones para todos los miembros del grupo,

tanto si pertenecen al subgrupo como si no. Si se

trata de un miembro que pertenece al subgrupo, lalealtad hacia éste es una cuestión primordial, em-


pieza a tener secretos y se inhibe la discusión libre

y honesta de los sentimientos. Si un miembro hasido excluido del subgrupo, pueden generarse mu-

chos sentimientos complejos de envidia, competi-

tividad e inferioridad. Desgraciadamente, cuando

se evocan estas emociones y la ansiedad va aso-ciada con experiencias previas similares, a menu-

do se convierte en un hecho excepcionalmente di-

fícil que los miembros comenten sus sentimientosante la exclusión.

No es la socialización fuera del grupo la que re-

sulta mutilante en sí para el grupo; es la conspira-ción de silencio a su alrededor la que se convierte

en peligrosa. La primera labor del grupo es exami-

nar en profundidad las relaciones interpersonalesentre todos los miembros, pero la socialización

fuera del grupo inhibe este examen. Un importan-

te material —la relación entre los miembros queinteractúan fuera del grupo, los sentimientos de

exclusión de los pacientes que no forman parte de

esta interacción— permanece oculto y se saboteala tarea del grupo. Los pacientes que violan las nor-

mas del grupo a través de la persecución de suba-

grupamientos o mediante relaciones secretas fuerade él optan por una gratificación inmediata de las

necesidades más que por la implicación en el

aprendizaje y el cambio interpersonales. La suba-grupación o la conducta de extragrupo que perma-

nece oculta —que no se examina en el grupo—, se

convierte en una parodia del esfuerzo de otros

miembros para manifestarse, ofrecer un feedbackhonesto y participar en el proceso del grupo.

La subagrupación representa una situación que

contiene tanto un elevado riesgo como una ganan-cia elevada. En la preparación previa al grupo, el te-

rapeuta intenta impedir que ocurra fomentando ac-

tivamente el desarrollo de normas de grupo en lasque toda conducta extragrupal se retorne posterior-

mente a la discusión del grupo. Cuando tiene lugar,

debe ser identificada explícitamente —normalmentepor el líder— y explorada a la luz de la tarea del

grupo. Ello consiste en un examen en profundidad

de las relaciones entre todos los miembros. Cuandolas poderosas cuestiones que dan origen a la suba-

grupación se confrontan en el grupo, se discuten

abiertamente y se trabajan a fondo, pueden llegar aser de un considerable valor terapéutico para el

mismo grupo al que estaba perjudicando.

C o n f l i c t o . El conflicto, un tercer problema, es ine-

vitable en el curso del desarrollo de la terapia de

grupo. La función del terapeuta es la de identificarel conflicto a medida que surge y ponerle riendas

al servicio del grupo. La resolución de conflictos

es poco menos que imposible en presencia de una

hostilidad desencauzada u oblicua. De nuevo co-rresponde al terapeuta identificar y sacar a la su-

perficie lo que ha estado oculto: «Bob, me he dado

cuenta de que has interrumpido a Mary un par deveces hoy. Me pregunto si no estás un poco enfa-

dado por las relaciones que tuvieron contigo las

mujeres del grupo la semana pasada».

¿Cómo puede el terapeuta encauzar el con-flicto del grupo y usarlo al servicio del creci-

miento interpersonal? Un importante principio

es encontrar el nivel adecuado para cada grupo enconcreto. Demasiado conflicto resulta claramen-

te amenazador y contraproducente para cualquier

grupo de individuos, pero es peor que exista pococonflicto (especialmente en pacientes de alto

nivel de funcionamiento), pues deja al grupo es-

tancado, excesivamente cauto y superficial. Aquí,una cantidad juiciosa de confrontación, enfado y

resolución de conflictos, puede ofrecer una expe-

riencia de aprendizaje con una gran carga afecti-va para los miembros del grupo.

La cohesión del grupo es, naturalmente, el pri-

mer requisito para controlar con éxito el conflic-to. Los miembros deben haber desarrollado un sen-

timiento de respeto y confianza mutuos y deben

valorar suficientemente al grupo como para ser ca-paces de tolerar algunas interacciones confronta-

tivas o incómodas. El líder necesitará enfatizar que

debe mantenerse una comunicación abierta si hade sobrevivir el grupo; todas las partes deben con-

tinuar haciendo frente directamente los unos con

los otros, independientemente de lo enfadados que

puedan estar. Deben establecerse normas que dejenclaro que los miembros del grupo están allí para

entenderse a ellos mismos, no para sobrepasarse,

derrotarse o ridiculizarse. Es más, todos tienen queser tomados con seriedad. Cuando un grupo em-

pieza a tratar a una persona como una «mascota»

cuyas opiniones y enfado se ven con ligereza, la es-peranza de tratamiento eficaz para ese paciente se

ha abandonado en todos los sentidos menos en el

oficial. No todos los grupos toleran el mismo nivel de

conflicto. La confrontación abierta conflictiva que

puede surgir entre dos miembros de un grupo delarga duración de pacientes externos resultaría de-

vastadora en un grupo de medicación para esqui-

zofrénicos (Kanas, 1985, 1986). Un desacuerdosuave, discreto, puede ser apropiado en un grupo

con limitaciones temporales de pacientes con tras-

tornos por angustia, mientras que se vería comouna manera de evitar las cuestiones reales en un

grupo de pacientes externos a más largo plazo. Es

más, incluso el mismo grupo puede que no tolereel mismo nivel de conflicto en diferentes puntos

de su desarrollo. Muy pronto, el grupo prototípico

necesita invertir su energía en el desarrollo de co-

hesión, confianza y apoyo. En sus fases interme-dias, un grupo de este tipo iniciará una exploración


constructiva del desacuerdo y la confrontación.

Mucho más adelante, a medida que los miembrosvayan terminando la terapia, puede que deseen

centrarse de nuevo en los aspectos positivos, más

íntimos, de la experiencia de grupo y desechar los

aspectos divisorios. Como advertencia final, los terapeutas deberí-

an recordar que el conflicto sale fuera de control

con facilidad, independientemente del ámbito delgrupo. Los líderes a menudo tienen que intervenir

con fuerza para mantener el conflicto dentro de

unos límites constructivos. Muy a menudo esto in-cluye ayudar a los pacientes a que expresen el en-

fado de modo más directo y justo, y a asegurarse

de que todos tienen «su turno» para reaccionarante el enfado. Al igual que con cualquier expe-

riencia del grupo que tenga carga afectiva, el tera-

peuta necesitará fomentar un feedback activo y lavalidación consensual de todos los miembros del

grupo y, más que nunca, necesitará ayudar a los pa-

cientes a que comprendan el significado de esa ex-periencia dentro del contexto del grupo.

T É C N I CAS DEL TERAPEUTA DE GRUPO

Aunque los terapeutas individuales y de grupo uti-

lizan a menudo técnicas psicoterapéuticas simila-

res, existen algunas intervenciones que son únicas

para la terapia de grupo. Entre éstas se incluyen eltrabajar las cuestiones del aquí y ahora, utilizar la

transparencia del terapeuta y el empleo de diver-

sos recursos de procedimiento que pueden incre-mentar la labor del grupo. Examinaremos breve-

mente cada una de estas técnicas de la terapia de

grupo y más adelante describiremos, a modo deconclusión, cómo puede modificarse la tecnología

fundamental de la terapia de grupo para adaptarla

a ámbitos de grupos especializados.

