Cambio de un TAR con el que se ha conseguido

una adecuada respuesta virológica e inmunológi-

ca por otro que mantenga dicha eficacia y que

permita reducir la complejidad del tratamiento,

proporcionando así un beneficio en la calidad de

vida del paciente, que puede traducirse en una

mayor adherencia terapéutica

1. Mantener la eficacia del TAR previo

• Control virológico de la infección

• Respuesta inmunológica

2. Mejorar la calidad de vida y la adherencia

• Reducir la complejidad (simplificar)

• Adaptar el TAR a la situación personal, social y familiar del paciente

• Prevenir, reducir o revertir la toxicidad

• Número de fármacos

• Número de pastillas al día

• Número de tomas al día

• Restricciones alimenticias

• Características organolépticas

I. Reducción nº de fármacos tras inducción

II. Sustitución de IP por otra pauta de IP

III. Sustitución de IP por una pauta sin IP

IV. TAR administrado una vez al día

AZT+3TC+IDV AZT+3TC

AZT+IDV

AZT o D4T+3TC+IDV AZT o D4T+3TC

IDV

D4T+3TC+SQV +NFV D4T+NFV

SQV+NFV

ACTG 343. Havlir. N Engl J Med 1998

Trilege .Pialoux. N Engl J Med 1998 Flandre. AIDS, 2002; 16: 561-568

ADAM .Reijers. Lancet 1998

Contraindicado simplicar TAR a < 3 fármacos

¿Fármacos mas potentes? ¿<CV + tiempo?

SQV

APV

SQV + RTV

APV + RTV

IP potenciados con 100 mg de ritonavir

IDV IDV + RTV

Nº pastillas

Nº tomas

No ayunas

IP a otro IP mas simple

IP

IP+RTVLPV/r

Nº pastillas

Nº tomas

No ayunas

Para mejorar PK / Escasa simlificación / Efectos adversos IP

A. EFV versus continuar IP

B. NVP versus continuar IP

C. ABC versus continuar IP

D. EFV versus NVP versus ABC

Conclusiones

1. DPC-049• = CD4• + Adherencia EFV• = Col y Trigl• + HDL EFV

48 sem

EFV n=226

I P n=120

I TT, CV< 50 84% 73%

Fracaso virol 7% 15%

P<.05P<.05

2. DPC-027• = CD4• = Col• + HDL EFV

48 sem

EFV n=69

I P n=65

I TT, CV< 50 94% 74%

Fracaso virol 4% 10%

P<.01

3 + 1

3. Negredo• = CD4 • = Col y Trigl

48 sem

EFV n=25

I P n=26

I TT, CV< 80 80% 77%

Fracaso virol 9% 9%

pNS

pNS

4. Maggiolo C/C• = CD4• + alt lipidos IP

48 sem no lipidos

EFV n=86

I P n=167

I TT, CV< 500 78% 71%

Fracaso virol 5% 5%

p.06

pNS

3 + 1

1. Mayor eficacia de EFV n=406, 84% [78-94]

IP n=378, 73% [71-77]

2. Igual incremento de CD4.3. No modificación de la cifra colesterol total

y triglicéridos.4. Aumento de colesterol HDL con EFV.5. Mejor adherencia con EFV.

48 sem

1. Barreiro• = CD4 • = Col y Trigl

24 sem

NVP n=104

I P n=34

I TT, CV< 50 89% 71%

Fracaso virol 4% 18%

p<.01p<.05

• = CD4• - Col y Trigl NVP2. Ruiz3. Negredo

48 sem NVP I P

CV<50, n=52/ n=54 74% 72%

CV<80, n=26/ n=26 85% 77%

pNS

pNS

CD4 basal<400

3 !!

1. Pocos pacientes con resultados al año en estudios aleatorizados como para obtener conclusiones válidas.

2. Parece que la eficacia se mantiene.3. Disminución de la cifra colesterol total y

triglicéridos (+ estudios no controlados)4. Mejoria de la resistencia a la insulina (+

estudios no controlados)

4 + 1

2. Trizal• = CD4• - Col y Trigl ABC

48 sem

ABC n=106

I P n=103

I TT, CV< 400 78% 78%

Fracaso virol 6% 1%

pNS

Trizivir

P<.05pNS

1. CNA30017• = CD4• + Adherencia ABC• - Col y Trigl ABC

48 sem

ABC n=105

I P n=106

I TT, CV< 50 86% 70%

Fracaso virol 4% 2%

No fracaso previo

= nucleósidos previos

p<.05pNS

4. COL30305• = CD4• - Col LDL ABC• + Adherencia ABC

24 sem

ABC n=106

I P n=103

I TT, CV< 50 78% 76%

Adher 100% 92% 68%

pNS

P<.05pNS

3. Opravil• = CD4• - Col y Trigl ABC

media 68 sem (no corte 48s)

