calcificaciones extra-óseas en la irc: diagnóstico y posibilidades terapéuticas
DESCRIPTION
Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas. Walter Douthat Ateneo de Nefrologia Hospital Privado-Centro Médico de Córdoba Escuela de Posgrado, Universidad Católica de Córdoba. Calcificaciones vasculares. Tipos histopatologicos Diagnostico Epidemiologia - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
CALCIFICACIONES EXTRA-ÓSEAS
EN LA IRC: DIAGNÓSTICO Y
POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS
Walter Douthat
Ateneo de Nefrologia
Hospital Privado-Centro Médico de Córdoba
Escuela de Posgrado, Universidad Católica de Córdoba
Calcificaciones vasculares
Tipos histopatologicos
Diagnostico
Epidemiologia
Fisiopatogenia
Actuales conocimientos en su manejo
Calcificaciones patológicas
METASTASICA: En tejido normal por alteraciones en el
metabolismo del calcio y fósforo.
DISTROFICA: En tejido dañado o necrótico en ausencia de
alteraciones del metabolismo del calcio y fósforo.
Calcificaciones vasculares patológicas
INTIMA: proceso ateroesclerotico no afecta
el musculo liso. Con o sin IRC.
MEDIA ELASTICA: alrededor del musculo
liso en ausencia de ateroesclerosis o
inflamacion. Principalmente IRC o DBT.
Esclerosis de Mockembec
Patron Vascular
INTIMA: arterias de gran o mediano tamańo.
MEDIA ELASTICA: cualquier tamańo, incluyendo pequeńas
arterias.
*ARTERIOLOPATIA UREMICA CALCIFICANTE (calcifilaxis)
afecta la media de arteriolas
CALCIFICACIONESCARDIOVASCULARES
Válvulas Mitral y Ao
Miocardio
Coronarias
Grandes Arterias (Ao,
Ilíacas y Carótidas)
ICC
Arritmias
CALCIFICACIÓN TEJIDOS BLANDOS
Infartos intestinales
Pulmonares
SNC
Cornea y conjuntivas
CALCIFILAXIS
Necrosis de piel
Peneana abdomen
Extremidades
Amputaciones
MORBILIDAD - MORTALIDAD
TEJIDOS AFECTADOS
Calcificaciones vasculares
Tipos histopatologicos
Diagnostico
Epidemiologia
Fisiopatogenia
Actuales conocimientos en su manejo
A simple vascular Calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients
Adragao, Neprol Dial Transp 2004
A simple vascular Calcification score predicts cardiovascular risk in
haemodialysis patients
London et al. KI 2005
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
0
1 - 100
100 – 400
> 400
EBCT SCANNING
EVALUACION DE CALCIFICACIONES CORONARIAS
SCORE CORONARIO RIESGO
Muy Bajo
Bajo
Moderado
Alto
Rumberger et al. Mayo Clin Proc. 1999;74
CALCIFICACION DE TRES VASOS CORONARIOS
DIAGNOSTICO TOMOGRAFICOCalcificación cardíaca y aórtica
Jing J et al. Am J Roentgenol. 1998;170:903-905.
