CNCER DE TESTCULO

CNCER DE TESTCULO1CANCER DE TESTICULONeoplasia mas frecuente en hombres de 15-35 aos de edad1 % de todos los cnceres en hombresTumores de clulas germinales (TCG) explican el 95% de todos los CaPara propsitos de manejo se dividen en 2 grandes gruposSeminoma (95 % sobrevida a 5 aos)No seminomas (90% sobrevida a 5 aos)2FACTORES DE RIESGOCriptorqudea. 20 a 40 veces ms riesgo relativoCncer de testculo previamente. 1-2% desarrollan un segundo primario en el testculo contralateral. Factor de riesgo ms fuerteHistoria familiar. Alteraciones en fertilidadInfeccin por HIVSndrome de Klinefelter se asocia con TCG mediastinal extragonadalSndrome de DownSndrome de Peutz-Jeghers, tumores testiculares de clulas de SertoliTodos estos factores predisponen al desarrollo de Ca in situ e invasor de testculo

3CRIPTORQUIDEAEn criptorqudea abdominal post-puberal unilateral se deber realizar orquiectoma profilcticaLa criptorqudea inguinal ocasiona menor riesgo por lo que una opcin es vigilancia cuidadosaDebido al riesgo de malignidad se recomienda que todos los hombres con historia de criptorqudea se les realice biopsia de testculo entre los 18 y 20 aos para descartar Ca in situ4MANIFESTACIONES CLNICASUsualmente ndulo aumento de volumen no doloroso en un testculo30-40% refieren sensacin de pesantez molestia mal definida en abdomen inferior, rea perianal o escrotoDolor agudo se presenta en el 10%5METSTASISSe observa en el 10% de los pacientesTos, disnea (masa mediastinal, mets parenquimatosas)Crecimientos ganglionares cervicalesDolor dorso-lumbarDolor seoSntomas del sistema nervioso central perifricoAnorexia, nusea, vmito hemorragia gastrointestinal6MANIFESTACIONES CLINICASGinecomastia. Se ve en el 5 % de los pacientes con TCGOcurre en el 20-30% de los pacientes con tumor de clulas de Leydig (ms raro)La ginecomastia se asocia con la produccin de GCh por focos de coriocarcinoma o de clulas trofoblsticasPacientes con aumento importante en niveles de GCh pueden desarrollar hipertiroidismoEncefalitis lmbica paraneoplsica. La mayora de los enfermos presentan anticuerpos anti-Ma2 (tambin llamados anti Ta)7EVALUACION FISICACualquier rea fija, dura o firme dentro de la sustancia de la tnica albugnea deber ser considerada sospechosa, hasta que se demuestre lo contrarioBuscar posible involucro de cordn espermtico o escrotoPalpacin del abdomen buscando enfermedad ganglionar retroperitoneal o visceralEvaluacin de regiones linfticas supraclavicularesExmen de trax, bsqueda de afeccin pulmonar, ginecomastia8EVALUACION DIAGNOSTICAUltrasonido testicularEstudios de imagenMedicin de marcadores tumorales sricosOrquiectoma inguinal radical9ULTRASONIDO TESTICULARDistingue lesiones testiculares intrnsecas de extrnsecasDetecta lesiones intratesticulares incluso de 1-2 mmUn quiste una masa llena de lquido es poco probable que represente malignidadYa que la tnica albugnea es difcil de discernir por este mtodo, no es confiable para etapificar tumor local (T)

10

11ESTUDIOS DE IMAGENTAC de alta resolucin de abdomen y pelvisRx trax PAMetstasis ganglionares aparecen inicialmente en ganglios linfticos retroperitonealesAunque TAC es la modalidad de eleccin para evaluar retroperitoneo, se ha descrito una tasa de falsos negativos tan altos como del 40%12

13ESTUDIOS DE IMAGENDeben realizarse TAC de trax y TAC RM de crneo cuando haya sospecha de participacin tumoral en estas reasGamagrama seo. Es rara su indicacinTEP. Su uso ms comn es para evaluar masas residuales post-tratamiento y no tanto para evaluacin diagnstica inicial

14MARCADORES TUMORALESAlfa Feto ProtenaSub-unidad beta de GChDHLNiveles elevados de AFP y/o FBGCh se observan en el 80-85% de los pacientes con tumores no seminomatosos, an sin enfermedad metastsicaFBGCh se eleva en menos del 20% de los seminomas, y AFP nunca se encuentra elevada en seminomas puros15ESTADIFICACION Y CLASIFICACION PRONOSTICALos resultados de la evaluacin clnica y radiolgica se utilizan para asignar la etapa clnica, estimar el pronstico y guiar el tratamiento16

