calidad en radiologia

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 20(2/3), 2006 113

Artículos e informes especiales / Articles and special reports

La calidad de losservicios de radiología

en cinco paíseslatinoamericanos

Ileana Fleitas,1

Carlos C. Caspani,2 CariBorrás,1 Maria-Cristina Plazas,3

Alberto A. Miranda,4

Maria-Ester Brandan5

y Roxana de la Mora6

1 Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EstadosUnidos de América. La correspondencia se debe enviar a Ileana Flei-tas, PAHO/WHO, 525 Twenty-third Street, NW, Washington, D.C.20037, United States of America. Correo electrónico: [email protected]

2 Radiofísica Sanitaria (RFSF), Secretaría de Salud de Santa Fe, SantaFe, Argentina.

3 Instituto Nacional de Cancerología (INC), Ministerio de Salud, SantaFe de Bogotá, Colombia.

4 Instituto Boliviano de Ciencia y Tecnología Nuclear (IBTEN), Minis-terio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente, La Paz, Bolivia.

5 Instituto de Física, Universidad Nacional Autónoma de México, Mé-xico, D.F., México.

6 Centro de Control Estatal de Equipos Médicos, Ministerio de SaludPública, Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

Objetivo. Determinar la correlación entre ciertos indica-dores de calidad para los servicios de imaginología y la cer-teza en la interpretación de los exámenes radiológicos paracuatro quejas frecuentes: las masas de la mama, el malestardel aparato digestivo, el dolor de espalda y los síntomas de latuberculosis.Métodos. Se evaluaron veintiséis servicios de radiología enArgentina, Bolivia, Colombia, Cuba y México. Se evaluaron losequipos de mamografía y de radiografía/fluoroscopia conven-cional usados en los servicios seleccionados utilizando proto-colos comunes, hojas de especificaciones técnicas, instrumen-tos de prueba, maniquíes y sistemas de dosimetría calibrados.Los estudios se realizaron en establecimientos de complejidadmedia. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pa-cientes estudiados, y se garantizó la confidencialidad de los re-sultados. Se evaluaron y documentaron los siguientes paráme-tros: el tipo de establecimiento (público o privado); la poblacióncubierta; el número de pacientes y exámenes; los equipos radio-lógicos, los de procesamiento de imágenes y los suministros; laeducación y la capacitación del personal profesional y técnico;los programas de la garantía de la calidad y del mantenimientopreventivo, y la adherencia a las normas de seguridad radioló-gica. Se determinaron el funcionamiento de los equipos derayos X, los receptores de la imagen y las procesadoras; las con-diciones del cuarto oscuro y de la visualización de las imágenes;las dosis recibidas por los pacientes y la calidad de la imagen,usando parámetros uniformados en todos los casos. Los panelesindependientes de radiólogos, reconocidos como expertos por lasociedad radiológica local, evaluaron la calidad de las imágenesclínicas obtenidas y realizaron una interpretación radiológicapara cada paciente usando las mismas películas e historia clí-nica a disposición de los médicos especialistas en imaginologíade la institución. El acuerdo entre los informes de los paneles deexpertos y los de los radiólogos locales se tomó como un indica-dor de la certeza de la interpretación radiológica.Resultados. Se analizaron 366 mamografías, 343 procedi-mientos radiológicos para las quejas del aparato digestivo, 319exámenes de rayos X de la columna vertebral y 157 radiogra-fías de tórax. El acuerdo entre la interpretación radiológica delpanel de expertos y del médico local fue de 70% a 100%, ex-cepto en el caso de las películas de la columna vertebral enCuba (57,8%) y de las mamografías en México (33,3%), queel panel de expertos juzgó estaban entre las imágenes clínicasde peor calidad. Se encontró una correlación positiva signifi-cativa entre la certeza en la interpretación radiológica y la ca-lidad de las imágenes radiológicas. La calidad de la imagenmostró una correlación positiva con el nivel de formación y ca-pacitación de los técnicos. Los estudios que se realizaron en losservicios que contaban con equipos automáticos de revelado yque cumplieron con los indicadores establecidos para el con-tacto película-pantalla obtuvieron imágenes de mejor calidad yuna proporción mayor de estudios con resultados concordan-tes. Más de 50% de los negatoscopios no cumplieron con loscriterios de calidad para el brillo y la homogeneidad.

Forma de citar: Fleitas I, Caspani CC, Borrás C, Plazas MC,Miranda AA, Brandan ME, et al. La calidad de los servicios de ra-diología en cinco países latinoamericanos. Rev Panam Salud Pu-blica. 2006;20(2/3):113–24.

Palabras clave: radiología, servicio de radiologíaen hospital, radiografía torácica, mamografía, fluo-roscopia, control de la calidad, América Latina.

Conclusiones. Una imagen de buena calidad es funda-mental para el logro de un diagnóstico certero. Se debe hacerhincapié en la educación continuada de los técnicos de ra-diología y en la adquisición y el mantenimiento de los equi-pos y los accesorios adecuados, especialmente de los ne-gatoscopios, las pantallas intensificadoras y las máquinasreveladoras automáticas, dada la repercusión que tienen enla calidad de las imágenes.

En América Latina y el Caribe, como en elresto del mundo, los estudios de radiodiagnósticoconstituyen una de las técnicas más utilizadas paraconfirmar el diagnóstico de algunas de las enferme-dades más frecuentes —como la tuberculosis y lasfracturas óseas— o potencialmente mortales —comolas enfermedades cardiovasculares y neoplásicas—,cuya incidencia va en aumento en la Región (1–3).Prácticamente todas las especialidades médicas uti-lizan el diagnóstico radiológico, lo que ha llevado aque varias asociaciones científicas elaboren reco-mendaciones para regular la prescripción de losexámenes de diagnóstico radiológico, los exámenesmás adecuados para cada enfermedad y los crite-rios anatómicos que deben emplearse para evaluarla calidad de las imágenes (4), entre otros aspectos.