CALCIFILAXIS
Velocidad de la onda de pulso
Velocidad de la onda de pulso y
supervivencia en diálisis
Calcificaciones vasculares
Tipos histopatologicos
Diagnostico
Epidemiologia
Fisiopatogenia
Actuales conocimientos en su manejo
FRECUENCIA CRECIENTE DE REPORTE DE LAS CALCIFICACIONES CVRegistro de NZ y Aust
Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 39, 2002
0
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Total Score Coronary
151
667
2786
None(N=35)
Mild to Moderate
(N=56)
Severe(N=55)
Very Severe(N=59)N= 205
0
500
1000
1500
2000
2500
28-39 40-49 50-59 60-69
No CAD CAD HD
Coronary Artery Calcification by EBCTC
oron
ary
calc
ific
atio
n s
core
Age (yr)
Braun, et al. Am J Kidney Dis 27, 1996
Age (yr)0 5 10 15 20 25 30
100
10
1
0.1
35
1000
10000Calcification score log
Goodman W et al. NEJM 2000, 342
Goodman W et al. NEJM 2000, 342
First scan Second scan
700
500
300
100
60
40
20
0
Coronary Artery Calcification Score
Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 39, 2002
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 1-400 401-1000 >1000
Categories of Coronary Calcium Score
Pre
vale
nce
of
CH
D (
%)
History of Coronary Heart Disease by Baseline EBCT Score
Mortalidad cardiovascular en la población general vs los pacientes con ERC estadío 5
Foley RN et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:S112-S119
Age (years)
Ann
ual C
VD m
orta
lity† (
%)
0.001
0.01
0.1
1
10
100
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
Factores tradicionalesEdad avanzadaSexo masculinoHTADBTTabaquismo↑ LDL, ↓ HDL↑ Homocisteína ↑ PCRInactividad físicaHistoria fliar de ECVMenopausiaPredisposición genética
Relacionados con ERCHiperfosfatemia⇧ Ca X P ⇧ PTH - ⇩ PTHDéficit 1,25 y/o 25 (OH) DCarga de Ca++InflamaciónDesnutriciónSobrecarga de volumenAnemiaAlbuminuriaUso infrecuente de ASS, β Bloqueantes
Calcificación coronaria y mortalidad
Block GA et al; Kidney Int 2007
Calcificaciones vasculares
Tipos histopatologicos
Diagnostico
Epidemiologia
Fisiopatogenia
Actuales conocimientos en su manejo
Calcificaciones vasculares
Fisiopatogenia
Ateroesclerosis
Calcificaciones vasculares
Fisiopatogenia
Condiciones locales del musculo liso
vascular
Modelo del efecto del aumento del Ca-PO4 sobre la
mineralización del VSMC
Calcificaciones vasculares
Fisiopatogenia
Desequilibrio entre estimulantes e inhibidores de a calcificaciones
Calcificaciones vasculares
Fisiopatogenia
Trastornos del metabolismo mineral
hiperparatiroidismo
hipoparatiroidismo
hiperfosfatemia
hipercalcemia
Vitamina D
Factores de riesgo de enfermedad CV en pacientes con ERC
• Factores tradicionales
• Edad avanzada
• Sexo masculino
• HTA
• DBT
• Tabaquismo
• ↑ LDL, ↓ HDL
• ↑ Homocisteína ↑ PCR
• Inactividad física
• Historia fliar de ECV
• HVI
• Menopausia
• Predisposición genética
Relacionados con ERCHiperfosfatemia⇧ Ca X P ⇧ PTH - ⇩ PTHDéficit 1,25 (OH)2 D y/o 25 (OH) DCarga diaria de Ca++Stress oxidativo/ InflamaciónDesnutriciónSobrecarga de volumenAnemia crónicaAlbuminuriaUso infrecuente de ASS, β Bloqueantes e hipolipemiantes
Spokane Heart StudyObj. Relacion longitudinal entre CAC, funcion renal y factores R. CV.883 ptes con EBCT cada 2 anos y MDRD
Edad
Mujer
Blancos
DBT
Tiempo HD
Calcio
Fósforo
FACTORES DE RIESGO ASOCIADO CON SCORE DE
CALCIFICACION EN PACIENTES EN HD
VARIABLE VALOR P
0.0003
0.007
0.05
0.01
0.01
0.001
0.004
Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 39, 2002
Calcio
Fósforo
Calcio
Fósforo
PTH
Bajo Turnover Oseo
PTH
Alto Turnover Oseo
Depósito en los
Tejidos
Calcificacion
Posible Efecto del Turnover Oseo sobre las Calcificaciones Posible Efecto del Turnover Oseo sobre las Calcificaciones ExtraesqueleticasExtraesqueleticas
London L et al, JASN 15, 2004
Calcium-phosphate metabolism and bone histomorphometry as a function of arterial calcification
0
100
200
300
400
500
600
0 1 2 3 4
Serum PTH (pg/ml)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
0 1 2 3 4
CaCO3 (g Ca/d)
Osteoclast Resoprtion (%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
0 1 2 3 4
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4
Osteoblast Surface (%)
p<0.0001 p<0.001
p<0.0001p<0.0001
Calcificaciones vasculares
Fisiopatogenia
Trastornos del metabolismo mineral
FGF23 y Klotho
FGF23
HUESO
TCP RENAL
1OHasa
INTESTINO
NaPiIIb
(-)
(-)(-)
(-)
PARATIROIDES
HIPERFOSFATEMIA
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL FOSFATO
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 2618–2620
NEJM, 2008;359:584-92.
