Cáncer DE ENDOMETRIO

INTERNA DE OBSTETRICIA:Alejandra Bereniz Ruidias Seminario

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Conceptov Tumor maligno que se origina en el epitelio de la mucosa que

reviste la cavidad del cuerpo del útero por encima del límite superior del istmo uterino.

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EPIDEMIOLOGÍAv 4ta causa de muerte ginec.fem.v Países desarrollados.v México : 6to lugar (2.6%)v India: < incidencia del mundo.v En el Perú ocupa el 3º lugar de

neoplasias malignas pélvicas femeninas.

v Edad promedio en el Perú: 59 años (13% pre-menopausicas)

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v Mortalidad 16%.v >6ta década de vida v 75% en >50 años.v 95% en >40.v 5% <40 años.v 25% no han desarrollado aún la

menopausia.

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ANATOMIA PATOLÓGICAv Tejido blanco grisáceo, friable y con zonas de necrosis y

hemorragias.

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Clasificación por:1. Extensión:

v Circunscrito: zona limitada de la mucosa.

v Difuso: se extiende y compromete todo el endometrio.

2. Forma de crecimiento: v Exofítico: hacia la cavidad,

invade miometrio. + Frecuente.

v Endofítico: Infiltra miometrio.

v Exoendofítico. Superficial: se extiende planimétricamente.

CLASIFICACIÓN

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LESIONES PRECURSORASv Hiperplasia endometrial.o Simple. o Compleja. o Atipia.

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Tipo de hiperplasia Progresión a carcinoma (%)

Sin atipia, simple 1

Sin atipia, compleja 3

Con atipia, simple 8

Con atipia, compleja

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FORMAS DE PROPAGACIÓN§ Por extensión tumoral.

– En superficie: invasión planimétrica. – En profundidad: penetración en el miometrio.

§ Por vía linfática. – G. Pelvicos– G. Paraaorticos– Ligamento redondo.

§ Vía hemática: (poco frecuente)§ Pulmon, higado,huesos,cerebro

DIAGNÓSTICO: MANIFESTACIONES CLÍNICASv Sintomatología principal :Sangrado uterino anormalv Sangrado en la post-menopausicav Hemorragia intermenstrual prolongada (Peri o pre

menopáusicas).v Piómetra.v Dolor: en etapas avanzadas.v Anemia, edema vulvar y de miembros inferiores, insomnio,

caquexia.o Caso típico: Posmenopáusica, obesa, HTA y DM.Ø Examen clínicov Masa suprapúbica.v Especuloscopía: Extensión de la enf.v Tacto bimanual: (Vaginoabdominal) enf. anexial coexistente,

metastásica o primaria.Ø Exámenes complementarios.Ø Ecografia doppler. 8

DIAGNÓSTICOv ETV. Sensibilidad 96.3%,

especificidad 78.6%v Histeroscopia y biopsias

dirigidas.v Estudio histopatológico de

biopsia.v Difícil en mujeres de edad

avanzada por estenosis cervical.v Lerados Uterinosv Hemograma, examen completo

de orina.v Descartar metástasis.v Laparotomía.v Rx de Torax, citoscopia,

sigmoidoscopia, urografia, tomografia axial computarizada 9

Grosor vs. Anatomía Patológica

ECOGRAFÍA ENDOVAGINAL

< 5mm 6 – 14mm> 15mm

Negativo Atrofia

Benignos Cáncer

Cáncer

NO EXISTE EN LA

ACTUALIDAD UN

MÉTODO PARA SER USADO EN

LA DETECCIÓ

N TEMPRANA

DEL CÁNCER

ENDOMETRIAL

ESTADIFICACIÓN

v 1988 FIGO.v Quirúrgica e histopatológica.

v Disección linfática puede evitarse:

1. Bajo riesgo de metástasis pélvicas y paraaórticas.

2. Tumor limitado a endometrio.

3. Invasión miometrial menor de 50% con tumor grado 1 y 2 histopatologico.

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ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA Y PATOLÓGICA “FIGO”

q Estadio I: carcinoma limitado al cuerpo uterino.

- IA (G1-2-3): Tumor limitado a endometrio.

- IB (G1-2-3): Invasión < de la mitad del miometrio.

- IC (G1-2-3): Invasión > de la mitad del miometrio.q Estadio II: afección del cuerpo y

cuello uterino, no metástasis.

- IIA (G1-2-3): Compromiso de glándulas endocervicales.

- IIB (G1-2-3): Invasión del estroma cervical.

q Estadio III: Tumor fuera del útero, limitado a la pelvis.

- IIIA (G1-2-3): Metástasis vaginal.

- IIIB (G1-2-3): Tumor invade serosas y/o anexos y/o citología peritoneal positiva.

- IIIC (G1-2-3): Metástasis pélvicas y/o GL paraaórticos.q Estadio IV: Invasión de la mucosa

vesical y/o intestinal o metástasis a sitios distantes.

- IVA (G1-2-3): Invasión tumoral de vejiga y/o mucosa intestinal.

- IVB (G1-2-3): Metástasis a distancia, incluyendo intraabdominal y/o ganglios inguinales.

GRADO DE DIFERENCIACIÓN HISTOPATOLÓGICA• G1: 5% o < de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no morular. • G2: 6-50% de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no morular. • G3: > de 50% de patrón de crecimiento sólido, no escamosos o no

morular.

FACTORES PRONÓSTICOSq Tipo histológicoq Grado de diferenciación.q Etapa de la enfermedad.q Invasión miometrialq Citología peritonealq Metástasis en ganglios

linfáticos.q Metástasis en anexos

Los más importantes son el grado de diferenciación y la invasión miometrial, ademásde la etapa de la enfermedad.