Debido a que la complejidad tecnológica ha lle-vado al incremento de las dosis de radiación recibi-das por los pacientes, se ha dedicado un gran es-fuerzo a analizar los posibles efectos perjudiciales dela irradiación con fines médicos. Las dosis aplicadasa los pacientes sometidos a exámenes radiológicos secomenzaron a medir en los Estados Unidos de Amé-rica en la década de 1950 (5). En la década siguiente,los gobiernos de los Estados Unidos, el Reino Unidoy Nueva Zelanda, entre otros, documentaron las ex-posiciones de poblaciones a los rayos X para proce-dimientos médicos (6). Más tarde, en esa misma dé-cada, se desarrollaron programas de control de lacalidad y normas radiológicas clínicas que recibieronel apoyo de las sociedades profesionales y de organi-zaciones no gubernamentales con competencia en eltema. Desde entonces, se han publicado cientos dedocumentos, principalmente sobre las mediciones deniveles de referencia en radiodiagnóstico, propues-tos inicialmente por la Junta Nacional de ProtecciónRadiológica (National Radiological Protection Board,NRPB) del Reino Unido y luego incorporados como“niveles orientativos” en las Normas básicas interna-cionales de seguridad para la protección contra las radia-ciones ionizantes y para la seguridad de las fuentes de ra-diación (BSS) (7).

La Directiva sobre Exposiciones Médicas97/43 (8) les exige a los países de la Unión Europeaque controlen las exposiciones de los pacientes me-diante la asignación de responsabilidades, la medi-ción de las dosis de radiación y la documentaciónde programas de garantía de la calidad. Otros go-

biernos han adoptado o están en proceso de adop-tar o adaptar las BSS y se han publicado varios tra-bajos sobre mediciones físicas (9–14). Sin embargo,se ha hecho muy poco por evaluar integralmente lacalidad de los servicios junto con los aspectos orga-nizativos y dosimétricos.

En 1999, el Programa de Radiología y Radio-protección de la Organización Panamericana de laSalud (OPS) convocó un concurso para la presenta-ción de proyectos de investigación con el tema“Evaluación de la calidad de los servicios de radio-diagnóstico”. Cinco países —Argentina, Bolivia,Colombia, Cuba y México— recibieron contratosde investigación. Aunque las instalaciones de ra-diodiagnóstico de estos países se encontraban endiferentes niveles de desarrollo técnico y socio-económico, los proyectos de investigación presen-tados tenían tantos aspectos comunes, que la OPSdecidió —respetando las particularidades de cadaproyecto— reunirlos en un “estudio multicéntrico”y asignarle la coordinación al investigador princi-pal de Argentina. El objetivo central de esa investi-gación fue determinar la correlación entre algunosindicadores de calidad de los servicios de imagino-logía con la certeza en la interpretación radiológicade cuatro afecciones frecuentes en los cinco paísesparticipantes. Esta publicación describe los resulta-dos de ese estudio multicéntrico.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se evaluó la calidad de los servicios de radio-logía en el diagnóstico de cuatro afecciones (masasen los senos, trastornos gastrointestinales, dolor deespalda y tuberculosis) en el período comprendidoentre septiembre de 2000 y diciembre de 2001. En elestudio participaron 26 servicios de radiología: 5 deArgentina (Rosario), 7 de Bolivia (La Paz, Cocha-bamba, Santa Cruz y Sucre), 4 de Colombia (SantaFe de Bogotá y Cali), 5 de Cuba (Ciudad de LaHabana, Santa Clara y Santiago de Cuba) y 5 deMéxico (México, D.F.). Todos los servicios, tantopúblicos como privados, tenían una capacidad tec-nológica intermedia, considerada del grado decomplejidad tecnológica II, según la clasificaciónpropuesta por la OPS (15).

Los investigadores participantes selecciona-ron por consenso las enfermedades, los exámenes ylos servicios que se evaluarían, teniendo en cuentalas afecciones más frecuentes y los exámenes querequieren altos niveles de exposición a la radiacióny un mayor número de proyecciones radiográficas.Como indicadores de calidad de los servicios se em-plearon: la calidad de las imágenes (identificación yetiquetado, posicionamiento del paciente, artefac-tos y contraste y latitud); el estado de los equipos de

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rayos X (evaluación mecánica, coincidencia de loscampos luminosos y de radiación, alineación, exac-titud y reproducibilidad de la tensión, exactitud yreproducibilidad del tiempo, linealidad del pro-ducto corriente-tiempo, espesor hemirreductor); lascondiciones de revelado y visualización (tipo de re-velado, contacto película-pantalla, luminosidad yuniformidad del brillo de los negatoscopios); y lascaracterísticas del personal (titulación, años de ex-periencia y cursos de formación continuada y estu-dios de protección radiológica realizados).

La selección de los pacientes

Cada país debía reclutar un mínimo de 20 pa-cientes por cada tipo de estudio radiológico y porcada servicio participante. La selección de los pa-cientes se efectuó entre julio de 2000 y febrero de2001, según el siguiente calendario: estudios demama (julio–septiembre de 2000), de columna verte-bral (octubre–noviembre de 2000), de trastornosgastrointestinales (diciembre de 2000–febrero de2001) y de tuberculosis (enero-febrero de 2001). Seaceptaron todos los pacientes adultos de 18 a 70años de edad, de uno u otro sexo, que acudieron alos servicios de radiología con una prescripción pararealizarse un examen diagnóstico por alguna de lasafecciones abarcadas por el estudio (cuadro 1). Seexcluyeron los casos de urgencia. Se obtuvo el con-

sentimiento informado de todos los pacientes y segarantizó la confidencialidad de los resultados.

En cada país, la sociedad nacional de radiologíao el organismo colegiado correspondiente conforma-ron un panel evaluador de expertos para cada tipo deexamen radiológico a propuesta del investigadorprincipal. Estos paneles estaban integrados por unnúmero impar de expertos en radiología, siempremás de tres. Los expertos eran médicos especialistasen radiología o mastología con al menos 5 años de ex-periencia en la especialidad y probada experiencia enel diagnóstico de enfermedades vinculadas con losestudios radiológicos evaluados. En algunos casos,los paneles participaron en la evaluación de más deun tipo de estudio si contaban con los conocimientosclínicos requeridos. En total en este estudio participa-ron 182 técnicos y profesionales (cuadro 2).

