CÁNCER DE PULMÓNDr. Joaquín Goiburu

El cáncer es una enfermedad promovida por la transformación de células normales en células incapaces de controlar su crecimiento, provocada por complejos cambios en el material genético llamados mutaciones. La forma de almacenar la información de las células es a través de las cadenas de ADN, sitio crítico de la génesis tumoral así como blanco específico de las drogas oncológicas.

Incidencia/Mortalidad en Hombres (USA 2009)

Incidencia/Mortalidad en Mujeres (USA 2009)

Incidencia/Mortalidad por cáncer (USA 2009)

Riesgo de padecer cáncer

Próstata 1 en 6

Pulmón 1 en 13

Colon 1 en 17

Vejiga 1 en 29

Melanoma 1 en 57

Leucemia 1 en 69

Riñón 1 en 72

Gástrico 1 en 79

Mama 1 en 8

ETIOPATOGENIA Tabaco.

Los hidrocarburos policíclicos aromáticos, como el benzopireno y derivados nitrosos del humo del tabaco.

El riesgo de padecer CP en fumadores individuales está determinado por la intensidad y duración del tabaquismo. Aquellos que consumen más de 40 cigarrillos / día tienen el doble de riesgo que los que fuman menos de 20 cigarrillos / día, y cuando se comienza el consumo antes de los 15 años de edad, se multiplica por cuatro con respecto a los que lo hacen por encima de los 25 años (Garfinkel y Stellman, 1988).

Tabaquismo pasivo.

En 1992 la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos de América clasificó al humo del tabaco ambiental como agente cancerígeno.

Exposición a diversos carcinógenos químicos presentes en el medio laboral, como el asbesto, el radón y otros (Zandwijk, 1995).

Factores dietéticos, como el déficit de carotenos o vitamina A, podrían estar implicados (Wald et al, 1989).

Se han descrito diversas alteraciones genéticas consistentes en activación o mutación de protoncogenes dominantes (“ras”, “myc”), inactivación de genes supresores (p53) o producción inadecuada de factores de crecimiento o de sus receptores, como favorecedores de la tumorogénesis (Lederman y Ornadel, 1995).

ETIOPATOGENIA

CLÍNICAEl CP es una enfermedad con manifestaciones clínicas muy variables. En ocasiones el paciente se encuentra asintomático, incluso durante largos períodos de tiempo, mientras que en otros debuta bruscamente.

CLÍNICA

Dependientes del Tumor

• Tos.• Disnea.• Hemoptisis.• Dolor torácico.• Síndrome de vena cava superior.• Disfonía.• Disfagia.

Dependiente de Metástasis:

Pleural. Ósea. Cerebral. Suprarrenal. Piel. Hepática.

Síndrome paraneoplásico

Manifestaciones Hematológicas y Vasculares

Manifestaciones Neurológicas

Trastornos Endócrinas

Desórdenes Reumáticos y Sistémicos

Derrame pleural:

Líquido hemorrágico y recidivante.

Neumonía obstructiva.

Infiltración directa.

Metástasis.

Tratamiento:

Sistémico

Local

Diagnóstico

Radiografía de tórax frente y perfil.

Tomografía axial computarizada

Broncofibroscopia

Citología

Biopsia

Mediastinoscopia

Otros estudios: El empleo de isótopos radiactivos, principalmente macroagregados

de albúmina marcada con I131 o Tecnecio 99 para el estudio de la perfusión pulmonar.

También se encuentra disponible la gammagrafía con Galio 67 para la detección de

metástasis, sobre todo ganglionares. Se realiza con bleomicina marcada con Co57 o con

Ga67. Otra técnica que se emplea es la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) que

utiliza glucosa marcada con un átomo radiactivo.

HISTOLOGÍA

Clasificación: por su localización Cáncer de pulmón central: aparece a nivel de bronquios principales,

lobares y segmentarios (primera, segunda y tercera generación

respectivamente), hasta los de cuarta generación, es decir preferentemente

en y alrededor del hilio pulmonar. El origen traqueal es raro, cerca del 1%. Se

inicia con sintomatología bronquial y son accesibles con el broncoscopio. Son

cánceres centrales las variedades epidermoide (células escamosas) y el

carcinoma indiferenciado de células pequeñas.

Cáncer de pulmón periférico: aparece a partir de los bronquios de quinta

generación. Se inicia con clínica extrabronquial y no son accesibles con el

broncoscopio. El adenocarcinoma es el más frecuente en esta localización.

Clasificación TNM: Factor TSignifica tumor primario. La neoplasia comienza con las primeras alteraciones mutantes del epitelio bronquial, aunque no puedan ser todavía detectables con los métodos de diagnóstico de aplicación clínica corriente, tales como radiología, citología o endoscopia. De acuerdo al tamaño y/o progresión a tejidos aledaños se califica a los tumores como Tx, T0, Tis, T1, T2, T3 y T4.

Tx Tumor primario que no puede ser evaluado, o presencia de células malignas en esputo o lavado bronquial, pero sin evidencia radiológica ni endoscópica.