Tra b ajando el aquí y ahora

Incluso en ausencia de un liderazgo directo, por

ejemplo en un grupo de autoayuda sin un líder de-

signado, puede desarrollarse un ambiente dondecasi todos los factores terapéuticos, desde la uni-

versalidad al altruismo, sean operativos. Existe una

importante excepción, sin embargo, que es el fac-tor del aprendizaje interpersonal. El aprendizaje in-

terpersonal en la terapia de grupo requiere la pre-

sencia de un líder, de alguien versado en lastécnicas terapéuticas específicas de trabajar el

«aquí y ahora». En general, los principios de tra-

bajo en el aquí y ahora y el uso del aprendizaje in-terpersonal serán de la máxima importancia en

grupos de interacción prototípicos, pero estos con-

ceptos fundamentales pueden modificarse para ser

adaptados a las necesidades de otros tipos de gru-

pos y para formar parte esencial de los recursos decualquier terapeuta de grupo (Dies, 1993; Kahn,

1984; Rothke, 1986).

Objetivos

El objetivo principal del grupo de terapia a largo

plazo para pacientes externos y, en menor medidade muchos otros tipos de grupos, es el ayudar a

cada individuo a comprender, tanto como sea po-

sible, sus interacciones con otros miembros delgrupo, incluido el terapeuta. Para conseguirlo, los

miembros deben aprender a centrarse en las tran-

sacciones interpersonales inmediatas que se dan

en el grupo. Para el terapeuta, esto significa sim-plemente que el principio técnico más fundamen-

tal será centrarse en el presente, en lo que sucede

en la habitación de la terapia en el aquí y ahora dela interacción del grupo. Centrándose directamen-

te en el aquí y ahora, el líder solicitará e involu-

crará la participación activa de todos los miembros,y maximizará el poder y eficacia del grupo. En

pocas palabras, el centro del grupo de terapia será

más potente si básicamente carece de historia, —si minimiza el pasado histórico, e incluso la vida

actual de los miembros individuales fuera del

grupo, en favor del aquí y ahora. El restar énfasisno implica que la historia no sea importante, sólo

que los grupos trabajan con más eficacia en las in-

teracciones que ocurren en el presente inmediato. Una experiencia de grupo, si ha de ser eficaz

desde el punto de vista terapéutico, debe contener

tanto un componente afectivo como cognitivo. Esdecir, los miembros del grupo deben estar impli-

cados los unos con los otros en una matriz afecti-

va: deben interactuar libremente, revelar una granparte de sí mismos y experimentar y expresar im-

portantes emociones. Pero también deben salirse

de esa experiencia y examinar, entender e integrar

el significado de la experiencia emocional por laque acaban de pasar (Yalom y Vinogradov, 1993).

Por tanto, el enfoque del aquí y ahora consiste en

una secuencia rotatoria de evocación de afecto se-guida del examen del afecto (Figura 33-2).

La ausencia del componente afectivo o del cog-

nitivo de la experiencia del aquí y ahora perjudicaa la terapia. Los grupos de encuentro eran, a me-

nudo, acontecimientos potentes y apasionantes en

los años sesenta y setenta, pero muchos de los par-ticipantes consideraban que un suceso emocional

fuerte sin el examen subsiguiente promovía muy

poco aprendizaje real. Ningún cambio terapéuticoreal ocurre a menos que los miembros del grupo

puedan integrar lo que hayan aprendido en el aquí

y ahora y después puedan transferir ese aprendiza-je a su situación de la vida real. Del mismo modo,


Figura 33-2. Representación esquemática de la técnicadel aquí y ahora en la terapia de grupo.

los líderes que se centran exclusivamente en ex-plicaciones e integración intelectual pueden ter-

minar aplastando la manifestación de afecto es-

pontáneo y crear un grupo estéril y sin vida.

Técnicas

Estas dos etapas del enfoque del aquí y ahora, la evo-lución del afecto seguida del examen del mismo

—cada una de ellas de importancia esencial— di-

fieren en carácter y exigen dos conjuntos muy dis-tintos de técnicas. Para la primera etapa, la etapa de

la experiencia emocional, el terapeuta necesita un

conjunto de técnicas que sumergen al grupo en las

interacciones inmediatas. Para la segunda etapa, laclarificación y comprensión de la experiencia emo-

cional, el terapeuta necesita un conjunto de técni-

cas que ayuden al grupo a transcenderse a sí mismopara examinar e interpretar su propia existencia. To-

memos cada una de estas etapas por separado.

Técnicas para sumergir al grupo en el aquí y ahora.El lugar de inicio para modelar un grupo centrado

en el aquí y ahora es la preparación previa al grupo.Utilizando instrucciones directas, el líder puede

ofrecer al paciente un motivo para el enfoque del

aquí y ahora mediante una discusión breve y sim-plificada del enfoque interpersonal de la terapia.

Los pacientes se benefician de una descripción ex-

plícita sobre cómo surgen varios tipos de proble-mas psicológicos a partir de sus relaciones con los

demás (y cómo se manifiestan en ellas), y cómo la

terapia de grupo es un marco ideal para mirar decerca las relaciones interpersonales. Sin esta pre-

paración, los pacientes pueden sentirse confusos

por el enfoque del aquí y ahora del grupo. Despuésde todo, buscaban la terapia para hacer frente a sen-

timientos de malestar, tales como la ansiedad, el

enfado o la depresión. ¿Cómo pueden no sentirse

perplejos al encontrarse a sí mismos en un grupodonde el terapeuta les pide que revelen sus senti-

mientos a siete extraños? Para disminuir este tipo

de confusión y asegurarse de que los pacientes par-

ticipen plenamente, el terapeuta debe ofrecer a losnuevos miembros alguna entrevista como puente

cognitivo.

Después de sentar estas bases para el enfoque del

aquí y ahora en la preparación inicial previa delgrupo, el líder debe continuar reforzando este enfo-

que a lo largo de la terapia. Los terapeutas de grupo

experimentados piensan siempre en el «aquí yahora», y se consideran a sí mismos como pastores

que mantienen al grupo ocupado, paciendo en las

interacciones actuales. Todas las desviaciones haciael pasado, la vida fuera del grupo o la intelectuali-

zación deben ser interceptadas o retornadas con sua-

vidad al presente. Siempre que el grupo se dediquea algún tipo de discusión sobre el «allí y entonces»,

por ejemplo, el líder debe pensar «¿Cómo puedo

traer de nuevo la discusión al aquí y ahora?» El terapeuta debe empezar a conducir el grupo

hacia el aquí y ahora desde la primera sesión. Con-

sidérese por un momento el comienzo de cualquiergrupo de terapia. Es típico que algún miembro haga

que las cosas se pongan en marcha compartiendo

un problema o una preocupación vital importantecon el grupo y las razones de por qué está en él. Ge-

neralmente, esta apertura engendra tanto algo de

apoyo como un poco de apertura similar en losdemás, y en un período corto de tiempo los miem-

bros del grupo empiezan a compartir mucho.

Para sumergir al grupo en el aquí y ahora, el te-

rapeuta de orientación interaccional puede inter-venir con comentarios del tipo de «Este grupo ha

tenido un buen comienzo y muchos habéis com-

partido algunas cosas importantes sobre vosotrosmismos. Sin embargo, tengo el presentimiento de

que también ha pasado algo más hoy (y por supues-

to es más que un presentimiento. El terapeuta sabeperfectamente que lo que está a punto de decir in-

dudablemente ha ocurrido). Cada uno de vosotros

se ha visto arrojado a un grupo de extraños. No hayduda que os habéis observado, formado una idea y

sacado la primera impresión de cada uno de voso-

tros». En este momento, algunas de las personas delgrupo mueven la cabeza en señal de acuerdo y el te-

rapeuta puede establecer entonces la labor del grupo:

