calidad de los registros de medicamentos...
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CALIDAD DE LOS REGISTROS DE MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS A LOS USUARIOS HOSPITALIZADOS EN LA FUNDACIÓN OFTALMOLÓGICA DE SANTANDER, 2007
GLORIA AMPARO CUPABAN H.
LOIDA MILENA ALTAMIRANDA
CECILIA BERDUGO PICO
UNIVERSIDAD CES Y
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA
FACULTAD DE MEDICINA ESPECIALIZACION EN AUDITORIA EN SALUD VIII PROMOCION
BUCARAMANGA
2.007
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS A LOS USUARIOS HOSPITALIZADOS EN LA FUNDACIÓN OFTALMOLÓGICA DE SANTANDER, 2007
GLORIA AMPARO CUPABAN H.
LOIDA MILENA ALTAMIRANDA
CECILIA BERDUGO PICO
Asesores
Doctor Rubén Dario Manrique Hernandez
DIRECTOR INVESTIGACIONES
UNIVERSIDAD CES
Doctor Jaime Enrique Ordóñez Molina
COORDINADOR DE INVESTIGACIONES
DE LA FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD CES
UNIVERSIDAD CES Y
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA
FACULTAD DE MEDICINA ESPECIALIZACION EN AUDITORIA EN SALUD VIII PROMOCION
BUCARAMANGA
2.007
CONTENIDO
Pág.
RESUMEN VII
INTRODUCCIÓN X
1. OBJETIVOS 11
1.1 OBJETIVO GENERAL 11
1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 11
2. MARCO TEORICO 12
2.1 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA 13
2.2 MARCO LEGAL 13
2.2.1 Resolución 1995 de 1999 13
2.2.1.1 Identificación de la historia clínica 14
2.2.1.2 Componentes de la historia clínica 14
2.2.1.3 Calidad de la historia clínica 14
2.2.2 Decreto 2200 del 2005 15
2.2.2.1 Características de la prescripción 15
2.2.2.2 Contenido de la prescripción 16
2.3 DESCRIPCION DE LA IPS. FOSCAL 16
2.3.1 Información general 16
2.3.2 Reseña histórica 16
2.3.3 Visión 17
2.3.4 Misión 17
2.3.5 Política de calidad 17
2.3.6 Organización por servicios 17
3. METODOLOGIA 18
3.1 TIPO DE ESTUDIO 18
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA 18
3.2.1 Criterios de Inclusión y Exclusión 18
3.2.1.1 Criterios de Inclusión 18
3.2.1.2 Criterios de Exclusión 18
3.3 DEFINICIÓN DE VARIABLES 19
3.4 INSTRUMENTOS PARA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACION 20
3.4.1 Instrumento No.1.Instrumento aplicado a los registros de medicamentos 20
3.4.2 Instrumento No.2 Instrumento aplicado para Ordenes Médicas 21
3.5 VALORACION DE LA CALIDAD 21
3.5.1 Tabla para valoración de la calidad de los registros de Enfermería 21
3.6 Recolección de Datos 22
v
4. RESULTADOS 23
5. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN 25
5.1 REGISTRO DE FECHA 25
5.2 LEGIBILIDAD DE LA LETRA 25
5.3 AUSENCIA DE TACHONES Y ENMENDADURAS 26
5.4 AUSENCIA DE ABREVIATURAS 26
5.5 NOMBRE DEL MEDICAMENTO EN GENÉRICO 27
5.6 REGISTRO DE LA FORMA DE PRESENTACIÓN DEL MEDICAMENTO 27
5.7 REGISTRO DE LA CONCENTRACIÓN 28
5.8 REGISTRO DE LA DOSIS 28
5.9 REGISTRA LA VÍA 29
5.10 REGISTRA LA FRECUENCIA 29
5.11 FIRMA DE LA HOJA DE MEDICAMENTOS 30
5.12 REGISTRO DE LOS CAMBIOS 30
5.13 CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA 31
6. DISCUSION 34
6.1 REGISTRO DE LA FECHA 34
6.2 LEGIBILIDAD DE LA LETRA 35
6.3 AUSENCIA DE TACHONES Y ENMENDADURAS 35
6.4 AUSENCIA DE ABREVIATURAS 35
6.5 NOMBRE DEL MEDICAMENTO EN GENÉRICO 35
6.6 REGISTRO DE LA FORMA DE PRESENTACIÓN DEL MEDICAMENTO 36
6.7 REGISTRO DE LA CONCENTRACIÓN 36
6.8 REGISTRO DE LA DOSIS 36
6.9 REGISTRO DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN 37
6.10 REGISTRO DE LA FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN 37
6.11 REGISTRO DE LA FIRMA EN LA HOJA DE MEDICAMENTOS 37
6.12 REGISTRO DE LOS CAMBIOS 37
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 39
BIBLIOGRAFIA 41
VI
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE LOS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS EN LA IPS FOSCAL Por: Cecilia Berdugo Pico, Gloria Amparo Cupabán H., Loida Milena Altamiranda RESUMENLa presente investigación nos llevó a resolver algunas dudas generadas con el manejo de glosas por inconsistencias detectadas por los auditores externos y nos permitió conocer la calidad del registro de los medicamentos administrados en la FOSCAL, con el fin de permitir a nuestra institución tomar decisiones basadas en hechos y datos, teniendo en cuenta que hasta el momento no existían investigaciones de éste tipo, lo cual generaba planes de acción basados en suposiciones y casos aislados sin corregir la causa raíz. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con el fin de evaluar la calidad del diligenciamiento de los registros de medicamentos de acuerdo con la evolución y las órdenes médicas de los productos farmacológicos administrados a los usuarios atendidos en el segundo piso de hospitalización de la IPS FOSCAL, durante el primer bimestre del año 2007. Se calculó una muestra de 375 historias correspondientes a los egresos hospitalarios, aplicando un muestreo aleatorio simple basándonos en la tabla de números aleatorios. La calidad de los registros de medicamentos se evaluó como buena en un 58%, lo cual consideramos apenas aceptable si se tiene en cuenta que solo un 2.5% de las historias se clasificaron como deficientes, sin embargo vemos que la mayoría de las historias se encuentran agrupadas entre regulares y buenas (97%), éste hallazgo nos lleva a efectuar una revisión de aquellas variables en las cuales se incurrió con mayor frecuencia en error para diseñar las acciones correctivas pertinentes encaminadas a mejorar la calidad de aquellas clasificadas como regulares ( 39%) que impactan en el nivel de glosas y la seguridad para el usuario, así como aumentar el porcentaje de calidad hacia la excelencia en la prestación. Las variables que obtuvieron menores porcentajes de cumplimiento para el personal de enfermería fueron en su orden: Registro de la firma 24%, Registro de la presentación 52%, Registro del nombre del medicamento en genérico 56%, Registro de la concentración 68%, Ausencia de tachones y enmendaduras 73%. Y aquellas con mayor porcentaje fueron en su orden: Registro de la dosis 95%, Registro de
la vía de administración 95%, Registro de la frecuencia de administración 94%, Legibilidad de la letra 94%. La comparación establecida entre los registros de las órdenes médicas y los de enfermería permitió identificar que la enfermera de la FOSCAL está realizando actividades que el médico omite en la formulación, las cuales no son de su competencia legal, como lo son: 1.) El uso de nombres comerciales dentro de sus registros (incluso en ocasiones a pesar de estar formulados por el médico bajo la denominación común internacional), 2.) La determinación de la forma de presentación del producto a administrar, cuando no se encuentra especificado dentro de la formulación (basándose en datos que si hayan sido especificados como la vía de administración o la dosificación), 3.) Escogencia de la concentración del medicamento a utilizar y 4.)Presunción de la dosis a administrar. Como tal la calidad de los registros de enfermería no se ve afectada directamente por los errores médicos en la formulación, ya que si el medico no formula algunas variables, la enfermera en ocasiones trata de superar estas omisiones, completa dentro de sus registros aquellos no especificados por el médico, sin embargo frente a aquellos datos que la enfermera asume, está también asumiendo la responsabilidad legal de lo administrado sin un soporte completo por escrito. Es importante fomentar en el personal médico y de enfermería una cultura de calidad y mejoramiento continuo, basados en las políticas Institucionales de Calidad y de Seguridad para el usuario, las cuales propendan por la prestación de servicios de salud bajo procesos confiables y seguros, en lo que se refiere a la aplicación, registro y pertinencia de los medicamentos formulados para la recuperación de la salud de los usuarios que han confiado en el equipo de salud de la FOSCAL. Alcanzar dicha filosofía a su vez contribuirá a la directriz institucional de Acreditación en Salud. PALABRAS CLAVE -Registros de medicamentos de enfermería -Calidad de la atención -Seguridad del paciente -Ordenes Médicas
VII
