calidad de la atención en salud - cedes

SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA

Centro de Estudios de Estado y Sociedad

SEMINARIO V – 2004

Mónica Petracci (Coordinadora)1

Hernán Manzelli2 - Mario Pecheny3

Silvia Necchi4

Marcela Cerrutti5

Mesa Debate:

CALIDAD DE

ATENCIÓN EN SALUD

Con el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud 1 Socióloga; Investigadora Asociada, Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES); Investigadora Instituto Gino Germani y Profesora de la Carrera de Ciencias de la Comunicación (Facultad de Ciencias Sociales, UBA). 2 Sociólogo; Investigador Centro de Estudios de Población (CENEP) / Instituto Gino Germani - UBA. 3 Dr. en Cs. Políticas; Investigador Instituto Gino Germani - UBA / CONICET. 4 Socióloga; Medicina y Sociedad. 5 Socióloga; Investigadora, Centro de Estudios de Población (CENEP).

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SEMINARIO V - SEPTIEMBRE 2004 2

CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD Presentación

Mónica Petracci

El cuidado de la calidad de la atención en salud es un tema nuevo con una historia conocida. Desde el comienzo, aun antes de la aparición de los hospitales, fue una preocupación para el ejercicio de la medicina y actualmente es un área en constante crecimiento con una función estratégica para transformar los sistemas sanitarios.

La calidad de la atención es un concepto dinámico y polisémico. Es dinámico porque articula ámbitos institucionales diversos: la cultura de una organización, el clima laboral de los servicios de salud, la respuesta a los problemas de los pacientes y la perspectiva de los usuarios sobre la atención recibida. La construcción de su sentido diferirá si su enunciador es la comunidad científica, los profesionales, los usuarios de los servicios de salud o la opinión pública. También es un término multidimensional tal como mostró A. Donabedian al incorporar, además de la calidad técnica, la relevancia de otras dos dimensiones: interpersonal y servicios.

Al tomar en cuenta la perspectiva de los sujetos involucrados ya sean proveedores y/o usuarios, las dimensiones sociales y culturales de la atención médica –que evidenciaron ser un valioso aporte en el diseño de intervenciones eficaces para la salud pública (Helitzer-Allen y Kendall 1992; Pinto Días y Borges Días 1993; R. Yalour 2001)– se incorporan a la calidad de la atención. En salud sexual y reproductiva, la calidad de la atención adoptó esa perspectiva con un abordaje de género y derechos (Bruce 1990; Mensch 1993; Matamala et al. 1995; Londoño 1995; Pizarro 1995; OPS 1996; Consorcio Mujer 1998; Langer et al 1998; Reyes Zapata 1999; IPPF 2000).

El estado del arte

La producción sobre este tema comprende cuatro dimensiones no excluyentes:

I. La producción ligada al “deber ser” de la calidad entendida como un ingrediente básico del derecho a la salud en general o la salud sexual y reproductiva en particular. Esa producción está representada, fundamentalmente, por los documentos internacionales encargados de sentar las definiciones sobres estos términos.

II. La bibliografía que reporta cuáles son los indicadores y/o índices que permiten acreditar si la atención brindada por un establecimiento reúne (o no) ciertos estándares de calidad. Ejemplos de esta dimensión son los programas que tienen como objetivo aportar una metodología de evaluación del funcionamiento hospitalario, como el Programa Top 20 (García Eroles et al 2001) basado en el ordenamiento multidimensional de hospitales según indicadores que operacionalicen criterios de calidad, funcionamiento y eficiencia.

III. Estrechamente relacionada con la dimensión anterior se encuentra la producción que apunta a mejorar la gestión de un establecimiento de salud a través de la aplicación de un proceso de gestión de la calidad. A mi entender, gran parte de la bibliografía que aparece bajo la denominación de “calidad total” apunta en esa dirección: establecer las bases y las líneas de acción que viabilicen la implementación de una gestión de calidad ya sea a nivel macro como microinstitucional. El enfoque de la calidad total se convirtió en un paradigma de gestión e ingresó, con posterioridad, al ámbito de los servicios y de las políticas públicas.

En la justificación de esta dimensión se cruzan, por lo menos, dos tradiciones en el concepto de calidad: los aportes de la administración, de la gestión y de las organizaciones industriales interesadas en brindar una gestión de calidad con el objeto de brindar un mejor servicio para mantener a los clientes y, por el otro, aquella que viene de las luchas de diferentes actores sociales

Calidad de Atención en Salud Cerrutti, M., Manzelli, H., Necchi, S., Pecheny, M. y Petracci, M.


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(académicas, movimiento de mujeres, tomadores de decisiones, conferencias internacionales, etc.) con el objeto de colocar la calidad de la atención en el centro de la problemática de la ciudadanía. Ejemplos serían los libros que plantean la mejora de las instituciones de salud a través de la calidad (de Azevedo y Korican 1999) y, por otro lado, el modelo elaborado por Judith Bruce (1990) sobre los servicios de salud reproductiva.

IV. La producción correspondiente a las investigaciones que buscan comprender qué es una atención de calidad y/o medir la calidad desde la perspectiva de los actores sociales directamente involucrados en el proceso de atención: los profesionales y, en una cantidad bastante mayor, las y los usuarios. Por supuesto que los modelos, -con sus correspondientes consideraciones conceptuales, metodológicas y técnicas, bi o multivariadas, de análisis- elegidos para determinar qué es la calidad (como el modelo de la calidad percibida de Parasuraman que vincula calidad y expectativas) y cómo se mide constituyen casi una subdimensión.

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SATISFACCIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS: UN ABORDAJE CUALITATIVO Hernán Manzelli (CENEP/Germani-UBA) Mariela Bertolino (UCP Hospital Tornú) Martín Gutiérrez Taddío (UNLP/Germani-UBA) Mario Pecheny (Germani-UBA y CONICET) Gisella Farías (UCP Hospital Tornú) Clara Cullen (UCP Hospital Tornú) Este resumen presenta los resultados de una investigación que tuvo por objetivo explorar desde la perspectiva de los pacientes, familiares y profesionales intervinientes las dimensiones de satisfacción con un servicio de cuidados paliativos específico en la ciudad de Buenos Aires; y analizar el modo vigente de monitoreo y evaluación de la calidad de atención, haciendo énfasis en la satisfacción, de ese servicio. Esta investigación tuvo también un componente de intervención cuyo propósito fue mejorar el mecanismo de monitoreo de calidad de atención en ese servicio. La investigación pudo llevarse a cabo con el apoyo de la beca de investigación “Ramón Carrillo-Arturo Oñativia” sobre programas sanitarios con apoyo institucional. El trabajo de campo de esta investigación se realizó de julio de 2003 al mes de junio de 2004, y participó en la misma un equipo interdisciplinario conformado por profesionales del servicio de cuidados paliativos estudiado, del Centro de Estudios de Población y del Instituto Gino Germani de la Universidad de Buenos Aires. Se trabajó con una triangulación de técnicas cuantitativas y cualitativas. La población involucrada en este proyecto estuvo constituida por pacientes, familiares de pacientes y profesionales de este servicio específico de cuidados paliativos de la ciudad de Buenos Aires. Los Cuidados Paliativos (CP) son definidos por la Organización Mundial de la Salud como “la asistencia activa y total, de los pacientes y de sus familias por un equipo interdisciplinario, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo” (Ministerio de Salud y Acción Social 2000). Basan sus acciones en el control de síntomas, el apoyo psicosocial y espiritual, brindados por un equipo interdisciplinario (Wenk y Bertolino 2001 y 2002; Randall y Downie 1996; Bruera y Portenoy 2001). En el caso de la Argentina, si bien los CP comienzan a ser ofrecidos por algunos servicios de salud en 1982, no hay información nacional actualizada de su situación. Tampoco son sistemáticamente reconocidos como una práctica médica ni son incluidos en los planes de salud; pocas instituciones públicas los ofrecen y los planes de las prepagas y de seguro social (obras sociales) raramente los aceptan. Esta situación expone a los pacientes con avanzadas enfermedades incurables a tratamientos o técnicas terapéuticas que no son efectivas o son inadecuadas para sus necesidades (Wenk y Bertolino 2001). Aspinal et. al (2003) muestran que existen numerosas inconsistencias y contradicciones en la medición de la satisfacción con los servicios de cuidados paliativos. La satisfacción es un concepto dinámico, el significado del cual puede cambiar a través de escenarios de atención y grupos de usuarios. Las autoras argumentan que la satisfacción no puede ser utilizada para medir la calidad de los servicios de salud antes de que el concepto sea claramente definido y entendido. La medición de calidad de atención en salud puede ser difícil en todas las áreas, sin embargo, los métodos para medir la calidad de atención en cuidados paliativos ha sido largamente debatida y se ha reconocido como un área particularmente difícil para evaluar la calidad. Los indicadores tradicionales de efectividad en atención en salud (tales como tasas de muerte y recuperación) son inapropiados para el caso específico de cuidados paliativos, por lo tanto tienen que desarrollarse medidas alternativas para evaluar la efectividad. Un método que ha sido utilizado para evaluar la calidad de atención de los servicios es medir los niveles de satisfacción que los usuarios y el equipo le dan al servicio (Higginson



