cap-10. semiologia y clinica paciente obeso

CAPITULO X

SEMIOLOGIA Y CLINICASEMIOLOGIA Y CLINICASEMIOLOGIA Y CLINICASEMIOLOGIA Y CLINICA DEL PACIENTE OBESO DEL PACIENTE OBESO DEL PACIENTE OBESO DEL PACIENTE OBESO

El examen del paciente obeso es similar al de cualquier paciente de la clínica. No obstante

se desarrollará a continuación un modelo semiológico con el agregado de algunas

consideraciones que hacen especialmente al conocimiento de algunas características de

valor particular en el paciente obeso.

EXAMEN DEL OBESO - SINOPSIS PAUTAS DEL INTERROGATORIO

1. Motivo de la consulta. Enfermedad actual.

2. Antecedentes de la enfermedad actual. Momento de comienzo. Tratamientos anteriores. Resultados. Evolución y recidivas.

3. Antecedentes personales. Biológicos, embarazos, patológicos, laborales, etc. Hábitos y costumbres.

4. Antecedentes familiares(especialmente los heredables; diabetes, obesidad, dislipemias, hipertensión arterial, etc.).

5. Anamnesis del ingreso y del gasto energético. Hábitos y tendencias alimentarias. Características del acto alimentario.

EVALUACION DEL PACIENTE

1. Examen físico

2. Exámenes complementarios

a. laboratorio.

b. instrumental: Rx. Ecografía. Tomografía. Resonancia magnética, etc.

DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Grado y forma clínica de la obesidad. Determinación del riesgo asociado con la obesidad.

Perfil alimentario y psicológico.

TRATAMIENTO

Detalle de tratamientos anteriores, métodos utilizados, ventajas e inconvenientes.

Indicacion del tratamiento

1. INTERROGATORIO Motivo de la consulta. Enfermedad actual El interrogatorio del obeso es por lo general poco abundante en datos y detalles, en lo

Obesidad del Adulto 168

referido específicamente a la obesidad, ya que por lo general los pacientes sufren las

consecuencias de las patologías asociadas a la obesidad, muchas veces superpuestas a

las molestias "propias" de la obesidad no complicada. Prescindiendo de los problemas

estéticos y socioculturales ocasionados por la obesidad, los obesos suelen quejarse de:

• Dificultades en los movimientos de algunos segmentos corporales (como los

realizados al calzarse, etc).

• Fatiga prematura para el traslado, sobre todo en condiciones de exigencia física,

como superar desniveles, etc.

• Dificultades para respirar , tanto en el esfuerzo como durante el dormir (apnea del

sueño).

• Dificultades durante el dormir, caracterizadas por ronquidos, sueño entrecortado y

despertares frecuentes. .

• Dificultades en la concentración intelectual (asociado con el mal dormir e hipoxia

cerebral).

• Consecuencias mecánicas, manifestadas por dolores de rodillas, lumbares y

ciáticos.

• Embarazo en una obesa.

• Intertrigos, várices, etc.

• Temor a enfermar debido a la obesidad.

Antecedentes de la enfermedad actual • Es importante destacar el momento y los hechos concomitantes en el comienzo de la

obesidad. Existen épocas claves en las cuales la obesidad se hace presente; pubertad,

cambios en la escolaridad, en la ocupación, cesación de deportes, abandono del

tabaquismo, casamiento, embarazos, menopausia, sedentarismo voluntario u obligado,

depresión, uso de antidepresivos (especialmente tricíclicos, litio), benzodiazepinas,

corticoides, anticonceptivos o terapéuticas hormonales, ingesta de alcohol, etc. Algunas

de estas situaciones podrían modificarse favorablemente.

• Determinar si el peso está estabilizado, si va en disminución o en aumento. Puede ser

útil para relacionar los ingresos con los gastos actuales.

• Duración del exceso de peso y momento de comienzo. Sabemos que tiene algún valor

pronóstico, pues la obesidad adquirida entre los 20 y 40 años tiene peor pronóstico

metabólico mientras que las de mayor duración son más resistentes al tratamiento.