«Quizás podríamos pasar el resto de la reunión dehoy discutiendo con qué se ha tropezado cada uno

de vosotros hasta ahora» O, en un grupo más frágil

y de menor funcionamiento, donde los miembrospodrían considerar amenazadora esta tarea no limi-

tada de antemano, una sugerencia alternativa podría

ser «quizás podríamos compartir lo que nos ha gus-tado más de la participación de cada uno de los

demás hasta ahora». No se trata de una interven-

ción sutil: es una instrucción directa y explícita para

iniciar el proceso de la interacción en el aquí yahora. Y, sin embargo, la gran mayoría de los gru-


pos, independientemente de su composición u

orientación, responden favorablemente a esta in-tervención. Incluso los grupos de pacientes hospi-

talizados, si se ponen los límites adecuados, cum-

plen esta función con considerable facilidad y

gratificación. Los terapeutas de grupo deben ser activos y con-

tinuar llevando con diligencia la discusión del

grupo al aquí y ahora. De sesión a sesión debencambiar el contenido del material desde lo que está

fuera del grupo a su interior, desde las reflexiones

abstractas sobre los problemas a las revelacionesespecíficas, desde afirmaciones genéricas a la aper-

tura personal. Cuando un paciente afirma que se

siente avergonzado de hablar sobre ciertas cosas enel grupo, el terapeuta podría preguntar qué es lo

que el paciente anticipa que va a pasar si asume el

riesgo y habla acerca de algo «embarazoso». Si elpaciente supone que la gente podría reírse o juz-

garle, el líder podría preguntarle «¿Qué personas

del grupo crees que se reirían de tí?» Una vez queel miembro del grupo revela sus suposiciones acer-

ca de las reacciones de los otros, queda abierta la

puerta a un buen trabajo interaccional. Otrosmiembros pueden confirmar, o, como ocurre con

más frecuencia, desmentir estas suposiciones.

Una técnica útil para activar el aquí y ahora esla de identificar en el grupo una analogía de algún

problema que esté fuera de él y trabajar más esta

analogía interna que la situación de fuera. Si, por

ejemplo, un paciente varón explica una pelea consu esposa en la que ella le acusó de no tener senti-

mientos, incumbe al líder del grupo la búsqueda de

algún tipo de manifestación del conflicto en el aquíy ahora. El terapeuta podría reflejarse en interac-

ciones recientes del grupo en las que los miembros

se preguntaron si este paciente era realmente em-pático con sus problemas. O podría preguntar a al-

guno de los miembros femeninos que se imagina-

ra casada con ese paciente: ¿Hasta qué punto podríaimaginarse en contacto emocional íntimo con él?

Sin una intervención de este tipo, el grupo gastará

sus energías en ayudar al paciente a resolver las ra-zones de la pelea con su mujer —una manera ine-

ficaz de utilizar al grupo. Disponiendo general-

mente de datos incompletos o sesgados, los gruposcasi siempre están destinados a fracasar en la re-

solución de problemas externos, y los miembros

acaban sintiéndose frustrados o desanimados. De modo similar, el terapeuta experimentado en

trabajar en el aquí y ahora es capaz de utilizar casi

cualquier incidente como un trampolín para la ex-ploración interpersonal. Si un paciente monopoliza

al grupo con una enrevesada explicación de 20 mi-

nutos acerca de algún período doloroso en su vida

pasada, el líder debería empezar a reflexionar: ¿Cuá-les son los aspectos interaccionales de esta conduc-

ta? El líder puede recordar que en la primera sesión

este paciente dijo que a menudo siente que losdemás no le escuchan. «¿Es posible», podría pre-

guntarse el terapeuta, «que ésta sea una de esas oca-

siones?» Otro rumbo podría ser el de preguntar por

qué el paciente ha elegido ese día para hacer ese mo-nólogo ante el grupo. «¿Qué piensan los demás

miembros del grupo? ¿Podría relacionarse con un

sentimiento de haber sido malinterpretado en la reu-nión de la semana anterior?» O podría animarse al

paciente a adivinar cómo reaccionan los demás

miembros ante lo que les ha estado diciendo. Cual-quiera de estos enfoques tiene el mismo efecto: aleja

a los miembros del grupo de un monólogo orienta-

do al contenido y en el que no pueden participar, yles conduce a una discusión acerca de las relaciones

entre los miembros.

Los individuos no se adentran naturalmente ycon facilidad en el aquí y ahora. La experiencia es

nueva y les asusta, especialmente en el caso de los

pacientes que no han tenido previamente relacio-nes íntimas y honestas y que han pasado la vida

manteniendo ocultos ciertos pensamientos y sen-

timientos —enfado, dolor, intimidad. El terapeutadebe ofrecer mucho apoyo, refuerzo y entrena-

miento explícito. Un primer paso es el de ayudar

a los pacientes a entender que el enfoque del aquíy ahora no es sinónimo de confrontación y con-

flicto. De hecho, muchos pacientes tienen proble-

mas no con el enfado o la rabia, sino con la inti-

midad y la manifestación honesta y no exigente, ono manipuladora de los sentimientos positivos. Por

consiguiente, es importante fomentar inicialmen-

te la expresión de tales sentimientos así como desentimientos críticos (Yalom y Vinagrodov, 1993).

El líder debe enseñar a los miembros del grupo

a pedir y ofrecer un feedback que esté centrado enlas interacciones del grupo, que sea específico y

personal. Las observaciones o peticiones que ten-

gan que ver con problemas del allí y entonces, oque sean globales y abstractas (tales como «¿Qué

debería hacer respecto a las peleas con mi novio?»

o «Eres realmente agradable» o «¿Soy una personaaburrida?») siempre resultan inútiles. Cuanto más

específicos sean la pregunta o el feedback, más úti-

les y poderosos serán. Resultan mucho más útilespeticiones del tipo «Me gustaría investigar por qué

sigo entrometiéndome con los hombres de este

grupo» y feedback del tipo «Me siento más cercade tí cuando compartes tu dolor conmigo, pero me

desconciertas cuando te muestras como si no tu-

vieras problemas y necesitaras muy pocas cosas delgrupo».

Técnicas para comprender el aquí y ahora. La se-

gunda etapa del enfoque del aquí y ahora requiereun conjunto de funciones y técnicas enteramente


diferentes por parte del terapeuta. Si la primera

etapa exige «activación» y sumergir al grupo en laexperiencia afectiva presente, la segunda etapa

exige reflexión, explicaciones e interpretación. A

menudo esta fase del trabajo de grupo se denomi-

na «proceso de grupo». Si varios individuos seponen a discutir, el contenido de la discusión es

obvio: consiste en las palabras pronunciadas real-

mente y en las cuestiones sustantivas tratadas.Pero el proceso de la discusión es enteramente di-

ferente. El proceso se refiere a de qué manera se ex-

presa este contenido y a lo que revela acerca de lanaturaleza de la relación del individuo que man-

tiene la discusión.

El terapeuta de grupo debe siempre atender alproceso de la comunicación en un grupo —es decir,

debe escuchar la discusión del grupo examinando

cómo las palabras intercambiadas arrojan luz sobrelas relaciones entre los participantes. Considére-

se, por ejemplo, la paciente que de repente revela

en una reunión que su padrastro abusaba sexual-mente de ella cuando era niña. Los miembros del

grupo probablemente se interesarán por la «aper-

tura más vertical», indagando acerca de más deta-lles, como cuánto tiempo duraron los abusos, qué

papel representó su madre, si afectaron su relación

con los hombres. Un terapeuta orientado al proce-so se interesa más por la «apertura horizontal»

(esto es, la apertura acerca de la apertura) y, por

consiguiente, atiende a los aspectos relacionales

de la misma (Vinogradov y Yalom, 1989). El líderpuede después plantear preguntas del tipo «¿Por

qué nos revela esto Betty hoy y no cualquier otro

día?» «¿Qué es lo que le ha permitido asumir esteriesgo hoy?» «¿Qué es lo que le impidió que nos lo

contara antes?» «¿Cómo anticipa ella que va a re-

accionar el grupo?» El reconocimiento del proceso forma parte del

arte de la psicoterapia y a menudo requiere un

aprendizaje prolongado. Para entender el proceso,es necesario registrar continuamente los datos dis-

ponibles. ¿Quién escoge qué asientos? ¿Quién llega

siempre tarde? ¿A quién miran los miembros cuan-do hablan entre ellos? ¿Quién se encuentra con

quién al final de la reunión? ¿Cómo cambia el

grupo cuando un miembro concreto está ausente?Algunos de los datos más valiosos son las propias

reacciones del terapeuta. Los sentimientos de im-

paciencia o frustración o aburrimiento en una se-sión de grupo representan una valiosa información

y debería sacárseles provecho. Del mismo modo,

si el líder se siente involucrado o excitado por lasinteracciones del grupo, ello constituye a menudo

un signo de reunión potente y en la que se ha tra-

bajado duro.

