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cambios fisiológicos relacionados con el embarazo y su impacto en la anestesia.TRANSCRIPT
CAMBIOS FISIOLOGICOS
DEL EMBARAZO
MODULO III ANESTESIA OBSTETRICACENTRO CEEA-ECUADOR
2012
CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO
• OBJETIVOS• ¿QUE DEBERIAMOS CONOCER LOS
ANESTESIOLOGOS SOBRE LA PACIENTE OBSTETRICA ?
• REVISAR COMO ESTOS CAMBIOS FISIOLOGICOS IMPACTAN EN LA ANESTESIA.
COMIENZA LA AVENTURA !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
– ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES – CAMBIOS EN LA VIA AEREA, PULMONARES Y
RESPIRATORIOS – CAMBIOS GASTROINTESTINALES– CAMBIOS HEMATOLOGICOS– CAMBIOS RENALES – CAMBIOS ENDOCRINOS – CAMBIOS MUSCULO ESQUELETICOS – CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO. – IMPLICACIONES ANESTESICAS DE LOS
CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO.
CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO
CAMBIOS ENDOCRINOS
ESTROGENOS Y PROGESTERONA HIPOFISIS: HORMONAS SUPRARRENALES:CORTISOL, ALDOSTERONA, MNC ESTADO DIABETOGENO TIROIDES: T4- T3/ TSH- TGH PARATIROIDES: ↑PTH Y CALCITONINA RELAXINA PROTEINAS PLASMATICAS COLINESTERASA PLASMATICA
Chesnut: Obstetric Anesthesia: Principles and Practice:2006
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
ADAPTACIONES CARDIOVASCULARESVOLUMEN SANGUINEO.FRECUENCIA CARDIACA Y GASTO
CARDIACO.TRABAJO CARDIACO Y EKG.PRESION SANGUINEA Y CIRCULACION
PERIFERICA
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
VOLUMEN SANGUINEO:(45%)OCURREN DESDE LA 8ª ESTROGENOS Y
ALDOSTERONA.
LOS AUMENTOS CON PICO 32 SEM DE GESTACION.
LOS CAMBIOS SE NORMALIZAN HACIA LA 4ª SEMANA DEL POSTPARTO.
CAMBIOS CARDIVASCULARES
AUMNETO DEL GC Y FC.DESDOBLAMIENTO DEL I Y II RUIDO C, III: RUIDO FUERTE, EKG: SIN ALT.
PARÁMETROS TIPO DE VARIACIÓN %
GC AUMENTA 40
FC AUMENTA 15
VOL. SIST. AUMENTA 0-30
PAS DISMINUYE 0-5mmHg
PAD DISMINUYE 10-20mmHg
RESIST. SISTÉMICAS ARTERIALES DISMINUYE 15
PVC SIN CAMBIO
FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR IZQ.
SIN CAMBIO
VOL. SANGUÍNEO TOTAL AUMENTA 35
VOL. PLASMA AUMENTA 45
VOL. ERITROCITARIO AUMENTA 20
PROT. TOTALES DISMINUYEN 10
ALBÚMINA DISMINUYE 20
RESUMEN DE LOS C. CARDIOVASCULARES
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
• Se presenta en el 10 a 15% de las pacientes.
• En posición supina por ↓del retorno venoso debido a la compresión de la VCI se produce: ↓GC, hipotensión, malestar, vértigo, palidez, naúseas, sudoración y taquicardia compensatoria.
• Bradicardia por reacción vagal.
SINDROME DE HIPOTENSIÓN SUPINA
COMPRESION AORTO-CAVA Y LATERALIZACION
CAMBIOS S. RESPIRATORIOS
CAMBIOS ANATOMICOS
CAMBIOS FISIOLOGICOS
CAMBIOS DEL MEDIO INTERNO
CAMBIOS V.A. SUPERIOR
• VIA AEREA SUPERIOR:• A.BUCAL:<3 CM• EDEMA• MUCOSAS FRIABLES: SANGRADO• ESPACIO OROFARINGEO:↓• MALLAMPATI: CAMBIANTE>II• CUELLO CORTO• DTM:< 6CM• > RIESGO DE VÍA AEREA DIFICIL!!!!!!!!!
CAMBIOS RESPIRATORIOS:
• DESPLAZAMIENTO CEFALICO DEL DIAFRAGMA
• AUMENTO DEL DIAMETRO TRANSVERSO TORAX
• AUMENTO DE LA CIRCUNFERENCIA DEL TORAX
• AUMENTO DE LAS MAMAS• RESPIRACIÓN MAS DIAFRAGMATICA Y
↓VOLUMEN RESIDUAL.• DISNEA.
VOLUMENES Y CAPACIDADES EMBARAZO
CAMBIOS RESPIRATORIOS
Chesnut: Obstetric Anesthesia Principles, 3rd, ed.2003.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
CAMBIOS ACIDO-BASE
EL AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD AL CO2 Y LA HIPERVENTILACION PRODUCEN UN ESTADO DE LIGERA ALCALOSIS.
LA CURVA DE DISOCIACION DE LA HGB ES DESPLAZADA A LA IZQUIERDA, POR LO QUE EL O2 SE UNE FUERTEMENTE A LA HGB MATERNA Y DISMINUYA EL APORTE FETAL.
EL AUMENTO DEL CONSUMO DE O2 ES DE UN 20% DURANTE EL EMBARAZO, Y PUEDE LLEGAR AL 100% DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.
CAMBIOS HEMATOLOGICOS
Los factores II, VII y X ↑50%
El factor VIII ↑3 a 10 veces.
Los factores V, XIII, antitrombina III y prot. S disminuyen poco
La Proteina C cambios
El fibrinógeno ↑3 a 7 gr/l.
