CNCER DE ESTMAGO

CNCER GSTRICOInterno de medicina: Tello Arroyo Juan Sergio Simn

1INTRODUCCINEl cncer gstrico es una de las enfermedades neoplsicas ms frecuentes en el mundo, alcanzando cifras que sobrepasan el medio milln de muertes cada ao.

Tiende a desarrollarse lentamente en un perodo de muchos aos.

Antes de que se forme un verdadero cncer, a menudo ocurren cambios precancerosos en el revestimiento interno (mucosa) del estmago.

Estos cambios tempranos casi nunca causan sntomas y, por lo tanto, no se detectan.

1. Barboza, E. Departamento Acadmico de Ciruga. Universidad Peruana CayetanoHeredia. Departamento de Abdomen, Instituto de Enfermedades Neoplsicas.INTRODUCCINEn el INEN as como en el Registro de Cncer de Lima Metropolitana, el cncer gstrico es la neoplasia maligna ms frecuente para el sexo masculino y la tercera para el sexo femenino.

Enfermedad predominantemente de la sexta y sptima dcada de la vida, aunque puede presentarse desde la segunda dcada.

CNCEREl RAE lo define como una enfermedad neoplsica con transformacin de las clulas.

Crecimiento tisular producido por la proliferacin continua de clulas anormales con capacidad de invasin y destruccin de otros tejidos.

EPIDEMIOLOGAGlobocan 2008, a nivel mundial el Ca gstrico es 4to en fca (640 mil nuevos casos). 5to en fca (348 mil nuevos casos).

72.2% casos pases vas de desarrollo (713 mil casos).

Tasas de incidencia estandarizada: mas altas ASIA del ESTE (Japn y Corea- 70 a 80 casos 100 000 hab). Pases desarrollados (EEUU, Europa occidental y Australia) tendencia decreciente: 10 casos x 100 000 hab. Pases en desarrollo: 30-40 x 100 000 hab.

Tasa de mortalidad: 3 era causa muerte por Ca ambos sexos (736 mil en 2008), incidencia se corresponde con mortalidad.

EPIDEMIOLOGIAAmrica Latina y Caribe: 5ta Ca en ambos sexos (11.7 casos por 100 000 hab) y 5to causa de muerte por Ca.Sobrevida a 5 aos en EEUU estadios iniciales 60%.Registros de cncer poblacional de Lima, Trujillo y Arequipa, en el Per para el 2004: 4 541 casos nuevos siendo 1 era causa de Ca ambos sexos, en Lima Metropolitana TIE 17 casos x 100 000 hab (promedio 1 450 casos x ao) con disminucin de 44% en y 20% en , en relacin el periodo 1968-1970.Globocan 2008, en el Per ocurri 5 215 casos, TIE 21.2 x 100 000 hab, mortalidad 4 520. Letalidad alta (86.7%).

ANATOMA

ANATOMIA DEL ESTOMAGOCardias: predominio clulas mucinosas.Fundus y cuerpo: clulas mucoides, principales y parietales.Ploro: clulas productores de moco y endocrinas.5 capas: mucosa, submucosa, muscular, sub-serosa y serosa.

40% Ca gstrico tercio inferior40% tercio medio10% tercio superior.

Pared gstrica Constituida, 4 capas:

MucosaSubmucosaMuscularSerosa

ANATOMAArteria Gstrica Izquierda.

Arteria Heptica Comn.Arteria Heptica Propia.Arteria Gstrica Derecha. (pilrica)Arteria Gastroduodenal.Arteria Gastroomental Derecha.

Arteria Linica.Arteria Gastroomental Izquierda.Arteria Gstrica Posterior.Arterias Gstricas Cortas.IRRIGACIN

Plexo submucoso (plexo de Meissner).

Se encuentra entre la muscularis mucosae y la capa circular del estmago

Regula secrecin de las glndulasPlexo mienterico (Auerbach)

Se encuentra entre la capa circular y longitudinal.