Con el fin de reconocer y entender el procesodel aquí y ahora, resulta útil tener en cuenta que

ciertas tensiones y procesos estarán presentes hasta

cierto punto en todos los grupos de terapia. Unade las más fundamentales es la lucha por la do-

minación. Otras incluyen los conflictos básicos

del grupo con los que se enfrenta cada uno de los

miembros: el conflicto de la rivalidad entre her-manos y la necesidad de apoyo mutuo; entre el

interés por uno mismo y el deseo de ayudar a otra

persona; y entre el deseo de sumergirse en elcuerpo confortante del grupo, por un lado, y el

temor a perder la preciosa autonomía de uno por

el otro. Algunos modelos teóricos del comporta-miento grupal, para describir y explicar estos

conflictos, han sido desarrollados por Bion (1959)

entre otros. El terapeuta que es capaz de recono-cer e identificar estas tensiones cuando se mani-

fiestan en el grupo habrá iluminado una parte im-

portante del proceso del aquí y ahora. Comoejemplo, una vez tuvimos ocasión de trabajar con

un joven de habla fácil y provocativa que había

disfrutado durante mucho tiempo del papel demiembro dominante del grupo. Cuando un hom-

bre mayor, muy agresivo y próspero, entró en el

grupo, el hombre más joven se apartó y se fue de-primiendo gradualmente y pronto anunció su in-

tención de abandonar el grupo. No fue hasta que

el terapeuta llamó la atención acerca de la luchapor la dominación que el paciente empezó a ex-

plorar algunos de sus sentimientos de competi-

tividad y envidia.

Uso de la tra n s fe rencia y la tra n s p a rencia delte ra p e u ta

Transferencia

Los miembros de un grupo ven a los terapeutas

bajo una luz no realista por muchas razones. La

verdadera trasferencia o el traspaso del afecto pro-cedente de otro objeto previo, por ejemplo las fi-

guras parentales, es una de sus causas. Las acti-

tudes conflictivas hacia la autoridad representadapor el líder (dependencia, autonomía o rebeldía)

es otra. Y todavía otra fuente de distorsión es la

tendencia del paciente a imbuir a los terapeutasde características sobrehumanas, de tal modo que

las utiliza como protección contra la ansiedad

existencial. Una fuente última y realista de sen-timientos intensos radica en la apreciación ex-

plícita o intuitiva que hacen los miembros del

grupo acerca del gran poder que ejercen los tera-peutas. Su presencia e imparcialidad constantes

son esenciales para la supervivencia y estabilidad

del grupo. No pueden ser derrocados; pueden aña-dir nuevos miembros, expulsar a miembros anti-

guos y movilizar una enorme presión del grupo

sobre cualquier tema que deseen.


La verdadera transferencia ocurre, por su-

puesto, en los grupos de terapia. Es verdadera-mente poderosa e influye en la naturaleza del dis-

curso del grupo. Pero como en casi todo grupo

habrá pacientes cuya terapia dificultará resolver

la distorsión de la transferencia, y del mismomodo habrá muchos otros cuya mejoría dependa

del aprendizaje interpersonal que emane, no de

la labor transferencial con el terapeuta, sino dela labor de compañerismo hacia otro miembro

acerca de cuestiones como competitividad, ex-

plotación o conflictos sexuales o de intimidad. Por eso, si los líderes ignoran las consideracio-

nes acerca de la transferencia, pueden malinter-

pretar seriamente algunas importantes transaccio-nes, pero si ven sólo los aspectos de transferencia

del grupo, no serán capaces de fomentar la explo-

ración de muchas otras interacciones importantesy también pueden ser incapaces de relacionarse au-

ténticamente con la mayoría de los miembros del

grupo. La regla cardinal es mantener la flexibili-dad. Los terapeutas de grupo ejercen una diversi-

dad de tareas: deben hacer buen uso de cualquier

actitud irracional hacia ellos sin descuidar almismo tiempo sus otras muchas funciones en el

grupo.

Para trabajar con eficacia la transferencia enel grupo de terapia, los líderes deben ayudar a los

pacientes a reconocer, entender y cambiar su con-

junto de actitudes distorsionadas. Dos enfoques

o técnicas principales facilitan la resolución de latransferencia en el grupo de terapia. La primera

de éstas comporta una validación consensual (o,

lo que es más frecuente, la invalidación consen-sual) por parte de otros miembros del grupo de las

visiones distorsionadas del paciente. La segunda,

que se comentará separadamente más adelante,hace uso de la creciente transparencia del tera-

peuta.

En la validación consensual, el líder de ungrupo anima a un paciente a validar sus impresio-

nes con las de otros miembros. Si muchos o todos

los miembros del grupo concurren en la visión ysentimientos que tiene el paciente hacia el líder

(digamos, que el líder es «demasiado autocrático»),

puede concluirse, o bien que la reacción del pa-ciente hacia el terapeuta surge de fuerzas globales

del grupo relacionadas con el papel del líder, o que

la reacción no es irreal en absoluto, y que el pa-ciente percibe al líder con mucha precisión. Los te-

rapeutas tienen, también, puntos ciegos. Si, por

otro lado, sólo un miembro del grupo posee una vi-sión particular del terapeuta, entonces puede ayu-

darse a este miembro a examinar la posibilidad de

que esté viendo al líder del grupo, y quizás tam-

bién a otras personas, a través de una prisma in-terno distorsionante.

Transparencia del terapeuta

El terapeuta de grupo también puede permitir que

un paciente confirme o desmienta impresiones

irracionales revelando gradualmente más de sí

mismo, reaccionando ante el paciente como per-sona real en el aquí y ahora. Los líderes pueden res-

ponder así a sus pacientes con autenticidad, com-

partir sus sentimientos de modo juicioso yresponsable, y reconocer o refutar motivos y sen-

timientos atribuidos a ellos. De este modo, miran

sus propios puntos ciegos y demuestran respeto porel feedback que les ofrecen los miembros. Frente a

estos datos, basados en la creciente realidad de los

datos que los miembros tienen acerca del terapeu-ta, resulta cada vez más difícil que los miembros

mantengan sus creencias ficticias acerca del líder

del grupo (Vinogradov y Yalom, 1990). Una objeción que a menudo ponen los tera-

peutas a la apertura personal es el miedo a la in-

tensificación, el miedo a que, una vez se han re-velado a sí mismos, el insaciable grupo exija

todavía más. Pero potentes fuerzas del grupo se

oponen a esta tendencia. Aunque los miembros sonenormemente curiosos acerca del líder de su grupo,

también desean que el terapeuta permanezca des-

conocido y todopoderoso. Aunque aprecian el uso,responsable y promotor de crecimiento, del feed-

back interpersonal de su líder, pocos quieren que

los terapeutas discutan sus problemas personales.

Existen muchos enfoques distintos a la trans-parencia del propio terapeuta, dependiendo del es-

tilo personal del terapeuta y de los objetivos del

grupo en un momento dado. Una guía importantepuede conseguirse preguntándose a uno mismo qué

propósito tiene la apertura personal en un mo-

mento dado del grupo. «¿Estoy tratando de facili-tar la resolución de la transferencia? ¿Establezco

un modelo en un esfuerzo por crear normas tera-

péuticas? ¿Estoy intentando facilitar el aprendiza-je interpersonal de los miembros trabajando sobre

sus relaciones conmigo? ¿Estoy tratando de apoyar

y demostrar mi aceptación de los miembros di-ciendo, en efecto, «Os valoro y respeto y lo de-

muestro dándome a mí mismo»? En todo momen-

to, el terapeuta debe considerar si la transparenciaresulta en consonancia con otras labores de la te-

rapia de grupo (Vinogradov y Yalom, 1990).