T0 No hay evidencia de tumor primario.

Tis Tumor in situ.

T1 Tumor de 3 cm o menos en su diámetro mayor rodeado de pulmón o pleura visceral, sin ostensible invasión más proximal que un bronquio lobular por estudio broncoscópico (por ejemplo no en bronquio primario). Tambien se clasifica como T1 al infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado

T2 Tumor con cualquiera de las siguientes características de tamaño o extensión:1. mayor de 3 cm,2. con invasión del bronquio fuente a 2 o más cm de la carina,3. con invasión de la pleura visceral,4. asociado a neumonitis obstructiva o atelectasia que, aunque se extienda a la región hiliar, no alcanza a afectar todo el pulmón.

T3 Tumor de cualquier tamaño que invade la pared (incluido el Pancoast-Tobias, siempre que no afecte el cuerpo vertebral), el diafragma, la pleura mediastinal, el pericardio, o bien tumor que afecte el bronquio fuente entre la carina y un plano transversal al eje del bronquio que pasa a 2 cm de su origen. También está comprendido en este grupo el tumor que ocasiona atelectasia oneumonitis obstructiva de todo un pulmón.

T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina, o bien aquél que se asocia a derrame pleural neoplásico comprobado por citología. También se incorporan a esta variedad, aquellos en los cuales se encuentran presentes nódulos separados en el mismo lóbulo. La mayoría de los derrames pleurales en cáncer de pulmón son debidos al tumor. Sin embargo, hay algunos pocos pacientes en quienes exámenes citopatológicos múltiples del líquido pleural son negativos para cáncer. En estos casos el líquido no es sanguinolento ni tampoco exudado. Tales pacientes deben ser evaluados mediante videotoracoscopia y biopsias pleurales directas.Cuando esos elementos y el criterio clínico inducen a pensar que el derrame no está relacionado al tumor, tal derrame debe ser excluido como un elemento de estadificación y el paciente debe ser considerado como T1, T2 ó T3.

Factor NSignifica ganglios regionales.

Nx Los ganglios no pueden ser evaluados.

N0 Ganglios sin metástasis.

N1 Son los ganglios de la primera estación comprometidos por neoplasia: aquéllos que permanecen aún confinados dentro de la pleura visceral, es decir los peribronquiales hiliares ipsilaterales y los intrapulmonares, incluyendo el compromiso por propagación directa del tumor primario.

N2 Se denomina de este modo al compromiso tumoral de los ganglios mediastinales del mismo lado del tumor primario, y a los inter-tráqueo-brónquicos.

N3 Son aquellos ganglios neoplásicos que se ubican en el hilio o mediastino contralateral o bien en cualquiera de las regiones supraclaviculares.

TNM: séptima edición

Zonas ganglionares propuestas y estaciones que abarcan:

Agrupación por estadios

Otra clasificación:

OAT CELL Enfermedad localizada Enfermedad diseminada

NO OAT CELL

Criterios de inoperabilidadSegún las características generales del sujeto:

Edad cronológica avanzada. Se establece normalmente en personas mayores de 75-80 años. Enfermedad cardiovascular importante: infarto agudo de miocardio reciente (de menos de 3-6 meses de evolución), arritmias, hipertensión maligna, insuficiencia cardiaca refractaria, accidente cerebrovascular agudo. Enfermedad grave asociada no controlable: coagulopatías, insuficiencia renal en hemodíalisis, cirrosis, diabetes evolucionada. Malnutrición.

Según la función respiratoria: VEMS preoperatorio inferior a 1L, o inferior al 50% del teórico. Con VEMS entre 1 y 2 litros mejorará con broncodilatadores y dejar de fumar. Con FEV o VEMS>2 L no hay problema. VEMS postoperatorio calculado inferior a 8 dL; La resección impediría al paciente llevar una actividad física normal, porque tendría disnea de reposo. Capacidad vital inferior al 45-50%. Difusión inferior al 50%. Paciente con enfisema, bronquitis crónica, con patrón radiológico obstructivo, restrictivo o mixto y capacidad funcional disminuida. Insuficiencia respiratoria: pO2<60 mmHg y pCO2> 45 mmHg.

Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997;111(6):1710-7.

Screening – Rastreo - Tamizaje

Método para detectar enfermedad tempranamente, en individuos asintomáticos, con el objetivo de reducir la morbi-mortalidad.

Salva vidas en: cáncer de cérvix, colon y mama.

Sesgos: Sugerencia de beneficio donde no lo hay Ocultamiento de daño neto.

La población que busca realizarse los tests exhibe mayor probabilidad, y difiere de la población general. Ej: Antecedentes familiares.

Efecto del voluntario sano: Más consientes de su salud, más saludables.

Sesgo de selección

Riesgo de daño

Por el test de screening en si mismo Por estudios confirmatorios adicionales si el test es (+) Por el tratamiento de personas detectadas Por el tratamiento de enfermedad que no lo maritaba Por el impacto psicológico

Futuro de la detección precoz Desarrollo e interpretación de técnicas de imágenes. Uso en grupos especiales de alto riesgo de la broncoscopía de autofluorescencia. Investigación de marcadores tumorales en sangre y esputo.

