CÁNCER DE RIÑÓN VEJIGA Y CÁNCER DE RIÑÓN VEJIGA Y PRÓSTATA PRÓSTATA

Cáncer de vejiga

• Las vías urinarias están revestidas de epitelio transicional desde la pelvis del riñon hasta los uréteres, la vejiga y los dos tercios proximales de la uretra.

• En cualquier punto de ese segmento puede surgir cáncer: 90% de ellos aparecen en la vejiga; 8% en la pelvis renal, y 2% restante en los uréteres o la uretra

• cáncer de vejiga ocupa el cuarto lugar entre los cánceres que afectan a varones y el decimotercero en las mujeres incidencia a mortalidad, que es de 5:1

• La incidencia es tres veces mayor en varones que en mujeres y dos veces mayor en personas de raza blanca que en las de raza negra, con una mediana de 65 años en cuanto a la edad en que se hace el diagnóstico

• La incidencia es tres veces mayor en varones que en mujeres y dos veces mayor en personas de raza blanca que en las de raza negra, con una mediana de 65 años en cuanto a la edad en que se hace el diagnóstico

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

• Se piensa que el tabaquismo contribuye a la aparición de hasta 50% de los cánceres uroteliales diagnosticados en los varones y de 40% de los identificados en las mujeres

• Otros agentes a los que se achaca la génesis de estos cánceres son las anilinas (colorantes), la fenacetina y la clornafazina (fármacos), así como la radiación con haz externo

• La exposición prolongada a la ciclofosfamida también puede agravar el riesgo, en tanto que pueden brindar protección los suplementos de vitamina A

• El contacto con Schistosoma haematobium, parásito distribuido en muchos países en desarrollo, se vincula con una mayor frecuencia de carcinomas de células escamosas y transicionales de la vejiga

CUADRO PATOLÓGICO• Los subtipos clínicos se han agrupado en tres

categorías:

• 75% son superficiales,

• 20% invaden el músculo y

• 5% corresponden ya a metástasis desde la primera visita al médico

• La estadificación de la neoplasia dentro de la vejiga se basa en las características de la proliferación y la profundidad de la invasión:

• las lesiones Ta proliferan en la forma exofítica; las del carcinoma in situ

• En promedio, la mitad de los tumores invasores asumen inicialmente la forma de lesiones superficiales que más tarde evolucionan

• más de 95% de los tumores del epitelio de vías urinarias, provienen de células transicionales

• Los cánceres escamosos puros con queratinización comprenden 3% del total; los adenocarcinomas, 2% y los tumores microcíticos (con síndromes paraneoplásicos) menos de 1%

• Los adenocarcinomas aparecen predominantemente en restos del uraco en la cúpula de la vejiga, o en tejidos periuretrales; algunos asumen la característica de células en sello

• Los tumores de células transicionales las lesiones papilares bastante diferenciadas, que crecen sobre un pedículo central, son las más comunes

• son muy friables, tienden a sangrar y existe enorme posibilidad de que reaparezcan; aun así rara vez evolucionan a la variedad invasora más letal

• A diferencia de ello, el CIS es un tumor anaplásico considerado precursor de un cuadro más letal por invasión de músculos

PATOGENIA

• Los análisis de genética molecular sugieren que las lesiones superficiales o las invasoras siguen vías moleculares diferentes, en las que las aberraciones tumorígenas primarias anteceden a los cambios secundarios vinculados con la progresión a un estadio más avanzado

• Los tumores papilares diferenciados que no tienden a invadir ni enviar metástasis en su interior muestran activación constitutiva de la vía de transducción de señales Ras del receptor de tirosincinasa y elevada frecuencia de mutaciones en el receptor 3 del factor de crecimiento fibroblástico

• A diferencia de ello, los tumores CIS y los invasores tienen una mayor frecuencia de alteraciones en los genes del TP53 y RB

• En todas las etapas clínicas, incluidas Tis, T1 y T2 o lesiones con mayor gradación, los tumores con alteraciones en p53, p21, RB o en los tres sitios tienen una mayor probabilidad de recidiva, de enviar metástasis y de causar la muerte