Aunque la apertura del terapeuta generalmen-te facilita la interacción del grupo, es importante

tener en cuenta que la raison d’etre de un terapeuta

de grupo no es principalmente ser honesto o ple-namente abierto a los demás. Es más, la autorre-

velación del líder tiene que guiarse por las necesi-

dades de los miembros del grupo. No todos los

pacientes necesitan relajar su control, necesitanaprender cómo expresar sus emociones de modo


honesto y responsable, tanto si se trata de emo-

ciones de enfado, amor, ternura, envidia u otras porel estilo. Otros necesitan totalmente lo contrario:

necesitan obtener un control de impulsos y apren-

der a aceptar los límites de la expresión de sus

emociones; su estilo de vida puede caracterizarsetodavía por un afecto lábil y que se manifiesta en

el acto. Incluso el terapeuta transparente y autén-

ticamente abierto debe ofrecer una cierta estruc-turación cognitiva, una cierta integración intelec-

tual a la experiencia del grupo. Sólo de este modo

pueden aprender los pacientes a generalizar sus ex-periencias de grupo a la vida exterior.

El papel del líder sufrirá una metamorfosis gra-

dual durante la vida de cualquier grupo de inte-racción relativamente estable. Al principio, los te-

rapeutas se ocupan, la mayor parte del tiempo, de

las muchas funciones necesarias para la creacióndel grupo, con el desarrollo de un sistema social en

que se puedan ofrecer los muchos factores tera-

péuticos, y con la activación e iluminación del aquíy ahora. Gradualmente, el líder empezará a inte-

ractuar con cada uno de los miembros, y los pri-

meros estereotipos que los pacientes le infundenresultan más difíciles de mantener. Este proceso

entre el terapeuta y cada uno de los miembros no

es cualitativamente diferente del aprendizaje in-terpersonal que se genera como resultado de la re-

lación de cada uno de los miembros con otros. Al

fin y al cabo, los terapeutas no tienen ningún mo-

nopolio de la autoridad, dominación, sagacidad oretraimiento, y muchos de los miembros resuelven

sus conflictos en estas áreas no sólo con el líder,

sino también con otros miembros que tienen estosatributos.

Re c u rsos comp l e m e n ta rios

A veces los recursos terapéuticos del líder de un

grupo pueden ampliarse mediante el uso de recur-

sos complementarios, de técnicas especializadasque pueden no ser esenciales, pero sí facilitar el

curso de la terapia. Hablaremos de tres de estos en-

foques: el uso de resúmenes escritos, las grabacio-nes en vídeo y los ejercicios estructurados.

Resúmenes escritos

El curso de la mayoría de los grupos de terapia de

pacientes externos, especialmente los grupos de

orientación interaccional, se ve facilitado por eluso de resúmenes escritos (Yalom, 1985; Yalom et

al. 1975). El procedimiento más útil es que el líder

del grupo dicte una descripción franca y concisa dela sesión de grupo después de cada reunión y que

al día siguiente envíe una transcripción (de apro-

ximadamente dos o tres páginas a un solo espacio)

a los miembros del grupo. Estos resúmenes ofre-

cen un «contacto» extra con el grupo durante la se-mana entre la sucesivas reuniones. Los pacientes

se muestran unánimes en la valoración positiva de

esta técnica. La mayoría esperan con anticipación

la llegada del resumen semanal por correo; lo leeny lo toman con seriedad. Muchos releen los resú-

menes varias veces y casi todos los archivan para

posibles revisiones futuras. La perspectiva tera-péutica del paciente y su dedicación se profundi-

zan; la relación paciente-terapeuta se ve fortaleci-

da. Los que ejercen este método no han notado niserias complicaciones de la transferencia, ni nin-

guna ruptura de la confidencialidad, ni otras con-

secuencias adversas. Los resúmenes semanales son más valiosos si

son honestos y directos sobre el proceso de la te-

rapia en el grupo. Son virtualmente idénticos a losresúmenes que hacen los terapeutas para guardar

en su propio archivo, y se basan en la asunción de

que cada paciente es un colaborador pleno en elproceso terapéutico, de que la psicoterapia se ve

fortalecida y no debilitada por la desmitificación.

La orientación del material del resumen reflejaránecesariamente la orientación terapéutica del

grupo. En un grupo de interacción de larga dura-

ción, el resumen se centra en las transacciones in-terpersonales que se dan durante la reunión y en

las reflexiones del terapeuta acerca de la dinámica

de estas transacciones. En un grupo de pacientes

externos formado por personas afligidas por lamuerte del cónyuge y limitado en el tiempo, los

resúmenes son de naturaleza más descriptiva y su-

brayan el modo de hacer frente a los problemas delduelo de alguno de los miembros: soledad, cambio

del papel social, disposición de los efectos del cón-

yuge muerto, confrontación con temas existencia-les como muerte, soledad, sentido de la vida, pesar

(Yalom y Vinogradov, 1988).

El resumen realiza varias funciones. Ofrece unacomprensión de los acontecimientos del aquí y

ahora de la sesión y facilita la integración en el

grupo de experiencias de gran poder afectivo. Eti-queta las sesiones como buenas o llenas de resis-

tencias, indica y recompensa las mejoras del pa-

ciente en el grupo y predice desarrollos no deseables,minimizando así su impacto. Aumenta la cohesión

del grupo poniendo de relieve las similitudes entre

los miembros, subrayando la expresión de afecto yde otras emociones positivas y ofreciendo una con-

tinuidad entre las sucesivas reuniones. Por supues-

to, el resumen también es un foro ideal para las interpretaciones, tanto para la repetición de inter-

pretaciones hechas durante la sesión (que pueden

haber caído en saco roto si se hicieron en medio

de una discusión) o para nuevas interpreta-ciones que se le hayan ocurrido al terapeuta desp u é s


TABLA 33-6. BENEFICIOS DEL RESUMEN SEMANALESCRITO DE LAS SESIONES DE TERAPIADE GRUPO

1 . Ofrece una mayor comprensión de losacontecimientos del aquí y ahora de la últimas e s i ó n .

2 . Facilita la integración de experiencias de gran podera f e c t i v o .

3 . Etiqueta las sesiones como buenas o llenas der e s i s t e n c i a s .

4 . Indica y recompensa las mejoras del paciente.5 . Predice desarrollos no deseables.6 . Aumenta la cohesión del grupo enfatizando las

similitudes entre los miembros.7 . Subraya las emociones afectuosas o positivas.8 . Ofrece continuidad entre las sucesivas reuniones.9 . Permite las interpretaciones.1 0 .Ofrece una visión del desarrollo a largo plazo del

g r u p o .

N o t a : Los resúmenes semanales se envían a todos los miembrosentre las sesiones.

de la reunión. Finalmente, el resumen ofrece es-

peranza a los pacientes ayudándoles a darse cuen-ta de que el grupo es un proceso ordenado y que los

terapeutas tienen un sentido coherente del desa-

rrollo, a largo plazo, del grupo.

Grabaciones en vídeo

La tecnología moderna ha contribuido sin duda ala deshumanización de la sociedad de hoy en día, a

la destrucción de grupos estables, de grupos de

apoyo social, laboral y de compañerismo, y conse-cuentemente a la necesidad de la terapia de grupo.

Sin embargo, también ha creado un instrumento, el

vídeo, que presenta un beneficio potencial conside-rable para enseñanza, la práctica y la comprensión

de la terapia de grupo. Algunos terapeutas hacen de

las grabaciones en vídeo una característica centralde la terapia; pueden hacer arreglos para poder gra-

bar ciertos segmentos de la reunión, o pueden pre-

parar sesiones de grabación programadas con regu-laridad. Otros terapeutas, incluidos nosotros,

consideramos que la técnica es valiosa, pero prefe-

rimos usarla como instrumento didáctico u, oca-

sionalmente, como un recurso auxiliar del procesoterapéutico.