Controla la actividad de las capas musculares.INERVACINFACTORES ASOCIADOS CON UN AUMENTO DEL RIESGO DE CNCER GSTRICONutricionalesConsumo reducido de grasas y protenasCarnes o pescados saladosConsumo elevado de nitratosConsumo elevado de carbohidratos complejosAmbientalesEscasa preparacin de los alimentos (ahumados, salados)Falta de refrigeracinMalas condiciones del agua potable (agua de pozos)TabaquismoSocialesEstrato social bajoMdicosCiruga gstrica previaInfeccin por Helicobacter pyloriAtrofia gstrica y gastritis (anemia perniciosa)Plipos adenomatososSexo masculinoFACTORES PROTECTORESConsumo de vegetales crudosZumos ctricos Panes ricos en fibracido ascrbico + betacaroteno: actan como antioxidante

Adems, el cido ascrbico evita la transformacin de nitritos a nitratos

CLASIFICACIONNEOPLASIAS GSTRICASMALIGNASBENIGNASPOLIPOS GASTRICOSPANCREAS ECTPICOADENOCARCINOMASARCOMA GASTRICOLINFOMA GASTRICOADENOCARCINOMAEPIDEMIOLOGA:

Ms frecuente del mundo en los aos 80, actualmente superado en mortalidad por el cncer de Pulmn

Es 2 veces ms frecuente en hombres.

Aumenta con la edad y mximo en la 7 dcada.

Se ha observado un claro desplazamiento de la localizacin del Cncer gstrico, de la porcin distal del estmago hacia la zona ms proximal, en los ltimos decenios

Aumento de la incidencia del cncer gstrico por antecedente de tabaquismo y consumo intenso de alcohol.ANATOMA PATOLGICAEl 95% de neoplasias malignas corresponden a Adenocarcinoma

Los tipos histolgicos comprenden:EpidermoideAdenoacantomaTumores carcinoidesTumores del estroma gastrointestinalLinfoma

En 1926, se ide el sistema de clasificacin de Borrman que sigue teniendo validez para la descripcin actual de datos endocpicos. 21Tipo ILesiones polipoides o fungoides.

Tipo IILesiones ulcerativas rodeadas de bordes elevados.

Tipo IIILesiones ulcerativas con infiltracin de la pared gstrica.

Tipo IV (linitis plstica)Lesiones infiltrativas difusas, afecta a todo el estmago

Tipo VLesiones que no corresponden a ninguna de las anteriores.CLASIFICACIN DE BORRMANN

ANATOMA PATOLGICALa clasificacin histolgica inicial la concibi Borders en 1942.

Borders clasific los carcinomas gstricos segn el grado de diferenciacin celular y al margen de su morfologa.

Las caractersticas variaban de 1(bien diferenciado) hasta 4(anaplsico).

Se han propuesto muchos otros sistemas de clasificacin, pero el ms til y utilizado sigue siendo el de Lauren de 1965.

Este sistema separa el Adenocarcinoma gstrico en los tipos intestinal o difuso.

ANATOMA PATOLGICAEn 1990, la OMS recomend otro sistema de clasificacin de canceres gstricos basados en los rasgos morfolgicos:Adenocarcinoma.Adenocarcinoma papilar.Adenocarcinoma tubular.Carcinoma mucinoso.Carcinoma de clulas en anillo de sello.Carcinoma adenoescamoso.Carcinoma epidermoideCarcinoma de inclasificableCarcinoma indiferenciadoEste sistema propuesto por OMS, a pesar de su difusin ayuda poco al tto de pacientes; no se aporta ms informacin pronstico que la proporciona el sistema de estadificacin de TNM (tumores, ganglios linfticos y metstasis)

MANIFESTACIONES CLNICASNo produce sntomas especficos en las primeras fases de la enfermedad

Los pacientes suelen despreciar la epigastralgia vaga y los problemas de digestiones iniciales que, a menudo, se confunden con una gastritis y llevan tratamiento sintomtico durante 6-12 meses antes de solicitar las pruebas diagnsticas

El dolor caracterstico es constante, y no se irradia ni se alivia con la ingestin de alimentos

En fases avanzadas se observan adelgazamiento, anorexia, fatiga y vmitos

Los sntomas reflejan casi siempre el lugar de origen del tumorMANIFESTACIONES CLNICASLos tumores proximales que afectan la unin gastroesofgica se manifiestan, a menudo, por disfagia, mientras que los tumores distales del antro pueden producir una obstruccin de la salida gstrica.