• Registrar pesos máximo y mínimo, si hubo intentos de modificarlos, peso durante los

embarazos y si se produjeron complicaciones en los mismos. Interrogar sobre el peso de

los hijos al nacer (más de 4.000 kg hace pensar en trastorno metabólico hidrocar-

bonado).

• Tratamientos anteriores y sus resultados, técnicas empleadas, motivos de fracaso o

abandono.

• Interrogar acerca de otros síntomas indicadores de posibles patologías o tratamientos

causales o acompañantes. En nuestro medio la mayor parte de las obesidades son

"esenciales" y no secundarias, aunque son frecuentes las "descompensaciones" y

"recaídas" después de tratamientos con corticoides.

Otros síntomas • Fatigabilidad y bajo rendimiento en tareas intelectuales, falta de concentración o

somnolencia diurna pueden ser consecuencia de hipofuncion tiroidea o del síndrome de

apnea del sueño, que puede impedir el descanso por los frecuentes despertares o por

sueño superficial.

• Cefaleas: especialmente en los varones obedecen con más frecuencia a hipertensión

arterial, mientras que en las mujeres se asocian por lo general con artrosis cervical.

1

Semiología y clínica del paciente obeso

169

• Alteraciones menstruales, disminución de la fecundidad, trastornos del embarazo,

dificultades en el parto, son más frecuentes en los tipos androides. Antecedentes de

abortos, complicaciones del parto y gigantismo fetal obligan a descartar una diabetes

gestacional. Las metrorragias requieren consulta ginecológica.

• Poliuria y polidipsia no son infrecuentes en algunos obesos sin otros trastornos, aunque

obligan a descartar diabetes, pues la insuficiencia renal y la diabetes insípida no son

frecuentes en estos pacientes.

• La disnea es un síntoma frecuente en los obesos. Por lo general no obedece a patologías

respiratorias o cardíacas sino al mayor trabajo muscular debido al exceso de peso.

• Edemas, várices, pesadez de miembros inferiores son frecuentes en las mujeres con

distribución ginoide.

• Las arritmias cardíacas o la hipertensión arterial exigen precauciones en el momento de

prescribir terapéuticas que incluyan simpaticomiméticos, diuréticos, tiroides o dietas

potencialmente descompensantes del medio interno. En la epilepsia se contraindica el

uso de anorexígenos.

• Los antecedentes psiquiátricos, al igual que los anteriores deberán ser tenidos en cuenta

para las prescripciones terapéuticas.

• Los trastornos de las vías urinarias pueden ser consecuencia de litiasis urinarias,

especialmente en hiperuricémicos bajo dietas hipohidrocarbonadas, hipergrasas o de

muy bajo valor energético.

• Los antecedentes de enfermedades del colágeno, anemias y porfirias deben ser tenidos

en cuenta en el momento de hacer prescripciones farmacológicas o dietoterápicas.

• La litiasis biliar y cólicos biliares pueden ser desencadenados por la pérdida de peso,

especialmente si se utilizan dietas de muy bajo valor energético.

Antecedentes familiares • Especialmente de los padres. Debe interrogarse sobre la evolución de la corpulencia

parental, pues debido a la diferencia de edad, el estado actual de los padres puede no

coincidir con el de los hijos(la comparación debe hacerse a edades iguales). La

ocupación de los padres generalmente difiere con respecto a los hijos y esto puede

influir sobre el peso, aunque compartan el mismo habitat y costumbres. La presencia de

obesidad en otros miembros de la familia es un dato valioso para distinguir la

transmisión genética de la sociocultural.

• La obesidad en otros miembros de la familia, padres o hermanos es un dato valioso para

sospechar su característica familiar y descartar factores individuales.

Antecedentes personales • Interesan datos sobre antecedentes patológicos que puedan modificar el diagnóstico o

ser tenidos en cuenta en el momento de prescribir el tratamiento. Entre ellos figuran las

preferencias alimentarias e intolerancias digestivas, la adhesión a prácticas deportivas,

los antecedentes ortopédicos, el uso de medicamentos que generen obesidad o que

interfieran con el tratamiento, especialmente se debe interrogar sobre el uso de

antidepresivos, tranquilizantes, descongestivos nasales, diuréticos, hormonas tiroideas,

corticoides, antihistamínicos, antiparkinsonianos, etc.