Aunque el feedback de los demás sobre la pro-

pia conducta es importante, no es nunca tan con-vincente como la información que uno descubre

por sí mismo, y el vídeo ofrece un feedback que no

está mediado por otra persona. A menudo la cui-dada imagen que tienen los pacientes de sí mismos

se transforma radicalmente con la primera graba-

ción en vídeo. No es inusual que un paciente re-cuerde y acepte de repente el feedback de los otros

miembros. Con dramático impacto, el paciente se

da cuenta de que el grupo ha sido honesto y, en

todo caso, sobreprotector durante las confronta-c i o nes previas. A menudo se da una toma de con-

ciencia profunda: por primera vez, los pacientes ob-

servan con sus propios ojos su conducta total y el

impacto que tiene en los demás. Muchas reaccionesiniciales a las grabaciones se refieren al atractivo fí-

sico y a los manierismos, mientras que en sesiones

siguientes, los pacientes empiezan a tomar nota conmás cuidado de sus interacciones con los demás, su

aislamiento o timidez, su preocupación por sí mis-

mos o el retraimiento u hostilidad. Los pacientes que van a ver la grabación suelen

ser receptivos a las sugerencias del vídeo. A me-

nudo, sin embargo, se preocupan por la confiden-cialidad y necesitan que se les tranquilice respec-

to a esta cuestión. Si la cinta va a verla alguien que

no sea miembro del grupo (por ejemplo, estudian-tes, investigadores o supervisores), el terapeuta

debe ser explícito sobre el propósito de la graba-

ción y sobre la identidad de los espectadores, ydebe obtener permiso escrito por parte de todos los

miembros.

Ejercicios estructurados

El término ejercicios estructurados se refiere a las

muchas actividades de grupo en las que los miem-bros siguen un conjunto específico de órdenes, ge-

neralmente prescritas por el líder. Estos tipos de

ejercicios suelen tener un papel más importante enlos grupos de terapia breves y especializados, que

en los grupos generales y a largo plazo formados

por pacientes externos (Lieberman et al., 1973;Yalom, 1985; Yalom et al., 1975). El motivo preci-

so de los procedimientos varía, pero en general, se

entiende que los ejercicios estructurados son ins-trumentos aceleradores. Algunos ejercicios estruc-

turados (procedimientos de calentamiento) superan

los primeros pasos, difíciles y llenos de dudas, del

grupo; otros aceleran la interacción asignando tare-as interaccionales a los individuos que burlan la con-

ducta social cauta y ritualizada; finalmente otras

técnicas aceleran el trabajo individual ayudando alos miembros a «estar en contacto con» las emo-

ciones reprimidas, con partes desconocidas u ocul-

tas de ellos mismos y con su cuerpo.Un ejercicio estructurado puede requerir sólo

unos pocos minutos, o puede consumir una reu-

nión entera. Aunque el ejercicio puede ser predo-minantemente verbal o no verbal, por naturaleza

siempre existe un componente verbal, en el senti-

do de que genera datos que luego el grupo discuti-rá. Los ejercicios pueden involucrar a todo el grupo

en conjunto. Por ejemplo, puede pedirse a un grupo

de pacientes mentales crónicos internados que pla-nifique una salida. O puede involucrar a un miem-


bro del grupo cara a cara: en un grupo de encuentro,

un ejercicio de «confianza» comporta que un miem-bro del grupo esté de pie con los ojos cerrados, en el

centro del círculo del grupo, y después se deje caer,

dejando que el grupo le aguante. Los ejercicios pue-

den incluir a cada individuo del grupo, como en una«ronda», en el que se pide a cada uno que diga sus

impresiones iniciales respecto a los demás.

Otro tipo de «ronda» útil en las primeras eta-pas de la vida del grupo es hacer que cada miem-

bro comparta algunos antecedentes históricos

suyos. Al trabajar con cónyugues recién enviuda-dos pedimos a los miembros, durante una de las

primeras sesiones, que traigan una fotografía de su

boda para que la compartan con el resto del grupo. De hecho, muchas de las tareas y técnicas que

hemos descrito para el terapeuta —establecimiento

de normas, activación y comprensión del aquí yahora— hacen uso de enfoques que tienen una cali-

dad prescriptiva. («¿Qué opiniones del grupo te con-

ciernen más a tí?» «¿Puedes mirar a Mary cuandohablas con ella?» «¿Qué te ha parecido compartir

eso con nosotros?» «En una escala que vaya del 1 al

10, ¿cuánto has arriesgado hoy con nosotros?»).Todo líder de grupo experimentado utiliza algunos

ejercicios estructurados, a veces de una manera sutil

y espontánea. Por ejemplo, si un grupo está tenso ybloqueado y experimenta un silencio de un minuto

o dos (¡un minuto de silencio parece muy largo en

grupo!), algunos líderes podrían pedir una «ronda»

rápida en la que cada miembro dijera brevemente loque ha estado sintiendo o lo que ha pensado decir y

no dijo durante ese silencio. Un ejercicio de este tipo

suele generar datos muy valiosos. ¿Es cierto que el uso de ejercicios estructurados

acelera, de hecho, el proceso de la terapia? Aunque

el uso juicioso de ejercicios estructurados puede fa-cilitar el curso de la terapia de grupo, un uso exce-

sivo de este tipo de ejercicios resulta a menudo con-

traproducente. En una terapia de grupo a largo plazo,los miembros hacen avances más terapéuticos si los

líderes les animan a experimentar su timidez o su

tendencia a sospechar de los otros, o a entender ladinámica subyacente más que a prescribir un ejer-

cicio que los sumerja, por la fuerza, en una profun-

da apertura o expresividad. En situaciones agudas acorto plazo, tales como grupos de internos o ciertos

grupos específicos de externos especializados, la si-

tuación es más compleja. Enfrentados a una canti-dad de tiempo limitada en la que han de ser útiles a

pacientes muy diferentes, los terapeutas pueden en-

contrarse con que los ejercicios estructurados les sonextremadamente útiles: aumentan la participación

del paciente, ofrecen al grupo una labor discreta y

apropiada, y aumenta su eficiencia. Pero existe un

peligro que hay que evitar. Siempre que los tera-peutas prescriben tareas estructuradas para un grupo,

incluso para una única reunión, corren el riesgo de

i n fantilizar a los miembros y de establecer normasque impiden que el grupo se convierta en una po-

tente fuerza terapéutica. Los miembros de un

grupo muy estructurado y centrado en el líder em-

piezan a sentir que la ayuda, toda la ayuda, emanasólo del líder. Pasivamente esperan su turno de tra-

bajo con el terapeuta. Renuncian a sus habilidades

de un enfoque interpersonal y cesan de buscar laayuda y los recursos que pueden ofrecerles otros

miembros del grupo. Aunque es útil imponer jui-

ciosamente una estructura cuando se trabaja congrupos breves y especializados, es esencial estruc-

turar al grupo de tal manera que fomente la auto-

nomía de funcionamiento de cada uno de losmiembros.

M o d i ficación de técnicas básicas para ámbito sclínicos especializados: El grupo de te rapia de pacientes inte rnos agudos

El terapeuta enfrentado a la tarea de organizar un

grupo de terapia en algunas situaciones clínicas es-pecializadas debe aprender a modificar los princi-

pios y técnicas fundamentales de la terapia de

grupo. Sugerimos estos pasos básicos:

1 . Evaluación del ámbito clínico: determinar las

restricciones clínicas inmutables que rodean alg r u p o .

2 . Formulación de objetivos: elaborar objetivos

apropiados y factibles dentro de las restriccio-nes existentes en la clínica.

3 . Modificación de la técnica tradicional: retener

los principios básicos de la terapia de grupo peroalterar las técnicas para adaptarlas al ámbito clí-

nico y a la consecución de objetivos específicos.

