CÁNCER GÁSTRICOGENERALIDADES, ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Luis Fabián López Galdámez.

GENERALIDADESANATOMÍA

Tiene 4 porciones:1

Cardias. Fundus. Cuerpo. Porción Pilórica.

Antro pilórico, Píloro

Posee 2 curvaturas:2

Mayor. Borde cóncavo y más corto del estómago.

Menor. Borde convexo y más largo del estómago.

GENERALIDADESANATOMÍA

Dentro del estómago se forman los Pliegues Gástricos.3

Relieves longitudinales, Producidos por la contracción de la mucosa gástrica. Disminuyen y desaparecen en el estómago distendido.

Histológicamente posee 4 capas:4

Mucosa, Glándulas, Criptas, Pliegues.

Submucosa, Contiene vasos sanguíneos, linfáticos y terminaciones nerviosas.

Muscular, Interna u oblicua, Externa o longitudinal, Circular o media.

Serosa.

1 https://www.flickr.com/photos/28546148@N06/4094620254/in/photostream/2 http://www.canstockphoto.es/imagenes-fotos/estómago.html3 http://www.canstockphoto.es/imagenes-fotos/estómago.html#file_view.php?id=13749470

EPIDEMIOLOGÍA

Presenta importantes variantes geográficas.8

En el mundo (2013):9

Cuarto lugar en incidencia de cánceres. Segundo lugar en mortalidad. Incidencia de 7.6/100,00 (Según SEER).

La edad media de aparición es a los 70 años.10

En México (2008 y 2013):11

3.3% del total de casos de malignidad registrados. Incidencia de 3.3 por 100,000 habitantes. 8.6% de las muertes por cáncer.

EPIDEMIOLOGÍA

Cuarta causa de muerte oncológica en Hombres (INCan 2009).12

Quinta causa de muerte oncológica en Mujeres (INCan 2009).13

El RHNM en 2003 reportó una incidencia de 3,464 casos.14

GLOBOCAN 2008 reportó una incidencia de 7,859 casos.15

34% presentan enfermedad metastásica al diagnóstico

Estados con mayor mortalidad por CG en México (INEGI 2010): 16

Distrito Federal, Oaxaca, Chiapas, Campeche.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES

DEMOGRÁFICOS/AMBIENTALES17,18

Edad avanzada,

Género masculino,

Clase social baja,

Falta de agua potable,

Tabaquismo.

Alcoholismo.

Ocupacional (Carbonero, Hulero)

FACTORES

BIOLÓGICOS/MÉDICOS19,20,24

Infección por H. pylori y EBV.

Gastritis.

Gastritis atrófica crónica, Metaplasia intestinal, Displasia.

Anemia perniciosa,

Pólipos adenomatosos gástricos.

Cirugía gástrica previa.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES

DIETÉTICOS/NUTRICIONALES 20,21

Alimentos ahumados,

Comida no refrigerada,

Bajo consumo de proteínas y grasa.

Comida salada.

Consumo alto de nitratos.

Dieta baja en vitamina A y C.

FACTORES

HEREDITARIOS 22,23,24

Antecedente familiar de CG.

Enfermedad de Ménétrier,

Poliposis adenomatosa familiar,

Mutación CDH1, BRCA1, BRCA2 y TP53.

Personas con sangre tipo A.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Los tipos de cáncer de estómago son:24,25

Adenocarcinoma gástrico. 90-95% de las neoplasias gástricas malignas.

Linfoma gástrico. 5% de las neoplasias gástricas.

Tumores del Estroma Gastrointestinal (GIST). 2-3% de las neoplasias gástricas.

Otros tipos de Cáncer Gástrico (1% de la neoplasias gástricas): Tumor carcinoide gástrico. Carcinoma de células escamosas, Carcinoma de células pequeñas, Leiomiosarcoma gástrico.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Según la OMS, la Tipificación Histológica del CG es: Adenocarcinoma.

Adenocarcinoma papilar. Adenocarcinoma tubular. Adenocarcinoma mucinoso. Carcinoma de células en anillo de sello.

Carcinoma Adenoescamoso. Carcinoma de células escamosas. Carcinoma de Células Pequeñas. Carcinoma sin diferenciar. Otros.

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Puede ser de tipo Intestinal o Difuso. El tipo intestinal es el más frecuente.

Suele ser una sinonimia CG y Adenocarcinoma Gástrico.

Se origina en la mucosa gástrica.

La displasia gástrica es la lesión precursora universal.

4 formas macroscópicas: Polipoide. Vegetante. Ulcerativo. Escirroso.

1 http://1.bp.blogspot.com/-GbgJ2ffrfAA/UD_8nsk3U7I/AAAAAAAAAEY/5kmiGHp1kHk/s1600/gl11-713+(2).

JPG

2 http://scielo.isciii.es/img/revistas/diges/v104n6/es_notaclinica_fig3.jpg

1,2,3,4 http://i.ytimg.com/vi/LaMqvr9OHUE/hqdefault.jpg; Dr. Murra.

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Morfológicamente, se describe conforme a la clasificación de Bormann:25

Tipo 1: Cánceres polipoides o fungosos. Tipo 2: Lesiones ulceradas de bordes elevados. Tipo 3: Lesiones ulceradas que infiltran la pared gástrica. Tipo 4: Lesiones infiltrantes difusas. Tipo 5: Lesiones o neoplasias no clasificables.

