cÁncer gÁstrico
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CÁNCER GÁSTRICO
CÁNCER GÁSTRICOEPIDEMIOLOGIA:
1930 tumor maligno más frecuente
USA 10 : 100.000 Hbts/año. Japón 780 : 100.000 Hbts/año. Sobrevida 5 años: menor 15%
CÁNCER GÁSTRICOEPIDEMIOLOGIA:
5º tumor en frecuencia en España 5,9% de todos los tumores
6,4% en el varón y 5,2% en la mujer Primera causa de defunción por cáncer
15% de los fallecimientos por tumores
CÁNCER GÁSTRICO
EPIDEMIOLOGIA: Variabilidad geográfica: Muy elevada:
Japón China Corea Sudamérica Europa del Este
CÁNCER GÁSTRICOEPIDEMIOLOGIA:
Predomina en varones Relación varón:mujer 1,5 y 2,1 50 a 70 años. Menos del 10% en menores de 50 años.
CÁNCER GÁSTRICOEPIDEMIOLOGIA:
W.H.O. (2009) 470 000 casos nuevos al año 10 % del total de tumores
CÁNCER GÁSTRICO
FACTORES DE RIESGO Genéticos Ambientales Premalignos Infecciosos Otros
CÁNCER GÁSTRICO
FACTORES DE RIESGOGenéticos Familias de pacientes con cáncer
gástrico: incidencia 2-3 veces
Gen p 53 : 55% tumores
Grupo sanguíneo A: 15 a 20%
CÁNCER GÁSTRICOFACTORES DE RIESGO
Ambientales Alimentación (variable en cada país): pescados
secos y salados, alimentos muy condimentados, carnes rojas, entre otros.
Ingestión de alcohol, de bebidas calientes, de nitrato de sodio. Tabaco masticado.
Radiaciones.
CÁNCER GÁSTRICO
FACTORES DE RIESGO
DIETA: salados y ahumados Dimetil nitrosamidas Hidrocarburos : benzopirenos
verduras, hortalizas vit C y antioxidantes
Factores de riesgo Causas de identificación de cáncer
con mas de 300.000 casos atribuidos anualmente Fumar Tabaco Hepatitis A y B Virus papiloma Humano H. Pylori Luz solar Dieta deficiente en frutas vegetales
CÁNCER GÁSTRICOFACTORES DE RIESGOEstados Premalignos
Gastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia.
Anemia perniciosa (20 N). Enf.de Menetrier (10 % asociación Ca gástrico).
CÁNCER GÁSTRICO
FACTORES DE RIESGOEstados Premalignos
Gastrectomía ( Bilroth II). 5-15 %, después de 20 años de operado.
Pólipos gástricos: hiperplásicos múltiples, mayores de 2 cm con cierto grado de displasia (0,4 - 4 % de asociación con cáncer gástrico).
CÁNCER GÁSTRICO
FACTORES DE RIESGO Úlcera gástrica crónica : 10% Pólipos:
Hiperplásicos: benignos Adenomas vellosos (2% de pólipos)
Potencial maligno
CÁNCER GÁSTRICO
FACTORES DE RIESGO Infecciosos
Sobrecrecimiento bacteriano.
Helicobacter pylori Ca G+.
CÁNCER GÁSTRICO
FACTORES DE RIESGO H. Pilory
Áreas geográficas con Ca gástrico Gastritis crónica atrófica
Metaplasia intestinal Anemia perniciosa incidencia 10%
riesgo 20 N.
H. Pylori y cáncer gástrico 1983 Warren y Marshall descubren la bacteria H.
Pylori, y su rol potencial en el desarrollo de la enfermedad ulcerosa duodenal.
1990 Primeros estudios en cáncer. 1994 Agencia internacional para el estudio del
cáncer (OMS), clasifica al H. Pylori como carcinógeno grupo 1.