• Deben considerarse los antecedentes de enfermedades metabólicas, cardiovasculares,

neoplásicas, hepáticas, renales, respiratorias, digestivas, urológicas, ginecológicas,

neurológicas, psiquiátricas y quirúrgicas.

Semiología del ingreso y del gasto energético


1 Semiología del ingreso. Registro alimentario

Es de la mayor importancia conocer los hábitos alimentarios actuales. La realización de

"pseudodietas"(debido a la utilización de alimentos de bajo valor calórico ingeridos en

grandes cantidades o inadecuadamente condimentados, alimentos con salvado, quesos de

bajas calorías, jugos y refrescos de dudosa composición), puede ocultar una alimentación

no hipocalórica y a veces hasta hipercalórica.

Las características de la alimentación nos avisará sobre facetas de la personalidad,

personalidades mágicas y falsas creencias y tabúes.

El consumo de determinados alimentos (además de orientarnos sobre los gustos), nos

señalará necesidades extranutritivas, como la ingesta de carbohidratos para mejorar el

humor o el estado de ánimo.

Conocer el ritmo alimentario y sus características (apetito, hambre, saciedad, binges,

craving, ver capítulo al respecto), los momentos de presentación y sus concomitantes, serán

de utilidad en el momento del diagnóstico, el pronóstico y la prescripción.

La semiología del ingreso permitirá detectar otros elementos semiológicos que integran su

patrón alimentarios, que pueden resumirse con los siguientes términos

• Apetito

• Hambre

• Anorexia

• Saciedad

• Hiperfagia

• Hipofagia

• Craving82

• Binge eating83

Semiología del gasto energético

Indagar la actividad física laboral y extralaboral y si ésta es recreativa o compulsiva

(característica de las bulimias no purgativas). Pasatiempos y actividades deportivas. Tareas

domésticas.

Diagnósticos diferenciales con obesidades secundarias • Obesidad hipotalámica; puede acompañarse de trastornos visuales, galactorrea,

impotencia, cefaleas, poliuria o síntomas de hipertensión endocraneana.

• Hipotiroidismo: constipación pertinaz, cansancio, sensación de frío, sequedad de piel,

pérdida y sequedad del cabello, engrosamiento de la voz, bradicardia, lentitud mental.

• Hipercortisolismo: estrías rojizas (indicadoras de rotura de fibras elásticas), pueden ser

consecuencia de hipercortisolismo secundario a la obesidad, a disfunción suprarrenal

(síndrome de Cushing) o a fármacos.

• Hiperinsulinismo: hipoglucemias y acantosis nigricans pueden ser indicadores de

hiperinsulinismo.

• Ováricas: síndrome de Stein-Leventhal.

• Farmacológicas: antiserotonínicos, antidepresivos tricíclicos, litio, benzodiacepinas,

corticoides, etc.

• Tóxicas: alcoholismo.

2. EXAMEN FISICO A. GENERAL Inspección. Aspecto general La sola inspección del paciente basta la mayor parte de las veces para hacer el diagnóstico

82 Conducta compulsiva para el consumo de determinados alimentos, especialmente de sabor dulce. 83 Atracón.

1


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de la obesidad. La distribución de la corpulencia y de la distribución grasa (androide o

ginoide), hacen a las diferentes formas clínicas.

También son visibles las facies, los trastornos en la marcha o postura debidos por lo general

a trastornos dolorosos osteomusculares, la disnea, los edemas, cianosis, etc.

Tensión arterial: valores normales inferiores a 140/90 mmHg.

Examen de: a. Cabeza y cuello:.

- Facies pletóricas en hipertensos, gotosos y en la obesidad abdominal.

- Xantelasmas en las hipercolesterolemias.

- Facies de luna llena en el hipercortisolismo, abotagada en el hipotiroidismo.

- Tofos en el pabellón auricular, en hiperuricemicos.

- Alteraciones dentales e hipertrofia parotídea en bulímicas y alcoholismo.

- Examen de fauces y rinoscopía ante problemas respiratorios o del sueño.

b. Piel y faneras: puede observarse

- Acantosis nigricans, en cuello y pliegues puede indicar hiperinsulinismo.