CUADRO CLÍNICO INICIAL, DIAGNÓSTICO Y

ESTADIFICACIÓN• La vejiga es el punto de origen más frecuente de la hematuria

macroscópica (40%), pero la cistitis benigna (22%) es una causa más común que el cáncer de vejiga (15%) La hematuria microscópica proviene con mayor frecuencia de la próstata (25%), y sólo 2% de los cánceres de vejiga la originan

• Una vez corroborada la presencia de hematuria se recomienda hacer un estudio citológico de la orina, examinar por tomografía computadorizada el epitelio de las vías urinarias o realizar pielografía intravenosa y cistoscopia, si no se detecta otra causa

• La obstrucción de los uréteres puede ocasionar dolor en los flancos. Rara vez los síntomas de metástasis constituyen el signo inicial del carcinoma

• La evaluación endoscópica comprende una exploración con el sujeto anestesiado, para identificar alguna tumoración palpable

• Se introduce en la vejiga un endoscopio flexible y se efectúa bombeo (inyección y aspiración de líquido)

• A menudo se realiza un video transoperatorio. Es importante extirpar todos los tumores visibles y extraer un fragmento del músculo situado debajo del tumor, para valorar la profundidad de la invasión

• También se extraen fragmentos (en forma no sistemática) de zonas de mucosa normal, para lograr que no haya defectos de campo

• Métodos como la ecografía, la CT y la resonancia magnética, solos o en combinación, permitirán saber si el tumor se ha extendido a la grasa perivesical (T3) y corroborar la propagación a los ganglios

• Las metástasis distantes se detectan por medio de CT de tórax y abdomen, de MRI o de gammagrafías con radioisótopos del esqueleto

Estadio patológico

Supervivencia a 5 años %

Supervivencia a 10 años %

T2, N0 89 87T3a, N0 78 76T3b, N0 62 61T4,N0 50 45

Cualquier fase T ,N1 35 34

CARCINOMA DE PELVIS RENAL Y URETER

• casi todos son carcinomas de células transicionales, de biología y aspecto similares al cáncer de vejiga

• Este tumor se asocia también al abuso crónico de fenacetina y a la nefropatía de los Balcanes, una nefritis intersticial crónica

• El síntoma más frecuente es la hematuria macroscópica indolora, y la enfermedad suele detectarse en la pielografía intravenosa durante el estudio de la hematuria

• El modelo de diseminación es como el del cáncer de vejiga

• Es más probable que los tumores más invasores o poco diferenciados desde el punto de vista histológico, recurran localmente y provoquen metástasis

CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES

• Los carcinomas de células renales comprenden 90 a 95% de las neoplasias malignas que nacen en los ríñones

• Entre sus signos característicos están su insensibilidad a los citotóxicos, respuestas infrecuentes a los modificadores de respuestas biológicas,

• como la interleucina (IL) 2, y una evolución clínica variable en los sujetos con metástasis, incluidos informes ocasionales de regresión espontánea

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

• La razón varones/mujeres es de 2:1. La incidencia alcanza su máximo entre los 50 y 70 años, aunque la neoplasia puede aparecer a cualquier edad

• El vínculo de mayor peso lo constituye el tabaquismo

• El riesgo también aumenta en los individuos que tienen enfermedad quística adquirida de los ríñones, acompañada de nefropatía terminal, y los que tienen esclerosis tuberosa

• Una de tales formas es la vinculada con el síndrome de von Hippel-Lindau (VHL), que predispone a la aparición de carcinomas de células renales, hemangiomas retiñíanos, hemangioblastomas de médula espinal y cerebelo, y feocromocitomas

ASPECTOS PATOLÓGICOS Y GENÉTICOS

• Se les clasifica según su aspecto morfológico e histológico.

• Entre las categorías están el carcinoma de células claras (60% de los casos), el de tipo papilar (5 a 15%), los tumores cromófobos (5 a 10%), los oncocitomas (5 a 10%) y los tumores de conductos colectores o de Bellini (menos de 1%).