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1993; Aspinal et. al 2003), aunque existe discusión al respecto sobre si podemos tomar el nivel de satisfacción como un componente de la calidad de atención o como una variable diferente a la calidad de atención. Cuando la medicina no puede asegurar una mayor extensión de la vida, la gente no debería estar expuesta a tratamientos que no acuerdan con sus deseos, a dolores prevenibles, a tensiones psicológicas, a sentir que sus muertes serán marcadas por negligencia y a otras aflicciones. Estas personas deberían estar en condiciones de esperar del sistema de salud una atención efectiva, confiable y humanitaria (IOM 1997). En este sentido, nuestra investigación se inscribe en la línea de investigación sobre las relaciones que existen entre salud y derechos humanos (Farmer 1999; Mann et al. 1999) y en relación con una investigación dirigida por Mónica Petracci (2002) en el Hospital de Clínicas, sobre calidad total en la atención de la salud y satisfacción de usuarios/as y personal de un servicio de medicina interna, que pone el acento de la cuestión de la satisfacción de los usuarios en los aspectos de expectativas sobre la calidad de atención, trato recibido, tiempos de espera, información brindada, calidad técnica, interpersonal y ambiental del servicio, y con la investigación que está llevando a cabo Mario Pecheny (2002), en el Instituto Gino Germani, sobre el papel de los pacientes y los modelos de autonomía de los mismos en cuanto al cuerpo y las decisiones en el proceso de salud-enfermedad. Esta investigación se basa en el estudio de un único servicio de cuidados paliativos (CP) y esta decisión de limitarnos a un único servicio trae aparejada la limitación de que los resultados de la misma no van a poder ser comparados con los niveles de satisfacción obtenidos en otros servicios. A pesar de esta limitación, consideramos útil y necesario este abordaje respondiendo a varios criterios. En primer lugar, fuimos conscientes de que los posibles beneficios de un mejoramiento en las formas de medir la satisfacción y un mejoramiento en las formas de atender a estos pacientes no alcanzarían directamente a todos/as los/as pacientes de servicios de CP. Sin embargo, los resultados del estudio que aquí planteamos pueden darnos importantes elementos para diseñar programas especiales de medición de satisfacción y mejoramientos en la atención que se pueden extender a otros programas de CP. En segundo lugar, el servicio de CP seleccionado brinda atención a una población de aproximadamente 400 pacientes por año y un equipo profesional superior a 40 personas. El abordaje participativo y con diferentes estrategias metodológicas que encaramos hubiera sido imposible de realizar en el plazo en que realizamos el trabajo de campo (un año) si se extendiera a otros servicios de CP. En tercer lugar, la unidad de CP seleccionada corresponde a un nivel de complejidad 3 (categorización según Normas Nacionales de Organización y Funcionamiento en Cuidados Paliativos), lo que nos permite trabajar con y junto a un equipo completo especializado en CP y con pacientes en etapa paliativa con problemas médicos, psicológicos, sociales o espirituales de mayor nivel de riesgo que no puedan manejarse en el nivel 1 ni 2. Algunos desafíos metodológicos en la medición del nivel de satisfacción y en cuidados paliativos: En primer lugar, un elemento clave en lo que es el nivel de satisfacción con servicios de salud es lo que en la literatura metodológica se conoce como el sesgo de cortesía (courtesy bias: Besinger y Bertrand 2001; Williams, Schutt-Ainé y Cuca 2000). Esto es, la tendencia a que las personas usuarias de un servicio tiendan a calificar bondadosamente la atención recibida de un servicio en agradecimiento a la atención recibida (o por el temor –consciente o inconsciente- de que una evaluación negativa del mismo pueda influir en la futura atención que se les brinde). Esto explica en gran parte las altas tasas de satisfacción con los servicios de salud. Un recurso metodológico que intenta paliar parcialmente los efectos de este sesgo de cortesía es que la encuesta sea realizada por personas que claramente expresen que no tienen ninguna vinculación con el servicio o la utilización de encuestas autosuministradas. En el caso de las encuestas autosuministradas hay que tener en cuenta que requieren de una población objetivo educada. En nuestra investigación trabajamos con entrevistadores que expresaran explícitamente que no tenían ninguna vinculación con el servicio.

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En segundo lugar, nos encontramos con otro problema al evaluar nivel de satisfacción que está relacionado con hasta dónde es posible indagar. Porque si, siguiendo el texto de Matamala (1995), vamos a tomar la noción de salud integral de atención, debemos tener en cuenta los aspectos psicológicos, sociales, biológicos, sexuales, ambientales y culturales del bienestar. Y en ese caso, atención en salud es “todo”, se vuelve como una cantidad demasiado grande de elementos a evaluar que excede en muchas oportunidades las posibilidades reales de acción de las unidades de atención en salud. Pero si lo que estamos preguntando es “¿se encuentra usted satisfecho con la atención recibida en este servicio?” y las respuestas posibles para esta respuesta son “muy satisfecho, satisfecho, poco satisfecho, nada satisfecho” o escala similar, estamos dejando en manos de los usuarios la definición sobre a qué tipo de atención se refiere. Y en esta dimensión el tema del “empoderamiento” de los pacientes es importante en el sentido de que va a ser diferente la forma en que defina calidad un usuario con conciencia de sus derechos y otro que no. El recurso de la multidimensionalización del concepto, es decir, a separar en partes o dimensiones el concepto de atención para que los usuarios vayan evaluando una a una las diferentes dimensiones de lo que el investigador concibe como atención, es válida en la medida que los investigadores tengan presente que es la evaluación desde la perspectiva de las usuarios pero sobre las dimensiones que los investigadores perciben como relevantes y los recortes a nuestra definición que hemos realizado. Por ejemplo, Morita et al (2003) presenta una serie de dimensiones a tener en cuenta al evaluar la calidad de atención en servicios de cuidados paliativos. En este trabajo se utilizó en enfoque multidimensional del concepto, intentando rastrear desde la perspectiva de los entrevistados cuáles eran las dimensiones que identificaban como más importante para su atención. En tercer lugar, está la cuestión de las expectativas con las que vienen los usuarios, que es un concepto que esta implícito en la definición de nivel de satisfacción pero que muchas veces no se explicita. Es probable que esas expectativas estén teñidas por otros factores como, por ejemplo, “procesos de socialización vividos, conocimientos, grado de conciencia de derechos, ubicación social, etnia, edad, experiencia en cuidado de la salud, experiencia en su relación con el poder, experiencia reproductiva, sexual, laboral y ciudadana, contingencia que motiva la consulta” (Matamala 1995). Por lo tanto, cuando se mide el nivel de satisfacción de los usuarios con respecto a un servicio de salud de cuidados paliativos específico, debemos tener en cuenta que este nivel de satisfacción nos va a hablar más de las necesidades de los usuarios que de la calidad de la atención del servicio. Por otro lado, a menudo se ha asumido que existe relación entre satisfacción y el hecho de llenar esas de expectativas (Fox y Storms 1981, Linder-Pelz 1982). La gente está satisfecha cuando tienen lo que esperaban, o mejor de lo que esperaban. Sin embargo, otros autores argumentan que existe poca evidencia para soportar este hecho y algunas investigaciones parecen refutar esta relación propuesta entre expectativas y satisfacción (McKay et. al 1973; Medigovich et. al 1999). En cuarto lugar, un elemento relacionado con la cuestión anterior pero que merece unas líneas aparte, es la cuestión de la experiencia anterior con otros servicios de salud. Esta experiencia anterior es un componente central de las expectativas y puede influir (para bien o para mal) en la evaluación actual de un servicio específico. En otras palabras, cuando uno dice estar satisfecho o poco satisfecho con algo lo hace en relación con sus experiencias anteriores. A modo de síntesis, las características centrales de la investigación han sido: Antecedentes § Evaluar calidad de atención es particularmente complejo en cuidados paliativos (en particular,

por las características mismas que definen a las y los pacientes en cuidados paliativos: sobrevida corta, fatigabilidad, impedimentos físicos severos).