Documentación

Cada institución describió el personal partici-pante (radiólogos, técnicos de rayos X, enfermeros,técnicos de mantenimiento, físicos médicos y oficia-les de radioprotección) y su calificación (especiali-zación certificada, años de experiencia total y en latécnica en particular y actividades de actualizaciónprofesional realizadas en los últimos 5 años).

La protección radiológica se evaluó medianteuna inspección visual especializada que valoró el


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CUADRO 1. Afecciones estudiadas, según el país y el tipo de institución (pública o privada)

Diagnóstico Argentina Bolivia Colombia Cuba México

o síntoma Procedimiento Equipo Pública Privada Pública Privada Pública Privada Pública Pública Privada

Masas en Tamizaje Mamógrafo 2 3 NDa ND 2 2 ND ND 3los senos (n = 366) Mamografía Mamógrafo 2 3 2 1 2 2 2 2 3

diagnóstica

Trastornos Enema de colon Fluoroscopio 2 2 ND ND 2 2 4 ND NDgastro- y seriógrafointestinales(n = 343) Radiografía Fluoroscopio 2 2 ND ND 2 2 4 ND ND

seriada de y seriógrafoesófago-estómago-duodeno

Dolor en Radiografía de Rayos X y 1 3 3 1 2 2 4 ND NDla espalda columna tomógrafo

lumbosacra computarizado(n = 319) Radiografía Rayos X y 1 3 3 1 2 2 4 ND ND

de columna tomógrafo cervical computarizado

Tuberculosis Radiografía Rayos X ND ND 3 1 2 2 ND ND ND(n = 157) de tórax

a ND: No hay datos.

blindaje estructural, las medidas y medios de pro-tección y el sistema de dosimetría personal. Se veri-ficó si el servicio contaba con la habilitación de laautoridad reguladora nacional, si las técnicas radio-lógicas para cada equipo (tensión [kVp], productocorriente-tiempo [mAs], distancia foco-película,etc.) estaban descritas en una carta técnica y se en-contraban en un lugar visible y si se contaba con unmanual de procedimientos. Además, se solicitó unadescripción de los programas de mantenimientopreventivo y correctivo y del programa de garantíade la calidad (responsable, tipo de evaluación, fre-cuencia y si abarcaba el cuarto oscuro, los sistemasde recepción de la imagen y el equipo de rayos X).Se verificó si se contaba con las estadísticas de todosestos procedimientos.

En el cuaderno de recolección de la informa-ción de los pacientes se anotaron los datos de laprescripción del examen radiológico, la fecha de re-alización, la técnica radiológica empleada, las imá-genes diagnósticas obtenidas y el informe radioló-gico completo, así como el nombre del técnico queejecutó el examen y el del radiólogo local que emitióel informe. Siempre que fue posible se recogierontambién los resultados de las comprobaciones clíni-cas efectuadas después del examen radiológico (en-doscopias, cirugías, análisis clínicos de laboratorio,estudios de anatomía patológica, entre otros). Estosresultados fueron posteriormente comparados conlos informes radiológicos emitidos por el radiólogolocal y por el panel de expertos.

Para garantizar la confidencialidad del pa-ciente, del radiólogo y de la institución, el inves-tigador responsable guardó el informe del radiólogolocal y entregó al panel de expertos las radiografías(después de ocultar la identificación con etiquetasremovibles), acompañadas de una copia anónimade la prescripción del examen y de la informaciónclínica pertinente. Las radiografías se presentaron alpanel evaluador de manera aleatoria, identificadasmediante códigos que se mantuvieron en estrictaconfidencia. Al terminar la evaluación del panel, lasradiografías se devolvieron a la institución de pro-cedencia en sus sobres originales.

Evaluación técnica

Antes de realizar los exámenes radiológicos sehizo una evaluación del equipo instalado en cada ser-vicio. El comportamiento técnico de las unidades derayos X, los receptores de la imagen, las máquinas re-veladoras, así como las condiciones del cuarto oscuroy de la sala de lectura se evaluaron según los criteriosdel Consejo Nacional de Radioprotección y Medidasde Radiación (National Council on Radiation Protectionand Measurements, NCRP) de los Estados Unidos deAmérica (16), mientras que para los equipos de ma-mografía se emplearon los del Colegio Estadouni-dense de Radiología (American College of Radiology,ACR) (17). Además, se realizó una evaluación físicade la calidad de las imágenes obtenidas en los ma-mógrafos mediante un patrón de resolución y el aná-lisis de una mamografía efectuada a un maniquí delACR. Este maniquí simulaba una mama de 4,2 cm deespesor, compuesta por 50% de tejido adiposo y 50%de tejido glandular, con elementos interiores quesimulaban diferentes enfermedades de la mama. Lacalidad de la imagen se evaluó según el número deenfermedades que se podían visualizar en la radio-grafía tomada al maniquí y los pares de líneas que sepodían observar claramente en la imagen del patrónde resolución.

La dosis de radiación recibida en la superficiede los pacientes en los estudios de columna vertebral,vías digestivas y tórax y la dosis glandular promedioen los casos de mamografías se calcularon a partir delkerma en el aire, medido con un electrómetro y unacámara de ionización calibrados por un laboratoriode dosimetría acreditado. Para realizar el cálculo dela dosis se utilizaron los parámetros empleados habi-tualmente para cada examen radiológico (tensión,producto corriente-tiempo, distancia foco-película,etc.). Los valores de dosis resultantes se compararoncon los niveles de dosis orientativos de las BSS (7).