FACTORES PRONÓSTICOSv Estado ganglionar.

1. Supervivencia a 5 años Etapa I -. Grado 1 = 80%.-. Grado 2 = 73%.-. Grado 3 = 58%.

2. Invasión al miometrio: 3ra parte de tumores con invasión miometrial profunda (>50%) con compromiso de G. pélvicos o paraaórticos.

3. Compromiso de cérvix.-. Cuerpo o fondo = 8 y 4%.-. Cérvix = 16 y 14%

TRATAMIENTOv Laparotomía exploradora.v Histerectomía extrafascial con

salpingooforectomía bilateral.v Muestreo de epiplón

inframesocólico.

“RUTINA DE BIOPSIA DE ENDOMETRIO”

v Radioterapia adyuvante para prevenir recaída.

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TERAPIA HORMONALv En cáncer recurrente con receptores hormonales positivos.

QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICAv Tx paliativo.v Adriamicina. Respuesta de 38%

Indicaciones para muestreo de ganglios aórticos:• Ganglios aórticos o iliacos

sospechosos.• Anexos (+) en el plano

macroscópico.• Ganglios en región pélvica (+)

a nivel macroscópico.• Invasión miometrial >50%.• Subtipos histológicos de

células. Claras, papilar seroso o carcinosarcoma.

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Indicaciones para disección pélvica:• Presencia de ganglios pélvicos

sospechosos.• Dificultad técnica para llevar a cabo el

muestreo aórtico (obesidad mórbida).

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Sospecha o evidencia de cáncer endometrial

Descartar (enfermedad sistémica).

LaparotomíaDefinir grado (biopsia preoperatoria

Definir profundidad de invasión y extensión al cérvix (estudio

transoperatorio)

IA, IB, G1-2Tipo endometrioide

Estadio II, III, o IVIB, G3, IC

HTA + SOB

Citología

Disección linfática

Citorreducción (si se requiere)

HTA + SOBCitología

HTA + SOB

Citología

Disección linfática

• ETAPA I• Realizar HAT + SOB si :• El tumor está bien o

moderadamente diferenciado.• Complica a las 2/3 partes superiores

del cuerpo uterino.• Tiene citología peritoneal negativa.• Ha invadido menos del 50% del

miometrio.• Y no ha invadido los espacios

vasculares.• Se puede extraer algunos ganglios

linfáticos pélvicos seleccionados. • Si son (-) : no se indica tto

postoperatorio.• Debe administrarse RT pélvica total,

si los ganglios pélvicos son (+) y los ganglios periaórticos son (-).

• Si ganglios periaórticos son (+) : dar RT o QT o ambas a la vez.

ETAPA IIA• La enfermedad en etapa

IIA (complicación glandular endocervical solamente) :

• Se debe tratar de igual forma que la enfermedad en etapa I.

• ETAPA IIB

Opciones de TTO estándar: 1. HAT, SOB y muestreo de

ganglios,

seguidos de RT postoperatoria.

2. RT intracavitaria preoperatoria y RT de haz externo, seguidas de HAT y SOB.

3. En ciertos casos : histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.

• ETAPA III• En general : el tto es con Cirugía y RT. • Pueden ser inoperables si el tumor se extiende a la pared pélvica: el tto es RT.• Pacientes que no son candidatas para cirugía o RT, se pueden tratar con agentes

progestacionales.

• ETAPA IV• El tto se determina : según el sitio de la enfermedad metastática y

los síntomas relacionados con este sitio. • En la enfermedad pélvica voluminosa: se usa la RT : combinación de

irradiación de haz externo e irradiación intracavitaria.• Cuando hay metástasis distantes: especialmente pulmonares, se indica terapia

hormonal.• La Rpta a las hormonas está correlacionada con la presencia de receptores hormonales.

Y con el grado de diferenciación tumoral. • Los agentes progestacionales estándar son: hidroxiprogesterona (Delalutin),

medroxiprogesterona ( Provera).• Medroxiprogesterona : 400 mg. IM a intervalos semanales.• Medroxiprogesterona : oral a dosis 150 mg/día.• Acetato de megestrol: 160 mg/día• No existe un programa QT- Estándar para las pacientes con cáncer uterino

metastático:A pesar de que la doxorrubicina manifiesta actividad .El paclitaxel ha mostrado actividad y está en evaluación.

NATIONAL CANCER INSTITUTE, AGOSTO 2002.

CA. ENDOMETRIO : TTO RECURRENTE

• En el caso de recidivas localizadas : ganglios linfáticos pélvicos y periaórticos o metástasis distales en sitios determinados :

• La RT puede ser una terapia paliativa eficaz

• Las pacientes con receptores de E2 y P4 positivos son las que mejor responden a la terapia de progestinas .

• Tamoxifeno : 20 mg dos veces al día : produce una tasa de respuesta de 20% en quienes no responden a la terapia estándar de P4.

• La doxorrubicina : hasta 1/3 de las pacientes con enfermedad metastática responden bien , pero temporalmente, a este fármaco.

• El paclitaxel : también manifiesta actividad significativa.

Sobrevida a 5 años

Etapa I: 80%

Etapa II: 60-

70%

Etapa III: 30-40%

Etapa IV: 0 - 5%

Etapa I: 80%

Etapa II: 60-

70%

Etapa III: 30-40%

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Adenocarcinoma endometrial

Carcinosarcoma endometrial (Mulleriano)

Adenoacantoma Adenocarcinoma endometrial Seroso Papilar

Adenocarcinoma papilar Carcinoma adenoescamoso

Sarcoma del estroma Endometrial: Alto grado

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