Grupo 1 Carcinógeno definitivoGrupo 2A Carcinógeno probableGrupo 2B Carcinógeno posibleGrupo 3 Evidencia insuficientesGrupo 4 No es carcinógeno
Infección por H. Pylori
Gastritis crónica
Atrofia gástrica Metaplasia intestinal
Displasia
Adenocarcinoma
Secuencia en la carcinogénesis gástrica
FACTORES AMBIENTALESFACTORES AMBIENTALES
DIETADIETA
H. PLYLORIH. PLYLORI
FACTORES GENETICOS
PREDISPOSICION GENETICAPREDISPOSICION GENETICA
MUCOSANORMAL
GASTRITISCRONICA SUPERFICIAL
GASTRITISCRONICAATROFICA
METAPLASIAINTESTINAL
CANCER GASTRICO
METÁSTASIS
Gastritis activa Mejoría
Inflamación crónica Mejoría
Metaplasia intestinal Sin mejoría
Gastritis atrófica Sin mejoría
Cáncer Gástrico
Resultados de cáncer gástrico en China
CÁNCER GÁSTRICO
FACTORES DE RIESGO RAZA Y SEXO hombres
raza negra Clase social baja Profesión metal goma
caucho minerosasbesto maderas
CÁNCER GÁSTRICO
FACTORES DE RIESGO Tabaco NICOTINA
reduce vit C Otros Tratamiento a largo plazo de la úlcera
péptica. Aspecto solo teórico.
CÁNCER GÁSTRICO
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Malignos: Mucosa
Benignos : Miomas
Carcinoma avanzado fungiforme
Carcinoma avanzado ulcerado
Linitis
CICLIPA 2006
Carcinoma avanzado polipoide
CÁNCER GÁSTRICO
ANATOMÍA PATOLÓGICA TIPOS
Adenocarcinomas Leiomiosarcoma Ca epidermoide linfoma
95% adenocarcinomas. Curvatura menor Sincronismo: 2.2% USA 10% JAPON
CÁNCER GÁSTRICO
Tipo Bormann 1926 Morson 1979 Kantani 1971I polipoide o fungoide nodular localizadoII ulcerado de bordes ulcerante intermedio elevadosIII ulcerado con infiltra- fungoide
ción de paredIV infiltración difusa linitis plástica
infiltrante superficial
V inclasificable
MACROSCOPICO
CÁNCER GÁSTRICO
ANATOMÍA PATOLÓGICA Adenocarcinoma:
Tumor agresivo Mets linfohematógena Implantarse en peritoneo: serosa
Macroscópico: ulcerativo 75%polipoide 10%escirro 10%superficial 5%
CÁNCER GÁSTRICO
ANATOMÍA PATOLÓGICA Origen: mucosa
precoz: mucosa o submucosa 4 vías de diseminación.
CÁNCER GÁSTRICO
ANATOMÍA PATOLÓGICA Infiltración a pared Infiltración peritoneal
Diminutos implantes. Linfática 2/3
Localización Red linfática: Virchow INOPERABLES
Hematógenos: PORTAL hígadopulmones 25%
Boron & Boulpaep: Medical Physiology, 2nd ed.Boron & Boulpaep: Medical Physiology, 2nd ed.
Generalidades Puede localizarse en cualquier región del estomago,
clásicamente se destaca la localización antral (aprox 50%).
Al momento del diagnostico: Forma vegetante: 40 -50% Forma ulcerada: 40 – 50 % Forma infiltrante (linitis plastica): 7% Carcinoma superficial “early cancer” : variable
Un 20% al momento del diagnostico ya presentan metastasis por via hematogena, principalmente al higado y menos frecuentemente al pulmon, hueso y SNC.
CLASIFICACIÓN
A) Incipiente o
temprano Tumores que
comprometen la mucosa y submucosa
- Protruido -Superficial
Elevado Plano Deprimido
-Excavado
““Early Early cancer”cancer”
Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.
Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.
B) Avanzado :
- Tumor polipoide o fungoide.
- Tumor ulcerado con bordes
sobresalientes.
- Tumor ulcerado infiltrante.
- Linitis plástica
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007
CATEGORIA CRITERIOTumor primario (T)TX Tumor no valorableT0 No evidencia de tumorTis Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia)T1 Invasion hasta submucosaT2 Invasion hasta muscularis mucosae o subserosaT3 Penetracion a la serosaT4 Tumor invades estructuras adyacentes
Adenopatias regionales (N)NX Adenopatias regionales no pueden ser
estudiadasN0 No evidencia de compromiso ganglionarN1 Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionalesN2 Metastasis en 7 a 15 ganglios linfaticos
regionalesN3 Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos
regionales
Metastasis a distancia (M)MX Incapacidad para determinar metastasis a
distanciaM0 No evidencia de metastasis a distanciaM1 Metastasis a distancia
NX – Ganglios linfáticos regionales no valorables. N0 - No evidencia compromiso ganglionar.
N1 - Ganglios linfáticos perigástricos positivos a 3 cm. del borde del tumor.N2 - Ganglios positivos a más de 3 cm. y ganglios de los pedículos vasculares gástricos afectados.