- Cianosis, en poliglobulias y en caso de insuficiencia respiratoria o cardíaca.

- Edemas bimaleolares bilaterales en várices y úlceras varicosas.

- Intertrigos en los pliegues, hecho frecuente también en los diabéticos con mal control.

- Estrías, pueden aparecer como consecuencia de la rápida ganancia de peso. Si son de

color rojo vinoso pueden ser consecuencia del hipercortisolismo.

- Hirsutismo, puede indicar trastornos hormonales, especialmente si se asocia con

infertilidad y trastornos menstruales. El síndrome de ovario poliquístico puede dar esta

sintomatología.

- Lesiones en los nudillos de las manos, en vómitos autoprovocados.

- Xantomas que pueden corresponder a dislipemias.

- Tofos en hiperuricémicos y gotosos.

c. Tórax: disposición de la grasa. Examen mamario.

Aparato circulatorio: Frecuencia y ritmo cardíacos. Auscultación. Detección de soplos y

ubicación del choque de la punta cardíaco.

Aparato respiratorio: semiología broncopulmonar.

d. Abdomen: puntos dolorosos en hipocondrio derecho orientando hacia una patología

vesicular. Palpación de hipogastrio ante abdómenes exageradamente abultados,

especialmente en mujeres. Búsqueda de soplos arteriales.

Búsqueda de puntos dolorosos ureterales en patología urinaria. Puño percusión.

e. Extremidades:

- Miembros superiores: xantomas y tofos en manos y codos, lesiones en nudillos (signo

de Russell), en vomitadoras.

- Miembros inferiores, inspeccionar en búsqueda de várices, úlceras varicosas, edemas.

Dermatosis ocre pigmentaria. Deformaciones articulares. Espolón calcáneo. Pie plano

y deformaciones artrósicas o derrames intraarticulares en las rodillas.

- "Celulitis"

- Determinación de los pulsos y sensibilidad.

- Eventualmente exploración de los reflejos osteotendinosos, sensibilidad, motricidad y

trofismo muscular.


* Referido a valores de glucemia en

ayunas, HbA1C, colesterolemia, HDL

colesterol, trigliceridemia, tensión arterial

sistólica y diastólica.Hsieh SD and

Yoshinaga H. Abdominal fat distribution

and coronary heart disease risk factors in

men -waist/height ratio as a simple and

useful predictor. Int J Obes (1995)19, 585-

589.

B. PARTICULAR ANTROPOMETRÍA Peso: por ser una función de la masa grasa y muscular permite inferencias sobre éstas.

Talla: contribuye al pronóstico de morbimortalidad, ya que un BMI de igual valor es más

riesgoso si corresponde a un individuo de menor estatura.

Talla2: su valor en m2 es necesario para el cálculo del BMI. También es útil para calcular la

franja de peso deseable aplicando la siguiente ecuación

EXTREMOS DE PESO ACEPTABLE = EXTREMOS DE BMI PARA SEXO Y EDAD

X TALLA (M)2

Por ejemplo:

Para un individuo de sexo masculino de 1.80 m y de 25 años; el BMI de bajo riesgo varía

de 20 a 25 kg/m2. (tomemos como ejemplo el valor 22). El valor de su talla

2 es 3.24 m

2.

Peso deseable = 3.24 m2 x 22 kg/m2 = 71.280 kg

Indice de masa corporal (BMI): ya fue definido. Determinación de la cantidad de masa grasa, masa magra y agua corporal por métodos instrumentales. (Calibres, diámetros, bioimpedancia, interactancia infrarroja, densitometría, etc.).

Valores normales de la masa grasa Varones: hasta 20% del peso corporal

Mujeres: hasta el 30% del peso corporal

Determinación de la distribución de la grasa a. Pliegues subcutáneos

b. Relación cintura/cadera (deben ser ajustados según edad, ver capítulo siguiente)

Valor aceptable: Varones: 0.90 o menor.