• Los tumores papilares tienden a ser bilaterales y multifocales

ESTADIFICACIÓN Y PRONÓSTICO

• tumores de estadio I tienen menos de 7 cm en su diámetro máximo y no han rebasado el riñon;

• los de estadio II tienen 7 cm o más y aún están dentro del riñon;

• los de estadio III penetran a través de la cápsula renal, pero no rebasan la aponeurosis perirrenal (Illa) o afectan un solo ganglio hiliar (N1),

• la enfermedad en estadio IV incluye neoplasias que han invadido órganos vecinos (se excluye a la glándula suprarrenal) o que han afectado múltiples ganglios linfáticos o enviado metástasis a distancia.

• El índice de supervivencia quinquenal varía con cada estadio: >90%, para el estadio I, 85% para el estadio II, 60% para el estadio III y 10% para el estadio

Enfermedades benignas y malignas de la próstata

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

• Los estudios estadísticos (epidemiológicos) indican que el riesgo de diagnosticar cáncer de próstata a un varón aumenta un factor de dos tantos si un pariente de primer grado lo tuvo, y cuatro tantos si hubo dos parientes o más afectados.

• Las estimaciones actuales son que 40% de los cánceres de próstata de comienzo temprano y que 5 a 10% de todas las neoplasias de este tipo son hereditarias.

• La neoplasia en cuestión afecta de manera diferente a grupos étnicos, y a igualdad de edades, los varones afroestadounidenses, en comparación con los varones de raza blanca,

• tienen un número mayor de lesiones por neoplasia intraepitelial de la próstata (prostatic intraepithelial neoplasia, PIN), que son precursoras del cáncer, y tumores de mayor volumen, quizá dependientes de las concentraciones mayores de testosterona que son propios de los varones de esa etnia (afroestadounidenses)

Exploran física

• La necesidad de confirmar el diagnóstico de cáncer de próstata se basa en síntomas, anormalidades en el DRE (tacto rectal), o aumento del nivel sérico de antígeno prostático específico (PSA).

• El interrogatorio urológico debe centrarse en detectar síntomas de obstrucción del orificio de salida (cuello vesical), continencia, potencia o cambios en el perfil eyaculatorio.

• En el tacto rectal, el explorador busca identificar el tamaño, la consistencia y las anormalidades del interior y el exterior de la glándula.

• Muchas neoplasias aparecen en la zona periférica de la misma y se pueden palpar durante el tacto rectal.

• Los carcinomas son normalmente duros, nodulares e irregulares, en tanto que la hipertrofia prostática benigna (benign prostatic hypertrophy, BPH), los cálculos y los tumores benignos pueden originar induración.

• En general, 20 a 25% de los varones con anormalidades en el tacto rectal tienen cáncer

Antigeno específico de la próstata• El antígeno específico de la próstata es una proteasa

serínica similar a la calicreína que licúa el coágulo seminal. Lo producen las células epiteliales cancerosas y no cancerosas.

• El antígeno es específico de la próstata pero no del cáncer de esa glándula, y pueden aumentar sus ello también sugiere que participa el daño oxidativo. concentraciones en la prostatitis, la hiperplasia prostática no maligna (BPH) y el cáncer de próstata

• Las cifras menores de 0.10 ng/ml/cm3 son compatibles con BPH, en tanto que las que son mayores de 0.15 sugieren cáncer

Biopsia de próstata• El diagnóstico de cáncer se confirma mediante una biopsia con aguja

guiada por TRUS (ecografía transrectal).

• La observación directa, por ultrasonido o por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI), asegura que se extraen muestras de todas las zonas de la glándula.

• Es conveniente obtener un mínimo de seis punciones de biopsia con aguja gruesa separadas, tres de la derecha y tres de la izquierda, y también otro más de la zona transicional si procede clínicamente.

• Muy a menudo se recomienda obtener 12 a 14 punciones de biopsia con aguja gruesa para mejorar el índice de confirmación diagnóstica.

• Los sujetos con prostatitis deben ser sometidos a un ciclo de antibioticoterapia antes de la biopsia.

• En caso de que surjan anormalidades en PSA pero la biopsia sea negativa, se recomienda repetirla.

• Cada punción de biopsia se explora en busca de cáncer y se cuantifica la cantidad de tejido neoplásico a partir de la longitud del tumor dentro del fragmento cilindrico y el porcentaje afectado del mismo