Cáncer de mama y ovario:

Cuando la genética tiene algo que

decir...

Dr.Emiliano Cousillas Dra.Juliana Zapatero

Caso clínico:

Una mujer de 34 años de edad concurre a su consultorio para realizar un examen periódico de salud y lo consulta por una inquietud acerca de antecedentes familiares de cáncer

Antecedentes familiares:

Tía materna fallecida a los 55 años por adenocarcinoma papilar mucinoso de ovario a quien le realizaron estudios incompletos de BRCA1 Y BRCA2.

Otra tía materna falleció a los 62 años por carcinoma de células claras de ovario.

Madre con ooforectomía bilateral profiláctica a los 60 años.

Otros antecedentes oncológicos: Familiares de rama materna con carcinoma de pulmón y de mama.

 

Antecedentes personales:

G1C1 con HTA gestacional.

Tabaquista 8 pack/year

Discopatía C2-C3

Trastorno bipolar tratado con Lamotrigina

Migrañas

Examen físico:

Sin particularidades

Estudios complementarios:

Ecografía transvaginal: Endometrio de 10 mm de espesor. Ambos ovarios de forma y posición conservadas, con microfolículos. Fondo de saco de Douglas libre.

Ecografía mamaria bilateral c/ extensión axilar: ecoestructura heterogénea, sin imágenes nodulares sólidas ni líquidas. Regiones axilares con características ultrasónicas conservadas. Clasificación diagnóstica conjunta mamográfica-ecográfica BIRADS 2.

¿Aconsejaría asesoramiento

genético?

Caso clínico:

Ud decide derivar a la paciente para asesoramiento genético y que retorne luego con los resultados de la consulta.

Luego de terminar la jornada, decide pensar y buscar evidencias sobre el tema.

¿Cuánto aumenta el riesgo de presentar cáncer de

mama o de ovario si una mujer tiene mutación en el

gen BRCA1 o BRCA2?

Cáncer de mama:

En Argentina mueren 5.400 mujeres y se diagnostican alrededor de 17.000 casos nuevos cada año. (msal.gov.ar 2009)

En un 4 a 10% presentan alteraciones genéticas: BRCA 1 y BRCA 2.

Fuente: Ministerio de Salud 2009 y datos proporcionados por el Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino.

Cáncer de mama: El 60% de las mujeres con mutación

del BRCA1 y 45% con mutación del BRCA2 padecerán cáncer para los 70 años de edad

Cáncer de ovario:

El 40% que heredan la mutación del BRCA1 y 15% con mutación BRCA2 padecerán cáncer para los 70 años de edad

(Chen S, Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. Journal of Clinical Oncology 2007; 25(11):1329–1333.)

¿En qué pacientes deberíamos hacer pruebas

de detección de mutaciones BRCA1 y BRCA2?

Incremento del riesgo por historia familiar (United States Preventive Services Task Force)

Mujeres no judías:Dos familiares de 1er grado con cáncer de mama (al menos uno con diagnostico antes de los 50 años)

Tres o mas familiares de 1er o 2do grado con cáncer de mama a cualquier edad

Familiar de primer o segundo grado con cáncer de ovario y de mama

Familiar de 1er grado con cáncer de mama bilateral

Dos o mas familiares de 1er o 2do grado con cáncer de ovario a cualquier edad

Familiar hombre con cáncer de mama

Mujeres judías Ashkenazí:Cualquier familiar de 1er o 2do grado con antecedentes de cáncer de mama u ovario

¿Y si el resultado es positivo, cómo seguimos…?

1) Exámenes de detección intensificados:

Se recomienda en mujeres con resultados positivos para mutaciones BRCA1-BRCA2 realizar exámenes de detección a edades más tempranas o más frecuentes.

Los exámenes intensivos de detección pueden aumentar la posibilidad de detectar cáncer en un estadio inicial.

Burke W, Daly M, Garber J, et al. Recommendations for follow-up care of individuals with an inherited predisposition to cancer. II. BRCA1 and BRCA2.

(Cancer Genetics StudiesConsortium. JAMA 1997; 277(12):997–1003)

La RNM sería más sensible que la mamografía para mujeres con alto

riesgo de cáncer de mama

Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. (NEJM 2004; 351(5):427–437)

Magnetic Resonance in the Detection of Breast Cancers of Different Histological Types. ( Magnetic Resonance Insights 2013:6 33-49 (2013) )

Actualmente no existen métodos efectivos de detección temprana de cáncer de ovarios.