§ Un método utilizado es medir niveles de satisfacción de usuarios y equipo.



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§ Pero, ¿la satisfacción es un componente de calidad de atención o una variable diferente?

§ Hay contradicciones en la medición de satisfacción en servicios de Cuidados Paliativos; necesidad de definir claramente el concepto (cf. Aspinal).

Objetivos Describir percepciones de pacientes, familiares y equipo sobre expectativas, nivel de satisfacción y dimensiones relevantes en la calidad de atención en cuidados paliativos. Métodos § Abordaje cualitativo con entrevistas semiestructuradas. Muestra intencional: 40 profesionales

(prácticamente el total del servicio), 12 pacientes de ambos sexos.

§ 2 Grupos Focales con familiares. 1 grupo de familiares de pacientes fallecidos entre 1 y 2 años atrás (n participantes: 6) y 1 grupo de familiares de pacientes en seguimiento actual (n 6). Uso de guía de preguntas disparadoras y tarjetas.

Resguardos éticos En cuanto a las consideraciones éticas en este estudio, cabe señalar algunos puntos importantes:

§ En todos los casos se aplicó un consentimiento informado que fue adaptado según se trate del personal del servicio, de los usuarios o de los familiares de los usuarios.

§ La participación de los entrevistados en el estudio fue voluntaria y su consentimiento se obtuvo después de haberlos puesto en conocimiento de los objetivos del mismo.

§ Se garantizó el anonimato de toda la información obtenida en las entrevistas y en las encuestas.

§ El equipo de investigación planificó actividades como los grupos de discusión y taller de devolución a través de las cuales realizar una devolución a los diferentes actores involucrados en el estudio (autoridades, equipo de salud, pacientes, familiares) con el objetivo de que los resultados del mismo puedan ser utilizados.

Resultados Respecto del Equipo: § Plantean concepciones diferentes de Cuidados Paliativos: una desde la integralidad en la

atención interdisciplinaria y otra centrada en la población asistida, destacando la “terminalidad”

§ Encuentran 3 expectativas en pacientes: irrealistas, sin expectativas y focalizadas en el alivio del dolor.

§ Las dimensiones que usan para definir Calidad de Atención: preparación de los profesionales, buen trato con los usuarios e integralidad de la atención, accesibilidad a medicamentos, buena infraestructura edilicia.

Respecto de los pacientes: § Manifiestan haber tenido un desconocimiento previo sobre Cuidados Paliativos (no sabían de

qué se trataba este tipo de servicios), de ahí –entre otros– la dificultad de establecer y medir expectativas previas.

§ Señalan diferencias significativas (positivas) respecto de todo tipo de atención médica anterior, en su trayectoria como pacientes.

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§ Carecen de expectativas al iniciar atención o tienen como sola expectativa aliviar el dolor.

§ Reconocen un alto o muy alto nivel de satisfacción con la Calidad de Atención (“mucho más de lo que esperaban”).

§ Las principales dimensiones de Calidad de Atención mencionadas son: trato afable; dedicación de tiempo; comunicación continua; reconocimiento como persona y alivio del dolor y otros síntomas.

Respecto de los familiares y allegados cercanos de los pacientes: § Hay coincidencias con los pacientes (desconocen previamente los Cuidados Paliativos,

carecen de expectativas iniciales o solo el alivio del dolor, hallan diferencias con atención anterior, alto nivel de satisfacción con la Calidad de la Atención).

§ Señalan aspectos específicos: por ejemplo, la sensación de “inclusión” en la atención y de sentirse acompañados por el equipo durante la enfermedad del familiar.

Discusión § El alto nivel de satisfacción con la atención en Cuidados Paliativos encontrado estuvo

determinado por: § el contraste con la atención previa; § las bajas expectativas iniciales; § y probablemente por la satisfacción de “expectativas ideales” que no habían sido

concebidas como posibles demandas concretas. § Los miembros del equipo que definían a los Cuidados Paliativos desde la población objetivo,

estuvieron menos satisfechos con el trabajo en Cuidados Paliativos que aquellos que lo hacían desde la integralidad e interdisciplina.

§ En su trayectoria en el servicio, los pacientes desarrollan nuevas expectativas que varían a lo largo del tiempo. Aparecen aspectos sobre los cuales pacientes y familiares no traen expectativas y que sí son abordados por el servicio, generando nuevas necesidades.

§ El breve lapso de sobrevida y atención recibida impide cualquier tipo de evaluación diacrónica comparativa.

§ Pareció como complejo establecer indicadores de satisfacción sobre procesos complejos como el duelo en familiares.

§ El reconocimiento de estos problemas y la triangulación de técnicas cualitativas y cuantitativas permiten optimizar las evaluaciones sobre satisfacción.

§ La aplicación de metodologías cualitativas posibilita la aprehensión de demandas de usuarios con asistencia prolongada.

§ Usuarios familiarizados con la filosofía de los Cuidados Paliativos empiezan a manifestar necesidades que ya no contrastan con la atención previa sino que emergen como sugerencias hacia la Unidad de Cuidados Paliativos.

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LOS CIUDADANOS Y EL DERECHO A LA ATENCIÓN DE LA SALUD

Silvia Necchi

Introducción En nuestro país, como en otros países, el “tema de la salud” ocupa numerosos espacios en los medios de comunicación: los reclamos de distintos tipos de pacientes, los problemas de los hospitales, las dificultades en el acceso a los medicamentos, la desnutrición infantil, las dificultades de pago de las distintas obras sociales, entre otros problemas, suelen alternarse en los periódicos, los programas de televisión y la radio, constituyendo fugaces o persistentes hechos sociales. Además de los periodistas que los abordan con variable calidad informativa, los reales actores de estos hechos son los usuarios de los servicios y los profesionales de la salud que en parte producen, reproducen y sufren las condiciones de un sistema de salud en crisis. La accesibilidad de la población a los servicios de salud y el desempeño profesional dentro de ellos, se han visto afectados por la reciente crisis. Se hace evidente la situación paradojal en la que se encuentra el sector salud obligado a reducir sus gastos para mantener un presupuesto equilibrado y a la vez dar respuesta a necesidades y demandas crecientes que deben ser racionalizadas de acuerdo a prioridades sanitarias y teniendo en cuenta la lógica económica que rige incuestionablemente. Las respuestas políticas a esta crisis están siendo aplicadas con mayor o menor éxito, pero indudablemente la legitimidad del sector salud reside en su capacidad de garantizar el derecho a la salud de toda la población. La afirmación de la salud como derecho humano fundamental, es un principio básico de la salud pública que debe ser rescatado de la retórica, desempolvado del pasado y orientado hacia el futuro. Escribía en 1998 el Prof. P. Marchiori Buss, “La reafirmación de tales valores, en una sociedad frecuentemente comandada por la lógica del lucro irresponsable, y del mercado desinteresado con las necesidades sociales, representa una caminata hacia el futuro sustentada por los valores del pasado. (OPS/OMS, 2000). Por otro lado en los últimos tiempos, de la mano de los juicios de mala praxis, ha ganado espacio la visualización del derecho de los pacientes, aunque en nuestro país la legislación al respecto se basa todavía en la antigua visión del papel paternalista del médico (Cumplido, 1998). Las demandas actuales de la población, hacen pensar en la búsqueda de un protagonismo efectivo de los distintos actores sociales en su relación con la autoridad sanitaria. La Salud Pública, y el mundo médico con más empeño, han estado centrados por mucho tiempo en sus saberes científico- técnicos, aunque en los últimos tiempos se ha insistido, desde distintos ámbitos del sector, en dos cuestiones que los descentran y los acercan a “escuchar” a la población a la cual sirven: la “participación comunitaria” y la “opinión de los beneficiarios-usuarios-pacientes”. El tema de la participación comunitaria emerge después de la Conferencia de Alma Ata, fuertemente asociada a la estrategia de Atención Primaria de la Salud. Mucho ha transcurrido desde entonces, pero este concepto tiene hoy renovada vigencia. Menéndez (1998), señala una doble acepción de lo que denomina participación social en salud: una en términos de recurso humano, que fue lo dominante en los servicios de salud en su origen, y otra en términos de población organizada que interviene en todas las etapas de los programas de salud, especialmente en la llamada Atención Primaria Integral.