QUALITY OF THE REGISTRIES OF MEDICINES ADMINISTERED IN IPS FOSCAL By: Cecilia Berdugo Pico, Gloria Amparo Cupabán H., Loida Milena Altamiranda SUMARY The present investigation took to us to solve some doubts generated with the handling of you gloss by inconsistency detected by the external auditors and it allowed us to know the quality the registry of administered medicines in the FOSCAL, with the purpose of allowing our institution to take decisions based on facts and data, considering that until the moment investigations of this one type did not exist, which generated plans of action based on suppositions and isolated cases without correcting the root cause. A retrospective descriptive study with the purpose of evaluating the quality of the filled in of the medicine registries was made in agreement with the medical evolution and orders of administered pharmacologic products to the users taken care of in the second floor of hospitalization of IPS FOSCAL, during the first two months of year 2007. A sample of 375 histories corresponding to the hospitable debits calculated, applying a simple random sampling basing to us on the table of random numbers. Quality of registries of medicines evaluated like good in 58%, which we considered hardly acceptable if considers that single 2,5% of histories were classified like deficient, nevertheless we see that most of histories they are grouped between regular and good (97%), this one finding takes us to carry out revision of those variables which error incurred most frequently to design remedial actions pertinent directed to improve quality of those classified like regular (39%) which they hit in the level of you gloss and the security for the user, as well as to increase the percentage of quality towards the excellence in the benefit. The variables that obtained minors percentage of fulfillment for the infirmary personnel were in their order: Registry of company/signature 24%, Registry of presentation 52%, Registry of the name of the generic medicine in 56%, Registry of concentration 68%, Absence of studs and corrects 73%. And those with greater percentage were in their order: Registry of dose 95%, Registry of the route of administration 95%, Registry of the frequency of administration 94%, Legibility of letter 94%.
The comparison established between the registries of the medical orders and those of infirmary allowed to identify that the nurse of the FOSCAL is making activities that the doctor omits in the formulation, which are not of his legal competition, as they are it: 1.) The use of commercial names within its registries (even sometimes in spite of being formulated by the doctor under international the common denomination), 2.) The determination of the form of presentation of the product to administer, when not formulation finds specified within (being based on data that if the route of administration or the metering has been specified like), 3.) Selection of the concentration of the medicine to use and 4.)Presumption of the dose to administer. As so the quality of the infirmary registries is not affected directly by the medical errors in the formulation, since if the doctor does not formulate some variables, the nurse sometimes tries to surpass these omissions, completes within his registries those not specified by the doctor, nevertheless as opposed to those data that the nurse assumes, he is also assuming the legal responsibility of the administered thing without a complete support in writing. It is important to foment in the medical personnel and of infirmary a culture of quality and continuous improvement, based on the Institutional policies of Quality and Security for the user, which prohang by the benefit of services of health under reliable and safe processes, in which talks about the application, registry and pertinence of medicines formulated for the recovery of the health of the users that are trusts in the FOSCAL health equipment.
PRINCIPAL WORDS -Nurse’s registries of medicines - Security for the user -Medical orders
INTRODUCCIÓN
La historia clínica es un documento privado, de obligatorio diligenciamiento ( ley 23 de 1.981 ) por todos los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, estando obligados a registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados conforme a las disposiciones previstas en la Resolución 1995 de 1.999, que normatiza el manejo de la Historia Clínica en lo referente a diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad. En ella se registran cronológicamente las condiciones de salud de un usuario, la atención brindada, los procedimientos ejecutados por el equipo que le ofrece el cuidado, las indicaciones del equipo de salud que consideran pertinentes para la prevención de complicaciones que se hayan presentado por la patología presentada. Constituye uno de los componentes vitales en la prestación de servicios de salud, es la Historia Clínica, instrumento que permite evaluar la calidad y promover el desarrollo científico y cultural del sector salud. Teniendo en cuenta éste marco legal, así como la importancia clínica, jurídica y ética de la Historia Clínica, se hace necesario realizar una evaluación de calidad en la Historia Clínica, específicamente en los registros que evidencian las acciones indicadas y realizadas a través de las evoluciones y órdenes médicas, en lo que se refiere a la aplicación, registro y pertinencia de los medicamentos formulados para la recuperación de la salud de los usuarios que han confiado en el equipo de salud de cada uno de los servicios establecidos en la FUNDACION OFTALMOLOGICA DE SANTANDER CLINICA CARLOS ARDILA LULLE. Una de las principales funciones del personal de enfermería de la FOSCAL es la administración de medicamentos la cual es una actividad que enfrenta un riesgo legal permanente relacionado con errores en la práctica, dada la responsabilidad y frecuencia con que se realiza. Los incidentes en enfermería que se reportan con más frecuencia en la literatura tienen que ver con la administración de medicamentos y son múltiples los factores que están involucrados: desconocimiento del fármaco, sus efectos secundarios y reacciones adversas; faltas de atención y de experiencia, estrés, errores en los cálculos matemáticos y errores en los registros entre otros. En el seguimiento de errores en la administración de medicamentos se han detectado factores de riesgo como: hora de cambio de turno, número de medicamentos por usuario, factores ambientales como luz, ruido, interrupciones frecuentes durante el trabajo, fatiga y sobrecarga de trabajo y deficiente comunicación entre los diferentes profesionales que interactúan en el cuidado de los usuarios. La utilización de los recursos disponibles en la institución como protocolos, referencias farmacológicas estandarizadas, el apoyo por parte del servicio de farmacia, artículos sobre medicamentos, la evaluación de indicadores y el trabajo en equipo permite la realización segura del proceso de administración de medicamentos. Es por esto que el grupo investigador decide realizar un estudio que nos permita conocer la calidad del registro de los medicamentos administrados en la FOSCAL, lo cual nos llevará a resolver algunas dudas que se han venido presentando con el manejo de glosas por inconsistencias encontradas por los auditores externos; a la vez pensamos que se pueden sugerir mejoras al procedimiento establecido actualmente como producto de los resultados alcanzados por nuestra investigación.
x
1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL Evaluar la calidad del diligenciamiento de los registros de medicamentos de acuerdo con la evolución y las órdenes médicas de los productos farmacológicos administrados a los usuarios atendidos en el segundo piso de hospitalización de la IPS FOSCAL, durante el primer bimestre del año 2007. 1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS . 1. Identificar los factores asociados con el registro incorrecto de medicamentos.
2. Conocer la frecuencia del error en los registros
3. Determinarlos ítems que se asocian en mayor porcentaje al error de los registros
4. Establecer la correlación existente entre la calidad de las Ordenes Médicas y la calidad
de los registros de medicamentos por parte del personal de Enfermería
2. MARCO TEORICO
Desde el punto de vista de la prestación de servicios, la historia clínica hace referencia, más que a un documento específico, a un componente fundamental de la relación equipo de salud-paciente, que es un proceso en el cual se investigan los antecedentes sociales, familiares, personales y de salud de una persona, como base para la orientación del diagnóstico, pronóstico y tratamiento, y en última instancia para el logro de su recuperación y rehabilitacióni.