Mujeres: 0.80 o menor.

c. Perímetro abdominal normal. Para ambos sexos debe ser inferior a 0.95 m

d. Relación cintura/talla (en varones): ideal 0.42 - 0.44. RELACION RIESGO * CINTURA/TALLA RELATIVO

< 0.42 1.2

0.42-0.44 1.0

0.44-0.46 1.3

0.46-0.48 1.5

0.48-0.50 1.7

0.50-0.52 1.9

0.52-0.54 2.2

0.54-0.56 2.3

0.56-0.58 2.8

0.58-0.60 2.9

> 0.60 3.4

e. Tomografía computada abdominal. Superficie de grasa visceral normal para ambos sexos: 130 cm2

o menos.

1


173

TIPO VISCERAL TIPO SUBCUTANEO

Talla: 183 cm Talla: 180 cm

Peso: 128 kg Peso: 117 kg

Relación V/S: 0.41184 Relación V/S: 0.133

Colesterol: 256 mg/dL Colesterol: 132 mg/dL

Triglicéridos:268 mg/dL Triglicéridos:110 mg/dL

Distribución grasa y lípidos séricos

en jóvenes practicantes de Sumo. A

la izquierda, tipo visceral; a la

derecha, tipo subcutáneo.

Según Matsuzawa Y, Tokunaga K,

Fujioka S and Tarui S.

Pathophysiology of Visceral Fat

Obesity. Progress in Obesity

Research 1990,eds Y.Oomura et al.J

Libbey & Co. Ltd., pp 309-312.

3. DETERMINACIONES Y EXAMENES NO ESPECÍFICOS Se efectuarán cuando el grado de obesidad, los antecedentes familiares y personales o la

sintomatología clínica los justifiquen.

Rx de cráneo para visualizar silla turca

Si existen trastornos visuales, cefaleas, poliuria - polidipsia, impotencia, galactorrea o

síntomas de hipertensión endocraneana. Eventualmente exámenes de mayor complejidad.

Radiología simple de tórax

Con el objetivo de verificar el tamaño cardíaco, teniendo en cuenta la mayor frecuencia de

hipertrofia del ventrículo izquierdo en los obesos, especialmente si coexiste disnea de

esfuerzo, edemas periféricos, cianosis (no explicable por várices u otras causas), hepatome-

galia, etc.

Electrocardiograma

Si existe clínica o sospecha de arritmias. Electrocardiograma de esfuerzo, en caso de

dolores precordiales o síntomas compatibles con insuficiencia coronaria. Antecedentes

familiares de muerte súbita o infartos en progenitores o hermanos menores de 55 años,

hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes, obesidad abdominal, tabaquismo y vida

sedentaria, todos asociados con mayor incidencia de enfermedad coronaria.

Una hipertrofia del ventrículo izquierdo puede ser sugestiva de hipertensión arterial y si se

constata del ventrículo derecho debe hacer pensar en problemas respiratorios con

hipertensión en el circuito pulmonar.

El electrocardiograma es útil para el seguimiento de las dietas de muy bajo valor

calórico.(ver dietoterapia).

Rx óseas y articulares

Los dolores en las articulaciones que cargan peso son más frecuentes en los obesos. Los

dolores lumbares, ciáticos y de rodilla son los síntomas más frecuentes.

Ecografía de vías biliares

En pacientes de sexo femenino, de más de 40 años, con antecedentes dolorosos de

características biliares, intolerancias a alimentos grasos, dispepsia, etc., especialmente si se

84 Relación: V/S = volumen de grasa visceral/volumen de grasa subcutánea (normal 0.4 o menos)


plantea la posibilidad de indicar tratamiento dietoterápico de muy bajo valor calórico, por

sus riesgos de litogénesis aumentada.

Polisomnografía

A realizar en lugares especializados, para determinar la existencia de trastornos respira-

torios del sueño.

4. EXAMENES DE LABORATORIO Hemograma: en los obesos del sexo masculino es frecuente una tendencia al aumento de la

hemoglobina y de los erotrocitos. En ausencia de deshidratación y si existe alguna sos-

pecha, debe descartarse una policitemia secundaria a insuficiencia respiratoria o cardíaca.

DETERMINACION DE LA PROTEÍNA CORPORAL Puede conocerse el estado de las proteína corporal en las áreas somática y visceral.