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En sociedades complejas como la nuestra se puede considerar la participación social teniendo en cuenta el desempeño de los ciudadanos en organizaciones de la sociedad civil que representen sus intereses en salud. Se observa que acompañando el achicamiento del Estado de la última década se ha ido consolidando el denominado “tercer sector”. Las llamadas ONG, asociaciones voluntarias u organizaciones de la sociedad civil en el campo de la salud, han ido ganando visibilidad y ocupando espacios, y aunque no pueden asumir las funciones que necesariamente debe cumplir el Estado, logran convocar y vehiculizar algunas necesidades y demandas de los ciudadanos que representan o que asisten. “Las ONGs tienen un importante potencial en términos de factores como flexibilidad, agilidad, compromiso, cercanía a la comunidad. Pero deben estar conscientes de que solas no producirán cambios de fondo, se necesita para ello el concurso de las políticas públicas. La realización de alianzas estratégicas entre ambos y la incorporación a las mismas de iglesias, comunidades vecinales, asociaciones de interés público, universidades, sectores empresariales dispuestos a la solidaridad, sindicatos obreros y otros grupos, puede ampliar considerablemente los recursos reales humanos y materiales para la acción social e incrementar su efectividad” (Klisksberg. 2002). En el campo de la Salud Pública estas asociaciones han tomado fuerte presencia y en muchos casos representan los intereses de distintos usuarios de los sistemas de salud, por lo que se convierten en adecuados interlocutores de la autoridad sanitaria. Por otro lado, la “opinión de los beneficiarios-usuarios-pacientes” ha venido ocupando un lugar preponderante en el campo de la administración de salud, debido al rol que se le otorga en la garantía de la calidad de la atención médica. En este campo. su máximo representante A. Donabedian (2001) define la garantía de la calidad como una actividad basada en obtener información sobre la práctica y en función de esa información, hacer un reajuste de las circunstancias y procesos de la atención de la salud. Así, otorga a los “consumidores” (refiriéndose a los pacientes) tres papeles principales: a) el de colaboradores para definir la calidad, evaluar la misma e informar sobre sus experiencias sanitarias; b) el de objetivo de la garantía de calidad, considerándolos conjuntamente con los profesionales como coproductores de la asistencia desde su lugar de sujetos autónomos que pueden dirigir su asistencia y como vehículos de control cuando sirven para regular la conducta del médico, y c) el de reformadores de la atención médica, ya sea a través de la participación directa en la relación con el profesional, como apoyo administrativo brindando sus opiniones en forma sistemática, a través de mecanismos de mercado que implica poder elegir entre fuentes alternativas disponiendo de información adecuada o bien con la acción política, como ciudadanos, en una postura más alejada de su condición de pacientes, siendo firmes, asertivos, incluso polémicos. Es interesante reproducir algunas palabras de Donabedian: “Creo apasionadamente que, básicamente, los mejores intereses de los profesionales y los consumidores están en consonancia y que el sistema político asumirá la mayor responsabilidad en la ampliación de la calidad cuando los profesionales sanitarios y los consumidores presenten un frente común”. Es por todo esto que este trabajo se propuso como objetivo general describir y comprender las representaciones sociales1 que tienen las Organizaciones de la Sociedad Civil (OSCs) orientadas a la atención de la salud, los usuarios y los profesionales de los distintos servicios de salud individuales, sobre el derecho a la salud y más específicamente, sobre lo que éste implica con relación a la atención que brindan y reciben de dichos servicios. Para esto se plantearon los siguientes objetivos específicos: a) comprender la forma en que distintos usuarios y profesionales de hospitales públicos, de la seguridad social y de seguros privados, y distintas OSCs ligadas a la salud, consideran el derecho a la atención de la salud, b) comprender la forma en que estos mismos actores evalúan la atención de la salud que se brinda en el mesosistema (organizaciones que prestan servicios de salud

1 Las representaciones sociales, según Jodelet (1984), designan el saber del sentido común, son modalidades de pensamiento práctico orientadas hacia la comunicación, comprensión y manejo del ambiente social, y están marcadas socialmente por las condiciones y el contexto en el cual emergen

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individuales), c) comprender la forma en que los usuarios y profesionales evalúan la atención de la salud en el microsistema (relación con profesionales de la salud y con pacientes, respectivamente). Conclusiones § El derecho a la atención de la salud es un derecho que se reconoce como constitutivo de la condición humana para todos los habitantes del país cualquiera sea su condición. La "calidad de la atención" que se brinde es un requisito que aparece en la población directamente asociado a este derecho. También se reconoce implícitamente el "costo" de la atención de la salud, ya que se señala que debe ser "gratuita para los que no pueden pagar". Los médicos y las ONGs amplían este derecho a la Promoción de la salud y a la Prevención de la enfermedad y señalan la importancia de la Atención Primaria para acercar la atención a todos.

§ El Estado es visto como el garante más importante para el cumplimiento de este derecho. En el momento de recolección de la información entre la población se manifiesta disconformidad con las autoridades sanitarias (77%) en su rol de responsables de la salud de la población de su área de influencia. Esta disconformidad se acentúa entre quienes atienden su salud en los hospitales (82%) y entre quienes residen en la Zona Sur del AMBA (89%).

§ Las leyes que respaldan el derecho a la atención de la salud son poco conocidas entre los usuarios. Sólo la mitad de la población encuestada dice conocer alguna ley que lo garantice y muy pocos pueden mencionar alguna. Entre algunos representantes de ONGs defensoras de derechos se señala como referente adecuado la Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. promulgada en febrero de 1999.

§ La población del AMBA tiene dificultades para expresar los derechos que gozan en su rol de pacientes, sin embargo acuerdan rotundamente (entre 97 y 100%) con la importancia de ser atendidos con respeto y privacidad, de forma inmediata, de recibir información sobre sus problemas. También adhieren en la misma proporción al consentimiento informado, al derecho a reclamar, al recibir medicamentos y a la continuidad del profesional. Es un poco menor (90%) aunque no desechable, la adhesión a la libre elección del médico.Varios de los representantes de las ONGs ligadas a este tema y algunos médicos señalan la importancia de educar e informar a los pacientes para fortalecerlos en la defensa de sus derechos y contribuir a revertir el "paternalismo médico".

§ En cuanto a la responsabilidad que les cabe a los usuarios del sistema de salud, se observa una importante involucración. La mayoría de la población (69%) asume como un deber el "cuidarse a sí mismos y a sus hijos, previniendo la enfermedad", son pocos (17%) los que aceptan el "exigir sus derechos" como la responsabilidad más importante.

§ El Subsistema de salud público es poco visualizado en su configuración "macro", la mayoría de las percepciones recogidas se refieren a los hospitales públicos, y en algunos casos, los usuarios se limitan a referirse a los profesionales que los atienden,

§ La heterogeneidad de este subsistema se refleja en las opiniones vertidas por lo que éstas presentan un alto grado de fragmentación. Son varios los representantes de ONGs y los médicos que reconocen la situación crítica que atraviesan los hospitales por el aumento de la demanda, aunque señalan entre los aspectos negativos el escaso uso racional de las instalaciones y la falta de eficacia en la gestión. Sin embargo señalan como positivo la gratuidad de la atención de los hospitales, la entrega abnegada del personal de enfermería y auxiliar, la amplia cobertura geográfica y la prevención que ejecuta el sistema público mas allá de los hospitales,

§ Los usuarios del hospital público tienen también opiniones fragmentadas sobre la atención que reciben: algo más de un tercio señala que la atención es de nivel intermedio, el resto se divide entre los que piensan que es deficiente, que tiene buen nivel o que varía mucho según los lugares de



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atención. Son los que encuentran más problemas en el lugar donde se atienden: lo primero que reconocen como problema es la falta de insumos y en segundo lugar las esperas. En general los representantes de ONGs, los médicos y los usuarios reconocen que este sistema cuenta con buena accesibilidad geográfica, aunque señalan limitaciones en la cobertura prestacional y en la gestión hospitalaria.

§ Se reafirma unánimemente el imaginario existente sobre la calidad y entrega de servicio de los profesionales de la salud que atienden en el hospital. Aunque los médicos reconocen que las condiciones de trabajo resienten su rendimiento, los usuarios están altamente conformes con la atención que reciben de su parte.

§ Algunos médicos y representantes de ONGs reconocen las virtudes fundacionales del Subsistema de Obras Sociales y encuentran positivas algunas de las reformas introducidas en los últimos años. Señalan como aspectos negativos el deterioro progresivo en las prestaciones y la mala administración de los recursos.

§ La diversidad y heterogeneidad entre las instituciones que lo componen también se destaca en este subsistema. Entre los usuarios, algunos manifiestan sentimientos de inseguridad por la menor oferta de cobertura y la baja constante de prestadores y expresan dificultades económicas en el acceso. La población del AMBA en general no refleja grandes críticas al nivel de atención pero algo menos de la mitad señala limitaciones en la cobertura de sus problemas y una tercera parte de ellos refiere obstáculos económicos.