Ilustraremos estos pasos hablando acerca de un

ámbito grupal altamente especializado: el grupo de

terapia de pacientes internos agudos. Se ha esco-

gido este ámbito por dos razones. En primer lugar,el reto clínico que plantea la terapia de un grupo

de internos es grave, y se requieren modificaciones

radicales de la técnica y de la estrategia con el finde dirigir a grupos eficaces en este ámbito (Kibel,

1993). En segundo lugar, el grupo de internos es el

grupo especializado que se da con más frecuenciay que existe virtualmente en todas las unidades

psiquiátricas del país.

Evaluación del ámbito clínico

El ámbito clínico al que ha de hacer frente el tera-

peuta de pacientes internos no parece muy hospi-talario para la práctica de la terapia tradicional de

grupo. Entre las limitaciones intrínsecas sobre las


q ue el terapeuta no tiene control se incluyen la rá-

pida variación de los pacientes (a menudo los pa-cientes se presentan a una única reunión del grupo)

y la gravedad y heterogeneidad de la psicopatología

de los pacientes hospitalizados. Las constricciones

extrínsecas que afectarán a la formación de un grupode internos vienen representadas por cuestiones

como la política de la unidad y el apoyo adminis-

trativo (o la falta de él) a la terapia de grupo. El terapeuta debe delinear cuidadosamente

tanto las limitaciones intrínsecas como las ex-

trínsecas del ámbito clínico y después tomar me-didas para cambiar estos factores extrínsecos que

pudieran entorpecer al grupo.

En una unidad de internos, por ejemplo, el tera-peuta puede reclutar el apoyo del personal admi-

nistrativo y clínico para asegurarse de que la tera-

pia de grupo forme parte del programa de la unidad,de que a todos los pacientes se les reserva un tiem-

po para el grupo y de que se disponga de una habi-

tación adecuada para las reuniones de grupo.

Formulación de objetivos

Dadas las realidades clínicas de la vida o las res-tricciones del ámbito de internamiento, el tera-

peuta debe proceder a formular objetivos apropia-

dos para un grupo de terapia de internos (Tabla33-7). Se han destacado seis objetivos factibles en

un ámbito de pacientes internos (Yalom, 1983):

1 . Involucrar al paciente en el proceso terapéuti -

co: ayudar al paciente a participar en un proce-

so que le parezca constructivo y de apoyo quequerrá continuar después de salir del hospital.

2 . Enseñar a los pacientes que hablar ayuda: s e

les exponen los beneficios de la psicoterapia yde disponer de unas habilidades de comunica-

ción mejoradas.

3 . Detección de problemas: ayudar a los pacientes

a aprender a identificar su conducta interperso-nal desadaptativa.

4 . Disminuir la sensación de soledad del pacien -

te: se anima a los pacientes a desarrollar con-tactos sociales satisfactorios.

5 . Permitir que los pacientes sean útiles para

otros: se les permite ver que pueden contribuiren las vidas de la gente que les rodea.

6 . Aliviar la ansiedad causada por la hospitaliza -

c i ó n : animar a los pacientes a compartir sus pre-ocupaciones acerca del estigma de la hospitali-

zación psiquiátrica, a discutir acontecimientos

perturbadores que ocurran en la unidad (la con-ducta extraña de otros pacientes, las tensiones

del personal, los pacientes con perturbaciones

agudas) y a ser tranquilizados por otros miem-bros del grupo.

TABLA 33-7. OBJETIVOS DE LOS GRUPOS DE TERAPIADE PACIENTES INTERNOS AGUDOS

1 . Involucrar a los pacientes en el proceso terapéutico.2 . Enseñar a los pacientes que hablar ayuda.

3 . Detección de problemas.

4 . Disminución del aislamiento.

5 . Permitir a los pacientes que sean útiles.

6 . Aliviar la ansiedad causada por la hospitalización.

Modificación de las técnicas básicas

Una vez establecidos los objetivos apropiados, los

terapeutas deben modificar sus técnicas estándarde terapia de grupo con el fin de dirigir a grupos efi-

caces en la unidad psiquiátrica de pacientes inter-

nos agudos (Tabla 33-8). Cuatro modificacionesesenciales que aquí trataremos son 1) la utilización

de un marco temporal breve, 2) la manifestación

de apoyo directo, 3) hacer incapié en el aquí y ahoray 4) ofrecer una estructura.

Marco temporal alterado. La primera y más fun-damental modificación que hace el líder de un

grupo de internos es la adopción de un marco tem-

poral radicalmente corto. Los terapeutas deben

considerar la posibilidad de que la vida del gruposea de una sola sesión, y deben esforzarse por ofre-

cer algo útil para tantos pacientes como sea posi-

ble durante la misma. Naturalmente, un marcotemporal de una sola sesión exige eficiencia. No

hay tiempo que perder: el líder tiene una única

oportunidad para involucrar a cada paciente, y nodebe desperdiciarla. Esta necesidad de eficacia

exige una mayor actividad por parte del terapeuta.

Ha de estar preparado para activar al grupo, parainvitar a hablar a los miembros, para darles apoyo

y para interactuar personalmente con ellos.

Apoyo directo. El terapeuta de un grupo de inter-

nos también debe aprender a ofrecer un apoyo rá-

pido y directo. La manera más directa de hacerloes, simplemente, reconocer abiertamente los es-

fuerzos, las intenciones, fuerzas, contribuciones

positivas y riesgos de cada paciente. Si, por ejem-plo, un miembro afirma que encuentra muy atrac-

tiva a una de las mujeres del grupo, el líder puede

preguntarse si ha sido capaz de expresar tan abier-

TABLA 33-8. MODIFICACIÓN DE LAS TÉCNICASBÁSICAS PARA GRUPOS DE TERAPIA DEPACIENTES INTERNOS AGUDOS

1 . Utilización de un marco temporal breve

2 . Manifestación de apoyo directo

3 . Hacer hincapié en el aquí y ahora

4 . Ofrecer una estructura


tamente su admiración hacia otra persona antes, o

puede indicar que su apertura anima a otros miem-bros a asumir riesgos y a revelar importantes sen-

timientos. Los terapeutas de grupos de internos

deben intentar poner de relieve los aspectos posi-

tivos de la conducta o defensas de una persona,más que los negativos. Por ejemplo, en vez de en-

frentarse al paciente que insiste en hacer de «asis-

tente del terapeuta», pueden hacer comentarios po-sitivos acerca de lo útil que ha sido este paciente

para otros. Queda así montado el escenario para un

comentario benévolo acerca de la falta de egoismodel paciente y su reticencia a pedir algo personal

del grupo.

El terapeuta que ofrece apoyo también se es-fuerza por ayudar a los pacientes —especialmente

a los pacientes irritantes o que siempre ponen ob-

jeciones— a obtener apoyo del grupo. Un pacientecentrado en sí mismo que se queja incesantemen-

te de alguna dolencia física, o de un problema si-

tuacional insoluble, alienará rapidamente al grupo.Cuando los terapeutas identifican una conducta de

este tipo deben intervenir rápidamente para impe-

dir el desarrollo de animosidad y rechazo en elgrupo. Pueden, por ejemplo, asignar al paciente la

tarea de introducir a nuevos miembros en el grupo,

de ofrecer feedback a otros miembros, de intentaradivinar y expresar qué evaluación del grupo hace

ese día cada uno de los otros miembros. El líder

puede enmarcar de otro modo la conducta irritan-

te del paciente: «Quizás tienes necesidades, tam-bién, pero tienes problemas para pedir que te las

satisfagan. Me pregunto si tu preocupación por la

salud (o el dinero, tu marido, etc.) no será una ma-nera de pedir algo del grupo». Ayudar al paciente

a hacer una petición explícita de atención por parte

del grupo a menudo genera una reacción positivapor parte de los otros miembros.