Proteínas somáticas: pueden evaluarse por los métodos antropométricos ya vistos o utilizando determinaciones de laboratorio como:

a. Excreción urinaria de creatinina. La producción y excreción de creatinina endógena

refleja indirectamente la masa muscular corporal. La excreción normal promedio de

creatinina es de 23 mg/kg de peso para varones y 18 mg./kg de peso para mujeres, tras

una dieta libre de creatina y creatinina. Se considera que 17,9 kg de músculo producen

una eliminación de 1.000 mg/día de creatinina. La evaluación se hace por comparación

con la excreción de creatinina promedio en niños y adultos sanos, bajo dieta libre de

creatina y creatinina. El índice talla-creatinina compara la excreción de 24 hs, con la

excreción patrón para un individuo de igual altura.

b.

Indice talla-creatinina = excreción actual de creatinina de 24 hs. x 100%

excreción ideal de creatinina de 24 hs.

Interpretación Valores del 80% o más: depleción ligera de proteínas somáticas.

Valores del 80 al 60 %: depleción moderada.

Valores menores del 60%: depleción severa.

V A R O N E S M U J E R E S

Talla (cm) Creatinina ideal (mg) Talla(cm) Creatinina ideal (mg)

157.5 1288 147.3 830 160.0 1325 149.9 851

162.6 1359 152.4 875 165.1 1386 154.9 900

167.6 1426 157.5 925 170.2 1467 160.0 949

172.7 1513 162.6 977 175.3 1555 165.1 1006

177.8 1596 167.6 1044 180.3 1642 170.2 1076

182.9 1691 172.7 1109 185.4 1739 175.3 1141

188.0 1785 177.8 1174 190.5 1831 180.3 1206

193.0 1891 182.9 1240

Proteína visceral Las proteínas circulantes reflejan el estado de las proteínas viscerales.

1


175

Albúmina: valores normales de 3.5 a 4.5 gr/dL. Su vida media es de 20 días. Valores

inferiores a 3.5 gr/dL indican depleción proteica visceral.

Transferrina: su vida media es de 8 a 10 días. Valores normales: 250-350 mg/dL.

Valores de 150 a 200 mg./dL se asocian con depleción proteica visceral.

EXPLORACIÓN DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO.

Glucemia basal (en ayunas). Valores normales 70-110 mg/dL (3.9-6.05 mmol/L; fc

0.055)85

Glucemia postprandial:, 2 hs después de un desayuno de prueba debe ser inferior a los 140

mg/dL.

Si se realiza una curva de tolerancia, el valor de la glucemia a las 2 hs debe ser inferior a

140mg/dL. Si a las 2 hs. la glucemia oscila entre 140 y 200 mg/dL se considera intolerante

a la glucosa. Valores repetidos superiores a 140 mg/dL en ayunas o a 200 mg/dL, en

cualquier momento de la curva son diagnósticos de diabetes.

Test de tolerancia oral a la glucosa: los 3 días previos la dieta debe aportar por lo menos unos 150

gr/día de glúcidos. Después de 10 hs. de ayuno se suministra a los adultos 75 gr de glucosa

diluida en 250 ml de agua. El sujeto debe permanecer en reposo psicofísico mientras dura la

prueba. Por lo general se extrae sangre en ayunas, a la hora y a las 2 hs. y se cuantifica la

glucemia.

GLUCOSA en sangre venosa, en mM/L(mg/dL)

PLASMA SANGRE TOTAL

Diabetes mellitus

Ayunas = o mayor a 7.8 (140) = o mayor a 6.7 (120)

Entre 0' y 120' = o mayor a 11.1 (200)

2 horas = o mayor a 11.1 (200) = o mayor a 10.0 (180)

Intolerancia a la glucosa

Ayunas = o menor a 7.8 (400) = o menor a 7.6 (120)

2 horas 7.8-11.1 (140-200) 6.7-10.0 (120-180)

Hipoglucemias: de ayuno y postprandiales.

Hemoglobina glicosilada: evalúa el estado de las glucemias en los últimos tres meses.

Valor normal de la HbA1 : hasta 8%(según los métodos).