La historia clínica es el más importante de los documentos que realiza cualquier equipo de salud, especialmente el médico, y tiene un valor científico, técnico y jurídico. La historia clínica es el registro de una autoridad intelectual médica en la cual se mezclan la capacidad para escuchar y comprender, explora e investiga y por ende llega a un resultado producto de los conocimientos y del estudio continuado del médico, capta no sólo datos que se transforman en información útil para la toma de decisiones y la ejecución de acciones relacionadas con la salud de una persona o con un conjunto de la población.
Además la historia clínica es soporte como prueba documental en procesos legales, por ejemplo cuando fallece una persona y oportunamente no se ordene la necropsia por haber transcurrido algún tiempo, y seguramente una exhumación no podría aportar en muchas oportunidades los datos suficientes, entonces sería necesario recurrir a la historia como herramienta probatoria para poder establecer las causas del deceso.
Se resalta así la importancia y valor jurídico de las Historias Clínicasii.
Además, como definición de la historia clínica que es el registro obligatorio de las condiciones de salud y del conjunto de datos relativos al estado de salud de una personaiii, en consecuencia:
a. La historia clínica debe contener TODOS los datos relativos a la salud de una persona, es decir que no habrá historias separadas por programa o especialidad (dimensiones somáticas, psíquicas, sociales, culturales, económicas y medioambientales).
b. Se debe incorporar la información correspondiente a la atención, tanto preventiva como curativa y de rehabilitación brindada a una persona.
c. La historia clínica es un documento para atención individual.
d. La historia clínica es única en la Institución, esto es que cada paciente tendrá una historia dentro de la institución, cualquiera que sea el servicio o especialidad que brinde la atención. En sentido estricto, el concepto de la historia clínica única, implica incluir en un solo documento toda la información relativa a la salud de una persona, a lo largo de su vida, independientemente del lugar donde se brinde la atención.
Si bien este criterio ofrece ventajas al garantizar la integridad y continuidad en la atención a lo largo del sistema de salud y disminuye la repetición innecesaria de estudios diagnósticos y datos básicos, su aplicación ofrece serias dificultades dada la movilidad de la población; sin embargo, es necesario el adecuado manejo del sistema de información y el eficiente manejo de los documentos médicos.
La historia clínica constituye un instrumento fundamental en el desarrollo de las siguientes funciones:
� Contribuir con la asistencia y/o atención de salud de calidad.
� Favorecer la docencia y formación continua de los recursos humanos en salud. � Planificar, organizar, gestionar y evaluar la actividad asistencial de los diferentes servicios y
unidades del establecimiento de salud. � Contribuir al discernimiento de aspectos jurídico-legales relacionados con la atención de
salud. � Contribuir a aportar datos epidemiológicos. 2.1 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA En la actualidad, existen dos tipos de estructura básica que pueden darse a la historia clínica: la "tradicional" y la "orientada hacia los problemas del paciente". En la historia tradicional, los datos están organizados según su fuente: informes del paciente, notas de enfermería, informes auxiliares de diagnóstico, etc.
La historia orientada hacia los problemas del paciente, incluye una hoja que permite listar los problemas del paciente y organiza la historia de tal manera que permite visualizar los problemas, el razonamiento y acciones desarrolladas para solucionarlos.
La historia clínica orientada hacia los problemas del paciente, implica más que un cambio de formulario, una orientación filosófica acerca de la forma como se redacta, analiza, registra y usa la información médica y requiere un mayor interés y supervisión de la historia por parte del personal médico. 2. 2 MARCO LEGAL 2.2.1 Resolución 1995 de 1999 La atención médica tiene ciertas características y la elaboración de la historia clínica debe guardar normas de calidad y eficiencia en la atención de las personas:
a) Integralidad: debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención especifica, diagnósticos tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en los aspectos biológico, psicológico y social, interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
b) Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios de salud deben
consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
13
c) Racionalidad Científica: es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnostico y plan de manejo.
d) Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que
se necesita. e) Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia
clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
2.2.1.1 Identificación de la historia clínica La identificación se hará con el número de la cedula de ciudadanía para los mayores de edad; el numero de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el numero del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería.
En el caso que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizara el número de cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de esta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.
Todos los folios que la componen deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma. 2.2.1.2 Componentes de la historia clínica
a. Identificación del usuario: los contenidos mínimos son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante, nombre teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso, aseguradora y tipo de vinculación.
b. Registros específicos: es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta (Resolución 2546 de 1998).
c. Anexos: son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinente.
2.2.1.3 Calidad de la historia clínica La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. (Articulo 5, capitulo II Resolución 1995 de 1996).
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Estas características permiten determinar la calidad de la historia clínica:
1) Completa
2) Coherente
3) Sustentada
4) Sin espacios en blanco
5) Autorizaciones incluidas
6) Fechada y firmada
7) Legible 2.2.2 Decreto 2200 del 2005 Ante las dificultades de lectura de las fórmulas para el personal paramédico, los usuarios y el personal de las farmacias y para evitar errores en la entrega de medicamentos, el Gobierno emitió el Decreto 2200 del 28 de junio del 2005, en el cual reglamenta el servicio farmacéutico y se dictan otras disposiciones. Para efectos del presente trabajo nos interesa revisar el capitulo IV del Decreto 2200, donde se dan las normas para la prescripción de los medicamentos, aspecto que evaluaremos. 2.2.2.1 Características de la prescripción
Toda prescripción de medicamentos deberá hacerse por escrito, previa evaluación del paciente y registro de sus condiciones y diagnóstico en la historia clínica, utilizando para ello la Denominación Común Internacional (nombre genérico) y cumpliendo los siguientes requisitos:
1) Solo podrá hacerse por personal de salud debidamente autorizado de acuerdo con su competencia.
2) La prescripción debe ser en letra clara y legible, con las indicaciones necesarias para su administración
3) Se hará en idioma español, en forma escrita ya sea por copia mecanográfica, medio electromagnético y/o computarizado.
4) No podrá contener enmendaduras o tachaduras, siglas, claves, signos secretos, abreviaturas o símbolos químicos, con la excepción de las abreviaturas aprobadas por el Comité de Farmacia y Terapéutica de la Institución.
5) La prescripción debe permitir la confrontación entre el medicamento prescrito y el medicamento dispensado (en el caso ambulatorio) y administrado (en el caso hospitalario) por parte del profesional a cargo del servicio farmacéutico y del Departamento de Enfermería o la dependencia que haga sus veces.
6) La prescripción debe permitir la correlación de los medicamentos prescritos con el diagnóstico.
7) La dosis de cada medicamento debe expresarse en el sistema métrico decimal y en casos especiales en unidades internacionales cuando se requiera.
8) Cuando se trate de preparaciones magistrales, además de los requisitos de prescripción, se debe especificar claramente cada uno de los componentes con su respectiva cantidad.
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2.2.2.2 Contenido de la prescripción
La prescripción del medicamento deberá realizarse en un formato el cual debe contener, como mínimo, los siguientes datos cuando estos apliquen:
1) Nombre del prestador de servicios de salud o profesional de la salud que prescribe, dirección y número telefónico o dirección electrónica.
2) Lugar y fecha de prescripción. 3) Nombre del paciente y documento de identificación. 4) Número de historia clínica. 5) Tipo de usuario (contributivo, subsidiado, particular, otro) 6) Nombre del medicamento expresado en la Denominación Común Internacional
(Nombre Genérico) 7) Concentración y forma farmacéutica. 8) Vía de administración. 9) Dosis y frecuencia de administración. 10) Período de duración del tratamiento. 11) Cantidad total de unidades farmacéuticas requeridas para el tratamiento en
números y letras. 12) Indicaciones que a su juicio considere el prescriptor. 13) Vigencia de la prescripción. 14) Nombre y firma del prescriptor con su respectivo número de registro profesional.