Otro enfoque para el apoyo consiste en cen-

trarse en hacer que el grupo sea seguro. Mientrasque un cierto grado de conflicto y tensión es ne-

cesario para la labor terapéutica en un grupo de pa-

cientes externos a largo plazo, los internos suelenser demasiado vulnerables para tolerar la ansiedad

adicional del conflicto en el grupo. El terapeuta del

grupo debe anticipar y evitar la confrontación y elconflicto siempre que sea posible. Si los pacientes

son irritables o críticos, el líder puede recordarles

que a menudo surgen pequeñas rencillas entre dospersonas que comparten similitudes, o que tienen

sentimientos de envidia hacia el otro. Más tarde,

puede invitarse a cada uno de los pacientes a ha-blar de esos aspectos del otro que admiran o envi-

dia, o a discutir la manera en que se parecen a su

adversario.

Cuando los terapeutas dirigen un grupo de pa-cientes con una regresión grave deben ofrecer in-

cluso más apoyo y de un modo incluso más direc-

to. Deben examinar la conducta del paciente y re-enmarcarla de alguna manera positiva. Pueden, por

ejemplo, apoyar al paciente callado por haberse

quedado durante toda la sesión; hacer un cumpli-

do al paciente que se va pronto por haber estadoincluso 20 minutos; apoyar a los pacientes inacti-

vos por haber prestado atención durante la reunión.

A veces deben incluso etiquetar afirmaciones ex-trañas o inapropiadas como intentos de comuni-

carse con el grupo.

Poner de relieve el aquí y ahora. Estas considera-

ciones previas de eficacia, actividad y apoyo del te-

rapeuta en el contexto de pacientes internos nohace que el enfoque del aquí y ahora sea menos im-

portante que en la terapia a pacientes externos. El

enfoque del aquí y ahora puede ayudar a los pa-cientes internos a aprender muchas habilidades in-

terpersonales importantes: a comunicarse más cla-

ramente, a acercarse más a los demás, a expresarsentimientos positivos, a darse cuenta de manie-

rismos que hacen que la gente se aleje de ellos, a

escuchar, ofrecer apoyo, revelarse a sí mismos y aformar amistades. Sin embargo, las condiciones clí-

nicas de duración extremadamente breve del tra-

tamiento y la patología mas grave exigen modifi-caciones de la técnica básica. No hay tiempo

suficiente para trabajar sobre cuestiones interper-

sonales. En lugar de ello, el terapeuta simplemen-

te ayuda a los pacientes a detectar los principalesp r o b lemas interpersonales y a reforzar las fuerzas

interpersonales. Deben ofrecerse instrucciones ex-

plícitas acerca de la relevancia del aquí y ahora ex-plicando, por ejemplo, que la terapia de grupo se cen-

tra en el modo en que las personas se relacionan

entre sí porque eso es lo que mejor hace la terapiade grupo; y además, los grupos hacen esto de modo

más eficaz examinando las relaciones entre miem-

bros del grupo. El líder del grupo debe destacar queincluso aunque los pacientes pueden ingresar en el

hospital por muchas razones diferentes, todos pue-

den beneficiarse del aprendizaje de cómo sacar másprovecho de las relaciones con los demás.

Ofrecer una estructura. Finalmente, la labor conel grupo de pacientes internos agudos requiere una

estructura, y así como no hay lugar en el trabajo

con grupos de internos agudos para un terapeutainactivo tampoco lo hay para un terapeuta no di-

rectivo. Los líderes de grupo pueden ofrecer una es-

tructura para el grupo de internos de varias mane-ras: instruyendo y orientando a los pacientes acerca

de la naturaleza y próposito de la reunión, esta-

bleciendo límites espaciales y temporales muy cla-

ros para el grupo y usando un estilo personal lúci-do y confiado que tranquilice a los pacientes


confusos o ansiosos y contribuya a una sensación

de estructura. Una de las maneras más potentes deofrecer estructura consiste en elaborar durante

cada sesión una secuencia consistente y explícita.

Aunque diferentes sesiones del grupo presentarán

distintas secuencias según la composición y lalabor del grupo, las secuencias siguientes consti-

tuyen líneas divisorias naturales:

1 . Los primeros minutos: El terapeuta ofrece unaestructura explícita para el grupo. Si hay

miembros nuevos (y suele haberlos cuando se

trata de grupo de internos agudos), es el mo-mento de orientarlos hacia la terapia.

2 . Definición de la tarea: El terapeuta determi-

na la dirección más provechosa que tomará elgrupo en una sesión concreta. El líder puede,

por ejemplo, escuchar para captar la presencia

de cuestiones urgentes en la unidad ese día. Opuede ofrecer un ejercicio estructurado, como

ayudar a cada paciente formular una agenda en

la que quiera trabajar durante esa sesión(Yalom, 1983). Un ejemplo de «agenda» podría

ser la de una mujer joven tímida, inhibida y

deprimida a quien le gustaría intentar expre-sar algunos sentimientos positivos ante el

g r u p o .

3 . Cumplir la tarea: El terapeuta ayuda al grupoa tratar las amplias cuestiones surgidas al ini-

cio de la sesión y en el proceso, intenta que

participen tantos pacientes como sea posible.

Si el grupo utiliza un formato de agenda, esésta la etapa de «rellenar la agenda»: Se ayuda

al paciente tímido a identificar a los miembros

hacia los que tiene sentimientos positivos y aexpresar esos sentimientos.

4 . Los últimos minutos: El líder indica que la

fase de trabajo ha terminado y se dedica elresto del tiempo a revisar y analizar la reu-

nión. Es el momento de hacer el resumen y

una recapitulación «auto-reflexiva» acerca delaquí y ahora, en la que el terapeuta intenta cla-

rificar la interacción que se ha dado en el

grupo durante la sesión. Por ejemplo, ¿cómorespondió el grupo cuando un miembro gene-

ralmente callado e inhibido expresó abierta-

mente algunos sentimientos positivos?

El grupo de terapia de pacientes internos agu-

dos ilustra un enfoque para la modificación de las

técnicas estándar de la terapia de grupo. Cadamarco clínico especializado requerirá sus propias

estrategias de adaptación cuando el terapeuta eva-

lúe la situación, formule objetivos apropiados ymodifique las técnicas básicas para conseguir estos

objetivos.

C O NC LUSIONES

La terapia de grupo es una modalidad de tratamien-to extensamente utilizada en un amplio número de

ámbitos clínicos y con un probado grado de efica-

cia. Hace uso de una multitud de factores terapéu-ticos o mecanismos de cambio, muchos de los cua-

les son exclusivos de la terapia de grupo. Estos

mecanismos van desde los factores terapéuticos quese encuentran extensamente en muchos tipos de

grupos (tales como la universalidad, el altruismo, la

catarsis y la impartición de información) al poten-te, pero a menudo malinterpretado, factor de apren-

dizaje interpersonal, que requiere un terapeuta ca-

pacitado y experimentado que trabaje en un ámbitointeraccional especializado. Varias agrupaciones de

estos factores terapéuticos operan en diferentes tipos

de grupos en cualquier momento dado. Los tera-

peutas deben entender los mecanismos particularesde cambio en marcha en diferentes tipos de grupo,

y conseguir la labor del grupo.

Los líderes de grupo hacen uso de técnicas e in-tervenciones muy específicas, y todos los clínicos

deberían estar familiarizados con la tecnología uti-

lizada en este tipo de terapia. Algunas de estas in-tervenciones singulares incluyen trabajar el aquí y

ahora, la transparencia del terapeuta y el uso de va-

rios recursos. Estas técnicas fundamentales pue-den modificarse para que se adapten a cualquier

marco de grupo especializado, desde el grupo de pa-

cientes internos agudos al grupo de pacientes ex-ternos orientado al tratamiento de síntomas. Cier-

tamente, el poder de la terapia de grupo radica en

su adaptabilidad. Siendo altamente flexible y efi-ciente, puede ser que constituya el único tipo de

psicoterapia que puede acomodarse a una variedad

casi infinita de ámbitos, objetivos y pacientes.

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cap 33 terapia de grupo

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