§ Aunque los médicos de obras sociales reconocen una leve mejora en el gerenciamiento, los representantes de las ONGs señalan el bajo nivel de eficacia administrativa por fallas en los recursos humanos y por falta de una red de servicios que faciliten el acceso. Los usuarios registran la suspensión de prestadores y la burocracia administrativa como problemas centrales.

§ Los profesionales de salud que atienden en este subsector también reciben amplia adhesión de los usuarios.

§ El sistema de seguros privados tiene una buena imagen entre los médicos entrevistados y sus usuarios encuestados. Son estos últimos los que afirman en mayor proporción que la atención médica tiene buen nivel y los que efectivamente encuentran menos problemas en la atención. Sin embargo algunos marcan el obstáculo económico que representa el aumento de las cuotas

§ Los representantes de las ONGs señalan la ausencia de regulaciones en este subsistema, el deterioro de la calidad de prestaciones y servicios y la mayor incidencia lucrativa comparado con los otros subsistemas.

§ Los usuarios tienen expectativas de ser atendidos con eficacia, recibir un buen trato y ser informados sobre sus problemas. Se muestran satisfechos en general con estos temas, aunque algunos de los que concurrieron al hospital muestran su disconformidad al respecto.

Recomendaciones § Fortalecer a los ciudadanos en el conocimiento y defensa de sus derechos a la atención de la salud a través de la divulgación de las principales leyes y el apoyo a las ONGs que se desempeñan en la defensa de los mismos, especialmente a las constituidas por pacientes.

§ Impulsar en el ámbito nacional el establecimiento de los derechos de los pacientes tomando como referente la Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires y obtener la adhesión de las distintas jurisdicciones.

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§ Estimular la inclusión en los programas de los diversos niveles educativos de objetivos que tiendan a empoderar a los ciudadanos en el conocimiento y la defensa activa de sus derechos a la salud y sus derechos como pacientes.

§ Fortalecer las acciones del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, en el sentido de mejorar la calidad de la atención médica, ya que esto es considerado por la población como constitutivo de sus derechos.

§ Estimular y apoyar los emprendimientos de las organizaciones prestadoras especialmente en el sector público y de obras sociales, que tiendan a considerar el reconocimiento de la opinión de pacientes y profesionales, a través de mecanismos adecuados de producción de información y respuesta a las necesidades y demandas registradas.

§ Orientar las campañas de comunicación que se emprendan a hacer más visibles las acciones de las distintas autoridades sanitarias y a apoyarse en la figura del médico que goza de amplio reconocimiento en la población.

§ Favorecer investigaciones focalizadas en los subsistemas público y de la seguridad social, que den cuenta de la heterogeneidad que se registra en ellos.

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CALIDAD TOTAL EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD:

LAS PERSPECTIVAS DEL EQUIPO MÉDICO Y DE LOS USUARIOS

Mónica Petracci

Resumen El objetivo general fue describir la calidad de la atención, desde la perspectiva del equipo médico (calidad ofrecida) y de los usuarios (calidad percibida), en el Programa de Medicina Interna General (PMIG) del Hospital de Clínicas José de San Martín de la Universidad de Buenos Aires. El diseño fue exploratorio y descriptivo. Se emplearon tres técnicas de relevamiento: a) observación; b) entrevista semiestructurada, autoadministrada y cara a cara, al equipo de salud; c) encuesta de satisfacción a los usuarios. Tanto en la entrevista como en la encuesta se usó un consentimiento informado. Los resultados indican que el equipo médico y los usuarios comparten una evaluación positiva de la calidad de la atención. Entre los primeros, esa evaluación se sostiene en la dimensión interpersonal, en un fuerte compromiso con la calidad de la atención como característica esencial de la práctica médica y en la consolidación de un equipo de trabajo sólido en los niveles asistencial, formativo y académico. En lo que respecta a los usuarios, la evaluación es positiva, el grado de satisfacción es alto y coincide o supera las expectativas iniciales. El atributo mejor evaluado es el trato de los profesionales y el peor, el tiempo de espera para ser atendido. Introducción En este artículo se presentan los hallazgos de un estudio cuyo objetivo general fue analizar la calidad de la atención desde la perspectiva del equipo de salud (calidad ofrecida) y de los usuarios/as (calidad percibida) en el Programa de Medicina Interna General (PMIG) del Hospital de Clínicas José de San Martín de la Universidad de Buenos Aires.1-2. La calidad de la atención es abordada desde el modelo de Donabedian (1990) y la evaluación de la calidad percibida desde la teoría de la confirmación de las expectativas (Parasuraman 1990; 1994; 1996). Donabedian elaboró una teoría multidimensional que expandió los límites del paradigma biomédico basado en la mejora física y fisiológica de las condiciones individuales de salud y la aplicación adecuada de la ciencia y la tecnología. Parasuraman definió la calidad percibida como el resultado de la comparación entre las expectativas iniciales de un usuario y la evaluación del desempeño de un servicio. En el caso de un servicio de salud, el nivel de satisfacción de los usuarios se vincula con las expectativas acerca de la atención que recibirá y la que efectivamente recibe cuando concurre a atenderse. Algún grado de satisfacción se produce si las expectativas se confirman porque coinciden con el desempeño del servicio o cuando no se confirman porque el desempeño resultó mejor de lo esperado. En este caso se habla de no confirmación en sentido positivo. En cambio, algún grado de insatisfacción se produce si las expectativas no se confirman porque el desempeño del servicio es peor de lo esperado. Hipótesis y diseño El diseño fue exploratorio y descriptivo. Tres fueron las técnicas de relevamiento: a) observación; b) entrevista semiestructurada, autoadministrada y cara a cara, al equipo de salud; c) encuesta de satisfacción a los usuarios. Se empleó un consentimiento informado. Los entrevistadores fueron externos al Programa a los efectos de evitar el sesgo proveniente del temor de los entrevistados al rechazo de los responsables de un programa o servicio por sus críticas sobre la atención recibida. 1 Fue realizado por Mónica Petracci con la Beca de Investigación “Ramón Carrillo-Arturo Oñativia” sobre Programas sanitarios con apoyo institucional, concurso 2002, CONAPRIS, Ministerio de Salud de la Nación. 2 Siempre que en el artículo se dice “médicos” y “usuarios” se incluyen mujeres y varones.

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Las dos hipótesis de trabajo que guiaron el estudio fueron:

La calidad de la atención ofrecida y la disposición de un equipo de salud para participar en una experiencia destinada a mejorar la atención mantienen una estrecha relación con el clima laboral imperante tanto entre los profesionales como entre éstos y el personal de apoyo, con la autopercepción de la opinión de los usuarios sobre la atención recibida y con la relevancia adjudicada a la calidad de la atención.

La calidad de la atención percibida y el nivel de satisfacción de los usuarios de un servicio de salud están directamente relacionados con sus expectativas previas: los usuarios tendrán un mayor nivel de satisfacción y la calidad será mejor evaluada si la atención recibida coincide o supera las expectativas previas.

Calidad ofrecida: Evaluación de la atención por el equipo de salud A través de una pregunta abierta en el instrumento autoadministrado se solicitó a los profesionales del PMIG que anoten temas referidos a la calidad de la atención en el Programa y califiquen cada uno de esos temas con un valor numérico entre 1 y 10 respecto de la calidad ofrecida (real) y de la calidad que se debería ofrecer (ideal). El resultado del análisis de la brecha existente entre las dos calificaciones fue un conjunto de temáticas sobre la calidad de la atención elaborado y jerarquizado por el equipo de profesionales.3 De ese análisis surgieron tres grupos de temas: a) temas con una brecha nula o baja, que no ofrecen problemas en la calidad de la atención; b) temas con una brecha alta, que ofrecen problemas en la calidad de la atención y, finalmente, c) temas problemáticos para la calidad de la atención, derivados de la situación socioeconómica del país, cuya solución excede el ámbito de las decisiones del Programa y por ello no se retomaron en el estudio cuantitativo. Los temas no problemáticos elaborados y ordenados por el equipo de salud son los siguientes:

El nivel académico de quienes dirigen el Programa El tiempo protegido (reservado a estudio e investigación) para mejorar el nivel académico El tiempo disponible para dedicar a la consulta La amabilidad en el trato a los pacientes La supervisión de los residentes La contención derivada de la existencia de un Subprograma de violencia familiar El tiempo e interés que el médico dedica a cada paciente La atención pautada de los pacientes Las respuestas del equipo médico a los problemas de salud

Los temas problemáticos elaborados y ordenados por el equipo de salud son los siguientes:

La falta de privacidad ocasionada por el ingreso del personal administrativo al consultorio durante la consulta

La falta de sistematización de la información de las historias clínicas y otros datos de los pacientes La escasez de recursos instrumentales y materiales El maltrato a los pacientes por las secretarias y el personal de apoyo

El último grupo de respuestas incluye los siguientes temas considerados problemáticos: El acceso a la atención de las obras sociales La continuidad de los médicos en la atención de cada paciente El arancelamiento/ El pago del bono de consulta/ El costo de la consulta Las barreras de acceso al sistema de salud

3 Las respuestas verbales y escritas del equipo de salud figuran en itálica en todas las secciones del artículo.



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Respecto del clima laboral, los médicos entrevistados muestran un alto grado de satisfacción por desempeñarse en el Hospital de Clínicas y, en especial, por integrar el PMIG. Si bien es cierto que un grupo no está exento de conflictos, los profesionales opinan que los del Programa no afectan la calidad de la atención ni deterioran los objetivos compartidos respecto de la práctica médica. El buen clima del equipo facilitó la realización del trabajo de campo. La satisfacción de los médicos está anclada en el compañerismo y la contención en temas asistenciales y académicos. Las cuestiones consideradas negativas para sostener un buen clima laboral –alto recambio de fellows, falta de una remuneración estable, dificultades del equipo médico para dar continuidad a la atención de los pacientes con escasos recursos económicos– no obedecen a la presencia de conflictos derivados de la interacción entre los profesionales. El buen clima laboral existente entre los profesionales no se corresponde con la tirantez de los vínculos del equipo con el sector administrativo. Esta situación es en general resuelta mediante el cambio del personal de apoyo que resulta conflictivo o no respeta las pautas de atención. Esas iniciativas para mejorar el clima laboral resultan difíciles de aplicar dado que la dependencia jerárquica del personal auxiliar no corresponde a la dirección del Programa. Otra dimensión, incluida a los efectos de ser contrastada con la opinión de los usuarios en la encuesta de satisfacción, fue la percepción del equipo sobre la calidad de la atención que ofrece. Al ser consultados sobre la opinión de los usuarios, el equipo acuerda que la evaluación sobre el Programa en su conjunto, la solidez profesional, el trato recibido, la claridad de la información brindada y la respuesta del médico frente a las dudas y preguntas es positiva. El posicionamiento del tema investigado en el equipo médico fue abordado a través del interés y la representación social –forma de pensamiento social construida simbólicamente en los procesos de interacción, organizada como un saber sobre la realidad y cristalizada en prácticas sociales (Jodelet 1991; León 2002; Moscovici 1986; Pereira de Sá 1995)– de la calidad de la atención. El activo interés de los integrantes del equipo por la calidad de la atención se manifestó en la decidida aceptación de sus responsables para realizar una experiencia de investigación e intervención. Según los profesionales, el tema les interesa muchísimo a nivel personal y como equipo de trabajo. También acuerdan que la calidad de la atención interesa a los usuarios, con quienes muchas veces comparten situaciones, como la realización de consultas sin los insumos necesarios, que van en contra de una adecuada atención. La representación4 de la calidad de la atención está centrada, en primer lugar, en la dimensión interpersonal: lograr la satisfacción de los usuarios, tener responsabilidad, dedicar a cada paciente el tiempo que necesita durante la consulta, ser puntual, saber escuchar y ser claro en la información suministrada respecto de los tratamientos, diagnósticos, dudas manifestadas por los pacientes, contener a aquellas personas con problemas de accesibilidad a la atención de la salud, cumplir con las expectativas del sujeto de la atención: el/la paciente. En ese marco interpersonal, los integrantes del equipo opinan que el médico es un actor central de la calidad de la atención porque, si quiere, puede mejorarla. También se hace hincapié en la dimensión técnica de la calidad de la atención: ser eficiente, mejorar el registro de la información relevada de los pacientes y el nivel académico. Con menor énfasis se refieren a cuestiones de calidad ambiental, como por ejemplo disponer de un lugar confortable. 4 Las preguntas iniciales de la entrevista autoadministrada fueron: Si yo le digo “calidad de la atención”[…] ¿Qué palabra o palabras se le ocurren? ¿Qué quiere decir con cada una de ellas? ¿Cuál de las mencionadas le parece que es la más importante respecto de la calidad de la atención? La primera apunta a la asociación, la segunda al significado de cada término asociado y la tercera al nivel de importancia asignado.

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Calidad percibida: Evaluación de la atención por los usuarios5 Los usuarios evaluaron positivamente la calidad de la atención general y específica. Esto se expresó, en consonancia con los datos sobre la relación entre las expectativas y el servicio recibido, en un alto grado de satisfacción. En primer lugar se presenta la caracterización sociodemográfica de los 120 entrevistados:

Cuadro 1: Composición de la muestra Total muestra (n: 120)

% SEXO Femenino 64 Masculino 36 EDAD 18-25 14 26-35 20 36-45 13 46-55 42 56-65 7 66 y más 7 NIVEL EDUCATIVO Hasta secundario incompleto 45 Secundario completo hasta universitario completo 55 LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL Ciudad de Buenos Aires 62 Provincia de Buenos Aires 34 Interior del país 4 COBERTURA SOCIAL Tiene 44 No tiene pero tuvo en los últimos cinco años 17 No tiene desde hace más de cinco años 20 Nunca tuvo 19 FECHA DE INGRESO COMO PACIENTE DEL PMIG Antes de 2002 47 Después de 2002 53 NÚMERO DE CONCURRENCIAS ANUALES AL PMIG Hasta 3 veces al año 62 Más de tres veces al año 38

La sección siguiente está dedicada al análisis de la calidad percibida por los usuarios a nivel global y específico a partir de tres indicadores: la evaluación de la calidad de la atención, la relación de las expectativas con el desempeño del servicio y el nivel de satisfacción.6 5 Ficha técnica del estudio cuantitativo Universo: usuarios del Programa. Tipo de muestra: no probabilística, diseño intencional según cuotas (fecha de ingreso al Programa (antes/después de 2002); sexo; y nivel educativo (hasta secundario incompleto/ secundario completo y más). Las cuotas fueron definidas sobre la base de una preencuesta realizada a 100 usuarios del PMIG en julio de 2003. Cantidad de casos: 120 casos finales. Tipo de encuesta: encuesta coincidental, cara a cara, realizada en la sala de espera. Fecha del trabajo de campo: agosto a setiembre de 2003. Las encuestas fueron realizadas en el horario de atención sugerido por los profesionales del Programa: lunes a viernes de 8 a 10 y de 14 a 15. 6 Las variables de cruce son: sexo, nivel educativo y tiempo de atención en el PMIG (véase Ficha Técnica). Para determinar las diferencias significativas se usó el test de Chi-cuadrado.