2.3 DESCRIPCION DE LA IPS. FOSCAL 2.3.1 Información general Nombre o Razón Social de la Empresa: Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Carlos Ardilla Lulle.
Ubicación: Urbanización el Bosque Autopista a Florida blanca.
Naturaleza Jurídica: Institución de Salud Privada, sin ánimo de lucro que ofrece atención integral de los servicios de salud (IPS.). Personería jurídica de Diciembre 16 de 1985. 2.3.2 Reseña histórica La FOSCAL es el resultado de un idea visionaria generada en 1976 por el Doctor Virgilio Galvis Ramírez, cuando crea la Fundación Oftalmológica de Santander en el piso 11 del antiguo Hospital Ramón González Valencia, hoy Universitario de Santander. Posteriormente en 1979 la Institución abre sus puertas en una vieja casona como respuesta a la necesidad de brindar atención oftalmológica a la población de escasos recursos económicos. Allí se obtuvieron las primeras vivencias de servicio comunitario, con un grupo profesional y paramédico comprometidos con la misión de ayudar a que otros vean. En 1982 se inaugura el moderno edificio de la Fundación Oftalmológica de Santander para brindar atención oftalmológica a un amplio sector de la población del área urbana y rural, a través de las Unidades Móviles y los programas comunitarios, que se han convertido en modelo de trabajo en América Latina como un significativo aporte de la Institución para la
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solución de los problemas de salud ocular. La necesidad de complementar a la Fundación con especialidades médicas de apoyo, fue el punto de partida de un nuevo proyecto que ofrecería atención en todos los campos de la medicina. Es así como se consolida esta obra, con el apoyo del industrial santandereano el Doctor Carlos Ardila Lulle, el 14 de mayo de 1993 se inaugura el complejo médico Fundación Oftalmológica de Santander y Clínica Carlos Ardila Lulle FOSCAL, para atender la salud de Colombia y Santander.
2.3.3 Visión Lideres en Salud con Sentido Social 2.3.4 Misión Somos una Institución Fundacional, Prestadora de Servicios Integrales de Salud con Calidad, Calidez y Talento Humano comprometido, apoyada en la investigación, docencia y moderna tecnología. 2.3.5 Política de calidad Organizar y desarrollar, basados en el Mejoramiento Continuo, procesos confiables para ofrecer servicios médicos asistenciales oportunos y con calidez en procura del cuidado de la salud de los usuarios. 2.3.6 Organización por servicios La I.P.S FOSCAL cuenta en su área de hospitalización con 8 servicios: 2 piso, 3 piso oriente, 3 piso occidente, 5 piso, 6 piso, 7 piso, 8 piso y 9 piso. El 3 piso oriente es especifico para la atención de enfermedades hematológicas y oncológicas, el 7 piso para atención de pediatría y obstetricia, el 5 piso neurocirugía, el 2 piso esta asignado a la atención de los usuarios del Convenio Avanzar Médico y cuenta con 31 camas de hospitalización para usuarios de todas las patologías excepto hematooncologia, el 8 piso para la atención de los usuarios de ECOPETROL S.A y el 9 piso es el servicio VIP. Para un total de 216 camas.
La Institución cuenta con el servicio de UCI Adultos con un total de 10 cubículos, la UCI Pediátrica con un total de 5 cubícalos.
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3. METODOLOGIA
3.1 TIPO DE ESTUDIO Se realizará un estudio descriptivo retrospectivo. 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA El universo lo comprende el total de los egresos del segundo piso de hospitalización de la I.P.S. FOSCAL , durante el primer bimestre del 2007 el cual está constituido por 600 casos, calculándose una muestra de 60 historias que representa el 10% de ellos aplicando un muestreo aleatorio simple basándonos en la tabla de números aleatorios. 3.2.1 Criterios de Inclusión y Exclusión 3.2.1.1 Criterios de Inclusión Historias Clínicas de usuarios que egresaron del segundo piso hospitalización de la IPS FOSCAL durante el primer bimestre del 2007 por cualquier patología cuya estancia hospitalaria fue mayor a un día. 3.2.1.2 Criterios de Exclusión
� Se excluirán las historias clínicas de los usuarios que por algún motivo no se encuentren en el archivo general de la institución al momento del estudio.
� Se excluirán del estudio las historias clínicas de usuarios que permanecieron con turno
de enfermería especial las 24 horas, por ejemplo: aquellos transplantados, inmunosuprimidos o en aislamiento.
3.3 DEFINICIÓN DE VARIABLES
Variable Definición Conceptual Definición Operacional Escala
Encabezados completos
Ítems de nombres y apellidos, número de la historia clínica del paciente totalmente diligenciados.
Si 1
No 0
Cualitativa-nominal
Fecha Indicación del tiempo en que se administra el medicamento. Incluye día, mes, año.
Si 1
No 0
Cualitativa-nominal
Letra y números legibles
Característica de la letra y los números que permite su fácil lectura.
Si 1
No 0
Cualitativa-nominal
Nombre genérico Denominación común internacional.
Si 1
No 0
Cualitativa-nominal
Presentación del medicamento
Forma en que una sustancia esta contenida dentro de un envase como tabletas, ampollas, suspensión etc.
Si 1
No 0
Concentración del Medicamento
Cantidad en que una sustancia se encuentra contenida dentro de un envase expresada en unidades de medida
Si 1
No 0
Dosis
Relación existente entre la dosis formulada por el médico y la registrada por el personal de enfermería
Si 1
No 0
Vía de administración medicamento
Forma por la cual la sustancia ingresa al organismo del paciente. Puede ser oral, tópico, endovenoso, subcutánea o intramuscular, etc.
Si 1
No 0
Cualitativa-nominal
Hora Tiempo en horas en que se registra el medicamento.
Si 1
No 0
Cualitativa-nominal
Ausencia de abreviaturas de medicamentos
Representación abreviada del nombre de un medicamento. Se aceptarán en el estudio las autorizadas por la IPS FOSCAL: ASA: ácido acetilsalicílico SSN: Solución Salina Normal DAD: Dextrosa en agua destilada
Si 1
No 0
Cualitativa-nominal
Ausencia de Tachones y enmendaduras
Raya o señal que se hace para borrar o corregir lo escrito.
Si 1
No 0
Cualitativa-nominal
19
Congruencia de los horarios
Relación entre los horarios registrados y la frecuencia ordenada por el médico
Si 1
No 0
Cualitativa-
nominal
Notas aclaratorias
Anotación que se realiza en las notas de enfermería con el fin de justificar registros que no correspondan a lo ordenado o que generen duda
Si 1
No 0
Cualitativa-nominal
Firma
Registro de la firma del personal de enfermería compuesta por su nombre y la letra inicial del primer apellido.
Si 1
No 0
Cualitativa-nominal
3.4 INSTRUMENTOS PARA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN 3.4.1 Instrumento No.1 Instrumento aplicado a los Registros de Medicamentos de Enfermería
VARIABLES SI NO NA
1. Diligencia nombres y apellidos
2. Registra Nº Historia
3. Registra la Fecha
4. La letra es legible
5. Ausencia de tachones y enmendaduras
6. Ausencia de abreviaturas
7. Registra la presentación
8. Registra la dosis
9. Registra la vía
10. Escribe medicamento en genérico
11. Escribe la concentración
12. Escribe la frecuencia
13. Firma la hoja de medicamentos
14. Registra los cambios en las notas de enfermería
20
3.4.2 Instrumento No.2 Instrumento Aplicado para Ordenes Médicas
VARIABLES SI NO
1. Registra la Fecha
2. Registra la Hora
3. La letra es legible
4. Ausencia de tachones y enmendaduras
5. Ausencia de abreviaturas
6. Nombre del medicamento en genérico
7. Formula la forma de presentación o forma farmacéutica
8. Formula la concentración
9. Formula la dosis
10. Formula la vía
11. Formula la frecuencia
12. Firma la orden médica
3.5 VALORACIÓN DE LA CALIDAD 3.5.1 Tabla para valoración de la calidad de los registros de enfermería
Registros de enfermería (14)
Excelente
14
Bueno
10-13
Regular
6-9
Deficiente
2-5
Muy deficiente
Menor de 2
TOTAL 14
21
3. 6 Recolección de Datos Se diseñó el instrumento de recolección el cual se elaboró con base en las 14 variables anteriormente mencionadas. Para su aplicación se tomó como fuente de información la última hoja de medicamentos de la historia clínica.