La certeza en la interpretación radiológica fueevaluada por el equipo responsable de la investiga-ción en cada país. Para ello se tuvo en cuenta la coin-cidencia del informe emitido por el radiólogo localcon el emitido por el panel de expertos. Este realizó el



CUADRO 2. Personal que participó en la investigación, según el país

Personal Argentina Bolivia Colombia Cuba México Total

Investigadores 5 4 7 11 11 38Médicos institucionales 14 11 12 30 7 74Expertos de los paneles 15 5 16 10 3 49Otros 3 0 5 10 3 21

Total 37 20 40 61 24 182

informe de las imágenes radiográficas después que lohiciera el radiólogo local y se garantizó que ambos tu-vieran acceso a la misma información. El panel di-agnosticó por mayoría las enfermedades primaria ysecundaria y, según la técnica empleada, evaluó la ca-lidad general de la imagen de la radiografía (posicióndel paciente, llenado con el líquido de contraste, can-tidad de proyecciones, y contraste y latitud de laplaca radiográfica), la forma de identificación, el eti-quetado de la radiografía y la presencia de artefactos.La evaluación se realizó según una escala de 1 (no úti-les) a 5 (de calidad óptima). Se consideró como diag-nóstico correcto el realizado por el panel de expertos.Las radiografías evaluadas por el panel como “no úti-les” se consideraron también como no coincidentes(diagnóstico incorrecto).

Correlaciones estadísticas

Para el análisis estadístico se utilizó el pro-grama estadístico SPSS, versión 10. Se estableció unnivel de significación de 0,05 y se calcularon los in-tervalos de confianza de 95% (IC95%). Se realizarondiagramas de dispersión, ecuaciones de regresión yanálisis de la varianza entre las variables cuantifica-das para determinar cuál de los indicadores de cali-dad se correlacionaba mejor con la coincidenciaentre en el diagnóstico del radiólogo institucional yel del panel de expertos por una parte, y la calidad

de la imagen de las películas clínicas evaluadas porel panel de expertos, por la otra.

RESULTADOS

Documentación

Todos los médicos que participaron en el es-tudio tenían más de 5 años de experiencia en su es-pecialidad, excepto dos que realizaban estudios demamografía en Argentina y México y tenían 1 y 2años de experiencia, respectivamente. Todos losmédicos habían recibido educación continuada, ex-cepto en Bolivia (cuadro 3), donde los únicos conformación especializada fueron los que intervinie-ron en los estudios de mamografía; sin embargo,ninguno de estos últimos había recibido capacita-ción en protección radiológica.

Todos los técnicos participantes (llamados tec-nólogos en algunos países) habían recibido entrena-miento formal (cuadro 4). Sin embargo, solo en losservicios de mamografía de Argentina, Colombia yCuba se encontraron técnicos con formación univer-sitaria. Todos los técnicos habían recibido algúncurso de educación continuada, excepto en Bolivia,donde solo poco más de la mitad de los técnicos par-ticipantes había asistido a alguno de esos cursos.

En los centros hospitalarios participantes bo-livianos que aportaron casos de tuberculosis y co-



CUADRO 3. Características de los médicos imaginólogos en los servicios que participaron en la investigación, según laespecialidad y el país

Personal CapacitaciónAños de experiencia capacitado en protección

Especialidad y país No. Mínimo Máximo Especialidad (%) radiológica, horasa

Columna vertebralArgentina 9 5 NDb Radiólogo 100 25Bolivia 10 7 > 10 Radiólogo 20,0 25Colombia 18 7 > 10 Radiólogo 100 20Cuba 25 12 25 Radiólogo 100 40

TuberculosisBolivia 13 7 > 10 Radiólogo 15,3 25Colombia 18 7 > 10 Radiólogo 100 20

Trastornos gastrointestinalesArgentina 12 10 > 10 Radiólogo 100 25Colombia 9 7 > 10 Radiólogo 100 20Cuba 25 12 25 Radiólogo 100 40

MamaArgentina 8 2 10 3 radiólogos 100 25

5 mastólogosBolivia 5 10 > 10 3 radiólogos 100 0

2 mastólogosColombia 6 6 > 10 Radiólogo 100 20Cuba 3 6 > 10 Radiólogo 100 112México 9 1 > 10 Radiólogo 100 20

a Promedio de horas de estudio acumuladas per cápita en cualquier momento.b ND: No hay datos.

lumna vertebral y en los colombianos con casos detuberculosis no se contaba con físicos médicos nicon ingenieros de mantenimiento (cuadro 5). Tam-poco había físicos médicos en los centros argentinosque participaron en los estudios por trastornos gas-trointestinales. En Colombia, ninguno de los cen-

tros participantes en esta investigación contaba conun oficial de radioprotección.

Todos los países informaron contar con ór-ganos reguladores y normas nacionales para la se-guridad radiológica. Sin embargo, solo en cuatrocentros (dos de Bolivia y dos de Colombia) se en-



CUADRO 4. Características de los técnicos que participaron en la investigación, según la especialidad y el país

Personal CapacitaciónAños de experiencia Nivel en la capacitado en protección

Especialidad y país No. Mínimo Máximo especialidad (%) radiológica, horasa

Columna vertebralArgentina NDb ND ND ND ND NDBolivia 15 2 > 10 Técnico 53,3 25Colombia 73 5 > 12 Técnico 100 40Cuba 45 11 > 20 Técnico 100 40

TuberculosisBolivia 25 10 ND Técnico 56,0 25Colombia 73 5 > 12 Técnico 100 40

Trastornos gastrointestinalesArgentina ND ND ND ND ND NDColombia 10 5 > 12 Técnico 100 40Cuba 45 11 > 20 Técnico 100 40

MamaArgentina 6 3 > 10 Universitario 100 15Bolivia 4 3 10 Técnico 25,0 25Colombia 9 ND ND Universitario 100 40Cuba 5 6 > 10 Universitario 100 112México 12 3 > 10 Técnico 100 20

a Promedio de horas de estudio acumuladas per cápita en cualquier momento.b ND: No hay datos.

CUADRO 5. Disponibilidad de otros profesionales de la salud en los servicios que partici-paron en la investigación, según la especialidad y el país

Hay un oficial deIngenieros de protección radiológica

Especialidad y país Físicos médicosa mantenimiento en la institución

Columna vertebralArgentina NDb 1 SíBolivia 0 0 SíColombia 1 0 NoCuba 1 1 Sí

TuberculosisBolivia 0 0 SíColombia 0 0 No

Trastornos gastrointestinalesArgentina 0 1 SíColombia 1 1 NoCuba 1 1 Sí

MamaArgentina 2 + 1c 2 SíBolivia 1 1 SíColombia 1 1 NoCuba 1 2 SíMéxico 1 2 Sí

a 0: no tiene; 1: dedicados a tiempo parcial; 2: dedicados a tiempo completo.b ND: No hay datos.c Algunos servicios tienen físicos médicos dedicados a tiempo completo y otros servicios, solo a tiempo parcial.

contraron manuales de protección radiológica. Nin-guno de los centros participantes de esos dos paísescontaba con programas habituales para la mediciónde las dosis de radiación que recibían los pacientes;solo uno de los centros de México tenía un pro-grama de este tipo. No se informó de que hubieraalgún programa de análisis del rechazo de películasen ninguno de los centros de Cuba.