La afectacin mural difusa por el tumor, como sucede en la linitis plstica, reduce la distensibilidad del estmago y motiva una sensacin de saciedad precoz

No es frecuente la hemorragia digestiva con repercusin clnica, aunque hasta el 15% de los pacientes sufre hematemesis y el 40% anemia

Los tumores ms voluminosos puede erosionar el estmago y penetrar en el colon transverso, manifestndose inicialmente como una obstruccin de intestino gruesoMANIFESTACIONES CLNICASLos signos fsicos suceden tardamente y suele asociarse con la enfermedad localmente avanzada o metaplsica

Los pacientes puede presentar en estos casos una masa abdominal palpable, una adenopata supraclavicular ( de Virchow) o periumbilical ( de sor Mara Jos) palpables, metstasis peritoneales palpables con el tacto rectal (signo de la repisa de Blumer) o de una masa ovrica palpable (tumor de Krukenberg)

A medida que avanza la enfermedad se aprecian hepatomegalia secundaria a las metstasis, ictericia, ascitis y caquexia.CUADRO CLINICOEtapas iniciales son asintomaticos (DX accidental por molestias G-I).IndigestionNauseas o vomitosDisfagiaLlenura pos-tpandrialApetito disminuidoMelena o palidez (anemia)HematemesisPerdida de pesoEstomago agrandado palpable.Linfadenomegalia (nodulos de Virchow- supraclavicular izquierdo; nodulo de Irish- axilar anterior)

ESTUDIO PREOPERATORIOUna vez sospechado el cncer gstrico por: Anamnesis + exploracin fsica: La modalidad diagnstica de eleccin es la endoscopa alta con instrumento flexible

Se obtienen biopsias mltiples (7 o ms) alrededor del crter ulceroso: Ayuda a la exactitud diagnstica de intervencin (aprox. 98%)

La adicin del cepillado directo (para citologa) a las biopsias mltiples aumenta, en ocasiones, la precisin diagnstica de la prueba

Adems, hay que anotar el tamao, la localizacin y la morfologa del tumor y evaluar cuidadosamente otras anomalas de la mucosa. ESTUDIO PREOPERATORIOUna vez confirmado el diagnstico de cncer gstrico se solicitan adems: Hemograma completo, pruebas de funcin heptica, estudios de coagulacin, Rx de trax, TC de abdomen; TC o ecografa plvica de las mujeres

La TC torcica puede ser puede ser necesaria en los cnceres gstricos proximales

La TC detecta con facilidad la presencia de metstasis viscerales as como la ascitis maligna

Las mayores limitaciones de la TC se refieren al estudio de los tumores gstricos primarios tempranos y a la deteccin de las pequeas metstasis (menor a 5mm) del hgado o de la superficie peritonealESTUDIO PREOPERATORIOLa exactitud descrita para la estadificacin de las metstasis ganglionares por medio de la TC oscila entre el 25-86%

El anlisis citolgico del lquido peritoneal o del lquido obtenido mediante lavado peritoneal puede revelar la presencia de clulas de cncer gstrico libres dentro del peritoneo, lo que denotan una carcinomatosis, por lo dems, oculta

Los pacientes con una citologa peritoneal positiva presentan un pronstico sombro, parecido a aquellos con una enfermedad macroscpica en estadio IVESTADIFICACINEl ms utilizado es el sistema TNM de AJCCT: tumorN: ganglios linfticosM: metstasis

Se basa en la profundidad de la invasin de la pared gstrica por el tumor primario.