22
4. RESULTADOS Durante el desarrollo de la investigación se hizo necesario tener información relacionada con la formulación médica teniendo en cuenta que ésta podía incidir en la calidad de los registros de enfermería por lo cual se redefinió la Tabla para Valoración de Calidad así: TABLA PARA VALORACION DE CALIDAD Tabla 1. Tabla para Valoración de Calidad de los registros de enfermería y de las órdenes
médicas en la FOSCAL
Registro de enfermería Ordenes medicas Registro de enfermería y Ordenes Médicas
Rango Numero Rango Numero Rango Numero Excelente 14 Excelente 12 Excelente 26 bueno 10-13 bueno 9-11 bueno 19-25 Regular 6-9 Regular 6-8 Regular 12-18 Deficiente 2-5 Deficiente 3-5 Deficiente 5-11 Muy deficiente Menor de 2 Muy deficiente Menor de 3 Muy
deficiente Menor de 5
TOTAL
14 TOTAL 12 TOTAL 26
Aplicando la tabla construida para valoración de calidad con las modificaciones que se diseñaron, se obtuvieron los siguientes resultados tanto para Registros de Enfermería como de Ordenes Médicas: Tabla 2. Resultados de valoración de calidad de los registros de enfermería y órdenes médicas
en la FOSCAL
Registro de enfermería (14) Ordenes medicas (12)
Rango Numero % Rango Numero % Excelente 2 0.5 Excelente 10 3 bueno 216 58 bueno 179 47 Regular 146 39 Regular 173 46 Deficiente 11 2.5 Deficiente 13 4 Muy deficiente 0 0 Muy deficiente 0 0
TOTAL
375 100 TOTAL 375 100
Al consolidar la información obtenida de los registros de ambos profesionales encontramos la valoración de calidad general de la historia clínica así:
Tabla 3. Consolidado de la valoración de calidad de los registros de enfermería y órdenes médicas en la FOSCAL
Registros de enfermería y de Ordenes Médicas
Rango Numero % Excelente 0 0 bueno 186 50 Regular 183 48 Deficiente 6 2 Muy deficiente 0 0
TOTAL
375 100
Los registro de los Medicamentos administrados en la FOSCAL fueron calificados dentro de los rangos definidos de calidad como regulares en un 39% y buenos en un 58% agrupándose dentro de estos el 97% de las historias, valores que resultan insuficientes frente a la cultura de mejoramiento continuo y gestión de calidad que propende la FOSCAL en pro de la seguridad del usuario.
24
5. ANALISIS DE LA INFORMACIÓN 5.1 REGISTRO DE FECHA Figura 1. Registro de la fecha en las órdenes médicas y registros de medicamentos en la FOS-CAL
Observamos en la figura 1 que el personal médico y de enfermería efectúan el registro de la fecha en los formatos tanto de órdenes médicas (89%) como de registro de medicamentos (84%). 5.2 LEGIBILIDAD DE LA LETRA
Figura 2. Legibilidad de la letra en las órdenes médicas y registros de medicamentos de
enfermería de la FOSCAL
PORCENTAJE
0%
20%
60%
80%
100%
ORDENES MÉDICAS REGISTROS DE MEDICAMENTOS
89% 84%
11%
16%
40%
SI
NO
ORDENES MÉDICAS REGISTROS DE MEDICAMENTOS
0%
20%
60%
80%
100%
85% 94%
15% 6 %
40%
PORCENTAJE
SI
NO
ORDENES MÉDICAS REGISTROS DE MEDICAMENTOS
La legibilidad de la letra en los registros de ambos profesionales es buena encontrándose que existe legibilidad en el 85% de las órdenes médicas y el 94% de los registros de enfermería siendo éstos últimos los que conservan mayor calidad en la legibilidad de la letra utilizada. 5.3 AUSENCIA DE TACHONES Y ENMENDADURAS
Figura 3. Ausencia de tachones y enmendaduras en las órdenes médicas y registros de medicamentos en la FOSCAL
Un 73% de los registros de enfermería no presentan tachones ni enmendaduras, pero el 27% restante efectúa sus registros de manera que genera desconfianza en el contenido de los mismos. El comportamiento de la variable fue igual para los profesionales de medicina.
5.4 AUSENCIA DE ABREVIATURAS
Figura 4. Ausencia de abreviaturas en las órdenes médicas y registros de medicamentos en la FOSCAL La mayoría del personal médico y de enfermería no utilizan abreviaturas en los nombres de los medicamentos, encontrándose solo 50 registros de medicamentos con nombres abreviados que corresponden al 13% y 45 ordenes médicas equivalentes al 12% de los registros analizados. Lo anterior significa que el uso de abreviaturas es poco frecuente igualmente para ambos profesionales.
26
0%
20%
60%
80%
100%
ORDENES MÉDICAS REGISTROS DE MEDICAMENTOS
73%
73%
27% 27 %
40%
PORCENTAJE
SI
NO
73%
PORCENTAJE
ORDENES MÉDICAS REGISTROS DE MEDICAMENTOS
0%
20%
60%
80%
100%
88% 73%
12% 13%
40%
SI
NO
87%
ORDENES MÉDICAS REGISTROS DE MEDICAMENTOS
5.5 NOMBRE DEL MEDICAMENTO EN GENÉRICO Figura 5. Comparativo del registro de nombres de medicamentos en nombre genérico entre
médicos y enfermeras de la FOSCAL
La figura 5 nos indica que el 74% de nuestros médicos realiza la formulación según la denominación común internacional pero existe aún un 26 % de los profesionales que no se han acogido a la normatividad existente. Para el caso del personal de enfermería es aún mayor éste porcentaje ya que el 44% está fallando en éste ítem. 5. 6 REGISTRO DE LA FORMA DE PRESENTACIÓN DEL MEDICAMENTO Figura 6. Comparativo del registro de la forma de presentación del medicamento en las
órdenes médicas y hoja de registro de medicamentos
La figura 6 ilustra cómo nuestros profesionales tienen muy abaja adherencia al uso de la forma de presentación de los medicamentos tanto en la formulación por parte de los médicos como en los registros efectuados por el personal de enfermería encontrándose que un 74% de los médicos y un 48% de las enfermeras incurren en ésta falta.
27
0%
20%
60%
80%
100%
ORDENES MÉDICAS REGISTROS DE MEDICAMENTOS
74%
52%
26%
48% 40%
PORCENTAJE
SI
NO
0%
20%
60%
80%
100%
ORDENES MÉDICAS REGISTROS DE MEDICAMENTOS
74%
56%
26%
44 % 40%
PORCENTAJE
SI
NO
5.7 REGISTRO DE LA CONCENTRACIÓN Figura 7. Registro de la concentración de los medicamentos en las órdenes médicas y
registros de enfermería en la FOSCAL La figura 7 refleja claramente que nuestros profesionales de la medicina en pocas oportunidades registran la concentración de los medicamentos que formulan (solo 49%), situación igualmente importante en el personal de enfermería que falla en esta variable en un 32%. 5.8 REGISTRO DE LA DOSIS Figura 8. Registro de la dosis del medicamento en las órdenes médicas y registros de
medicamentos en la FOSCAL La figura 8 nos muestra que nuestros médicos formulan la dosis de los medicamentos en un 92% y así mismo nuestras enfermeras consignan la dosis formulada en un 95% de los registros.