Se recomienda exámenes con ecografía transvaginal, antígeno CA-125 y exámenes clínicos para mujeres con mutaciones del gen BRCA1- BRCA2.

Evans DG, Gaarenstroom KN, Stirling D, et al. Screening for familial ovarian cancer: Poor survival of BRCA1/2 related cancers. (Journal of Medical Genetics 2009;

46(9):593–597)

2) Cirugía profiláctica:

Objetivo: extirpar tejido en riesgo

La mastectomía y/o salpingooforec-tomía bilaterales pueden reducir el riesgo de cáncer.

Al extirpar los ovarios se reduce también el riesgo de cáncer de mama en mujeres pre-menopáusicas.

Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with

cancer risk and mortality. (Domchek SM et al. JAMA 2010; 304(9):967–975 )

• Objetivo: Estimar riesgo y reducción de mortalidad dado por la mutación y previo a la presencia de cáncer

• Diseño: Prospectivo, Cohorte multicétrica utilizada para evaluar la relación de RRM (Mastectomía de Reducción del Riesgo) y RRSO (Salpingooforectomía de Reducción del Riesgo) en el desenlace de cáncer.

• Lugar: 22 clínicas y centros de investigación en genética en USA y Europa.

Participantes: 2,482 mujeres con BRCA 1 o 2 positivo entre1974-2008 y que estuvieron en seguimiento hasta 2009.

Intervención: 257 (10%) se realizaron RRM y 993 (40%) realizaron RRSO.

Principales desenlaces: Cáncer de mama y ovario, mortalidad total.

Ooforectomía profiláctica y riesgo de cáncer de ovario

Risk-Reducing Oophorectomy (RRSO) and All Cause Mortality

Conclusiones:

En la cohorte de mujeres que presentaban mutación en BRCA1 y 2, el uso de RRM fue asociado a menor riesgo de desarrollo de cáncer de mama

El uso de RRSO fue asociado a menor riesgo de cáncer de ovario, de mama, de muerte global  y por cáncer de mama y ovario.

Meta-analysis of Risk Reduction Estimates Associated With Risk-Reducing Salpingo-

oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers (J Natl Cancer Inst. 21 de enero

2009; 101 (2): 80-87)

La salpingooforectomía profiláctica esta fuertemente asociada a la reducción de riesgo de cáncer de mama, ovario y trompa de Falopio en mujeres con mutación de los genes BRCA 1 y 2.

GRADE

Riesgo de sesgoConsistenciaPrecisión Evidencia directaSesgo de publicación

Recomendación…

GRADE

PREFERENCIAS DEL PACIENTE

COSTOS

¿Qué rol juega el médico de Atención

Primaria en estas situaciones clínicas?

Dado que el uso de pruebas genéticas repercute de manera creciente en el desenlace de los pacientes, el rol de los médicos de atención primaria en la identificación y cuidados de pacientes de alto riesgo se vuelve aún más importante.

Caso clínico:

Dos meses después vuelve a la consulta y nos comenta que decidió luego de su segundo embarazo realizar ooforectomía profiláctica aun sin tener el estudio genético y nos muestra los resultados del informe de la genetista, que es el siguiente…

Asesoramiento genético oncológico:

Explico estudio de BRCA1 y BRCA2 de su tía materna negativo para mutaciones solo de secuenciación completa, faltan re arreglos. Averiguaremos nuevamente si hay material disponible para completarlo.

Paciente concurre para asesoramiento sobre la interpretación del estudio molecular realizado en tía materna fallecida por adenocarcinoma papilar mucinoso de ovario.

Explico una variante en BRCA1 con significado incierto y probablemente deletéreo por Polyphen. No hay estrategias familiares de estudio ya que no hay afectados vivos y no hay rama de agregación familiar para la patología, con lo cual no sugiero realizar estudio de variante en ningún familiar por el momento.

Sugiero a familiares de primer grado de afectadas considerar ooforectomia profiláctica ya que riesgo empírico elevado y prevención secundaria no efectiva.

Entrego informe de asesoramiento. Seguiremos en contacto en caso que aparezcan novedades o disponibilidad de material para completar estudio de re arreglos.

Caso clínico:

La paciente mira su cara mientras lee el informe y le pregunta: ¿Qué significan los comentarios de la genetista y qué es lo que debe hacer?

¿Usted qué le diría…?