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Evaluación global Una gran mayoría (90%) optó por las categorías positivas (“excelente”, “muy buena”, “buena”) de la escala de evaluación de la calidad de la atención.7 No obstante esa positiva evaluación las respuestas evidencian matices: el 22% de la muestra –porcentaje que alcanza el 34% entre los usuarios que se atienden desde hace más tiempo, antes de 2002– evalúa que la calidad, tomando en cuenta todos los aspectos de la atención, es “excelente”. El 36% –en especial los usuarios de menor nivel educativo (43%)– opinó que es “muy buena”; y, por último, 32% opinó que es “buena”. En suma, la mejor evaluación del Programa es realizada por los usuarios más antiguos y los de menor nivel educativo. No se registraron diferencias significativas según sexo. Una minoría (10%) eligió la categoría intermedia (“ni buena ni mala”) y una de las alternativas negativas (“mala”). Ningún entrevistado eligió las opciones “muy mala” y “pésima”. Además de la evaluación anteriormente descripta, se indagó cuáles eran las expectativas al concurrir a atenderse.8 El 6% opinó que la atención recibida era mejor de la esperada. Para la mayoría (60%) –en especial los usuarios cuya atención se inició antes de 2002 (73%)– la atención recibida coincidió con sus expectativas. No se registraron diferencias según sexo y nivel educativo. El 34% la consideró peor de lo esperado. Al vincular ambos indicadores según el modelo adoptado, se armaron cuatro tipos de usuarios con relación a la calidad percibida. La distribución evidencia que la gran mayoría (91%) evaluó en forma positiva la atención recibida y manifestó que esa atención coincidió o fue mejor de la esperada.9 No se registraron diferencias significativas. En sintonía con esos resultados, la mayoría (86%) está “muy” (41%) o “bastante” (44%) satisfecha con la atención recibida.10 El 11% se mostró “ni satisfecho ni insatisfecho”. Sólo el 3% manifestó estar “bastante insatisfecho” o “muy insatisfecho”. El nivel de satisfacción no registra diferencias significativas según sexo, nivel educativo y antigüedad en el Programa. Los datos muestran, tal como se sostiene en la segunda hipótesis del estudio, que existe una asociación positiva entre el nivel de satisfacción y la calidad percibida: los usuarios más satisfechos (86%) evalúan positivamente la calidad de la atención recibida en el PMIG y consideran que esa atención coincidió o fue mejor de la que esperaban recibir (94%). Evaluación específica El Programa también obtuvo una evaluación positiva coincidente con las expectativas iniciales y un alto grado de satisfacción en la evaluación de un conjunto de atributos vinculados a las dimensiones de la calidad de la atención consideradas. Los atributos elegidos para medir la dimensión interpersonal fueron los siguientes: trato de los médicos, información recibida y trato del personal administrativo. Los atributos elegidos para medir la dimensión técnica fueron los siguientes: solidez de la formación profesional del equipo médico, duración de la consulta, resolución de problemas por 7 En general, pensando en la atención que recibió aquí en el Programa de Medicina Interna General, ¿usted diría que la atención es excelente, muy buena, buena, ni buena ni mala, mala, muy mala o pésima? 8 Usted diría que la atención que recibió es ¿mejor de la que esperaba, es la atención que esperaba recibir o es una atención peor de la que esperaba recibir? 9 Usuarios que realizaron una evaluación positiva de la atención recibida y manifestaron que esa atención fue peor de la que esperaban recibir (2%); Usuarios que realizaron una evaluación negativa de la atención recibida y manifestaron que esa atención coincidió o fue mejor de la que esperaban recibir (3%); Usuarios que realizaron una evaluación negativa de la atención recibida y manifestaron que esa atención fue peor de la que esperaban (4%). 10 ¿Cuán satisfecho diría usted que está con la atención que recibe en el Programa de Medicina Interna General: muy satisfecho, bastante satisfecho, ni satisfecho ni insatisfecho, bastante insatisfecho o muy insatisfecho?

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el personal administrativo y tiempo de espera para ser atendido. La privacidad durante la consulta fue el indicador elegido para medir la dimensión ambiental.

Cuadro 2: Nivel de satisfacción, evaluación positiva y comparación entre expectativas iniciales y atención recibida de los atributos evaluados

Comparación entre expectativas iniciales y atención recibida13

Satisfacción alta11

Evaluación positiva12

La calidad recibida fue mejor de la esperada

La calidad recibida

coincidió con la esperada

% % % % DIMENSIÓN INTERPERSONAL Trato recibido por los médicos 95 66 36 61 Información recibida por parte de los médicos

90 60 33 59

Trato del personal administrativo 77 42 20 70 DIMENSIÓN TÉCNICA Solidez de la formación profesional equipo médico

92 60 33 62

Duración de la consulta 87 53 29 64 Resolución de problemas por el personal administrativo

73 31 19 68

Tiempo de espera para ser atendido

53 23 18 49

DIMENSIÓN AMBIENTAL Privacidad durante la consulta 90 54 28 67

De las tres dimensiones analizadas se destacan los atributos referidos a la dimensión interpersonal: el trato y la información recibidos. Los motivos referidos por los entrevistados son los siguientes: tratan con respeto (98%); dejan hablar a los pacientes (96%); escuchan con atención (88%); explican lo que van a hacer (88%)”; aceptan que se les formulen preguntas (88%); dan respuestas claras a las dudas o preguntas (81%); explican los efectos y riesgos de los medicamentos recetados (72%), preguntan a los pacientes si tienen dudas o preguntas (61%). La solidez del equipo médico es, en coincidencia con la opinión de los profesionales, el atributo mejor evaluado de la dimensión técnica. Dos de los indicadores de esta dimensión tienen, en comparación con los anteriores, una peor evaluación: la resolución de problemas por parte del personal administrativo y el tiempo de espera para ser atendido. Si bien el 40% manifestó que el tiempo de espera para ser atendido era superior a una hora y media sólo el 7% manifestó que sufría mucho esa espera. No se registraron diferencias según sexo, nivel educativo y antigüedad en la atención en el Programa con respecto al nivel de satisfacción de estos atributos. El nivel de satisfacción con respecto al trato del personal administrativo y la resolución de problemas fue positivo. No obstante los entrevistados formularon comentarios críticos a los entrevistadores y más de la mitad de la muestra evalúa negativamente ambos atributos. 11 La satisfacción alta incluye las categorías “muy satisfecho” y “bastante satisfecho” para cada atributo. La base de casos es el total de entrevistados en cada atributo. 12 La evaluación positiva incluye las categorías “excelente” y “muy buena” para cada atributo. La base de casos es el total de entrevistados en cada atributo. 13 Para la comparación entre las expectativas iniciales y la atención recibida se presentan las categorías “mejor […] y “coincidió con la esperada”. para cada atributo. La base de casos es el total de entrevistados en cada atributo.



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La privacidad durante la consulta no fue señalada, a diferencia de la opinión del equipo médico, como un problema. Más aún, el 84% manifestó que no sufre para nada la falta de privacidad durante la consulta, el 59% manifestó que “siempre” hay un lugar para desvestirse sin ser visto, el 53% manifestó que “nunca” entra y sale gente del consultorio mientras está en la consulta y 83% manifestó que “nunca” escuchó lo que otros médicos decían a sus pacientes. Conclusiones En primer lugar se reflexiona sobre el modelo de trabajo adoptado. Seguidamente se presentan los principales hallazgos del estudio empírico. La investigación y la intervención: algunas lecciones aprendidas La primera conclusión destaca los efectos positivos que una microexperiencia en calidad de la atención provocó en el equipo profesional. Dadas las dificultades de todo tipo, en especial las organizativas y presupuestarias, para realizar una experiencia en calidad de la atención a nivel de la totalidad de una organización, una microexperiencia permite –siguiendo las sugerencias planteadas por de Azevedo (1999:16)– realizar “talleres” y reuniones de trabajo para “transmitir a los responsables las dimensiones del cambio necesario”. La segunda conclusión resalta la necesidad de investigar previamente a realizar la experiencia. Respecto de la investigación, las cuestiones básicas a considerar son el diseño y el relevamiento de las opiniones del equipo médico y de los usuarios. El conocimiento de la lógica institucional y de las opiniones del equipo de salud es un paso ineludible en los estudios de satisfacción ya que permite disponer de un diagnóstico completo de la calidad de la atención a evaluar. Una encuesta de satisfacción que sólo describa las opiniones de los usuarios desconoce la realidad institucional y la cultura organizacional en que un programa o el servicio, del cual los usuarios opinan, está inserto. Otro aspecto a tener en cuenta es la implementación, desde el inicio de una experiencia en calidad de la atención, tanto de un estudio empírico como de una intervención consistente en talleres y/o reuniones grupales entre el equipo investigador y los responsables del Programa. El equipo atravesó una experiencia de evaluación de la calidad y la mera intervención del equipo investigador les permitió organizar reuniones para tratar temas de calidad de la atención. De esa manera, la investigación y las cuestiones que se trabajaron sobre calidad resultaron de una construcción colectiva y no del saber proveniente de un equipo de investigación (Smaile s/f). En este estudio se siguió ese procedimiento en la definición de los indicadores que el equipo de salud y los destinatarios de la atención debían evaluar. A partir de la modalidad de trabajo descripta y del entrenamiento en la aplicación de los instrumentos, el PMIG dispone de una línea de base acerca del estado de la calidad de la atención y está en condiciones de seguir haciendo relevamientos sistemáticos. Principales hallazgos El material recogido corrobora, tal como se indicó en la primera hipótesis de trabajo, que la calidad de la atención ofrecida y la disposición de un equipo de salud para incorporar cambios en la calidad de la atención mantienen una íntima relación con el clima laboral reinante y la satisfacción laboral, el excelente posicionamiento de la calidad de la atención en el grupo y el consenso existente en el