El sistema TNM permite estratificar adecuadamente a los pacientes en varios grupos, con distinto riesgo de muerte de origen tumoral

Obliga a examinar: mnimo 15 ganglios para dar una estadificacin exacta.ESTADIFICACINEl trmino estado R lo describi por primera vez Hermanek en 1994

Se usa para describir el estado tumoral despus de la reseccinR0: reseccin con bordes micro negativos.R1: extirpacin de todo el tumor macro, bordes micro contienen tumor.R2: enfermedad residual macroCabe esperar una supervivencia prolongada slo despus de la reseccin R0; as pues, hay que realizar un esfuerzo importante para evitar las resecciones R1 Y R2

TRATAMIENTO QUIRRGICODebe ajustarse a la extensin y localizacin de la enfermedad

Si no hay una propagacin metastsica a distancia, se justifica una reseccin quirrgica radical del tumor gstrico.

El grado de reseccin gstrica est determinado por la necesidad de obtener un margen de reseccin sin tumor microscpico

Como los tumores gstricos se caracterizan por una extensin intramural considerable, se requiere de una lnea de reseccin situada como mnimo a 6cm de la masa tumoral para garantizar una tasa reducida de recidiva anastomtica.TRATAMIENTO QUIRRGICOLos tumores del cardias y de la porcin proximal del estmago dan cuenta del 35-50% de todos los adenocarcinomas gstricos

En general, los tumores proximales se presentan en un estadio ms avanzado que los distales, por lo que casi nunca cabe una reseccin curativa.

Las lesiones proximales requieren gastrectoma total o una reseccin gstrica proximal para extirpar el tumor

La gastrectoma total debe considerarse el procedimiento de eleccin frente a lesiones gstricas proximales

No se aconseja esplenectoma como complementaria y sistemtica de la gastrectoma en caso de cncerTRATAMIENTO PALIATIVOEl 20-30% de pacientes con cncer gstrico se encuentran en estadio IV

El objetivo es alivio de los sntomas con una morbilidad mnima

La paliacin quirrgica del cncer gstrica avanzada abarca, en ocasiones, la reseccin o la derivacin aislada o combinada con tcnicas percutneas, endoscpicas o radioterpicas

Se requiere una estadificacin completa para averiguar el mtodo adecuada de paliacin en cada caso

En la enfermedad peritoneal, metstasis hepticas, metstasis ganglionares difusas, paliacin del sangrado o de la obstruccin gstrica proximal se prefieren los medios conservadores (recanalizacin con lser y dilatacin endoscpica, con o sin tutor expansible).RESULTADOSLa supervivencia a los 5 aos luego del diagnstico del cncer gstrico vara entre 10-21%

El pronstico de los pacientes que se someten a una reseccin potencialmente curativa es mejor y la tasa de supervivencia a los 5 aos flucta entre 24-75%

Las tasas de recidivas despus de la gastrectoma siguen siendo altas: 40-80%

Casi todas las recidivas ocurren en los primeros 3 aos

El asiento ms comn de las recidivas locorregionales son los vestigios gstricos de la anastomosis y del lecho gstrico y los ganglios regionales

La diseminacin hematgena llega al hgado, los pulmones y los huesosVIGILANCIATodos los pacientes requieren una vigilancia sistmicas

Como la mayora de las recidivas ocurren en los primeros 3 aos, la vigilancia se debe acentuar durante esta primera fase

El seguimiento se basa en: Anamnesis + exploracin fsica cada 4 meses durante 1 ao y luego cada 6 meses durante 2 aos para seguir con revisiones anuales

Las exploraciones de laboratorio comprenden: hemograma completo, pruebas de funcin heptica, Rx de Trax y TC de abdomen y de la pelvis por sistema

Se debe plantear la endoscopa anual a los pacientes operados mediante gastrectoma subtotalLINFOMA GSTRICOEPIDEMOLOGIA:El estmago es el asiento ms comn de los linfomas del aparato digestivo

Sin embargo, el linfoma gstrico primario sigue siendo bastante raro: menos del 15% de todos los tumores gstricos malignos y del 2% de linfomas

Los pacientes suelen presentar sntomas vagos, en concreto dolor epigstrico, saciedad precoz y fatiga

Los sntomas constitucionales B ocurren muy pocas veces

Aunque la hemorragia resulte infrecuente, ms de la mitad de los pacientes presentan anemiaEPIDEMOLOGIA:Los linfomas afectan a pacientes mayores (60-70 aos), siendo ms frecuente en varones (2:1)

Los linfomas gstricos, como los carcinomas, se localizan fundamentalmente en el antro gstrico, pero pueden surgir en cualquier parte del estmago

Hay que considerar que el paciente sufre un linfoma gstrico si el estmago constituye el asiento exclusivo predominante de la enfermedad.LINFOMA GSTRICOANATOMA PATOLGICAEs importante averiguar el estadio y subtipo de linfoma.