Solo dos de los servicios colombianos partici-pantes habían instaurado programas periódicos decontrol de la calidad para todos los equipos. Bolivia yMéxico mostraron los mejores indicadores en cuantoal mantenimiento de los equipos y en todas sus insti-tuciones había programas que abarcaban tanto elmantenimiento correctivo como el preventivo.

Evaluación técnica

Seguridad radiológica. En todos los países que par-ticiparon en la investigación, las normas nacionaleshabían adoptado los límites de dosis recomendadospor las BSS para los trabajadores (7). La dosimetríadel personal se llevaba a cabo mediante dosímetrostermoluminiscentes con una frecuencia de recam-bio mensual, excepto en dos hospitales de Cubadonde se utilizaban dosímetros de película que secambiaban cada dos meses. El análisis de los resul-tados de la dosimetría personal en cada servicio de-mostró que en ningún caso se sobrepasaron los lí-mites de dosis para los trabajadores.

Evaluación de los equipos de rayos X. Según laevaluación realizada en cada servicio, más de 30%de las unidades de radiología convencional y fluo-roscopia presentaba fallas, fundamentalmente enelementos mecánicos y geométricos. En las unida-des de mamografía, la colimación del haz de radia-ción era inadecuada en 30% de los equipos. Ade-más, el control automático de la exposición no logrócompensar el nivel de radiación según el espesor dela mama en 25% de los equipos evaluados, lo queincidió negativamente en la densidad óptica de lasimágenes.

Revelado y visualización. En los servicios de ma-mografía, donde la complejidad del tejido a estu-diar y de las posibles alteraciones obligan a obser-var estándares muy elevados de calidad de laimagen y de su visualización, la mayoría de los ne-gatoscopios se encontraban muy por debajo de lanorma de 3 000 candelas por metro cuadrado, esta-blecida por el ACR (17). Solamente un negatoscopio(en una unidad de Bolivia) tenía la iluminación, lahomogeneidad y el color adecuados. En cuanto alproceso de revelado, solo 3 de las 20 reveladorasevaluadas se sometían a pruebas diarias de sensito-

metría y densitometría y solo 10 reveladoras erandel uso exclusivo de los servicios de mamografía,un requisito de calidad indispensable en este tipode estudio. En total se analizaron 16 reveladoras ycuartos oscuros dedicados al resto de las enferme-dades estudiadas en igual número de departamen-tos de radiología. En solo cinco de ellos se realizabael control diario de las condiciones de revelado ysolo en la mitad de esos servicios se habían instau-rado programas de análisis del porcentaje de pelí-culas rechazadas. Los negatoscopios fueron loscomponentes que más fallas mostraron en todos losestudios, ya que más de 50% de ellos no cumplie-ron con los criterios de calidad en cuanto a brillo yhomogeneidad. También se encontraron fallas encerca de 25% de los cuartos oscuros, fundamental-mente por la entrada de luz del exterior y la inten-sidad excesiva de las luces de seguridad.

La dosis administradas a los pacientes. Las dosisde radiación, tanto la de entrada en la superficie delpaciente como la dosis glandular promedio en elcaso de las mamografías, se calcularon a partir delas lecturas realizadas con cámaras de ionización,excepto en Bolivia, donde se midieron de forma di-recta mediante dosímetros termoluminiscentes. EnCuba se calcularon además las dosis efectivas y lasrecibidas por los pacientes en los órganos. Todas lasdosis —calculadas o medidas— se mantuvieron pordebajo de los niveles propuestos por las BSS (7), conexcepción de los estudios de tórax realizados enBolivia, donde se utilizaron técnicas de muy bajatensión, y los estudios de columna vertebral reali-zados en Cuba, donde por lo general se utilizaronvalores del producto corriente-tiempo mayores quelos habituales.

La calidad de la imagen

En total se analizaron 366 mamografías, 343exámenes por trastornos gastrointestinales, 319 decolumna vertebral y 157 de tórax. La evaluación dela calidad de las imágenes radiográficas se basó engeneral en el criterio de los paneles de expertos(cuadro 6). El análisis comparativo de los informesradiológicos emitidos por el panel de expertos y porlos radiólogos locales en los tres países que estudia-ron casos de trastornos gastrointestinales demostróque la calidad de la imagen fue buena en menos de 70% de los estudios (69,4% en Argentina, 62,5%en Colombia y 64,5% en Cuba). A pesar de que enCuba todos los estudios se realizaron con equiposde radiografía convencional y en Argentina y Co-lombia se emplearon equipos de fluoroscopia, lascalificaciones fueron muy similares en los tres paí-ses. Sin embargo, esta situación parece haber inci-



dido en los bajos resultados obtenidos en Cuba encuanto al posicionamiento correcto del paciente(solo 64,5% de los casos tuvieron una adecuada po-sición) en comparación con los otros dos países. Ex-cepto en Argentina (77,2%), menos de 50% de losestudios de columna vertebral tuvieron una buenacalidad de la imagen, fundamentalmente por erro-res de posicionamiento y la presencia de artefactos.

En los servicios de mamografía, los aspectosque más incidieron en la mala calidad de las imáge-nes, según el criterio del panel de expertos, fueronel mal posicionamiento del paciente y la identifica-ción y el etiquetado deficientes de las películas. Apesar de que en la evaluación de la calidad de laimagen realizada con el maniquí del ACR, cerca de80% de los sistemas tuvieron resultados satisfacto-rios, se encontró una notable heterogeneidad en lacalidad de las imágenes obtenidas en los diferentespaíses participantes. En los servicios de mamogra-fía, el porcentaje de imágenes con calidad óptimafue muy bajo en México (0,46%), mientras que enColombia (85,5%) este parámetro tuvo el mejor de-sempeño (cuadro 6).