17

18

19

20ETAPA CLINICAEtapa I. Tumor confinado al testculo y estructuras del cordnEtapa clnica II A. Enfermedad ganglionar retroperitoneal menor de 2 cmEtapa II B. Enfermedad ganglionar retroperitoneal de 2-5 cmEtapa II C. Afeccin ganglionar mayor de 5 cmEtapa III. Enfermedad arriba del diafragma o con participacin de rganos abdominales21MARCADORES TUMORALESConcentraciones de FBGCh mayores a 10,000 mIU/ml ocurren solo en TCG, en el raro paciente con Ca gstrico pulmonar con diferenciacin trofoblstica, en mujeres embarazadas con enfermedad del trofoblasto gestacionalConcentraciones de AFP mayores de 10,000 ng/mL ocurren casi exclusivamente en TCG y hepatocarcinomatiles para diagnstico y pronstico, pero principalmente para ver respuesta al tratamiento y como seguimiento despus del manejo.22ORQUIECTOMIA INGUINAL RADICALDebe realizarse para permitir una evaluacin histolgica completa y dar control local del tumorAdems de la remocin del testculo, se hace diseccin y ligadura alta de cordn espermtico.23

24DISECCION DE GANGLIOS LINFTICOS RETROPERITONEALESSe considera el estndar de oro para la estadificacin patolgica exacta del retroperitoneoLas etapas tempranas de TCGNS, sin enfermedad retroperitoneal EC I(RP) o con enfermedad RP de bajo volumen EC II A-B son candidatos a manejo con DGLREn etapas clnicas II con grandes volmenes y III, la DGLR se reserva para enfermedad residual post-quimioterapia25PRONOSTICOEn 1997 se alcanz un consenso para desarrollar un modelo pronstico validado por el Grupo Colaborativo Internacional sobre Cncer de Clulas GerminalesSe identificaron diferentes grupos de riesgo de acuerdo al tipo de tumor26BUEN PRONOSTICOSeminomaCualquier sitio primarioSin metstasis viscerales no pulmonaresAFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHLTumores no seminomatososTumores primarios testiculares retroperitonealesSin metstasis viscerales no pulmonaresAFP< 1,000 ng/mL, beta GCh< 5,000 mUI/ mL y DHL < 1.5 veces el lmite superior normal27PRONOSTICO INTERMEDIOSeminomaTumor primario testicular retroperitonealCon metstasis viscerales no pulmonaresAFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHLTumores no seminomatososPrimario testicular retroperitonealSin metstasis viscerales no pulmonaresCualquiera de los siguiente, AFP 1,000-10,000 ng/mL beta GCh 5,000-50,000 mUI/mL, DHL 1.5 a 10 veces el lmite superior normal28POBRE PRONOSTICOSolo para tumores no seminomatososSitio primario mediastinalCon metstasis viscerales no pulmonaresAFP> 10,000 ng/mL, beta GCh> 50,000 mUi/mLDHL > 10 veces el lmite superior normal29SEMINOMAVSNO SEMINOMASeminomas: Mas comn encontrarlos localizados al momento del diagnsticoSu diseminacin sangunea es rara a reas como hgado, cerebro, pulmn, hueso, que son sitios ms frecuentemente involucrados por tumores de clulas germinales no seminomatosos (TCGNS)En seminomas no hay marcadores sricos confiables que sirvan como indicadores de recurrencia. En contraste en TCGNS, AFP y beta GCh se elevan en el 85% de los casos

30SEMINOMAVSNO SEMINOMAA diferencia de los TCGNS, los seminomas tienen un crecimiento tumoral relativamente ms indolente por lo cual el tiempo medio de recada y las recadas tardas son ms frecuentes que en TCGNSLos seminomas son muy sensibles a radioterapia, mientras que TCGNS son ms radioresistentes

31RIESGOLUGAR PRIMARIO-TAMAOMETS VISCERALES NO PULMONA-RES MANEJOORQUIEC-TOMIA MAS..TASA DECURACIONBajoGonadalEC II< 5 cmAusenteRadioterapia> 95 %BajoExtrago-nadalECII> 5 cmAusenteBEP x 3EP x 4> 90 %

IntermedioCualquierlugar o tamaoPresente(Estadio III)BEP x 4> 90 %

SEMINOMA32NO SEMINOMARiesgoSitioprimarioMets visceral no pulmonar -FP-hCGLDHManejo:Orquiec-tomia mas..Tasa deCuracionBuenoGonadal o retroperitonealAusente50,000>10 ULNBEP x 435%33TCGNS TEMPRANOEtapa IDiseccin ganglionar retroperitoneal vs vigilancia. Tasa de curacin 98%Etapa IIEnfermedad con poco volumen y MT normales: DGLR +/- Qt dependiendo de patologa.Enfermedad voluminosa o MT elevados. Quimioterapia (EPx4, BEPx3)34VIGILANCIAPosterior a tratamiento se debe realizar vigilancia peridica con historia clnica, marcadores tumorales y estudios de imagen95 % de las recadas de TCGNS ocurren en los primeros 2 aos posteriores al manejo, por lo cual es el perodo de vigilancia ms estrechaLos seminomas tienen un crecimiento biolgico ms indolente, por lo cual el tiempo medio de recada es mayor que en TCGNS, ocurriendo una tercera parte de las mismas a ms de 3 aos de haber completado tratamiento35