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equipo sobre la percepción de los usuarios, coincidente a su vez con la visión de quienes concurren a atenderse. El equipo médico y los usuarios comparten una evaluación positiva de la atención en el Programa. Entre los primeros, esa evaluación está sostenida en un fuerte compromiso con la calidad de la atención como característica esencial de la práctica médica y en la consolidación de un equipo de trabajo sólido en los niveles asistencial, formativo y académico. En suma, el equipo tiene una buena evaluación de la calidad que ofrece y, a su vez, percibe que las personas que concurren a atenderse opinan en la misma dirección. Los problemas señalados para mejorar la calidad de la atención son los siguientes: la ausencia de una perspectiva y una práctica informática, la falta de privacidad, la falta de recursos instrumentales y materiales para realizar la consulta y el maltrato a los pacientes por las secretarias. En cuanto a los usuarios, la mayoría evaluó positivamente la calidad de la atención, consideró que esa atención coincidía con sus expectativas o, incluso, era mejor de la atención que esperaban recibir y evidenció un alto grado de satisfacción. Las dos variables asociadas a la evaluación de la calidad de la atención fueron el tiempo de atención en el Programa y el nivel educativo. Acerca de los indicadores empleados –evaluación de la calidad y nivel de satisfacción– cabe señalar que en todos los atributos la proporción de usuarios que responde en forma positiva es mayor en el segundo. Esta consideración merece ser tenida en cuenta en el diseño de encuestas de satisfacción (Petracci et al 2002). El eje de la evaluación de la calidad es la dimensión interpersonal tanto para profesionales como para usuarios. En el proceso de síntesis que realiza un entrevistado cuando evalúa la calidad de la atención cuenta más el trato y la información que los inconvenientes ocasionados por los prolongados tiempos de espera o las incomodidades que se producen durante una consulta. Esto no significa que las incomodidades no se padezcan o que las quejas no se manifiesten sino que esos aspectos pierden fuerza cuando se expresa una evaluación. En el PMIG, tanto profesionales como usuarios coinciden en la evaluación de los tres atributos elegidos para dar cuenta de la dimensión interpersonal: el trato amable; la calidad y exhaustividad de la información ofrecida y el maltrato del personal administrativo. También coinciden en la evaluación de los atributos de la dimensión técnica: la solidez académica del equipo, la adecuada duración de la consulta, la falta de resolución de los problemas por parte del personal administrativo y los prolongados tiempos de espera. En el caso de los usuarios, el tiempo de espera es el atributo peor evaluado y el que registra un menor nivel de satisfacción. Finalmente, la privacidad en la consulta –el atributo elegido para medir la dimensión ambiental– presenta escasa coincidencia entre usuarios y profesionales, quienes insistieron enfáticamente en el señalamiento de ese problema. La investigación y la intervención contribuyeron a que el grupo incorpore en su agenda el tema de la calidad de la atención y comience a desarrollar estrategias tendientes a mejorarla. Las medidas adoptadas fueron las siguientes: en el sector administrativo se seleccionó personal motivado para cumplir con las pautas del Programa y se logró el compromiso por parte de las autoridades de mantenerlos en sus puestos de trabajo; respecto de la privacidad en la consulta, se acordó la prohibición de ingresar a los consultorios sin previa autorización de los profesionales que están atendiendo. Por último los integrantes del Programa comenzaron a realizar reuniones periódicas con la finalidad de establecer objetivos y metas académico asistenciales.



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EVALUACIÓN DE CALIDAD: MEDIDAS ESTANDARIZADAS Y LA PERSPECTIVA DE LAS USUARIAS

Marcela Cerrutti Propósitos

§ Evaluar la calidad de la atención en tres servicios públicos de planificación familiar de la Ciudad de Buenos Aires a partir del uso de medidas estandarizadas y de las declaraciones de las propias usuarias sobre lo que ellas priorizan como elementos de calidad en dichos servicios.

§ Problematizar la “medición” de la calidad a partir de:

§ A) Identificación de los elementos que las mujeres consideran importantes cuando ellas evalúan un servicio (y su congruencia o no con las mediciones estandarizadas)

§ B) Ilustrar las dificultades existentes en el concepto de “satisfacción” a partir de examinar variaciones sistemáticas en la calificación que dan las usuarias sobre diversos aspectos del servicio y sus características sociodemográficas y sus experiencias previas con el sistema de salud.

Características del estudio

§ Tres servicios públicos de procreación responsable, dos en hospitales y uno en un centro de salud.

§ Diversos instrumentos de recolección de información (entrevistas con usuarias, con médicos y jefes de los servicios, observación no participante, análisis de documentación).

§ Entrevistas con usuarias: 125 con similar representación de nativas y extranjeras; preguntas abiertas y cerradas; a la salida de la consulta.

§ Diversas técnicas de análisis (cuantitativas: descriptivas e inferenciales y cualitativas).

Las dimensiones del concepto de Calidad de la Atención (planificación familiar)

§ Marco conceptual de Bruce:

§ Elección del método

§ Información ofrecida a los clientes

§ Capacidad técnica

§ Relaciones personales

§ Mecanismos para alentar la continuidad

§ Constelación apropiada de los servicios

Operacionalización

§ Quick Investigation of Quality Method que traduce las dimensiones en un conjunto de indicadores (25 en total).

§ Reconstruir historia de cuidado anticonceptivo (incluyendo prácticas y experiencias previas con el sistema de salud).

§ Recontruir la interacción y dinámica de la consulta.

§ Escalas de calificación de diversos aspectos del servicio.

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§ Experiencias de discriminación.

Qué esperaban las usuarias:

§ Tener acceso gratuito a métodos anticonceptivos.

§ Aprender sobre cuidado anticonceptivo eficaz (información sobre las opciones disponibles, y sobre el uso correcto de los métodos).

§ Encontrar un ambiente “amigable” en el que se logren sentir cómodas tanto como para hablar de sexualidad como para poder elegir el método de preferencia (luego de obtener la información adecuada).

§ Una mejor experiencia que la que tuvieron en otros servicios (ya sea en el conurbano o en sus países de origen).

Qué es un buen cuidado médico para las usuarias:

§ Competencia técnica: consejero autorizado (indicación de examenes clínicos, monitoreo de aspectos integrales de la salud reproductiva). Sentir que se esta en “buenas manos”.

§ Habilidades sociales: buenos modales (que no apure, que no grite, que trate bien) y que tome las preocupaciones de la usuaria seriamente.

§ Habilidades de comunicación: saber generar un ambiente de confianza. Respetar los tiempos cognitivos de la usuaria, ser sensibles, saber escuchar, explicar claramente (utilizando medios gráficos). Consulta como experiencia de aprendizaje.

Las evaluaciones

§ La calificación de las usuarias sobre los médicos son significativamente mejores que las de los otros aspectos del servicio (administrativos y espacios físicos). Efecto cortesía, pero no tanto…

§ Aspectos positivos (los ya señalados).

§ Aspectos negativos: impuntualidad, corta duración de la consulta; falta de explicaciones; falta de amabilidad en el trato; negativa a proveer el método preferido, etc.

§ Cuadro 1: Calificación sobre Médicos

Cuadro 2: Calificación sobre Personal

Administrativo

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Servicio 1

Servicio 2

Servicio 3 Excelente

Muy Buena

Buena

Regular

Mala

Muy Mala

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Servicio 1

Servicio 2

Servicio 3Excelente

Muy Buena

Buena

Regular

Mala



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Cuadro 3: Alta calificación sobre médicos y otros aspectos

Variables Independientes Alta calificación Alta calificación sobre sobre médicos otros aspectos

Coef. Prob. Relativa Coef. Prob. Relativa Constante 4.2077 -1.0728 ***

Servicios Servicio 1 -0.8902 0.41 1.2968 3.66 ** Servicio 2 -0.4143 0.66 0.753 2.12 Servicio 3

Condición Migratoria Migrante -1.9704 0.14 *** -1.0199 0.36 ** Nativa

Número de Hijos Hasta 2 -1.3207 0.27 * -0.284 0.75 3 hijos 1.1238 3.08 -0.6686 0.51 4 y más

Nivel Educativo Hasta Primario Completo -1.3681 0.25 1.3667 3.92 * Secundario Incompleto -1.1733 0.31 0.6273 1.87 Secundario Completo -0.0066 0.99 1.2509 3.49 Terciario incomp. O comp.

Experiencias Previas con Hospitales o Centros Excelente o Muy Buena Buena -1.5493 0.21 ** -0.8386 0.43 Regular, Mala o Muy Mala -1.5289 0.22 ** -0.5742 0.56

A modo de conclusión: § Las medidas estandarizadas de medición de calidad arrojan que es la “constelación de

servicios” los aspectos peor rankeados en la evaluación de los servicios.

§ Los indicadores estandarizados pueden ser precisados a partir de los propios criterios de evaluación de las usuarias.

§ Concepto de satisfacción aparece teñido no sólo de la experiencia concreta con un servicio sino también de un conjunto de rasgos que la preceden.

§ Diferencias en las evaluaciones de usuarias nativas y migrantes sugieren la importancia de mejorar la “competencia cultural” de los médicos.

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