La coincidencia en la interpretación radiológicaentre el panel de expertos y el radiólogo local de cadaservicio se mantuvo por encima de 70% en todos loscasos, excepto en los estudios de columna vertebralen Cuba (57,8%) y los de mama en México (33,3%),que según el panel de expertos produjeron las imá-genes clínicas de peor calidad. Cuando los diagnósti-

cos no coincidieron, se informó a las instituciones deesta discrepancia y en algunos casos se requirió la in-tervención de otros expertos para garantizar el trata-miento clínico adecuado de los pacientes.

En los estudios de mama en Cuba, donde elpanel de expertos revisó 255 películas y coincidiócon la interpretación de los radiólogos instituciona-les en 68 de los 80 pacientes, se realizaron biopsiaspor aspiración con aguja fina a 27 pacientes, comoparte de la conducta diagnóstico-terapéutica pro-gramada. En 21 de ellos, la biopsia confirmó eldiagnóstico coincidente del panel y el médico insti-tucional. En los otros seis casos, tres biopsias con-firmaron el informe radiológico del centro y tres eldel panel de expertos. Este resultado podría expli-carse por el hecho de que el radiólogo local deter-mina sus propios estándares de calidad en las imá-genes (por ejemplo, la densidad óptica de fondo),mientras que el panel de expertos debió evaluarimágenes provenientes de diferentes servicios conuna variedad mucho mayor de estándares de cali-dad de la imagen.

La certeza en la interpretación radiológica

En todos los tipos de estudios se encontró unarelación directa significativa entre la certeza en lainterpretación radiológica y la calidad de las imá-genes radiográficas (P ≤ 0,002). En todos los casos,



CUADRO 6. Resultados de la evaluación de las placas radiográficas por el panel de expertos y su coincidencia en la inter-pretación radiológica con los radiólogos locales

Estudios con calidad óptima, % Coincidencia

Total de Posicionamiento Calidadestudios Identificación del de la

Especialidad y país analizados y etiquetado paciente Artefactos imagen No. %

Columna vertebralArgentina 57 NDa 72,0 73,7 77,2 46 80,7Bolivia 50 65,0 69,2 ND 48,6 50 100,0Colombia 79 79,7 64,5 69,6 41,8 64 81,0Cuba 237 70,4 49,8 37,1 37,1 137 57,8

TuberculosisBolivia 78 ND ND ND 41,0 78 100,0Colombia 79 67,0 82,3 78,5 81,0 72 91,1

Trastornos gastrointestinales

Argentina 62 ND 82,2 100,0 69,4 44 71,0Colombia 56 75,0 92,8 76,8 62,5 46 82,1Cuba 237 98,3 64,5 69,2 64,5 173 73,0

MamaArgentina 96 100,0 78,1 85,4 71,8 95 98,9Bolivia 37 50,0 41,8 ND 35,9 37 100,0Colombia 69 17,4 68,1 75,3 85,5 52 75,4Cuba 80 97,5 73,8 81,2 80,0 67 83,8México 87 64,3 16,1 0,46 0,46 29 33,3

a ND: No hay datos.

los diagnósticos coincidentes correspondieron a losexámenes con una buena calidad de la imagen,según el criterio del panel.

En los servicios de mamografía, los resultadosde las mediciones físicas de la calidad de la imagencon patrones de resolución se correspondieron conlos obtenidos con el maniquí del ACR (P < 0,001).No se encontró relación alguna entre el resultado dela evaluación con el maniquí del ACR y la dosisglandular promedio (P = 0,2).

Se encontró una relación significativa entre lacoincidencia en la interpretación radiológica delpanel de expertos y el radiólogo local y los años de experiencia de este último en los estudios demamografía (P = 0,015) y de columna vertebral (P = 0,03).

La calidad de la imagen fue directamente pro-porcional al nivel de formación y capacitación delos técnicos (P < 0,024). Además, se encontró unaasociación inversa entre los años de experiencia delos técnicos y la calidad de las imágenes radiográfi-cas en los estudios por trastornos gastrointestinales(P < 0,001) y de columna vertebral (P = 0,001). Estarelación inversa pudiera explicarse por el hecho deque los técnicos más jóvenes reciben más capacita-ción continuada por manifestar más interés o porlos procedimientos internos que se siguen en estosdepartamentos. Por ejemplo, en uno de los departa-mentos en Cuba se realizaba habitualmente unaevaluación preliminar de la calidad de las radiogra-fías inmediatamente después del proceso de reve-lado y antes de enviarlas al radiólogo informante,pero estas evaluaciones se centraban en los exáme-nes realizados por los técnicos más jóvenes e inex-pertos. Este tipo de procedimientos puede haber in-fluido en este resultado.

La evaluación de los equipos instalados encada servicio reveló que la certeza en la interpreta-ción radiológica estaba asociada con el tipo de re-velado (P < 0,019) y con el estado de la combinaciónpelícula-pantalla (P < 0,001). Los estudios reali-zados en los servicios que contaban con equiposautomáticos de revelado y que cumplieron con losindicadores relacionados con el contacto película-pantalla obtuvieron imágenes de mejor calidad yuna mayor proporción de estudios coincidentes,mientras que los peores resultados en cuanto a lacalidad de la imagen se obtuvieron en los serviciosdonde se efectuaba el revelado manual.

DISCUSIÓN

La evaluación de los departamentos de radio-logía diagnóstica es de gran importancia debido al impacto que pueden tener las interpretacionesradiológicas acertadas en el tratamiento de los pa-

cientes, los costos de funcionamiento de estos servi-cios y los posibles efectos dañinos de las radiacio-nes ionizantes.

Aunque los estudios dosimétricos abundan,esta es la primera investigación que intenta relacio-nar la exactitud en la interpretación radiológica conlos aspectos organizativos y dosimétricos. Estosresultados deben ayudar a establecer prioridadesdentro de los programas de garantía de la calidad,basadas en la relación costo-beneficio.