Las plt normales o disminuyen
La actividad fibrinolitica ↓↑los
inhibidores del
activador tisular
Aumenta el riesgo de
tromboembolismos
CAMBIOS HEMATOLOGICOS
LOS LEUCOCITOS AUMENTAN:>12.000
A EXPENSAS DE LOS NEUTROFILOS LOS LINFOCITOS T Y B, NO VARIAN EN CANTIDAD PERO DISMINUYEN SU ACTIVIDAD.
EXISTE UN ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD ASOCIADO A HIPOFIBRINOLISIS.
CAMBIOS EN SISTEMA GASTRICO:
• I TRIMESTRE CAMBIOS HORMONALES: NAUSEAS DEL EMBARAZO.
• EL EMBARAZO POR SI MISMO NO PROLONGA EL VACIAMIENTO GASTRICO.(dolor y opioides).
• ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD, PERISTALTISMO INTESTINAL, PRESION INTRAGASTRICA Y RELAJACION DEL EEI.
• REFLUJO DE UN 70% EMBARAZO
CAMBIOS GASTROINTESTINALES
CAMBIOS GASTROINTESTINALES
EL FLUJO HEPATICO SE MANTIENE.
EL HIGADO SE DESPLAZA MAS A LA DERECHA.
AUMENTAN: TGO, LDH Y LA BIL. SERICA.
LA VESICULA AUMENTA Y DISMINUYE EL VACIADO, LO QUE FAVORECE LA LITIASIS VESICULAR.
CAMBIOS RENALES:
↑ DE TAMAÑO DELOS RIÑONES.
↑FLUJO SANGUINEO RENAL.
URETERES Y PELVIS RENAL DILATADAS.
GFR ESTA INCREMENTADA 50%: CAIDA DE CONCENTRACIONES DE UREA, CREATININA Y ACIDO URICO EN PLASMA.
ELEVACION DE LA EXCRECION DE GLUCOSA.
CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS:
• PLACENTA PRODUCE: RELAXINA, AMPLIACION Y RELAJACION DE LOS LIGAMENTOS.
• PREPARACION DEL CANAL DEL PARTO.
• INCREMENTO DE LA LORDODIS LUMBAR.
• DOLOR DE ESPALDA DURANTE Y DESPUES DEL POSPARTO. (EPIDURAL???)
CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS
CAMBIOS EN EL SISTEMA NEUROLOGICO:
• INCREMENTO DEL UMBRAL DEL DOLOR: NEUROPEPTIDOS: ENDORFINAS.
• ↓CAM: PROGESTERONA, B-ENDORFINAS Y CRF↓.
• INCREMENTO DE LA SENSIBILIDAD PARA OPIOIDES, SEDANTES Y ANESTESICOS LOCALES.
• COMPRESION AORTO-CAVA: ↓ DEL ESPACIO EPIDUARL ENGURGITACION DE LA VENAS EPIDURALES Y DISMINUCION ESPACIO SA.
EN CUANTO AL FCE
OTROS CAMBIOS!!!!!!!!!!!!!!!
AUMENTO DE ORGANOS: UTERO, RIÑON, MAMAS INCREMENTO DEL FLUJO SANGUINEO DERMATOLOGICOS. CLOASMA, HIPERPIGMENTACIÓNALTERACIONES ESFERA EMOCIONAL.
Posición: DLIPrevenir Hipotensión
OxigenaciónISR+PC
Accesos venosos: Vasopresores
Evaluación V.A.
↓CAM y dosis de A.Locales
EXTUBAR DESPIERTA
QUE HACER Y COMO PREPARARNOS PARA ESTOS CAMBIOS:
MODIFICACIONES ANESTESICAS: CAMBIOS
• TECNICAS NEUROAXIALES: ANALGESIA O ANESTESIA:
• ASEPSIA DEL ANESTESIOLOGOS Y EQUIPOS
• POSICION DE LA PACIENTE EMBARAZADA: DLI/DLD NUNCA EN SUPINO.
• ELECCION DE LA TECNICA : PARTO O CESAREA.
• PREVENCION DE LA HIPOTENSION:
• VASOPRESORES E INCREMENTO DE LIQUIDOS CRISTALOIDES.
ANESTESIA GENERAL: PUNTOS CLAVES
• PREPARACION Y EVALUACION DE LA VIA AEREA.
• AL POSICIONAR LA PACIENTE: CUÑA DE 15-30 GRADOS DE INCLINACION.
• ACCESOS VENOSOS DE BUEN CALIBRE.
• PREOXIGENACION Y ESTAR PREPARADOS PARA MANEJAR BRONCOASPIRACION Y VAD.
• ISR CON PRESION CRICOIDEA ES OBLIGATORIA.
ANESTESIA GENERAL
• PROBABLEMENTE SE NECESITEN DOSIS MAYORES DE VASOPRESORES.
• LA EXTUBACION CON UNA PACIENTE TOTALMENTE DESPIERTA Y EVITAR EL RIESGO DE ASPIRACION CONTENIDO GASTRICO.
• TENER A DISPOSICION EQUIPOS DE ASPIRACION, DE MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL, Y MONITOREO TANTO EN QUIROFANO COMO EN RECUPERACION.
CONCLUSIONES
• CAMBIOS QUE IMPACTAN EN ORGANOS Y SISTEMAS.
• ADAPTACION MATERNA: UFP Y HEMORRAGIA.
• CAMBIOS F: OCULTAR O SIMULAR ENFERMEDAD.
• NO EXISTEN MODELOS PARA EVALUAR EXACTAMENTE A LA PACIENTE OBSTETRICA (SEVERIDAD).
• DEBEMOS CONOCER ESTOS CAMBIOS.
GRACIAS POR SU PACIENCIA