28
20%
60%
80%
100%
ORDENES MÉDICAS
51%
68%
49%
32%
40%
PORCENTAJE
SI
NO
REGISTROS DE MEDICAMENTOS
0%
PORCENTAJE
20%
60%
80%
100%
ORDENES MÉDICAS
8 %
95% 92%
5 %
40%
SI
NO
REGISTROS DE MEDICAMENTOS
0%
5.9. REGISTRA LA VÍA Figura 9. Registro de la vía de administración en las órdenes médicas y registros de
medicamentos en la FOSCAL
La figura 9 nos muestra que para nuestros profesionales es altamente importante el registro de la vía de administración del medicamento encontrándose porcentajes de cumplimiento del 88% para los médicos y del 95% para las enfermeras. 5. 10 REGISTRA LA FRECUENCIA Figura 10. Registro de la frecuencia de administración en las órdenes médicas y registros de
medicamentos en la FOSCAL
La figura 10 nos permite observar altos porcentajes de cumplimiento en la formulación de la frecuencia de administración del medicamento por parte de los médicos en un 98%, con una leve disminución en su registro por parte de enfermería quienes lo realizan en un 94%. Lo cual nos indica que en un 6 % de enfermeras no registran la frecuencia a pesar de estar formulada.
29
ORDENES MÉDICAS REGISTROS DE MEDICAMENTOS
20%
60%
80%
100%
ORDENES MÉDICAS 2 %
94% 98%
6 %
40%
PORCENTAJE
SI
NO
REGISTROS DE MEDICAMENTOS
20%
60%
80%
100%
22%
95% 88%
5 %
40%
PORCENTAJE
SI
NO
0%
5.11 FIRMA DE LA HOJA DE MEDICAMENTOS
Figura 11. Porcentaje de cumplimiento de las enfermeras de la FOSCAL en la firma de la hoja de medicamentos
La figura 11 nos ilustra el alto grado de incumplimiento que tiene las enfermeras de la FOSCAL en la firma de la hoja de medicamentos una vez han sido administrados, donde solo el 24% de las mismas cumple y el 76% no cumple. Las enfermeras no cumplen con el registro de la firma en la hoja de medicamentos y algunas firman con siglas y otros nombres que no corresponden a la establecida por la institución 5.12 REGISTRO DE LOS CAMBIOS Figura 12. Cumplimiento del registro de los cambios de la formulación en las notas de
enfermería en la FOSCAL
La figura 12 nos permite ver que las enfermeras no están cumplimiento con el registro de los cambios en la formulación ya que solo un 8% de ellas efectúan los registros en las notas de enfermería, un 19% no lo cumplen y al 73% no le aplica.
30
20%
60%
80%
100%
76%
24%
40%
PORCENTAJE
NO CUMPLE
CUMPLE
100%
CUMPLE
PORCENTAJE
J
20%
60%
80%
19% 19% 8%
73 % 40%
NO CUMPLE
NO APLICA
0%
5.13 CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
Fig.13 Porcentaje de calidad de los registros de medicamentos en la FOSCAL Fig.14 Porcentaje de calidad de las órdenes médicas en la FOSCAL Las figuras 13 Y 14 nos muestran los porcentajes de calidad de los registros de medicamentos y de las órdenes médicas, donde encontramos que son de mejor calidad los registros de medicamentos que las órdenes médicas, sin embargo es preocupante en ambos grupos los bajos porcentajes de excelencia y el alto número de historias con calificación regular siendo aquellas las que facilitan la presencia de glosas e inciden en la calidad de los servicios prestados.
31
20%
60%
80%
100%
39%
0.5%
40%
PORCENTAJE
58%
2.5%
EXCELENTE BUENO DEFICIENTE REGULAR
PORCENTAJE
EXCELENTE BUENO DEFICIENTE REGULAR
0%
20%
60%
80%
100%
46%
3%
40% 47%
4% 0%
Figura 15. Consolidado del porcentaje de calidad de las historias clínicas de la FOSCAL
La figura 15 nos muestra los porcentajes de calidad en que se encuentran las historias clínicas de la FOSCAL, observándose que se encuentran centradas entre rangos de bueno y regular en un 98% de las historias, y que existe una similitud entre el número de historias con calificación de bueno 50% y de regular 48%. No hay historias excelentes y tampoco muy deficientes. Las variables que obtuvieron menores porcentajes de cumplimiento para el personal de enfermería fueron en su orden: Registro de la firma 24%, Registro de la presentación 52%, Registro del nombre del medicamento en genérico 56%, Registro de la concentración 68%, Ausencia de tachones y enmendaduras 73%. Y aquellas con mayor porcentaje fueron en su orden: Registro de la dosis 95%, Registro de la vía de administración 95%, Registro de la frecuencia de administración 94%, Legibilidad de la letra 94%. En estas dos últimas gráficas resumimos los resultados encontrados en cada uno de los instrumentos aplicados Figura 16. Proporción de cumplimiento e incumplimiento de las variables en las órdenes médicas
100%
20%
60%
80%
48%
0%
40%
PORCENTAJE
50%
2% 0%
EXCELENTE BUENO DEFICIENTE REGULAR MUY DEFICIENTE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
FECHA
LEGIBILIDAD
AUSENCIA
TACHONES
AUSENCIA ABREV
GENERICO
PRESENTACION
CONCENTRACION
DOSIS
VIA
FRECUENCIA
CUMPLE
NO CUMPLE
0%
PORCENTAJE
32
Figura 17. Proporción de cumplimiento e incumplimiento de las variables en los registros de
enfermería
33
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
FECHA
LEGIBILIDAD
AUSENCIA
TACHONES
AUSENCIA ABREV
GENERICO
PRESENTACION
CONCENTRACION
DOSIS
VIA
FRECUENCIA
FIRMA
CAMBIOS
CUMPLE
NO CUMPLE
PORCENTAJE
6. DISCUSION
La calidad de los registros de medicamentos se evaluó como buena en un 58%, lo cual consideramos apenas aceptable si se tiene en cuenta que solo un 2.5% de las historias se clasificaron como deficientes, sin embargo vemos que la mayoría de las historias se encuentran agrupadas entre regulares y buenas (97%), éste hallazgo nos lleva a efectuar una revisión de aquellas variables en las cuales se incurrió con mayor frecuencia en error para diseñar las acciones correctivas pertinentes encaminadas a mejorar la calidad de aquellas clasificadas como regulares ( 39%) que impactan en el nivel de glosas y la seguridad para el usuario, así como aumentar el porcentaje de calidad hacia la excelencia en la prestación. En el caso de las órdenes médicas la calificación de calidad se encontró en un 47% como buena y en un 46% como regular, porcentajes que no revisten diferencias entre sí pero que al sumarlos nos permite ver que tenemos grandes falencias en cuanto a la calidad de los registros de nuestros médicos ya que el mayor número de historias se encuentran clasificadas dentro de estos rangos. (93%). Lo anterior incide en forma directa sobre los errores en los registros y las prácticas de enfermería. Es en este punto donde observamos que aunque el personal médico comete errores u omisiones en su formulación, al momento de efectuar los registros de los medicamentos el personal de enfermería corrige algunos de ellos y los completa dentro de sus anotaciones pero esto puede constituir un riesgo para el usuario y una mala práctica para el personal de enfermería que no cuenta con un respaldo por escrito en la historia clínica. Al consolidar la calidad general de la historia clínica teniendo en cuenta los registros de enfermería y las órdenes médicas vemos que es buena en un 50% y regular en un 48%, cifras que se apartan de la excelencia y favorecen la generación de glosas. Para el análisis de los resultados de cada una de las variables, el equipo investigador estudió la posibilidad de asignar un peso relativo a cada una ellas según su incidencia sobre la calidad de los registros, sin embargo se decidió que todas ellas debían considerarse por igual debido a que una falla en cualquiera de éstas sería motivo de afectación de la calidad y significaba por igual un error en la calidad del registro según los parámetros establecidos por la normatividad vigente y por la FOSCAL, aunque reconocemos que algunos tienen mayor relación con la seguridad del usuario. 6.1 REGISTRO DE LA FECHA El cumplimiento en el registro de la fecha por parte del personal de enfermería ( 84%) no satisface las expectativas debido a que uno de los mayores argumentos del personal conciliador de glosas es demostrar la administración verificando el día en que se registra la formulación y su congruencia con la fecha de administración.