De interés particular es la evaluación realizadarecientemente a 61 unidades de mamografía en 11países de América Latina y el Caribe (18), auspiciadapor la OPS y el Colegio Interamericano de Radiolo-gía. La calidad de las imágenes se evaluó medianteel maniquí de acreditación del ACR y las medicionesde las dosis aplicadas, mediante dosímetros termo-luminiscentes colocados sobre el propio maniquí. Engeneral, 88% de los servicios cumplieron con los cri-terios de calidad de la imagen del ACR, aunque en92% de los servicios, las dosis se encontraban por de-bajo de los valores recomendados en las BSS. Estosresultados son similares a los encontrados en Es-tados Unidos (19). Sin embargo, hay que tener encuenta que la participación en ese estudio fue total-mente voluntaria y 66% de los servicios pertenecíana instituciones privadas. Al igual que en el presenteestudio, no se halló ninguna correlación entre lacalidad de la imagen y las dosis aplicadas.

El hecho de utilizar en este estudio pacientesque fueron atendidos en los departamentos de ra-diología como parte de su trabajo habitual, si biencomplicó la recolección de todos los datos necesarios,permitió contar con una base de datos directamentevinculada a la realidad clínica que se vivía en las ins-tituciones participantes. Por lo general, los estudiosdisponibles en la literatura se basaron en pacientesseleccionados según criterios de inclusión muy espe-cíficos (20). En la presente investigación multicén-trica, la utilización de pacientes sirvió además paraque en varios de los departamentos participantesquedaran adoptados métodos de trabajo que ayuda-rán a mejorar la calidad de las imágenes radiográficasque le llegan al radiólogo informante.

Algunos autores consideran que la calidad dela imagen es el factor determinante para obtener undiagnóstico certero (21, 22), lo que quedó confir-mado en este estudio. No obstante, la evaluación dela calidad de las imágenes radiográficas se basó enel criterio de los expertos y, aunque a los paneles seles pidió que siguieran los criterios de la ComisiónEuropea (CE) para la evaluación de la calidad de laimagen (4), no se puede asegurar que la uniformi-dad entre los diferentes paneles fuera la suficientecomo para comparar los resultados de los cinco paí-ses. Si bien los expertos fueron respaldados por lassociedades radiológicas nacionales para garantizar



su competencia profesional, existe un nivel de de-sarrollo muy diferente en los diversos países parti-cipantes. Cuando se han fijado determinados um-brales de calidad para una evaluación, el criteriogeneral de los radiólogos respecto a las imágenes es importante, pero también lo es la calidad de lasimágenes que los observadores están acostumbra-dos a ver (20). Los resultados del presente estudioindican que no es posible comparar la calidad de lasimágenes evaluadas por diferentes observadores,aun cuando se utilicen los criterios de la CE (4).

En el presente estudio, los paneles de cadapaís estaban compuestos por especialistas de reco-nocido prestigio nacional, lo que permitió a los gru-pos de investigadores realizar comparaciones entrelos diferentes centros participantes, identificar suspropias potencialidades y debilidades y tomar me-didas correctoras siempre que fue posible (10, 14,23). Para poder comparar entre sí los resultados ob-tenidos en los diferentes países en el futuro, se debecontar con un solo panel de evaluación, con crite-rios de calidad de la imagen muy bien definidos yentrenados en el uso de esos criterios. Otra debi-lidad de este estudio fue que muchas de las corre-laciones estudiadas carecen de poder estadísticodebido al tamaño reducido de la muestra, determi-nado por las limitaciones financieras.

Las altas dosis de radiación para los estudiosde tórax informadas en Bolivia pueden deberse aluso de técnicas de baja tensión, lo que contradice lasrecomendaciones de la Organización Mundial de laSalud para este tipo de estudio (24). En el caso deCuba, donde se sobrepasaron los límites de dosisrecomendados en las BSS para los estudios de co-lumna vertebral, se utilizaron por lo general valoresdel producto corriente-tiempo mayores que los ha-bituales (24), posiblemente debido a las dificultadesque presentan esos equipos para regular con exacti-tud y reproducibilidad los tiempos de exposición.

Otras limitaciones de este estudio fueron lapoca experiencia de los especialistas participantesen este tipo de investigación, la gran cantidad devariables analizadas y el hecho de que el proyectono se diseñó inicialmente como un estudio multi-céntrico. Además, los instrumentos de medición nofueron los mismos en todos los países, por lo quefue difícil uniformar los protocolos. Para subsanaresta dificultad se compraron algunos otros instru-mentos de medición, lo que generó gastos adiciona-les en cada país y un considerable retraso en el de-sarrollo de la investigación.

A pesar de esas limitaciones, el presente es-tudio demostró que la combinación de evaluacio-nes físicas y clínicas es una buena vía para mejorarel resultado clínico y que este método se puedeaplicar en todos los países, independientemente de sus condiciones económicas o del sistema de

propiedad de los servicios (estatales, privados oparcialmente privados). La evaluación integral delos departamentos de radiología llevada a cabo en esta investigación permitió establecer, en pri-mer lugar, que se debe prestar mayor atención a la formación continuada de los recursos humanos—especialmente de los técnicos— y que se debedar prioridad al mantenimiento o reposición de losnegatoscopios, las pantallas intensificadoras y lasmáquinas reveladoras.

El proyecto de investigación tuvo un impactosignificativo adicional. En primer lugar, acercó a in-vestigadores de países que se encontraban en dife-rentes niveles de desarrollo y que se beneficiarondel intercambio de información y experiencias.Otro elemento importante fue la colaboración entretécnicos, físicos médicos y radiólogos en cada paísparticipante, lo que permitió que se reconociera elpapel de cada especialista en el mejoramiento de lacalidad de los departamentos de radiología. Final-mente, el conocimiento y la experiencia adquiridospor los investigadores de los cinco países partici-pantes deben contribuir a mejorar el estado de losservicios de radiología en esos países y en AméricaLatina y el Caribe.