Valor normal de la HbA1c: 4 a 6%.

EXPLORACIÓN DEL METABOLISMO LIPÍDICO Colesterolemia*: Deseable: inferior a 200 mg/dL(<5.20 mmol/L).

Límite: hasta 239 mg/dL.

Elevada: 240 mg/dL y mayores.(fc 0.025).

LDL Colesterol*: Deseable: inferior a 130 mg/dL.

Límite: 130-159 mg/dL.

Elevado:160 mg/dL.

85 Valor a multiplicar los mg/dL para transformar al sistema internacional (SI), en mM/L.


HDL Colesterol*: Deseable: no inferior a 35 mg/dL(para ambos sexos).

Factor de riesgo negativo: si es mayor de 60 mg/dL.

Trigliceridemia*: menor de 170 mg/dL.(1.87 mmol/L; fc 0.011).

(para otros, inferior a 150 mg/dL). * cifras del National Colesterol Education Program.

Uricemia: 2 - 7 mg/dL(120-420 µmol/L; fc 59.48))

Uricosuria de 24 hs.: distingue a los hiperproductores de ácido úrico si sus valores son

superiores a los 700 mg/día (con dieta exenta de purinas en los 3 días previos).

Exploración hormonal Valores normales

Insulinemia

Ayunas: hasta 40 mU/L (35-145 pmol/L; fc 7.175)

Postprandial: hasta 100 mU/L.

Cortisolemia

8 hs: 4 - 19 µg/dL (conversión a nmol/L x 27.59)

16 hs: 2 - 15 µg/dL

24 hs: 5 µg/dL

Cortisol libre urinario

10 - 110 µg/24 h.

Testosterona

Varones: 4.6 - 8ng/mL(3.467 a nmol/L)

Mujeres: 0.6 ng/L

Progesterona

fase folicular: < 2 ng/mL(3.180 a nmol/L)

fase luteínica: 2 - 20 ng/L

Estradiol

Mujeres: 20 - 300 pg/mL(x3,671, a pmol/L)

Pico máximo: 200 - 800 pg/mL

Varones: < 50 pg/mL

T3: 75 - 220 ng/dL(0.015 nmol/L)

T4: 4 - 11 µg/dL(12.87 nmol/L)

Dosaje de TSH. Prueba de TRH-TSH.

TSH basal: inferior a 4 mU/ml; a los 20' post TRH, inferior a 25 mu/ml

Examen de la orina - Densidad: la baja densidad (inferior a 1.010 gr/cm

3) puede indicar poliuria por

sobrehidratación, por dilución debida a insuficiente capacidad renal para concentrar o

al uso de diuréticos. También la diabetes insípida produce orinas diluidas. Una

densidad elevada puede corresponder a glucosuria, deshidratación, uso de laxantes,

vómitos, diarreas, etc.

- Glucosuria: se produce cuando la glucemia excede los valores de 160 mg%. Se ve en

la diabetes mellitus, aunque también puede aparecer si existe bajo umbral renal para la

1


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glucosa.

- Cetonuria: indica la formación de cuerpos cetónicos por ayuno, reducción del aporte

de glúcidos (a menos de 50 gr/día) o diabetes descompensada.

- Cristaluria: en hiperuricémicos e hiperoxalúricos, etc.

CONCLUSIONES Una adecuada historia clínica permite una correcta evaluación, no sólo de las

características de la obesidad sino también de sus mecanismos de producción y los

factores de riesgo que pueden acompañarla.

Los antecedentes familiares son de gran utilidad pronóstica para la obesidad y sus

complicaciones. La determinación de la grasa visceral, la exploración de los

metabolismos lipídico e hidrocarbonado y la tensión arterial son los puntos centrales

en la determinación del riesgo. Una correcta semiología descartará o hará sospechar

otras enfermedades acompañantes, cuyo conocimiento allane el camino hacia una

mejor comprensión individual. La exploración del ingreso y del gasto permitirá

conocer además de las particularidades del balance energético, aristas psicológicas y

patrones alimentarios.

Bibliografía consultada • Kelley WN.Medicina Interna. Editorial Médica Panamericana.1990.

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cap-10. semiologia y clinica paciente obeso

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