Screening: Conclusiones

1.1. La identificación de marcadores genéticos es La identificación de marcadores genéticos es promisoria.promisoria.

2.2. Utilización de broncoscopía de autofluorescencia Utilización de broncoscopía de autofluorescencia en grupos de riesgo.en grupos de riesgo.

3.3. TAC Tx helicoidal a bajas dosis es promisoria, TAC Tx helicoidal a bajas dosis es promisoria, pero alto índice de FP; no se ha demostrado aun pero alto índice de FP; no se ha demostrado aun disminución de la mortalidad.disminución de la mortalidad.

The American College of Chest Physicians (ACCP) has issued the second edition of clinical practice guidelines on lung cancer diagnosis and management, which are published in the September supplement issue of Chest. 2007.

The use of β-carotene supplementation is not recommended for chemoprevention of lung cancer in individuals with a greater than 20–pack-year history of smoking or with a history of lung cancer (grade of recommendation, 1A).

The guidelines recommend against the use of serial chest radiographs or the use of single or serial sputum cytologic evaluation to screen for the presence of lung cancer (1A).

Reporting histologic type, tumor size and location, tumor grade (if appropriate), lymphovascular invasion, involvement of pleura, surgical margins, and status and location of lymph nodes by station is recommended for pathological diagnosis of lung cancer (1B).

To differentiate pleural adenocarcinoma from pleural-based malignant mesothelioma, a structured approach using a limited panel of histochemical and immunohistochemicalassays is recommended to increase the diagnostic accuracy; ultrastructural analysis and other studies may be needed in more challenging cases (1B).Small-cell lung carcinoma (SCLC) and non–small-cell carcinoma parenchymal-based tumors should be differentiated, using a diagnostic panel of immunohistochemical assays if needed (1B).

In every patient with a solitary pulmonary nodule (SPN) visible on chest radiography, previous chest radiographs and other relevant imaging tests should be reviewed (1C), and computed tomography (CT) of the chest should be performed, preferably with thin sections through the nodule (1C).

Tissue diagnosis is recommended, unless specifically contraindicated, for an SPN that shows clear evidence of growth on imaging tests (1C).

An SPN that is stable on imaging tests for at least 2 years does not require additional diagnostic evaluation, except that patients with pure ground-glass opacities on CT should have a longer duration of annual follow-up (2C).

An SPN that is calcified in a clearly benign pattern does not require additional diagnostic evaluation (1C).

When SCLC is suspected from radiographic and clinical findings, the diagnosis should be confirmed by the easiest method (sputum cytology, thoracentesis, fine-needle aspirate, bronchoscopy including transbronchial needle aspiration and endobronchial ultrasound-needle aspiration, endoscopic ultrasound-needle aspiration), based on the patient's presentation (1C). When there is an accessible pleural effusion, thoracentesis is recommended (1C). If pleural fluid cytology findings are negative after at least 2 thoracenteses, thoracoscopy should be performed if establishing the cause of the pleural effusion is thought to be clinically important (1C).

A multidisciplinary team including a thoracic surgeon specializing in lung cancer, medical oncologist, radiation oncologist, and pulmonologist should evaluate patients with lung cancer for curative surgical resection (1C). Lung resection surgery should not be denied based on age alone (1B). Patients with major factors for increased perioperative cardiovascular risk should undergo a preoperative cardiologic evaluation (1C). Spirometry is recommended for patients being considered for lung cancer resection (1C).

Patients with known or suspected non-SCLC (NSCLC) who are eligible for treatment should have a CT scan of the chest with contrast including the upper abdomen, liver, and adrenal glands (1B). Those with enlarged discrete mediastinal lymph nodes on CT (> 1 cm in short axis) and no evidence of metastatic disease should have further evaluation of the mediastinum before definitive treatment of the primary tumor (1B).

Surgical resection is recommended for patients with clinical stage I and II NSCLC and no medical contraindication (1A). Even if these patients are being considered for nonsurgical therapies, such as percutaneous ablation or stereotactic body radiation therapy, they should be evaluated by a thoracic surgical oncologist with extensive experience in lung cancer (1B). Lobectomy or greater resection is preferred to sublobar resection (wedge or segmentectomy) if patients are medically fit (1A).

In patients with stage IA NSCLC, adjuvant chemotherapy is not routinely recommended outside the setting of a clinical trial (1A). Patients with completely resected stage IB NSCLC should not routinely receive adjuvant chemotherapy (1B). Platinum-based adjuvant chemotherapy is recommended for patients with completely resected stage II NSCLC and good performance status (1A).

Curative intent fractionated radiotherapy is recommended for patients with stage I or II NSCLC who are not candidates Curative intent fractionated radiotherapy is recommended for patients with stage I or II NSCLC who are not candidates for surgery or who refuse surgery (1B).for surgery or who refuse surgery (1B).

Muchas GraciasMuchas Gracias