N Engl J Med 2008;359:584-92.
N Engl J Med 2008;359:584-92.
Mirza et al. / Atherosclerosis 2009
Calcificaciones vasculares
Tipos histopatologicos
Diagnostico
Epidemiologia
Fisiopatogenia
Actuales conocimientos en su manejo
TRATAMIENTO
Prevencion o reversion ?
Hidroxiapatita - insoluble
Whitockita - insoluble
Fosfato de calcio amorfo - semi soluble
TRATAMIENTO
Prevencion o reversion ?
Trastornos del metabolismo mineral
Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Hipovitaminosis D
TRATAMIENTO
Hiperfosfatemia
Captores orales del fosfato
Chertow G et al, Kidney Int 62, 2002
175
125
75
25
-25
-75Calcium(N=70)
Sevelamer(N=62)
Scor
e ch
ange
(S
E)
151 ± 56 *
- 46 ± 88
Mean Change of score calcification at 52 weeks
* p<0.001
Coronary
300
100
-100
-300
-500
-700Calcium(N=70)
Sevelamer(N=62)
Scor
e ch
ange
(S
E)
185 ± 370 *
- 523 ± 217
* p<0.001
Aorta
Block G, Kidney Int 68, 2005
Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis
Menor hipercalcemia.
Menor LDL.
Sobresupresión de Paratiroides con Ca.
Menor carga de Calcio.
CAUSAS DE MENOR CALCIFICACION
VASCULAR CON SEVELAMER
TRATAMIENTO
Trastornos del Metabolismo Mineral
Calcitriol
Derivados de la vitamina D
TRATAMIENTO
Trastornos del Metabolismo Mineral
Calcitriol
Derivados de la vitamina D
Calcimimeticos
Paratiroidectomia
TRATAMIENTO
Otras medidas terapeuticas
Pirofosfato
Bifosfonatos
Tiosulfato
TRATAMIENTO
Otras medidas terapeuticas
Vitamina K
Acidosis
Fetuina A
Efecto de la warfarina y vitamina K
Does prolonged warfarin exposure potentiate coronary calcification in human?Results of the Warfarin and Coronary Calcification StudyT Villines, O Malley and A Taylor
Calcified Tissue International Volume 1 / 1967 - Volume 88 / 2011
Warfarin inhibition of the vitamin K–dependent protein matrix gla protein, a potent inhibitor of tissue calcification.Cross-sectional analysis of the extent of coronary artery calcification (CAC) in patients without coronary heart disease, currently taking or referred for warfarin therapy. The primary end point was severity of CAC measured by EBCT. 70 ptes from three groups of warfarin use duration: (1) <6 months (n = 31, mean duration 1 ± 1 months), (2) 6–24 months (n = 11), and (3) >24 months (n = 28, mean 67 ± 40 months).
In univariate analysis, there was a nonsignificant trend to increased CAC with increasing warfarin exposure (P = 0.18).
Bivariate analysis revealed no correlation between warfarin duration and CAC score (r = 0.075, P = 0.537).
Among patients without known coronary heart disease, duration of warfarin exposure was not associated with extent of coronary calcification.
RESUMEN DE MEDIDAS GENERALES DE MANEJO
CALCIFICACIONES VASCULARES EN POS-TRASPLANTE RENAL
FINAL