Clasificacin de Linfoma: Linfoma difuso de clulas B grandes (55%)Linfoma extraganglionar de clulas marginales (40%)Linfoma de Burkitt (3%) Linfoma de clulas del manto y folicular (cada uno 5 mitosis por 50 campos): se clasifican como malignos.

Mayor a 50 mitosis por 50 campos: se consideran tumores malignos de alto grado.

Mutaciones c-kit predominan en tumores malignos del estroma gastrointestinal. Marcador desfavorable.

Ms 80% son benignos segn estos criterios.TRATAMIENTOEl objetivo de la ciruga es la reseccin con bordes negativos e incluye la exresis en bloque de los rganos adyacentes si estn afectados por propagacin directa

Si el informe histolgico en el momento de la reseccin quirrgica resulta dudoso, se efectuar un corte por congelacin, ya que el diagnstico de Adenocarcinoma o linfoma cambia la estrategia quirrgica.

Evitar rotura del tumor para no inocular clulas malignas dentro del peritoneo.

Debido a las rarezas de metstasis ganglionar (15 mitosis por 30 camposcitologa mixta (fusiformes y epiteloides) presencia de mutaciones de deleccin/insercin del c-kitt en exn 11sexo masculino.

El mesilato de Imatinib est indicado en tratamiento de tumores irresecables o metastsicos del estroma gastrointestinal con positividad para CD117PLIPOS GSTRICOSSuelen constituir un hallazgo casual en la endoscopa (2-3% de las gastroscopas)

Los plipos de las glndulas fndicas representan el 47% de la totalidad y mltiples de 2 a 3 mm, localizadas en el cuerpo y en el fondo, casi siempre en la mucosa gstrica sana

La mayora de los casos tiene carcter espordico pero los plipos gstricos afectan al 53% de pacientes con poliposis adenomatosa familiar o Sd de Gardner

Los plipos hiperplsicos se cuentan entre los ms frecuentes y representan del 28-75% de todos los plipos gstricosDe manera caracterstica, las lesiones miden menos de 1.5cm y surgen en el contexto de una gastritis crnica atrfica del 40-75% de las ocasiones.

Por lo comn, la gastritis crnica atrfica resulta secundaria a una infeccin por H. pylori, cuyo tratamiento puede seguirse de regresin del plipo

En el 2% de los plipos hiperplsicos se detecta un Adenocarcinoma: Indicada la polipectoma endoscpica

Los plipos adenomatosos muestran un claro riesgo de malignidad

Responden del 10% de todos los plipos gstricos y la mayora ocurre en el antro, aparece de forma solitaria y produce erosin.PLIPOS GSTRICOSPLIPOS GSTRICOSLos adenomas puede adoptar la forma tubular, tubulovellosa o vellosa

El adenocarcinoma se da en el 21% en estos casos; el riesgo aumenta segn incrementa el tamao as como en el tipo velloso

El 40% de los plipos con dimetro mayor a 4cm alberga un adenocarcinoma

Se han descrito carcinomas focales en el 6% de los adenomas tubulares planos y en el 33% de los adenomas vellosos y tubulovellosos TRATAMIENTOLa polipectoma endoscpica representa un tratamiento suficiente si se extirpa todo el plipo y no hay cncer invasivo en la muestra

Se recomienda la exresis quirrgica para las lesiones seniles de mas de 2cm, los plipos que muestran zonas de tumor invasivo o los plipos con sntomas secundarios a dolor o hemorragias

Como el riesgo de carcinoma gstrico coincidente aumenta, hay que vigilar cuidadosamente a estos pacientes mediante endoscopa seriadas.