Esta clasificación tiene implicación en el pronóstico.

HISTORIA NATURAL

La diseminación es:26

Vía linfática. Contigüidad.

Omento, Bazo, Diafragma, Hígado, Páncreas, Colon.

Los sitios más frecuentes de metástasis a distancia son:27

Hígado: 54% Pulmón: 22% Páncreas: 19% Suprarrenal: 15% Hueso: 11%

La distribución anatómica del CG es:28

Fundus y UGE: 35% Antro: 40% Cuerpo: 25%

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Enfermedad ácido-péptica. Tratamiento prolongado, Sin mejoría relevante. Sin corroboración endoscópica.

Disfagia: Tumor en cardias o UGE.

Vómito

Sensación de plenitud. Neoplasia Antral.

STDA

Anemia Perniciosa.

Ascitis/Distención abdominal

Anorexia,

Fatiga,

Pérdida de peso,

Malestar epigástrico,

Ganglio de Virchow

Nódulo Periumbilical,

Ganglio de Irish,

Tumor de Krukenberg.

Síndrome Paraneoplásicos.

Afección avanzada e incurable.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica completa.

El estandar de oro para el diagnóstico es la Endoscopia con toma de biopsia.

Los exámenes que recomienda la NCCN: Exámenes de rutina. Endoscopia. TC de Tórax y Abdomen con doble contraste.

Valorar metástasis.

Se solicita PET en caso de evidencia de metástasis.

ESTADIFICACIÓN (TNM)

TUMOR PRIMARIO.

T1a.  Invasión Lamina propia ó muscular de la mucosa.

T1b.  Invasión de Submucosa.

T2.  Invasión de Muscular.

T3.  Invasión Tejido subseroso.

T4a.  Invasión de peritoneo visceral.

T4b.  Invasión de órganos vecinos.

GANGLIOS REGIONALES. N0.  Sin metástasis

ganglionares. N1.  N+ 1–2. N2.  N+ 3–6. N3a.  N+ 7–15. N3b.  N+ >16.

METÁSTASIS: M0 M1

American Cancer Society: http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002322-pdf.pdf

TRATAMIENTO

La cirugía radical es el pilar terapéutico.

La gastrectomía subtotal con fines curativos se practica en tumores limitados al antro. (Gastroyeyunostomía) La gastrectomía subtotal proximal es posible cuando no

se afecta la unión gastroesofágica ni existe linitis plástica.

En las neoformaciones restantes el tratamiento de elección es gastrectomía total radical con reconstrucción esofagoyeyunal en “Y” de Roux.

TRATAMIENTO

La disección ganglionar se basa en la técnica japonesa: Disección D1:

Ganglios perigástricos. Estaciones 1-6. Disección D2:

D1 más ganglios celiacos y la serosa de la transcavidad de los epiplones

https://www.youtube.com/watch?v=RQNd1gluRUc

ALTERNATIVAS DE TX QUIRÚRGICO

Ablación endoscópica del tumor.

Colocación de Endoprótesis (Stent)

QUIMIOTERAPIA

TERAPIA NEOADYUVANTE. Antes de la cirugía. Se procura reducir el tamaño del tumor y facilitar al

cirugía.

A menudo se indica nuevamente quimioterapia posterior a la cirugía.

TERAPIA ADYUVANTE. Posterior a la cirugía. Destruir las células cancerosas que hayan quedado.

A menudo se indica en combinación con radiación.

QUIMIOTERAPIA

5-FU (fluorouracilo).

Capecitabina.

Carboplatino.

Cisplatino.

Docetaxel.

Epirrubicina.

Irinotecán.

Oxaliplatino.

Paclitaxel.

QUIMIOTERAPIA DIRIGIDA PARA Ca GÁSTRICO

TRASTUZUMAB. Efectivo en Ca Gástrico

positivo a Her2/neu.

Se administra una vez cada 2-3 semanas con quimioterapia convencional.

RAMUCIRUMAB. Se une al VEFG.

Mayor utilidad en cáncer avanzado.

Se administra cada 2 semanas con quimioterapia convencional.

PREVENCIÓN DEL CÁNCER GÁSTRICO

Evitar en medida de lo posible, los factores de riesgo.

Consumo de Antioxidantes. Vitamina C y E. Betacaroteno.

Destruyen/inhiben los radicales libres.

Antibióticos. Erradicar H. Pylori.

IBP + Claritromicina + Amoxicilina.

AINES. Aspirina e Ibuprofeno.

BIBLIOGRAFÍA

1,2,3,4 Moore K. y A. Dalley, “Anatomía con Orientación Clínica”, (2010), 5ta. Edición, Ed. Panamericana.

8,9,19,11,17,19,21,23,25,26,27,28 Herrera A. y M. Granados, “Manual de Oncología-Procedimientos médico quirúrgicos”, (2012), 5ta. Edición, Ed. Mc Graw Hill.

12,13,14,15,16,18,20,22,25 Acuña, M. Hospital General de México, 2013, “Cáncer Gástrico”, Oncología Guías Diagnósticas 2013, (Electrónico), 1.2013, México, D.F., DISPONIBLE EN: http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/onco/guias/cancer_Estomago.pdf (20 de Marzo de 2015).

24 American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2015.