Esta variable fue mejor ponderada por los médicos quienes registraron la fecha en un 89% de sus órdenes médicas. 6.2 LEGIBILIDAD DE LA LETRA La legibilidad de la letra por parte de los registros de medicamentos fue una de las variables mejor valoradas con un 94% de cumplimiento por lo cual consideramos que la calidad de la letra de nuestro personal de enfermería facilita la comprensión de los registros y se constituye en una fortaleza, un excelente material probatorio y una gran oportunidad para el mejoramiento de la calidad. La legibilidad de la letra de las órdenes médicas (85%) no mostró mayor incidencia sobre los registros de enfermería observándose que éste porcentaje fue superado por el 94% obtenido por aquellas. Sin embargo la institución espera superar las debilidades en la legibilidad de la letra de sus profesionales con la implementación de la historia clínica electrónica a mediano plazo. 6.3 AUSENCIA DE TACHONES Y ENMENDADURAS La ausencia de tachones y enmendaduras en un 73%, indica una gran debilidad en los registros de las enfermeras debido a que existe entonces un 14% restante que si los cometen, lo cual genera dudas acerca de la veracidad de los mismos. La ausencia de tachones y enmendaduras es un factor fundamental en la confianza y seguridad de nuestros usuarios y aseguradores respecto al uso de los medicamentos y es quizá uno de los puntos más álgidos en la negociación de las glosas, donde la carencia de transparencia sobre los registros consignados es causal de negación de pago. Para el caso de las órdenes médicas la variable presentó igual comportamiento. Surge la inquietud de investigar frente a éste aspecto la relación que pueda existir entre una mayor posibilidad de enmendar o corregir nombres de medicamentos menos usados como lo son los de alto costo y por ende la posibilidad de gran impacto de éstos errores que aunque poco frecuentes agregan mayor valor al costo de las glosas. 6.4 AUSENCIA DE ABREVIATURAS El uso de abreviaturas en la FOSCAL se encuentra prohibido en los registros que componen la historia clínica a excepción de aquellos aprobados institucionalmente (ver Definición de Variables), sin embargo se encontró un 13% de uso de abreviaturas en los registros de medicamentos lo cual es también motivo de glosa. Dicha práctica se comportó de igual manera para médicos y enfermeras. 6.5 NOMBRE DEL MEDICAMENTO EN GENÉRICO
La formulación del nombre de los medicamentos según la denominación común internacional (DCI) es de obligatorio cumplimiento en nuestro país sin embargo aún existen profesionales de medicina que no la utilizan siendo el 26% un valor representativo de error en la formulación.
35
Para el caso de las enfermeras aunque la institución tiene establecido el obligatorio registro de los nombres de los medicamentos en su DCI, existe un alto porcentaje de éstas (44%) que incumple la norma. Correlacionando la conducta de los 2 profesionales encontramos que es la enfermera quien incurre en este error con mayor frecuencia y que esta conducta no depende o está condicionada por la mala formulación ya que aunque el médico escriba el nombre DCI correctamente, es la enfermera quien lo escribe erróneamente al momento de efectuar los registros. 6.6 REGISTRO DE LA FORMA DE PRESENTACIÓN DEL MEDICAMENTO
La carencia del registro de la forma de presentación en que viene un medicamento es uno de los principales errores que cometen nuestros profesionales. Sin embargo aunque el médico lo omita en un 78% las enfermeras solo fallan en un 48%, la diferencia entre estos dos porcentajes nos demuestra que al momento de diligenciar sus registros de medicamentos, las enfermeras están corrigiendo este error. 6.7 REGISTRO DE LA CONCENTRACIÓN
Nuestros médicos están fallando en la formulación de la concentración del medicamento en un 51% y el personal de enfermería en un 32% lo cual indica que la enfermera está relacionando cuál de las presentaciones del medicamento debe usar para asegurar la administración de la dosis formulada o el personal de farmacia despacha el medicamento según las dosis indicadas a administrar, desconocemos si por esta causa se han podido generar pérdida de medicamentos por excedente al usar presentaciones con concentración superior a la necesitada. La no formulación de la concentración deseada para administrar, puede generar disminución en las posibilidades de negociación frente a una glosa, eso sin contar que aumenta los riesgos para el usuario cuando la auxiliar o la enfermera tienen que hacer mayores operaciones para calcular o determinar las cantidades de medicamento a administrar hasta lograr la dosis deseada, cuando un medicamento se solicita a la farmacia sin tener en cuenta cual es la concentración de su presentación más cercana a la dosis formulada. Este riesgo puede aumentar cuando se trata de dosis como las utilizadas en los servicios de pediatría, neonatos y medicamentos especiales. 6.8 REGISTRO DE LA DOSIS
El registro de las dosis de los medicamentos a administrar posee uno de los mayores porcentajes de cumplimiento para médicos y enfermeras en un 92% y 95% respectivamente, sin embargo este porcentaje no es suficiente ya que datos tan importantes como la dosificación del medicamento a administrar deberían encontrarse en un cumplimiento del 100%, no consideramos posible que en una institución de salud se administren medicamentos sin conocer previamente cual es la cantidad del mismo a administrar ya que creemos una falta grave contra la seguridad del usuario la aplicación de los mismos bajo supuestos. La enfermera puede estar asumiendo dosis por confianza en sus conocimientos o por rutinización del quehacer lo cual atenta con la individualización del cuidado.
36
6.9 REGISTRO DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Si bien porcentajes de cumplimiento del 88 y el 95 % de éste ítem son altos, resultan insuficientes frente a la importancia que reviste el registro de la vía de administración, por una parte frente al tema de las glosas, la vía de administración no registrada no es relevante en la justificación de que sí se efectuó el uso del medicamento en el usuario, pero por otra la ausencia tanto en la formulación como en el registro de éste componente representa un alto riesgo frente a la seguridad del usuario al momento de la administración de medicamentos dentro de la institución donde evidentemente el personal de enfermería está seleccionando las vías teniendo en cuenta las dosis formuladas ( 8 formulaciones de cada 100 no contienen el registro de la dosis ) o el estado del usuario.
6.10 REGISTRO DE LA FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN El registro de la frecuencia de administración provee seguridad y garantía de la administración de un tratamiento adecuado teniendo en cuenta la vida media de los medicamentos que garanticen unos niveles terapéuticos adecuados. La frecuencia de administración es formulada por los médicos en un 98% pero es omitida en ocasiones por el personal de enfermería con cumplimiento del 94%, este dato es elemento fundamental frente a la justificación de los elementos facturados a las aseguradoras y el mantenimiento de niveles en sangre óptimos de las sustancias administradas para la recuperación de los usuarios.