ABC n=84

I P n=78

I TT, CV< 400 75% 71%

Fracaso virol 15% 6%

Combivir

Fracaso ABC mono-bi tto previo

pNS

p=.06

= nucleósidos previosP<.05

5. Maggiolo C/C• = CD4• + alt lipidos IP

48 sem no lipidos

ABC n=81

I P n=167

I TT, CV< 500 71% 71%

Fracaso virol 14% 5%

P<.05

pNS

Fracaso ABC mono-bi tto previo

1. Fc principal de fracaso virológico: fracaso o ttos con mono o biterapia con AZT.

2. Si fracaso previo es criterio exclusión: Mayor eficacia de ABC : CV<50 en 86% vs 70%.

3. Si se incluyen fracasos previos: Igual eficacia ABC que IP : CV<400o500 en 75% vs 73% con mas fracasos virológicos, pero con mejor tolerancia a ABC.

2. Disminución de la cifra colesterol total y triglicéridos con ABC.

3. Mejor adherencia con ABC.

1. NEFA

• = CD4• Mejoría del perfil lipídico con los tres:

• + descenso Colesterol total con ABC• + incremento Colesterol HDL con NVP y

EFV• + descenso de Triglicéridos con NVP

48 sem

EFV n=155

NVP n=156

ABC n=149

I TT, CV< 50 72% 77% 77%

Fr virológico 4% 6% 12%

Cambio EAdv 17% 17% 6%

p<.01

p<.05

pNS

Fracaso ABC si fracasos tto previo

2. Maggiolo • = CD4• - Col total con ABC

48 sem no lipidos

EFV n=86

ABC n=81

I TT, CV< 500 78% 71%

Fracaso virol 5% 14%

P<.05

Fracaso ABC mono-bi tto previo

pNS

3. Negredo• = CD4 - Col total con NVP

48 sem

EFV n=25

I P n=26

I TT, CV< 80 80% 85%

Fracaso virol 4% 9%

pNS

pNS

1. Al simplificar tto la eficacia se mantiene o incluso mejora, sin diferencias claras entre los tres fármacos al año de seguimiento.

2. La principal causa de fracaso virológico es la acumulación de mutaciones de nucleósidos por fracasos previos:

• EFV y NVP toleran algún tto subóptimo, al menos durante un año.

• ABC fracasa por resistencia cruzada con AZT y 3TC.

3. Se producen algunos efectos adversos agudos inherentes a los nuevos fármacos (alt. SNC, hipersensibilidad), pero a largo plazo se toleran mejor que el IP. El nº de pacientes que deben suspender tto es similar con EFV y NVP y probablemente inferior con ABC.

4. El perfil lipídico mejora con los 3 fármacos, con un mayor descenso de colesterol total con ABC, de triglicéridos con NVP y un aumento de col HDL con EFV y NVP.

3. La adherencia, el grado de satisfacción con el tto y la calidad de vida mejoran en los pocos estudios donde se ha valorado.

4. Cualquiera de los tres fármacos constituyen una buena opción para la simplificación y la elección dependerá de las características individuales de cada paciente.

Comercializados QD: EFV 3c/d, ddI 1 c/d

BID, probable QD: 3TC , NVP 2 c/d

Aprobado QD: Tenofovir 1 c/d

2002-03 EFV , D4T lib retardada 1 c/d

2003 Atazanavir (no alt lípidos) 2 c/d

? FTC (emitricitavina) , abacavir

No estudios de simplificación QD (pronto)

Ttos QD estudiados en pacients naives:

ddI + 3TC + EFV :• Maggiolo: 75 pac. (ddI 300 mg). ITTp=f, a 48 sem

CV<50c/ml en 77%. Igual si Cvbasal > o < 100000

• Landman: 40 pac.(ddI 200 o 400 mg). ITTp=f, a 15 m CV<50c/ml en 69%.

ddI + FTC + EFV• Molina: 40 pac.ITTp=f, CV<400 copias/ml a 24 sem

95%

Mayor eficacia en simplificación que en naives

Disponemos se interesantes posibilidades de simplificación con pautas BID (pronto QD)

por su eficacia, comodidad y tolerancia

La elección de una u otra pauta deberá individualizarse cuidadosamente en función

de las posibilidades terapéuticas y las características y preferencias del paciente