CONCLUSIONES

Aunque muchas de las correlaciones estadís-ticas estudiadas carecen de poder estadístico de-bido al tamaño reducido de la muestra, este estudiodemostró que la buena calidad de la imagen es unelemento crítico para lograr diagnósticos certeros.Se debe hacer hincapié en la formación continuadade los técnicos y en la compra y el mantenimientode equipos y accesorios, en especial los negatosco-pios, las pantallas intensificadoras y las máquinasreveladoras, por la incidencia que tienen en la cali-dad de las imágenes.

Como resultado de esta investigación, las auto-ridades nacionales han impuesto o modificado algu-nas de sus normas: en Argentina, el investigadorprincipal sostuvo conversaciones con los secretariosde salud de varias provincias y le proporcionó deta-lles acerca de la situación de los servicios al ComitéFederal de Salud, lo que llevó a elaborar un plan parasolucionar los problemas encontrados; en Bolivia, apartir de los resultados obtenidos se incorporaroncriterios específicos para los servicios de radiodiag-nóstico como parte del Programa de Acreditación deHospitales; en Colombia, el Instituto Nacional deCancerología y la Sociedad de Radiología crearon unprograma de garantía de la calidad y se contrató a unfísico investigador para ese programa; en Cuba, elCentro de Control Estatal de Equipos Médicos pasóa formar parte del Grupo Nacional Asesor de Radio-



logía y del Programa de Detección Precoz de Cáncerde Mama, se han realizado varios cursos y talleres yse han elaborado nuevos proyectos de investigación;y en México se revisaron las normas establecidas porel Ministerio de Salud para el control de la calidad delos equipos de rayos X.

Agradecimientos. Los autores extienden suagradecimiento a todas las instituciones que parti-ciparon en este estudio. De las 182 personas queparticiparon en él de manera directa, los autores de-sean agradecer la contribución especial de: LolaAguilar Serrano, Fernando Barrientos Zamora,Petra E. Beltrán, Lucio Ronald Berdeja Amatller,

Claudia Betancourt, Solángel Bolaños, Elena Carli,Rodolfo de la Nuez Soto, Leonel Gaitán, WaldoGarcía Riverón, Reinaldo Griñán Torres, Carmen-Rosa Guevara Ferrer, Jorge Kiguen, Roberto Les-cano, Miriam Malberti, Hubaldo Martínez, Dulce-María Martínez Pereira, Edgar Medina Delgadillo,Luis-Eduardo Pedroso Mendoza, Rolando PereirasCosta, Héctor Posso, José Luis Ramírez Arias,Jhonny Rivero Silva, Maytee Robaina García, JaimeRobinson, José L. Rodríguez, Maricel Rodríguez,Miriam Rodríguez Menéndez, César G. Ruiz-Trejo,Genaro-Rodrigo Salinas Mariaca, Margarita SerresMoret, Jorge Skvarca, Roberto Solares Amador,Luis Quevedo Sotolongo, Belkys Vásquez Ríos, Ma-ricela Verdejo-Silva y Yolanda Villaseñor.



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REFERENCIAS



Objective. To determine the correlation between certain quality indi-cators for imaging services and the accurate interpretation of radio-logical exams for four frequent complaints: breast lumps, gastroin-testinal discomfort, back pain, and symptoms of tuberculosis.Methods. Twenty-six radiology services in Argentina, Bolivia, Co-lombia, Cuba, and Mexico were assessed. The mammography andconventional radiographic/fluoroscopic equipment used in selectedservices were evaluated utilizing common protocols, data sheets, test-ing instruments, phantoms, and calibrated dosimetry systems. Thestudies were performed in medium-complexity facilities. Informedconsent was obtained from all patients studied, and the confidentialityof results was guaranteed. The following parameters were docu-mented: type of facility (public vs. private); population covered; pa-tient workload; radiological and image-processing equipment andsupplies; education and training of professional and technical staff;quality assurance and preventive maintenance programs, and adher-ence to radiation safety standards. The performance of x-ray units,image receptors and processors; darkroom and image viewing condi-tions; patient doses and image quality, were determined using stan-dardized parameters in all cases. Independent panels of radiologists,recognized as experts by the local radiological society, assessed thequality of the clinical images obtained and performed a radiologicalinterpretation for each patient using the same films and clinical historyavailable to the institution’s imaging physicians. The agreement be-tween the panel of expert’s reports and those of local radiologists wastaken as an indicator of the radiological diagnostic accuracy.Results. Analyses were carried out of 366 mammograms, 343 radio-logical procedures for gastrointestinal complaints, 319 X-rays of thespinal column, and 157 chest radiographs. The agreement between theradiological interpretation of the panel of experts and of the local physi-cian ranged from 70% to 100%, except in the case of spinal column filmsin Cuba (57.8%) and of mammograms in Mexico (33.3%), which thepanel of experts found to be among those having the poorest quality.There was a significant positive correlation between the accuracy of theradiological interpretation and the quality of the radiological images.Image quality showed a positive correlation with the technicians’ levelof education and training. Studies performed in services that had auto-matic film processors and that complied with the indicators establishedfor screen-film contact yielded better images and a higher proportion ofstudies with concordant results. More than 50% of the viewboxes didnot satisfy the quality criteria for luminance and homogeneity.Conclusions. A good quality image is critical to achieving an accu-rate diagnosis. Emphasis should be placed on the continuing educa-tion of radiology technicians and on the acquisition and maintenanceof adequate equipment and accessories, especially viewboxes, intensi-fying screens, and automatic film processors, given the impact theyhave on image quality.

Radiology, hospital radiology department, chest radiography, mam-mography, fluoroscopy, quality control, Latin America.

ABSTRACT

The quality of radiologyservices in five Latin

American countries

Key words

ological Protection of Patients in Diag-nostic and Interventional Radiology,Nuclear Medicine and Radiotherapy,March 26–30 2001, Malaga, Spain. Vi-enna: IAEA; 2001.

24. World Health Organization. The WHOmanual of diagnostic imaging. Radi-ographic technique and projections.Geneva: WHO; 2003.

Manuscrito recibido el 14 de diciembre de 2004.Aceptado para publicación, tras revisión, el 9 dediciembre de 2005.

calidad en radiologia

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