6.11 REGISTRO DE LA FIRMA EN LA HOJA DE MEDICAMENTOS
El registro de la firma del responsable es requisito de todos los documentos de enfermería que componen la historia clínica y parte importante de su cumplimiento es realizarlo con una letra legible (legibilidad de la letra 94%) y bajo los parámetros establecidos en la FOSCAL que permitan posteriormente la identificación del personal que ejecuta la acción. Se evidenció que el 76% de las enfermeras no cumple con el registro de la firma en forma adecuada lo cual está más relacionado en la FOSCAL con la posibilidad de detectar quienes son las personas que pueden incurrir en malas prácticas para educarlas frente a la forma correcta de hacerlas y formular las acciones correctivas.
6.12 REGISTRO DE LOS CAMBIOS
La falta de registro de los cambios en las notas de enfermería (cumple 8%, no cumple 19% no aplica 73%) no permitió confirmar la hipótesis de las investigadoras respecto a la alta incidencia de eventos en los cuales no se registraban los motivos por los cuales un usuario no recibía su tratamiento, acorde a las indicaciones médicas, lo cual dificultaba argumentar justificaciones sobre inconsistencias entre los medicamentos formulados y los no administrados. Sin embargo se comprobó que es 2.3 veces mayor el número de veces en las cuales no se registran los cambios que aquellas en que si se hace. Dentro del marco de referencia para apoyar nuestra discusión tuvimos la oportunidad de revisar algunas investigaciones y documentos relacionados con el tema, de ésta encontramos que la meta o propuesta de los diferentes autores es medir aspectos que se relacionan con la adherencia a las normas y estándares de ley.
37
Al revisar las conclusiones de algunos de éstos pudimos encontrar debilidades parecidas a las encontradas en nuestro estudio y las recomendaciones apuntan a capacitar el personal y resaltan el compromiso que cada profesional tiene en cada uno de los procesos relacionados con la administración del tratamiento requerido por cada uno de nuestros usuarios que de alguna manera acuden a nuestros servicios.
38
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La presente investigación nos llevó a resolver algunas dudas generadas con el manejo de glosas por inconsistencias detectadas por los auditores externos y nos permitió conocer la calidad del registro de los medicamentos administrados en la FOSCAL. Estudios de éste tipo permitirán a nuestra institución tomar decisiones basadas en hechos y datos, teniendo en cuenta que hasta el momento no existían investigaciones de éste tipo, lo cual generaba planes de acción basados en suposiciones y casos aislados sin corregir la causa raíz. La comparación establecida entre los registros de las órdenes médicas y los de enfermería permitió identificar que la enfermera de la FOSCAL está realizando actividades que el médico omite en la formulación, las cuales no son de su competencia legal, como lo son el uso de nombres comerciales dentro de sus registros (incluso en ocasiones a pesar de estar formulados por el médico bajo la denominación común internacional), la determinación de la forma de presentación del producto a administrar cuando no se encuentra especificado dentro de la formulación, basándose en datos que si hayan sido especificados como la vía de administración o la dosificación, escogencia de la concentración del medicamento a utilizar y presunción de la dosis a administrar. No especificar en la formulación de un medicamento la concentración deseada, y proceder a administrar un medicamento implica que la enfermera asume la responsabilidad legal en la selección de la presentación del medicamento a administrar , buscando cuál es a su criterio la que se encuentra más cercana a la dosis necesitada, esto aumenta la posibilidad de error derivado del riesgo de las operaciones matemáticas y los cálculos de los volúmenes requeridos así como una disminución en el control de los insumos o aumento de los costos que genera un mal cálculo por sobrantes no utilizados. Igualmente aumenta el riesgo de cometer errores en el cálculo de las dosificaciones. Como tal la calidad de los registros de enfermería no se ve afectada directamente, ya que si el medico no formula algunas variables, la enfermera en ocasiones trata de superar estas omisiones, completa dentro de sus registros aquellos no especificados por el médico, sin embargo frente a aquellos datos que la enfermera asume, está también asumiendo la responsabilidad legal de aquello administrado sin un soporte completo por escrito. El registro de la dosis la vía y la frecuencia de administración se encontró siempre en porcentajes altos cercanos al 95% lo cual no correspondió a lo esperado, sin embargo falencias en estos ítems que se constituyen los más importantes dentro de la seguridad de los usuarios pueden impactar más frente a otros temas (eficacia de los tratamientos, problemas legales por malas prácticas) que frente a la ocurrencia de glosas dada su baja incidencia. Al no encontrarse un cumplimiento del 100% en la formulación de las dosis a administrar y en los registros de los medicamentos consideramos que la enfermera está decidiendo en un momento dado cuánto medicamento debe administrar lo cual es similar a formular las dosis de los medicamentos a los usuarios basados en supuestos sobre su edad, peso, estado de salud u ordenes de tipo verbal. Frente a esto recae una responsabilidad legal importante atribuida como una falta grave dadas las competencias del personal de enfermería el cual queda
desprovisto de respaldo frente a las posibles repercusiones legales derivadas y además constituye un vacío en la formulación, difícil de conciliar y demostrar frente a reclamaciones de los aseguradores de salud si no existe un soporte escrito de las cantidades administradas. Si por un momento consideramos qué pasó con esos 5 u 8 pacientes de cada 100 sobre los cuales no sabemos cuánta dosis se administro, nos quedan vacíos frente a la pertinencia y la seguridad de nuestros tratamientos, preocupante aún sin considerar qué tipo de medicamentos pudieron ser administrados a éstos usuarios y con qué respaldo cuenta el profesional que comete un error que tenga consecuencias. No contemplamos en esta parte del estudio los costos en que se incurre a través de la generación de tachones y enmendaduras en los registros tanto de medicamentos como de órdenes médicas, sin embargo el equipo investigador considera este tema motivo de nuevas investigaciones ya que es posible que se estén corrigiendo o repisando con mayor frecuencia los nombres de aquellos medicamentos menos conocidos o utilizados como los de alto costo. El objetivo se dirigía a identificar la calidad de los registros de medicamentos como uno de los primeros pasos en la búsqueda de causas de glosa, consideramos de vital importancia continuar una segunda fase con un trabajo de auditoria de campo en donde se puede evidenciar la adherencia del personal de enfermería al procedimiento de aplicación de medicamentos estandarizado en la FOS-CAL; este seguimiento permitirá evaluar, oportunidad, calidad y seguridad de los tratamientos ordenados a los usuarios hospitalizados en la IPS FOS-CAL; así podríamos medir con mayor precisión los costos de la no calidad relacionada con este procedimiento y priorizar planes de mejora siguiendo el esquema propuesto por la metodología PHVA, como una de las herramientas para validar los procesos de calidad. Recomendamos en una próxima investigación interrogar al personal que presenta dificultades al realizar el procedimiento sobre que aspectos considera que le han impedido cumplir, por ejemplo: el tiempo, el turno, el tipo de medicamentos, falta de conocimiento sobre farmacología, entre otros. Esto con el fin de involucrar al personal de enfermaría en las propuestas de solución a los errores encontrados y resaltar el impacto que se deriva de éstos. Sugerimos incluir como puntos críticos en la medición de adherencia al procedimiento de administración de medicamentos, las variables de menor cumplimiento detectadas en la investigación, como aspecto importante dentro del programa de Auditoria de Calidad, acorde a los requerimientos de los estándares de Seguimiento a Riesgos, Historia Clínica y Registros y Procesos Prioritarios Asistenciales de la resolución 1043 de 2006 y 2680 de 2007.
Es importante fomentar en el personal médico y de enfermería una cultura de calidad y mejoramiento continuo, basados en las políticas Institucionales de Calidad y de Seguridad para el usuario, las cuales propendan por la prestación de servicios de salud bajo procesos confiables y seguros, en lo que se refiere a la aplicación, registro y pertinencia de los medicamentos formulados para la recuperación de la salud de los usuarios que han confiado en el equipo de salud de la FOSCAL. Alcanzar dicha filosofía a su vez contribuirá a la directriz institucional de Acreditación en Salud.
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