CLASIFICACION TNM (1970)
SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM (1997)
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007
PRONOSTICO
50%50%
29%29%
13%13%
3%3%
SUPERVIVENCIA A LOS 5
AÑOS
D1 : disección de G1-G7.
D2 : disección de G8-G12.
D3 : disección de G13-G16(mayor morbimortalidad).
CÁNCER GÁSTRICO
CADENAS LINFÁTICAS1. cardial derecho2. cardial izquierdo3. curvatura menor4. curvatura mayor5. supra pilóricos6. infrapilóricos7. arteria gástrica izquierda8. arteria hepática común9. tronco celiaco10. hilio esplénico11. arteria esplénica
12. pedículo hepático
13. retropancreáticos
14. cadena mesentérica
15. arteria cólica media
16. para aórticos
17. pancreático anterior
18. pancreático inferior
19. infradiafragmáticos
20. hiato esofágico
21. esofágico inferior
22. supradiafragmáticos
CÁNCER GÁSTRICO
ANATOMÍA PATOLÓGICA Dos tipos histológicos:
INTESTINAL: Tendencia a formar glándulas Bien diferenciados 3 variantes: papilar, glandular,
tubular Asociación: gastritis crónica Pacientes mayores Diseminación hematógena
CÁNCER GÁSTRICO
ANATOMÍA PATOLÓGICA DIFUSO:
Desorganización glandular Poco diferenciados Células en anillo de sello Jóvenes sin antecedentes de gastritis Extensión:
Transmural Linfático
CÁNCER GÁSTRICO
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Afectación tumoral en totalidad del estómago
LINITIS PLASTICA9 %
CÁNCER GÁSTRICO
CLINICA NO SÍNTOMAS ESPECIFICOS Pesadez post prandial Molestias epigástricas
Tratamiento enfermedad benigna
CÁNCER GÁSTRICO
CLINICA SÍNTOMAS INESPECIFICOS
Pérdida rápida de peso Anorexia Anemia Vómitos Dolor epigástrico1121 pacientes en el Sloan Ketherin Memorial Center
CÁNCER GÁSTRICO
CLINICA Epigastralgia: úlcera Disfagia: tumores del cardias Obstructivos: antro
colon
Examen físicoExamen físico• Masa abdominal palpable
• Ganglio linfático supraclavicular palpable (Virchow)
• Ganglio linfático periumbilicar palpable (Hermana Mary Joseph)
• Metástasis peritoneal palpable por tacto rectal (Anaquel Blúmer)
• Masa ovárica palpable (Tumor de Krukenberg)
• Hepatomegalia, ascitis, caquexia, ictericia
•
Ca temprano
Ca temprano
Ca cardias
antro
Cuerpo y antro
antro
antro
Cardias y fondo
Ca cuerpo
Linitis plástica
Linitis plástica
Ca ulcerado
Carcinoma obstructivo
Ca ulceradoe infiltrado
CÁNCER GÁSTRICO SUPERFICIAL
TAC
CIRUGIA
Estadios tumorales: Estadio 0,I, II: cirugía curativa
Gastrectomía Reseccion del omento Linfadectomia: D1 (adenopatías perigástricas) y
D2 (ganglios regionales de la arteria gástrica izq. Hepático común, esplénico y celiacos)
Estadio III: resección del bazo y páncreas si están afectados por la tumoración?
Estadio IV: no esta indicado la cirugía radical, cirugía paliativa
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. 2008Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. 2008
La gastrectomía subtotal es para
tumores de localización antral (Billroth I y II).
La gastrectomía total es para tumores localizados en cuerpo, fondo y subcardial.
A, Subtotal gastrectomy with a Billroth II anastomosis. B, Total gastrectomy with a Roux-en-Y anastomosis.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Técnicas Paliativas: En pacientes considerados inoperables que precisan permeabilizar la luz digestiva o control de una hemorragia
Técnicas potencialmente curativas: En cáncer gástricos superficiales.
TERAPIA ADYUVANTE
Los resultados publicados indican que la radioterapia intraoperatoria mejora el control locorregional de la enfermedad, peo no aumenta la supervivencia de los pacientes
En determinados casos de enfermedad metastásica avanzada, la radioterapia puede paliar algunos de los síntomas, como dolores óseos y sangrado tumoral.
TERAPIA PALIATIVA
Gastroentero-anastomosis Gastrostomía. Yeyunostomía. Colocación de Stent. Otros: bloqueos nerviosos,
derivaciones biliares
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007
micky